Co na temat szczepieñ ochronnych wiedz¹ rodzice i pracownicy ochrony zdrowia?

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Izabela TARCZOÑ Ewa DOMARADZKA Hanna CZAJKA Co na temat szczepieñ ochronnych wiedz¹ rodzice i pracownicy ochrony zdrowia? What is parents' and Medical Health Care specialists knowledge about vaccinations? Pediatryczna Poradnia Szczepieñ dla Dzieci z Grup Wysokiego Ryzyka Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dzieciêcy im.œw. Ludwika w Krakowie Kierownik Poradni: Dr n. med. H. Czajka Dyrektor Szpitala: Lek. med. S. Stêpniewski Dodatkowe s³owa kluczowe: choroby zakaÿne szczepienia Ÿród³a informacji lekarz Additional key words: infectious diseases immunization source of information doctor Cel: Celem pracy jest poznanie poziomu wiedzy rodziców i pracowników ochrony zdrowia na temat szczepieñ. Ocenie poddano tak e wp³yw informacji o szczepieniach, docieraj¹cych do okreœlonego wy ej krêgu adresatów z ró nych Ÿróde³, na kszta³towanie ich opinii o immunizacji, a tym samym na realizacjê programu szczepieñ ochronnych w okresie ostatniego roku. Materia³y i metody: Analiza ankiet na temat szczepieñ ochronnych, przeprowadzonych wœród 151 rodziców i 180 pracowników ochrony zdrowia. Wyniki: Poziom wiedzy pracowników ochrony zdrowia na temat szczepieñ by³ statystycznie znamiennie wy szy ni wiedza na ten temat u ankietowanych rodziców. Zastanawiaj¹ce jest jednak, e ponad 10% fachowych pracowników ochrony zdrowia nie wiedzia³o o prowadzeniu w naszym kraju profilaktyki przeciwko zaka eniom wywo³ywanym przez Haemophilus influenzae typ b (Hib). Dla rodziców g³ównym i najbardziej wiarygodnym Ÿród³em informacji o szczepieniach jest lekarz. Znacz¹cy wp³yw na stosunek rodziców do szczepieñ maj¹ tak e medialne kampanie promuj¹ce szczepienia i docieraj¹ce do nich opinie na temat szkodliwoœci szczepieñ. Wnioski: Skoro g³ównym Ÿród³em wiarygodnej informacji na temat szczepieñ jest dla rodziców lekarz, to zachodzi potrzeba sta³ego doskonalenia wiedzy pracowników ochrony zdrowia o szczepieniach, jak równie zwiêkszania umiejêtnoœci przekonywania rodziców do idei szczepieñ ochronnych. Aim: The aim of the study was to become familiar with parents' and Medical Health Care specialists knowledge and attitude towards vaccinations. The influence of information, provided to patients from various sources, on general opinion about immunization and its coverage within the last year were evaluated. Materials and methods: Analysis of questionnaires about vaccinations performed among 151 parents and 180 Medical Health Care specialists. Results: Medical Health Care specialists knowledge was considerably higher in comparison to questioned parents. Surprisingly enough, only approximately 90% of Medical Health Care workers knew about prophylaxis of Hib infections. A doctor is the main and the most reliable source of information for parents. Significant impact on parents' attitude to vaccinations is made not only by campaigns promoting vaccinations, but also by widespread opinions about their harmfulness. Conclusions: The doctor is the major source of reliable information about vaccinations for parents. Therefore, there is the need of continuous improvement of Medical Health Care specialists knowledge, but also the ability of successfully communicating it to parents. Adres do korespondencji: WSSD im. Œw. Ludwika w Krakowie Poradnia Pediatryczna Szczepieñ dla Dzieci z Grup Wysokiego Ryzyka Kraków, ul. Strzelecka 2 Tel , fax izabelat@mp.pl Wstêp Intensywny, szczególnie w ostatnich latach, wzrost zainteresowania spo³ecznego w poszukiwaniu metod skutecznego zabezpieczania siê przed chorobami zakaÿnymi, zwi¹zany jest przede wszystkim ze œwiadomoœci¹ istnienia zagro eñ zachorowania na te choroby. Odpowiadaj¹c na potrzebê znalezienia skutecznych metod zabezpieczania przed chorobami zakaÿnymi, wprowadzane s¹ do stosowania nowe szczepionki przeciwko kolejnym chorobom zakaÿnym. Wœród zamo niejszych i bardziej ni nasze œwiadomych spo³eczeñstw krajów rozwiniêtych, czynna profilaktyka chorób infekcyjnych uznawana jest za najskuteczniejsz¹, a jednoczeœnie najtañsz¹ metodê powszechnego zabezpieczania zdrowia. St¹d te sta³ym modyfikacjom podlegaj¹ tak e narodowe programy szczepieñ ochronnych w poszczególnych krajach. W pañstwach, które z przyczyn przede wszystkim ekonomicznych nie mog¹ sobie pozwoliæ na wydatkowanie œrodków niezbêdnych dla zapewnienia spo³eczeñstwu profilaktyki szczepiennej w pe³nym dostêpnym zakresie, pewna czêœæ szczepieñ wykonywanych jest na zasadzie dobrowolnoœci na koszt obywateli [9]. Wymaga to podjêcia œwiadomej decyzji 27

2 przez osoby zainteresowane w dobrowolnym rozszerzeniu obowi¹zkowego zakresu szczepieñ, co powinno byæ oparte na rzetelnej wiedzy zarówno o korzyœciach wynikaj¹cych z takiej decyzji, jak o daj¹cych siê zdefiniowaæ niepo ¹danych zdarzeniach zwi¹zanych ze szczepieniami. Stosunkowo wysoki stopieñ realizacji szczepieñ objêtych obowi¹zuj¹cym w naszym kraju Programem Szczepieñ Ochronnych [2] wskazuje na wysok¹ jego akceptowalnoœæ. Powszechny dostêp do informacji daje ³atwoœæ pozyskiwania rzetelnej wiedzy, ale jednoczeœnie umo liwia kontakt z informacjami nie do koñca sprawdzonymi. Trudnoœci rodziców w weryfikacji prawdziwoœci tych wiadomoœci potêgowane s¹ wzrastaj¹c¹ aktywnoœci¹ ruchów antyszczepionkowych [2,15]. Najczêœciej wykorzystuj¹ one braki w wiedzy rodziców na temat szczepieñ, aby promowaæ teorie nieznajduj¹ce oparcia w adnych weryfikowalnych badaniach naukowych. Dlatego istotne jest poznanie stosunku rodziców naszych pacjentów do takich informacji, jak równie okreœlenie sposobów przeciwdzia³ania dezinformacjom szerzonym przez przeciwników szczepieñ, a tak e metod skutecznego edukowania rodziców i prze³amywania szkodliwej dezinformacji. Rycina 1 Analiza wiedzy rodziców i pracowników ochrony zdrowia na temat mo liwoœci profilaktyki wybranych chorób poprzez szczepienia. The analysis of parents' and Medical Health Care specialists' knowledge about infectious diseases prophylaxis by vaccinations. Materia³ i metody Celem tej pracy by³a analiza postaw zajmowanych przez rodziców i pracowników ochrony zdrowia wobec szczepieñ ochronnych. W okresie od do przeprowadzono badanie ankietowe wœród ³¹cznie 331 osób: rodziców dzieci szczepionych w trzech placówkach medycznych i pracowników ochrony zdrowia. Grupê rodziców (R) stanowi³o 151 rodziców, w tym 98 udzielaj¹cych odpowiedzi w Poradni Pediatrycznej Szczepieñ dla Dzieci z Grup Wysokiego Ryzyka w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dzieciêcym im. Œw. Ludwika w Krakowie oraz 53 rodziców, którzy formularze ankiet wype³nili w dwóch losowo wybranych poradniach rejonowych na terenie Krakowa. Grupê pracowników ochrony zdrowia (OZ) stanowi³o180 ankietowanych, rekrutuj¹cych siê g³ównie z grona pielêgniarek, uczestnicz¹cych w trzech konferencjach naukowych na temat szczepieñ ochronnych. Anonimowy kwestionariusz ankiet dla obu grup R i OZ, zawiera³ odpowiednio 20 i 23 pytania. Odpowiedzi rodziców okreœla³y ich wykszta³cenie, grupê wiekow¹, miejsce zamieszkania, samoocenê sytuacji materialnej rodziny oraz informacjê na temat wieku i p³ci posiadanych dzieci. Pozosta³e odpowiedzi pozwala³y uzyskaæ informacje na temat posiadanej wiedzy o szczepieniach i o Ÿród³ach tej wiedzy. Ankietowani oceniali wiarygodnoœæ tych Ÿróde³ i przedstawiali w³asn¹ opiniê na temat informacji podawanych zarówno przez zwolenników jak i przeciwników szczepieñ. Pracownicy ochrony zdrowia oceniali dodatkowo, czy w ci¹gu ostatniego roku zmieni³ siê stosunek pacjentów do szczepieñ i ich realizacja. Wyniki zebranych ankiet opracowano przy u yciu programu komputerowego Access firmy Microsoft. W celu analizy statystycznej wykorzystano test niezale - noœci Chi 2 oraz test frakcji. Za znamienny statystycznie przyjêto poziom istotnoœci p<0,05. Uzyskano odpowiedzi na pytania: czy i co obie grupy ankietowanych wiedz¹ na temat profilaktyki chorób zakaÿnych i infekcyjnych? sk¹d i w jaki sposób pozyskuj¹ tê wiedzê? jak badani oceniaj¹ wiarygodnoœæ Ÿróde³ pozyskiwania informacji? czy i jaki wp³yw na ich stosunek do szczepieñ ma ich status maj¹tkowy i posiadane wykszta³cenie? Podjêto tak e próbê poznania osobistego stosunku ankietowanych do podawanych im publicznie informacji na temat szczepieñ. Wyniki Charakterystyka badanej populacji. Szczegó³owe dane przedstawione zosta³y w tabelach I-III. Respondentami wype³niaj¹cymi ankiety by³y najczêœciej kobiety, stanowi¹c 90,9% wszystkich osób udzielaj¹cych odpowiedzi (301 spoœród 331). Obie badane grupy ró ni³y siê rozk³adem profilu wieku (p<0,001). Grupê rodziców najliczniej reprezentowa³y osoby w wieku r., natomiast grupê OZ osoby, które ukoñczy³y 45 rok ycia. Blisko 75% rodziców wype³niaj¹cych ankietê podawa³o Kraków jako miejsce zamieszkania. Najliczniejszy odsetek w grupie stanowi³y osoby z wy szym wykszta³ceniem. Po³owa respondentów spoœród tej grupy ocenia³a swoja sytuacjê materialn¹ jako œredni¹, blisko po³owa jako dobr¹. Wœród rodzin, których rodzice wype³niali kwestionariusz dominowa³ model rodziny jednodzietnej (49,3%) oraz posiadaj¹cej dwoje dzieci (39,3%). Najczêœciej by³o to jedno lub wiêcej dzieci w wieku do ukoñczenia pierwszego roku ycia. W grupie pracowników ochrony zdrowia 92,22 % respondentów zatrudnionych by³o w miastach, z czego Kraków stanowi³ miejsce pracy dla po³owy wymienionych osób. Zdecydowan¹ wiêkszoœæ stanowi³y pielêgniarki, z których ponad po³owa osobiœcie wykonywa³a iniekcje u pacjentów i udziela- ³a informacji na temat szczepieñ. Wiedza ankietowanych na temat mo liwoœci profilaktyki wybranych chorób W oparciu o udzielane przez respondentów odpowiedzi przeanalizowano ich wiedzê na temat mo liwoœci profilaktyki chorób zakaÿnych takich jak: grypa, ospa wietrzna, zaka enia wywo³ywane przez pneumokoki, Haemophilus influenzae typu b, meningokoki, rotawirusy. Zapytano równie o mo liwoœæ zapobiegania poprzez szczepienia rakowi szyjki macicy. Pytanie sprawdzaj¹ce dotyczy³o mo liwoœci zapobiegania padaczce i astmie oskrzelowej poprzez szczepienia (rycina 1). Wiedza na temat istnienia szczepieñ chroni¹cych przed rakiem szyjki macicy i wszystkim wy ej wymienionym chorobom zakaÿnym by³a statystycznie znamiennie wy sza wœród respondentów z grupy pracowników OZ. Najbardziej rozpowszechniona by³a w tej grupie znajomoœæ szczepieñ przeciwko meningokokom i rakowi szyjki macicy, najmniej przeciwko ospie wietrznej i zaka eniom rotawirusami. Zastanawiaj¹cy jest fakt, e tylko 91,6% pracowników ochrony zdrowia wiedzia³o o profilaktyce zaka eñ wywo³ywanych przez Haemophilus influenzae typu b. Rodzice najczêœciej s³yszeli o mo liwoœci szczepieñ przeciwko pneumokokom, grypie zaka eniom wywo³ywanym przez meningokoki.najmniejszy odsetek rodziców posiada³ wiedzê o zapobieganiu wyst¹pieniu raka szyjki macicy poprzez szczepienie. Na pytanie dotycz¹ce astmy oskrzelowej jako choroby, której zapobiec mo na poprzez szczepienia, trzech pracowników ochrony zdrowia (1,67%) i czterech spoœród rodziców (2,65%) odpowiedzia³o twierdz¹co, co stanowi³o porównywalny statystycznie odsetek nieprawid³owych odpowiedzi. W innym pytaniu oceniano wiedzê respondentów na temat chorób, które uda³o siê ca³kowicie wyeliminowaæ poprzez szczepienia, daj¹c do wyboru: krztusiec, ospê wietrzn¹, ospê prawdziw¹ i odrê (rycina 2). W obu grupach najwiêkszy odsetek badanych podawa³ ospê prawdziw¹ jako przyk³ad takiej choroby. Zastanawiaj¹co wysoki procent ankietowanych rodziców (41,72%) odpowiedzia³, e chorob¹, która przesta³a istnieæ w dzisiejszym œwiecie jest krztusiec. Z podobn¹ czêstoœci¹ w obu grupach odpowiadano, e nast¹pi³a eradykacja odry 28 I. Tarczoñ i wsp.

3 Tabela I Spo³eczna i demograficzna charakterystyka rodzin opisanych w badaniu. The social and demographic profile of parental study group. SPO ECZNA I DEMOGRAFICZNA CHARAKTERYSTYKA RODZIN OPISANYCH W BADANIU Wiek respondetów N % Liczba dzieci w rodzinie n % > ,67 56,00 24,67 0,67 Wykszta³cenie respondentów N % Wiek dzieci w rodzinie n % Podstawowe Œrednie wy sze ,31 45,03 46,35 Do 1 r 2-3 lata ?3 >3 8-15?1 > ,33 39,33 11,33 61,33 29,3 33, ,67 Zamieszkanie N % Sytuacja materialna n % Kraków Inne miasto wieœ ,17 11,92 13,90 Z³a Œrednia dobra ,97 50,99 45,03 Tabela II Spo³eczna i demograficzna charakterystyka pracowników ochrony zdrowia opisanych w badaniu. The social and demographic profile of Medical Health Care specialists' study group. Spo³eczna i demograficzna charakterystyka pracowników ochrony zdrowia opisanych w badaniu Wiek n % zawód n % Miejsce pracy n % respondentów > ,22 18,33 30,56 38,89 Pielêgniarka Lekarz Po³o na Inny zawód ,3 13,3 11,7 6,6 Kraków Inne miasto Wieœ ,11 46,11 7,78 Tabela III Charakterystyka zawodu wykonywanego przez pracowników ochrony zdrowia. The characteristic of Medical Health Care specialists' profession. Charakterystyka zawodu wykonywanego przez pracowników ochrony zdrowia n % Nie wykonujê szczepieñ ochronnych, nie udzielam informacji na ich temat 36 20,34 Nie wykonujê szczepieñ ochronnych, udzielam informacje na ich temat 44 24,29 Wykonujê szczepienia ochronne, u dzieci, udzielam informacji rodzicom na ich temat 12 6,78 Wykonujê szczepienie ochronne u doros³ych i udzielam informacji 24 13,56 Wykonujê szczepienia ochronne u dzieci i doros³ych i udzielam informacje na ich temat 60 32,77 Wykonujê sczepienia ochronne, nie udzielam na ich temat informacji 4 2,26 (15,89% w OZ vs 13,89% w R) i ospy wietrznej (10% R i 4,5 % OZ). Analizie poddano grupê rodziców, którzy wykazali najlepsz¹ wiedzê na temat szczepieñ. Blisko 80% rodziców, którzy wykazali siê pe³n¹ znajomoœci¹ tematu stanowi³y osoby z wy szym wykszta³ceniem. ród³a informacji dla ankietowanych na temat szczepieñ W ankiecie postawiono pytanie o Ÿród³a wiedzy dla pacjenta na temat szczepieñ. (rycina 3). Maj¹c do wyboru nastêpuj¹ce warianty: lekarz, pielêgniarka, rodzina, znajomi, prasa, radio, telewizja, internet, farmaceuta, ulotki informacyjne, ankietowani w obu grupach najczêœciej (oko³o 97%), wskazywali na lekarza jako g³ówne Ÿród³o wiedzy na temat szczepieñ. Drugie miejsce wœród wszystkich ankietowanych zajmowa- ³a pielêgniarka. Dla ponad po³owy rodziców kolejnym, trzecim Ÿród³em informacji by³ farmaceuta, który zajmowa³ dopiero szóste miejsce w rankingu drugiej grupy respondentów. Internet w obu grupach zajmowa³ z podobn¹ czêstoœci¹ czwarte miejsce. Najczêstszym, po internecie medialnym Ÿród³em informacji o szczepieniach dla obu grup by³a telewizja. Wyprzedza³a ona prasê i radio, które podawane by³y z podobn¹ czêstoœci¹ w obu grupach. Daj¹c mo liwoœæ wielokrotnego wyboru poproszono o zaznaczenie, sk¹d pochodz¹ najbardziej, a sk¹d najmniej wiarygodne informacje (w kolejnoœci od 1 do 5). Rodzice zaznaczali najbardziej cenne dla nich samych Ÿród³a informacji, zaœ pracownicy ochrony zdrowia szeregowali wg kolejnoœci te odpowiedzi, które by³yby ich zdaniem najbardziej wiarygodne dla pacjenta (rycina 4). Uzyskano informacjê, e zarówno dla samych rodziców, jak i w opinii pracowników OZ najwiêkszym zaufaniem pacjenta obdarzony jest lekarz. Jednoczeœnie analizuj¹c informacje p³yn¹ce z ankiety stwierdzono, e prawie wszyscy (98%) rodzice, którzy najwiêcej wiedzieli o szczepieniach podali w³aœnie lekarza jako pierwsze i najbardziej wiarygodne Ÿród³o wiedzy. Pomimo, e dla ca³ej badanej populacji pielêgniarka znajdowa³a siê na drugim miejscu, co do wiarygodnoœci, to jednak pracownicy ochrony zdrowia, znamiennie czêœciej ni rodzice (74,7% vs 59,5%) przekonani byli o jej wp³ywie na pozyskiwanie rzetelnych informacji o szczepieniach (p<0,001). Trzecim Ÿród³em wiarygodnej wiedzy by³ dla obu grup farmaceuta. Kolejne, czwarte miejsce zajmowa³ w opinii rodziców internet. Analizowano równie, czy ankietowani spotkali siê w ci¹gu ostatnich 6 miesiêcy z akcjami informacyjno-reklamowymi promuj¹cymi szczepienia oraz z podawanymi publicznie informacjami na temat szkodliwoœci szczepieñ. Znamiennie czêœciej z akcjami zachêcaj¹cymi do wykonywania szczepieñ zetknêli siê pracownicy ochrony zdrowia ni rodzice (92,2% vs 76,2%, p<0,001). Na pierwszym miejscu z podobn¹ czêstoœci¹ w obu grupach podawana by³a telewizja oko³o 60 % ankietowanych wskazywa³o tê odpowiedÿ. Pozosta³e media, takie jak prasa (43,8%), radio (20%) oraz internet (18,2%) wymieniane by³y przez rodziców jako kolejne, gdzie us³yszeli o zaletach szczepieñ. Wœród pracowników OZ, drugie miejsce, gdzie rozpowszechniano pozytywne informacje o szczepieniach zajmowa³y spotkania naukowe, a wymieniane poprzednio media zajmowa³y kolejne pozycje (wg identycznego jak wœród rodziców porz¹dku). Poproszono ankietowanych o opiniê, jaki efekt wywieraj¹ takie kampanie na stosunek pacjentów do szczepieñ. Odpowiedzi zaznaczano na skali od 1do 7, gdzie 1 oznacza³o pozytywny a 7 negatywny odbiór takich akcji. Œrednie wartoœci ocen w obu grupach by³y zbli one i wynosi³y odpowiednio 2,87 ± 1,48 wœród rodziców i 2,72 ± 1,27 wœród pracowników ochrony zdrowia. Badano wp³yw akcji promuj¹cych szczepienia na ogóln¹ wiedzê pacjentów na temat mo liwoœci profilaktyki, jakie daje wspó³czesna wakcynololgia. Wykazano, e grupie rodziców posiadaj¹cych wiedzê o tym, którym chorobom mo na zapobiegaæ poprzez szczepienia a 92% spoœród nich spotyka³o siê z publicznymi kampaniami informacyjnymi. Odsetek ten wœród rodziców, którzy nie wykazali tak pe³nej wiedzy wynosi³ 70% i by³ istotnie ni szy statystycznie (p<0,05). W porównaniu do akcji promuj¹cych szczepienia, ogólnie mniejszy procent wszystkich respondentów spotka³ siê z niepokoj¹cymi doniesieniami o szczepieniach, które podawane by³y publicznie w ci¹gu ostatnich 6 miesiêcy. By³o to 48,9%, a wiêc 88 pracowników OZ i zaledwie 33%, czyli 50 spoœród rodziców. Najczêstszym Ÿród³em takich informacji by³a wg wszystkich respondentów telewizja (49 % R i 41% OZ), kolejne to dla rodziców internet (34,5% ), znajomi (29%) i radio (12,7%) natomiast dla pracowników ochrony zdrowia na drugim miejscu znajomi ( 31%), a nastêpnie internet na równi z pras¹ (po 22,7%). Zarówno jedna jak i druga grupa badanych zetknê³a siê z takimi informacjami u lekarza piêcioro rodziców i siedmioro pracowników ochrony zdrowia oraz u pielêgniarki dwoje spoœród rodziców i szeœcioro pracowników OZ. Na pytanie czy respondent ocenia³ podawane wiadomoœci jako wiarygodne, zdecydowana wiêkszoœæ pracowników ochro- 29

4 Rycina 2 Analiza wiedzy rodziców i pracowników ochrony zdrowia na temat chorób wyeliminowanych dziêki szczepieniom. The analysis of parents' and Medical Health Care specialists' knowledge about diseases eliminated by vaccinations. Rycina 3 Najczêstsze Ÿród³a informacji o szczepieniach dla pacjenta w opinii rodziców i pracowników ochrony zdrowia. The most often source of patients information about vaccinations in parents' and Medical Health Care specialists' opinion. ny zdrowia (90,7% ) odpowiedzia³a, e nie (p<0,001). W przeciwieñstwie do rodziców, których podobny odsetek opowiada³ siê za tym, e mo na (22 osoby, tj. 44%) i nie nale y im wierzyæ (28 osób, tj. 54%). Analizowano ró nice pomiêdzy grup¹ rodziców, która przyjê³a zas³yszane informacje za wiarygodne z tymi, dla których nie by³y one wartoœciowe. Nie wykazano statystycznie znamiennych ró nic w odniesieniu do czynników takich jak wiek, wykszta³cenie, sytuacja materialna, miejsce zamieszkania, liczba i wiek posiadanego potomstwa. Respondenci, którzy spotkali siê z niepokoj¹cymi doniesieniami na temat szczepieñ odpowiadali na otwarte pytanie z proœb¹ o ich podanie. Zaskakuj¹cym by³ fakt, e w obu ankietowanych grupach tylko pojedyncze osoby umia³y podaæ konkretne przyk³ady. I tak tylko 7 osób z grupy rodziców i 14 pracowników ochrony zdrowia pisa³o o zas³yszanym zwi¹zku autyzmu ze szczepieniem przeciwko odrze, œwince, ró- yczce. Piêcioro rodziców spotka³o siê z opini¹ na temat szkodliwego dzia³ania rtêci zawartej w szczepionkach. Pozosta³e wymieniane przez obie grupy przyk³ady by³y niekonkretne, a wrêcz chaotyczne. Nawet ci spoœród rodziców, którzy zas³yszane wiadomoœci uznali za wiarygodne nie potrafili opisaæ czego dotyczy³y. Opinia respondentów na temat szczepieñ. Analizie poddano równie subiektywn¹ opiniê badanych osób na temat szczepieñ w zale noœci od tego, czy s¹ to szczepienia obowi¹zkowe czy zalecane, z uwzglêdnieniem przyczyn, dla których stosuje siê te ostatnie. 99,7% ca³ej badanej populacji opowiada³o siê za potrzeb¹ wykonywania szczepieñ. Spoœród wszystkich 331 osób rozwi¹zuj¹cych kwestionariusz, tylko 1 osoba (pracownik ochrony zdrowia) by³a zdania, e szczepienia s¹ szkodliwe. W obu grupach najczêœciej respondenci deklarowali pozytywny stosunek w odniesieniu do wykonywania wszystkich mo liwych szczepieñ, zarówno obowi¹zkowych jak i zalecanych. Opinia ta wyra ona by³a jednak zdecydowanie bardziej w grupie pracowników ochrony zdrowia (76,11% vs 51%, p<0,001). Rodzice znamiennie czêœciej ni druga grupa respondentów (7,4% vs 1,67%, p = 0,004) odpowiadali, e popieraj¹ immunizacjê obowi¹zkowymi szczepionkami i profilaktykê dodatkow¹ tylko jako konieczn¹ do zabezpieczenia siê przed chorobami w szczególnych przypadkach (wyjazd, epidemia). Na stanowisku, e potrzebne s¹ wy³¹cznie szczepienia obowi¹zkowe sta³o 8,05% rodziców i zaledwie 2,2% spoœród grupy OZ, co stanowi³o ró nicê istotn¹ statystycznie (p =0,015). Badano zale noœæ, czy wiedza rodziców o tym, przed jakimi chorobami mog¹ chroniæ obecnie szczepienia wp³ywa na to, które szczepienia popieraj¹. Wykazano, e rodzice, którzy byli œwiadomi jakim chorobom zapobiegaæ mo na poprzez szczepienia w 94,8% popieraj¹ immunizacjê zarówno obowi¹zkowymi jak i dodatkowymi szczepieniami. W przeciwieñstwie do grupy rodziców nie w pe³ni znaj¹cych mo liwoœci dzisiejszej wakcynologii, wœród których poparcie dla wszystkich szczepieñ wyra a³o 75,5%, co istotnie odró nia³o badane grupy (p=0,009). W ankiecie postawiono pytanie wielokrotnego wyboru o to, czym kieruj¹ siê respondenci przy wyborze szczepionki zalecanej dla siebie, swojego dziecka lub bliskiej osoby. Wiêkszoœæ wszystkich respondentów, z istotn¹ (p=0,04) przewag¹ rodziców (58,28% w stosunku do 47,16%), zaznaczy³a, e ich zamiarem jest zabezpieczenie siebie i najbli szych przed ciê kimi, zagra aj¹cymi yciu chorobami zakaÿnymi. Chêæ zabezpieczenia przed wszystkimi mo liwymi chorobami wskazywana by³a rzadziej, z podobn¹ czêstoœci¹ w obu grupach (25,15% R i 25,57% OZ). Ankieta nasza nie wykaza³a, e kontakt rodziców z ciê kimi zagra aj¹cymi yciu chorobami w najbli szym otoczeniu ma istotny wp³yw na to, jaki jest ich stosunek do szczepieñ i czy popieraj¹ wszystkie mo liwe szczepienia, czy tylko podstawowe. Analizowano czy wœród 50 rodziców, którzy zas³yszeli negatywne informacje o immunizacji, nast¹pi³a zmiana ich zdania na temat szczepieñ i jaki to ma wp³yw na ich dalsz¹ realizacjê. Swoj¹ dotychczasow¹ opiniê zmieniali znamiennie czêœciej ci rodzice, którzy podawane wiadomoœci uznali za wiarygodne (18 rodziców z grupy 22) ni ci, którzy nie zaufali podawanym informa- 30 I. Tarczoñ i wsp.

5 Rycina 4 Piêæ najbardziej wiarygodnych dla pacjenta Ÿróde³ informacji o szczepieniach, sklasyfikowanych od 1 do 5 miejsca (odpowiednio dla obu grup respondentów). Fife most reliable source of information about vaccinations sorted from 1 to 5 place (in particular groups). cjom (9 rodziców spoœród 28; p<0,001). Godny zauwa enia jest jednak fakt, e 1/3 spoœród tych, którzy nie uwierzyli w podawane wiadomoœci, równie zmieni³a swoje zdanie na temat szczepieñ. Ogólnie po³owa spoœród rodziców, którzy zetknêli siê z informacjami na temat szkodliwoœci szczepieñ, deklarowa³a ich kontynuowanie jak dotychczas, w podobnym statystycznie odsetku zarówno w grupie tych, dla których by³y to informacje wiarygodne jak i w grupie tych, którzy w nie nie uwierzyli (odpowiednio 51% spoœród 22 osób i 57% z 28 osób). Niespe³na jedna trzecia spoœród omawianej grupy 50 rodziców zamierza³a zasiêgn¹æ porady lekarskiej. Postawiono pytanie pracownikom ochrony zdrowia o to, czy i jak w ich opinii zmieni³ siê stosunek pacjentów do szczepieñ ochronnych w ci¹gu ostatniego roku. 46,1% respondentów tej grupy by³o zdania, e wzros³a liczba pytañ rodziców, co do bezpieczeñstwa ogólnie wszystkich szczepieñ. 36,7% zauwa y³o zwiêkszenie iloœci pytañ o bezpieczeñstwo szczepieñ skojarzonych jako obawê przed nadmiernym obci¹ eniem uk³adu odpornoœci dziecka. Natomiast blisko 30% pracowników OZ zaobserwowa³a, e niepokój rodziców dotyczy³ liczby zastrzyków wykonywanych podczas jednej wizyty. Równoczeœnie, zdaniem tej grupy zawodowej na przestrzeni ostatniego roku najbardziej zauwa alny by³ wzrost iloœci wykonywanych szczepieñ zalecanych (opinia 67,22% respondentów), znacznie mniejsza liczba ankietowanych by³a zdania, e wykonywana iloœæ szczepieñ tak obowi¹zkowych jak i zalecanych nie zmieni³a siê na przestrzeni roku (21,1%). Jedynie 1,1% respondentów zaobserwowa³ spadek iloœci wykonywanych szczepieñ obowi¹zkowych w tym przedziale czasowym. Omówienie Wobec wzrostu liczby nowych szczepieñ ochronnych bêd¹cego efektem rozwoju wakcynologii, dziedziny medycyny zajmuj¹cej siê szczepieniami, a tak e postêpu technologii farmaceutycznej, du ego znaczenia nabiera podnoszenie wiedzy i œwiadomoœci rodziców oraz pracowników ochrony zdrowia w tym zakresie. Stawiane jest pytanie: jakie czynniki wp³ywaj¹ na realizacjê szczepieñ ochronnych, w jaki sposób ró norodne informacje na temat szczepieñ ochronnych, pozyskiwane z ró nych Ÿróde³ wp³ywaj¹ na rzeteln¹ wiedzê o immunizacji i na osobisty stosunek pacjenta do szczepieñ. W badanej przez nas grupie respondentów ogólnie lepsz¹ wiedz¹ na temat profilaktyki chorób wykazali siê pracownicy ochrony zdrowia. Jednak szczegó³owa analiza danych wykaza³a, e posiadana przez nich wiedza jest niepe³na. Zastanawiaj¹ca jest stosunkowo niska œwiadomoœæ prowadzenia szczepieñ przeciwko zaka eniom wywo³ywanym przez Haemophilus influenzae typ b, które od 1 kwietnia 2007 znajduj¹ siê w Narodowym Programie Szczepieñ Ochronnych jako szczepienia obowi¹zkowe. Ponadto podanie astmy oskrzelowej jako przyk³adu choroby, której zapobiegaæ mo - na poprzez szczepienia, budzi w¹tpliwoœæ co do jakoœci wiedzy pracowników ochrony zdrowia. Najbardziej niebezpieczny w skutkach wydaje siê byæ jednak brak wiedzy na temat chorób, których wystêpowanie po wprowadzeniu powszechnych szczepieñ co prawda znacznie zmniejszy³o siê, ale jeszcze nie zosta³o wyeliminowane. Brak œwiadomoœci istnienia we wspó³czesnym œwiecie odry, jaki reprezentowa³o blisko 15% ankietowanych pracowników ochrony zdrowia mo e byæ przyczyn¹ przekonania, e szczepienie przeciwko odrze nie jest konieczne i doprowadziæ w ostatecznoœci do zmniejszenia wyszczepialnoœci przeciwko tej chorobie. Nasze spostrze enia zgodne s¹ z doniesieniami amerykañskich badaczy, którzy wykazali, e nawet wœród pediatrów kwalifikuj¹cych do szczepieñ istniej¹ braki wiedzy w zakresie zarówno schematów jak i przeciwwskazañ do szczepieñ [5]. Z drugiej strony walka z chorobami, którym zapobiegaæ mo na poprzez szczepienia jest tym bardziej efektywna, im wiêksza jest œwiadomoœæ istnienia choroby i akceptacja potrzeby immunizacji w spo³eczeñstwie. Dlatego równie fakt, e blisko 42% ankietowanych rodziców i 18% pracowników ochrony zdrowia by³o przekonanych o tym, e krztusiec jest chorob¹, która przesta³a dziœ istnieæ powinien budziæ niepokój odpowiednich s³u b medycznych. St¹d tak wa na jest rola edukacji, nie tylko w spo³eczeñstwie, ale i w œrodowisku medycznym. Umiejêtnoœæ rzetelnego przekazu informacji o mo liwoœciach, jakie daje nam wspó³czesna nauka powinna opieraæ siê na wiedzy lekarza. Jak wykazano w jednym z doniesieñ [6] wœród pielêgniarek zajmuj¹cych siê szczepieniami istnieje ogromna potrzeba samoszkolenia, co wzmocni³oby w ich w³asnym przekonaniu jakoœæ przekazywanych informacji. Jest to tym bardziej istotne, gdy wœród ankietowanych przez nas pracowników ochrony zdrowia sami zainteresowani wyra ali pogl¹d o du ej roli pielêgniarki na wiedzê pacjenta odnoœnie szczepieñ. Tylko takie skojarzone dzia³ania mog¹ przynieœæ poprawê w ogólnej sytuacji epidemiologicznej. Tego zdania s¹ równie holenderscy badacze, którzy uwa aj¹, e aby wp³yn¹æ na wzrost szczepieñ w populacji powinno siê postawiæ nacisk na rozpowszechnianie wiedzy na temat profilaktyki chorób zakaÿnych, przede wszystkim wœród pracowników medycznych [13]. Fakt ten nabiera dodatkowego znaczenia wobec opinii, któr¹ wyrazi³a zdecydowana wiêkszoœæ ankietowanych, e to w³aœnie lekarz, pielêgniarka i farmaceuta stanowi¹ nie tylko najczêstsze, ale i najbardziej wiarygodne Ÿród³a informacji dla pacjenta. Pozyskiwana w gabinecie lekarskim wiedza wydaje siê byæ najpe³niejsza. Ankietowani przez nas rodzice, którzy najlepiej odpowiadali na pytania dotycz¹ce szczepieñ, najczêœciej uzyskiwali j¹ od lekarza. Tymczasem Davis i wsp. donosz¹, e w gabinecie lekarskim, jak równie zabiegowym rzadko dochodzi do wymiany pogl¹dów pomiêdzy stronami. Zdaniem rodziców lekarz poœwiêca zbyt ma³o czasu na dok³adne przedstawienie problemu i rozwianie ewentualnych w¹tpliwoœci, co mog³oby zmniejszyæ odsetek rodziców, którzy kategorycznie odmawiaj¹ szczepieñ.[6]. Szczególna rola lekarza pierwszego kontaktu podkreœlana by³a równie w badaniach amerykañskich autorów, którzy w³aœnie w pozytywnych wzajemnych relacjach lekarz-rodzic upatrywali przyczynê faktu, e blisko 90% rodziców bior¹cych udzia³ w przeprowadzonym badaniu ankietowym pozytywnie wypowiada³o siê na temat bezpieczeñstwa i skutecznoœci szczepieñ jako metody ochrony przed chorobami [8]. W przedstawionej przez nas pracy wykazano, e spoœród mediów, bêd¹cych Ÿród³em informacji dla pacjenta, na pierwsze miejsce obecnie wysuwa siê internet, uwa- any jednoczeœnie przez respondentów za wiarygodne Ÿród³o wiadomoœci. Rola internetu podkreœlana jest równie przez hisz- 31

6 pañskich lekarzy, którzy doceniaj¹c ogromne mo liwoœci dla popularyzacji wiedzy wynikaj¹ce z ³atwoœci pozyskania informacji, zwracaj¹ uwagê na taki aspekt, jak brak mo liwoœci kontroli nad umieszczanymi w sieci informacjami. Paradoksalnie internet daje mo liwoœæ dostêpu zarówno do rzetelnych, popartych naukowymi dowodami informacji, ale równie do tych, zamieszczanych przez przeciwników szczepieñ, które s¹ niewiarygodne i nieprawdziwe [11]. W naszej pracy wykazano, e telewizja, prasa i radio nadal pozostaj¹ tymi œrodkami masowego przekazu, które ³atwo i bezpoœrednio docieraj¹ do du ego grona pacjentów. Wymieniane media ze wzglêdu na ³atwoœæ dostêpu i prostotê przekazu s¹ najczêœciej wykorzystywane jako miejsca ró - nego rodzaju akcji informacyjnych, tak zwolenników jak i przeciwników szczepieñ. Ankietowane przez nas osoby spotyka³y siê z kampaniami promuj¹cymi szczepienia, g³ównie w telewizji, prasie, radiu i internecie. Ich ogólny odbiór zarówno wœród rodziców jak i pracowników medycznych by³ pozytywny. Ponadto w naszym badaniu wykazano, e ten sposób przedstawiania informacji s³u y³ poszerzaniu wiedzy wœród ankietowanych, zw³aszcza w zakresie szczepieñ dodatkowych. W porównaniu do akcji promocyjno- reklamowych, ogólnie mniejszy procent wszystkich respondentów spotka³ siê z doniesieniami o szkodliwoœci szczepieñ, zamieszczanymi w telewizji, internecie, podawanymi przez znajomych lub w radio. Szczególnie niepokoj¹ce jednak by³o spostrze enie, e zarówno w jednej jak i drugiej grupie respondentów informacje takie pochodzi³y tak e od lekarza lub pielêgniarki. Co prawda by³y to nieliczne przypadki, jednak e bior¹c pod uwagê ich si³ê wiarygodnoœci mo - na liczyæ siê z du ym negatywnym wp³ywem takich informacji na decyzjê, co do realizacji szczepieñ u konkretnego pacjenta. W naszym badaniu niepokoj¹ce informacje odbierane by³y w ró ny sposób przez dwie grupy respondentów. Zdecydowana wiêkszoœæ pracowników ochrony zdrowia uzna³a je za niewiarygodne w przeciwieñstwie do rodziców, których opinie podzieli³y siê po po³owie, co do oceny ich wiarygodnoœci. Indywidualna ocena negatywnych doniesieñ nie zale a³a od takich czynników jak wiek, wykszta³cenie, sytuacja materialna czy miejsce zamieszkania. Podobnie wiek posiadanego potomstwa i liczebnoœæ rodziny nie determinowa³y osobistego odbioru zas³yszanych informacji. Na podstawie danych z ankiety, opartych jednak na opinii niewielkiej liczby respondentów (50 rodziców), próbowano wykazaæ czy i w jaki sposób zas³yszane w ostatnich miesi¹cach negatywne informacje mog¹ wp³ywaæ na zdanie odbiorcy na temat szczepieñ, a przez to na ich realizacjê. Ogó- ³em nieco ponad po³owa rodziców, którzy spotkali siê z takimi informacjami, zmieni³a swój stosunek do szczepieñ ochronnych. Czêœciej dotyczy³o to rodziców, którzy wiadomoœci te uznali za wiarygodne, pomimo e niewielu respondentów potrafi³o je przytoczyæ. Niepokoj¹ca jest równie obserwacja, e tylko po³owa omawianej grupy 50 rodziców, zamierza kontynuowaæ szczepienia jak dotychczas, a jeszcze mniejsza liczba rodziców, bo zaledwie jedna trzecia wyra- a³a potrzebê rozmowy z lekarzem celem weryfikacji informacji. Nasze obserwacje, jak wspomniano, dotycz¹ niewielkiej liczebnie grupy pacjentów i nie mo emy ich bezpoœrednio przek³adaæ na wielomilionow¹ populacjê osób szczepionych. Jednak e niew¹tpliwie jest to sygna³ ostrzegawczy dla œrodowisk medycznych, zw³aszcza w dobie aktywnych dzia³añ ruchów antyszczepionkowych, propaguj¹cych wiele bezpodstawnych i nieprawdziwych informacji na temat szczepieñ. Niepe³na wiedza pracowników ochrony zdrowia na temat chorób zakaÿnych i profilaktyki poprzez szczepienia, ³atwo dostêpne i szybko rozprzestrzeniaj¹ce siê negatywne opinie na temat immunizacji mog¹ doprowadziæ do zmniejszenia wyszczepialnoœci, i co za tym idzie, wybuchania ognisk chorób, które w ostatnich latach dziêki szczepieniom zosta³y znacznie zredukowane, ale nie przesta³y jeszcze istnieæ. Przestrzegaj¹ przed tym amerykañscy badacze, którzy opisuj¹ tragiczne w skutkach konsekwencje opublikowanego w Lancecie w 1998 przez Waekfield i wsp. artyku³u bêd¹cego hipotez¹ opart¹ na analizie 12 (!) przypadków zwi¹zku autyzmu ze szczepieniem przeciwko odrze, œwince, ró yczce. [1]. Prowadzone w nastêpstwie liczne badania kliniczne i przeprowadzone metaanalizy ca³kowicie wykluczy³y istnienie takiego powi¹zania, ale odzyskiwanie zaufania publicznego zajê³o 10 lat, a i obecnie nadal hipoteza ta czêsto wykorzystywana jest jako sztandarowy dogmat przeciwników szczepieñ. Wynikiem ukazania siê opisywanego artyku³u, by³ spadek wyszczepialnoœci przeciwko odrze, œwince ró yczce w Wielkiej Brytanii z 91% w 1997 roku do 82%, a w niektórych regionach nawet do 60% w Spowodowa³o to pojawienie siê na terenie Wysp Brytyjskich wielu ognisk odry i znacznego wzrostu zachorowañ na œwinkê. Podobna sytuacja, zdaniem autorów, mo e zdarzyæ siê w ka dym regionie o niedostatecznym odsetku zaszczepionej populacji. Wed³ug ostatnich doniesieñ w Stanach Zjednoczonych, gdzie szczególnie widoczne jest spo³eczne zainteresowanie dzia³alnoœci¹ ruchów antyszczepionkowych, pojawi³y siê pojedyncze ogniska odry [4]. Pomimo przedstawionych powy ej rozwa añ, optymistyczne wydaj¹ siê byæ dane jakie uzyska³yœmy na podstawie przeprowadzonej ankiety, w której oceniano osobisty stosunek respondentów do szczepieñ. 99,7% wype³niaj¹cych kwestionariusz opowiedzia³o siê za potrzeb¹ wykonywania szczepieñ ochronnych. Tylko jedna osoba, bêd¹ca pracownikiem ochrony zdrowia, wyrazi³a opiniê, e szczepienia s¹ szkodliwe. Zdecydowana wiêkszoœæ ankietowanych by³a zwolennikami wykonywania zarówno szczepieñ obowi¹zkowych, jak zalecanych stanowi¹cych dodatkow¹, aczkolwiek p³atn¹ mo liwoœæ profilaktyki. Znalaz³o to prze³o enie w zwiêkszeniu iloœci wykonywanych w ci¹gu ostatniego roku szczepieñ dodatkowych, co by³o zdaniem ankietowanych pracowników medycznych najbardziej zauwa aln¹ tendencj¹ w wykonawstwie szczepieñ. Na podstawie wyników ankiety wykazano, e wiedza rodziców na temat szczepieñ w znacznym stopniu wp³ywa³a na to, które szczepienia popieraj¹. By³o to w zgodzie z badaniami holenderskimi [7], które pokazuj¹, e realizacja szczepieñ u dzieci zale y w du ej mierze od postawy rodziców wobec immunizacji, a ta z kolei zale y od wiedzy o szczepieniach. Spostrze enia nasze, e pe³na wiedza na temat szczepieñ, pozyskiwana zw³aszcza podczas bezpoœredniej rozmowy z lekarzem by³aby korzystnym czynnikiem wp³ywaj¹cym na decyzjê rodziców o szczepieniu dziecka, zgodna jest z obserwacjami Benin i wsp. [3]. Jednoczeœnie osoby z wy szym wykszta³ceniem okazuj¹ siê byæ najlepiej wyedukowanymi spoœród rodziców, co wykazano w naszej pracy i znalaz³o potwierdzenie w pracach amerykañskich autorów [14]. Na podstawie ocenianej przez nas niewielkiej grupy rodziców (17 osób), którzy bezpoœrednio spotkali siê z ciê kimi, zagra- aj¹cymi yciu chorobami nie udowodniono tezy, e taki kontakt przyczynia siê do akceptacji wszystkich szczepieñ. Jednak naszym zdaniem, œwiadomoœæ zagro enia, jakie nios¹ ze sob¹ choroby jest niezwykle wa na dla osoby podejmuj¹cej decyzjê o szczepieniu zw³aszcza, e najczêœciej podawan¹ przez bior¹cych udzia³ w badaniu respondentów przyczyn¹, dla której wykonuje siê szczepienia ochronne by³a chêæ zabezpieczenia siebie i najbli szych przed ciê kimi, zagra aj¹cymi yciu chorobami zakaÿnymi. Tymczasem obecnie na skutek znacznego zmniejszenia czêstoœci wystêpowania tych e chorób, w dobie szeroko stosowanej antybiotykoterapii, stêpieniu uleg³o kryterium ciê koœci choroby i wynikaj¹cych z niej zagro eñ. Pe³na informacja o szczepieniach powinna przypominaæ o g³ównym celu immunizacji, a wiêc zapobieganiu chorobom. Konieczne jest przedstawienie w czytelny i bezpoœredni sposób obrazu chorób zakaÿnych, które w czasach obecnych s¹ zapomniane, co podkreœlaj¹ m.in. angielscy autorzy [16]. Zdaniem ankietowanych pracowników ochrony zdrowia najbardziej interesuj¹cym rodziców aspektem szczepieñ ochronnych jest kwestia ich bezpieczeñstwa. Wiele niepokoju budzi³a obawa o to, czy du a iloœæ wykonywanych u dziecka szczepieñ nie os³abia funkcji jego uk³adu odpornoœci, bêd¹c zbytnim dla niego obci¹ eniem. Pytania dotyczy³y zarówno szczepieñ skojarzonych jak i wykonywania wielu iniekcji podczas jednej wizyty. Trend ten zgodny jest z wnioskami lekarzy amerykañskich [10,12], którzy ponownie podkreœlaj¹ rolê lekarza w wyjaœnianiu ewentualnych w¹tpliwoœci rodzicom. Wnioski 1. Lekarz, stanowi¹c najczêstsze i najbardziej wiarygodne Ÿród³o informacji o szczepieniach, ma decyduj¹cy wp³yw na podejmowanie przez rodziców decyzji o immunizacji. 2. Wiedza pracowników ochrony zdrowia powinna byæ stale pog³êbiana, poniewa jest ona g³ównym czynnikiem wp³ywaj¹cym na œwiadomoœæ pacjenta, co do zagro eñ wynikaj¹cych z chorób, którym zapobiec mo na poprzez szczepienia. 32 I. Tarczoñ i wsp.

7 3. Wœród rodziców panuje przekonanie o potrzebie szczepieñ, pojawiaj¹ce siê negatywne informacje o szkodliwoœci szczepieñ mog¹ w niekorzystny sposób wp³yn¹æ na ich realizacjê i co za tym idzie przyczyniæ siê do zwiêkszenia zagro eñ epidemiologicznych niektórymi chorobami. Piœmiennictwo 1. Amanna I., Slifka M.: Public Fear of Vaccination: Separating Fact From Fiction Viral Immunology. 2005, 18, Augustynowicz P., Rogalska J., Augustynowicz E.: Postawy rodziców wobec szczepieñ ochronnych III Konf. PTW Benin A.L., Wisler-Scher DJ, Colon E. et al.: Qualitative analysis of Mothers' decision- making about vaccines for infants: the importance of trust. Pediatrics 2006, 117, CDC/MMWR August 22, 2008, 57, Cohen N., Lauderdale D., Shete P. et al.: Physician Knowledge of Catch-up Regimens and Contraindications for Childhood Immunizations. Pediatrics 2003, 111, Davis T., Fredrickson D., Arnold C. et al.: Childhood Vaccine Risk/Benefit Communication in Private Practice Office Settings: A National Survey. Pediatrics 2001, 107, e Hak E, Schonbeck Y, De Melker H. et al.: Negative attitude of highly educated parents and health care workers towards future vaccinations in the Dutch childhood vaccination program. Vaccine 2005, 23, Keane M.T., Walter M.V., Patel B.I. et al.: Confidence in vaccination: a parent model. Vaccine 2005, 23, Komunikat G³ównego Inspektora Sanitarnego z dnia 25 wrzeœnia 2008 r. Dz. Urz. MZ z dnia 1 paÿdziernika 2008 r., Nr 11, poz. 76 zmieniaj¹cy komunikat w sprawie zasad przeprowadzania szczepieñ ochronnych przeciw chorobom zakaÿnym w 2008 r.). 10. Koslap-Petraco M., Parsons T.: Communicating the benefits of combination vaccines to parents and health care providers. Jour of Ped Health Care 2003, 17, Martínez-Mora M., Álvarez-Pasquín M., Rodríguez- Salvanés F.: Vaccines and Internet: Characteristics of the Vaccine Safety Net Web sites and suggested improvements. Vaccine 2008, 26, Offit P., Quarles J., Gerber M. et al.: Addressing Parents' Concerns: Do Multiple Vaccines Overwhelm or Weaken the Infant's Immune System? Pediatrics 2002, 109, Paulussen T.G.W., Hoekstra F., Lanting C.I. et al.: Determinants of Dutch parents' decisions to vaccine their child. Vaccine 2006, 24, Shui I.M., Weintraub E.S., Gust D.A.: Parents concerned about vaccine safety: Differences in race/ethnicity and attitudes. Am. J. Prev Med. 2006, 31, Wierzcho³owski G.: Wy³udzanie na szczepionkê. Gazeta Pol Yarwood J., Noakes K., Kennedy D. et al.: Tracking mothers attitudes to childhood immunization Vaccine 2005, 23,