STRATEGIA ZARZĄDZANIA WIEDZĄ JAKO NARZĘDZIE KONTROLI W SZPITALU

Transkrypt

1 Roman Lewandowski Wojewódzki Szpital Rehabilitacyjny dla Dzieci w Ameryce STRATEGIA ZARZĄDZANIA WIEDZĄ JAKO NARZĘDZIE KONTROLI W SZPITALU Streszczenie: Sytuacja finansowa szpitali w Polsce jest zróżnicowana, pomimo że funkcjonują one w podobnym otoczeniu. Istotny wpływ na to mają pracujący w nich profesjonaliści medyczni, którzy podejmując autonomiczne decyzje dotyczące sposobów diagnozowania i leczenia pacjentów, kształtują koszty i przychody szpitala. Tym, co daje profesjonalistom autonomię i władzę w organizacji, jest ich specjalistyczna wiedza medyczna. W pracy przyjęto hipotezy badawcze mówiące o tym, że czynnikiem, który pozytywnie wpływa na koszty i przychody szpitala, jest skuteczny mechanizm kontroli działalności klinicznej profesjonalistów medycznych, oraz że mechanizm kontroli, aby był skuteczny, powinien być oparty na odpowiedniej strategii zarządzania wiedzą. Badania studium przypadku dowiodły, że strategia zarządzania wiedzą kliniczną i oparta na niej kontrola są efektywnymi mechanizmami operacjonalizacji celów strategicznych dotyczących ograniczania kosztów i podnoszenia przychodów szpitala. Słowa kluczowe: zarządzanie wiedzą, kontrola, profesja medyczna, zarządzanie w ochronie zdrowia, koszty świadczeń zdrowotnych. THE KNOWLEDGE MANAGEMENT STRATEGY AS A HOSPITAL CONTROL MECHANISM Abstract: The financial situation of hospitals in Poland is diverse, despite the fact that they operate in similar environment. Significant impact on the situation in hospitals can be attributed to medical professionals who are shaping costs and revenues by taking daily autonomous decisions concerning patient treatment. What gives professionals the autonomy and authority within the organization is their medical expertise. Therefore in this paper the working hypotheses have been adopted, stating that the factor having positive impact on costs and revenues of hospitals is an effective mechanism to control the clinical activities of medical professionals, and that the control mechanism to be effective, should be based on appropriate knowledge management strategy. Research of the case study demonstrated that clinical knowledge management strategy and control based on it are effective mechanisms of the operationalization of the strategic objectives concerning reducing costs and increase in revenue. Keywords: knowledge management, control, medical profession, health care management, health care costs. Wprowadzenie Analizując sytuację finansową polskich szpitali, można zauważyć ogromne zróżnicowanie osiąganych przez nie wyników finansowych. Szpitale, które funkcjonują w podobnych warunkach, mają diametralnie odmienne wyniki ekonomiczne. Nasuwa się więc pytanie, jakie czynniki wpływają na wynik finansowy w poszczególnych szpitalach, skoro zarówno warunki funkcjonowania, jak i kontraktowania, w tym ceny usług medycznych refundowanych przez publicznego płatnika (NFZ), są zbliżone. Zatem, czy szpital, który generuje zysk, świadczy usługi o niższej jakości, unika kosztownych pacjentów, czy też może jest lepiej zarządzany? Odpowiedź na te pytania ma fundamentalne znaczenie dla systemu ochrony zdrowia. Marketing i Rynek 5/

2 Rozstrzyga ona kwestię, która od lat jest dyskutowana w środowiskach związanych z ochroną zdrowia, a mianowicie, czy problemy finansowe dużej części szpitali w Polsce wynikają z niskiego poziomu finansowania procedur medycznych, czy też z niewłaściwego zarządzania? Szpital jest specyficzną organizacją, gdyż większość jego kosztów i przychodów generują profesjonaliści medyczni, którzy są słabo kontrolowani z uwagi na dużą autonomię wykonywania pracy na podstawie skodyfikowanej wiedzy oraz samoregulacji i samokontroli [11]. Profesja medyczna w każdym społeczeństwie pełni dwie wzajemnie, sprzeczne role służebną wobec niego, ale również władczą [9], gdyż to profesja medyczna ustala normy i zasady obowiązujące zarówno ją samą, jak i społeczeństwo. Wzrastające koszty opieki medycznej zmusiły rządy państw do wprowadzenia neoliberalnej polityki zdrowotnej do systemów ochrony zdrowia. Jednym z jej elementów jest desygnowanie do zarządzania organizacjami opieki zdrowotnej profesjonalnych menedżerów [2; 7], czego skutkiem ma być zwiększenie kontroli nad profesjonalistami medycznymi. Menedżerowie próbują wzmocnić kontrolę poprzez wprowadzanie m.in. wskaźników wydajności, medycynę opartą na dowodach naukowych i standardy kliniczne. Jednakże Kuhlmann i Burau [9] twierdzą, że nowe narzędzia regulacyjne mogą również zwiększać siłę profesji medycznej, ponieważ lekarze są tymi ekspertami, którzy dostarczają dowodów naukowych, oraz opracowują standardy medyczne, na podstawie których są podejmowane decyzje menedżerskie i polityczne. Wiele badań wskazuje, że głównym elementem umożliwiającym zachowanie profesjonalistom autonomii i władzy jest ich wiedza [1; 5]. Na ich podstawie Waring and Currie [14] interpretują profesjonalizm jako sposób na kontrolowanie wiedzy w kierunku uzyskania autonomii oraz przewagi na rynku i w miejscu pracy. Dlatego przejęcie kontroli nad częścią wiedzy medycznej jest kluczem do przejęcia kontroli nad sposobem pracy profesjonalistów medycznych. 1. Ocena wyników działalności szpitali W literaturze przedmiotu w zasadzie panuje zgoda co do tego, że publiczny szpital nie powinien dążyć do maksymalizacji zysku oraz że zysk nie może być jedyną podstawą oceny wyników jego działalności [3; 8]. Jednakże opracowanie innych wskaźników, które w sposób kompleksowy i jednoznaczny określałyby stopień, w jakim szpital spełnia oczekiwane od niego zadania, jest bardzo trudne. Część naukowców uważa, że wyznacznikiem funkcjonowania szpitala może być efektywność mierzona poprzez zestaw wskaźników finansowych i pozafinansowych, odnoszących się głównie do stopnia realizacji misji społecznej. Zatem, ich zdaniem, efektywność powinna być zdefiniowana przez interesariuszy [3]. Trudność polega jednak na tym, że każdy z interesariuszy ma własne kryteria oceny efektywności związane z jego potrzebami, które szpital powinien zaspokajać, i często są one sprzeczne. Pacjenci oceniają efektywność szpitala poprzez zakres, jakość i dostępność usług medycznych, pracownicy poprzez warunki pracy i płacy, a publiczny płatnik z perspektywy spełnienia wymogów formalnych. Sytuację tę wykorzystują niektórzy kierownicy placówek, chętnie posługując się pozafinansowymi wskaźnikami efektywności i zrzucając odpowiedzialność za straty finansowe na niedofinansowanie systemu. Ignorowanie wyniku finansowego jako istotnego elementu oceny efektywności przez kierujących szpitalami nie płynie z ich przekonania o nieistotności tego wskaźnika, gdyż większość szpitali w swoich strategiach ma cele dotyczące redukcji kosztów, ale wynika z braku narzędzi kontroli działalności klinicznej profesji medycznej i tym samym dużej części kosztów. Zatem celem badań jest identyfikacja mechanizmów pozwalających na wprowadzenie skutecznej kontroli nad działaniami klinicznymi profesjonalistów medycznych w szpitalu. W pracy przyjęto następujące hipotezy badawcze: H1 czynnikiem, który korzystnie wpływa na koszty i przychody szpitala, jest skuteczny mechanizm kontroli działalności klinicznej profesjonalistów medycznych; H2 mechanizm kontroli, aby był skuteczny, powinien być oparty na odpowiedniej strategii zarządzania wiedzą. 472 Marketing i Rynek 5/2014

3 2. Zarządzanie wiedzą Wiedza jest zasobem, którego poszukuje organizacja, aby uzyskać lepsze wyniki i przewagę konkurencyjną. Zarządzanie wiedzą (ZW) może przyjmować różne formy, ale generalnie chodzi o to, aby umożliwić organizacji przejęcie i wykorzystanie do jej celów wiedzy z otoczenia, głównie od jej pracowników. Dlatego należy użyteczną wiedzę identyfikować, pozyskiwać, magazynować, upowszechniać i wykorzystywać. Aby wdrożyć zarządzanie wiedzą w szpitalu, należy stworzyć procedury systematycznego identyfikowania i zbierania wiedzy, następnie wprowadzić mechanizmy opracowywania, dekodowania i jej analizy, aby potem ją upowszechniać i wykorzystywać w ramach organizacji do usprawniania procesów pracy [4]. Zatem ZW może dać menedżerom narzędzia do przejęcia kontroli nad techniczną wiedzą niezbędną w procesie pracy i tym samym uzyskać pewną kontrolę nad pracą profesjonalistów. 3. Kontrola Kontrola jako funkcja zarządzania jest ostatnim elementem ciągu działań zarządczych i jej głównym celem jest porównywanie osiągniętych wyników z planem oraz podejmowanie stosownych działań korygujących, zależnych od rezultatów tego porównania. Generalnie na wyniki kontroli organizacja może zareagować na jeden z poniższych sposobów: utrzymać status quo, gdy wyniki są zbliżone do planowanych, podjąć działania korygujące, gdy wyniki są słabsze od planowanych, zmienić normy, czyli skorygować plan, gdy został on ustalony na zbyt niskim lub zbyt wysokim poziomie [13]. Griffin [6] twierdzi, że organizacja bez skutecznej kontroli nie osiągnie założonych celów, stąd kontrola ma zasadnicze znaczenie dla powodzenia organizacji. Z uwagi na tak doniosłą jej rolę kontrola musi być zintegrowana z planowaniem strategicznym i operatywnym, gdyż, aby była skuteczna, wymaga odpowiednio zaprojektowanej struktury organizacyjnej, specjalnie dostosowanych procesów, systemu mierników i inicjatyw z przypisanymi do tej funkcji odpowiednimi zasobami. Zatem w organizacji musi być stworzony skuteczny system kontroli, który powinien m.in. zapewniać dużą dokładność i obiektywizm porównywanych wielkości [6]. Wymogi te są sprzeczne z wysokim poziomem niejednoznaczności, jaki występuje w przypadku udzielania świadczeń zdrowotnych. Dlatego też dużym wyzwaniem jest połączenie menedżerskich strategii kontroli i koordynacji, opartych na hierarchii i mechanizmach biurokratycznych, z autonomicznym sposobem pracy profesjonalistów medycznych. Wysoka pozycja społeczna i organizacyjna podstawowej siły roboczej w szpitalach sprawia, że wyjątkowo duży nacisk musi być położony na wysiłki zmierzające do uzyskania akceptacji systemu kontroli przez profesję medyczną. Systemy kontroli oparte na mechanizmach biurokratycznych nie wykazują dużej skuteczności w organizacjach ochrony zdrowia, gdyż, jak wskazują badania, nie zwiększają one kontroli nad działalnością kliniczną lekarzy [12]. Badania dowodzą, że wprowadzanie kolejnych mechanizmów kontroli nad profesjonalistami prowokuje nowe mechanizmy do jej omijania [7; 14]. 4. Metodyka badań Badania oparto na wywiadach z dyrektorem powiatowego szpitala w zachodniej Polsce przeprowadzone w okresie od października 2012 do maja 2013 r. Wywiady w części korzystają z kwestionariusza Health- -Care Assessment Framework (H-CAF) [10], zostały też pogłębione w zakresie dotyczącym szczegółowych rozwiązań kontroli kosztów i rozliczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) w ramach Jednorodnych Grup Pacjentów (JGP). Wywiady były nagrywane, następnie przepisywane i analizowane. Marketing i Rynek 5/

4 Badany szpital posiada 217 łóżek i 8 oddziałów (choroby wewnętrzne, kardiologia, anestezjologia i intensywna terapia, otorynolaryngologia, pediatria, neonatologia, położnictwo i ginekologia, chirurgia ogólna), działy diagnostyczne oraz poradnie specjalistyczne. Szpital zatrudnia około 320 osób i operuje rocznym budżetem w wysokości 35 mln zł. Placówka posiada Certyfikat Akredytacyjny Centrum Monitorowania Jakości w Krakowie. Obecna dyrektor szpitala pełni swą funkcję od 2008 r. Przed rozpoczęciem pracy w badanym szpitalu kierowała niewielkim, jednoimiennym szpitalem niezabiegowym. Obejmując stanowisko, zastała szpital zmodernizowany i wyposażony w nowoczesny sprzęt medyczny ze środków europejskich i funduszy organu założycielskiego, ale od wielu lat mający ujemny wynik finansowy. 5. Wyniki badań W szpitalu od 2005 r. prowadzono rachunek kosztów, koszty bezpośrednie były przydzielane do poszczególnych komórek organizacyjnych, natomiast koszty pośrednie, takie jak np. koszty zarządu, marketingu, działu technicznego, kuchni, utrzymania czystości, były dzielone na oddziały równymi częściami. Nie używano kluczy podziałowych związanych np. z liczbą pacjentów, pracowników, osobodni czy też wysokością budżetu danego oddziału. Z comiesięcznych raportów wynikało, że stratę przynoszą cztery oddziały: chirurgia ogólna, pediatria, otorynolaryngologia i izba przyjęć, która zresztą w ujęciu procentowym przynosiła największe straty w porównaniu do swojego przychodu. Aby znaleźć przyczyny ujemnego wyniku finansowego, w pierwszych miesiącach pracy nowa dyrektor przeprowadziła szereg analiz. Wspomina to w następujący sposób: Patrzyłam na zatrudnienie, nie było wcale takie duże. Przecież ułożenie grafiku dyżurów lekarskich czy też zapewnienie opieki pielęgniarskiej wymaga określonej, stałej liczby osób. Do zabiegów operacyjnych też potrzebny jest odpowiedni zespół, tym bardziej że szczególnie chirurgia ogólna wykonywała stosunkowo dużo zabiegów. [...]. Również płace, gdy porównywałam je z innymi szpitalami, nie były jakoś szczególnie wyśrubowane, [...] większość lekarzy była na kontraktach. [...] Byłam zaskoczona, że w kosztach osobowych praktycznie nie znalazłam żadnych oszczędności. W kolejnym etapie dyrektor szpitala wprowadziła klucze podziałowe dla kosztów pośrednich związane m.in. z wielkością przychodów poszczególnych oddziałów. W moim mniemaniu było to niewłaściwe, aby chirurgia, której budżet wynosił ponad jedną czwartą wszystkich przychodów szpitala, była obciążana taką samą częścią kosztów ogólnych, jak np. pediatria, która ma 8% budżetu, czy izba przyjęć, która ma 4% budżetu. Po uwzględnieniu nowych kluczy podziałowych okazało się, że za kłopoty szpitala praktycznie w całości odpowiada chirurgia ogólna. W innych szpitalach powiatowych regionu, które nie generowały corocznej straty, chirurgia ogólna także często była nierentowna, jednakże stosunek kosztów do przychodów nie układał się aż tak niekorzystnie. Dzięki analizom i informacjom z innych szpitali dyrektor wprowadziła budżetowanie na poziomie komórek organizacyjnych, jednakże oddział chirurgiczny nadal systematycznie przekraczał budżet. W trakcie rozmów z ordynatorem i lekarzami dyrektor często słyszała, że zabiegi są za nisko wycenione przez NFZ i nic na to nie można poradzić lub że chirurgia zawsze była nierentowna. [...] Na chirurgii po prostu tak to wychodzi! Tyle to kosztuje!. Z uwagi na brak efektów budżetowania dyrektor postanowiła wprowadzić szczegółowy rachunek kosztów działań z rozbiciem na poszczególne procedury medyczne i pacjentów. Okazało się, że tylko same koszty materiałów jednorazowych w niektórych procedurach przewyższały kwotę, jaką szpital otrzymywał z NFZ. Pokazałam te dane lekarzom z chirurgii. Muszę powiedzieć, że odpowiedź mnie zaskoczyła! Usłyszałam, że:»teraz Pani Dyrektor sama widzi, jak źle są wycenione zabiegi! Co my możemy z tym zrobić? Nawet gdybyśmy pracowali za darmo, to i tak byłaby strata!«[...]. Dyrektor wiedziała, że są szpitale w Polsce, w których chirurgia się bilansuje. Postanowiła zatem porównać swoje dane z jednym z takich szpitali. Okazało się, że jej szpital dużo więcej wydawał na materiały jednorazowe i że średni przychód na jeden zabieg operacyjny był znacznie mniejszy. 474 Marketing i Rynek 5/2014

5 Po przeprowadzeniu szczegółowej analizy z dyrektorem i lekarzami referencyjnego szpitala zidentyfikowano kilka obszarów nadmiernych kosztów w badanym szpitalu. Były to m.in.: (1) elektrochirurgia do małych, prostych zabiegów lekarze używali jednorazowych elektrod do zamykania naczyń i jednoczesnego cięcia, których koszt wynosił ponad 3000 zł za sztukę, co oznaczało, że w większości tych zabiegów koszty elektrody pochłaniały prawie cały przychód; (2) wykorzystywano tzw. antybakteryjne nici chirurgiczne, które są znacznie droższe od zwykłych jałowych, (3) używano znacznie droższych specjalistycznych opatrunków przyśpieszających gojenie, które w przypadku małych ran nie wpływały na szybkość i jakość gojenia. Generalnie używano materiałów i sprzętu jednorazowego przeznaczonego do wykonywania dużych, skomplikowanych zabiegów, których w szpitalu było niewiele. Stwierdzono również, że referencyjny szpital rozliczał podobne zabiegi w lepiej wycenionych grupach JGP. Zdobyta wiedza zmobilizowała dyrektor do powołania w szpitalu zespołu złożonego z lekarzy oddziałów zabiegowych, sekretarek medycznych, pielęgniarek oddziałowych oraz pracowników działu zaopatrzenia. Do prac zespołu zapraszano również przedstawicieli dostawców, także tych konkurujących z obecnie dostarczającymi materiały do szpitala, oraz zewnętrznych ekspertów medycznych. Zespół zidentyfikował i pozyskał odpowiednią wiedzę od ekspertów wewnętrznych i zewnętrznych, następnie odpowiednio ją przetworzył i zmagazynował w opracowanych szczegółowych wytycznych dotyczących rodzaju materiałów rekomendowanych do poszczególnych procedur medycznych oraz sposobów kodowania i rozliczania zabiegów medycznych. Kolejnym etapem było upowszechnienie opracowanych procedur. Niestety, w następnych miesiącach okazało się, że chociaż niekorzystny stosunek przychodów do kosztów się zmniejszył, to jednak znacznie poniżej oczekiwanego poziomu. Jako odpowiedź na niezadowalające rezultaty dyrektor wprowadziła administracyjną kontrolę wykorzystywanych materiałów jednorazowych i sposobu kodowania zabiegów do odpowiednich grup JGP. Zadanie to powierzono przeszkolonym sekretarkom medycznym. Zatem znając ograniczenia niniejszych badań, wynikające z analizy jednego studium przypadku, można przyjąć, że dzięki przejęciu i skodyfikowaniu wiedzy profesjonalistów medycznych zwiększyły się możliwości kontroli ich działalności klinicznej przy pomocy personelu niemedycznego. Podsumowanie Zastosowanie drogich elektrod do zamykania naczyń i jednoczesnego cięcia ułatwiało pracę lekarzy i podnosiło jej komfort. Natomiast jeśli chodzi o nici tzw. bakteriobójcze i specjalne opatrunki, to lekarze i pielęgniarki stosowali je, wierząc, że dzięki temu minimalizują swoje ryzyko zawodowe związane z roszczeniami pacjentów dotyczącymi zakażeń okołooperacyjnych, jednocześnie nie interesując się i nie poszukując dowodów naukowych na rzeczywistą skuteczność tych materiałów. Ponadto, jak wynikało z wyjaśnień personelu oddziału, nie zdawano sobie sprawy z tego, o ile drożej kosztują te materiały od zwykłych. Gdy dyrektor przedstawiła szczegółowe dane kosztowe, lekarze w zasadzie zgodzili się na stosowanie zwykłych materiałów do mniejszych zabiegów. Jednakże w praktyce koszty spadły nieznacznie. Dopiero wprowadzenie szczegółowych kontroli wykorzystywania materiałów i rozliczania procedur medycznych znacznie wpłynęło na poprawę rentowności oddziału. Opracowane procedury to wiedza medyczna pozyskana i skodyfikowana w taki sposób, aby umożliwiała kontrolę działalności klinicznej w ramach mechanizmów biurokratycznych. Z analizy studium przypadku wynika, że wprowadzenie zarządzania wiedzą w postaci przejęcia wiedzy klinicznej od ekspertów, jej skodyfikowania w procedurach oraz zastosowania kontroli biurokratycznej najprawdopodobniej było tym czynnikiem, który wpłynął na obniżenie kosztów oddziału. Zatem, patrząc przez pryzmat typologii sposobów reakcji na wyniki kontroli Stonera i współpracowników [13] można stwierdzić, że przed wprowadzeniem właściwych zmian na złe wyniki kontroli odpowiadano zmianą Marketing i Rynek 5/

6 norm, gdyż z braku skutecznych instrumentów kontroli musiano akceptować wyjaśnienia profesjonalistów medycznych. Dopiero po wprowadzeniu odpowiedniej strategii zarządzania wiedzą szpital zyskał narzędzia zwiększające możliwość prowadzenia skutecznej kontroli i podejmowania adekwatnych działań korygujących. Przeprowadzone badania sugerują, że budowanie biurokratycznych mechanizmów kontroli, takich jak budżetowanie i kalkulacja kosztów na poziomie komórek organizacyjnych, a nawet pacjentów i procedur, nie wpłynęło efektywnie na obniżenie kosztów, gdyż mechanizmy te nie pozwalały na przejęcie kontroli nad działalnością kliniczną profesjonalistów medycznych. Dopiero wkroczenie w kliniczną działalność lekarzy, pozyskanie części fachowej wiedzy medycznej i zakodowanie jej w procedurach, czyli wprowadzenie zarządzania wiedzą i oparcie na tym kontroli prowadzonej w ramach mechanizmów biurokratycznych, pozwoliło na obniżenie kosztów. Mając na uwadze ograniczenia płynące z przyjętej metodyki badań, można uznać, że potwierdzają one wcześniejsze wyniki mówiące o tym, że aby uzyskać pewną kontrolę nad działaniami profesji i ograniczyć ich autonomię, należy przejąć kontrolę nad częścią wiedzy, z której ta profesja czerpie przewagę [1; 5; 14]. Zatem można uznać, że postawione hipotezy badawcze zostały zweryfikowane, gdyż strategia zarządzania wiedzą i oparta na niej kontrola okazały się efektywnymi mechanizmami operacjonalizacji celów strategicznych dotyczących ograniczania kosztów i podniesienia jednostkowych przychodów badanego szpitala. Niniejszy artykuł stanowi wstęp do dalszych dociekań naukowych opartych na większej próbie badawczej, prowadzących do odpowiedzi na pytanie, czy wprowadzenie kontroli działalności klinicznej profesjonalistów medycznych może mieć wpływ na poprawę sytuacji finansowej szpitali. Bibliografia 1. Abbott A. (1988), The System of Professions: An Essay on the Division of Expert Labour, University of Chicago, Chicago. 2. Abernethy M., Chua W.F., Grafton J., Mahama H. (2007), Accounting and Control in Health Care: Behavioural, Organisational, Sociological and Critical Perspectives, w: eds. C.S. Chapman, A.G. Hopwood, M.D. Shields, Handbook of Management Accounting Research, Elsevier Ltd. 3. Austen A. (2010), Pomiar efektywności w organizacjach ochrony zdrowia, w: A. Frączkiewicz-Wronka, Pomiar efektywności organizacji publicznych na przykładzie sektora ochrony zdrowia, Uniwersytet Ekonomiczny w Katowicach, Katowice. 4. Davenport T.H., Prusak L. (1998), Working Knowledge, Harvard Business School Press, Boston. 5. Freidson E. (1970), The Profession of Medicine, Harper Row, New York. 6. Griffin R.W. (2009), Podstawy zarządzania organizacjami, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. 7. Knorring M., de Rijk A., Alexanderson K. (2010), Managers Perceptions of the Manager Role in Relation to Physicians: A Qualitative Interview Study of the Top Managers in Swedish Healthcare, BMC Health Services Research, no. 10, s Kożuch B., Kożuch A. (2008), Istota usług publicznych, Współczesne Zarządzanie, nr Kuhlmann E., Burau V. (2008), The Healthcare State in Transition: National and International Contexts of Changing Professional Governance, European Societies, no. 10 (4), s Kuhlmann E., Burau V., Correia T., Lewandowski R., Lionis C., Noordegraaf M., Repullo J. (2012), Hospital Control Assessment Framework (H-CAF) [dostęp: ]. 11. Orlikowski W.J. (1991), Integrated Information Environment or Matrix of Control? The Contradictory Implications of Information Technology, Sloan School of Management, Cambridge. 12. Salter B. (2007), Governing UK Medical Performance: A Struggle for Policy Dominance, Health Policy, no. 82, s Stoner J., Freeman R., Gilbert D. (2001), Kierowanie, PWE, Warszawa. 14. Waring J., Currie G. (2009), Managing Expert Knowledge: Organizational Changes and Managerial Futures for the UK Medical Profession, Organization Studies, no. 30 (7), s