PACJENT URAZOWY W SZPITALNYM ODDZIALE RATUNKOWYM

Transkrypt

1 PACJENT URAZOWY W SZPITALNYM ODDZIALE RATUNKOWYM MIEJSCE SOR W CENTRUM URAZOWYM lek. med. Maciej Błaszczyszyn, ppłk dr n. med. Krzysztof Karwan Szpitalny Oddział Ratunkowy CSK MON WIM VII Konferencja Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Ratunkowego; r.

2 SOR W CENTRUM URAZOWYM - PRAWNE UWARUNKOWANIA FUNKCJONOWANIA 1. Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym z późn. zm 2. Rozporządzenie MZ z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego 3. Rozporządzenie MZ z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego Szpitalny oddział ratunkowy udziela świadczeń opieki zdrowotnej polegających na wstępnej diagnostyce oraz podjęciu leczenia w zakresie niezbędnym dla stabilizacji funkcji życiowych osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. (Rozporządzenie MZ z dnia 3 listopada 2011r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego) W szpitalnym oddziale ratunkowym zlokalizowanym w szpitalu, w którym funkcjonuje centrum urazowe przeprowadza się wstępną diagnostykę pacjenta urazowego oraz jego leczenie w zakresie niezbędnym dla stabilizacji funkcji życiowych. Dalsza diagnostyka i wielospecjalistyczne leczenie pacjenta urazowego w centrum urazowym odbywa się w oddziale wskazanym przez kierownika zespołu urazowego. (Rozporządzenie MZ z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego )

3 DEFINICJE CENTRUM URAZOWE wydzielona funkcjonalnie część szpitala, w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, w którym działa szpitalny oddział ratunkowy, w której to części specjalistyczne oddziały są powiązane ze sobą organizacyjnie oraz zakresem zadań, w sposób pozwalający na szybkie diagnozowanie i leczenie pacjenta urazowego, spełniającą wymagania określone w ustawie. PACJENT URAZOWY osoba w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego spowodowanego działaniem czynnika zewnętrznego, którego następstwem są ciężkie, mnogie lub wielonarządowe obrażenia ciała. (Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym)

4 DEFINICJE C.D. ZESPÓŁ URAZOWY (TRAUMA TEAM) zorganizowana grupa specjalistów, którzy dokonują wstępnej oceny i resuscytacji pacjentów z krytycznymi obrażeniami ciała. (American College of Surgeons Committee on Trauma) CENTRUM URAZOWE przyjmuje, kompleksowo diagnozuje i wielospecjalistycznie leczy pacjenta urazowego, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną w zakresie leczenia ciężkich, mnogich lub wielonarządowych obrażeń ciała. (Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym)

5 CENTRUM URAZOWE - kryteria Rolę i zadania CENTRUM URAZOWEGO określa rozporządzenie MZ z dnia , w szczególności - określa kryteria kwalifikowania pacjenta urazowego do leczenia w centrum urazowym. Są to: 1. występujące co najmniej dwa spośród następujących obrażeń anatomicznych: a) penetrujące rany głowy lub tułowia lub urazy tępe z objawami uszkodzenia narządów wewnętrznych głowy, klatki piersiowej i brzucha, b) amputacja kończyny powyżej kolana lub łokcia, c) rozległe zmiażdżenia kończyn, d) uszkodzenie rdzenia kręgowego, e) złamanie kończyny z uszkodzeniem naczyń i nerwów, f) złamanie co najmniej dwóch proksymalnych kości długich kończyn lub miednicy;

6 CENTRUM URAZOWE kryteria c.d. 2) towarzyszące co najmniej dwa spośród następujących zaburzeń parametrów fizjologicznych: a) ciśnienie skurczowe krwi równe lub poniżej 80 mm Hg, b) tętno co najmniej 120 na minutę, c) częstość oddechu poniżej 10 lub powyżej 29 na minutę, d) stan świadomości w skali Glasgow (GCS) równy lub poniżej 8, e) saturacja krwi tętniczej równa lub poniżej 90%.

7 ŚMIERTENOŚĆ PACJENTÓW URAZOWYCH TBI wiodąca przyczyna zgonów KRWAWIENIE WIODĄCA ODWRACALNA PRZYCZYNA ZGONÓW (ok. 60%)

8 LETHAL TRIAD Poznanie patomechanizmów rozwijających się u pacjenta z urazem wielonarządowym i masywnym krwawieniem pozwoliło sformułować propozycje nowej strategii postępowania leczniczego z tymi pacjentami.

9 URAZ WIELONARZĄDOWY PACJENT URAZOWY Niepełny wywiad Obrażenia wielu okolic ciała (narządów/układów) Masywne krwawienie Niestabilny hemodynamicznie Lethal triad??? POSTĘPOWANIE Primary survey wczesne rozpoznanie zagrożeń Szybkie, agresywne Wielokierunkowe Równoczesne Skoordynowane

10 Świadczenia opieki zdrowotnej wykonywane w szpitalnym oddziale ratunkowym polegają na: segregacji medycznej (wykluczeniu lub potwierdzeniu stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego i określenia jego stopnia), wstępnej diagnostyce różnicowej oraz podjęciu leczenia w zakresie niezbędnym dla przywrócenia i stabilizacji funkcji życiowych osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, terapii natychmiastowej osoby w nagłym zagrożeniu zdrowotnym w celu szybkiego odwrócenia tego zagrożenia lub szybkiego przygotowania osoby do niezbędnego leczenia specjalistycznego. J. Jakubaszko, Szpitalny oddział ratunkowy organizacja i zadania ; OPM 4/2013

11 CZĘŚĆ CZERWONA SOR WIM

12 SOR CZĘŚĆ CZERWONA W skład części czerwonej SOR WIM wchodzą obszary: 1) segregacji medycznej, rejestracji i przyjęć 2) resuscytacyjno-zabiegowy 3) terapii natychmiastowej 4) wstępnej intensywnej terapii

13 CZĘŚĆ CZERWONA SOR WIM

14 OBSZAR SEGREGACJI I REJESTRACJI

15

16 OBSZAR SEGREGACJI MEDYCZNEJ, REJESTRACJI I PRZYJĘĆ Obszar segregacji medycznej, rejestracji i przyjęć lokalizuje się bezpośrednio przy wejściu i wjeździe do oddziału w celu zapewnienia: 1) przeprowadzenia wstępnej oceny osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego i bezkolizyjnego transportu tych osób do innych obszarów oddziału 2) jednoczesnego przyjęcia i segregacji medycznej co najmniej czterech osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego 3) warunków niezbędnych do przeprowadzenia wywiadu od zespołów ratownictwa medycznego oraz od osoby, która znajduje się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego i jej rodziny

17 OBSZAR SEGREGACJI MEDYCZNEJ, REJESTRACJI I PRZYJĘĆ W warunkach typowych dokonuje się tu przejęcia pacjenta od ZRM, jego wstępnej oceny w procedurze segregacji wewnątrzszpitalnej oraz określa priorytety postępowania, w tym kwalifikuje się pacjenta do postępowania w stosownym obszarze SOR. Szczególna rola!!! ZDARZENIA MASOWE

18

19 OBSZAR RESUSCYTACYJNO - ZABIEGOWY

20 OBSZAR RESUSCYTACYJNO - ZABIEGOWY Obszar resuscytacyjno-zabiegowy składa się co najmniej z dwóch sal resuscytacyjnozabiegowych z jednym stanowiskiem resuscytacyjnym w każdej z tych sal albo jednej sali resuscytacyjnozabiegowej z dwoma stanowiskami resuscytacyjnymi. Wyposażenie i urządzenie obszaru resuscytacyjno-zabiegowego zapewnia co najmniej: monitorowanie i podtrzymywanie funkcji życiowych prowadzenie resuscytacji krążeniowooddechowo-mózgowej prowadzenie resuscytacji okołourazowej wykonywanie podstawowego zakresu wczesnej diagnostyki i wstępnego leczenia urazów.

21 OBSZAR RESUSCYTACYJNO - ZABIEGOWY W obszarze resuscytacyjno zabiegowym wszystkie stanowiska są łóżkami gorącymi. Czas przebywania pacjenta w ORZ - zależny od niezbędnego postępowania diagnostyczno terapeutycznego (do 1-2 godz.) 1. Ocena wstępna wraz z badaniem urazowym; 2. Leczenie zaburzeń bezpośrednio zagrażających życiu (w tym resuscytacja okołourazowa, ew. zainicjowanie MT) 3. Niezbędna diagnostyka POC, w tym FAST; 4. DECYZJA: blok (Damage Control)? / trauma-scan? / oddział docelowy

22 OBSZAR RESUSCYTACYJNO - ZABIEGOWY Wyposażenie SOR w rozbudowany, wieloparametrowy przyłóżkowy analizator parametrów krytycznych pozwala uzyskać niemal natychmiastowe wartości wybranych parametrów laboratoryjnych krwi, takich jak gazometria tętnicza i żylna, poziom hemoglobiny, hematokrytu, hemoglobiny tlenkowęglowej, elektrolitów, glukozy czy mleczanów. * Ze względów praktycznych analizator taki winien się znajdować w obszarze resuscytacyjno zabiegowym. Tutaj również winien znajdować się przenośny aparat USG oraz przenośny aparat RTG (diagnostyka Point of Care). Pompa do szybkich przetoczeń z możliwością ogrzewania przetaczanych płynów (FMS2000)??? TEG/ROTEM TIC/ACoTS * Wyposażenie w sprzęt medyczny szpitalnych oddziałów ratunkowych ; dr n. med. R. Gałązkowski, dr n. med. G. Michalak, dr n. med. S. Pilip; Ogólnopolski Przegląd Medyczny, 11-12/2014

23 OBSZAR TERAPII NATYCHMIASTOWEJ better to cure in more phases to kill in one 00:12:54

24 OBSZAR TERAPII NATYCHMIASTOWEJ SALA ZABIEGOWA

25 OBSZAR TERAPII NATYCHMIASTOWEJ SALA ZABIEGOWA

26 OBSZAR TERAPII NATYCHMIASTOWEJ

27 OBSZAR TERAPII NATYCHMIASTOWEJ Obszar terapii natychmiastowej składa się z: 1) sali zabiegowej; 2) sali opatrunków gipsowych. Pomieszczenie sali zabiegowej wyposażone jest w wyroby medyczne i produkty lecznicze, umożliwiające wykonanie drobnych zabiegów chirurgicznych u osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.

28 OBSZAR TERAPII NATYCHMIASTOWEJ W OTN można wykonywać drobne zabiegi chirurgiczne i unieruchamianie zwichnięć i złamań, jednakże tylko takich, które nie opóźnią wykonania nagłej operacji ratującej życie u pacjenta urazowego. Jest to obszar dedykowany leczeniu pacjentów z ciężkimi wielonarządowymi obrażeniami ciała w ramach Damage Control Surgery.

29 DAMAGE CONTROL SURGERY DOTYCHCZASOWE PODEJŚCIE: ER OR ICU STRATEGIA DAMAGE CONTROL: ER OR ICU OR ICU ZŁOTA GODZINA (GOLDEN HOUR) ISTOTĄ CHIRURGII DAMAGE CONTROL JEST ZAOPATRZENIE OBRAŻEŃ ZAGRAŻAJĄCYCH ŻYCIU W ZAKRESIE NIEZBĘDNYM DO PODTRZYMANIA ŻYCIA: LAPAROTOMIA RATUNKOWA PACKING, RAPID SPLENEKTOMIA, RAPID NEFREKTOMIA, KONTROLA KONTAMINACJI, SZWY, TASIEMKI, PODWIĄZKI ITP. TORAKOTOMIA RATUNKOWA DRENAŻ J. OPŁUCNOWYCH, ODBARCZENIE WORKA OSIERDZIOWEGO, KLEMOWANIE AORTY/DUŻYCH NN. PŁUCNYCH, ZAOPATRZENIE RAN SERCA, TAMPONADA BALONOWA, BEZPOŚREDNI MASAŻ SERCA KRANIOTOMIA RATUNKOWA DAMAGE CONTROL ORTHOPAEDIC WYCIĄGI, STABILIZACJA ZEWNĘTRZNA MIEDNICY, PACKING

30 OGÓLNIE: DAMAGE CONTROL SURGERY CZASOWE ROZWIĄZANIA DLA POWAŻNYCH USZKODZEŃ PACKING, DRENAŻE, OMINIĘCIA, SHUNTY ETC CZASOWE ZAMKNIĘCIE JAMY CIAŁA CEL: Dla doraźnego/tymczasowego opanowania stanów zagrożenia życia Podtrzymanie fizjologii Bez odtwarzania anatomii Za: dr n. med. Robert Brzozowski

31 OBSZAR WSTĘPNEJ INTENSYWNEJ TERAPII

32 OBSZAR WSTĘPNEJ INTENSYWNEJ TERAPII Do zadań obszaru wstępnej intensywnej terapii należy: 1) monitorowanie i podtrzymywanie funkcji życiowych; 2) prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowomózgowej; 3) wykonywanie pełnego zakresu wczesnej diagnostyki i wstępnego leczenia; 4) prowadzenie resuscytacji płynowej także kontunuacja MT; 5) leczenie bólu; 6) wstępne leczenie zatruć; W obszarze wstępnej intensywnej terapii lokalizuje się co najmniej jedno stanowisko intensywnej terapii umożliwiające wykonywanie zadań określonych powyżej. W OWIT prowadzone jest postępowanie mające na celu dalszą stabilizację funkcji życiowych pacjenta urazowego tak, aby umożliwić jego bezpieczny transport do oddziału docelowego do leczenia definitywnego (24 48 godz.)

33 Postępowanie w obrażeniach wielonarządowych Nasze doświadczenia niezbędne elementy Odpowiednia organizacja struktur szpitala leczących wstępnie chorych z obrażeniami wielonarządowymi (SOR): Obszar resuscytacyjno zabiegowy Obszar terapii natychmiastowej z funkcjonalną salą zabiegową Obszar wstępnej intensywnej terapii Wyposażenie oddziału w niezbędny sprzęt i urządzenia umożliwiające prowadzenie diagnostyki POC, w tym rozpoznawania zaburzeń lethal triad Doświadczona kadra ze znajomością zagadnień dot. leczenia obrażeń wielonarządowych Krótka ścieżka do interwencji chirurgicznej Zabiegi operacyjne w ograniczonym zakresie - Damage Control Surgery

34 Postępowanie w obrażeniach wielonarządowych Lekarzem prowadzącym jest lekarz części czerwonej. Podejmuje on decyzje diagnostyczno terapeutyczne sam lub w porozumieniu z Kierownikiem ZU; jednakże nawet po aktywacji ZU współpracuje z członkami ZU w zakresie podejmowanych czynności medycznych. Pacjenci w stanie krytycznym/bardzo ciężkim (wymagający respiratoroterapii, niestabilni krążeniowo oddechowo itp.), po ewent. uprzednim zaopatrzeniu w OTN, POZOSTAJĄ W OBRĘBIE CZĘŚCI CZERWONEJ SOR (w OWIT) do czasu takiej stabilizacji stanu ogólnego, która umożliwi bezpieczny transport do oddziału docelowego. Pacjenci po urazach wielonarządowych/z MOC, którzy nie wymagają postępowania wg procedur DCR są przekazywani do klinik docelowych bez zbędnej zwłoki; jednakże w sytuacjach tego wymagających (np. brak miejsc, zajęty blok operacyjny itp.) mogą być wstępnie leczeni w części czerwonej SOR, jednak nie dłużej niż jest to absolutnie konieczne.

35 Postępowanie w obrażeniach wielonarządowych Pacjenci nie kwalifikujący się do postępowania doraźnego w ramach części czerwonej SOR są niezwłocznie po TRIAGE u, względnie wstępnej ocenie przez lekarza części czerwonej przekazywani do stosownych obszarów SOR (żółtego lub zielonego). W sytuacjach tego wymagających (masowy napływ pacjentów, przywożonych przez ZRM do części czerwonej) personel części czerwonej jest uzupełniany o osoby z personelu obszaru konsultacyjnego wg potrzeb (wg opracowanych procedur alerty ). W takich sytuacjach działanie tego obszaru zostaje zawieszone w zakresie koniecznym do zaopatrzenia pacjentów transportowanych przez ZRM do części czerwonej. W sytuacjach szczególnych ZDARZENIA MASOWE zastosowanie mieć będą stosowne procedury ogólnoszpitalne; w ramach SOR cały dostępny personel zostaje przesunięty do części czerwonej, za wyjątkiem personelu obszaru żółtego.

36 DCR działanie w CU ( SOR) Aktywacja TT!!! (częściowa?, pełna?) chirurg, anestezjolog, ortopeda, neurochirurg,???; ale też: RTG, bank krwi, OIOM, blok operacyjny OCENA WSTĘPNA (Primary Survey) ABCDE 30 sek. (OR-Z) Umiera??? Niekontrolowane krwawienie??? RESUSCYTACJA OKOŁOURAZOWA FAST DECYZJA!!! OCENA POWTÓRNA (o ile możliwa ) OBSZAR TERAPII NATYCHMIASTOWEJ SALA ZABIEGOWA Z OBSZAREM NAGŁEJ OPERACJI OBSZAR WSTĘPNEJ INTENSYWNEJ TERAPII DOBRZE WYSZKOLONY, ZGRANY ZESPÓŁ URAZOWY, ZDOLNY WDROŻYĆ WŁAŚCIWE, ADEKWATNE, POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNO LECZNICZE U PACJENTA URAZOWEGO

37 W świetle zgłaszanego przez wiele oddziałów ratunkowych w Polsce problemu braku miejsc monitorowanych w oddziałach szpitala, a także wolnych stanowisk intensywnej terapii, ważne jest, aby szpitalny oddział ratunkowy był samowystarczalny, doskonale zorganizowany, z obsadą lekarzy specjalistów, pielęgniarek ze specjalizacją, ratowników medycznych w liczbie wystarczającej do zabezpieczenia działań jednocześnie we wszystkich obszarach SOR. Dodatkowo trzeba zdawać sobie sprawę, że braki wolnych miejsc w szpitalu wiążą się z przedłużonym, niejednokrotnie kilkudniowym pobytem pacjentów w SOR. Wyposażenie z sprzęt medyczny szpitalnych oddziałów ratunkowych ; dr n. med. R. Gałązkowski, dr n. med. G. Michalak, dr n. med. S. Pilip; Ogólnopolski Przegląd Medyczny, 11-12/2014, str

38 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ