Płodnośc: dar czy obciążenie

Transkrypt

1 Płodnośc: dar czy obciążenie Autor: prof. Bogdan Chazan Zmieniony Płodność: dar czy obciążenie Zagadnienia populacyjne to sprawy bliskie medycynie, zwłaszcza położnictwu i ginekologii. Powodzenia i niepowodzenia prokreacji dzieją się na salach porodowych a podczas rozmów z pacjentkami w poradniach lekarze dowiadują się bezpośrednio od kobiet i ich mężów dlaczego chcą lub nie chcą powiększać rodzinę. Towarzysząc indywidualnym losom swoich pacjentek doskonale rozumieją, co kryje się za danymi podawanymi przez roczniki demograficzne. Nasz kraj dotknęła prawdziwa katastrofa demograficzna. Kataklizmy są zwykle spowodowane przez czynniki zewnętrzne, ten natomiast jest następstwem indywidualnych decyzji. Puste sale porodowe, likwidowane przedszkola i szkoły to stan dzisiejszy, jutro zaś czeka nas perspektywa zapaści systemu emerytalnego. Tytuł konferencji 2.1 ostrzega nas przed taką perspektywą. Jeżeli odwrócimy kolejność cyfr powstaje liczba określająca płodność kobiet w Polsce, jedna z najniższych w Europie. Skala problemów demograficznych w Polsce wymaga aktywnej polityki prorodzinnej opartej na rzetelnej analizie przyczyn. Co można i należy zrobić, by tę sytuację zmienić? Niektóre organizacje międzynarodowe nadal lansują w Polsce programy ukierunkowane na zmniejszenie liczby urodzeń, chociaż argumentów dawno już zabrakło. Uważa się, że odpowiednio zaplanowana i dobrze, konsekwentnie realizowana polityka prorodzinna, o czym tutaj była już mowa, może poprawić sytuację demograficzną. Jednak doświadczenia innych krajów nie zawsze są zachęcające. Należy poszukiwać innych metod oddziaływania, doskonalić je, dostosowywać do naszych warunków, dokładnie monitorować wdrażanie takiej polityki. Uwzględniając doświadczenia innych trzeba brać pod uwagę polskie specyficzne uwarunkowania, dążyć do podejścia wielodyscyplinarnego i wielopłaszczyznowego z uwzględnieniem nauk ekonomicznych, socjologicznych, medycznych, prawnych, biorąc poważnie pod uwagę problemy etyczne i deontologiczne, systemy wartości. Pytania, na które chciałbym szukać odpowiedzi, to, jakie są medyczne uwarunkowania płodności, w jakim stopniu czynniki biologiczne odpowiedzialne są za sytuację demograficzną i co można w tym zakresie zmienić. Niektóre z tych uwarunkowań są wtórne wobec czynników pierwotnie wpływających na decyzje prokreacyjne - stanowią pośredni mechanizm przy pomocy którego plany prokreacyjne są realizowane. Jedne zależą od decyzji inne są niezależne od woli poszczególnych osób. Jakie są te mechanizmy czy okoliczności? To przede wszystkim: - Odsetek kobiet zamężnych w całej populacji. W warunkach polskich płodność kobiet jest nadal mocno związana z ich stanem cywilnym. - Średni wiek kobiet decydujących się na macierzyństwo. Im bardziej zaawansowany, tym więcej niepowodzeń prokreacji, niepłodności, poronień samoistnych, zgonów wewnątrzmacicznych, porodów przedwczesnych, wad wrodzonych. - Częstość stosowania i efektywność metod planowania rodziny. Im częstsze jest stosowanie metod o dużym stopniu skuteczności, tym płodność mniejsza. Niektóre z metod antykoncepcji niekorzystnie wpływają na zdrowie kobiety w przyszłości, zakłócają jej płodność. - Częstość aborcji. Chirurgiczne zabiegi aborcji są w Polsce przeprowadzane z dużo mniejszą częstością niż kilka lat temu. Pojawia się problem nielegalnego importu środków, którymi przeprowadza się aborcje metodą farmakologiczną. Dyskutuje się zagadnienie stosowania tzw. antykoncepcji kryzysowej. Jeden z ważnych mechanizmów działania tych środków polega na niedopuszczeniu do zagnieżdżenia zarodka w macicy. Niekorzystne oddziaływania zabiegów aborcji na płodność odnosi się również do odległych ich następstw. Niepowodzenia prokreacji w przyszłości są częstsze, jeżeli doszło do aborcji u kobiety w młodym wieku a ciążą była zaawansowana. - Czas trwania niepłodności poporodowej w okresie karmienia piersią,. Karmienie piersią w sposób naturalny przeciwdziała zbyt wczesnemu poczęciu następnego dziecka. - Częstość współżycia płciowego. Jest to ważna informacja dla lekarza leczącego niepłodność. - Częstość martwych urodzeń i poronień samoistnych. Są to naturalne straty populacyjne. Duża ich

2 część to poronienia tzw. przedkliniczne, nieuświadomione przez matkę, wynikające najczęściej z przyczyn genetycznych. Część tych strat jest jednak następstwem okoliczności, na które możemy mieć wpływ. Choroby matki, używki, niezdrowe odżywianie, pewne czynniki zawodowe to problemy, które powinny być przedmiotem medycznej opieki prekoncepcyjnej. Zmniejszenie częstości tych, niekorzystnych dla przebiegu wczesnego okresu ciąży czynników, czy zmniejszenie siły ich oddziaływania uzyskane w wyniku poradnictwa przeciążowego mogą zapobiec części poronień. - Częstość trwałej niepłodności. Niepłodność, jest to stan, kiedy w ciągu jednego roku współżycia bez stosowania żadnych metod i środków nie dochodzi do poczęcia dziecka. Przy takiej dość rygorystycznej definicji, częstość niepłodności wynosić może w Polsce i na całym świecie do dwudziestu procent. Niepłodność pierwotna odnosi się do małżeństw, w których nigdy nie doszło do ciąży. Niepłodność wtórna oznacza, że w przeszłości miało miejsce co najmniej jedno zapłodnienie. Częstość trwałej niepłodności, a więc już takiej, gdzie na poczęcie i urodzenie dziecka nie ma szans, wynosi mniej więcej dziesięć procent. Można obserwować obecnie tendencję, aby małżeństwom, które mają trudności z poczęciem, bardzo wcześnie przyklejać etykietkę niepłodni, i kierować je do ośrodków wspomaganej prokreacji. Jest to z pewnością rezultat informacji przekazywanych w mediach, czasem przez osoby zajmujące się zawodowo tymi procedurami. Tymczasem w poważnych naukowych źródłach istnieje pogląd, że do kompleksowej, medycznej oceny niepłodnej pary należy przystąpić po dwóch latach prób poczęcia, w niektórych tylko przypadkach wcześniej, na przykład wówczas, kiedy kobieta przekroczyła 35 rok życia. Wśród nieleczonych par z niepłodnością niewiadomego pochodzenia 60 % kobiet i tak zajdzie w ciążę w ciągu 3 5 lat. Nie ma więc powodów aby wcześnie ulegać panice, poczuciu bezsilności, życiowego niepowodzenia. Takie głębokie psychologiczne, emocjonalne aspekty niepłodności nakładają na lekarzy zajmujących się tym problemem szczególne wymagania etyczne. Coraz mniejszą uwagę zwraca się na to, że istnieją metody rzeczywistego leczenia niepłodności, zwłaszcza u kobiet. Ich koszty są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Są to procedury wywoływania owulacji, operacyjnego leczenia niedrożności jajowodów, leczenia stanów zapalnych. Brak w Polsce ośrodków zajmujących się kompleksowo niepłodnością małżeńską, gdzieby w jednym miejscu parze zapewniono kompleksową medyczną, psychologiczną i socjalną pomoc. Do dyspozycji są natomiast przychodnie i oddziały szpitalne oferujące metody wspomaganej prokreacji za duże pieniądze, niektóre nie zwracające szczególnej uwagi na standardy etyczne, gdzie dziecko a zwłaszcza uzyskaną ciążę sprowadza się do poziomu produktu (Tab. 1.) Tabela 1. Zagrożenia dla płodności - Wczesna inicjacja seksualna, nieefektywna edukacja młodzieży. - Brak systemowego podejścia do zagadnienia niepłodności, brak ośrodków zajmujących się kompleksowo tym problemem. - Kształtowanie negatywnego obrazu rodzicielstwa. Płodność jako niewygodny balast. Ochrona przed ciążą. - Choroby przenoszone drogą płciową nie ma ogólnopolskiego programu profilaktyki chorób przenoszonych droga płciową. W medycynie zwraca się uwagę przede wszystkim na profilaktykę. Można zaoszczędzić wielu cierpień, chorób, także wydatków finansowych poprzez zapobieganie. Leczenie jest działaniem spóźnionym. Nie inaczej jest w zakresie płodności. Czy można zapobiec niepłodności? W dużym stopniu tak. Była już wcześniej mowa o propagowaniu negatywnego obrazu rodzicielstwa, o określaniu płodności jako niewygodnego balastu. W literaturze medycznej, także w tekstach popularno naukowych funkcjonuje określenie: ochrona przed ciążą, jak przed chorobą przenoszoną drogą płciową. Bez zmiany sposobu widzenia płodności, przede wszystkim wśród młodych ludzi trudno widzieć szanse na powodzenie polityki populacyjnej. Od miejsca płodności i rodzicielstwa w systemie wartości, wśród celów życiowych zależy, czy argumenty natury socjalnej i ekonomicznej uzyskają przewagę, chociaż nie należy też nie doceniać ich obiektywnego znaczenia. Z czysto biologicznego punktu widzenia i z innego pewnie też nierozsądny jest obecnie obowiązujący schemat. Najpierw, w czasie, kiedy jest największa szansa na poczęcie i prawidłowy przebieg ciąży i rozwoju dziecka podejmuje się wiele trudu by płodność zahamować, włączać i wyłączać wrażliwe na zakłócenia mechanizmy płodności, ponosić ryzyko powikłań, koszty finansowe. Później, po kilku lub kilkunastu latach podejmuje się działania odwrotne, przy dużym zwykle zaangażowaniu emocjonalnym, finansowym, ryzyku zdrowotnym by urodzić dziecko. Staje się to wówczas trudniejsze z wielu przyczyn. Tabela 2. Łańcuch przyczynowo-skutkowy Odkładanie poczęcia na późniejszy okres życia Antykoncepcja Choroby przenoszone drogą płciową Ż

3 Niepłodność Trudności w donoszeniu ciąży Poronienia i wady rozwojowe Mała dzietność Napięcia moralne i psychiczne Pogorszenie jakości życia Długotrwała ekspozycja na czynniki środowiskowe, współistnienie coraz częstszych schorzeń ograniczają płodność i szanse utrzymania ciąży i prawidłowego rozwoju dziecka przed i po urodzeniu. Ogromne spustoszenie czynią wśród młodych osób obojga płci choroby przenoszone drogą płciową, zwłaszcza zakażenie Chlamydia trachomatis. Nasze Ministerstwo Zdrowia nie finansuje żadnego programu pierwotnej profilaktyki w zakresie zdrowia matki i dziecka tym profilaktyki niepłodności. Zgodnie ze współczesną wiedzą pierwotna profilaktyka, ukierunkowana na czynniki ryzyka chorób jest najskuteczniejsza. Zamiast tego finansuje się program diagnostyki prenatalnej, wykrywania zaistniałych już nieprawidłowości. Jest to również ważny i pożyteczny obszar działań, nie budzący wątpliwości etycznych, jeżeli ukierunkowany jest na leczenie a nie destrukcję. Głównym kierunkiem programów polityki zdrowotnej powinno być jednak niedopuszczenie do niepowodzeń prokreacji, gdzie to możliwe, poprzez zmianę zachowań, priorytetów, wartości, właściwą opiekę medyczną zamiast kontroli jakości produktu i odrzucania wybrakowanych egzemplarzy... Małej i coraz mniejszej dzietności kobiet towarzyszą duże wymagania dotyczące, nazwijmy to umownie, jakości dziecka. W Chinach, gdzie liczba dzieci w rodzinie jest ograniczona do jednego eliminuje się dziewczynki po określeniu ich płci drogą diagnostyki prenatalnej, rodzi się w związku z tym więcej chłopców niż dziewcząt. Nie akceptuje się ułomności, nawet niewielkiego stopnia. Dzieci jest mało, ale każde z nich powinno być piękne i zdolne, bez żadnych nieprawidłowości. Mała dzietność powoduje napięcia moralne i psychiczne, nadmierne przywiązywanie dziecka do siebie, nadopiekuńczość i w następstwie nieprawidłowe relacje rodzinne. Takie oczekiwania wobec zdrowia i kondycji dziecka są sprzeczne z coraz bardziej zaawansowanym wiekiem matek, wśród których, jak wyżej wspomniałem częściej zdarza się niepłodność i niepowodzenia prokreacji. Stwierdzono, że w grupie kobiet przed 35-tym rokiem życia, po dwóch latach współżycia bez stosowania żadnych środków ograniczających płodność, odsetek nieciężarnych kobiet wynosił 9%, natomiast u kobiet po 40-tym roku życia 16%. Tymczasem dość powszechnie się uważa, że poczęcie dziecka, urodzenie dziecka po 35 -tym roku życia jest czymś naturalnym, oczywistym, nad czym dyskutować nie należy. Rozmawiam wiele razy na ten temat ze swoimi pacjentkami, które stosując takie czy inne metody planowania rodziny odkładają powiększenie rodziny na później i racjonalne argumenty nie mogą się przebić. Nie chcemy korzystać z dostępnej wiedzy, przykłady wśród znajomych nie robią wrażenia. Potem następuje czasem bolesne zderzenie z rzeczywistością i zdziwienie, żal, że tak długo odkładaliśmy poczęcie dziecka. Tabela 3. Metody planowania rodziny stosowane w Polsce w latach 1984 i 2000/2001 (wg Ankiety Macierzyństwa 1984 J.Z. Holzer i Ankiety Macierzyństwa 2000/2001 M. Troszyński) Metoda /2001 % % prezerwatywa 6,6 35,9 kalendarzyk 24,8 23,9 termiczna/owulacyjna 8,6 21,3 stosunek przerywany 26,6 23,2 antykoncepcja hormonalna 3,6 17,2 spirala wewnątrzmaciczna 1,6 1,7 Jakie metody planowania rodziny są stosowane w Polsce? Jest to dość istotna sprawa dla płodności kobiet. Proszę zwrócić uwagę, że antykoncepcja hormonalna stosowana była w 1984 przez 3,6% kobiet a w roku 2001 już przez 17% kobiet. Nie ma czasu, aby ten temat rozwijać szerzej, ale trzeba powiedzieć, że długotrwałe stosowanie antykoncepcji hormonalnej czy wewnątrzmacicznej może pociągać za sobą poważne następstwa zdrowotne. Na podstawie literatury fachowej można powiedzieć, że długotrwałe stosowanie antykoncepcji hormonalnej łączy się ze zwiększonym ryzykiem raka szyjki macicy. Częstotliwość raka piersi również zwiększa się w następstwie stosowania tego rodzaju antykoncepcji. U kobiety, która obecnie stosuje antykoncepcję, ryzyko raka piersi zwiększa się o 50% a u kobiet przez dłuższy czas stosujących tę metodę planowania rodziny przed pierwszą ciążą ryzyko rośnie o sto procent. Trzeba dodać, że antykoncepcja hormonalna zmniejsza zagrożenie rakiem jajnika i trzonu macicy. Tabela 4.

4 Antykoncepcja hormonalna i nowotwory Rak szyjki macicy < 5 lat o 10% 5 lat o 60% Rak piersi obecnie o 50% długo przed pierwszą ciążą o 100% Rak jajnika Rak trzonu macicy Dość powszechne były opinie, że upowszechnienie antykoncepcji zmniejsza częstość aborcji. W raporcie WHO podaje się natomiast przykłady krajów, gdzie stwierdzono odwrotną zależność. Według informacji opublikowanych przez źródła brytyjskie ułatwienie dostępu do antykoncepcji nie spowodowało w tym kraju spadku liczby aborcji w 2003 roku. Zwłaszcza wśród młodych kobiet przeciwnie, wzrosła ona o 3 % w porównaniu z rokiem poprzednim. To samo obserwuje się we Francji. Według artykułu w czasopiśmie Population częstość aborcji nie zmniejsza się we Francji, pomimo że 40% kobiet w wieku lat stosuje pigułkę hormonalną. W 1978 roku stosowało ją 20% kobiet. Z jednego z najnowszych badań opublikowanych w 2004 roku w piśmie 'Contraception' wynika, że upowszechnienie antykoncepcji kryzysowej nie zmniejsza częstości aborcji. Było to badanie na grupie ponad kobiet, przeprowadzone w jednym z miasteczek w Szkocji. Tabela 5. Pigułka morning after - zapobieganie lub opóźnienie owulacji - zagęszczenie śluzu szyjkowego - zmiana perystaltyki jajowodów - zmiany błony śluzowej macicy uniemożliwiające implantację (zagnieżdżenie) ten mechanizm działania pigułki tłumaczy większość przypadków uniknięcia ciąży Gron. Am. J. Obst. Gyn., 1994, 171, Upowszechniono tam te środki, wydawano je z aptek bez recepty. Wydano ponad 8000 dawek środka do antykoncepcji po stosunku. Wskaźnik aborcji w tym mieście nie uległ zmianie. Potrzebą chwili jest upowszechnianie metod naturalnego planowania rodziny. Ukazały się ostatnio dwa dobre podręczniki. Redaktor jednego z nich, Ś.P. Profesor Zbigniew Szymański przesłał do autorów tego podręcznika list, dość dramatyczny w formie. Byłem jednym z adresatów tego listu. Autor listu wyraził pogląd, że dla upowszechnienia metod naturalnego planowania rodziny konieczna jest dotacja z budżetu państwa. Wystarczyłoby 1 % ze 180 milionów złotych planowanych na dofinansowanie antykoncepcji, by sfinansować druk odpowiednich materiałów pomocniczych i szkolenie nauczycieli naturalnych metod. Apelował do środowisk propagujących różne odmiany tych metod o ujednolicenie zasad, którymi mają kierować się małżeństwa stosujące metody, w tym sposobu dokumentacji. Prosił przedstawicieli stowarzyszeń aby wielkodusznie poszli na ustępstwa i zechcieli utworzyć federację, która by reprezentowała wszystkie organizacje promujące odpowiedzialne rodzicielstwo i metody naturalnego planowania rodziny. Umożliwiłoby to wspólne starania o dofinansowanie z budżetu Ministerstwa Zdrowia. Mówiono tutaj o wychowaniu młodzieży do życia w rodzinie w tym o wychowaniu seksualnym młodzieży. Jak wspomniałem, potrzebna jest pierwotna profilaktyka niepowodzeń prokreacji, oddziaływanie w kierunku zmian zachowań młodych ludzi w sferze seksualnej, unikania przez nich sytuacji ryzykownych. Profilaktyka wtórna, na przykład zachęcanie do stosowania środków mechanicznych w celu zmniejszenia następstw wynikających z ryzykownych zachowań w sferze płciowej nie przyniosła spodziewanych rezultatów. Wydaje się, że autentyczne wychowanie młodzieży, upowszechnianie pojmowania płciowości i płodności jako daru to podstawowy kierunek działania, przy pomocy którego można zmieniać zachowania w sferze płciowej, modyfikować system wartości i korzystnie zmieniać, w dłuższej perspektywie, dzietność kobiet (Tab.) 6 Takie następstwa może przynieść program prewencji chorób przenoszonych drogą płciową. W Stanach Zjednoczonych funkcjonuje obecnie kilkaset programów propagujących wstrzemięźliwość seksualną wśród młodzieży. Jest podobny program w Polsce Ruch Czystych Serc. Według informacji ze Stanów Zjednoczonych wskaźnik dzietności wśród dziewcząt w wieku lat osiągnął obecnie w tym kraju najniższą wartość od 1946 r. Czy to jest efekt promowania wstrzemięźliwości seksualnej, czy też innych czynników, do końca nie wiadomo, ale wydaje się, że programy mają tutaj pewną zasługę. Zmalała bowiem jednocześnie aktywność seksualna chłopców w wieku lat; doszło też do obniżenia wieku inicjacji seksualnej.

5 Jakie byłyby więc propozycje działań w celu poprawy sytuacji demograficznej? Tabela 7. Propozycje działań w celu poprawy sytuacji demograficznej Zagadnienia medyczne - Dowartościowanie rodzicielstwa przygotowanie młodzieży do życia w rodzinie, kształtowanie odpowiedniego klimatu wobec zagadnień prokreacji, wartości prorodzinnych. - Włączenie profilaktyki pierwotnej w zakresie zdrowia prokreacyjnego do programów Polityki Zdrowotnej Ministerstwa Zdrowia. - Nadanie rzeczywistego priorytetu opiece nad matką i dzieckiem w finansowaniu przez Narodowy Fundusz Zdrowia. - Opracowanie i wdrożenie programu profilatyki niepłodności i jej leczenia. - Zmniejszenie częstości zakażeń przenoszonych drogą płciową - Wdrożenie powszechnej opieki prekoncepcyjnej uwzględniającej planowanie rodziny i zagadnienia genetyczne. - Tworzenie warunków sprzyjających podejmowaniu decyzji o wielodzietności. - Usprawnienie opieki nad rodzina podczas prokreacji, w tym zwłaszcza nad kobietą w okresie ciąży. - Odpowiednie finansowanie przez NFZ instytucji zajmujących się opieką przed i podczas porodu. Obecnie za porody jako procedury ponadlimitowe odmawia się przekazania środków. Niedawno temu odbyła się dyskusja nad Narodowym Planem Rozwoju opracowanym przez Rząd na lata Jest tam uwzględniona polityka prorodzinna. Jednym z celów tej polityki ma być wspieranie rodzin, ale ten cel jest rozumiany jako rozwijanie rozwiązań służących godzeniu pracy zawodowej z wychowaniem potomstwa. Nie mówi się w Planie Rozwoju o dowartościowaniu czasu pracy, jaki kobiety poświęcają wychowaniu dzieci rezygnując z pracy zawodowej. Nie ma ani słowa o prokreacyjnej funkcji rodziny. Mają być stymulowane te rozwiązania na rynku pracy, które umożliwiają podjęcie zatrudnienia przez oboje rodziców. Chciałbym zwrócić też uwagę na nowy Projekt ochrony zdrowia reprodukcyjnego i praw reprodukcyjnych, który został wniesiony do Sejmu. Ma on małe szanse na uchwalenie w tym Sejmie a tym bardziej w następnym. Warto jednak przytoczyć niektóre fragmenty Projektu, jako ilustrację sposobu myślenia, który nie jest ukierunkowany na poprawę sytuacji demograficznej w Polsce. Wspomina się tam o dostępności środków zapobiegania ciąży ze szczególnym uwzględnieniem potrzeb osób małoletnich. Proponuje się w nim pewne zmiany dotyczące nazewnictwa: zamiast dziecko poczęte będziemy używać zdaniem Autorek Projektu słowa płód, a dla określenia matka i dziecko w odniesieniu do sytuacji przed porodem służyć będzie pojecie: kobieta ciężarna i płód. Jest to pewna tendencja, z której istnienia trzeba sobie zdawać sprawę. Kończąc pozwolę sobie przypomnieć konieczność przeciwstawiania kultury życia kulturze śmierci. Za Janem Pawłem II można powiedzieć, że w życiu społecznym powinny być stosowane podstawowe zasady etyki: zasada dobra wspólnego, pomocnictwa i solidarności. Ich przyjęcie może stworzyć takie warunki ekonomiczne, społeczne, kulturowe, także w obszarze opieki medycznej, które pozwolą samym małżonkom na podjęcie odpowiedzialnych decyzji o prokreacji. Sprzyjać temu będzie sprawiedliwa dystrybucja dóbr i poszanowanie życia we wszystkich jego okresach. {mos_sb_discuss:18} ZOBACZ: