Wniosek o przyznanie zasiłku rodzinnego

Transkrypt

1 1 Wniosek o przyznanie zasiłku rodzinnego Uwaga: wypełnić wyraźnie, podając nazwisko zgodnie z nazwiskiem figurujacym w paszporcie! 1.Moje dane (należy podać dane osoby występującej o przyznanie zasilku) - nazwisko (w przypadku kobiet,proszę podać rownież nazwisko panieńskie): - imię,imiona: - data urodzenia: - narodowość: - ulica i nr mieszkania: - kod pocztowy oraz miejscowość: - kraj: - telefon w Polsce: telefon komórkowy w Polsce: adres owy (jeżeli - sofi numer: Adres dla korespondencji (podać adres w przypadku przesyłania korespondencji na inny adres niż adres zamieszkania). 3. Sytuacja rodzinna: Czy oprócz dzieci, zamieszkują w gospodarstwie domowym jeszcze inne osoby 1) nie, mieszkam samotnie, 2) tak, jestem żonaty/zamężna lub zamieszkuję oficjalnie wspólnie z partnerem/partnerka 4. Dane partnera : - nazwisko (podać nazwisko panieńskie,w przypadku kobiet) - imiona: - data urodzenia : - narodowość : - a) sofi numer: - - b) nie posiada sofi numeru. 4.a Czy Pana partner mieszka pod innym adresem (zaznacz właściwe): Nie, mieszkamy wspólnie pod jednym adresem Tak, partner mieszka pod innym adresem. - proszę podać : ulica, numer: - miejscowość: - województwo: - kraj: 5. Powody wystąpienia o zasiłek rodzinny: Dlaczego Pan wystepuje o zasiłek rodzinny : - mieszkam i pracuję w Holandii od: - - (podać dokładną datę) - moje dziecko zamieszkuje ze mna od: mam dziecko zaadoptowane od: mam dziecko przysposobione od: dziecko mojej partnerki zamieszkuje u nas od inne powody, podać jakie _ od kiedy - -

2 2 6.Dane dzieci Chcę otrzymać zasiłek rodzinny na: Dziecko 1: Nazwisko: Imiona: Data urodzenia: Poniższe dane wypełnij jeżeli dziecko nie zamieszkuje z rodzicem,który występuje z niniejszym wnioskiem: Nazwisko opiekuna: Ulica oraz nr domu: Kod pocztowy oraz miejscowość: Kraj: Dziecko 2: Nazwisko: Data urodzenia: Poniższe dane wypełnij jeżeli dziecko nie zamieszkuje z rodzicem, który występuje z niniejszym wnioskiem: Nazwisko opiekuna: Ulica oraz nr domu: Kod pocztowy oraz miejscowość: Kraj: Dziecko 3: Nazwisko: Imiona: Data urodzenia: Poniższe dane wypełnij jeżeli dziecko nie zamieszkuje wraz z rodzicem, który występuje z niniejszym wnioskiem: Nazwisko opiekuna: Ulica oraz nr domu: Kod pocztowy oraz miejscowość: Kraj: Jeżeli jest więcej dzieci, proszę dopisać na dodatkowej liście. 6.a. Jeżeli Twoje dzieci ukończyły 16 rok życia, czy nadal kontynuują naukę w szkole: - nie, nie uczą się, - tak, uczą się nadal (podaj poniższe dane) 1) imię i nazwisko dziecka : nazwa szkoły, do której aktualnie uczęszcza: adres szkoły: nauka w szkole planowana jest do roku 2) ) imię i nazwisko dziecka : _ nazwa szkoły, do której aktualnie uczęszcza: adres szkoły: nauka w szkole planowana jest do roku

3 3 Poniższe informacje wypełnia klient składający wniosek o zasiłek rodzinny w Holandii i pracujący w Holandii: 7. Zamieszkanie i praca klienta: Czy mieszkał Pan w ciągu ostatnich 5-ciu lat poza Holandia: - nie, nie mieszkałem - tak, mieszkałem w: POLSCE i mieszkam ponownie w Holandii od dnia: - - (dokładna data) Czy w ciągu ostatnich 12 miesiecy pracował Pan poza Holandia: - nie, nie pracowałem - tak, pracowałem w POLSCE w firmie (podaj pełną nazwę firmy): od: - - do: - - Czy pracuje Pan dla holenderskiego pracodawcy (pracodawca z siedzibą w Holandii): - nie, nie pracuję - tak, od : - - (dokładna data: dzien, miesiąc, rok) - nazwa pracodawcy/zakladu pracy: - ulica oraz numer: - kod pocztowy oraz miejscowość Uwaga: punkt 7a wypełniają tylko osoby prowadzące działalność gospodarczą w Holandii. 7.a. Czy posiada Pan zarejestrowaną działalność gospodarczą w Holandii lub jest Pan samodzielnie zatrudniony w Holandii: - nie, nie posiadam, - tak, od kiedy: - - (dokładna data) Czy otrzymuje lub otrzymywał Pan wynagrodzenie jako samodzielnie zatrudniony lub właściciel firmy: - nie, nie otrzymałem - tak, otrzymałem w Holandii - tak, otrzymałem w innym kraju (proszę o dołączenie kopii zaświadczenia z zakładu pracy, gdzie Pan był zatrudniony). 7.b. Proszę podać Pana czasowy adres zamieszkania w Holandii (np. adres hotelu robotniczego) - miejscowość + kod pocztowy: - ulica, nr domu : 7.c. Przebieg Pana pracy zawodowej w Holandii za ostatni rok kalendarzowy: Nazwa firmy Miejscowość, Kod pocztowy Ulica, numer Zatrudniony w okresie od dnia - do dnia *) *) podaj dokładną datę Aktualnie posiadam umowę/kontrakt o pracę w Holandii do dnia : - - do dnia - - Prosimy dołączyć kopię umowy/kontraktu pracy w Holandii.

4 4 7.d. Czy otrzymuje Pan zasiłek dla bezrobotnych: - nie, nie otrzymuję - tak, otrzmuję zasiłek dla bezrobotnych w Holandii - tak, otrzymuję zasiłek dla bezrobotnych w Polsce (jeżeli otrzymujesz zasiłek dla bezrobotnych w POLSCE, prosimy dołączyć kopie zaświadczenia wydanego przez Urząd Pracy). Informacje poniższe składa żona/partnerka klienta 8. Zamieszkanie oraz praca Pana żony/partnerki. Czy Pana partnerka przez ostatnie 5 lat mieszkała poza Holandią: - nie, nie mieszkała - tak, moja partnerka mieszkała w POLSCE i aktualnie mieszka w Holandii od dnia: cały czas mieszka w Polsce. Czy Pana partnerka przez ostatnie 12 miesięcy była zatrudniona poza Holandia: - nie, nie była zatrudniona - tak, mianowicie w od (dokładna data) Czy Pana partnerka pracuje w Holandii dla holenderskiego pracodawcy z siedzibą w Holandii: - nie, nie pracuje - tak, od kiedy: nazwa zakładu/firmy: - ulica, nr domu: - kod pocztowy oraz miejscowość: Czy Pana partnerka aktualnie jest zatrudniona samodzielnie w Holandii lub posiada zarejestrowaną firmę w Holandii: - nie, nie jest zatrudniona samodzielnie - tak, od kiedy: - - (dokładna data) 8. a. Zatrudnienie Pana partnerki w POLSCE lub innym kraju np. Niemczech. Czy Pana partnerka otrzymywała wcześniej pobory: - nie, jest niepracujaca, - tak, otrzymywała pobory (jeżeli otrzymywała pobory w Holandii, prosimy o dołączenie zaświadczenia z tego zakładu pracy, gdzie była zatrudniona), - tak, otrzymywała pobory w Polsce (jeżeli otrzymywała pobory w Polsce, prosimy o dołączenie zaświadczenia z tego zakladu pracy, gdzie była zatrudniona), - tak, otrzymywała pobory w innym kraju np. w Niemczech (jeżeli otrzymywała pobory w innym kraju, proszę dołączyć zaświadczenie z tego zakładu pracy, gdzie była zatrudniona)!!!!! 8.b.Aktualne zatrudnienie Pana żony/partnerki w POLSCE: - nie, aktualnie nie pracuje, - tak, jest zatrudniona od dnia : - - pełna nazwa zakładu/firmy kod pocztowy,adres,miejscowość 8.c. Czy Pana partnerka otrzymuje zasiłek dla bezrobotnych: - nie, nie otrzymuje - tak, otrzymuje zasiłek dla bezrobotnych w Holandii - tak, otrzymuje zasiłek dla bezrobotnych w POLSCE (dołącz kopię zaświadczenia z Urzędu Pracy w Polsce odnośnie zasiłku dla bezrobotnych).

5 5 8.d. Czy Pana partnerka otrzymuje rentę chorobową w POLSCE: - nie, nie otrzymuje - tak, otrzymuje (dołącz kopię zaświadczenia) 9. Alimenty Czy Pan lub Pana partnerka,płaci alimenty na dzieci nie mieszkające wspólnie w gospodarstwie domowym: - nie,nie płacę - tak, ja płacę alimenty (proszę dołączyć zaświadczenie potwierdząjace wysokość płaconych alimentów oraz danych dziecka lub dzieci). - tak, moja partnerka płaci alimenty (proszę dołączyć zaświadczenie potwierdzające wysokość płaconych alimentów oraz danych dziecka lub dzieci) 10.Wcześniejsze lub inne dotacje: Czy Pan lub partnerka otrzymywała wcześniej zasiłek rodzinny w Holandii: - nie, nie otrzymywała - tak, ja otrzymywałem zasiłek rodzinny z SVB-kantoor, nr rejestracyjny: - tak, moja partnerka otrzymywała zasilek rodzinny z SVB-kantoor, nr rejestracyjny: Czy Pan lub Pana partnerka, otrzymywał lub utrzymuje aktualnie na dziecko lub dzieci dodatek z innej instytucji (np. zasiłek rodzinny w Polsce): - nie,nie otrzymuję - tak, (dołącz kopię zaświadczenia zasiłku rodzinnego) 11. Nr rachunku bankowego (wybierz właściwe): Pieniądze dot. zasiłku rodzinnego należy przelewać na konto : a) w Holandii, nr konta bankowego: nazwa banku: _ nazwisko właściciela konta bankowego: b) w Polsce, nr konta bankowego: nazwa banku miejscowość: kod pocztowy: nazwisko właściciela konta bankowego: nr swiftt code : 12. Powód pobytu w Holandii: a) czasowy pobyt; b) stały pobyt c) praca w Holandii czasowa d) studia w Holandii e) inne, napisz jakie: 13. Kontakty Pana z rodzina zamieszkałą w Polsce. (prosimy o bardzo dokladne przeczytanie i uzupelnienie pytań, bardzo ważne!). a) czy przeznacza Pan pieniądze na życie Pana rodziny zamieszkałej w Polsce: - nie, nie przeznaczam pieniędzy od dnia : - tak, mianowicie: _ euro na tydzień/miesiąc/kwartał (zaznacz właściwe). Prosimy o dołączenie oryginalnego dowodu przekazania pieniędzy (np. wpłata bankowa,przelew bankowy, wyciąg bankowy lub Wester Union).Nie są honorowane kopie dokumentów. b) Czy kontaktuje się Pan ze swoją rodziną zamieszkałą w Polsce listownie, telefonicznie, fax, (zaznacz właściwe): - nie, nie kontaktuję sie od czasu (podaj datę) - tak, przeciętnie razy na tydzień/miesiąc/kwartał (zaznacz wlaściwe).

6 6 c) Kiedy był Pan ostatnio z wizytą u swojej rodziny w Polsce: Ostatni raz byłem z wizytą w Polsce od dnia - - do dnia - - Ile razy w ciągu roku odwiedza Pan rodzinę w Polsce? Rodzinę w Polsce odwiedzam: 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 - razy w ciągu roku (zaznacz właściwe). Ile tygodni w ciągu roku przebywa Pan u swojej rodziny w Polsce? U swojej rodziny w Polsce przebywam tygodni w roku. Prosimy o dołączenie dowodu potwierdzającego odwiedziny w Polsce: - bilet autobusowy, lotniczy wydany na Pana nazwisko (wyjazd z Holandii do Polski i powrót do Holandii, można również dołączyć oryginalną fakturę opłaty za bilet, w przypadku nie posiadania oryginalnego biletu, - pieczęć w paszporcie w trakcie przekraczania granicy do Polski oraz powrót do Holandii. Należy do tut.kancelarii przesłać kopię paszportu wraz z pieczęciami; - zaświadczenie od pracodawcy potwierdzające regularne wyjazdy do Polski, np. co 6 lub co 8 lub co 10 tygodni, itp. (zaświadczenie w języku holenderskim). Oświadczam, że powyższe dane zostały przeze mnie zgłoszone zgodnie z prawdą, za co jestem w pełni odpowiedzialny/a prawnie. Miejscowość i data Czytelny podpis Klienta