Zaopatrywanie ubytków dna kostnego panewki w endoprotezoplastyce rewizyjnej

Transkrypt

1 Zaopatrywanie ubytków dna kostnego panewki w endoprotezoplastyce rewizyjnej stawu biodrowego Piotr WOJCIECHOWSKI, Konrad KOPEĆ, Mariusz NOWAK, Marcin BOROWSKI, Jakub KAMIŃSKI, Damian KUSZ

2 Endoprotezoplastyki rewizyjne stawu biodrowego Śląski Oddział NFZ wszystkie szpitale Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu SUM

3 Endoprotezoplastyka rewizyjna Rewizje to 17% wszystkich endoprotezoplastyk, często u aktywnych ruchowo chorych. Problemem jest ubytek tkanki kostnej w okolicy panewki endoprotezy. Bozic KJ, Durbhakula S, Berry DJ, et al. Differences in patient and procedure characteristics and hospital resource use in primary and revision total joint arthroplasty: a multicenter study. J Arth 2005

4 Endoprotezoplastyka rewizyjna 40% panewki 37% panewka i trzpień 23% trzpień Bozic KJ i wsp.. J 2005.

5 Diagnostyka Diagnostyka: RTG AP i osiowe stawu punkcja stawu, CRP, OB, leukocyty CT. W przypadkach wątpliwych: scyntygrafia.

6 Diagnostyka czas ma znaczenie Dolegliwości bólowe LSB RTG po 6 miesiącach

7 Podziały uszkodzeń panewki AAOS (wg podziału D Antonio) Paprosky ENDO-Klinik (w/g podziału Nieder)

8 Podział uszkodzeń panewki AAOS

9 Podział uszkodzeń panewki Paprosky I II A II B II C III A III B Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM: Acetabular Defect Classification and Surgical Reconstruction in Revision Arthroplasty, J Arth, 1994, 9; 1

10 Podziały uszkodzeń panewki Wszystkie podziały uszkodzeń kostnej panewki mają znaczenie orientacyjne. Są arbitralne z uwagi na trudną ocenę umiejscowienia i wielkości ubytków tkanki kostnej.

11 Rewizje panewki-odbudowa dna kostnego Możliwości: panewka pressfitowa (z ewentualnymi śrubami) siatka mocowana śrubami i wcementowana panewka PE (połączenie zbyt elastyczne i za mało stabilne) systemy antyprotruzyjne (połączenie zbyt sztywne, utrudnia przebudowę przeszczepu, liczba obluzowań rośnie po 4 latach). Użycie przeszczepów bez odpowiedniej stabilizacji panewki grozi jej przemieszczeniem.

12 Rewizje panewki-odbudowa dna kostnego Leczenia dla ubytku Paprosky IIC, IIIA, IIIB polega na: odtworzeniu dna panewki przeszczepami kostnymi przygotowaniu lub odtworzeniu oparcia kostnego dla panewki rewizyjnej. Weeden SH, Paprosk WG: Porous-Ingrowth Revision Acetabular Implants Secured with Peripheral Screws. A Minimum Twelve-Year Follow-up, JBJS. 2006, 88:

13 Rewizje panewki-odbudowa dna kostnego Przygotowanie przeszczepu kostnego (mieszanina kości o średnicy 0,5-1 cm). Schreurs i wsp, JBJS, 1998 Ubicie przeszczepów i uformowanie frezem do panewki na wstecznych obrotach. Materiały syntetyczne można mieszać w proporcji do 50:50.

14 Rewizje panewki-odbudowa dna kostnego Przeszczepy kostne muszą być chronione przez stabilnie osadzoną panewkę.

15 Rewizje panewki preferowana metoda Implantem z wyboru jest panewka pressfitowa, bezcementowa. Osadzona na zachowanych fragmentach stropu, tylnej kolumny oraz wcięcia panewki. Może wymagać dodatkowej stabilizacji śrubami. NIE wymaga kontaktu z dnem kostnym. Panewka wkręcana NIE sprawdza się w rewizjach.

16 Rewizje panewki preferowana metoda Weeden SH, Paprosk WG, JBJS. 2006, 88: Panewka pressfitowa sprawdza się w uszkodzeniach typu Paprosky I, II A, II B, II C. W uszkodzeniach III A można użyć panewki pressfitowej osadzonej powyżej centrum rotacji, w nowo powstałej panewce.

17 Rewizje panewki wybór implantu Alternatywą są owalne implanty wypełniające ubytki panewki kostnej (obluzowana panewka przemieszczając się dogłowowo tworzy wtórną owalną panewkę). Wielkie panewki (jambo cup) mogą zapatrzyć duże ubytki kostne jeśli zachowane są kolumny przednia i tylna panewki (>62 mm kobiety, >66 mm mężczyźni, >10 mm niż druga panewka).

18 Rewizje panewki preferowana metoda Weeden SH, Paprosk WG, JBJS. 2006, 88: Systemy antyprotruzyjne w uszkodzeniach typu III A i III B wraz z dodatkiem przeszczepów kostnych (zabezpieczają przeszczep przed przeciążeniem i nadmierną ruchomością. W przypadku ich uszkodzenie odbudowane dno kostne pozwoli na reimplantację panewki pressfitowej). W uszkodzeniach III A można użyć panewki pressfitowej (osadzonej powyżej centrum rotacji, w nowo powstałej panewce).

19 Rewizje panewki - planowanie Odtworzenie centrum rotacji głowy w miejscu anatomicznym. Odtworzenie długości kończyny. Radiologiczna ocena stopnia przebudowy przeszczepu jest trudna. Początek obciążania ciężarem ciała uzależniony jest od arbitralnej oceny stabilności osadzenia implantu.

20 Rewizje panewki - planowanie Planując operacje musimy mieć przygotowany plan B i związane z nim implanty. W przyszłości pomocne będą modele 3D wytwarzane w oparciu o CT miednicy. Pozwolą one obiektywnie ocenić wielkość i lokalizację uszkodzeń panewki (co jest trudne na RTG) i dobrać właściwy implant.

21 Przypadek 1 Typ I w/g Paprosky D.M. ur. 1961, endoproteza bezcementowa Zimmer ML w Po operacji stałe dolegliwości bólowe związane z obciążaniem endoprotezy. Rewizja, panewka bezcementowa Pinnacle w 2012.

22 Przypadek 2 Typ II B w/g Paprosky K.S. ur. 1937, endoproteza cementowana Weller w Rewizja, cementowana panewka PE w Endoproteza rewizyjna RESTORATION w 2011.

23 Przypadek 3 Typ II C w/g Paprosky C.E. ur Endoproteza cementowana McKee-Farrar w Endoproteza rewizyjne RESTORATION w 2009.

24 Przypadek 4 Typ III A w/g Paprosky T.B. ur. 1943, endoproteza McKee-Farrar w Endoproteza rewizyjna panewka Ringloc + Mallory-Head w 2009.

25 Przypadek 5 Typ III A LSB w/g Paprosky S. A. ur Złamanie dna panewki LSB, leczone implantacją bezcementowej endoprotezy stawu Zweymüller w Endoproteza rewizyjna, panewka bezcementowa Duraloc LSB w Typ II PSB, cementowana endoproteza, wg chorej ponad 10 lat temu. Endoproteza rewizyjna RESTORATION PSB w 2010.

26 Przypadek 6 Typ III B w/g Paprosky C.E. ur Endoproteza Weller w Endoprotezoplastyka rewizyjna GAP II w 2012.

27 Rewizje panewki wyniki RAZEM endoprotezy całkowite stawu biodrowego rewizje panewki i trzpienia rewizje panewki Typy panewek użytych w rewizjach: pressfitowa 187 (77%) cementowana 44 (18%) koszyk antyprotruzyjny 13 ( 5%). Rewidowaliśmy: 6 (4%) panewek pressfitowych z powodu przemieszczenia oraz 11 (5%) zwichnięć. Nie mieliśmy jeszcze przypadku rewizji koszyka (stosujemy go od 2009 roku).

28 Rewizje panewki dyskusja W ciągu 5 lat przeżywa 60% - 94% rewizyjnych panewek. Powikłania: do 12% zwichnięcie endoprotezy lub wkładki, 1% - 14% pooperacyjna infekcja,?% resorpcja przeszczepu kostnego, uszkodzenie naczyń i/lub nerwów. Przyczyną resorpcji przeszczepów kostnych są mikroruchy (<40-50 mikrometry) pomiędzy implantem a przeszczepem. Sporer SM i wsp: The use of structural distal femoral allografts for acetabular reconstruction. JBJS Am 2005

29 Rewizje panewki dyskusja Bezcementowe, półkoliste pressfitowe panewki: 13 lat przeżycia u 94,8% niepowodzenie u 5.2% zwichnięcie 4%. Weeds and Paprosky, 2006 Pressfitowe panewki w rewizjach po 11,2 latach mają 5,5% niepowodzeń. Paprosky WG, Sekundiak TD. Total acetabular allograft. JBJS Am Koszyki antrprotruzyjne mają żywotność ocenianą na 89% po 5 latach. Krishnan, Acta Orthop Belg, 2011 Przeżywalność ubitych przeszczepów kostnych oceniana jest na 78% po 6,9 latach. Lee, CORR, 2010

30 Rewizje panewki dyskusja Problemem w przyszłości będzie dostęp do przeszczepów z kości gąbczastej. Jej cena będzie rosła: głowa kości udowej 900 Euro kość gąbczasta wióra 30 cm Euro. RFN 2012 Rozwiązaniem może być użycie porowatych bloczków metalowych do uzupełniania ubytków stropu panewki wraz z ew. przeszczepami kostnymi i osadzenie panewki pressfitowej.

31 BourneRB i wsp.: The Next Generation of Acetabular Shell Design and Bearing Surfaces. ORTHOSuperSite, 2008, 12;1 Rewizje panewki dyskusja Istotne znaczenie ma porowatość pokrycia (zbliżona do k.gąbczastej) bezcementowej panewki (np. Trabecular metal. Stik Tite, Regenerex, Tritanium, Gription): zwiększa prawdopodobieństwo wgojenia zapewniają pierwotną stabilność. BourneRB i wsp.: The Next Generation of Acetabular Shell Design and Bearing Surfaces. ORTHOSuperSite, 2008, 12;1

32 Rewizje panewki WNIOSKI Czas ma znaczenie operujemy wcześniej aby nie doprowadzić do nieoperacyjnych uszkodzeń. Implantem z wyboru do zaopatrzenia ubytków typu I, II A, II B i II C wg podziału Paprosky jest panewka półkolista pressfitowa. Warunkiem powodzenia operacji jest: odbudowa uszkodzeń panewki kostnej przeszczepami kostnymi i/lub materiałami zastępczymi stabilne osadzenie panewki.

33 Dziękuję za uwagę