Zastosowanie lipidowych form amfoterycyny B w inwazyjnych zaka 0 4eniach grzybiczych

Transkrypt

1 Lek. Maja Copik, prof. dr hab. n. med. Hanna Misio 0 0ek Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wydzia 0 0u Lekarskiego z Oddzia 0 0em Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu 0 1l 0 2skiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Hanna Misio 0 0ek Zastosowanie lipidowych form amfoterycyny B w inwazyjnych zaka 0 4eniach grzybiczych In wa zyj ne za ka 0 4e nia grzy bi cze sta no wi 0 2 na ra sta j 0 2 cy pro blem u naj ci ej cho rych pa cjen t w. Trud no 0 2ci w dia gno sty ce i nie - cha rak te ry stycz ny prze bieg po cz 0 2t ko we go eta pu in fek cji po wo du j 0 2 op 0 2nie nie wdro 0 4e nia sku tecz nej te ra pii i zmniej sza j 0 2 jej sku - tecz no Naj cz 0 1 st sze pa to ge ny to dro 0 4 d 0 4a ki i grzy by ple 0 2nio we. Ist nie je kil ka stra te gii le cze nia tych in fek cji pro fi lak ty ka, le cze - nie em pi rycz ne i ce lo wa ne, te ra pia wy prze dza j 0 2 ca i ra tun ko wa. Wy r 0 4 nia my kil ka klas le k w prze ciw grzy bi czych. W ni niej szym opra co wa niu szcze g l n 0 2 uwa g 0 1 po 0 2wi 0 1 co no li pi do wym for mom am fo te ry cy ny B, oma wia j 0 2c wska za nia do ich za sto so wa nia i za - le ty dla okre 0 2lo nych gru p pa cjen t w. Za ka 0 4e nia grzy bi cze sta j 0 2 si 0 1 po wa 0 4 nym wy zwa niem dla wsp 0 0 cze snej me dy cy ny. Ro sn 0 2 ca licz ba pa cjen t w w pode - sz 0 0ym wie ku, pod da wa nych roz le g 0 0ym za bie gom chi rur gicz - nym, sze ro ko i nie za wsze ra cjo nal nie sto so wa na an ty bio ty - ko te ra pia, przed 0 0u 0 4a j 0 2 cy si 0 1 po byt w od dzia 0 0ach in ten syw nej te ra pii oraz sta le zwi 0 1k sza j 0 2 ca si 0 1 gru pa os b o upo 0 2le dzo - nej od por no 0 2ci po wo du j 0 2, 0 4e in fek cje grzy bi cze, r w nie 0 4 in - wa zyj ne, wy st 0 1 pu j 0 2 co raz cz ciej. Za ka 0 4e nia te prze bie ga j 0 2 nie jed no krot nie bez uchwyt nych ob ja w w i s 0 2 roz po zna wa - ne p 0 2no, kie dy mo 0 4 li wo 0 2ci te ra peu tycz ne, szcze g l nie w przy pad ku naj ci ej cho rych pa cjen t w, mo g 0 2 si 0 1 oka za 0 4 ju 0 4 nie wy star cza j 0 2 ce. Cha rak te ry sty ka i ry zy ko roz wo ju za ka 0 4e grzy bi czych In wa zyj ne za ka 0 4e nia grzy bi cze wy wo 0 0y wa ne s 0 2 naj cz ciej przez grzy by z ro dza ju Can di da lub przez grzy by ple - 0 2nio we (np. Asper gil lus, Cryp to coc cus ne o for mans, Fu sa - rium spp., Zy go my ce tes). Te dwie gru py r 0 4 ni 0 2 si 0 1 od sie - bie za r w no pod wzgl 0 1 dem pa to me cha ni zmu in fek cji, jak i po st 0 1 po wa nia, dla te go te 0 4 zo sta n 0 2 om wio ne osob no. Dro 0 4 d 0 4a ki (Can di da) to drob no u stro je opor tu ni stycz ne, wcho dz 0 2 ce w nor mal nych wa run kach w sk 0 0ad fi zjo lo gicz nej flo ry cz 0 0o wie ka. Za ka 0 4e nia, ja kie wy wo 0 0u j 0 2 s 0 2 wi 0 1c naj cz ciej po cho dze nia en do gen ne go, mo 0 4 li we jest r w nie 0 4 prze nie sie nie drob no u stro ju przez per so nel me dycz ny lub za ka 0 4e nie krzy 0 4o we po mi 0 1 dzy pa cjen ta mi. Wro ta za ka 0 4e nia to g 0 0 w nie uszko dzo na i nie do krwio na b 0 0o na 0 2lu zo wa prze - wo du po kar mo we go, zw 0 0a szcza je lit, u 0 0a twia j 0 2 ca trans lo ka - cj 0 1, czy li prze cho dze nie drob no u stro j w przez ba rie r 0 1 je li - to w 0 2 do uk 0 0a du krwio no 0 2ne go. Da lej dro g 0 2 krwio po chod n 0 2 do cho dzi do roz sia ne go za ka 0 4e nia, kt re go ogni ska znaj do - wa 0 4 si 0 1 mo g 0 2 w od le g 0 0ych na rz 0 2 dach, np. w p 0 0u cach, o 0 2rod - ko wym uk 0 0a dzie ner wo wym, w 0 2 tro bie, 0 2le dzio nie [1]. Po ten - cjal nym 0 2r d 0 0em kan dy de mii (obe cno dro 0 4 d 0 4a k w we krwi) mo 0 4e by 0 4 tak 0 4e sko lo ni zo wa ny cew nik na czy nio wy w 0 4y le cen tral nej, zw 0 0a szcza utrzy my wa ny przez d 0 0u 0 4 szy czas. To za ga dnie nie jest szcze g l nie istot ne u pa cjen t w, u kt rych nie wy st 0 1 pu je neu tro pe nia, po nie wa 0 4 do wie dzio no, 0 4e w tej gru pie cz ciej wy st 0 1 pu j 0 2 za ka 0 4e nia od cew ni ko we [2]. Grzy by z ro dza ju Can di da s 0 2 obe cnie czwar t 0 2 naj cz 0 1 st sz 0 2 przy czy n 0 2 za ka 0 4e krwi w USA, a sm 0 2 w wi 0 1k szo 0 2ci roz wi - ni 0 1 tych kra j w eu ro pej skich [3]. Naj cz ciej izo lo wa nym pa to - ge nem jest Can di da al bi cans, jed nak 0 4e po wszech ne sto so wa - nie le k w azo lo wych, szcze g l nie flu ko na zo lu, spo wo do wa - 0 0o, 0 4e pro ble mem sta je si 0 1 sta le wzra sta j 0 2 cy od se tek udzia 0 0u w za ka 0 4e niach grzy b w z ga tun k w C. gla bra ta i C. kru sei (wraz z in ny mi ga tun ka mi okre 0 2la ne na zw 0 2 Can di da non-al - bi cans CNA), na tu ral nie opor nych na flu ko na zol [1,4]. Odmien n 0 2 bio lo gi 0 2 cha rak te ry zu j 0 2 si 0 1 grzy by ple 0 2nio we (Asper gil lus, Mu cor, Rhi zo pus, Sce do spo rium, Fu sa rium). In fek cje przez nie wy wo 0 0y wa ne ma j 0 2 in ny pa to me cha nizm s 0 2 to przede wszy st kim za ka 0 4e nia eg zo gen ne, kt rych re zer - wu ar i 0 2r d 0 0o za ka 0 4e nia znaj du j 0 2 si 0 1 g 0 0 w nie w 0 2ro do wi sku (mu ry, gle ba, kwia ty, odzie 0 4), a za cho ro wa nia do ty cz 0 2 os b o ob ni 0 4o nej od por no 0 2ci. Wro ta za ka 0 4e nia sta no wi 0 2 zwy kle 0 1WIAT ME DY CY NY I FAR MA CJI 58 LIPIEC 2015

2 dro gi od de cho we, z te go po wo du naj cz ciej roz po zna wa - n 0 2 po sta ci 0 2 in wa zyj nej asper gi lo zy jest kro pi dla ko we za pa le - nie p 0 0uc. Po zo sta 0 0e lo ka li za cje, do kt rych kro pi dlak ma pre - dy lek cj 0 1, obej mu j 0 2 o 0 2rod ko wy uk 0 0ad ner wo wy i za to ki obocz ne no sa. Do za ka 0 4e nia do cho dzi przez ci 0 2 g 0 0o (z za - j 0 1 te go si to wia lub za tok obocz nych no sa) al bo po przez krew, tak 0 4e ja ko za ka 0 4e nia wt r ne roz siew z za ka 0 4o ne go na rz 0 2 du do in ne go. W za le 0 4 no 0 2ci od ry zy ka roz wo ju in wa - zyj nej asper gi lo zy wy r 0 4 ni 0 4 mo 0 4 na 3 gru py: 1. z ni skim ry zy kiem w tej gru pie znaj du j 0 2 si 0 1 pa cjen ci z mu ko wi scy do z 0 2, cho ro ba mi tkan ki cz nej lub in ny mi cho ro ba mi, kt re po wo du j 0 2 ob ni 0 4e nie od por no 0 2ci, ale nie przyj mu j 0 2 cy le k w im mu no su pre syj nych; 2. ze 0 2re dnim ry zy kiem do tej gru py za li czy 0 4 mo 0 4 na pa - cjen t w onko lo gicz nych z gu za mi li ty mi, pa cjen t w wy ma ga j 0 2 cych prze wle k 0 0e go le cze nia im mu no su pre - syj ne go, bior c w prze szcze p w na rz 0 2 do wych, pa - cjen t w po prze szcze pie w 0 0a snych ko m rek krwio - tw r czych, cho rych na cu krzy c 0 1, za a wan so wa n 0 2 prze - wle k ob tu ra cyj n 0 2 cho ro b 0 1 p 0 0uc, za ka 0 4o nych wi ru sem HIV, wy ni szczo nych; 3. z wy so kim ry zy kiem ta kie ry zy ko wy st 0 1 pu je u cho rych pod da wa nych prze szcze pom al lo ge nicz nych ko m rek krwio tw r czych, z prze wle k neu tro pe ni 0 2 lub ak tyw ny - mi cho ro ba mi roz ro sto wy mi uk 0 0a du krwio tw r cze go [3]. W po cz 0 2t ko wym sta dium in fek cji na st 0 1 pu je ko lo ni za cja i na mna 0 4a nie si 0 1 ko m rek grzy ba w miej scu po ten cjal nej in - wa zji. Obe cne na b 0 0o nach 0 2lu zo wych dro 0 4 d 0 4a ki lub za ro dni - ki grzy b w ple 0 2nio wych wy ka zu j 0 2 pe 0 0 n 0 2 go to wo do in wa - zji. Je 0 2li ko lo ni za cja wy st 0 2 pi u pa cjen ta na le ce go do wspo - mnia nych wy 0 4ej grup podwy 0 4 szo ne go ry zy ka, roz w j za ka - 0 4e nia sta je si 0 1 bar dzo praw do po dob ny [1,4]. R 0 4 ni ca po mi 0 1 dzy przed sta wio ny mi wy 0 4ej ro dza ja mi grzy b w jest do brze wi docz na na pod sta wie za ka 0 4e nia dol - nych dr g od de cho wych je 0 4e li z ma te ria 0 0u bak te rio lo gicz ne - go uzy sku je my grzy by ple 0 2nio we, mo 0 4e my by 0 4 nie mal pew - ni, 0 4e do sz 0 0o do in wa zyj ne go za ka 0 4e nia, na to miast ko lo ni za cja dro 0 4 d 0 4a ka mi, na wet w du 0 4ym mia nie, rzad ko ozna cza za pa - le nie p 0 0uc wy wo 0 0a ne przez Can di da (do je go roz po zna nia po - trzeb ne jest ba da nie hi sto pa to lo gicz ne wy cin ka p 0 0u ca) [2]. Dia gno sty ka za ka 0 4e grzy bi czych Sku tecz no le cze nia in fek cji grzy bi czych w du 0 4ym stop niu za le 0 4y od wcze sne go roz po zna nia i w cze nia w 0 0a 0 2ci wych le - k w. W dia gno sty ce la bo ra to ryj nej grzy bic sy ste mo wych s 0 2 sto so wa ne kla sycz ne ba da nia mi ko lo gicz ne (po siew i iden ty fi - ka cja mi kro sko po wa) oraz szyb sze te sty wy kry wa j 0 2 ce bio mar - ke ry (an ty ge ny 0 2cia ny ko m r ko wej, me ta bo li ty, kwa sy nu kle i - no we grzy b w). Ze wzgl 0 1 du na nie cha rak te ry stycz ny obraz kli nicz ny po cz 0 2t ko we go eta pu in fek cji i mo 0 4 li wo op 0 2nio ne - go roz po zna nia, za le ca si 0 1 ak tyw ne po szu ki wa nie po ten cjal - ne go za ka 0 4e nia. Z te go po wo du na le 0 4y wy ko na 0 4 u za gro 0 4o - nych w naj wi 0 1k szym stop niu cho rych ba da nia prze sie wo we na obe cno an ty ge n w grzy bi czych, ta kich jak ga lak to man na - ny, D-glu kan (patrz ni 0 4ej) [4]. Sku tecz na i wcze sna dia gno sty ka grzy bi cy opie ra si 0 1 na jed no cze snej oce nie czyn ni k w ry zy ka i ob ja w w kli nicz nych (mo g 0 2 cych wska zy wa 0 4 na grzy bi c 0 1) oraz wy ni k w ba da obra zo wych (np. to mo gra fia kom pu te - ro wa, kt ra mo 0 4e wy ka za 0 4 zmia ny cha rak te ry stycz ne dla asper gi lo zy) i la bo ra to ryj nych. Zo sta 0 0o opra co wa nych kil ka skal ba zu j 0 2 cych na oce nie kli nicz nej pa cjen ta i po zwa la j 0 2 cych na tej pod sta wie przy bli 0 4y 0 4 praw do po do bie stwo roz wo ju in - fek cji grzy bi czej. W 0 2r d skal tych wy mie ni 0 4 mo 0 4 na ska l punk to w 0 2 Can di da sco re (jej pre dyk cyj n 0 2 war to ujem n 0 2, a wi 0 1c zdol no wy klu cze nia in wa zyj nej kan dy do zy u pa cjen - t w oce nia nych na mniej ni punk ty, okre 0 2la si 0 1 na 98% [5] ), ska l 0 1 opra co wa n 0 2 przez ze sp 0 0 Ostro sky-ze ich ner lub mo del za pro po no wa ny przez Mi cha lo po u lo sa i wsp. [2]. Ta be la 1. Candida Score Ci 0 7ka sepsa 2 punkty Chory poddany operacji Ca 0 6kowite 0 7ywienie pozajelitowe Wieloogniskowa kolonizacja przez Candida Le ki ak tyw ne wo bec grzy b w Cho 0 4 do st 0 1p nych jest obe cnie kil ka klas le k w prze ciw - grzy bi czych i mo 0 4 na uzna 0 4, 0 4e na st 0 2 pi 0 0 znacz ny po st 0 1p w le - cze niu in wa zyj nych grzy bic, 0 2mier tel no z po wo du za ka 0 4e - nia nadal jest du 0 4a, do ty czy bo wiem g 0 0 w nie pa cjen t w ze znacz nym spad kiem od por no 0 2ci [6]. Mi mo sto so wa nia w 0 0a 0 2ci - wej te ra pii wie le in fek cji wci ma tra gicz ne skut ki, po nie wa 0 4 o suk ce sie w wal ce z za ka 0 4e niem de cy du je nie tyl ko wy b r od po wie dnie go le ku we w 0 0a 0 2ci wej daw ce, ale przede wszy - st kim kon dy cja uk 0 0a du od por no 0 2cio we go go spo da rza [1,4]. Licz ba pre pa ra t w prze ciw grzy bi czych ci 0 2 gle si 0 1 zwi 0 1k sza. Pod wzgl 0 1 dem bu do wy cz 0 2 stecz ki oraz me cha ni zm w dzia - 0 0a nia grzy bo b j cze go lub/i grzy bo sta tycz ne go pre pa ra ty te za li czy 0 4 mo 0 4 na do czte rech g 0 0 w nych grup: 1. po lie ny am fo te ry cy na B: A) for ma kla sycz na (de o ksy cho lan am fo te ry cy ny B), B) for my li pi do we, C) ny sta ty na; 0 1WIAT ME DY CY NY I FAR MA CJI 61 LIPIEC 2015

3 2. azo le (flu ko na zol, itra ko na zol, wo ry ko na zol, po sa ko na - zol, ra wu ko na zol); 3. ana lo gi nu kle o zy do we (5-flu o ro cy to zy na); 4. echi no kan dy ny (ka spo fun gi na, mi ka fun gi na, ani du la - fun gi na). Am fo te ry cy na B Am fo te ry cy na B od daw na wy st 0 1 pu je na ryn ku, dla te go zo sta 0 0a ju 0 4 do brze po zna na i wie lo krot nie zba da na. Na le 0 4y do an ty bio ty k w z gru py po lie n w i jest wy twa rza na przez pro mie niow ce Strep to my ces no do sus. Am fo te ry cy na B wy - ka zu je w 0 0a 0 2ci wo 0 2ci grzy bo b j cze lub grzy bo sta tycz ne w za - le 0 4 no 0 2ci od st e nia po wo du je nie od wra cal ne uszko dze nie b 0 0o ny ko m r ko wej grzy b w przez zwi 0 2 za nie si 0 1 z er go ste ro - lem, wcho dz 0 2 cym w sk 0 0ad 0 2cia ny. Do pro wa dza to do za bu - rze elek tro li to wych we wn 0 2trz ko m r ki grzy bi czej na sku tek zwi 0 1k sze nia prze pu szczal no 0 2ci b 0 0o ny ko m r ko wej i w na - st 0 1p stwie pro wa dzi do jej obu mar cia. Am fo te ry cy na B nie wch 0 0a nia si 0 1 z prze wo du po kar mo we go, je 0 4e li jest po da wa - na do u st nie (np. ja ko sk 0 0a dnik mie sza nek s 0 0u cych do se lek - tyw nej de kon ta mi na cji prze wo du po kar mo we go), na to miast w for mie do 0 4yl nej do brze pe ne tru je do na rz 0 2 d w i tka nek, znacz nie s 0 0a biej do o 0 2rod ko we go uk 0 0a du ner wo we go. Sto - su je si 0 1 j 0 2 w daw ce 0,3-0,5 mgkg -1 na do b 0 1 do daw ki osta - tecz nej 1-1,5 mgkg -1 na do b 0 1, kt r 0 2 osi 0 2 ga si 0 1 naj cz ciej w trze cim, pi 0 2 tym dniu le cze nia. Frak cjo no wa ne daw ko wa - nie zwi 0 2 za ne jest z ob ja wa mi ubocz ny mi, kt re mo g 0 2 wy - st 0 1 po wa 0 4 w trak cie po da wa nia. U cho rych le czo nych am fo - te ry cy n 0 2 B cz 0 1 sto po ja wia si 0 1 ze sp 0 0 ob ja w w podob nych do pro dro mal nych ob ja w w in fek cji wi ru so wej uczu cie og l ne go roz bi cia, go r 0 2cz ka, dre szcze, cza sa mi ta chy kar dia i hi po to nia, zwi 0 2 za ne z to ksycz nym dzia 0 0a niem le ku lub wzgl 0 1 dnie zbyt du daw k 0 2. Frak cjo no wa ne po da wa nie po - zwa la w wie lu przy pad kach na zmniej sze nie b 0 2d 0 2 unik ni 0 1 cie po wy 0 4 szych ob ja w w. Wy st 0 1 po wa niu te go ty pu ob ja w w mo 0 4 na tak 0 4e za ra dzi 0 4 po przez zwol nie nie tem pa in fu zji le ku, czy te 0 4 przez po da nie do 0 4yl ne 500 mg pa ra ce ta mo lu al bo hy dro kor ty zo nu w daw kach mg, bez po 0 2re dnio przed roz po cz 0 1 ciem wle wu (przy bra ku prze ciw wska za ). Mi mo 0 4e am fo te ry cy na B wy ka zu je znacz n 0 2 sku tecz no w le cze niu grzy bic, cha rak te ry zu je si 0 1 to ksycz no 0 2ci 0 2, zw 0 0a - szcza w sto sun ku do ne rek, co pro wa dzi 0 4 mo 0 4e do kwa si cy cew ko wej i upo 0 2le dze nia funk cji ne rek. Na le 0 4y pod kre 0 2li 0 4, 0 4e u wi 0 1k szo 0 2ci cho rych ob ja wy s 0 2 prze mi ja j 0 2 ce i ust 0 1 pu j 0 2 po le cze niu, a pra wi d 0 0o we na wo dnie nie cho re go przed za - sto so wa niem le ku za po bie ga w znacz nym stop niu wy st 0 1 po - wa niu po wi k 0 0a. Do in nych dzia 0 0a nie po da nych kla sycz - nych pre pa ra t w am fo te ry cy ny B na le : uszko dze nie czyn - no 0 2ci w 0 2 tro by, g bo ka hi po ka lie mia i hi po ma gne ze mia. To - ksycz no am fo te ry cy ny B ogra ni cza 0 0a mo 0 4 li wo jej sto so - wa nia, zw 0 0a szcza w te ra pii d 0 0u go trwa 0 0ej. In ten syw ne ba da nia far ma ko lo gicz ne pro wa dzo ne w la tach osiem dzie si 0 2 tych i dzie wi dzie si 0 2 tych do pro wa dzi 0 0y do wy na le zie nia no - wych, li pi do wych form am fo te ry cy ny B o ko rzy st niej szym pro fi lu bez pie cze stwa ner ko we go. Ich dzia 0 0a nie te ra peu - tycz ne jest iden tycz ne jak for my kon wen cjo nal nej, ale dzia - 0 0a nia nie po da ne s 0 2 mniej na si lo ne [7]. Do ty czy to przede wszy st kim ne fro to ksycz no 0 2ci, co umo 0 4 li wia bez piecz ne za - sto so wa nie sku tecz nych da wek. Z te go po wo du u grup pa - cjen t w w du 0 4ym stop niu na ra 0 4o nych na uszko dze nie ne - rek, ta kich jak oso by star sze, z wcze 0 2niej wy st 0 1 pu j 0 2 cym upo - 0 2le dze niem czyn no 0 2ci ne rek, u pa cjen t w przyj mu j 0 2 cych in - ne le ki ne fro to ksycz ne, a tak 0 4e u dzie ci, za sto so wa nie no - wo cze snych form li pi do wych jest szcze g l nie wska za ne. Do pre pa ra t w li pi do wych am fo te ry cy ny B na le kom pleks li - pi do wy, po sta 0 4 li po so mal na oraz za wie si na ko lo i dal na, czy li kom pleks z siar cza nem cho le ste ry lu. Am fo te ry cy n 0 1 B w po - Ta be la 2. Leczenie inwazyjnych zaka 0 7e 0 9 grzybiczych wed 0 6ug IDSA [2,3,8] * Lek Kandydemia (Candida albicans) Kandydemia (Candida non-albicans) Inwazyjna aspergiloza p 0 6ucna Podejrzenie inwazyjnej kandydozy u pacjent w bez neutropenii Podejrzenie inwazyjnej kandydozy u pacjent w z neutropeni 0 1 Flukonazol Worykonazol LeczenieI rzutu Zalecane tylko przy potwierdzonej wra 0 7liwo 0 4ci** N/Z*** N/Z*** Amfoterycyna B klasyczna Terapia alternatywna Terapia alternatywna Terapia alternatywna Terapia alternatywna Lipidowe formy amfoterycyny B Terapia alternatywna Terapia alternatywna Terapia alternatywna Terapia alternatywna Echinokandyny Terapia alternatywna Terapia czona Terapia ratunkowa *Infectious Diseases Society of America, **Flukonazol lub L-AMB zalecane w przypadku infekcji C. parapsilosis, ***Niezalecane Terapia alternatywna 0 1WIAT MEDYCYNY I FARMACJI 62 LIPIEC 2015

4 sta ci kom ple ksu li pi do we go sto su je si 0 1 w daw ce 5 mgkg -1 na do b 0 1, for m 0 1 ko lo i dal n 0 2 am fo te ry cy ny B: 3-6 mgkg -1 na do - b 0 1, a po sta 0 4 li po so mal n 0 2: 3 mgkg -1 na do b 0 1. Stra te gie le cze nia in fek cji grzy bi czych Ist nie je kil ka stra te gii le cze nia za ka 0 4e grzy bi czych, sto so - wa nych i do bie ra nych in dy wi du al nie w za le 0 4 no 0 2ci od kon - kret nej sy tu a cji kli nicz nej i sta nu pa cjen ta. Jak wspo mnia no wcze 0 2niej, po cze nie od po wie dniej stra te gii z ak tyw nym po szu ki wa niem in fek cji i wni kli w 0 2 dia gno sty k 0 2 la bo ra to ryj n 0 2 mo 0 4e, we d 0 0ug wie lu au to ry te t w, przy czy ni 0 4 si 0 1 do szyb - sze go wy kry wa nia za ka 0 4e, zwi 0 1k sze nia szan sy po wo dze nia te ra pii przy u 0 4y ciu mniej szej ilo 0 2ci le k w prze ciw grzy bi - czych, a tym sa mym zmniej sze nia ich to ksycz no 0 2ci [1,4,5,9]. 7ц9 Te ra pia pro fi lak tycz na sto so wa na u cho rych wy so kie - go ry zy ka, bez ob ja w w grzy bi cy. Wdra 0 4a si 0 1 j 0 2 w ce lu zmniej sze nie ry zy ka roz wo ju grzy bic in wa zyj nych. Ze wzgl 0 1 du na mo 0 4 li w 0 2 se lek cj 0 1 szcze p w opor nych przez roz po wszech nie nie pro fi lak ty ki, po win na by 0 4 ona za re - zer wo wa na je dy nie dla wy bra nych grup pa cjen t w. Do - pu szczal ne jest sto so wa nie jej u pa cjen t w od dzia 0 0 w in - ten syw nej te ra pii w przy pad ku wy so kie go ry zy ka roz wo - ju in fek cji grzy bi czej (patrz wy 0 4ej), pa cjen t w po prze - szcze pie al lo ge nicz nych ko m rek krwio tw r czych, pa - cjen t w z neu tro pe ni 0 2 in du ko wa n 0 2 che mio te ra pi 0 2 oraz u bior c w prze szcze p w na rz 0 2 do wych w okre sie po o - pe ra cyj nym. W tej ostat niej gru pie u pa cjen t w po prze - szcze pie w 0 2 tro by, trzu st ki lub je li ta cien kie go sto so wa 0 4 mo 0 4 na flu ko na zol al bo li po so mal ne for my am fo te ry cy ny Bwdaw ce 1-2 mgkg -1 na do b 0 1 przez okres 7-14 dni [3]. 7ц9 Te ra pia em pi rycz na sto so wa na u pa cjen t w z podej - rze niem za ka 0 4e nia grzy bi cze go. Ma za za da nie po - wstrzy ma nie roz wo ju po ten cjal nej grzy bi cy. Pa cjen ci z ce cha mi za ka 0 4e nia (naj cz ciej go r 0 2cz ka nie re a gu j 0 2 ca na le ki prze ciw bak te ryj ne) otrzy mu j 0 2 te ra peu tycz ne daw ki le k w prze ciw grzy bi czych, mi mo bra ku la bo ra to - ryj ne go po twier dze nia etio lo gii. Stra te gia ta z jed nej stro - ny przy czy nia si 0 1 do zmniej sze nia cz 0 1 sto 0 2ci grzy bic in wa - zyj nych, z dru giej jed nak jest wy so ce nie do sko na 0 0a i wi e si 0 1 z wy so ki mi ko szta mi. Znacz na cz cho rych ob - j 0 1 tych le cze niem em pi rycz nym osta tecz nie nie ma grzy - bi cy, a sto so wa ne le ki mo g 0 2 wy ka zy wa 0 4 sze reg dzia 0 0a ubocz nych i licz ne in te rak cje mi 0 1 dzy le ko we, nie ko rzy st - nie wp 0 0y wa j 0 2 ce na stan cho re go. W te ra pii em pi rycz nej sto su je my li po so mal ne pre pa ra ty am fo te ry cy ny Bwdaw ce 3-5 mgkg -1 na do b 0 1 ja ko le cze nie pierw sze - go rzu tu u pa cjen t w z neu tro pe ni 0 2 (r w no rz 0 1d ne jest za sto so wa nie echi no kan dy ny), na to miast u pa cjen t w z pra wi d 0 0o w 0 2 licz b 0 2 neu tro fi li ja ko le cze nie al ter na tyw ne. U pa cjen t w bez neu tro pe nii za le ca si 0 1 usu ni 0 1 cie cew - ni ka do 0 4yl ne go, je 0 4e li tyl ko ist nie je ta ka mo 0 4 li wo (po- ten cjal ne 0 2r d 0 0o in fek cji). 7ц9 Te ra pia wy prze dza j 0 2 ca sto so wa na u cho rych z praw - do po dob n 0 2 in fek cj 0 2 grzy bi cz 0 2 (naj cz ciej utrzy mu j 0 2 ca si 0 1 go r 0 2cz ka neu tro pe nicz na). W przy pad ku tej stra te gii gru pa cho rych pod da wa nych le cze niu prze ciw grzy bi cze - mu jest za w o na do pa cjen t w z do dat ni mi wy ni ka mi bio mar ke r w la bo ra to ryj nych (D-glu kan, ga lak to man - nan). Wa ru nek dla za sto so wa nia te ra pii wy prze dza j 0 2 cej sta no wi re gu lar ne mo ni to ro wa nie krwi pa cjen t w na obe cno bio mar ke r w grzy bi czych (za le ca ne dwa ra zy w ty go dniu). Ba da nia po je dyn czych pr bek krwi po bie - ra nych w wi 0 1k szych od st 0 1 pach cza su s 0 2 nie mia ro daj ne. Wci dys ku tu je si 0 1 o u 0 4y tecz no 0 2ci stra te gii jej prze - ciw ni cy wska zu j 0 2 na mo 0 4 li wo po mi ni 0 1 cia cho rych, u kt rych nie wy kry wa si 0 1 bio mar ke r w, mi mo to cz 0 2 ce - go si 0 1 za ka 0 4e nia (okno dia gno stycz ne po wo du j 0 2 ce wy ni - ki fa 0 0 szy wie ujem ne). 7ц9 Te ra pia ce lo wa na sto so wa na przy roz po zna niu po - twier dzo ne go za ka 0 4e nia grzy bi cze go; umo 0 4 li wia po da nie le k w zgod nych z pro fi lem wra 0 4 li wo 0 2ci wy kry te go drob - no u stro ju (an ty bio gram). Je 0 4e li izo lo wa ny grzyb jest wra 0 4 li wy na am fo te ry cy n 0 1 B za sto so wa nie jej for my li pi - do wej mo 0 4e zmniej szy 0 4 ry zy ko po ten cjal nych po wi k 0 0a, szcze g l nie u pa cjen t w z wy st 0 1 pu j 0 2 cym wcze 0 2niej upo - 0 2le dze niem funk cji ne rek lub za gro 0 4o nych je go roz wo jem al bo u pa cjen t w przyj mu j 0 2 cych in ne le ki ne fro to ksycz ne. 7ц9 Te ra pia ra tun ko wa sto so wa na u cho rych ze znacz nie za a wan so wa n 0 2 grzy bi c 0 2, gdy stan dar do wa te ra pia nie da je za do wa la j 0 2 cych efek t w. Po le ga na po da niu le k w prze ciw grzy bi czych w nie stan dar do wych daw kach lub sko ja rze niach. Istot n 0 2 sk 0 0a do w 0 2 ta kich po cze jest am - fo te ry cy na B, pre fe ro wa ne s 0 2 for my li pi do we. Naj cz ciej ten sche mat po st 0 1 po wa nia ma za sto so wa nie w in - wa zyj nej asper gi lo zie [8]. W przy pad ku opor nej na stan dar do we le cze nie in fek cji, przy wy st 0 1 pu j 0 2 cej nadwra 0 4 li wo 0 2ci pa cjen ta na in ne gru py le - k w prze ciw grzy bi czych al bo sto so wa niu przez nie go le k w wy klu cza j 0 2 cych ich za sto so wa nie, am fo te ry cy na B, a szcze - g l nie jej for my li pi do we po zo sta j 0 2 sku tecz n 0 2 al ter na ty w 0 2 i na le 0 4y o nich pa mi 0 1 ta 0 4, roz pa tru j 0 2c sw j ar se na 0 0 do wal ki z za ka 0 4e niem grzy bi czym. Po sta cie li pi do we am fo te ry cy ny B s 0 2 r w nie 0 4 sku tecz ne w le cze niu rza dziej wy st 0 1 pu j 0 2 cych za ka 0 4e grzy bi czych, ta - 0 1WIAT ME DY CY NY I FAR MA CJI 63 LIPIEC 2015

5 kich jak kok cy dio i do my ko za, kryp to ko ko za (za r w no po sta 0 4 ogra ni czo na, jak i roz sia na, kt ra naj cz ciej wy st 0 1 pu je u pa - cjen t w za ka 0 4o nych wi ru sem HIV), bla sto my ko za oraz zy - go my ko zy [9,10,11,12,13]. Roz wa 0 4a j 0 2c te mat in wa zyj nych za ka 0 4e grzy bi czych, zw 0 0a szcza do ty cz 0 2 cych uk 0 0a du od de cho we go, nie mo 0 4 na po mi n zja wi ska PI RIS (Pul mo na ry Im mu ne Re con sti tu tion In flam ma to ry Syn dro me). Ze sp 0 0 ten jest cha rak te ry stycz ny dla pa cjen t w z AIDS i po ja wia si 0 1 w okre sie re kon sty tu cji lim fo cy t w T CD4+. Podob ny ze sp 0 0 wy st 0 2 pi 0 4 mo 0 4e r w - nie 0 4 w trak cie le cze nia in fek cji grzy bi czej u pa cjen t w z ob - ni 0 4o n 0 2 licz b 0 2 ko m rek od por no 0 2cio wych, w trak cie od no wy he ma to lo gicz nej (np. po prze szcze pie szpi ku lub che mio te - ra pii). Po gor sze nie si 0 1 sta nu kli nicz ne go u ta kich pa cjen t w nie mu si ko niecz nie ozna cza 0 4 nie po wo dze nia le cze nia, a mo 0 4e by 0 4 ozna k 0 2 nadmier nej od po wie dzi im mu no lo gicz - nej orga ni zmu pa cjen ta. Cha rak te ry stycz ne ce chy ze spo 0 0u PI RIS obej mu j 0 2: 7ц9 na wr t lub po gor sze nie kli nicz nych i ra dio lo gicz nych zmian w prze bie gu pra wi d 0 0o wo le czo nej za pal nej in fek - cji p 0 0uc nej (grzy bi czej); 7ц9 cz cio wy zwi 0 2 zek z od no w 0 2 gra nu lo cy t w oraz od no - w 0 2 lim fo cy t w T (NK); 7ц9 brak no wych zmian po za p 0 0uc nych; 7ц9 po nad 50% zmniej sze nie pa ra me tr w in fek cji grzy bi czej (D-glu kan, ga lak to man nan, PCR ilo 0 2cio wy) bez mo dy fi - ka cji le cze nia; 7ц9 ust 0 2 pie nie zmian po wpro wa dze niu le k w ste ro i do wych do 2 mgkg -1 na do b 0 1 bez mo dy fi ka cji le cze nia prze ciw - drob no u sto jo we go [14,15]. Pod su mo wa nie Pod su mo wu j 0 2c, in fek cje grzy bi cze, zw 0 0a szcza in wa zyj ne, sta no wi 0 2 istot ny pro blem wsp 0 0 cze snej me dy cy ny, szcze - g l nie u pa cjen t w z ob ni 0 4o n 0 2 od por no 0 2ci 0 2. Nie cha rak te ry - stycz ny prze bieg, trud no 0 2ci dia gno stycz ne i du 0 4a 0 2mier tel - no po wo du j 0 2, 0 4e le cze nie pa cjen t w z za ka 0 4e niem grzy bi - czym jest nie 0 0a twe i ko sztow ne. No wo cze sne podej 0 2cie do te ra pii, cz 0 2 ce ze so b 0 2 naj now sze me to dy dia gno sty ki la bo - ra to ryj nej, uwa 0 4 n 0 2 i cz 0 1 sto po wta rza n 0 2 oce n 0 1 sta nu pa cjen - ta po zwa la na zwi 0 1k sze nie sku tecz no 0 2ci le cze nia. Wa 0 4 n 0 2 ro - l 0 1 pe 0 0 ni 0 2 r w nie 0 4 le ki prze ciw grzy bi cze, a w 0 2r d nich po sta - cie li pi do we am fo te ry cy ny B, kt re dzi 0 1 ki in no wa cyj nej for - mu le o zmniej szo nej to ksycz no 0 2ci i do brej sku tecz no 0 2ci grzy bo b j czej i grzy bo sta tycz nej s 0 2 w 0 0a 0 2ci wym roz wi 0 2 za - niem dla wie lu pa cjen t w mi 0 1 dzy in ny mi w in wa zyj nych za ka 0 4e niach grzy ba mi ple 0 2nio wy mi, ci kiej in wa zyj nej kan - dy do zie oraz za wsze przy bra ku sku tecz no 0 2ci po zo sta 0 0ych le k w, nadwra 0 4 li wo 0 2ci pa cjen ta na le ki z in nych grup i we wszy st kich przy pad kach, w ja kich wska za ne jest za sto so wa - nie am fo te ry cy ny B, ale u 0 4y cie le ku wi e si 0 1 z wy so kim praw do po do bie stwem uszko dze nia ne rek. Pi 0 2mien nic two: 1. Dzier 0 4a now ska D.: Te ra pia wy prze dza j 0 2 ca i em pi rycz na in wa - zyj nych za ka 0 4e grzy bi czych. Pro fi lak ty ka. Za ka 0 4e nia 2008; 2: Pap pas P., Kauf fman C.: Cli ni cal Prac ti ce Gu i de li nes for the Ma - na ge ment of Can di dia sis: 2009 Upda te by the In fec tio us Di se a - ses So cie ty of Ame ri ca, Tre at ment Gu i de li nes for Can di dia sis. CID 2009; 48 (1 March). 3. Alva rez-ler ma F., et al.: Epi de mio lo gy, dia gno sis and tre at ment of fun gal re spi ra to ry in fec tions in the cri ti cal ly ill pa tient Na wrot U.: Ak tu al ne pro ble my dia gno sty ki i te ra pii grzy bic sy - ste mo wych. Za ka 0 4e nia 2011; 4: Cri st bal L., et al.: Use ful ness of the 6 7Can di da sco re for di scri - mi na ting be twe en Can di da co lo ni za tion and in va si ve can di dia sis in non-neu tro pe nic cri ti cal ly ill pa tients: a pro spec ti ve mul ti cen - ter stu dy. Cri ti cal Ca re Me di ci ne ; Gie rek D., et al.: Se ve re fun gal in fec tions in in ten si ve the ra py. Ane sth In ten si ve Ther ; Ce bul ski W.: Za ka 0 4e nia grzy bi cze w chi rur gii ja my brzu sznej. Za ka 0 4e nia 2006; 1: Walsh T., et al.: Tre at ment of asper gil lo sis: cli ni cal prac ti ce gu i - de li nes of the In fec tio us Di se a ses So cie ty of Ame ri ca. Cli ni cal In - fec tio us Di se a ses ; Ull mann, A. J., et al.: ESC MID* gu i de li ne for the dia gno sis and ma na ge ment of Can di da di se a ses 2012: de ve lo ping Eu ro pe an gu i de li nes in cli ni cal mi cro bio lo gy and in fec tio us di se a ses. Cli ni - cal Mi cro bio lo gy and In fec tion; 18: Per fect J. R., et al.: Cli ni cal prac ti ce gu i de li nes for the ma na ge - ment of cryp to coc cal di se a se: 2010 upda te by the In fec tio us Di - se a ses So cie ty of Ame ri ca. Cli ni cal In fec tio us Di se a ses ; Gal gia ni J. N., et al.: Coc ci dio i do my co sis. Cli ni cal In fec tio us Di - se a ses ; Chap man S. W., et al.: Cli ni cal prac ti ce gu i de li nes for the ma na - ge ment of bla sto my co sis: 2008 upda te by the In fec tio us Di se a - ses So cie ty of Ame ri ca. Cli ni cal In fec tio us Di se a ses ; Abel cet Cha rak te ry sty ka pro duk tu lecz ni cze go. 14. Singh N., Per fect J. R.: Im mu ne re con sti tu tion syn dro me as so - cia ted with oppor tu ni stic my co ses. The Lan cet In fec tio us Di se - a ses ; Ka 0 0 wak K.: Tre at ment of Sy ste mic Fun gal In fec tions on The Ba - sis of Pro ce e dings From Ica ac Za ka 0 4e nia 2008; 1: WIAT ME DY CY NY I FAR MA CJI 64 LIPIEC 2015