WYWIAD O WIRUSOWYM ZAPALENIU WĄTROBY TYPU A

Transkrypt

1 WYWIAD O WIRUSOWYM ZAPALENIU WĄTROBY TYPU A WOJEWÓDZTWO. ID przypadku 1 : / WZW _ / / kod stacji typ rok nr w rejestrze Zachorowanie / zakażenie zgłoszone jako:.. ICD-10 Podmiot zgłaszający... PSSE w.. Data zgłoszenia do PIS : / / Wykazano w MZ-56: _ / Zachorowanie wystąpiło: w ognisku Dołączono: raport/notatkę z dochodzenia w ognisku 2 WZW typu A (wg def. przypadku) : potwierdzone prawdopodobne 1. DANE O CHORYM Nazwisko... Imię... Data urodzenia / / Imię ojca... Płeć: K M Wiek 3... Adres zamieszkania: Miejscowość...Kod pocztowy Poczta... Ulica...nr. Gmina Powiat Województwo. Środowisko zamieszkania: miasto <20 tys. Mieszkańców miasto tys. miasto tys. miasto 100 tys. wieś Aktywność zawodowa: pracuje zawód wykonywany. nie pracuje powód braku aktywności zawodowej 4 :.. 2. DANE O ZACHOROWANIU Data zachorowania / / Data zgłoszenia się do lekarza / / Okoliczności wykrycia choroby. Hospitalizacja od : / / do : / / Data ostatecznego rozpoznania 5 : WZW A / / Zejście choroby: zgon: tak nie data zgonu: / / 2.1 OBJAWY 6 Przebieg bezobjawowy Podwyższona temperatura Inne objawy.. Żółtaczka Ciemny mocz Powikłania: żółtaczka cholestatyczna Odbarwiony stolec bilirubinemia nawrotowa Bóle brzucha posthepatitis syndrome Objawy dyspeptyczne 7 nadostre wzw typu A Złe samopoczucie nawrotowe wzw typu A Osłabienie

2 2.2 BADANIA LABORATORYJNE (proszę uzupełnić wszystkie wykonane badania) Enzymy wątrobowe 8 wartość maksymalna w przebiegu zachorowania (obok wyniku proszę podać normę obowiązującą w laboratorium oznaczającym): AlAT: Norma:. AspAT: Norma:. GGTP: Norma:. AlAT: Norma:. AspAT: Norma:. GGTP: Norma:. HAV anty HAV Total (+)dodatni (-)ujemny nie badano data wyniku: / / anty HAV IgM (+)dodatni (-)ujemny nie badano data wyniku: / / anty-hav IgG (+)dodatni (-)ujemny nie badano data wyniku: / / HAV-RNA (+)dodatni (-)ujemny nie badano data wyniku: / / GENOTYP: data wyniku: / / Wykrycie antygenu wirusa zapalenia wątroby typu A w kale (+)dodatni (-)ujemny nie badano data wyniku: / / Inne POZOSTAŁE BADANIA Anty HCV : (+)dodatni (-)ujemny nie badano/bd data wyniku: / / HBsAg (+)dodatni (-)ujemny nie badano data wyniku: / / antyhbctotal (+)dodatni (-)ujemny nie badano data wyniku: / / antyhbc IgM (+)dodatni (-)ujemny nie badano data wyniku: / / Inne. 3. WYWIAD KLINICZNY Czy chorował wcześniej na wzw? Typ wzw Kiedy (rok)?... Szczepienia przeciw wzw typu A: pełne niepełne nie szczepiony bd data ukończenia cyklu podstawowego (rok) :. 4. WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY Narażenie na zakażenie 9 Kontakt z osobą chorą na wzw typu A Imię i nazwisko osoby chorej... kontakt domowy kontakt seksualny 10 przedszkole/szkoła/praca inne... Kontakt z cudzoziemcem/obcokrajowcem/osobą podróżującą do rejonów endemicznych Kraj pochodzenia/ podróży... Przyjmowanie narkotyków Narkotyki jaką drogą?. Kontakty homoseksualne 10 Pobyt w zakładzie zamkniętym (więzienie, z-d poprawczy) Miejsce, adres Pobyt w ośrodku dla uchodźców Miejsce, adres Osoba bezdomna Inne, jakie.

3 4.2. Przypadek importowany/ zawleczony 9 Przypadek importowany/ zawleczony 1. Wyjazd zagraniczny Data wyjazdu / / Data powrotu / / Kraj/e Wyjazd zagraniczny Data wyjazdu / / Data powrotu / / Kraj/e Wyjazd/y krajowy/e Data wyjazdu / / Data powrotu / / Miejscowość/ci Narażenie zawodowe 9 Praca z żywnością Miejsce pracy... Praca przy gospodarce odpadami (wywóz, utylizacja) Miejsce pracy... Praca przy sieciach wodno-kanalizacyjnych Miejsce pracy... Pracownik opieki zdrowotnej/ domu opieki społecznej Miejsce pracy... Pracownik opieki społecznej Miejsce pracy... Pracownik żłobka/przedszkola (opieka nad dziećmi) Miejsce pracy... Pracownik ośrodka/azylu dla uchodźców Miejsce pracy... Inne (jakie): Narażenie związane z żywnością 9 Czy spożywa posiłki przygotowane poza domem (restauracja, fast food, bary) Rodzaj lokalu Adres Spożyte potrawy Data.

4 4.4.1 Narażenie związane z żywnością 9 Spożywanie owoców jagodowych maliny: świeże zamrożone Miejsce zakupu/spożycia... truskawki: świeże zamrożone Miejsce zakupu/spożycia... borówki: świeże zamrożone Miejsce zakupu/spożycia... jeżyny: świeże zamrożone Miejsce zakupu/spożycia... porzeczki: świeże zamrożone Miejsce zakupu/spożycia... mieszane owoce jagodowe: świeże zamrożone Miejsce zakupu/spożycia... Spożywanie produktów zawierających owoce jagodowe lody koktajl ciasto nabiał, np. jogurt inne desery Miejsce zakupu/spożycia... Spożywanie świeżo wyciskanych soków owocowych Z jakich owoców:... Miejsce zakupu/spożycia... Spożywanie innych owoców Jakie:... Miejsce zakupu/spożycia... Spożywanie owoców morza krewetki inne skorupiaki małże mule inne Miejsce zakupu/spożycia... Spożywanie warzyw pomidory świeże suszone sałata świeża paczkowana cebula/dymka inne warzywa, jakie:... Picie nie gotowanej/kranowej wody Miejsce spożycia... Inne (wskazane przez osobę chorą i mogące być źródłem zakażenia): DANE O ŚRODOWISKU Ocena czystości miejsca zamieszkania b. czysto czysto brudno b. brudno Liczba domowników Liczba pomieszczeń mieszkalnych Zaopatrzenie w wodę wodociąg ujęcie własne (np. studnia) zbiornik naturalny Czy w okresie 2 m-cy przed zachorowaniem pojawiły się problemy z dostawą wody TAK NIE Przyczyna... Kanalizacja: miejska szambo brak Uwagi.. Najbardziej prawdopodobna droga zakażenia: (w przypadku stwierdzenia więcej niż jednego czynnika ryzyka/ narażenia)

5 6. PODJĘTE DZIAŁANIA Czy przeprowadzono dezynfekcję w miejscu: zamieszkania: TAK NIE; pracy: TAK NIE; nauki: TAK NIE Czy objęto nadzorem osoby w związku z stycznością z tym zachorowaniem TAK NIE Liczba osób objętych nadzorem Czy zaszczepiono osoby w związku z stycznością z tym zachorowaniem TAK NIE Liczba osób, które zaszczepiono Opis działań dodatkowych Data wywiadu Osoba sporządzająca wywiad. Tel. kontaktowy: Objaśnienia: 1) ID (numer identyfikacyjny) przypadku składa się z czteroznakowego kodu SSE stosowanego w Państwowej Inspekcji Sanitarnej, oznaczenia jednostki chorobowej, roku nadania numeru w rejestrze PSSE oraz jednostkowego numeru w tym rejestrze, nadanego zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie sposobu prowadzenia rejestru ( ). 2) W przypadku zachorowania, które wystąpiło w ognisku do wywiadu należy dołączyć notatkę z dochodzenia. 3) Należy podać wiek chorego w dniu wystąpienia pierwszych objawów zachorowania (ukończone lata życia) 4) Należy uwzględnić takie powody braku aktywności zawodowej jak: emerytura, renta inwalidzka, bezrobotny, urlop na wychowanie dzieci, uczeń/student 5) Za datę rozpoznania przyjmujemy datę podaną w Formularzu zgłoszenia zachorowania.. przesłanym przez lekarza, lub (np. w przypadku braku zgłoszenia od lekarza) datę pierwszego dodatniego testu serologicznego jak i oznaczenie RNA HAV). Należy wymagać od lekarzy zgłaszających wykonania badań laboratoryjnych potwierdzających rozpoznanie kliniczne. 6) Należy uwzględnić objawy występujące w momencie podejrzenia zachorowania (zgłoszenia się do lekarza) lub pierwszego dodatniego wyniku badań laboratoryjnych. 7) Objawy dyspeptyczne: poposiłkowe uczucie pełności w nadbrzuszu, odbijania, nudności, brak łaknienia, zgaga, wzdęcia, uczucie wczesnej sytości 8) Należy zwrócić uwagę na możliwe różne oznaczenia aminotransferaz (transaminaz): Aminotransferaza alaninowa: AlAT, ALT, GPT, SGPT; Aminotransferaza asparaginowa: AspAT, AST, GOT, SGOT 9) Należy uwzględnić narażenia, które wystąpiły w ciągu 2 miesięcy (8 tygodni) przed wystąpieniem objawów klinicznych. 10) Odpowiedź na pytania dotyczące zachowań seksualnych powinna być dobrowolna, chory może odmówić odpowiedzi. NIZP-PZH 2014 (1)