mlinia: (42)

Transkrypt

1 BRE Bank SA Imię i nazwisko Adres korespondencyjny W dniu pomiędzy BRE Bankiem SA z siedzibą w Warszawie przy ul. Senatorskiej 18, wpisanym do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS , posiadającym numer identyfikacji podatkowej NIP: , o wpłaconym w całości zakładowym, którego wysokość wg stanu na dzień r. wynosi złotych ( przy czym w związku z realizacją warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego, na podstawie uchwały XXI WZ z dnia 16 marca 2008, oraz uchwały XVI NWZ z dnia 27 października 2008, kapitał zakładowy może ulec podwyższeniu do kwoty zł. Akcje w podwyższonym zakładowym BRE Banku SA będą w całości opłacone), zwanym dalej mbankiem, reprezentowanym przez: a Panem/ Panią Dane Kredytobiorcy : Imię i nazwisko Adres zameldowania PESEL/Paszport zwanym dalej Kredytobiorcą, zostaje zawarta: Umowa Kredytu o korzystanie z karty kredytowej mbanku nr: Na podstawie Wniosku o wydanie karty kredytowej z dnia {data złożenia wniosku}, w trybie określonym w Ramowej Umowie Kredytowej z dnia (data zawarcia RUK} zwaną dalej RUK oraz Regulaminu kredytów konsumpcyjnych dla osób fizycznych w mbanku, mbank, potwierdza, iż: a) udzielił Kredytobiorcy w formie limitu kredytu (zwanego dalej Kredytem ) oraz wydał Kredytobiorcy kartę/-y kredytową/-e.. (typ karty), wydaną na mocy posiadanej przez BRE Bank SA licencji Organizacji Płatniczej, której znak akceptacji jest umieszczony na karcie kredytowej, (karta) oraz karty dodatkowe, na następujących warunkach:

2 b) zmienił warunki kredytu udzielonego Kredytobiorcy w formie limitu kredytu (zwanego dalej Kredytem ) oraz warunki wydanej karty kredytowej.. (typ karty), wydanej na mocy posiadanej przez BRE Bank SA licencji Organizacji Płatniczej, której znak akceptacji jest umieszczony na karcie kredytowej, (karta) oraz karty dodatkowe, na następujące: 1. Limit Kredytu:.(słownie: ) 1) Przy użyciu karty, Kredytobiorca oraz osoby wskazane przez Kredytobiorcę, mogą dysponować środkami udostępnionymi przez mbank na podstawie niniejszej Umowy Kredytu o korzystanie z karty kredytowej mbanku do wysokości limitu kredytu wskazanego powyżej w ramach określonych przez mbank maksymalnych limitów autoryzacyjnych. 2) Przez niniejszą Umowę Kredytu o korzystanie z karty kredytowej mbanku mbank zobowiązuje się wobec Kredytobiorcy do rozliczania operacji dokonanych przy użyciu karty, a Kredytobiorca zobowiązuje się do zapłaty kwot operacji wraz z należnymi mbankowi kwotami opłat i prowizji lub do spłaty swoich zobowiązań. 2. Waluta Kredytu: 3. Cel Kredytu: dowolny cel konsumpcyjny. 4. Okres obowiązywania Umowy Kredytu o korzystanie z karty kredytowej mbanku: 1) 12 miesięcy licząc od dnia zawarcia niniejszej Umowy. Okres ten zostaje automatycznie przedłużony o kolejne 12 miesięcy, przy zachowaniu dotychczasowej wysokości kwoty Kredytu, pod warunkiem należytego wypełniania przez Kredytobiorcę/-ów obowiązków wynikających z niniejszej Umowy Kredytu o korzystanie z karty kredytowej mbanku, Regulaminu kredytów konsumpcyjnych dla osób fizycznych w mbanku oraz RUK. 2) Kredytobiorca może zrezygnować z automatycznego przedłużenia czasu obowiązywania Umowy na zasadach określonych w Regulaminie kredytów konsumpcyjnych dla osób fizycznych w mbanku. 5. Termin i warunki spłaty Kredytu: 1) 12 miesięcy, licząc od dnia postawienia Kredytu do dyspozycji Kredytobiorcy. Termin ten upływa w dniu, który datą odpowiada dacie postawienia Kredytu do dyspozycji Kredytobiorcy. Jeżeli termin spłaty Kredytu przypada na dzień ustawowo wolny od pracy, upływa on w najbliższym, następującym po nim dniu roboczym. 2) Kredytobiorca zobowiązany jest dokonać spłaty kwoty nie mniejszej niż minimalna kwota spłaty podana na wyciągu z rachunku karty kredytowej, w terminie podanym na wyciągu, z zastrzeżeniem ust. 3). Jeżeli dzień spłaty przypada na sobotę lub dzień ustawowo wolny od pracy wówczas za dzień spłaty przyjmuje się pierwszy dzień roboczy następujący po dniu wolnym. 3) W przypadku nieotrzymania wyciągu za dany miesiąc lub stwierdzenia niezgodności na wyciągu, Kredytobiorca zobowiązany jest skontaktować się z mbankiem w celu uzyskania informacji o aktualnie wymaganej minimalnej kwocie spłaty. Termin spłaty minimalnej kwoty w tym przypadku nie ulega zmianie. 4) W przypadku braku spłaty minimalnej kwoty w terminach określonych na wyciągu z rachunku karty kredytowej za dwa pełne okresy płatności, mbank może wypowiedzieć Umowę Kredytu o korzystanie z karty kredytowej mbanku po uprzednim wezwaniu Kredytobiorcy do zapłaty zaległych kwot lub ich części w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania pod rygorem wypowiedzenia Umowy Kredytu. 5) W przypadku, o którym mowa w ust. 4), mbank nalicza odsetki od niespłaconej w terminie minimalnej kwoty spłaty, określonej na wyciągu. Odsetki te są naliczane według zmiennej zakładowym, którego wysokość wg stanu na dzień r. wynosi złotych ( przy czym w związku z realizacją warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego, na podstawie uchwały XXI WZ z dnia 16 marca 2008, oraz uchwały XVI NWZ z dnia 27 października 2008, kapitał zakładowy może ulec podwyższeniu do

3 stopy procentowej wynikającej z Tabeli Oprocentowania mbanku, obowiązującej w dniu kiedy nastąpiło opóźnienie w spłacie, dostępnej na stronie internetowej mbanku w sieci Internet pod adresem 6) W przypadku, o którym mowa w ust. 5), mbank będzie uprawniony do potrącenia należności z dowolnego rachunku bankowego w mbanku prowadzonego na rzecz Kredytobiorcy 6. Prowizje i opłaty: 1) W związku z zawarciem niniejszej Umowy Kredytu o korzystanie z karty kredytowej mbanku Kredytobiorca zapłaci mbankowi następujące prowizje i opłaty : a) w zależności od rodzaju karty w punkcie tym zapis te będzie miał następujące brzmienie dla kart typu Visa: Opłatę za wydanie karty: oraz opłatę roczna za kolejny rok używania karty kredytowej płatną zgodnie z Taryfą prowizji i opłat bankowych w mbanku, dla kart typu MasterCard: Opłatę miesięczną za posiadanie karty: b) prowizje lub opłaty za wykonywanie czynności związanych z posiadaniem i używaniem karty zgodnie z Taryfą prowizji i opłat bankowych w mbanku. 2) Prowizje i opłaty nie podlegają zwrotowi za wyjątkiem przypadków przewidzianych przepisami prawa. 3) Kredytobiorca oświadcza, że otrzymał wyciąg z aktualnie obowiązującej "Taryfy prowizji i opłat bankowych w mbanku". Zmiana prowizji i opłat może nastąpić na zasadach określonych w "Regulaminie kredytów konsumpcyjnych dla osób fizycznych w mbanku. 7. Wysokość oprocentowania 1) Kredyt oprocentowany jest według zmiennej stopy procentowej, która w dniu uruchomienia Kredytu wynosi % w stosunku rocznym. 2) Stopa procentowa kredytu może ulegać zmianom w okresie obowiązywania Umowy Kredytu o korzystanie z karty kredytowej mbanku w przypadku zmiany co najmniej jednego z następujących parametrów finansowych rynku pieniężnego i kapitałowego: a) oprocentowania lokat międzybankowych ( stawek WIBID/WIBOR ), b) rentowności bonów skarbowych i obligacji Skarbu Państwa, c) zmiany stóp procentowych NBP, oraz w zakresie wynikającym ze zmiany tych parametrów. 3) Stopa procentowa kredytu może ulegać zmianie również w następstwie zmiany na inny typ stopy procentowej obowiązującej w mbanku. Zmiana typu stopy procentowej stanowi zmianę Umowy i wymaga zawarcia aneksu w trybie określonym w RUK. 4) Wysokość i typy obowiązujących w mbanku stóp procentowych kredytu określone są w Tabeli Oprocentowania mbanku i podawane do wiadomości za pośrednictwem mlinii oraz strony internetowej mbanku dostępnej w sieci Internet pod adresem 5) O każdej zmianie oprocentowania udzielonego Kredytobiorcy kredytu, mbank zawiadamia Kredytobiorcę za pośrednictwem wiadomości , komunikatu umieszczonego w serwisie transakcyjnym mbanku w sieci Internet lub za pomocą innych elektronicznych nośników informacji. 8. Maksymalna rzeczywista roczna stopa oprocentowania Kredytu: W dniu wydania karty kredytowej. (typ karty) maksymalna rzeczywista roczna stopa oprocentowania Kredytu wynosi % i jest obliczona zgodnie ze wzorem matematycznym, wskazanym w Załączniku do Ustawy z 20 lipca 2001r. o kredycie konsumenckim (Dz. U. Nr 100 z r., poz z późn. zm.) oraz postanowieniami wynikającymi z Ustawy z 22 maja 2003 o zmianie ustawy o kredycie konsumenckim (Dz. U. Nr 109 z r., poz. 1030), przy przyjęciu następujących założeń:

4 1) wysokość przyznanego Kredytu wynosi zł; 2) wysokość oprocentowania Kredytu na karcie kredytowej, wskazana w pkt. 7, nie ulegnie zmianie w okresie 12 miesięcy od momentu postawienia limitu kredytu do dyspozycji; 3) wysokość prowizji i opłat, które zobowiązany jest zapłacić Kredytobiorca w związku z zawarciem Umowy Kredytu o korzystanie z karty kredytowej mbanku, nie ulegnie zmianie; 4) Kredyt będzie wykorzystywany przez Kredytobiorcę w następujący sposób: a) zostanie w całości wykorzystany w połowie pierwszego cyklu rozliczeniowego w wyniku dokonania transakcji bezgotówkowej; b) będzie spłacany przez okres 12 miesięcy; c) spłaty kredytu będą dokonywane co miesiąc w wysokości 10% kapitału powiększonego o odsetki; d) spłaty będą dokonywane co miesiąc, w dniu podanym na wyciągu jako termin spłaty minimalnej kwoty; e) w ramach pierwszej spłaty Kredytobiorca spłaca całość opłaty za wydanie karty; f) Kredytobiorca nie będzie dokonywał żadnych innych wpłat ani wypłat poza wymienionym w lit. c) i e); g) nastąpi rezygnacja z karty po okresie 12 miesięcy; h) limit kredytu nie zostanie podwyższony. 5) Realna dla Kredytobiorcy rzeczywista roczna stopa oprocentowania może różnić się od podanej niniejszym pkt. a jej wysokość zależy od faktycznej kwoty i okresu wykorzystywania kredytu, ilości, wartości i terminów wypłat i wpłat na poczet spłaty Kredytu oraz od obowiązujących w okresie kredytowania stóp procentowych, prowizji, opłat i innych kosztów. 9. Szacunkowa maksymalna wysokość całkowitego kosztu Kredytu: Szacunkowa maksymalna wysokość całkowitego kosztu kredytu, który zobowiązany jest pokryć Kredytobiorca, łącznie z odsetkami, opłatami i prowizjami, przyjmując łącznie założenia, o których mowa w pkt. 8, wynosi:.. złotych. 10. Szacunkowa maksymalna łączna kwota wszystkich kosztów, opłat i prowizji: Szacunkowa maksymalna łączna kwota wszystkich kosztów, opłat i prowizji, związanych z zawarciem niniejszej Umowy i w niej wymienionych, przyjmując łącznie założenia, o których mowa w pkt. 8 wynosi: złotych. W przypadku, gdy którekolwiek z założeń, o których mowa w pkt. 8 ulegnie zmianie, to koszty, o których mowa w pkt. 9 i 10 mogą również ulec zmianie. Ostateczna wysokość kosztów, do których poniesienia zobowiązany jest Kredytobiorca oraz obowiązek ich zapłaty przez Kredytobiorcę, uzależnione są od faktycznej kwoty i okresu wykorzystywania Kredytu, ilości i terminów przeprowadzanych transakcji (wpłat i wypłat) z wykorzystaniem Kredytu oraz obowiązujących w okresie kredytowania stóp procentowych, prowizji, opłat i innych kosztów. 11. Wcześniejsza spłata kredytu: Kredytobiorca jest uprawniony do wcześniejszej spłaty Kredytu. W przypadku wcześniejszej całkowitej spłaty Kredytu, Kredytobiorca nie jest zobowiązany do zapłaty oprocentowania za okres po spłacie Kredytu od wysokości spłaconej kwoty. 12. Data zakonczenia cyklu rozliczeniowego: Oświadczenia Kredytobiorcy. OŚWIADCZENIA KREDYTOBIORCY DOTYCZĄCE WSZYSTKICH KART KREDYTOWYCH: 1. Kredytobiorca oświadcza, że w zakresie roszczeń mbanku wynikających z niniejszej Umowy zakładowym, którego wysokość wg stanu na dzień r. wynosi złotych ( przy czym w związku z realizacją warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego, na podstawie uchwały XXI WZ z dnia 16 marca 2008, oraz uchwały XVI NWZ z dnia 27 października 2008, kapitał zakładowy może ulec podwyższeniu do

5 kredytu o korzystanie z karty kredytowej mbanku w trybie określonym w art. 97 ustawy z dnia r. prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r. nr 72, poz. 665 z późn. zm.) dobrowolnie poddaje się egzekucji prowadzonej według przepisów Kodeksu postępowania cywilnego i upoważnia mbank do: 1) wystawienia bankowego tytułu egzekucyjnego do kwoty zadłużenia nie wyższej niż zł (słownie: sto tysięcy złotych) a w przypadku karty Visa Platinium zł (słownie: czterysta tysięcy złotych) obejmującej kwotę długu głównego wraz z odsetkami i innymi kosztami oraz wydatkami niezbędnymi do celowego dochodzenia praw przez mbank, 2) wystąpienia o nadanie klauzuli wykonalności bankowemu tytułowi egzekucyjnemu wystawionemu do kwoty zadłużenia wskazanej w ust. 1, najpóźniej w terminie trzech lat od dnia rozwiązania Umowy Kredytu o korzystanie z karty kredytowej mbanku. 2. Kredytobiorca oświadcza, że wszystkie dane zawarte w niniejszej Umowie są prawdziwe, kompletne i zostały podane przez niego dobrowolnie. 3. Kredytobiorca oświadcza, że nie posiada zaległych zobowiązań wobec ZUS z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne oraz wobec Urzędu Skarbowego z tytułu podatków. 4. Kredytobiorca oświadcza, że zapoznał się z treścią niniejszej Umowy Kredytu o korzystanie z karty kredytowej mbanku. 5. Zgodnie z art. 23 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r., o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.), Kredytobiorca wyraża zgodę na przetwarzanie przez BRE Bank S. A. zwany dalej mbankiem oraz podmioty współpracujące z mbankiem w ramach realizacji postanowień niniejszej Umowy Kredytu o korzystanie z karty kredytowej mbanku, informacji zamieszczonych we Wniosku o wydanie karty kredytowej mbanku oraz w niniejszej Umowie stanowiących dane osobowe, a także informacji o niniejszej Umowie, które to informacje stanowią tajemnicę bankową. 6. Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, że przysługuje mu prawo wglądu do podanych wyżej danych osobowych oraz ich poprawiania. 7. Kredytobiorca wyraża zgodę na otrzymywanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz z 2002 r. z późn. zm.), w zakresie Wniosku o wydanie karty kredytowej mbanku, niniejszej Umowy Kredytu o korzystanie z karty kredytowej mbanku. 8. Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, że BRE Bank S.A., zwany dalej mbankiem zastrzega sobie możliwość weryfikacji informacji podanych we Wniosku o wydanie karty kredytowej mbanku oraz dokumentów, które Kredytobiorca załącza wraz z tym Wnioskiem. Kredytobiorca upoważnia mbank lub podmioty działające na zlecenie mbanku na podstawie stosownych pełnomocnictw do uzyskania informacji niezbędnych do niniejszej weryfikacji (np. w miejscu zamieszkania, u pracodawcy, w Wydziale Ksiąg Wieczystych Sądu Rejonowego, w Urzędzie Skarbowym). 9. Kredytobiorca wyraża zgodę na przekazanie danych osobowych do zbioru danych osobowych Bankowy Rejestr, którego Administratorem jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, Biuro Obsługi Klienta, Warszawa ul. Postępu 17 A. Celem przetwarzania danych w zbiorze Bankowy Rejestr jest bezpieczeństwo systemu bankowego i ochrona depozytów bankowych, ocena zdolności kredytowej i analiza ryzyka kredytowego. Gromadzone w zbiorze danych Bankowy Rejestr dane osobowe mogą być udostępniane innym bankom krajowym i oddziałom banków zagranicznych działającym na terenie Rzeczpospolitej Polskiej, instytucjom kredytowym i ich oddziałom, innym instytucjom ustawowo upoważnionym do udzielania kredytów w związku z wykonywaniem przez nie czynności bankowych na warunkach określonych w art. 105 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.), biurom informacji gospodarczej działającym na podstawie ustawy z dnia 14 lutego 2003r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz 424), w zakresie i na warunkach określonych w tej ustawie oraz instytucjom finansowym będącymi podmiotami zależnymi od banków w rozumieniu ustawy Prawo bankowe ( tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 7, poz. 665 z późn. zm.) w zakresie zobowiązań

6 powstałych z tytułu umów związanych z wykonywaniem czynności bankowych. 10. Kredytobiorca wyraża zgodę / nie wyraża* zgody na przetwarzanie przez mbank i Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A dotyczących go informacji stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu jego zobowiązań wynikających z Umowy Kredytu o korzystanie z karty kredytowej mbanku. Udzielona przez Kredytobiorcę zgoda obejmuje również prawo do przetwarzania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A., informacji stanowiących tajemnicę bankową dotyczących wszystkich zobowiązań Kredytobiorcy po ich wygaśnięciu oraz zobowiązań wygasłych na dzień niniejszego oświadczenia wobec mbanku, innych banków i instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego. Powyższa zgoda może być w każdym czasie odwołana. Jednocześnie Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, że w przypadku niewykonania zobowiązania wynikającego z niniejszej Umowy lub wystąpienia opóźnienia powyżej 60 dni w spełnieniu świadczenia wynikającego z wymienionej Umowy, informacje, o których mowa powyżej, mogą być przetwarzane przez okres 5 lat od dnia wygaśnięcia zobowiązania. 11. Na podstawie art. 105 ust. 4d Ustawy z dnia r. (z późn. zm.) Prawo bankowe, mbank może za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Postępu 17A przekazać do instytucji finansowych, będących podmiotami zależnymi od banków informacje o zobowiązaniach powstałych z tytułu Umowy Kredytu o korzystanie z karty kredytowej mbanku, a związanych z wykonywaniem czynności bankowych 12. Kredytobiorca wyraża zgodę na przekazanie swoich danych osobowych oraz innych informacji objętych tajemnicą bankową przedstawicielowi mbanku, posiadającemu pełnomocnictwo BRE Banku S.A. w zakresie niezbędnym do wykonania czynności związanych z zawarciem i wykonaniem Umowy Kredytu o korzystanie z karty kredytowej mbanku. O wizycie przedstawiciela mbanku Klient może zostać poinformowany z wyprzedzeniem. 13. W przypadku nieterminowej spłaty zadłużenia Kredytobiorca wyraża zgodę na przekazywanie swoich danych osobowych innym podmiotom zewnętrznym w celu przeprowadzenia wspólnych działań windykacyjnych zmierzających do odzyskania wymagalnych należności. OŚWIADCZENIA KREDYTOBIORCY DOTYCZĄCE NIŻEJ WYMIENIONYCH KART KREDYTOWYCH: KARTA VISA ELECTRON CREDIT: 14. W związku z przyznaniem karty kredytowej Visa Electron Kredytobiorca wyraża zgodę/ nie wyraża zgody * na objecie Kredytobiorcy ochroną ubezpieczeniową na warunkach określonych w grupowej Umowie Ubezpieczenia Nieuprawnionego Użycia Kart oraz Utraty Środków Pieniężnych Pobranych z Bankomatu dla Posiadaczy kart BRE Banku SA PAKIET BEZPIECZNA KARTA wyrażam zgodę na przetwarzanie przez BRE Ubezpieczenia TU S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Ks. I. Skorupki 5 danych osobowych Kredytobiorcy, w zakresie oraz celu związanym z wykonywaniem ww. Umowy Ubezpieczenia. Administratorem danych osobowych jest BRE Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Ks. I. Skorupki 5. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji ww. Umowy Ubezpieczenia. Podanie danych jest dobrowolne, a osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich poprawiania 15. W związku z przyznaniem karty Kredytobiorca przystępuje do ubezpieczenia "Gwarancją Spłaty Zadłużenia" w ramach umowy grupowego kredytowego ubezpieczenia na życie nr 9990 zawartej pomiędzy BRE Bank SA a Amplico Life S.A. na rzecz posiadaczy kart kredytowych. Kredytobiorca wyraża zgodę na wgląd w jego dokumentację medyczną przez Amplico Life SA w przypadku zakładowym, którego wysokość wg stanu na dzień r. wynosi złotych ( przy czym w związku z realizacją warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego, na podstawie uchwały XXI WZ z dnia 16 marca 2008, oraz uchwały XVI NWZ z dnia 27 października 2008, kapitał zakładowy może ulec podwyższeniu do

7 roszczenia Kredytobiorcy o wypłatę świadczenia z tytułu ww. umowy grupowego kredytowego ubezpieczenia na życie. Kredytobiorca oświadcza, że przed zawarciem niniejszej Umowy zapoznał się z Ogólnymi warunkami Ubezpieczenia na Życie Posiadaczy Kart Kredytowych mbanku Gwarancja Spłaty Zadłużenia dostępnymi na stronach internetowych mbanku oraz wyznacza mbank jako uposażonego, uprawnionego do odbioru wszelkich świadczeń z tytułu ww. ubezpieczenia na zasadach określonych w ww. Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia. Kredytobiorca nie wyraża zgody na objęcie "Gwarancją Spłaty Zadłużenia" Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, iż w przypadku niewyrażenia zgody na objęcie ubezpieczeniem Gwarancje Spłaty Zadłużenia w razie wystąpienia trwałej niezdolności do pracy będzie zobowiązany do spłaty zadłużenia, a w przypadku śmierci obowiązek ten będzie musiał zostać przejęty przez jego prawnych spadkobierców. Jednocześnie Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, że nie będzie miał możliwości przystąpienia do ubezpieczenia w terminie późniejszym. KARTA VISA CREDIT: 16. W związku z przyznaniem karty Kredytobiorca wyraża zgodę na objęcie ubezpieczeniem "Gwarancja Spłaty Zadłużenia" w ramach umowy grupowego kredytowego ubezpieczenia na życie nr 9990 zawartej przez BRE Bank SA na rzecz posiadaczy kart kredytowych. Kredytobiorca wyraża zgodę na wgląd w jego dokumentację medyczną przez Amplico Life SA w przypadku roszczenia Kredytobiorcy o wypłatę świadczenia z tytułu ww. umowy grupowego kredytowego ubezpieczenia na życie. Ponadto oświadcza że przed zawarciem niniejszej Umowy zapoznał się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia na Życie Posiadaczy Kart Kredytowych mbanku Gwarancja Spłaty Zadłużenia dostępnymi na stronach internetowych mbanku oraz wyznacza mbank jako uposażonego, uprawnionego do odbioru wszelkich świadczeń z tytułu ww. ubezpieczenia na zasadach określonych w ww. Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia. Kredytobiorca nie wyraża zgody na objęcie "Gwarancją Spłaty Zadłużenia" Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, iż w przypadku niewyrażenia zgody na objęcie ubezpieczeniem Gwarancje Spłaty Zadłużenia w razie wystąpienia trwałej niezdolności do pracy będzie zobowiązany do spłaty zadłużenia, a w przypadku śmierci obowiązek ten będzie musiał zostać przejęty przez jego prawnych spadkobierców. Jednocześnie Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, że nie będzie miał możliwości przystąpienia do ubezpieczenia w terminie późniejszym. 17. W związku z przyznaniem karty Kredytobiorca niniejszym przystępuje do grupowej Umowy Ubezpieczenia Nieuprawnionego Użycia Kart oraz Utraty Środków Pieniężnych Pobranych z Bankomatu dla Posiadaczy kart BRE Banku SA PAKIET BEZPIECZNA VISA. Kredytobiorca oświadcza, że zapoznał się z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia o którym mowa powyżej oraz oświadcza, iż został on poinformowany, że administratorem danych osobowych Kredytobiorcy jest BRE Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Ks. I. Skorupki 5. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji ww. Umowy Ubezpieczenia. Podanie danych jest dobrowolne, a osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich poprawiania. KARTA VISA G+ J mbank (VISA RADOŚĆ ŻYCIA):

8 18. W związku z przyznaniem karty Kredytobiorca wyraża zgodę na objęcie ubezpieczeniem "Gwarancja Spłaty Zadłużenia" w ramach umowy grupowego kredytowego ubezpieczenia na życie nr 9990 zawartej przez BRE Bank SA na rzecz posiadaczy kart kredytowych. Kredytobiorca wyraża zgodę na wgląd w jego dokumentację medyczną przez Amplico Life SA w przypadku roszczenia Kredytobiorcy o wypłatę świadczenia z tytułu ww. umowy grupowego kredytowego ubezpieczenia na życie. Ponadto oświadcza, że przez zawarciem niniejszej Umowy zapoznał się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia na Życie Posiadaczy Kart Kredytowych mbanku Gwarancja Spłaty Zadłużenia dostępnymi na stronach internetowych mbanku oraz wyznacza mbank jako uposażonego, uprawnionego do odbioru wszelkich świadczeń z tytułu ww. ubezpieczenia na zasadach określonych w ww. Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia. Kredytobiorca nie wyraża zgody na objęcie "Gwarancją Spłaty Zadłużenia" Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, iż w przypadku niewyrażenia zgody na objęcie ubezpieczeniem Gwarancje Spłaty Zadłużenia w razie wystąpienia trwałej niezdolności do pracy będzie zobowiązany do spłaty zadłużenia, a w przypadku śmierci obowiązek ten będzie musiał zostać przejęty przez jego prawnych spadkobierców. Jednocześnie Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, że nie będzie miał możliwości przystąpienia do ubezpieczenia w terminie późniejszym 19. Kredytobiorca dobrowolnie wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych przez BRE Bank SA oraz Grupę BRE Banku SA, w skład której wchodzą spółki kapitałowo powiązane z BRE Bankiem SA i G+J Gruner + Jahr Sp. z o.o. & Co Spółka Komandytowa z siedzibą w Warszawie , ul. Wynalazek 4 i spółki powiązane z nią kapitałowo lub osobowo w celach związanych z obsługą Wniosku oraz w celach promocyjnych i marketingowych w tym także w celu wysyłki materiałów informacyjnych, kierowanych bezpośrednio do uczestników programu, w tym drogą elektroniczną. Dane będą chronione zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U ). Wiem o prawie wglądu i poprawiania swoich danych. 20. W związku z przyznaniem karty Kredytobiorca niniejszym przystępuje do grupowej Umowy Ubezpieczenia Nieuprawnionego Użycia Kart oraz Utraty Środków Pieniężnych Pobranych z Bankomatu dla Posiadaczy kart BRE Banku SA PAKIET BEZPIECZNA VISA. Kredytobiorca oświadcza, że zapoznał się z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia o którym mowa powyżej oraz oświadcza, iż został on poinformowany, że administratorem danych osobowych Kredytobiorcy jest BRE Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Ks. I. Skorupki 5. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji ww. Umowy Ubezpieczenia. Podanie danych jest dobrowolne, a osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich poprawiania. KARTA VISA ELECTRON G+ J mbank (VISA RADOŚĆ ŻYCIA): 21. W związku z przyznaniem karty Kredytobiorca przystępuje do ubezpieczenia nieuprawnionego użycia karty oraz utraty środków pieniężnych pobranych z bankomatu w ramach umowy zawartej pomiędzy BRE Bank SA BRE Ubezpieczenia TU SA na rzecz posiadaczy kart kredytowych Visa Electron. Oświadcza, że zapoznał się z "Warunkami ubezpieczenia nieuprawnionego użycia kart płatniczych dla BRE Banku" oraz "Warunkami ubezpieczenia środków pieniężnych pobranych z bankomatu dla BRE Banku" dostępnymi na stronach internetowych mbanku. Przystępując do ubezpieczenia posiadacz karty płatniczej zwalnia BRE Bank SA z obowiązku dochowania tajemnicy bankowej w przypadku wystąpienia szkody objętej ubezpieczeniem, w zakresie związanym z realizacją postanowień umowy ubezpieczenia. Kredytobiorca nie wyraża zgody na objęcie ww. ubezpieczeniem. 22. Kredytobiorca dobrowolnie wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych przez BRE zakładowym, którego wysokość wg stanu na dzień r. wynosi złotych ( przy czym w związku z realizacją warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego, na podstawie uchwały XXI WZ z dnia 16 marca 2008, oraz uchwały XVI NWZ z dnia 27 października 2008, kapitał zakładowy może ulec podwyższeniu do

9 Bank SA oraz Grupę BRE Banku SA, w skład której wchodzą spółki kapitałowo powiązane z BRE Bankiem SA i G+J Gruner + Jahr Sp. z o.o. & Co Spółka Komandytowa z siedzibą w Warszawie , ul. Wynalazek 4 i spółki powiązane z nią kapitałowo lub osobowo w celach związanych z obsługą Wniosku oraz w celach promocyjnych i marketingowych w tym także w celu wysyłki materiałów informacyjnych, kierowanych bezpośrednio do uczestników programu, w tym drogą elektroniczną. Dane będą chronione zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U ). Wiem o prawie wglądu i poprawiania swoich danych. KARTA VISA COMPENSA CLASSIC: 23. Kredytobiorca niniejszym przystępuje do grupowego ubezpieczenia na życie użytkowników karty kredytowej Compensa Visa Classic, zawartego na podstawie umowy pomiędzy BRE Bank SA a Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Compensa S.A.. Zakres grupowego ubezpieczenia na życie użytkowników karty kredytowej Compensa Visa Classic obejmuje życie ubezpieczonego i niezdolność ubezpieczonego do pracy z powodu choroby lub nieszczęśliwego wypadku. Kredytobiorca wyznacza mbank BRE Bank SA, jako jedynego uposażonego, uprawnionego do odbioru świadczeń z tytułu ww. umowy ubezpieczenia. Ubezpieczenie jest płatne zgodnie z Taryfą Prowizji i Opłat mbanku. Odstąpienie od ubezpieczenia jest możliwe poprzez kontakt z mlinią mbanku. 24. Kredytobiorca oświadcza, że zapoznał się z ogólnymi warunkami grupowego ubezpieczenia na życie użytkowników karty kredytowej Compensa Visa Classic, ogólnymi warunkami ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków oraz ogólnymi warunkami ubezpieczenia nieupoważnionego użycia karty oraz rabunku gotówki pobranej z bankomatu za pomocą karty. Ponadto zwalnia leczących go lekarzy z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej oraz wyraża zgodę na wgląd w dotyczącą Kredytobiorcy dokumentację medyczną przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Compensa S.A. i Towarzystwo Ubezpieczeń Compensa S.A. w przypadku roszczenia (z wyłączeniem wyników badań genetycznych). 25. Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Kredytobiorca wyraża zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń Compensa S.A. oraz Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Compensa S.A. swoich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego, powiązanym z Towarzystwami, z którymi Towarzystwo współpracuje w ramach prowadzonej działalności ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i usług. 26. Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, że: 1) administratorami danych osobowych powierzonych przez Kredytobiorcę w zakresie umów ubezpieczenia są: Towarzystwo Ubezpieczeń Compensa S.A. z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie 162 oraz Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Compensa S.A. z siedzibą w Warszawie, Warszawa, Al. Jerozolimskie 162, 2) dane osobowe Kredytobiorcy mogą być wykorzystane w celu wywiązania się przez Towarzystwo Ubezpieczeń Compensa S.A. oraz przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Compensa S.A. z umów ubezpieczenia zawieranych z BRE Bankiem SA oraz do wypłniania prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych, 3) Kredytobiorcy przysługuje prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania, 4) dane osobowe Kredytobiorcy mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także jeżeli Kredytobiorca wyraził na to zgodę, podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwami, z którymi Towarzystwo Ubezpieczeń Compensa S.A.. i Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Compensa S.A. współpracują w

10 ramach prowadzonej działalności. KARTA VISA ELECTRON mbank EURO<26: 27. Kredytobiorca oświadcza, iż z chwilą zawarcia niniejszej Umowy przystępuję do Polskiego Stowarzyszenia Kart Młodzieżowych z siedziba w Gdańsku jako członek stowarzyszony oraz, że zapoznałem sie ze Statutem Stowarzyszenia. 28. Z chwilą zawarcia niniejszej Umowy Kredytobiorca wyraża zgodę na przekazanie przez mbank swoich danych osobowych Polskiemu Stowarzyszeniu Kart Młodzieżowych z siedziba w Gdańsku ul. Długi Targ 11/13 oraz na przetwarzanie tych informacji przez okres nie dłuższy niż 5 lat licząc od dnia złożenia Wniosku o wydanie karty kredytowej mbanku lub wygaśnięcia zobowiązań wynikających z niniejszej Umowy. 29. W przypadku należytego wykonywania obowiązków wynikających z niniejszej Umowy oraz spełnienia wymogów formalnych, Kredytobiorca wyraża zgodę na wydanie kolejnej karty po roku użytkowania 30. W związku z przyznaniem karty kredytowej Visa Electron mbank EURO<26 Kredytobiorca wyraża zgodę/ nie wyraża zgody * na objecie Kredytobiorcy ochroną ubezpieczeniową na warunkach określonych w grupowej Umowie Ubezpieczenia Nieuprawnionego Użycia Kart oraz Utraty Środków Pieniężnych Pobranych z Bankomatu dla Posiadaczy kart BRE Banku SA PAKIET BEZPIECZNA KARTA wyrażam zgodę na przetwarzanie przez BRE Ubezpieczenia TU S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Ks. I. Skorupki 5 danych osobowych Kredytobiorcy, w zakresie oraz celu związanym z wykonywaniem ww. Umowy Ubezpieczenia. Administratorem danych osobowych jest BRE Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Ks. I. Skorupki 5. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji ww. Umowy Ubezpieczenia. Podanie danych jest dobrowolne, a osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich poprawiania 31. W związku z przyznaniem karty Kredytobiorca przystępuje do ubezpieczenia "Gwarancją Spłaty Zadłużenia" w ramach umowy grupowego kredytowego ubezpieczenia na życie nr 9990 zawartej pomiędzy BRE Bank SA a Amplico Life S.A. na rzecz posiadaczy kart kredytowych. Kredytobiorca wyraża zgodę na wgląd w jego dokumentację medyczną przez Amplico Life SA w przypadku roszczenia Kredytobiorcy o wypłatę świadczenia z tytułu ww. umowy grupowego kredytowego ubezpieczenia na życie. Ponadto oświadcza, że przed zawarciem niniejszej Umowy zapoznał się z Ogólnymi warunkami Ubezpieczenia na Życie Posiadaczy Kart Kredytowych mbanku Gwarancja Spłaty Zadłużenia dostępnymi na stronach internetowych mbanku. Wyznacza mbank jako uposażonego, uprawnionego do odbioru wszelkich świadczeń z tytułu ww. ubezpieczenia na zasadach określonych w ww. Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia. Kredytobiorca nie wyraża zgody na objęcie "Gwarancją Spłaty Zadłużenia" Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, iż w przypadku niewyrażenia zgody na objęcie ubezpieczeniem Gwarancje Spłaty Zadłużenia w razie wystąpienia trwałej niezdolności do pracy będzie zobowiązany do spłaty zadłużenia, a w przypadku śmierci obowiązek ten będzie musiał zostać przejęty przez jego prawnych spadkobierców. Jednocześnie Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, że nie będzie miał możliwości przystąpienia do ubezpieczenia w terminie późniejszym 32. W związku z przyznaniem karty kredytowej mbank Euro<26 Kredytobiorca wyraża zgodę na objęcie polisą ubezpieczeniową Signal Iduna. Jednocześnie wyraża zgodę na wgląd w dokumentację medyczną przez Signal Iduna Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. w przypadku roszczenia. Kredytobiorca oświadcza, że zapoznał się z Warunkami ubezpieczenia NNW i pokrycia Kosztów Leczenia dostępnymi na stronach internetowych mbanku i Euro<26. Kredytobiorca nie wyraża zgody na objęcie ubezpieczeniem Signal Iduna. 33. Kredytobiorca oświadcza, iż jest studentem/studentką nieposiadającym/nieposiadającą zakładowym, którego wysokość wg stanu na dzień r. wynosi złotych ( przy czym w związku z realizacją warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego, na podstawie uchwały XXI WZ z dnia 16 marca 2008, oraz uchwały XVI NWZ z dnia 27 października 2008, kapitał zakładowy może ulec podwyższeniu do

11 zobowiązań finansowych wynikających z umów kredytów lub pożyczek oraz zobowiązań zasądzonych stwierdzonych tytułami egzekucyjnymi lub wykonawczymi. KARTA VISA CREDIT WIRTUALNA POLSKA: 34. W związku z przyznaniem karty Kredytobiorca wyraża zgodę na objęcie ubezpieczeniem "Gwarancja Spłaty Zadłużenia" w ramach umowy grupowego kredytowego ubezpieczenia na życie nr 9990 zawartej przez BRE Bank SA na rzecz posiadaczy kart kredytowych. Kredytobiorca wyraża zgodę na wgląd w jego dokumentację medyczną przez Amplico Life SA w przypadku roszczenia Kredytobiorcy o wypłatę świadczenia z tytułu ww. umowy grupowego kredytowego ubezpieczenia na życie. Ponadto oświadcza, że przed zawarciem niniejszej Umowy zapoznał się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia na Życie Posiadaczy Kart Kredytowych mbanku Gwarancja Spłaty Zadłużenia dostępnymi na stronach internetowych mbanku oraz wyznacza mbank jako uposażonego, uprawnionego do odbioru wszelkich świadczeń z tytułu ww. ubezpieczenia na zasadach określonych w ww. Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia. Kredytobiorca nie wyraża zgody na objęcie "Gwarancją Spłaty Zadłużenia" Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, iż w przypadku niewyrażenia zgody na objęcie ubezpieczeniem Gwarancje Spłaty Zadłużenia w razie wystąpienia trwałej niezdolności do pracy będzie zobowiązany do spłaty zadłużenia, a w przypadku śmierci obowiązek ten będzie musiał zostać przejęty przez jego prawnych spadkobierców. Jednocześnie Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, że nie będzie miał możliwości przystąpienia do ubezpieczenia w terminie późniejszym 35. Kredytobiorca wyraża zgodę na przekazanie przez mbank informacji zamieszczonych w Umowie, stanowiących dane osobowe, spółce Wirtualna Polska S.A. z siedzibą w Gdańsku przy ul. Traugutta 115 C. Ponadto wyraża zgodę na otrzymywanie od tej spółki za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych w rozumieniu Ustawy z dnia roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144 poz z 2002 roku). 36. W związku z przyznaniem karty Kredytobiorca niniejszym przystępuje do grupowej Umowy Ubezpieczenia Nieuprawnionego Użycia Kart oraz Utraty Środków Pieniężnych Pobranych z Bankomatu dla Posiadaczy kart BRE Banku SA PAKIET BEZPIECZNA VISA. Kredytobiorca oświadcza, że zapoznał się z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia o którym mowa powyżej oraz oświadcza, iż został on poinformowany, że administratorem danych osobowych Kredytobiorcy jest BRE Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Ks. I. Skorupki 5. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji ww. Umowy Ubezpieczenia. Podanie danych jest dobrowolne, a osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich poprawiania. KARTA VISA CREDIT ORANGE: 37. W związku z przyznaniem karty Kredytobiorca wyraża zgodę na objęcie ubezpieczeniem "Gwarancja Spłaty Zadłużenia" w ramach umowy grupowego kredytowego ubezpieczenia na życie nr 9990 zawartej przez BRE Bank SA na rzecz posiadaczy kart kredytowych. Kredytobiorca wyraża zgodę na wgląd w jego dokumentację medyczną przez Amplico Life SA w przypadku roszczenia Kredytobiorcy o wypłatę świadczenia z tytułu ww. umowy grupowego kredytowego ubezpieczenia na życie. Ponadto oświadcza, że przed zawarciem niniejszej Umowy zapoznał się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia na Życie Posiadaczy Kart Kredytowych mbanku Gwarancja Spłaty Zadłużenia dostępnymi na stronach internetowych mbanku oraz wyznacza

12 mbank jako uposażonego, uprawnionego do odbioru wszelkich świadczeń z tytułu ww. ubezpieczenia na zasadach określonych w ww. Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia. Kredytobiorca nie wyraża zgody na objęcie "Gwarancją Spłaty Zadłużenia" Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, iż w przypadku niewyrażenia zgody na objęcie ubezpieczeniem Gwarancje Spłaty Zadłużenia w razie wystąpienia trwałej niezdolności do pracy będzie zobowiązany do spłaty zadłużenia, a w przypadku śmierci obowiązek ten będzie musiał zostać przejęty przez jego prawnych spadkobierców. Jednocześnie Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, że nie będzie miał możliwości przystąpienia do ubezpieczenia w terminie późniejszym 38. W związku ze złożonym Wnioskiem o wydanie karty kredytowej mbanku i zawarciem niniejszej Umowy oraz udziałem w programie, oferowanym przez PTK Centertel Sp. z o.o. przewidującym dodatkowe świadczenia związane z w/w kartą kredytową na warunkach ustalonych przez mbank- BRE Bank SA i PTK Centertel Sp. z o.o., Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, że PTK Centertel Sp. z o.o. oraz mbank - BRE Bank S.A. nie ponoszą odpowiedzialności za podanie przez Kredytobiorcę nieprawdziwych informacji. Warunki programu oferowanego przez PTK Centertel Sp. z o.o. zostaną określone w osobnej umowie z PTK Centertel Sp. z o.o. Administratorem bazy danych programu jest PTK Centertel Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie przy ul. Skierniewickiej 10a. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Każdy ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania. Kredytobiorca wyraża dobrowolną zgodę na gromadzenie i przetwarzanie swoich danych osobowych, zawartych we Wniosku o wydanie karty kredytowej mbanku przez PTK Centertel Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie, przy ul. Skierniewickiej 10a oraz przez mbank - BRE Bank S.A., dla celów realizacji programu oferowanego przez PTK Centertel Sp. z o.o. przewidującego dodatkowe świadczenia związane z kartą kredytową na warunkach ustalonych przez mbank-bre Bank SA i PTK Centertel Sp. z o.o., a także dla celów statystycznych i marketingowych oraz na przekazanie danych osobowych innym podmiotom partnerom współpracującym z PTK Centertel Sp. z o.o. oraz mbankiem - BRE Bankiem S.A. w ramach tego programu, wyłącznie dla celów związanych z realizacją tego programu. Kredytobiorca wyraża zgodę na otrzymywanie od PTK Centertel Sp. z o.o. oraz partnerów współpracujących z PTK Centertel Sp. z o.o. w ramach w/w programu informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej. Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, że przysługuje mu prawo cofnięcia zgody na przetwarzanie jego danych osobowych w każdym czasie oraz prawo wglądu i poprawiania swoich danych 39. W związku z przyznaniem karty Kredytobiorca niniejszym przystępuje do grupowej Umowy Ubezpieczenia Nieuprawnionego Użycia Kart oraz Utraty Środków Pieniężnych Pobranych z Bankomatu dla Posiadaczy kart BRE Banku SA PAKIET BEZPIECZNA VISA. Kredytobiorca oświadcza, że zapoznał się z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia o którym mowa powyżej oraz oświadcza, iż został on poinformowany, że administratorem danych osobowych Kredytobiorcy jest BRE Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Ks. I. Skorupki 5. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji ww. Umowy Ubezpieczenia. Podanie danych jest dobrowolne, a osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich poprawiania. KARTA VISA CREDIT ROSSMANN: 40. W związku z przyznaniem karty Kredytobiorca wyraża zgodę na objęcie ubezpieczeniem "Gwarancja Spłaty Zadłużenia" w ramach umowy grupowego kredytowego ubezpieczenia na życie nr 9990 zawartej przez BRE Bank SA na rzecz posiadaczy kart kredytowych. Kredytobiorca zakładowym, którego wysokość wg stanu na dzień r. wynosi złotych ( przy czym w związku z realizacją warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego, na podstawie uchwały XXI WZ z dnia 16 marca 2008, oraz uchwały XVI NWZ z dnia 27 października 2008, kapitał zakładowy może ulec podwyższeniu do

13 wyraża zgodę na wgląd w jego dokumentację medyczną przez Amplico Life SA w przypadku roszczenia Kredytobiorcy o wypłatę świadczenia z tytułu ww. umowy grupowego kredytowego ubezpieczenia na życie. Ponadto oświadcza, że przed zawarciem niniejszej Umowy zapoznał się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia na Życie Posiadaczy Kart Kredytowych mbanku Gwarancja Spłaty Zadłużenia dostępnymi na stronach internetowych mbanku oraz wyznacza mbank jako uposażonego, uprawnionego do odbioru wszelkich świadczeń z tytułu ww. ubezpieczenia na zasadach określonych w ww. Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia. Kredytobiorca nie wyraża zgody na objęcie "Gwarancją Spłaty Zadłużenia" Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, iż w przypadku niewyrażenia zgody na objęcie ubezpieczeniem Gwarancje Spłaty Zadłużenia w razie wystąpienia trwałej niezdolności do pracy będzie zobowiązany do spłaty zadłużenia, a w przypadku śmierci obowiązek ten będzie musiał zostać przejęty przez jego prawnych spadkobierców. Jednocześnie Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, że nie będzie miał możliwości przystąpienia do ubezpieczenia w terminie późniejszym 41. Kredytobiorca dobrowolnie wyraża zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez BRE Bank SA oraz Grupę BRE Banku SA w skład, której wchodzą spółki kapitałowo powiązane z BRE Bankiem SA i firmę Rossmann Supermarkety Drogeryjne Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi , ul. Św. Teresy 109 i spółki powiązane z nią kapitałowo lub osobowo w celach związanych z obsługą Wniosku oraz w celach promocyjnych i marketingowych w tym także w celu wysyłki materiałów informacyjnych, kierowanych bezpośrednio do uczestników programu, w tym drogą elektroniczną. Dane będą chronione zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U ). Wiem o prawie wglądu i poprawiania swoich danych. 42. W związku z przyznaniem karty Kredytobiorca niniejszym przystępuje do grupowej Umowy Ubezpieczenia Nieuprawnionego Użycia Kart oraz Utraty Środków Pieniężnych Pobranych z Bankomatu dla Posiadaczy kart BRE Banku SA PAKIET BEZPIECZNA VISA. Kredytobiorca oświadcza, że zapoznał się z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia o którym mowa powyżej oraz oświadcza, iż został on poinformowany, że administratorem danych osobowych Kredytobiorcy jest BRE Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Ks. I. Skorupki 5. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji ww. Umowy Ubezpieczenia. Podanie danych jest dobrowolne, a osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich poprawiania. KARTA VISA GOLD CREDIT: 43. W związku z przyznaniem karty Kredytobiorca wyraża zgodę na objęcie ubezpieczeniem "Gwarancja Spłaty Zadłużenia" w ramach umowy grupowego kredytowego ubezpieczenia na życie nr 9990 zawartej przez BRE Bank SA na rzecz posiadaczy kart kredytowych. Kredytobiorca wyraża zgodę na wgląd w jego dokumentację medyczną przez Amplico Life SA w przypadku roszczenia Kredytobiorcy o wypłatę świadczenia z tytułu ww. umowy grupowego kredytowego ubezpieczenia na życie. Ponadto oświadcza, że przed zawarciem niniejszej Umowy zapoznał się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia na Życie Posiadaczy Kart Kredytowych mbanku Gwarancja Spłaty Zadłużenia dostępnymi na stronach internetowych mbanku oraz wyznacza mbank jako uposażonego, uprawnionego do odbioru wszelkich świadczeń z tytułu ww. ubezpieczenia na zasadach określonych w ww. Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia. Kredytobiorca nie wyraża zgody na objęcie "Gwarancją Spłaty Zadłużenia"

14 Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, iż w przypadku niewyrażenia zgody na objęcie ubezpieczeniem Gwarancje Spłaty Zadłużenia w razie wystąpienia trwałej niezdolności do pracy będzie zobowiązany do spłaty zadłużenia, a w przypadku śmierci obowiązek ten będzie musiał zostać przejęty przez jego prawnych spadkobierców. Jednocześnie Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, że nie będzie miał możliwości przystąpienia do ubezpieczenia w terminie późniejszym 44. W związku z przyznaniem karty kredytowej Kredytobiorca niniejszym przystępuje następujących grupowych Umów Ubezpieczenia: a) grupowej Umowie Ubezpieczenia Podróżnego dla Posiadaczy Kart BRE Banku SA wydanych przez mbank, b) grupowej Umowie Ubezpieczenia Assistance mbank dla Posiadaczy kart BRE Banku SA wydawanych przez mbank, c) grupowej Umowie Ubezpieczenia Nieuprawnionego Użycia Kart oraz Utraty Środków Pieniężnych Pobranych z Bankomatu dla Posiadaczy kart BRE Banku SA PAKIET BEZPIECZNA VISA oraz oświadcza, że zapoznał się z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczeń o których mowa powyżej. Kredytobiorca wyraża zgodę na przetwarzanie przez BRE Ubezpieczenia TU S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Ks. I. Skorupki 5 jego danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia (dotyczy lit. a i b), w zakresie oraz celu związanym z wykonywaniem ww. Umów Ubezpieczenia. W razie zajścia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową udzieloną na podstawie grupowych Umów Ubezpieczenia, o których mowa w niniejszym punkcie- lit. a, b Kredytobiorca wyraża zgodę na zasięganie przez osobę upoważnioną przez BRE Ubezpieczenia TU S.A. od podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z którego porad i usług będzie korzystał Kredytobiorca, informacji o stanie zdrowia Kredytobiorcy, które mogą mieć wpływ na ustalenie praw Kredytobiorcy do świadczenia lub wysokości świadczenia z tytułu ww. Umów Ubezpieczenia. Administratorem danych osobowych jest BRE Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Ks. I. Skorupki 5. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji ww. Umów Ubezpieczenia. Podanie danych jest dobrowolne, a osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich poprawiania KARTA VISA PLATINUM 45. W związku z przyznaniem karty kredytowej Visa Platinum Kredytobiorca wyraża zgodę/ nie wyraża zgody na objęcie ochroną ubezpieczeniową na warunkach określonych w grupowej Umowie Ubezpieczenia SPŁATY KARTY dla Posiadaczy kart kredytowych wydanych przez mbank zawartej w dniu r. (nr polisy generalnej ) pomiędzy BRE Bankiem SA a BRE Ubezpieczenia TU S.A.. Kredytobiorca oświadcza, że zostały mu dostarczone Ogólne Warunki Ubezpieczenia SPŁATY KARTY dla Posiadaczy kart kredytowych BRE Banku SA wydanych przez mbank.. Kredytobiorca wyraża zgodę na przetwarzanie przez BRE Ubezpieczenia TU S.A. jego danych osobowych niezbędnych do objęcia Kredytobiorcy ochroną ubezpieczeniową, w tym danych o stanie zdrowia, w celach związanych z wykonywaniem Umowy Ubezpieczenia. Kredytobiorca oświadcza, że został poinformowany o adresie siedziby BRE Ubezpieczenia TU S.A. oraz BRE Ubezpieczenia Sp. z o.o., którą jest Warszawa, ul. Ks. I.Skorupki 5, celu zbierania danych oraz o przewidywanych odbiorcach danych, przysługującym Kredytobiorcy prawie dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania, a także dobrowolności podania danych. Kredytobiorca upoważnia BRE Bank SA do pobrania z mojego rachunku Karty Kredytobiorcy środków przeznaczonych na pokrycie kosztu składki ubezpieczeniowej, zgodnie z aktualnie obowiązującą taryfą ubezpieczenia. zakładowym, którego wysokość wg stanu na dzień r. wynosi złotych ( przy czym w związku z realizacją warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego, na podstawie uchwały XXI WZ z dnia 16 marca 2008, oraz uchwały XVI NWZ z dnia 27 października 2008, kapitał zakładowy może ulec podwyższeniu do

15 Kredytobiorca wyraża zgodę na zwolnienie BRE Bank SA z dochowania tajemnicy bankowej w zakresie związanym z wykonaniem Umowy Ubezpieczenia i rozpatrzenia roszczenia o wypłatę świadczenia. Kredytobiorca wyraża zgodę na przekazywanie przez BRE Bank SA wszelkich niezbędnych informacji, w tym danych objętych tajemnicą bankową i ochroną danych osobowych oraz dokumentów, koniecznych do wykonania Umowy Ubezpieczenia na rzecz BRE Ubezpieczenia TU S.A., BRE Ubezpieczenia sp. z o.o. oraz do wybranych przez BRE Ubezpieczenia TU S.A. podmiotów zajmujących się obsługą ubezpieczenia, mających na celu wywiązanie się przez BRE Ubezpieczenia TU S.A. z zawartej Umowy Ubezpieczenia i w celu rozpatrzenia roszczenia o wypłatę świadczenia. Kredytobiorca oświadcza, że nie będzie z tego tytułu podnosił żadnych roszczeń do BRE Banku SA. Kredytobiorca wyznacza BRE Bank SA jako uprawnionego do odbioru świadczeń z tytułu Umowy Ubezpieczenia na zaspokojenie zobowiązań Kredytobiorcy wobec BRE Banku SA. Kredytobiorca wyraża zgodę na udostępnienie BRE Ubezpieczenia TU S.A. przez placówki służby zdrowia, lekarzy oraz grupowe praktyki lekarskie dokumentacji medycznej oraz informacji dotyczących stanu zdrowia Kredytobiorcy, w celach związanych z wykonywaniem Umowy Ubezpieczenia. 46. W związku z przyznaniem karty kredytowej Kredytobiorca niniejszym przystępuje następujących grupowych Umów Ubezpieczenia: a) grupowej Umowie Ubezpieczenia Podróżnego dla Posiadaczy Kart BRE Banku SA wydanych przez mbank, b) grupowej Umowie Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków dla Posiadaczy Kart BRE Banku SA wydanych przez mbank, c) grupowej Umowie Ubezpieczenia Assistance Platinum dla Posiadaczy kart BRE Banku SA wydawanych przez mbank, d) grupowej Umowie Ubezpieczenia Nieuprawnionego Użycia Kart oraz Utraty Środków Pieniężnych Pobranych z Bankomatu dla Posiadaczy kart BRE Banku SA PAKIET BEZPIECZNA VISA oraz oświadcza, że zapoznał się z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczeń o których mowa powyżej. Kredytobiorca wyraża zgodę na przetwarzanie przez BRE Ubezpieczenia TU S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Ks. I. Skorupki 5 jego danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia (dotyczy lit. a, b, c), w zakresie oraz celu związanym z wykonywaniem ww. Umów Ubezpieczenia. W razie zajścia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową udzieloną na podstawie grupowych Umów Ubezpieczenia, o których mowa w niniejszym punkcie- lit. a, b, c Kredytobiorca wyraża zgodę na zasięganie przez osobę upoważnioną przez BRE Ubezpieczenia TU S.A. od podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z którego porad i usług Kredytobiorca będzie korzystać, informacji o stanie zdrowia Kredytobiorcy, które mogą mieć wpływ na ustalenie praw Kredytobiorcy do świadczenia lub wysokości świadczenia z tytułu ww. Umów Ubezpieczenia. Administratorem danych osobowych jest BRE Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Ks. I. Skorupki 5. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji ww. Umów Ubezpieczenia. Podanie danych jest dobrowolne, a osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich poprawiania KARTA MASTERCARD STANDARD 47. W związku z przyznaniem karty kredytowej MasterCard Standard Kredytobiorca wyraża zgodę/ nie wyraża zgody na objęcie ochroną ubezpieczeniową na warunkach określonych w grupowej Umowie Ubezpieczenia SPŁATY KARTY dla Posiadaczy kart BRE Banku SA wydanych przez

16 mbank Bankowość Detaliczną BRE Banku SA zawartej w dniu r. pomiędzy BRE Bankiem SA a BRE Ubezpieczenia TU S.A.. Kredytobiorca oświadcza, że za pośrednictwem strony internetowej mbanku w sekcji Ubezpieczenia Kart- Ubezpieczenie Spłaty Karty udostępniono mu, w sposób umożliwiający przechowywanie i odtwarzanie w zwykłym toku czynności, treść Ogólnych Warunków Ubezpieczeń SPŁATY KARTY dla Posiadaczy kart BRE Banku SA wydanych przez mbank Bankowość Detaliczną BRE Banku SA, nr polisy generalnej oraz uznaje ich wiążący charakter. Kredytobiorca wyraża zgodę na przetwarzanie przez BRE Ubezpieczenia TU S.A. jego danych osobowych niezbędnych do objęcia Kredytobiorcy ochroną ubezpieczeniową, w tym danych o stanie zdrowia, w celach związanych z wykonywaniem Umowy Ubezpieczenia. Kredytobiorca oświadcza, że został poinformowany o adresie siedziby BRE Ubezpieczenia TU S.A., którą jest Warszawa, ul. Ks. I.Skorupki 5, celu zbierania danych oraz o przewidywanych odbiorcach danych, przysługującym Kredytobiorcy prawie dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania, a także dobrowolności podania danych. Kredytobiorca upoważnia BRE Bank SA do pobrania ze swojego rachunku Karty Kredytobiorcy środków przeznaczonych na pokrycie opłaty tytułem ubezpieczenia, zgodnie z aktualnie obowiązującą Taryfą prowizji i opłat bankowych w mbanku.. Kredytobiorca wyraża zgodę na przekazywanie przez BRE Bank SA wszelkich niezbędnych informacji, w tym danych objętych tajemnicą bankową i ochroną danych osobowych oraz dokumentów, koniecznych do wykonania Umowy Ubezpieczenia na rzecz BRE Ubezpieczenia TU S.A., oraz do wybranych przez BRE Ubezpieczenia TU S.A. podmiotów zajmujących się obsługą ubezpieczenia, mających na celu wywiązanie się przez BRE Ubezpieczenia TU S.A. z zawartej Umowy Ubezpieczenia i w celu rozpatrzenia roszczenia o wypłatę świadczenia. Kredytobiorca oświadcza, że nie będzie z tego tytułu podnosił żadnych roszczeń do BRE Banku SA. Kredytobiorca wyznacza BRE Bank SA jako uprawnionego do odbioru świadczeń z tytułu Umowy Ubezpieczenia na zaspokojenie zobowiązań Kredytobiorcy wobec BRE Banku SA. Kredytobiorca wyraża zgodę na udostępnienie BRE Ubezpieczenia TU S.A. przez placówki służby zdrowia, lekarzy oraz grupowe praktyki lekarskie dokumentacji medycznej oraz informacji dotyczących stanu zdrowia Kredytobiorcy, w celu realizacji Umowy Ubezpieczenia, w zakresie ustalenia odpowiedzialności BRE Ubezpieczenia TU S.A. z tytułu zdarzeń objętych ubezpieczeniem 48. W związku z przyznaniem karty Kredytobiorca niniejszym przystępuje do grupowej Umowy Ubezpieczenia Nieuprawnionego Użycia Kart oraz Utraty Środków Pieniężnych Pobranych z Bankomatu dla Posiadaczy kart BRE Banku SA PAKIET BEZPIECZNY MASTERCARD. Kredytobiorca oświadcza, że za pośrednictwem strony internetowej mbanku w sekcji Ubezpieczenia Kart- udostępniono mu, w sposób umożliwiający przechowywanie i odtwarzanie w zwykłym toku czynności, treść Ogólnych Warunków Ubezpieczenia o którym mowa powyżej i uznaje ich wiążący charakter oraz oświadcza, iż został on poinformowany, że administratorem danych osobowych Kredytobiorcy jest BRE Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Ks. I. Skorupki 5. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji ww. Umowy Ubezpieczenia. Podanie danych jest dobrowolne, a osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich poprawiania. KARTA MASTERCARD GOLD 49. W związku z przyznaniem karty kredytowej MasterCard Gold Kredytobiorca wyraża zgodę/ nie wyraża zgody na objęcie ochroną ubezpieczeniową na warunkach określonych w grupowej Umowie Ubezpieczenia SPŁATY KARTY dla Posiadaczy kart BRE Banku SA wydanych przez mbank Bankowość Detaliczną BRE Banku SA zawartej w dniu r. pomiędzy BRE Bankiem SA a BRE Ubezpieczenia TU S.A.. zakładowym, którego wysokość wg stanu na dzień r. wynosi złotych ( przy czym w związku z realizacją warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego, na podstawie uchwały XXI WZ z dnia 16 marca 2008, oraz uchwały XVI NWZ z dnia 27 października 2008, kapitał zakładowy może ulec podwyższeniu do

17 Kredytobiorca oświadcza, że za pośrednictwem strony internetowej mbanku w sekcji Ubezpieczenia Kart- Ubezpieczenie Spłaty Karty udostępniono mu, w sposób umożliwiający przechowywanie i odtwarzanie w zwykłym toku czynności, treść Ogólnych Warunków Ubezpieczenia SPŁATY KARTY dla Posiadaczy kart BRE Banku SA wydanych przez mbank Bankowość Detaliczną BRE Banku SA, nr polisy generalnej oraz uznaje ich wiążący charakter.. Kredytobiorca wyraża zgodę na przetwarzanie przez BRE Ubezpieczenia TU S.A. jego danych osobowych niezbędnych do objęcia Kredytobiorcy ochroną ubezpieczeniową, w tym danych o stanie zdrowia, w celach związanych z wykonywaniem Umowy Ubezpieczenia. Kredytobiorca oświadcza, że został poinformowany o adresie siedziby BRE Ubezpieczenia TU S.A., którą jest Warszawa, ul. Ks. I.Skorupki 5, celu zbierania danych oraz o przewidywanych odbiorcach danych, przysługującym Kredytobiorcy prawie dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania, a także dobrowolności podania danych. Kredytobiorca upoważnia BRE Bank SA do pobrania ze swojego rachunku Karty Kredytobiorcy środków przeznaczonych na pokrycie opłaty tytułem ubezpieczenia, zgodnie z aktualnie obowiązującą Taryfą prowizji i opłat bankowych w mbanku. Kredytobiorca wyraża zgodę na przekazywanie przez BRE Bank SA wszelkich niezbędnych informacji, w tym danych objętych tajemnicą bankową i ochroną danych osobowych oraz dokumentów, koniecznych do wykonania Umowy Ubezpieczenia na rzecz BRE Ubezpieczenia TU S.A., oraz do wybranych przez BRE Ubezpieczenia TU S.A. podmiotów zajmujących się obsługą ubezpieczenia, mających na celu wywiązanie się przez BRE Ubezpieczenia TU S.A. z zawartej Umowy Ubezpieczenia i w celu rozpatrzenia roszczenia o wypłatę świadczenia. Kredytobiorca oświadcza, że nie będzie z tego tytułu podnosił żadnych roszczeń do BRE Banku SA. Kredytobiorca wyznacza BRE Bank SA jako uprawnionego do odbioru świadczeń z tytułu Umowy Ubezpieczenia na zaspokojenie zobowiązań Kredytobiorcy wobec BRE Banku SA. Kredytobiorca wyraża zgodę na udostępnienie BRE Ubezpieczenia TU S.A. przez placówki służby zdrowia, lekarzy oraz grupowe praktyki lekarskie dokumentacji medycznej oraz informacji dotyczących stanu zdrowia Kredytobiorcy, w celu realizacji Umowy Ubezpieczenia, w zakresie ustalenia odpowiedzialności BRE Ubezpieczenia TU S.A. z tytułu zdarzeń objętych ubezpieczeniem. 50. W związku z przyznaniem karty kredytowej Kredytobiorca niniejszym przystępuje do następujących grupowych Umów Ubezpieczenia: a) grupowej Umowie Ubezpieczenia Podróżnego dla Posiadaczy Kart BRE Banku SA wydanych przez mbank, b) grupowej Umowie Ubezpieczenia Assistance dla Posiadaczy kart BRE Banku SA wydawanych przez mbank, c) grupowej Umowie Ubezpieczenia Nieuprawnionego Użycia Kart oraz Utraty Środków Pieniężnych Pobranych z Bankomatu dla Posiadaczy kart BRE Banku SA PAKIET BEZPIECZNY MASTERCARD oraz oświadcza, że za pośrednictwem strony internetowej mbanku w sekcji Ubezpieczenia Kart- udostępniono mu, w sposób umożliwiający przechowywanie i odtwarzanie w zwykłym toku czynności, treść Ogólnych Warunków Ubezpieczeń o których mowa powyżej oraz uznaje ich wiążący charakter. Kredytobiorca wyraża zgodę na przetwarzanie przez BRE Ubezpieczenia TU S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Ks. I. Skorupki 5 jego danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia (dotyczy lit. a, b), w zakresie oraz celu związanym z wykonywaniem ww. Umów Ubezpieczenia. W razie zajścia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową udzieloną na podstawie grupowych Umów Ubezpieczenia, o których mowa w niniejszym punkcie- lit. a, b, c Kredytobiorca wyraża

18 zgodę na zasięganie przez osobę upoważnioną przez BRE Ubezpieczenia TU S.A. od podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z którego porad i usług Kredytobiorca będzie korzystać, informacji o stanie zdrowia Kredytobiorcy, które mogą mieć wpływ na ustalenie praw Kredytobiorcy do świadczenia lub wysokości świadczenia z tytułu ww. Umów Ubezpieczenia. Administratorem danych osobowych jest BRE Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Ks. I. Skorupki 5. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji ww. Umów Ubezpieczenia. Podanie danych jest dobrowolne, a osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich poprawiania 14.Postanowienia końcowe: 1. W razie uchybienia przez Kredytobiorcę postanowieniom dotyczącym zasad i terminy spłaty Kredytu mbank będzie uprawniony do podjęcia działań upominawczych. W przypadku podjęcia tych działań mbank będzie uprawniony do obciążenia Kredytobiorcy następującymi kosztami i opłatami z tytułu: a) monitów telefonicznych, b) monitów wysłanych poprzez lub sms c) monitów wysłanych w formie komunikatu do kontraktu d) kosztami upomnień, e) kosztami wezwań do zapłaty, 2. Stopa oprocentowania zadłużenia przeterminowanego na dzień zawarcia niniejszej Umowy Kredytu o korzystanie z karty kredytowej mbanku wynosi.. w stosunku rocznym. Może ona ulec zmianie w przypadku zmiany jednego z parametrów określonych w pkt. 7 ust Wysokość powyższych kosztów określona jest w Taryfie prowizji i opłat bankowych w mbanku, która stanowi integralną część Umowy Kredytu o korzystanie z karty kredytowej mbanku. Powyższe koszty i opłaty obejmują również: a) wniosek o nadanie klauzuli wykonalności tytułowi egzekucyjnemu: 50 PLN b) koszty sądowe - w zależności od wysokości dochodzonego przez mbank roszczenia, w wysokości oraz zgodnie z zasadami określonymi w ustawie z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. z dnia 1 września 2005 r. Nr 167 poz z późn. zm.), c) koszty postępowania egzekucyjnego - w zależności od egzekwowanego przez mbank roszczenia, w wysokości oraz zgodnie z zasadami określonymi w Rozdziale 7 art Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o komornikach sądowych i egzekucji (Dz. U z późn. zm.) d) koszty zastępstwa procesowego - w zależności od wysokości dochodzonego roszczenia oraz zasądzonych stawek, w wysokości oraz zgodnie z 3 i 6 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz. U z późn. zm.) oraz zgodnie z 3 i 6 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz. U z późn. zm.). 4. Podane powyżej koszty (wynikające z przepisów prawa) są podawane wg. stanu na dzień zawarcia niniejszej Umowy i mogą ulec zmianie na skutek zmiany powszechnie obowiązujących przepisów. 5. W sprawach nieuregulowanych w niniejszej Umowie Kredytu o kartę kredytową mbanku stosuje się postanowienia: "Regulaminu kredytów konsumpcyjnych dla osób fizycznych w mbanku", Tabeli oprocentowania mbanku oraz "Taryfy prowizji i opłat bankowych w mbanku". W dalszej kolejności zastosowanie znajdują powszechnie obowiązujące przepisy prawa. zakładowym, którego wysokość wg stanu na dzień r. wynosi złotych ( przy czym w związku z realizacją warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego, na podstawie uchwały XXI WZ z dnia 16 marca 2008, oraz uchwały XVI NWZ z dnia 27 października 2008, kapitał zakładowy może ulec podwyższeniu do

19 6. Kredytobiorca oświadcza, iż przed zawarciem niniejszej Umowy Kredytu o kartę kredytową mbanku zostały mu doręczone dokumenty o których mowa w ust.5. mbank udostępnia dokumenty, o których mowa w ust.5) na stronie internetowej mbanku w postaci elektronicznej umożliwiającej ich przechowywanie i odtwarzanie w zwykłym toku czynności. 7. Karta kredytowa zostanie wysłana do Kredytobiorcy w stanie nieaktywnym, na wskazany adres korespondencyjny. Karta wysyłana jest za pośrednictwem Poczty Polskiej listem zwykłym, priorytetowym lub kurierem. Rodzaj przesyłki uzależniony jest od typu karty. 8. Kredytobiorca może odstąpić od niniejszej Umowy Kredytu o korzystanie z karty kredytowej mbanku w terminie, sposób i ze skutkami określonymi w Ramowej Umowie Kredytowej z dnia (data zawarcia RUK} stanowiącej integralną część niniejszej Umowy Kredytu o korzystanie z karty kredytowej mbanku. Kredytobiorca oświadcza, iż zapoznał się z postanowieniami RUK w tym zakresie oraz otrzymał wraz z RUK wzór oświadczenia o odstąpieniu od niniejszej Umowy Kredytu o korzystanie z karty kredytowej mbanku. DATA I CZYTELNY PODPIS KREDYTOBIORCY BRE BANK SA mbank (1) stempel firmowy i podpis/podpisy osoby/osób działających w imieniu mbanku * Na Umowie widoczna jest tylko jedna - wybrana przez Klienta - opcja