W N I O S E K NR... słownie:. II. PRZEZNACZENIE ŚRODKÓW

Transkrypt

1 1 imię i nazwisko wnioskodawcy 2. adres zamieszkania lub pobytu, telefon. POWIATOWY URZĄD PRACY w LĘBORKU, ul. GDAŃSKA LĘBORK nr dowodu osobistego, przez kogo i kiedy wydany 4. /.. PESEL: NIP: zarejestrowany w PUP/podać miejscowość i datę/ z prawem do zasiłku / bez prawa. Ostatnie miejsce pracy. Sposób rozwiązania umowy o pracę. W N I O S E K NR... Data złożenia wniosku O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU [DOTACJI] JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W TYM KOSZTÓW POMOCY PRAWNEJ, KONSULTACJI I DORADZTWA DOTYCZĄCYCH TEJ DZIAŁALNOŚCI U W A G A!!! Dokonanie lub posiadanie wpisu do ewidencji przed zawarciem przedmiotowej umowy skutkuje utratą statusu bezrobotnego i odmową przyznania wnioskowanych środków!!! POUCZENIE : 1. Udzielone informacje winny być jasne i precyzyjne, ponieważ będą podstawą oceny przedsięwzięcia i pomocą w realizacji wniosku, 2. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków Funduszu Pracy, 3. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie. I. WNIOSKOWANA KWOTA DOTACJI słownie:. II. PRZEZNACZENIE ŚRODKÓW III. RODZAJ ZAMIERZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ( w rozumieniu przepisów o swobodzie ( Dz.U. z 2010r. Nr 220,poz.1447 z późniejszymi zmianami))./. 1

2 IV. SYMBOL PODKLASY RODZAJU DZIAŁALNOŚCI OKREŚLONY ZGODNIE Z POLSKĄ KLASYFIKACJĄ DZIAŁALNOŚCI (PKD)... V. MIEJSCE PRZYSZŁEJ DZIAŁALNOŚCI VI. DEKLARACJA W ZAKRESIE: 1.Przewidywany termin rozpoczęcia działalności VII.PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU DOTACJI VIII. Starosta może w ramach środków Funduszu Pracy wnioskowanych na rozpoczęcie refundować koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących podjęcia. Proszę o refundowanie kosztów pomocy prawnej, konsultacji, doradztwa dot. podjęcia mojej w wysokości..słownie:..... Do wniosku załączam dokumenty potwierdzające poniesione koszty: IX. Zostałem poinformowany/a/, że w przypadku nie wykorzystania środków zgodnie z przeznaczeniem lub naruszeniem innych warunków umowy zwrócę otrzymaną kwotę wraz z odsetkami ustawowymi, w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania Starosty. X. OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA.. Ja legitymujący/a/ się dowodem osobistym seria.. nr.. wydanym przez.. dnia... wyrażam zgodę na ubieganie się o środki z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej przez żonę / męża. podpis współmałżonka 2

3 XI. WYMAGANE DOKUMENTY: 1. Wniosek druk. 2. Biznes plan przedsięwzięcia zawierający: - oświadczenie, /załącznik Nr1/ - informacja pracowników urzędu pracy w Lęborku, /załącznik Nr 2/ - kalkulację kosztów związanych z podjęciem działalności jakie zostaną poniesione w okresie od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od dnia podjęcia oraz źródła ich finansowania, /załącznik Nr3/ - szczegółową specyfikację wydatków w ramach wnioskowanej dotacji w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług, pozyskanie lokalu, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej, /załącznik Nr 4/ - przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia, /załącznik Nr 5/ - oświadczenie o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis, /załącznik Nr 6/. 3. Dokument potwierdzający posiadanie lokalu, w którym prowadzona będzie działalność. 4. Opinia gospodarcza terenu (gdy działalność prowadzona będzie na terenie wsi). Podstawa prawna: - ustawa z dnia r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, ( tekst jednolity z 2008r. Dz. U. Nr 69. poz. 415 ) z późniejszymi zmianami. rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. Dz.U. Nr 62; poz.512 z późniejszymi zmianami, w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie, rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z , str.5 ), albo pomoc de minimis w rybołówstwie w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE)nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz.Urz. UE L 193 z , str. 6) w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa. Starosta może przyznać bezrobotnemu środki w wysokości określonej w umowie, nie przekraczającej jednak 6-krotnej wysokości przeciętnego wynagrodzenia w tym kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących tej działalności. Proponowane przedsięwzięcie musi zostać zaplanowane w taki sposób, by bezrobotny był w stanie samodzielnie prowadzić dany rodzaj. Nie uwzględnia się wniosków w przypadku, gdy działalność bezrobotnego miałaby ograniczyć się w głównej mierze do czynności zarządczych. Niedopuszczalne jest nabywanie ze środków Funduszu Pracy towaru, materiałów oraz wyposażenia od członków rodziny wnioskodawcy, a w szczególności odkupywanie wyposażenia z lokalu w którym członkowie rodziny wnioskodawcy prowadzili uprzednio działalność handlową, usługową lub produkcję. W związku z art.23 ust 1 i 2 ustawy z 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883), w y r a ż a m zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku i Wojewódzki Urząd Pracy w Gdańsku dla potrzeb monitoringu,promocji realizowanych zadań, wizualizacji w celach związanych z działalnością Urzędu Pracy w systemach informacyjnych, kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach i innych zbiorach informatycznych moich danych osobowych w związku z udzielonym zabezpieczeniem wierzytelności. Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie danych osobowych w przyszłości przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku lub inny podmiot powstały z przekształcenia Urzędu i Wojewódzki Urząd Pracy w Gdańsku, o ile zmieni się cel przetwarzania danych. Wiarygodność danych wyszczególnionych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem. Lębork, dnia

4 Załącznik nr / nazwisko i imię wnioskodawcy / / miejscowość, data /.../... /PESEL: / / dow. os. seria i nr / O ŚW I A D C Z E N I E Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że : 1. W okresie 12 m-cy poprzedzających złożenie wniosku : -nie odmówiłem/łam bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, -nie przerwałem/łam z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, - po skierowaniu podjąłem/łam szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie. 2. Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z , str.5 ), albo pomoc de minimis w rybołówstwie w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE)nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz.Urz. UE L 193 z , str. 6) w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa. 3. Nie korzystałem z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 4. Nie prowadziłem/łam/ w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 5. Nie byłem/łam/ w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku skazany/a/ za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r Kodeks karny. 6. Nie złożyłem/łam wniosku do innego Starosty o przyznanie działalności gospodarczej lub środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 7. Otrzymane środki wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem na rozpoczęcie. 8. Spełniam warunki określone w rozporządzeniu do otrzymania działalności gospodarczej. 9. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 10. W okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe nie uzyskałem/am/ pomocy de minimis przekraczającej 200 tysięcy euro oraz innej pomocy publicznej. 11. Rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia. 12. Nie posiadałem/am wpisu do ewidencji w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 13. Zapoznałem się z Kryteriami Powiatowego Urzędu Pracy w Lęborku w sprawie przyznania bezrobotnym jednorazowych.... / / Kodeks karny Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 4

5 Załącznik nr 2 INFORMACJE PRACOWNIKÓW POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W LĘBORKU dotycząca osoby bezrobotnej ubiegającej się o jednorazowe środki na podjęcie 1. Pan/Pani... ur...., zam.... jest zarejestrowany(a) jako bezrobotny(a) od dnia... czas przebywania w rejestrze...miesięcy. 2. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku: - nie odmówił/ła bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy nie przerwał/ła z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie po skierowaniu podjął/ła szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie Osoba bezrobotna skorzystała ze stażu/przygotowania zawodowego w miejscu pracy z FP/EFS tak/nie w jakim czasie? Korzystał ze szkoleń z FP/EFS tak/nie... (podpis pośrednika) jakich?... w jakim czasie?... i uzyskał kwalifikacje (specjalista ds. rozwoju zawodowego) 5

6 Załącznik nr 3 Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem oraz źródła ich finansowania L.p. Wyszczególnienie Źródło finansowania 1 Razem:. 1 Środki Funduszu Pracy, Środki własne, Inne źródła. 6

7 Załącznik nr 4 Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków L.p. Specyfikacja zakupów Przewidywan y termin zakupu Ogółem do wydatkowania:. 7

8 Załącznik nr 5 Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia RACHUNEK WYNIKÓW PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI W OKRESIE 1 M-CA (w zł) 13. Przychody 14. Koszty: W tym: Zysk brutto (A B) Podatek dochodowy Zysk netto 8

9 Załącznik nr 6. Imię i Nazwisko Lębork, dn... OŚWIADCZENIE Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że: 3. W okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe, od dnia złożenia wniosku, otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) 1 pomocy na zasadach de minimis (jeśli otrzymałem(am), to podać wysokość złotych, co stanowi.euro). 4. W okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe, od dnia złożenia wniosku, otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis (jeśli otrzymałem(am), to podać wysokość złotych, co stanowi.euro, z przeznaczeniem na ). podpis UWAGA W przypadku otrzymania wyżej wymienionej pomocy bezrobotny ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia wszystkich zaświadczeń potwierdzających uzyskanie w/w pomocy. 1 Niewłaściwe skreślić. 9