Wnioskodawca/Pytający* 1/1

Transkrypt

1 Wniosek o udostępnienie dokumentów/zapytanie o status pokrzywdzonego na podstawie ustawy o Instytucie Pamięci Narodowej Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu Numer rejestracyjny wniosku w rejestrze jednostki przyjmującej wniosek (wypełnia przyjmujący wniosek pracownik IPN lub pracownik placówki konsularnej RP) Numer rejestracyjny wniosku w rejestrze Wydziału Udostępniania w Biurze Udostępniania i Archiwizacji Dokumentów IPN (wypełnia pracownik Wydziału Udostępniania w Biurze Udostępniania i Archiwizacji Dokumentów IPN) Wnioskodawca/Pytający* Nazwisko Imię Nazwisko rodowe Adres zamieszkania: Miejscowość Poczta Kod pocztowy - Ulica Nr domu Nr mieszkania Państwo (dla osób stale zamieszkałych za granicą) Obywatelstwo A 1/1

2 Tożsamość wnioskodawcy/pytającego* pracownik ustalił na podstawie: 1) dowodu osobistego (seria, numer, przez kogo wydany): 2) paszportu (seria, numer, przez kogo wydany): 3) PESEL Oświadczenie wnioskodawcy/pytającego:* Oświadczam, ze znana mi jest treść art. 54 ust. 3 ustawy z dnia 18 grudnia 1998 r. o Instytucie Pamięci Narodowej Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu (Dz. U Nr 155 poz z późn. zm.), który stanowi że: Kto w celu uzyskania informacji udzielanych pokrzywdzonemu na podstawie przepisu ustawy podaje nieprawdę lub zataja prawdę wiedząc, że dotyczą go okoliczności, o których mowa w art. 6 ust. 3, lub że jego dane osobowe mogą zostać ujawnione na podstawie ustawy bez jego zgody, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 3 *. *Pokrzywdzonym, w myśl art. 6 ust. 3 nie jest osoba, która została następnie funkcjonariuszem, pracownikiem lub współpracownikiem organów bezpieczeństwa państwa. podpis wnioskodawcy/pytającego*, data B Wniosek o udostępnienie dokumentów/ Zapytanie o status pokrzywdzonego* 1. OŚWIADCZENIE O STATUSIE WNIOSKODAWCY: 1) Pokrzywdzony: Imię pierwsze: Imię drugie: 2/2

3 2) Osoba najbliższa w stosunku do pokrzywdzonego (jeżeli pokrzywdzony nie żyje): Imię: Stopień pokrewieństwa lub powinowactwa: 3) Funkcjonariusz, pracownik, współpracownik organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 5 ustawy o Instytucie Pamięci Narodowej - Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu: Imię pierwsze: Imię drugie: 2. CZY WNIOSKODAWCA/PYTAJĄCY SKŁADAŁ WCZEŚNIEJ DO INSTYTUTU PAMIĘCI WNIOSEK W TEJ SPRAWIE (WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X ): Tak Nie 3. POKRZYWDZONY/PYTAJĄCY*: Imię pierwsze: Imię drugie: Inne używane nazwiska: 3/3

4 Adresy zamieszkania od ukończenia 18. roku życia: 4. Wskazówki ułatwiające odnalezienie wnioskowanych dokumentów wg oświadczenia pokrzywdzonego lub osoby najbliższej bądź pytającego: 1) czy prowadzono postępowanie karne przeciw pokrzywdzonemu/pytającemu* (kiedy i gdzie? w jakiej sprawie? jak zakończone? czy zapadł wyrok i przez jaki sąd wydany?): 2) czy pokrzywdzony/pytający* był przesłuchiwany przez funkcjonariuszy organów bezpieczeństwa państwa (kiedy? gdzie?): 3) czy pokrzywdzony/pytający* starał się o paszport (z jakim skutkiem? kiedy? gdzie?): 4) czy pokrzywdzony/pytający* prowadził działalność na rzecz niepodległego bytu Państwa Polskiego lub praw człowieka (kiedy? gdzie? w jakiej organizacji?): 5) czy pokrzywdzony/pytający* był pozbawiony wolności (zatrzymany, aresztowany, skazany na karę pozbawienia wolności, internowany kiedy? gdzie?): 6) czy dokonywano przeszukań w mieszkaniu lub zabudowaniach pokrzywdzonego/pytającego* (podać kiedy i ówczesny adres): 7) czy w przekonaniu pokrzywdzonego/pytającego* gromadzenie informacji o nim przez organy bezpieczeństwa państwa miało związek z wykonywaniem przez niego zawodu (jakiego? w jakim okresie? gdzie?) lub z działalnością zarobkową (jaką? w jakim zakresie? gdzie?): 8) czy pokrzywdzony/pytający* odbywał służbę wojskową (kiedy? gdzie?): 4/4

5 9) inne wg wskazań pokrzywdzonego lub osoby najbliższej bądź pytającego* (np. czy funkcjonariusze organów bezpieczeństwa państwa podejmowali próby przeprowadzenia rozmów z pokrzywdzonym/pytającym*, czy żądali udzielenia informacji o innych osobach, czy nakłaniali do współpracy z organami bezpieczeństwa państwa kiedy i gdzie?): 5. Wskazanie siedziby jednostki organizacyjnej IPN, w której wnioskodawca chciałby się zapoznać z dokumentami: 6. Przyczyny pierwszeństwa w uzyskaniu dostępu do wnioskowanych dokumentów/otrzymania odpowiedzi na pytanie*, wg kryteriów ustalonych przez Kolegium Instytutu Pamięci (właściwe podkreślić): 1) wiek wnioskodawcy/pytającego*; 2) stan zdrowia; 3) cele rehabilitacyjne lub odszkodowawcze dostępu do dokumentów; 4) uzyskanie dokumentów zaprzeczających rzekomej współpracy z organami bezpieczeństwa; 5) skazanie za działalność na rzecz niepodległego bytu Państwa Polskiego lub praw człowieka; 6) ochrona dóbr osobistych wnioskodawcy/pytającego*. C 1. W jakim organie bezpieczeństwa państwa służył lub pracował i w jakim okresie: 2. Z jakim organem bezpieczeństwa współpracował, w jakim charakterze i w jakim okresie: D 1. Inne wskazania ułatwiające wg wnioskodawcy/pytajacego* odnalezienie dotyczących go dokumentów: 2. Czy wnioskodawca/pytający* wyraża zgodę na przetwarzanie przez Instytut Pamięci jego danych osobowych zawartych we wniosku i w jakim zakresie (właściwe podkreślić): 1) niezbędnym dla udostępnienia mu wnioskowanych dokumentów albo udzielenia informacji; 2) udostępnienia na potrzeby badań naukowych; 3) powszechnej dostępności. Załączniki: własnoręczny podpis wnioskodawcy/pytającego*; data 5/5

6 Imię i nazwisko pracownika Instytutu Pamięci (pracownika placówki konsularnej RP) przyjmującego wniosek/zapytanie: stanowisko służbowe miejsce i data przyjęcia wniosku podpis POUCZENIE 1. Każda osoba składająca wniosek o udostępnienie dokumentów wypełnia Część A wniosku. Nadto: 2. Pokrzywdzony wypełnia Część B pozycję 1 pkt. 1, pozycje 2-6 oraz Część D pozycje Osoba najbliższa w stosunku do pokrzywdzonego (jeżeli osoba pokrzywdzona nie żyje) wypełnia Część B pozycję 1 pkt. 1-2, pozycje 2-6 oraz Część D pozycje Osoba pragnąca skorzystać z uprawnienia, o którym mowa w art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 18 grudnia 1998 r. o Instytucie Pamięci Narodowej Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu, Dz. U Nr 155 poz z późn. zm., ( Każdy ma prawo wystąpić z pytaniem do Instytutu Pamięci, czy jest pokrzywdzonym w rozumieniu ustawy ) wypełnia Część B pozycje 2-4 oraz Część D pozycje Funkcjonariusz, pracownik lub współpracownik organów bezpieczeństwa państwa występujący o (właściwe podkreślić): a) udzielanie mu informacji o dotyczących go dokumentach znajdujących się w zasobie Instytutu Pamięci, b) kopię świadectwa służby albo pracy oraz kopię opinii o służbie lub pracy wypełnia Część B pozycję 1 pkt. 3, Część C pozycje 1-2 oraz Część D pozycje 1-2. UWAGA: 1) Wniosek/zapytanie* sporządza się w trzech egzemplarzach:!"egz. Nr 1 przesyła się do Wydziału Udostępniania w Biurze Udostępniania i Archiwizacji Dokumentów Instytutu Pamięci;!"Egz. Nr 2 pozostaje w jednostce organizacyjnej Instytutu Pamięci (placówce konsularnej RP, w której został przyjęty);!"egz. Nr 3 otrzymuje wnioskodawca/pytający*. 2) Jeśli wniosek zawiera w poszczególnych pozycjach zbyt mało miejsca na wpisanie danych proszę je podać na osobnych kartach formatu A4, które należy załączyć do wniosku. * niepotrzebne skreślić 6/6