WNIOSEK O POŻYCZKĘ PREFERENCYJNĄ W RAMACH POMOCY DE MINIMIS - pełna sprawozdawczość

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O POŻYCZKĘ PREFERENCYJNĄ W RAMACH POMOCY DE MINIMIS - pełna sprawozdawczość"

Transkrypt

1 F 01f/PP02/ /Wyda 2 Wniosek o pożyczkę preferencyjną w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Lubelskiego na lata współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Lubelska Fundacja Rozwoju Lublin, ul. Zana 41 Tel , , (stempel Wnioskodawcy) WNIOSEK O POŻYCZKĘ PREFERENCYJNĄ W RAMACH POMOCY DE MINIMIS - pełna sprawozdawczość 1. Dane identyfikacyjne (należy wypełnić czytel wszystkie pola wniosku) Pełna nazwa Wnioskodawcy Siedziba przedsiębiorcy (filie, zakłady, magazyny) Osoba wyznaczona do kontów (Imię, nazwisko, adres, telefon, fax, ) Forma prawna Czy Wnioskodawca jest podatnikiem podatku VAT Faza rozwoju przedsiębiorstwa 1 faza wczesnego rozwoju faza ekspansji 2. Szczegóły dotyczące wnioskowanej pożyczki oraz pomocy de minimis osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą spółka cywilna przedsiębiorców spółka prawa handlowego inna (jaka?)... Wnioskowana kwota pożyczki...,... zł, słow złotych:... Wnioskowana kwota pomocy de minimis 2...,... zł, słow złotych:... 1 Zgod z Wytycznymi wspólnotowymi w sprawie pomocy państwa na wspiera inwestycji kapitału podwyższonego ryzyka w małych i średnich przedsiębiorstwach (2006/C 194/02) przedsiębiorstwo we wczesnej fazie rozwoju realizuje fazę badań lub rozwoju produktu lub usługi albo fazę tę ukończyło, jednak od dnia podjęcia działalności gospodarczej rozpoczęło komercyjnej produkcji i sprzedaży produktu lub usługi. Ekspansja przedsiębiorstwa to wzrost i rozszerze działalności firmy, polegające na zwiększeniu mocy produkcyjnych, rozwoju rynku lub opracowywaniu produktu. 2 Wyrażona w ekwiwalencie dotacji brutto (EDB) i obliczona zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach. Za wartość wnioskowanej pomocy de minimis należy przyjąć wartość maksymalnej pomocy (WMP) w ramach wnioskowanej pożyczki preferencyjnej, tj. przy zastosowaniu stopy referencyjnej obejmującej marżę w wysokości 6,5p.p. Kwotę WMP można obliczyć za pomocą kalkulatora dostępnego na stro 1

2 F 01f/PP02/ /Wyda 2 Okres Forma spłaty pożyczki Przeznacze pożyczki od...do...; w tym karencja w miesiącach... równe raty kapitałowe (odsetki płatne na bieżąco) równe raty kapitałowo odsetkowe (annuitet) finansowa majątku trwałego, w tym : finansowa celu proinnowacyjnego finansowa majątku obrotowego, w tym: zakup materiałów i surowców, zakup towarów, inne (jakie?)... 3 gmina. powiat.. województwo.... Lokalizacja przedsięwzięcia Tytuł przedsięwzięcia: 3. Planowane zakupy w ramach projektowanego przedsięwzięcia dane adresowe lokalizacji przedsięwzięcia:... Wyszczegól wydatków kwalifikowanych Wydatki na realizację wraz ze źródłami finansowania (PLN) Z pożyczki Środki własne (min. 20%) 4 Inne (wskazać jakie) RAZEM Udział procentowy w łącznej kwocie przedsięwzięcia: % % % Łączna wartość przedsięwzięcia (PLN): Planowana data rozpoczęcia realizacji przedsięwzięcia: Planowana data zakończenia realizacji przedsięwzięcia:,.... /... /..... /... /.. 4. Opis i cele planowanego przedsięwzięcia Opis planowanego przedsięwzięcia 3 1) w przypadku finansowania majątku obrotowego w zakresie zakupu materiałów i towarów należy wskazać lokalizację realizowanego przedsięwzięcia. 2) w przypadku finansowania majątku trwałego (inwestycja) należy wskazać lokalizację realizowanego przedsięwzięcia inwestycyjnego. 3) w przypadku zakupu mobilnego przedmiotu inwestycji, bądź wykorzystania majątku obrotowego w wielu lokalizacjach bez przechowywania materiałów/towarów w siedzibie przedsiębiorstwa, należy wskazać siedzibę, a w przypadku osoby fizycznej adres miejsca zamieszkania lub adres głównego miejsca wykonywania działalności. 4 W przypadku celu proinnowacyjnego minimalny udział środków własnych Pożyczkobiorcy - 10 % kwoty netto planowanego przedsięwzięcia o charakterze inwestycyjnym. 2

3 F 01f/PP02/ /Wyda 2 Cele planowanego przedsięwzięcia (Zobowiązania bieżące przedsiębiorstwa z tytułu opłat eksploatacyjnych, spłaty zobowiązań finansowych, spłaty zobowiązań publicznoprawnych, koszty postępowania sądowego/administracyjnego, kary, grzywny, a że inwestycje kapitałowe np. zakup papierów wartościowych mogą być współfinansowane ze środków uzyskanych z wnioskowanej pożyczki. Środki uzyskane z pożyczki mogą rówż finansować zakupów o charakterze konsumpcyjnym). realizacja badań nad nowym produktem lub usługą, rozwój nowego produktu lub usługi, zwiększe mocy produkcyjnych (w tym świadczenia usług) lub rozszerze oferowanego asortymentu, rozwój rynku, tj. pozyska nowych odbiorców, udoskonale dotychczas oferowanego produktu lub usługi, zwiększe kapitału obrotowego przedsiębiorstwa, inne (jakie?).. Opis rezultatów realizacji przedsięwzięcia 5. Proponowane zabezpiecze spłaty pożyczki (np. weksel, poręcze, zastaw, hipoteka, przelew wierzytelności, itp.) Rodzaj zabezpieczenia Wartość (netto PLN) 6. Szczegóły dotyczące rachunku bankowego związanego z prowadzoną działalnością gospodarczą Nr rachunku: Nazwa banku: Adres banku: 7. Opis Wnioskodawcy dane dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej Data rozpoczęcia działalności (data zarejestrowania pierwszej przychodowej operacji) Główny przedmiot działalności Zatrud w pełnych etatach 5 poprzedni zamknięty rok obrachunkowy (n-1) ostatni zamknięty rok obrachunkowy (n) na dzień składania wniosku Posiadane uprawnia, zezwolenia np. licencje, atesty, koncesje, itp. 5 Zgod z Załącznikiem I do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dn r. Patrz rówż definicja w Oświadczeniu o spełniu kryteriów mikroprzedsiębiorcy lub małego przedsiębiorcy (załącznik do wniosku o pożyczkę). 3

4 8. Opis aktual prowadzonej działalności gospodarczej F 01f/PP02/ /Wyda 2 9. Majątek trwały związany z prowadzoną działalnością gospodarczą (ruchomości, zasoby techniczne) Lp. Rodzaj Lokalizacja Wartość Obciąże (wartość i na czyją rzecz ustanowione) Źródła zaopatrzenia / rynki zbytu Dostawcy towarów (surowców) Nazwa dostawcy Data rozpoczęcia współpracy Udział w dostawach (%) Terminy zapłaty (w dniach) Odbiorcy produktów lub usług Nazwa odbiorcy Data rozpoczęcia współpracy Udział w sprzedaży (%) Terminy zapłaty (w dniach) Klienci indywidualni 4

5 F 01f/PP02/ /Wyda 2 Sposób organizacji sprzedaży, zakupów, reklamy Opis konkurencji Opis konkurencji na rynku lokalnym, krajowym i zagranicznym (rodzaj i liczba konkurentów, czas działania, porówna cen) 11. Zadłużenia z tytułu kredytów, pożyczek, leasingu Nazwa banku(instytucji)/rodzaj zobowiązania Kwota kredytu/pożyczki (w tys. zł) początkowa pozostała do spłaty Terminy Okres kredytowania Ostateczny termin spłaty Udzielone poręczenia na rzecz innych podmiotów/nazwa banku (instytucji) Kwota poręczenia (w tys. zł) początkowa pozostała do spłaty Ostateczny termin spłaty 5

6 12. Dane finansowe Rachunek Zysków i Strat (w tys. PLN) A. PRZYCHODY NETTO ZE SPRZEDAŻY I ZRÓWNANE Z NIMI, w tym - od jednostek powiązanych I. Przychody netto ze sprzedaży produktów II. Zmiana stanu produktów, zwiększe (+), zmjsze (-) III. Koszt wytworzenia produktów na własne potrzeby jednostki IV. Przychody netto ze sprzedaży towarów i materiałów B. KOSZTY DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ I. Amortyzacja II. Zużycie materiałów i energii III. Usługi obce IV. Podatki i opłaty - w tym podatek akcyzowy V. Wynagrodzenia VI. Ubezpieczenia społeczne i inne świadczenia VII. Pozostałe koszty rodzajowe VIII. Wartość sprzedanych towarów i materiałów C. ZYSK (STRATA) ZE SPRZEDAŻY (A-B) D. Pozostałe przychody operacyjne I. Zysk ze zbycia finansowych aktywów trwałych II. Dotacje III. Inne przychody operacyjne E. Pozostałe koszty operacyjne I. Strata ze zbycia finansowych aktywów trwałych II. Aktualizacja wartości aktywów finansowych III. Inne koszty operacyjne F. ZYSK (STRATA) Z DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ (C+D-E) Stan na r. Stan na.. r. F 01f/PP02/ /Wyda 2 Stan na 6 r. 6 Dane na koc ostatgo zamkniętego miesiąca poprzedzającego dzień złożenia wniosku, starsze niż 3 m-ce od daty złożenia wniosku. 6

7 F 01f/PP02/ /Wyda 2 G. Przychody finansowe I. Dywidendy i udziały w zyskach - w tym od jednostek powiązanych II. Odsetki - w tym od jednostek powiązanych III. Zysk ze zbycia inwestycji IV. Aktualizacja wartości inwestycji V. Inne H. KOSZTY FINANSOWE I. Odsetki - w tym dla jednostek powiązanych II. Strata ze zbycia inwestycji III. Aktualizacja wartości inwestycji IV. Inne I. ZYSK (STRATA) Z DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (F+G-H) J. WYNIK ZDARZEŃ NADZWYCZAJNYCH (J.I.-J.II.) I. Zyski nadzwyczajne II. Straty nadzwyczajne K. ZYSK (STRATA) BRUTTO (I+/-J) L. Podatek dochodowy M. Pozostałe obowiązkowe zmjszenia (zwiększenia straty) N. ZYSK (STRATA) NETTO (K-L-M) 7

8 13. Dane finansowe Aktywa Bilans (w tys. PLN) Stan na.. r. Stan na.. r. F 01f/PP02/ /Wyda 2 Stan na 7 r. A. AKTYWA TRWAŁE I. Wartości materialne i prawne 1. Koszty zakończonych prac rozwojowych 2. Wartość firmy 3. Inne wartości materialne i prawne 4. Zaliczki na wartości materialne i prawne II. Rzeczowe aktywa trwałe 1. Środki trwałe a) grunty (w tym prawo użytkowania wieczystego gruntu) b) budynki, lokale i obiekty inżyrii lądowej i wodnej c) urządzenia techniczne i maszyny d) środki transportu e) inne środki trwałe 2. Środki trwałe w budowie 3. Zaliczki na środki trwałe w budowie III. Należności długoterminowe 1. Od jednostek powiązanych 2. Od pozostałych jednostek IV. Inwestycje długoterminowe 1. Nieruchomości 2. Wartości materialne i prawne 3. Długoterminowe aktywa finansowe a) w jednostkach powiązanych - udziały lub akcje - inne papiery wartościowe - udzielone pożyczki - inne długoterminowe aktywa finansowe b) w pozostałych jednostkach - udziały lub akcje - inne papiery wartościowe - udzielone pożyczki - inne długoterminowe aktywa finansowe 4. Inne inwestycje długoterminowe V. Długoterminowe rozliczenia międzyokresowe 1. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego 2. Inne rozliczenia międzyokresowe 7 Dane na koc ostatgo zamkniętego miesiąca poprzedzającego dzień złożenia wniosku, starsze niż 3 m-ce od daty złożenia wniosku. 8

9 F 01f/PP02/ /Wyda 2 B. AKTYWA OBROTOWE I. Zapasy 1. Materiały 2. Półprodukty i produkty w toku 3. Produkty gotowe 4. Towary 5. Zaliczki na dostawy II. Należności krótkoterminowe 1. Należności od jednostek powiązanych a) z tytułu dostaw i usług, o okresie spłaty: b) inne - do 12 miesięcy - powyżej 12 miesięcy 2. Należności od pozostałych jednostek a) Z tytułu dostaw i usług, o okresie spłaty: - do 12 miesięcy - powyżej 12 miesięcy b) z tytułu podatków, dotacji, ceł, ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych oraz innych świadczeń c) inne d) dochodzone na drodze sądowej III. Inwestycje krótkoterminowe 1. Krótkoterminowe aktywa finansowe a) w jednostkach powiązanych - udziały lub akcje - inne papiery wartościowe - udzielone pożyczki - inne krótkoterminowe aktywa finansowe b) w pozostałych jednostkach - udziały lub akcje - inne papiery wartościowe - udzielone pożyczki - inne krótkoterminowe aktywa finansowe c) środki pieniężne i inne aktywa pieniężne - środki pieniężne w kasie i na rachunkach - inne środki pieniężne - inne aktywa pieniężne 2. Inne inwestycje krótkoterminowe IV. Krótkoterminowe rozliczenia międzyokresowe RAZEM AKTYWA (A+B) 9

10 Pasywa F 01f/PP02/ /Wyda 2 A. KAPITAŁ (FUNDUSZ) WŁASNY I. Kapitał (fundusz) podstawowy II. Należne wpłaty na kapitał podstawowy (wielkość ujemna) III. Udziały (akcje) własne (wielkość ujemna) IV. Kapitał (fundusz) zapasowy V. Kapitał (fundusz) z aktualizacji wyceny VI. Pozostałe kapitały (fundusze) rezerwowe VII. Zysk (strata) z lat ubiegłych VIII. Zysk (strata) netto IX. Odpisy z zysku netto w ciągu roku obrotowego (wartość ujemna) B. ZOBOWIĄZANA I REZERWY NA ZOBOWIĄZANIA I. Rezerwy na zobowiązania 1. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego 2. Rezerwa na świadczenia emerytalne i podobne - długoterminowa - krótkoterminowa 3. Pozostałe rezerwy - długoterminowe - krótkoterminowe II. Zobowiązania długoterminowe 1. Wobec jednostek powiązanych 2. Wobec pozostałych jednostek a) kredyty i pożyczki b) z tytułu emisji dłużnych papierów wartościowych c) inne zobowiązania finansowe d) inne III. Zobowiązania krótkoterminowe 1. Wobec jednostek powiązanych a) z tytułu dostaw i usług, o okresie wymagalności: - do 12 miesięcy - powyżej 12 miesięcy b) inne 2. Wobec pozostałych jednostek a) kredyty i pożyczki b) z tytułu emisji dłużnych papierów wartościowych c) inne zobowiązania finansowe d) z tytułu dostaw i usług o okresie wymagalności: - do 12 miesięcy - powyżej 12 miesięcy e) zaliczki otrzymane na dostawy f) zobowiązania wekslowe 10

11 g) z tytułu podatków, ceł, ubezpieczeń i innych świadczeń h) z tytułu wynagrodzeń i) inne 3. Fundusze specjalne IV. Rozliczenia międzyokresowe 1. Ujemna wartość firmy 2. Inne rozliczenia międzyokresowe F 01f/PP02/ /Wyda 2 - długoterminowe - krótkoterminowe RAZEM PASYWA (A+B) 11

12 F 01f/PP02/ /Wyda Powiązania (kapitałowe, osobowe oraz inne) z innymi podmiotami Nazwa, siedziba, forma prawna REGON/NIP Posiadane udziały w % 1. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz.553 z późn. zm.). 2. Oświadczam, że spełniam kryteriów tzw. przedsiębiorstwa zagrożonego w rozumieniu wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz.Urz. C 244, z ). 3. Oświadczam, że przedsiębiorstwo pozostaje pod zarządem komisarycznym lub znajduje się w toku likwidacji, postępowania naprawczego, postępowania upadłościowego (w tym oddalono wniosku o ogłosze upadłości z powodu braku majątku upadłego wystarczającego na zaspokoje kosztów postępowania upadłościowego). 4. Oświadczam, że zalegam w opłacaniu składek na ubezpiecze społeczne, ubezpiecze zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków, opłat i innych należności publicznoprawnych. 5. Oświadczam, że ciąży na m obowiązek zwrotu pomocy wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za zgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem. 6. Oświadczam, że przedsięwzięcie będzie realizowane zgod z przeznaczem oraz lokalizacją wskazanymi w pkt 2-3 nijszego wniosku. 7. Oświadczam, że zapoznałem się z listą wyłączeń środowiskowych przedłożoną przez LFR oraz, że wnioskowana przeze m transakcja będzie finansować działalności wyszczególnionych na ww. liście. 8. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Regulaminu Funduszu Pożyczkowego, określającego warunki udzielania pożyczek przez Lubelską Fundację Rozwoju i akceptuję jego wszystkie postanowienia. 9. W przypadku pozytywnej decyzji o udzieleniu pożyczki, proszę o uruchomie środków na rachunek wskazany w pkt. 6 wniosku o pożyczkę. 10. Wyrażam zgodę na przekazywa danych dotyczących mojego przedsiębiorstwa, informacji zawartych w nijszym wniosku oraz jego załącznikach, instytucjom uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów do przeprowadzania kontroli z zakresu prawidłowości realizacji celów i zadań Funduszu Pożyczkowego LFR określonych w Regulami Funduszu Pożyczkowego (miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy) Zgoda współmałżonka na zaciągnięcie pożyczki (w przypadku, gdy Wnioskodawcą jest osoba fizyczna):... (podpis współmałżonka Wnioskodawcy) 12

13 F 01f/PP02/ /Wyda 2 Sprawdze dokumentów pod względem ich kompletności: liczba załączników... Dokument rejestrowy przedsiębiorcy Umowa spółki Zaświadcze o nadaniu numeru REGON Decyzja o nadaniu Numeru Identyfikacji Podatkowej (NIP) Oświadcze majątkowe Wnioskodawcy/Poręczyciela * Zaświadcze z ZUS i Urzędu Skarbowego o braku zaległości w regulowaniu należności, Rozlicze skarbowe za ostatni rok (PIT/CIT) Sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrachunkowych, sporządzone zgod z przepisami o rachunkowości Zaświadcze o dochodach Poręczycieli Oświadcze o spełniu kryteriów mikroprzedsiębiorcy lub małego przedsiębiorcy Upoważ do wystąpienia o ujawnia informacji do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A., Biura Informacji Gospodarczej InforMonitor S.A. oraz Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. Zaświadcze o pomocy de minimis otrzymanej w okresie bieżącego roku podatkowego i dwóch poprzednich lat podatkowych albo oświadcze o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. poz. 311) Inne (wymienić, np.: zezwolenia, koncesje, umowy z odbiorcami, kontrakty, tytuł własności, umowa najmu, dzierżawy itp.) * w przypadku, gdy Wnioskodawcą/Poręczycielem jest osoba fizyczna 13

14 F 01f/PP02/ /Wyda 2 Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311) Wzór Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 8 ) Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 8 ) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). 14

15 F 01f/PP02/ /Wyda 2 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) 9) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) Data utworzenia ) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 15

16 F 01f/PP02/ /Wyda 2 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 10), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 11)? dotyczy dotyczy 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 12)? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej? ) Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 11 ) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 12 ) Dotyczy wyłącz producentów. 16

17 F 01f/PP02/ /Wyda 2 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy 17

18 F 01f/PP02/ /Wyda 2 C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 13)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 14)? 5) w sektorze transportu drogowego 15)?, jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? 13 ) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 14 ) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170). 15 ) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 18

19 D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą pomoc de minimis 16 ) Lp. 1. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 Forma pomocy W n ) Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de 19

20 F 01f/PP02/ /Wyda 2 Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia:... 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:... 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:... 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:... 5) lokalizacja przedsięwzięcia:... 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:... 7) etapy realizacji przedsięwzięcia:... 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe 20

21 F 01f/PP02/ /Wyda 2.. (imię i nazwisko/nazwa Wnioskodawcy) (miejsce, data) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O UZYSKANEJ POMOCY W FORMIE POMOCY DE MINIMIS W związku z wnioskowam o udziele pomocy de minimis w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata dotyczącej przedsięwzięcia... (tytuł przedsięwzięcia) nijszym oświadczam, że w okresie bieŝącego roku podatkowego i dwóch poprzednich lat podatkowych poprzedzających datę złoŝenia Wniosku o udziele pomocy de minimis została mi udzielona następująca inna pomoc de minimis: Lp. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy Przeznacze pomocy Brutto Netto publicznej PLN Euro PLN Euro 1. POMOC DE MINIMIS 2. SUMA: w tym pomoc de minimis udzielona z przeznaczem na działalność w sektorze transportu drogowego: Świadoma/świadomy 17 odpowiedzialności karnej za złożone oświadcze, zgod z art. 233 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. SUMA:.. (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy i pieczęć Wnioskodawcy) 17 Niepotrzebne skreślić. 21

22 OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE WNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA* F 01f/PP02/ /Wyda 2 Imię i nazwisko...imiona rodziców... Adres zamieszkania...telefon... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Dowód osobisty (seria, numer, wydany przez)... Stan cywilny... Jestem zatrudniony/a od dnia... w... na stanowisku... na umowę o pracę zawartą na czas określony*) na czas określony do dnia.... Jestem w okresie wypowiedzenia umowy o pracę* ) w okresie próbnym*) pracownikiem sezonowym*). 1. Majątek osobisty: 1) ruchomości: rodzaj i adres nr księgi wieczystej wartość ** obciążenia 2) ruchomości, lokaty, papiery wartościowe i inne: rodzaj wartość ** obciążenia 2. Zobowiązania (w tym kredyty, poręczone weksle, poręczenia cywilne udzielone przez Poręczyciela i innych członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym): nazwa banku/instytucji rodzaj zobowiązania kwota początkowa kwota pozostała do spłaty termin spłaty 3. Miesięczny dochód netto: - wypełniającego oświadcze... - współmałżonka... Do oświadczenia załączam zaświadcze z zakładu pracy o zatrudniu i uzyskiwanym wynagrodzeniu/dokumenty potwierdzające dochody uzyskiwane z prowadzonej działalności gospodarczej.* 4. Oświadczam, że: jestem zamężna/ żonaty moim współmałżonkiem jest:... (imię i nazwisko, adres zamieszkania) na moim utrzymaniu pozostaje.. dzieci. 5. Oświadczam, że stosunki majątkowe małżeństwa są uregulowane na zasadach: ustawowej wspólności majątkowej rozdzielności majątkowej inne. 6. Nijszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych zgod z ustawą o ochro danych osobowych (Dz.U. Nr 138 poz. 883 z 1997r z późn. zm.) w zakresie związanym z realizacją procesu otrzymania i wykorzystania pożyczki oraz pozostałą działalnością LFR. Moje dane mogą zostać udostępnione podmiotom uprawnionym w celu kontroli, ewaluacji i monitoringu działalności LFR. Poda i przetwarza danych jest zbędne do zawarcia i prawidłowej realizacji pożyczki. Zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawienia oraz o fakcie, iż administratorem danych jest Lubelska Fundacja Rozwoju. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz.553) (miejscowość, data) (czytelny podpis) * potrzebne skreślić ** wartość rynkowa według wyceny biegłych (B), szacunku własnego (W) 22

23 F01d/PP02/ /Wyda 3 (miejscowość i data) Dane osoby udzielającej upoważnia Wypełnia Przedsiębiorca Wypełnia Konsument IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA NAZWA ADRES ZAMELDOWANIA ADRES NR I SERIA DOK. TOŻSAMOŚCI NIP DATA URODZENIA REGON UPOWAŻNIENIE NR PESEL Na podstawie art. 24 ust.1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymia danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) w związku z art.105 ust. 4a, 4a 1,4a 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 2002, Nr 72, poz. 665 z poźn. zm.), nijszym upoważniam Lubelską Fundację Rozwoju, z siedzibą w Warszawie przy ul. Łuckiej 7/9, wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego Rejestru Stowarzyszeń i Innych Organizacji Społecznych i Zawodowych, Fundacji, Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej, pod numerem KRS , oznacze Sądu Rejonowego w którym przechowywane są akta rejestrowe: Sąd Rejonowy dla Miasta Stołecznego Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, do wystąpienia do: Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. o ujaw informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby oraz mojego wymagalnego zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, /przekraczającego 200 zł (dwieście złotych)* / przekraczającego 500 zł (pięćset złotych)** / lub braku danych o im zadłużeniu... czytelny podpis (pieczęć) * dotyczy Konsumenta ** dotyczy Przedsiębiorcy Potwierdzam tożsamość osoby udzielającej upoważnia oraz własnoręczność jej podpisu... data i podpis Wnioskodawcy składany w obecności pracownika LFR/osoby upoważnionej lub data podpis pracownika LFR

24 F01c/PP02/ /Wyda 1 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW MIKROPRZEDSIĘBIORCY LUB MAŁEGO PRZEDSIĘBIORCY W związku z ubiegam się o pożyczkę z Funduszu Pożyczkowego Lubelskiej Fundacji Rozwoju.. (nazwa Wnioskodawcy) oświadcza, że jest: Mikroprzedsiębiorcą Małym przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 173, poz. 1807, z późn. zm.), spełniającym warunki określone w załączniku I do rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.87 i 88 Traktatu ( ogólne rozporządze w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz.Urz.UE L 214 z , str.3).. Data i miejsce. ( podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentowania Wnioskodawcy) 1 W kategorii MSP mikroprzedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mj niż 10 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny przekracza 2 milionów EURO. Przy obliczeniu progów finansowych określających statut przedsiębiorstwa należy stosować pełny kurs EURO tzn.4 miejsca po przecinku. W kategorii MŚP przedsiębiorstwo małe definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mj niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny przekracza 10 milionów EURO. Przy obliczeniu progów finansowych określających statut przedsiębiorstwa należy stosować pełny kurs EURO tzn.4 miejsca po przecinku. 2 W przypadku, gdy Wnioskodawca pozostaje z innym przedsiębiorstwem w związku przedsiębiorstw partnerskich bądź powiązanych, dokonuje obliczenia odpowiednio skumulowanych danych tych przedsiębiorstw ze swoimi danymi jak przedstawiono poniżej : w przypadku przedsiębiorstwa samodzielnego dane dotyczące liczby pracowników oraz dane dotyczące wielkości przychodów i całkowitego bilansu tego przedsiębiorstwa ustalane są wyłącz na podstawie jego ksiąg rachunkowych; w przypadku przedsiębiorstw partnerskich, do danych przedsiębiorstwa Wnioskodawcy dotyczących zatrudnia oraz danych dotyczących wielkości obrotu i bilansu, należy dodać dane każdego przedsiębiorstwa partnerskiego, proporcjonal do procentowego udziału w kapitale lub w prawie głosu ( zależ od tego, która z tych wartości jest większa). W przypadku przedsiębiorstw posiadających nawzajem akcje/udziały/prawa głosu stosuje się wyższy procent; w przypadku przedsiębiorstw powiązanych, do danych przedsiębiorstwa Wnioskodawcy dotyczących zatrudnia oraz danych dotyczących wielkości obrotu i bilansu dodaje się w 100% dane przedsiębiorstwa powiązanego. Dane, które będą stosowane przy określeniu liczby pracowników i kwot finansowych są to dane odnoszące się do zamkniętych okresów obrachunkowych i są obliczane na podstawie rocznej. Są one brane pod uwagę od dnia zamknięcia ksiąg rachunkowych. Kwota wybrana jako obrót jest obliczona z pominięciem podatku VAT. 1

przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa

przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa Załącznik nr 9 do Regulaminu projektu pn. ROZWIĄZANIA EKOLOGICZNE przyszłością transportu drogowego FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS............

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS............ Załącznik 4 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1.Imię i nazwisko albo nazwa...... 2.Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby......

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator

Bardziej szczegółowo

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS /wzór zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. Nr 53, poz. 311/ A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię

Bardziej szczegółowo

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator

Bardziej szczegółowo

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Załącznik nr 5 do wniosku bezrobotnego o dofinansowa podjęcia działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów prawnej i doradztwa dotyczących tej działalności Formularz informacji przedstawianych

Bardziej szczegółowo

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS CZĘŚĆ A...............

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS CZĘŚĆ A............... Załącznik nr 3 do regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Małopolska Akademia Zarządzania II systemowy cykl szkoleń dla mikro i małych przedsiębiorstw Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS w formie poręczenia w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2007-2013

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS w formie poręczenia w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2007-2013 Polski Fundusz Gwarancyjny Sp. z o.o. ul. Zana 41, 20-601 Lublin tel. (81) 531 80 09, fax (81) 531 80 15... (stempel Wnioskodawcy) WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS w formie poręczenia w ramach Regionalnego

Bardziej szczegółowo

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa Komentarz [u1]: wystarczy wpisać imię i nazwisko 2. Adres miejsca

Bardziej szczegółowo

...... 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)... 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)...

...... 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)... 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... Załącznik nr 7 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS

INFORMACJA O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS Strona1 Załącznik nr 10 INFORMACJA O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS Zestawienia publicznej otrzymanej w okresie od dnia... do dnia... (wstawić datę ubiegania się o pomoc) Oświadczam, że suma wartości wliczanej

Bardziej szczegółowo

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis..................

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.................. Załącznik 5 Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS Priorytet VIII, Działa 8.1.2 OD ZWOLNIENIA DO SAMOZATRUDNIENIA FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek najlepsza inwestycja

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Człowiek najlepsza inwestycja Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 dotyczy Przedsiębiorstwa uczestniczącego w projekcie ŁÓDZKA AKADEMIA IT POKL.08.01.01-10-037/12 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS Załącznik nr 4 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby

Bardziej szczegółowo

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (na podstawie Załącznika do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS DLA BENEFICJENTÓW POMOCY W PROJEKCIE

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS DLA BENEFICJENTÓW POMOCY W PROJEKCIE Projekt Zielone budowa. Szkolenia z proekologicznych rozwiązań w budownictwie energooszczędnym w Wielkopolsce FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS DLA BENEFICJENTÓW

Bardziej szczegółowo

... ... ... 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1)

... ... ... 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) Załącznik nr 3 do umowy szkoleniowej FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS Prosimy o wypeł wszystkich pól formularza czytel, drukowanymi literami, a pola wyboru zaznaczyć

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS Strona1 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa Studio Fotografii Adam Kowalski 2. Adres miejsca zamieszkania

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS Załącznik nr 4 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS Załącznik nr 9 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS CZĘŚĆ A A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1) Imię i nazwisko albo nazwa 2) Adres miejsca zamieszkania albo adres

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2. A. Informacja o uczestniku projektu

Załącznik nr 2. A. Informacja o uczestniku projektu Załącznik nr 2 Informacja dotycząca przedsiębiorcy biorącego udział w projekcie A. Informacja o uczestniku projektu (poniższe informacje przedstawia każdy z przedsiębiorców biorących udział w branżowym

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS. 1. Imię i nazwisko albo nazwa...

Załącznik nr 1 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS. 1. Imię i nazwisko albo nazwa... Załącznik nr 1 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS CZĘŚĆ A

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS CZĘŚĆ A Załącznik nr 2 Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (Dz. U. 53.4767.311) FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 94 poz. 651 z późn. zm.

W N I O S E K. na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 94 poz. 651 z późn. zm. 1....... (miejscowość, data)... (pieczęć firmo wa Spółdzielni Socjalnej ) Prezydent Miasta Szczecin Powiatowy Urząd Pracy w Szczecinie ul. Mickiewicza 39 70-383 Szczecin W N I O S E K o zawarcie umowy

Bardziej szczegółowo

..., dnia... (miejscowość) Wojewódzka Komenda OHP Centrum Edukacji i Pracy Młodzieży w...

..., dnia... (miejscowość) Wojewódzka Komenda OHP Centrum Edukacji i Pracy Młodzieży w... ..., dnia... (miejscowość) Wojewódzka Komenda OHP Centrum Edukacji i Pracy Młodzieży w... Wniosek o zawarcie umowy o refundację wynagrodzeń wypłacanych młodocianym pracownikom oraz składek na ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

Procedura oraz zasady udzielania pomocy de minimis w Centrum Przedsiębiorczości Smolna w Warszawie

Procedura oraz zasady udzielania pomocy de minimis w Centrum Przedsiębiorczości Smolna w Warszawie Załącznik nr 4 do Regulamin udostępniania powierzchni w Centrum Przedsiębiorczości Smolna w Warszawie z przeznaczeniem na organizację debat, szkoleń, konsultacji, warsztatów i innych spotkań Procedura

Bardziej szczegółowo

I. DANE PRACODAWCY 1. Nazwa pracodawcy:... ... 2. Adres siedziby:... ... ...

I. DANE PRACODAWCY 1. Nazwa pracodawcy:... ... 2. Adres siedziby:... ... ... .., dn. pieczęć firmowa pracodawcy Powiatowy Urząd Pracy w Wieluniu ul. Sieradzka 56a 98-300 Wieluń WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW PONIESIONYCH NA SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE NALEŻNE OD PRACODAWCY

Bardziej szczegółowo

Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311)

Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311) Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1 Imię i nazwisko albo

Bardziej szczegółowo

DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY ( Wn - W) 1, TAK, 2, NIE

DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY ( Wn - W) 1, TAK, 2, NIE DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY ( Wn - W) 1. Pełna nazwa Wnioskodawcy 2. Siedziba Wnioskodawcy 3. Miejsce tworzenia stanowiska pracy 4. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie złożonego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK PRACODAWCY I. NUMER EWIDENCYJNY BONU ZATRUDNIENIOWEGO :...

WNIOSEK PRACODAWCY I. NUMER EWIDENCYJNY BONU ZATRUDNIENIOWEGO :... Data wpływu wniosku do PUP Limanowa dnia...... pieczątka Pracodawcy Powiatowy Urząd Pracy w Limanowej WNIOSEK PRACODAWCY W SPRAWIE REFUNDACJI CZĘŚCI KOSZTÓW WYNAGRODZENIA I SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby.. 3. Identyfikator

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS I POMOCY PUBLICZNEJ. SEMIDO Sp. z o.o. 559-000-20-36. ul. Bydgoska 1 86-100 Świecie

INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS I POMOCY PUBLICZNEJ. SEMIDO Sp. z o.o. 559-000-20-36. ul. Bydgoska 1 86-100 Świecie INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS I POMOCY PUBLICZNEJ I Imię i nazwisko albo firma podmiotu ubiegającego się o pomoc SEMIDO Sp. z o.o. II III Numer identyfikacji podatkowej (NIP) podmiotu ubiegającego

Bardziej szczegółowo

WNIOSKODAWCA ... NAZWA/IMIĘ I NAZWISKO ... ADRES LP. NAZWA DŁUŻNIKA KWOTA NALEŻNOŚCI TERMIN SPŁATY

WNIOSKODAWCA ... NAZWA/IMIĘ I NAZWISKO ... ADRES LP. NAZWA DŁUŻNIKA KWOTA NALEŻNOŚCI TERMIN SPŁATY Załącznik nr I.4A do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej część I WNIOSKODAWCA... NAZWA/IMIĘ I NAZWISKO... ADRES NIP REGON... NALEŻNOŚCI (W ZŁ) LP. NAZWA DŁUŻNIKA KWOTA NALEŻNOŚCI TERMIN SPŁATY

Bardziej szczegółowo

Wniosek pracodawcy o dofinansowanie kształcenia ustawicznego z KFS

Wniosek pracodawcy o dofinansowanie kształcenia ustawicznego z KFS data:. pieczęć przedsiębiorcy Powiatowy Urząd Pracy w Wieluniu Wniosek pracodawcy o dofinansowa kształcenia ustawicznego z KFS Na zasadach określonych w art. 69a i 69b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Baborów z funduszy uzyskanych z WFOŚiGW w Opolu w roku 2012

WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Baborów z funduszy uzyskanych z WFOŚiGW w Opolu w roku 2012 WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu usuwania azbestu z terenu Gminy Baborów z funduszy uzyskanych z WFOŚiGW w Opolu w roku 2012 1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c)

Bardziej szczegółowo

Tabela 1. Bilans (wersja pełna) Podlaskiego Funduszu Przedsiebiorczości

Tabela 1. Bilans (wersja pełna) Podlaskiego Funduszu Przedsiebiorczości Tabela 1. Bilans (wersja pełna) Podlaskiego Funduszu Przedsiebiorczości Analizowane okresy (w ujęciu rocznym) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 A. Aktywa trwałe I. Wartości niematerialne i prawne

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie A. Informacje dotyczące

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ A INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU, KTÓREMU MA BYĆ UDZIELONA POMOC DE MINIMIS 1

CZĘŚĆ A INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU, KTÓREMU MA BYĆ UDZIELONA POMOC DE MINIMIS 1 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS Stosuje się do pomocy de minimis udzielanej na warunkach określanych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia

Bardziej szczegółowo

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Stosuje się do de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013

Bardziej szczegółowo

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. (poz. 1543) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Stosuje się do pomocy de minimis udzielanej

Bardziej szczegółowo

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z 29.03.2010 (Dz.U.Nr 53 poz.311) (instrukcja jak wypełnić formularz podana kolorem czerwonym) A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa

Bardziej szczegółowo

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. (poz. 1543) Załącznik nr 1 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Stosuje się do de minimis

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K O P O Ż Y C Z K Ę. (należy wypełnić czytelnie wszystkie pola wniosku)

W N I O S E K O P O Ż Y C Z K Ę. (należy wypełnić czytelnie wszystkie pola wniosku) Lubelska Fundacja Rozwoju biuro: 20-607 Lublin, ul. K. Wallenroda 4c, tel. 81 528-43-01, fax 81 528-43-02 www.biznespozyczka.eu... (stempel Wnioskodawcy) 1. Dane identyfikacyjne W N I O S E K O P O Ż Y

Bardziej szczegółowo

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. (poz. 1543) Załącznik nr 1 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Stosuje się do de minimis

Bardziej szczegółowo

1) Imię i nazwisko albo nazwa... 2) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

1) Imię i nazwisko albo nazwa... 2) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby... tel./fax: + 48 61 898 30 68 Załącznik 1.7 do Regulaminu FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC PUBLICZNĄ INNĄ NIŻ W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE, POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K O P O Ż Y C Z K Ę - pełna sprawozdawczość. (należy wypełnić czytelnie wszystkie pola wniosku)

W N I O S E K O P O Ż Y C Z K Ę - pełna sprawozdawczość. (należy wypełnić czytelnie wszystkie pola wniosku) F 01b /PP 02/08.04.2015/Wydanie 13 Lubelska Fundacja Rozwoju biuro: 20-607 Lublin, ul. K. Wallenroda 4c, tel. 81 528-43-01, fax 81 528-43-02 www.biznespozyczka.eu... (stempel Wnioskodawcy) W N I O S E

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O POŻYCZKĘ PREFERENCYJNĄ InvestPLUS W RAMACH POMOCY DE MINIMIS - pełna sprawozdawczość. (należy wypełnić czytelnie wszystkie pola wniosku)

WNIOSEK O POŻYCZKĘ PREFERENCYJNĄ InvestPLUS W RAMACH POMOCY DE MINIMIS - pełna sprawozdawczość. (należy wypełnić czytelnie wszystkie pola wniosku) F 01h/PP02/30.07.2015/Wydanie 5 Fundusze Europejskie dla rozwoju Polski Wschodniej Projekt finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Lubelska Fundacja

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O POŻYCZKĘ PREFERENCYJNĄ InvestPLUS W RAMACH POMOCY DE MINIMIS. (należy wypełnić czytelnie wszystkie pola wniosku)

WNIOSEK O POŻYCZKĘ PREFERENCYJNĄ InvestPLUS W RAMACH POMOCY DE MINIMIS. (należy wypełnić czytelnie wszystkie pola wniosku) F 01g/PP02/30.07.2015/Wydanie 5 Fundusze Europejskie dla rozwoju Polski Wschodniej Projekt finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego... (stempel Wnioskodawcy)

Bardziej szczegółowo

BILANS Aktywa (w złotych) AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA Sprawozdanie finansowe za rok zakończony dnia 31 grudnia 2013 roku Bilans Na dzień 31 grudnia 2013 roku Na dzień 31 grudnia 2012 roku A.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie z Funduszu Pracy kosztów szkolenia pracowników objętych szczególnymi rozwiązaniami na rzecz ochrony miejsc pracy

Wniosek o dofinansowanie z Funduszu Pracy kosztów szkolenia pracowników objętych szczególnymi rozwiązaniami na rzecz ochrony miejsc pracy . (miejscowość i data) (nazwa przedsiębiorcy, adres siedziby oraz oznacze miejsca wykonywania działalności gospodarczej) Numer identyfikacji podatkowej (NIP). Numer identyfikacyjny REGON Kod i nazwa przeważającego

Bardziej szczegółowo

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 2)

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 2) FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIś POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE 1 A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo

Bardziej szczegółowo

1) Imię i nazwisko albo nazwa... 2) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

1) Imię i nazwisko albo nazwa... 2) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby... Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis udzielaną na warunkach określonych z rozporządzeniu Komisji Europejskiej (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS 1

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS 1 Załącznik nr 3 do Regulaminu udzielania pomocy de minimis FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS 1 A. Informacje dotyczące podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc de

Bardziej szczegółowo

BILANS sporządzony na dzień 31 grudnia 2009 roku.

BILANS sporządzony na dzień 31 grudnia 2009 roku. BILANS sporządzony na dzień 31 grudnia 2009 roku. Stan na dzień zamknięcia Wiersz Aktywa ksiąg rachunkowych A. Aktywa trwałe I. Wartości niematerialne i prawne 2008 2009 1. Koszty zakończonych prac rozwojowych

Bardziej szczegółowo

A. Informacje dotyczące podmiotu któremu ma być udzielona pomoc de minimis 1) - - Strona 1 z 8

A. Informacje dotyczące podmiotu któremu ma być udzielona pomoc de minimis 1) - - Strona 1 z 8 Załącznik nr 2 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis przez przedsiębiorcę wykonującego usługę świadczoną w ogólnym interesie gospodarczym Stosuje się do de minimis

Bardziej szczegółowo

... (pełna nazwa Wnioskodawcy zgodnie z dokumentem rejestrowym oraz adres siedziby)

... (pełna nazwa Wnioskodawcy zgodnie z dokumentem rejestrowym oraz adres siedziby) OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW MSP Załącznik 1 do wniosku o pożyczkę W związku z ubieganiem się o przyznanie pożyczki z Regionalnego Towarzystwa Inwestycyjnego S.A....... (pełna nazwa Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Nazwa firmy: RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT Dla podmiotów prowadzących pełną księgowość

Nazwa firmy: RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT Dla podmiotów prowadzących pełną księgowość Nazwa firmy: RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT Prosimy o wypełnienie poniższego formularza lub przekazania dokumentów własnych. Dane historyczne prosimy przedstawić za okres 2 lat wstecz. Dane prognozowane prosimy

Bardziej szczegółowo

Rachunek Zysków i Strat ROK ROK 31-03-2013 31-03-2014

Rachunek Zysków i Strat ROK ROK 31-03-2013 31-03-2014 Rachunek Zysków i Strat ROK ROK A. Przychody netto ze sprzedaży i zrównane z nimi, w tym 1 365 000,00 12 589,30 - od jednostek powiązanych 2 I. Przychody netto ze sprzedaży produktów, usług 3 365 000,00

Bardziej szczegółowo

N. Zysk (strata) netto (K-L-M) 48-1 129 134,12 365,00

N. Zysk (strata) netto (K-L-M) 48-1 129 134,12 365,00 Skonsolidowany Rachunek Zysków i Strat Rachunek Zysków i Strat ROK A. Przychody netto ze sprzedaży i zrównane z nimi, w tym 1 68 095,74 - od jednostek powiązanych 2 I. Przychody netto ze sprzedaży produktów,

Bardziej szczegółowo

Rachunek zysków i strat Stowarzyszenie. + / - Poz. Nazwa pozycji Na koniec 2012-12. 0,00 2243,85 0,00 0,00 1 Koszty zakończonych prac rozwojowych

Rachunek zysków i strat Stowarzyszenie. + / - Poz. Nazwa pozycji Na koniec 2012-12. 0,00 2243,85 0,00 0,00 1 Koszty zakończonych prac rozwojowych Stowarzyszenie na Rzecz Rodziny ROK: 2012 Ul. Omankowskiej 1 NIP: 627-227-26-90 Aktywa Rachunek zysków i strat Stowarzyszenie + / - Poz. Nazwa pozycji Na koniec 2012-12 Rok ubiegły - A Aktywa trwałe 2243,85

Bardziej szczegółowo

WPROWADZENIE DO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO

WPROWADZENIE DO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO WPROWADZENIE DO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO 1) nazwa i siedziba organizacji FUNDACJA POMOCY DZIECIOM POSZKODOWANYM W WYPADKACH KOMUNIKACYJNYCH "WRÓĆ" 82-107 JANTAR GDAŃSKA 1 0000129427 2) podstawowy przedmiot

Bardziej szczegółowo

A1. Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej lub osobowej wnioskującego o pomoc de minimis w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce 2)

A1. Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej lub osobowej wnioskującego o pomoc de minimis w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce 2) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Stosuje się do pomocy de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 4 do Planu Podziału

Załącznik nr 4 do Planu Podziału Załącznik nr 4 do Planu Podziału Oświadczenie o stanie księgowym spółki przejmującej Atalian Poland spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Zabierzowie na dzień 18 maja 2015 roku Zarząd spółki

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS Stosuje się do de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013

Bardziej szczegółowo

Dla podmiotów prowadzących pełną księgowość

Dla podmiotów prowadzących pełną księgowość Załącznik 2.1.5 do Wniosku o kredyt Z/PK Nazwa firmy: RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT Dla podmiotów prowadzących pełną księgowość Prosimy o wypełnienie poniższego formularza lub przekazania dokumentów własnych.

Bardziej szczegółowo

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Załącznik do Wniosku o udziele gwarancji spłaty kredytu w ramach portfelowej linii gwarancyjnej de minimis Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Stosuje się do pomocy

Bardziej szczegółowo

Dane finansowe Index Copernicus International S.A. za Q4 2009 Warszawa, dnia 15 lutego 2010 roku

Dane finansowe Index Copernicus International S.A. za Q4 2009 Warszawa, dnia 15 lutego 2010 roku Dane finansowe Index Copernicus International S.A. za Q4 2009 Warszawa, dnia 15 lutego 2010 roku 1 Sprawozdanie finansowe za okres 1.01.2009 31.12.2009 r. wraz z danymi porównywalnymi Bilans na dzień 31.12.2009

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 3. do uchwały Nr XIV/184/11 Rady Miasta Gdańska z dnia 30.06.2011r.

Załącznik Nr 3. do uchwały Nr XIV/184/11 Rady Miasta Gdańska z dnia 30.06.2011r. Załącznik Nr 3 do uchwały Nr XIV/184/11 Rady Miasta Gdańska z dnia 30.06.2011r. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niŝ pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA FINANSOWA dla podmiotów prowadzących pełną księgowość. Nazwa firmy: RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT

INFORMACJA FINANSOWA dla podmiotów prowadzących pełną księgowość. Nazwa firmy: RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT Bank Spółdzielczy w Starej Białej Nazwa firmy: INFORMACJA FINANSOWA dla podmiotów prowadzących pełną księgowość Prosimy o wypełnienie poniższego formularza lub przekazania dokumentów własnych. Dane historyczne

Bardziej szczegółowo

Bilans. -(1) udziały lub akcje 0,00 0,00

Bilans. -(1) udziały lub akcje 0,00 0,00 AKTYWA - A Aktywa trwałe 2.450,00 0,00 - I Wartości niematerialne i prawne 0,00 0,00 1 Koszty zakończonych prac rozwojowych 0,00 0,00 2 Wartość firmy 0,00 0,00 3 Inne wartości niematerialne i prawne 0,00

Bardziej szczegółowo

Oświadczam. ...,że (pełna nazwa wnioskodawcy)* /ZAZNACZ WŁAŚCIWE/

Oświadczam. ...,że (pełna nazwa wnioskodawcy)* /ZAZNACZ WŁAŚCIWE/ Oświadczam...,że (pełna nazwa wnioskodawcy)* /ZAZNACZ WŁAŚCIWE/ 1) w okresie ostatnich 3 lat przed dm złożenia nijszego wniosku o udziele pomocy publicznej otrzymałam/em / otrzymałam/em pomoc publiczną

Bardziej szczegółowo

I. WPROWADZENIE DO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO. 1. Forma prawna: Fundacja

I. WPROWADZENIE DO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO. 1. Forma prawna: Fundacja I. WPROWADZENIE DO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO 1. Forma prawna: Fundacja REGON: 277947710 NIP: 629-22-38-414 Firma: Fundacja Regionalnej Agencji Promocji Zatrudnienia Adres : 41-300 Dąbrowa Górnicza ul. Sienkiewicza

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW MSP

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW MSP OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW MSP W związku z ubieganiem się o przyznanie dofinansowania w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Działanie 5.1 Dyfuzja Innowacji POIG.05.01.00-00-008/08

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEZ BGK GWARANCJI SPŁATY KREDYTU

WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEZ BGK GWARANCJI SPŁATY KREDYTU WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEZ BGK GWARANCJI SPŁATY KREDYTU w ramach portfelowej linii gwarancyjnej de minimis (wniosek kierowany do BGK za pośrednictwem Banku Kredytującego) I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1.

Bardziej szczegółowo

Kościerzyna, dnia... / stempel i podpisy osób działających za Klienta /

Kościerzyna, dnia... / stempel i podpisy osób działających za Klienta / Załącznik 2.1.5 do Wniosku o kredyt Z/PK Bank Spółdzielczy w Kościerzynie Załącznik do wniosku kredytowego dla podmiotu prowadzącego pełną księgowość. RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT Nazwa Kredytobiorcy : Okres

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR IX/99/2015 RADY MIEJSKIEJ W BUSKU-ZDROJU. z dnia 25 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR IX/99/2015 RADY MIEJSKIEJ W BUSKU-ZDROJU. z dnia 25 czerwca 2015 r. UCHWAŁA NR IX/99/2015 RADY MIEJSKIEJ W BUSKU-ZDROJU z dnia 25 czerwca 2015 r. w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego Samodzielnego Publicznego Zespołu Podstawowej Opieki Zdrowotnej w Busku-Zdroju

Bardziej szczegółowo

X. OGŁOSZENIA WYMAGANE PRZEZ USTAWĘ O RACHUNKOWOŚCI

X. OGŁOSZENIA WYMAGANE PRZEZ USTAWĘ O RACHUNKOWOŚCI MSIG 116/2016 (5001) poz. 15277 15277 X. OGŁOSZENIA WYMAGANE PRZEZ USTAWĘ O RACHUNKOWOŚCI Poz. 15277. Przedsiębiorstwo Wielobranżowe DRUTPOL w Garnie. [BMSiG-14218/2016] Wprowadzenie do sprawozdania finansowego

Bardziej szczegółowo

V. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH

V. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH Rachunek przepływów pieniężnych 06.2012 V. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PENĘŻNYCH Treść 01.01.31.12.2011 30.06.2012r A. Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej. Zysk (strata) netto. Korekty razem

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW MSP

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW MSP OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW MSP W związku z ubieganiem się o przyznanie dofinansowania w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013... (numer działania)...

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie Wnioskodawcy

Oświadczenie Wnioskodawcy ... Nazwa i adres Wnioskodawcy Oświadczenie Wnioskodawcy 1) Oświadczam, że wszystkie informacje, które zawarłem w niniejszym wniosku oraz dane zamieszczone w załączonych dokumentach są prawdziwe. 2) Oświadczam,

Bardziej szczegółowo

Załącznik B do Wniosku

Załącznik B do Wniosku Załącznik B do Wniosku Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie

Bardziej szczegółowo

1. Nazwa pracodawcy i adres siedziby... ... Reprezentowany przez... Miejsce prowadzenia działalności... 2. Numer identyfikacji podatkowej NIP...

1. Nazwa pracodawcy i adres siedziby... ... Reprezentowany przez... Miejsce prowadzenia działalności... 2. Numer identyfikacji podatkowej NIP... (pieczęć wnioskodawcy)..., dnia... Małopolska Wojewódzka Komenda OHP Centrum Edukacji i Pracy Młodzieży w... WNIOSEK o zawarcie umowy o refundację wynagrodzeń wypłaconych młodocianym pracownikom oraz składek

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 2 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS (zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot

Bardziej szczegółowo

9 905 736,02 10 671 422,35 10 223 718,12 12 226 590,11 12 180 191,33 11 561 115,45 I. Wartości niematerialne i prawne

9 905 736,02 10 671 422,35 10 223 718,12 12 226 590,11 12 180 191,33 11 561 115,45 I. Wartości niematerialne i prawne BILANS WYKONANIE Lp Wyszczególnienie wg stanu na dzień 31.12 2007 2008 2009 2010 2011 2012 1 2 3 4 5 6 7 8 AKTYWA A. Aktywa trwałe 9 905 736,02 10 671 422,35 10 223 718,12 12 226 590,11 12 180 191,33 11

Bardziej szczegółowo

I. Dane dotyczące organizowanego miejsca zatrudnienia bezrobotnych

I. Dane dotyczące organizowanego miejsca zatrudnienia bezrobotnych Zabrze, dnia... Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu Wniosek w sprawie przyznania świadczenia aktywizacyjnego za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego Zgodnie z art. 60 b ustawy z 20 kwietnia 2004r. O promocji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA SPŁATY KREDYTU / POŻYCZKI przez Kujawskie Poręczenia Kredytowe spółka z o.o. z siedzibą we Włocławku

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA SPŁATY KREDYTU / POŻYCZKI przez Kujawskie Poręczenia Kredytowe spółka z o.o. z siedzibą we Włocławku Projekt jest finansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w Ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2007-2013 Data wpływu wniosku: (wypełnia

Bardziej szczegółowo

Uchwała nr... Rady Miasta Gdańska z dnia... w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego za 2011 r. Instytutu Kultury Miejskiej w Gdańsku

Uchwała nr... Rady Miasta Gdańska z dnia... w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego za 2011 r. Instytutu Kultury Miejskiej w Gdańsku Uchwała nr... Rady Miasta Gdańska z dnia... w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego za 2011 r. Instytutu Kultury Miejskiej w Gdańsku Na podstawie art.18 ust.2 pkt.15 ustawy z dnia 8 marca 1990

Bardziej szczegółowo

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO Człowiek najlepsza inwestycja

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO Człowiek najlepsza inwestycja FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Proekologicz znaczy logicz szkolenia dla MMŚP z województwa Priorytet II Rozwój zasobów ludzkich i potencjału adaptacyjnego przedsiębiorstw oraz

Bardziej szczegółowo

Sprawozdanie finansowe Bydgoskiego Towarzystwa Hipoterapeutycznego Myślęcinek za rok 2010

Sprawozdanie finansowe Bydgoskiego Towarzystwa Hipoterapeutycznego Myślęcinek za rok 2010 BYDGOSKIE TOWARZYSTWO HIPOTERAPEUTYCZNE MYŚLĘCINEK ul. Gdańska 173-175 85-674 Bydgoszcz tel. 0-692-17-10-73 Bydgoszcz, 17.03.2011 Sprawozdanie finansowe Bydgoskiego Towarzystwa Hipoterapeutycznego Myślęcinek

Bardziej szczegółowo

Bilans należy analizować łącznie z informacją dodatkową, która stanowi integralną część sprawozdania finansowego - 71 -

Bilans należy analizować łącznie z informacją dodatkową, która stanowi integralną część sprawozdania finansowego - 71 - Bilans III. Inwestycje krótkoterminowe 3.079.489,73 534.691,61 1. Krótkoterminowe aktywa finansowe 814.721,56 534.691,61 a) w jednostkach powiązanych 0,00 0,00 - udziały lub akcje 0,00 0,00 - inne papiery

Bardziej szczegółowo