Autoreferat. 2. Posiadane dyplomy, stopnie naukowe/ artystyczne z podaniem nazwy, miejsca i roku ich uzyskania oraz tytułu rozprawy doktorskiej.

Transkrypt

1 Autoreferat 1. Imię i nazwisko: Justyna Dominika Kowalska 2. Posiadane dyplomy, stopnie naukowe/ artystyczne z podaniem nazwy, miejsca i roku ich uzyskania oraz tytułu rozprawy doktorskiej. dyplom lekarza: Warszawska Akademia Medyczna, Wydział I Lekarski, Warszawa 1998 dyplom specjalisty w dziedzinie chorób zakaźnych, Łódź 2007 stopień doktora nauk medycznych: Uniwersytet Kopenhaski, Kopenhaga Informacje o dotychczasowym zatrudnieniu w jednostkach naukowych. Obecne zatrudnienie: Klinika Chorób Zakaźnych dla Dorosłych, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Adiunkt Obecne zatrudnienie: Poradnia Profilaktyczno-Lecznicza, Wojewódzki Szpital Zakaźny, Starszy asystent Listopad 2007 Styczeń 2012: Uniwersytet Kopenhaski, Wydział Zdrowia Publicznego, Asystent kliniczny Październik 2001 Październik 2007: Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie, Młodszy i Starszy asystent Listopad Czerwiec 2001: SANEPID Stacja Warszawa-Zachód, Kierownik Działu Epidemiologii Marzec 1999 Wrzesień 2000: Szpital Wolski, Warszawa, Lekarz satażysta 4. Wskazanie osiągnięcia wynikającego z art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. nr 65, poz. 595 ze zm.): a) tytuł osiągnięcia naukowego będącego podstawą do wnioskowania o uzyskanie stopnia naukowego doktora habilitowanego jest cykl prac jednotematycznych objętych wspólnym tytułem: Cykl prac zrealizowanych w obszarze badawczym: Odległe efekty skojarzonego leczenia antyretrowirusowego stosowanego w zakażeniu HIV-1 ze szczególnym uwzględnieniem zachorowalności na choroby nie związane z AIDS oraz przyczyn zgonów. 1

2 b) autorzy, tytuły publikacji, rok wydania, nazwa wydawnictwa: Praca I. Justyna D. Kowalska, Joanne Reekie, Amanda Mocroft, Peter Reiss, Bruno Ledergerber, Jose Gatell, Antonella d Arminio Monforte, Andrew Phillips, Jens D. Lundgren, and Ole Kirk, for the EuroSIDA study group. Long-term exposure to combination antiretroviral therapy and risk of death from specific causes: no evidence for any previously unidentified increased risk due to antiretroviral therapy. AIDS 2012;26: Praca II. Justyna D. Kowalska, Colette Smith, Jens D. Lundgren. System to classify cause of deaths in HIV-positive persons: time to harmonize. AIDS 2012;26(14): Praca III. Joanne Reekie, Justyna D. Kowalska, Igor Karpov, Jurgen Rockstroh, Anders Karlsson, Aza Rakhmanova, Andrzej Horban, Ole Kirk, Jens D. Lundgren, Amanda Mocroft, for EuroSIDA in EuroCoord. Regional Differences in AIDS and Non-AIDS Related Mortality in HIV-Positive Individuals across Europe and Argentina. PLoS One 2012;7: e Praca IV. Amanda Mocroft, Wendy P Bannister, Ole Kirk, Justyna D. Kowalska, Peter Reiss, Antonella D Arminio-Monforte, Jose Gatell, Martin Fisher, Hanna Trocha, Aza Rakhmanova, Jens D Lundgren, the EuroSIDA Study in EuroCOORD. The clinical benefits of antiretroviral therapy in severely immunocompromised HIV-1-infected patients with and without complete viral suppression. Antiviral Therapy 2012;17: Praca V. Joanne Reekie, Jose M. Gatell, Israel Yust, Elzbieta Bakowska, Aza Rakhmanova, Marcelo Losso, Maksym Krasnov, Patrick Francioli, Justyna D. Kowalska, Amanda Mocroft, for EuroSIDA in EuroCoord. Fatal and nonfatal AIDS and non-aids events in HIV- 1-positive individuals with high CD4 cell counts according to viral load strata. AIDS 2011;25: c) omówienie celu naukowego ww. prac i osiągniętych wyników wraz z omówieniem ich ewentualnego wykorzystania. Wstęp Powszechne wprowadzenie skojarzonego leczenie antyretrowirusowego (cart) w 1996 roku znacząco poprawiło rokowania osób zakażonych HIV. W wieloośrodkowym, paneuropejskim badaniu obserwacyjnym EuroSIDA śmiertelność w 1998 roku spadła do mniej niż jednej 2

3 piątej wartości obserwowanej w 1995 roku, co przypisuje się bezpośrednio leczeniu cart 1,2. Jednocześnie w okresie ostatnich dziesięciu lat obserwuje się istotną zmianę przyczyn zgonów, charakteryzującą się systematycznym wzrostem udziału chorób niezwiązanych z HIV 3 5 w ogólnej śmiertelności, przy czym spektrum przyczyn zgonów osób zakażonych 6 HIV nie odpowiada temu obserwowanemu w populacji ogólnej 9. Z obserwacji przeprowadzonej przez The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration wynika, że większość zgonów niezwiązanych z AIDS w latach 1996 i 2006 była wynikiem zachorowania na nowotwory złośliwe, choroby układu krążenia, choroby wątroby lub zakażenia niedefiniujące AIDS 10. Jednocześnie obserwacji tych nie tłumaczy sama odmienność populacji HIV pod względem tradycyjnych czynników ryzyka tj. częstsze palenia papierosów, stosowania substancji psychoaktywnych czy niższy status socjoekonomiczny. Moje dotychczasowe badania naukowe dotyczą poszukiwania możliwych związków pomiędzy zakażeniem HIV a zwiększonym ryzykiem występowania chorób dotychczas z tym zakażeniem nie utożsamianych, czego najczulszym wskaźnikiem jest wzrost śmiertelności w ich przebiegu u osób leczonych cart. Wśród czynników odpowiedzialnych za wzrost ryzyka wystąpienia chorób nie definiujących AIDS postuluje się obecnie kumulującą się w czasie toksyczność leczenia antyretrowirusowego oraz bezpośredni wpływ przewlekłego zakażenia retrowirusowego, na których skoncentrowała się moja praca naukowa opublikowana w pracach objętych niniejszym cyklem habilitacyjnym. Wpływ leczenia antyretrowirusowego na spektrum i częstość występowania chorób definiujących i nie definiujących AIDS ze szczególnym uwzględnieniem zgonów w przebiegu tych chorób. Praca I i II. Podstawowym mechanizmem działania cart jest zahamowanie replikacji wirusa i tym samym stworzenie warunków do regeneracji funkcji immunologicznych, obserwowanych w badaniach laboratoryjnych poprzez zwiększenie liczby limfocytów CD4 i klinicznie przez zmniejszenie ryzyka wystąpienia zachorowań na choroby definiujące AIDS, jak np. pneumocystozowe zapalenie płuc czy toksoplazmozę ośrodkowego układu nerwowego. Doniesienia z licznych badań naukowych wskazują na możliwość istnienia zależności pomiędzy występowaniem chorób nie definiujących AIDS i zgonów z ich powodu, a niedoborem odporności Sugeruje to istnienie pośredniego efektu ochronnego leczenia antyretrowirusowego względem występowania tych chorób. Analizy w tej dziedzinie są ogromnym wyzwaniem ze względu na wiele nakładających się czynników, a przede 3

4 wszystkim jednocześnie ochronny i toksyczny wpływ cart na niektóre funkcje organizmu i narządy. Na przykład leczenie antyretrowirusowe może mieć ochronny efekt w stosunku do ryzyka wystąpienia nefropatii 14, ale jednocześnie niektóre leki antyretrowirusowe wykazują znaczną nefrotoksyczność 15. Podobnie obserwuje się wzrost zachorowań na nowotwory złośliwe nie definiujące AIDS w grupie pacjentów zakażonych HIV, który zbiega się w czasie z powszechnym wprowadzeniem terapii cart. Dotychczas jako potencjalny patomechanizm wskazywano obserwowane w badaniach in vitro upośledzenie kontroli transformacji nowotworowej 16, co tłumaczyło by klinicznie obserwowany wzrost zachorowań na nowotwory przy obniżonej funkcji układu immunologicznego 17. Nie można jednak ostatecznie wykluczyć pro-onkogennego efektu samego leczenia antyretrowirusowego, biorąc pod uwagę zbieżność wzrostu zachorowań z rozpowszechnionym stosowaniem cart. Choć dotychczasowe badania przemawiają na korzyść bezpieczeństwa stosowanego leczenia to grupa inhibitorów proteazy została ostatnio powiązana ze zwiększonym ryzykiem występowania raka odbytu 18. Kolejnym przykładem jest zaobserwowane w badaniu D:A:D częstsze występowanie chorób serca u pacjentów zakażonych HIV, przy czym incydenty kardiologiczne występują w tej grupie nie tylko częściej niż w populacji ogólnej, ale także u znacznie młodszych osób 19. Niektóre leki antyretrowirusowe powiązane zostały ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zawału, niezależnym od wywoływanej przez cart dyslipidemii 20. Jeżeli leczenie antyretrowirusowe związane jest istotnie z rozwojem niektórych chorób nie definiujących AIDS, a związek ten ma przynajmniej częściowo liniowy charakter, częstość zachorowań oraz zgonów powinna wzrastać wraz z czasem trwania leczenia. Obecnie dysponujemy dostatecznie długim czasem obserwacji by zadać takie pytanie badawcze co stało się tematem pracy I włączonej do cyklu habilitacyjnego. Zależność pomiędzy czasem leczenia antyretrowirusowego a ryzykiem wystąpienia zgonu w przebiegu chorób definiujących i nie definiujących AIDS. Praca I. W niniejszej pracy badano zmiany spektrum przyczyn zgonów u pacjentów będących na skojarzonym leczeniu antyretrowirusowym mniej niż 2 lata (grupa referencyjna), lat, lat i powyżej 6 lat. W analizach uwzględniono jedynie czas w którym pacjenci byli na leczeniu i jedynie zdarzenia kliniczne występujące w jego trakcie. Przyczyny zgonów związanych z AIDS zostały sklasyfikowane w następujących kategoriach: infekcje nie definiujące AIDS, choroby wątroby, nowotwory złośliwe nie definiujące AIDS, choroby układu krążenia, nagłe zgony (śmierć w przebiegu wypadku, zabójstwo, samobójstwo, 4

5 eutanazja nadużywanie substancji psychoaktywnych), inne przyczyny (jeżeli w danej grupie występowało poniżej 20 zgonów) i nieznane przyczyny śmierć. Ogółem w badaniu obserwowano 1297 zgonów, w tym 32% z powodu AIDS, 9% w przebiegu zakażeń nie-aids, 14% w związku z chorobami wątroby, 10% w wyniku chorób układu krążenia, 7% nagłych zgonów i 7% innych przyczyn. Dwanaście procent zgonów nie związanych z AIDS wystąpiło w przebiegu nieznanej przyczyny wyjściowej. Wraz ze wzrostem czasu leczenia antyretrowirusowego obserwowano znaczny spadek śmiertelności, głównie dotyczący zgonów w przebiegu AIDS, z redukcją ryzyka takiego zgonu o 14% z każdym dodatkowym rokiem leczenia. Efekt czasu leczenia na zgony nie związane z AIDS był marginalny i nie wykazał istotności statystycznej. W analizach skupiających się na poszczególnych przyczynach zgonów stwierdzono znaczący spadek częstości występowania zgonów nagłych oraz nieznanych przyczyn śmierci z biegiem czasu leczenia. Efekt ten zdaje się wyjaśniać ogólna poprawa stanu zdrowia i warunków życia osób zakażonych HIV będących na leczeniu cart umożliwiająca stabilizację zatrudnienia a tym samym poprawę warunków socjoekonomicznych. Brak wzrostu ryzyka zgonu z powodu infekcji nie definiujących AIDS, chorób wątroby, nowotworów złośliwych i choroby układu krążenia stanowi najistotniejszy wniosek tej pracy wykazując, że toksyczność cart nie ma istotnego epidemiologicznie udziału w śmiertelności. Interesującą obserwacją jest wzrost częstość zgonów z powodu nowotworów oraz w grupie innych zgonów wraz z czasem leczenia, mimo że różnica miedzy grupami nie osiągnęła znamienności statystycznej. Obie grupy są dość heterogenne i nie można wykluczyć, że łączą w sobie jednostki chorobowe o odmiennym patomechanizmie, a tym samym mogące mieć zupełnie przeciwny związek z efektami cart. Ze względu na niską liczbę zdarzeń klinicznych, nie byliśmy w stanie rozszerzyć analizy na bardziej specyficzne przyczyny zgonów połączonych razem w tych grupach, takich jak przewlekła niewydolność nerek, czy cukrzyca typu II, które mogłyby być czulszym wskaźnikiem ubocznych efektów leczenia lub jego dodatkowych korzyści. Z tej samej przyczyny nie udało nam się przeprowadzić analizy dla poszczególnych leków wchodzących w stosowane schematy cart. Prezentowane analizy nie uwzględniają więc odmienności profilu toksyczności poszczególnych leków antyretrowirusowych, co wraz z czasem trwania obserwacji i zgromadzeniem większej liczby zdarzeń klinicznych stanie się możliwe i będzie stanowić właściwą kontynuację dotychczas prowadzonych badań w tym zakresie. 5

6 Czas na harmonizację i unifikacje W Pracy II budując na doświadczeniu pochodzącym z ostatnich lat poświęconych pracy nad interpretacją danych klinicznych dotyczących przyczyn zgonów w populacji HIV oraz koordynacji wieloośrodkowych projektów koncentrujących się na klinicznych punktach końcowych podejmuję wraz z profesorem Jensem Lundgrenem (Copenhagen HIV Programme, University of Kopenhagen) i doktor Colette Smith (Faculty of Population Health Sciences, University College of London) dyskusję argumentującą potrzebę wprowadzenia spójności nie tylko w zakresie definiowania zdarzeń klinicznych, ale także sposobu ich oceny i recenzowania 5,22,23. W szczególny sposób powinno to dotyczyć ustalania przyczyn zgonów, które pozostają najbardziej czułym wskaźnikiem rzeczywistej zachorowalności. Różnice regionalne a spektrum przyczyn zgonów obserwowane w Europie. Praca III. Wyniki publikowane przez różne badania obserwacyjne wykazują rozbieżności w zakresie częstości występowania poszczególnych przyczyn zgonów mogące wskazywać na istotny wpływ lokalnych uwarunkowań zdrowotnych i socjoekonomicznych. Biorąc pod uwagę fakt, że zwiększenie częstości występowania zgonów z konkretnych przyczyn to swoisty czubek góry lodowej i czuły wskaźnik epidemiologiczny, obserwacja trendów śmiertelności na poziomie regionalnym jest niezbędnym krokiem do zunifikowania standardów opieki zdrowotnej nad pacjentami zakażonymi HIV w Europie, a tym samym dalszej poprawy rokowań zdrowotnych osób żyjących z zakażeniem HIV. Stało się to celem badawczym pracy III. Badanie EuroSIDA stwarza wyjątkową możliwość do przeprowadzenia takich analiz ze względu na proporcjonalny udział w tym badaniu ośrodków pochodzących ze wszystkich regionów Europy. Do badania włączono ponad pacjentów ze 103 ośrodków klinicznych w 32 krajach. Na potrzeby analizy Europę podzielona na sześć następujących regionów: południowy (Grecja, Izrael, Portugalia, Włochy i Hiszpania), środkowo-zachodni (Austria, Belgia, Francja, Niemcy, Luksemburg i Szwajcaria), północny (Dania, Finlandia, Irlandia, Holandia, Norwegia, Szwecja i Wielka Brytania), środkowo-wschodni (Bułgaria, Chorwacja, Czechy, Węgry, Polska, Rumunia, Serbia i Słowacja ) i wschodni (Białoruś, Estonia, Litwa, Łotwa, Federacja Rosyjska i Ukraina). Region południowy został uwzględniony w analizach jako grupa porównawcza dla pozostałych regionów. 6

7 Po uwzględnieniu czynników demograficznych, wyników badań laboratoryjnych, odmienności w leczeniu cart analizy wykazały znaczące różnice w częstości występowania poszczególnych przyczyn zgonów wśród osób zakażonych HIV w różnych regionach Europy. Osoby w Europie Wschodniej mają zwiększone ryzyko zgonu z przyczyn związanych z AIDS, natomiast osoby w Europie Północnej mają najwyższy wskaźnik śmiertelność z powodu chorób niezwiązaną z AIDS. Różnice w częstości zgonów związanych z AIDS można częściowo wytłumaczyć różnicami demograficznymi, zaawansowaniem choroby (poziomem limfocytów CD4) i dostępem do stosowania cart. Epidemia w Europie Wschodniej jest młodsza, gdyż gwałtowny wzrost zakażeń HIV nastąpił w 1995 roku, co też w znacznym stopniu tłumaczy różnice obserwowane w stosunku do innych rejonów Europy. Zwiększona liczba zgonów nie związanych z AIDS w Europie Północnej jest trudniejsza do interpretacji i nie da się wyjaśnić czynnikami demograficznymi, czy też gorszym dostępem do opieki zdrowotnej. Różnica ta najprawdopodobniej wynika z różnic istniejących pomiędzy populacją ogólną tego regionu. Na przykład mężczyźni z Europy Północnej maja o 5% a kobiety aż o 25% wyższe ryzyko zgonu, niż ich rówieśnicy z Europy Południowej. Do jakiego stopnia zjawisko to przekłada się na populacje HIV nie jest jednoznaczne i wymaga dalszych badań 21. Powyższe analizy wskazują na istotny wpływ czynników regionalnych na ryzyko wystąpienia zgonu zarówno w przebiegu chorób definiujących, jak i nie definiujących AIDS. Ustalenia te stanowią istotny element dla zrozumienia i oceny strategii leczenia HIV i polityki zdrowotnej w Europie. Zależność pomiędzy immunosupresją, replikacją HIV a występowaniem chorób nie definiujących AIDS u pacjentów leczonych antyretrowirusowo. Praca IV i V. Jak już wspomniano we wstępie, istotną rolę w rozwoju chorób nie związanych z AIDS, obok toksyczności samego leczenia, może stanowić bezpośredni wpływ replikacji HIV. Z dotychczasowych badań klinicznych i obserwacyjnych wiadomo, że efektem replikacji HIV jest aktywacja czynników stanu zapalnego i krzepnięcia, które nawet u osób stosujących cart nigdy nie powracają do poziomów obserwowanych u osób nie zakażonych HIV. W badaniu SMART zaobserwowano związek pomiędzy częstością występowania incydentów wieńcowych u osób zakażonych HIV, a podwyższonymi markerami stanu zapalnego, w tym miedzy innymi białek ostrej fazy i produktów ich degradacji (D-dimery, wysoce czułe białko 7

8 C-reaktywne, fibrynogen) oraz mediatorów stanu zapalnego (IL-6) 11,12. Zależność ta występowała w ścisłym związku z przerwaniem leczenia cart i brakiem kontroli nad replikacją wirusa. Dokładne rozdzielenie efektów związanych z replikacja HIV, od tych wynikających z immunosupresji jest bardzo trudne i wymaga ścisłej współpracy klinicystów stawiających odpowiednie pytanie badawcze, epidemiologów oraz zespołu statystyków, w szczególności przy próbie interpretacji wyników analiz danych pochodzących z wieloośrodkowych badań obserwacyjnych. Próba wyjaśnienia tych zależności została podjęta w pracy IV i V. Wpływ replikacji HIV na zachorowania i zgony związane i nie związane z AIDS u pacjentów z głębokimi niedoborami odporności. Praca IV Celem tego badania było określenie, czy istnieje niezależny od poziomu CD4 efekt ochronny skojarzonego leczenia (cart) w stosunku do wystąpienia zdarzeń klinicznych u pacjentów z trwającą głęboką immunosupresją. Odpowiedzi na tak istotne pytanie kliniczne może udzielić jedynie wieloletnia obserwacja porejestracyjnego stosowania cart prowadzona na dużej populacji pacjentów zakażonych HIV. Warunki takie spełniało w szczególny sposób badanie EuroSIDA posiadające w swojej obserwacji zarówno pacjentów leczonych jak i nie leczonych, w tym pacjentów leczonych z niepełną skutecznością i trwająca aktywną replikacją HIV. Ogółem włączono do badania 3780 pacjentów z CD4 poniżej 200 komórek/ml dzieląc ich na pięć grup. Grupę 1 stanowili pacjenci leczeni z pełną skutecznością (HIV RNA <50). Grupa druga i czwarta to pacjenci leczeni z niepełną skutecznością (odpowiednio HIV RNA i >100000). W grupie 3 i 5 znaleźli się pacjenci nie leczeni z różnym poziomem replikacji HIV (odpowiednio i >100000). Łącznie we wszystkich grupach obserwowano 428 zdarzeń klinicznych, które definiowano w oparciu o wcześniejszą pracę naukową mającą na celu precyzyjne określenie definicji poszczególnych chorób, a zwłaszcza wyjściowej przyczyny zgonu, prowadzonej pod moim nadzorem i przy aktywnym udziale 21,22. W porównaniu z grupą 1 w grupie 2 obserwowano podobną częstość zachorowań, natomiast w grupach 3, 4 i 5 znacząco wyższą. Po uwzględnieniu w analizie czynników demograficznych, różnic w stosowanym schemacie cart, profilaktyki lekowej zakażeń, współistniejących chorób i ich leczenia wykazano, że zastosowanie cart zmniejszało o 40% ryzyko wystąpienia zdarzeń klinicznych. Efekt ten był silniej zaznaczony w przypadku AIDS niż chorób nie definiujących AIDS. 8

9 Nie rzadko w praktyce klinicznej obserwuje się brak odpowiedzi na leczenie antyretrowirusowe, definiowane wynikami badań laboratoryjnych jako brak wzrostu ilościowego komórek CD4 oraz jakościowej poprawy poszczególnych komponent układu limfocytarnego. Analiza ponad 3000 pacjentów z aktualnymi CD4 <200/mm3 wykazała, że stosowanie cart wiązało się z mniejszą częstością występowania zarówno AIDS jak i chorób nie związanych z AIDS, nawet przy aktywnej replikacji wirusa. Udokumentowanie zysku wynikającego z dalszego stosowania potencjalnie toksycznego leczenia w takiej sytuacji, przekłada się na konkretne zalecenia kliniczne pozwalając na uzasadnione dalsze stosowanie terapii w tej grupie pacjentów. Należy jednak zastrzec, że w powyższych analizach nie uwzględniano ryzyka wystąpienia oporności HIV na leki antyretrowirusowe związanego z ich stosowaniem przy niepełnej supresji replikacji, co może prowadzić do znaczącego ograniczenia opcji terapeutycznych w przyszłości. Obserwowany w pracy IV silny związek między wzrostem wiremii i zwiększeniem ryzyka AIDS, będący w zgodzie z wcześniejszymi doniesieniami z badania SMART 11 sugeruje, że minimalna replikacja HIV jest niezależnym, od upośledzenia funkcjonowania układu immunologicznego, czynnikiem chorobotwórczym. Jednak w świetle przeprowadzonych analiz utrzymanie supresji wirusa na leczeniu cart nie miało znaczącego wpływu ochronnego na wystąpienie zdarzeń nie związanych z AIDS, chociaż obserwowano nieznacznie zwiększone ryzyko w grupie pacjentów nie leczonych cart z HIV RNA > w porównaniu do tych na cart z pełnym efektem leczenia (HIV RNA <50). Jednym z możliwych wyjaśnień jest to, że supresja wirusa może być słabszym od immunosupresji bezpośrednim czynnikiem ryzyka wystąpienia dysfunkcji narządowej. Hipoteza ta stała się punktem wyjścia do przeprowadzenia następnych badań, których wyniki zostały opublikowane w Pracy V. Wpływ replikacji HIV na częstość zachorowań i zgonów u osób z wysokim poziomem limfocytów CD4. Praca V Opublikowana praca V prezentuje serię analiz przeprowadzonych w paneuropejskim, wieloośrodkowym, prospektywnym badaniu obserwacyjnym EuroSIDA, koncentrujących się na wyjaśnieniu zależności pomiędzy replikacją HIV, niedoborem odporności a ryzykiem wystąpienia chorób nie związanych z AIDS. W tym celu porównano częstość występowania zachorowań i zgonów na choroby definiujące i nie definiujące AIDS u osób z wysokim poziomem komórek CD4 (> 350 komórek / ml) 9

10 przy poziomach replikacji HIV zdefiniowanych jako: niski (HIV RNA<500 Kopii/ml), średni ( kopii/ml) i wysoki (>10000 kopii/ml). Ogółem w zdefiniowanej grupie pacjentów obserwowano 354 przypadki zachorowań na AIDS i 572 nie związane z AIDS, co umożliwiło oddzielną analizę w zakresie nowotworów nie definiujących AIDS, chorób naczyniowo-sercowych, zapalenia trzustki oraz chorób wątroby. U osób z poziomem limfocytów CD4 powyżej 350 komórek/ml obserwowano związek pomiędzy niekontrolowana replikacją HIV a częstością zachorowań i zgonów na AIDS, będący w spójności z wynikami badań dotychczas opublikowanych, jednak nie koncentrujących się na pacjentach z względnie dobra funkcją układu immunologicznego. Dalsze analizy wykazały związek pomiędzy niekontrolowaną replikacją HIV, a chorobami nie definiującymi AIDS w postaci 66% wzrostu ryzyka zachorowań nie-aids u osób z grupy średniej i wysokiej replikacji w porównaniu z grupą niskiej replikacji HIV. Zależność ta ujawniała się dopiero po uwzględnieniu w analizach czynników wikłających, a zwłaszcza wieku, regionu Europy oraz faktu leczenia antyretrowirusowego. Natomiast zarówno w analizach jedno- jak i wieloczynnikowych nie obserwowano istotnej różnicy w częstości zachorowań i zgonów pomiędzy grupami ze średnią i wysoka replikacją. Chociaż powyższe wyniki należy interpretować z ostrożnością, mogą one sugerować, że niekontrolowana replikacja HIV ma raczej charakter jakościowy (efekt on-off ) niż ilościowy. Podobnie Ferry i wsp. sugerowali, że aktywność HIV może wywoływać niedobory odporności o innym charakterze, niż te definiowane poprzez poziom komórek CD4 24. Analizy uwzględniające poszczególne grupy chorób nie definiujących AIDS nie wykazały istotnego wzrostu ryzyka wraz ze wzrostem aktywności replikacji HIV dla którejkolwiek z nich. Przyczyną może być zbyt mała liczba punktów końcowych, pomimo włączenia do poszczególnych grup także zgonów z powodu wyżej wymienionych chorób. Wskazuje to jak istotne jest utrzymanie dalszej współpracy międzynarodowej pomiędzy poszczególnymi badaniami kohortowymi, w szczególności pochodzącymi z regionów o podobnych uwarunkowaniach społecznych i zdrowotnych. Wnioski i perspektywy badawcze Mimo znaczącej poprawy rokowań zdrowotnych, śmiertelność w grupie osób zakażonych HIV jest nadal wyższa niż w populacji ogólnej. Przy braku metod pozwalających na eradykację zakażenia, które mogłyby być dostępne na przestrzeni najbliższych lat 25, 10

11 dalsza poprawa jakości i długości życia pacjentów zależy więc od optymalizacji dotychczasowych strategii leczenia. Cel ten można osiągnąć poprzez dalszą identyfikację czynników ryzyka, w tym także wpływu uwarunkowań środowiskowych i specyfiki regionu na prognozy zdrowotne w tej grupie chorych. Jak wykazano w Pracy III, różnice pomiędzy poszczególnymi rejonami Europy są znaczące, co ogranicza możliwość bezpośredniego przeniesienia wniosków z badań międzynarodowych na warunki polskie. Dodatkowym atutem badań na lokalnych populacjach jest dysponowanie znacznie szerszą i bardziej szczegółową informacją na temat stanu zdrowia i czynników ryzyka. Dlatego też w swojej dalszej pracy naukowej chciałabym przenieść doświadczenia nabyte w międzynarodowej współpracy na grunt polski prowadząc badania trendów w występowaniu zgonów w przebiegu chorób nie związanych z AIDS. Celem takich badań będzie identyfikacja czynników pozwalających na obniżenie śmiertelności i zachorowalności w grupie osób zakażonych HIV w Polsce, a tym samym zwiększenie skuteczności leczenia pojmowanego jako proces holistyczny obejmujący zarówno farmakoterapię, jak i inne elementy poprawy stanu zdrowia. Bibliografia: 1. Mocroft A, Ledergerber B, Katlama C i wsp. Decline in the AIDS and death rates in the EuroSIDA study: an observational study. Lancet 2003;362(9377): Jensen-Fangel S, Pedersen L, Pedersen C i wsp. Low mortality in HIV-infected patients starting highly active antiretroviral therapy: a comparison with the general population. AIDS 2004;18(1): Mocroft A, Brettle R, Kirk O i wsp. Changes in the cause of death among HIV positive subjects across Europe: results from the EuroSIDA study. AIDS 2002;16(12): Lewden C, May T, Rosenthal E i wsp. Changes in Causes of Death Among Adults Infected by HIV Between 2000 and 2005: The "Mortalite 2000 and 2005" Surveys (ANRS EN19 and Mortavic). J Acquir Immune Defic Syndr 2008;48(5): Smith C, Geskus R, Walker S i wsp. Effective therapy has altered the spectrum of cause-specific mortality following HIV seroconversion. AIDS 2006;20(5): Smith C. Factors associated with specific causes of death amongst HIV-positive individuals in the D:A:D Study. AIDS 2010;24(10): Martinez E, Milinkovic A, Buira E i wsp. Incidence and causes of death in HIV-infected persons receiving highly active antiretroviral therapy compared with estimates for the general population of similar age and from the same geographical area. HIV Med 2007;8(4): Hansen AB, Lohse N, Gerstoft J i wsp. Cause-specific excess mortality in siblings of patients coinfected with HIV and hepatitis C virus. PLoS One 2007;2(1):e Obel N, Thomsen HF, Kronborg G i wsp. Ischemic heart disease in HIV-infected and HIV-uninfected individuals: a population-based cohort study. Clin Infect Dis 2007;44(12): The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Causes of death in HIV-1-infected patients treated with antiretroviral therapy, : collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clin Infect Dis 2010;50(10): El-Sadr WM, Lundgren JD, Neaton JD i wsp. CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med 2006;355(22): Neuhaus J, Angus B, Kowalska JD i wsp. Risk of All-cause Mortality Associated with Non-fatal AIDS and Serious Non-AIDS Events among Adults Infected with HIV. AIDS 2010;24(5):

12 13. Mocroft A, Reiss P, Gasiorowski J i wsp. Serious fatal and nonfatal non-aids-defining illnesses in Europe. J Acquir Immune Defic Syndr 2010; 55: Lescure FX, Flateau C, Pacanowski J i wsp. HIV-associated kidney glomerular diseases: changes with time and HAART. Nephrol Dial Transplant 2012;27(6): Mocroft A, Kirk O, Reiss P i wsp. Estimated glomerular filtration rate, chronic kidney disease and antiretroviral drug use in HIV-positive patients. AIDS 2010;24(11): Killebrew D, Shiramizu B. Pathogenesis of HIV associated non-hodgkin lymphoma. Curr HIV Res 2004;2(3): Reekie J, Kosa C, Engsig F i wsp. Relationship between current level of immune-deficiency and nonacquired immunodeficiency syndrome defining malignancies. Cancer 2010;116(22): Chao C, Leyden WA, Xu L i wsp. Exposure to antiretroviral therapy and risk of cancer in HIV-infected persons. AIDS 2012;26(17): Friis-Møller N, Weber R, Reiss P i wsp. Cardiovascular disease risk factors in HIV patients--association with antiretroviral therapy. Results from the DAD study. AIDS May 23;17(8): Strategies for Management of Anti-Retroviral Therapy/INSIGHT; DAD Study Groups. Use of nucleoside reverse transcriptase inhibitors and risk of myocardial infarction in HIV-infected patients. AIDS 2008;22(14):F Vollset SE i wsp. Does the southern European cardiovascular mortality advantage extend to total mortality? 50-year trends in death risks between 40 and 70 years of age in Western European men and women. Scand J Public Health 2010;38: Kowalska JD, Mocroft A, Ledergerber B i wsp. A standardized algorithm for determining the underlying cause of death in HIV infection as AIDS or non-aids related: results from the EuroSIDA study. HIV Clinical Trials 2011;12(2): Kowalska JD, Friis-Møller N, Kirk O i wsp. The Coding Causes of Death in HIV (CoDe) Project - Initial Results and Evaluation of Methodology. Epidemiology 2011;22(4): Ferry T, Raffi F, Collin-Filleul F i wsp. Uncontrolled viral replication as a risk factor for non-aids severe clinical events in HIV-infected patients on long-term antiretroviral therapy: APROCO/COPILOTE (ANRS CO8) cohort study. J Acquir Immune Defic Syndr 2009; 51: Dolgin E. Underestimate of HIV reservoirs threatens purging approach. Nat Med 2013;19(4): Omówienie pozostałych osiągnięć naukowo badawczych oraz dydaktycznopopularyzatorskich. Sumaryczny impact factor według listy Journal Citation Reports (JCR), zgodnie z rokiem opublikowania: 51,62 Liczba cytowań publikacji według bazy Web of Science (WoS): ogólna 232 bez autocytowań 210 Indeks Hirscha według bazy Web of Science (WoS): 6 Łączna liczba publikacji naukowych umieszczonych i nie umieszczonych na liście JCR : 19 Streszczenia prezentowanie na międzynarodowych i krajowych konferencjach naukowych: 26 W tym prezentacji ustnych: 12

13 8 W dziedzinie chorób zakaźnych pracuję klinicznie od 2001 roku, kiedy to rozpoczęłam pracę w Wojewódzkim Szpitalu Zakaźnym w Warszawie. Od 2002 roku rozwinęły się także moje zainteresowania naukowe, koncentrując w szczególności na dziedzinie HIV/AIDS. Moje pierwsze publikacje dotyczyły specyficznych aspektów terapii stosowanych u pacjentów z głębokimi niedoborami odporności, jak ten prezentowany w pracy Zastosowanie żywienia pozajelitowego u chorych na AIDS (prezentacja przypadków na XVI International Conference of PSPEN, Jachranka 2002). W szczególności interesowały mnie jednostki chorobowe, których diagnostyka i leczenie stanowiły wyjątkową trudność u osób z zaburzeniami odporności, jak gruźlica (High rate of negative Tuberculin Skin Tests in the group of HIVpositive patients who underwent full BCG-vaccination schedule. 16 th IAS Conference, Toronto 2006), grzybice układowe (Cryptococcal meningo-encephalitis in HIV-infected patients still high mortality despite treatment. 15 th IAS Conference 2004) czy nowotwory (AIDS-related malignancies among HIV-infected patients hospitalized between in the Department No.4 of the Hospital of Infectious Diseases in Warsaw, V Zjazd PTN AIDS Łagów 2005, HIV AIDS Rev 2005). Szereg prac poświęciłam eksplorowaniu wzajemnych wpływów zakażenia HIV i towarzyszących koinfekcji bakteryjnych (The prevalence of Helicobacter pylori infection in HIV-positive patients co-infected with HCV. 7th International Conference on Drug Therapy in HIV Infection, Glasgow 2004; The correlation between HCV and Helicobacter pylori infection among HIV positive and HIV negative patients. 3rd IAS Conference, Rio de Janeiro 2005) i wirusowych (Detectability of HBV DNA in the serum of HIV-positive and anti-hbc-positive patients in relation to ALT elevation, HCV co-infection and HBsAg test result - an approach to efficient screening schedule for active HBV infection. Reviews in Antiviral Therapy 2006; Comparison of early virologic response among patients with chronic hepatitis C infected with genotype non 2/3 treated with pegylated interferon alfa- 2b and ribavirin in dependance with hepatic fibrosis stages. EASL. Journal of Hepatology 2007) Swoje badania naukowe w zakresie problematyki diagnostycznej w rozpoznawaniu gruźlicy prowadziłam nie tylko w grupie pacjentów z niedoborami odporności (Badania przesiewowe w kierunku zakażenia prątkiem gruźlicy w grupie pacjentów HIV+. Zjazd Walny PTN AIDS 2007, Dębe; Tuberculin Skin Test reactivity rates among adults with Human Immunodeficiency Virus in relation to age, transmission mode and lymphocyte CD4 count, HIV AIDS Rev 2007), ale także w grupie pracowników służby zdrowia zajmujących się tymi 13

14 pacjentami (Single IFN- assay testing is of limited use for health care workers occupational exposure screening in a high tuberculosis prevalence country. Conference on Rethinking the Epidemiology of Tuberculosis Infection.Vancouver 2007; Interferon gamma release assay for identification of latent Mycobacterium tuberculosis infection in HIV hospital staff - the association between occupational and non-occupational exposure HIV AIDS Rev 2013). Wraz z powszechnym stosowaniem wysoce skutecznego leczenia antyretrowirusowego (HAART) oraz pojawieniem się wielu publikacji potwierdzających dramatyczną poprawę rokowań zdrowotnych pacjentów zakażonych HIV moje zainteresowania naukowe skoncentrowały się na obserwacji i ocenie odległych efektów leczenia antyretrowirusowego, a w szczególności związku pomiędzy jego toksycznością a wzrostem częstości zachorowań na choroby nie związane z HIV. Moje zainteresowania działaniami ubocznymi leczenia antyretrowirusowego dotyczą także tolerancji i toksyczności takich terapii stosowanych u osób nie zakażonych HIV, jako grupy porównawczej. Badania takie w wyjątkowy sposób umożliwiało prowadzenie w Poradni Profilaktyczno-Leczniczej profilaktyki po ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny. Zebrany i opracowany przeze mnie materiał naukowy obejmował 475 osób HIV(-) i analizował zarówno tolerancję leczenia antyretrowirusowego w tej grupie, jak i czynniki wpływające na realizowanie zaleceń poekspozycyjnych. Zagadnieniu temu poświęciłam pracę zatytułowaną Factors influencing time from exposure to post-exposure prophylaxis of HIV infection in patients consulted in in out-patient clinic of Hospital for Infectious Diseases in Warsaw (Przegl Epidemiol 2007) oraz Post-exposure prophylaxis of HIV infection in out-patient clinic of Hospital for Infectious Diseases in Warsaw in (Przegl Epidemiol 2006), których wyniki były wcześniej prezentowane w formie streszczeń na międzynarodowej konferencji Europejskiego Towarzystwa AIDS w Dublinie w 2005 roku oraz w formie prezentacji ustnej podczas konferencji PTEiLChZ w 2006 roku w warszawie. Ze względów metodologicznych badania nad wpływem toksyczności leków antyretrowirusowych powinny być prowadzone poprzez analizę materiału naukowego pochodzącego z badań obserwacyjnych zapewniających po pierwsze długoletnia obserwację, po drugie możliwość zgromadzenia dostatecznej liczby zdarzeń klinicznych. Z tego powodu swoje dalsze badania kontynuowałam w ramach współpracy pomiędzy Wojewódzkim Szpitalem Zakaźnym a Copenhagen HIV Programme na Uniwersytecie Kopenhaskim. Pierwsze analizy powstały w ramach stypendium naukowego jakie przyznane zostało mi 14

15 przez Europejskie towarzystwo naukowe EACS i dotyczyły oceny czynników ryzyka wpływajacych na prognozy u osób leczonych cart (Current haemoglobin levels are more predictive of disease progression than haemoglobin measured at baseline in patients receiving antiretroviral treatment for HIV-1 infection. AIDS Res Hum Retroviruses 2007). Za niniejszą publikację otrzymałam II 0 Nagrodę PTN AIDS w roku Doświadczenia zdobyte podczas tej współpracy oraz wiedza kliniczna wynikająca z opieki nad pacjentami zakażonymi HIV pozwoliły mi na dalsze rozwinięcie hipotez badawczych w zakresie oceny pozytywnych i negatywnych efektów cart. W ramach pracy doktorskiej skupiłam się na aspektach metodologicznych, w tym braku metod gotowych do użycia w badaniach prowadzonych w dziedzinie HIV oraz podjęłam próbę ich opracowania. W pracy Implementing the number needed to harm in clinical practice: Risk of myocardial infarction in HIV-1 infected patients treated with abacavir (HIV Med 2010) zaproponowałam praktyczne zastosowanie parametru epidemiologicznego do szacowania ryzyka i zysku dla poszczególnych elementów terapii. Za ustną prezentację wyników tej pracy podczas 9 th International Conference on Drug Therapy in HIV Infection w Glasgow otrzymałam w 2008 roku Junior Scholarship Award (The relationship between an adverse effect of antiretroviral treatment and underlying risk illustrated by NNTH. Risk of myocardial infarction and abacavir use). Wyniki badania prezentowałam także podczas 1st Central European Conference w 2008 roku w Warszawie (Risk of myocardial infarction attributable to abacavir: Analysis to assess the number needed to treat to harm). W celu popularyzacji metody opracowałam i nadzorowałam wdrożenie narzędzia elektronicznego powalającego na ocenę wzrostu ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego u pacjentów zakażonych HIV-1 leczonych abakawirem ( 436/Default.aspx). Ponieważ przyczyny śmierci są wyjątkowo czułym parametrem wskazującym na wzrost udziału pewnych zachorowań w aspekcie populacyjnym, dalszą część doktoratu poświęciłam poszukiwaniu właściwej metodologii oceny wyjściowej przyczyny zgonu, w zakresie której w materiale pochodzącym z wieloośrodkowych badań jest najwięcej niezgodności. W latach koordynowałam międzynarodowy projekt Coding Causes of Death in HIV (CoDe), którego celem było wyłonienie właściwej procedury gromadzenia, weryfikacji i kwalifikacji informacji dotyczącej zgonów osób zakażonych HIV a także ich przyczyn. Efektem tej pracy była publikacja p.t. The Coding Causes of Death in HIV (CoDe) Project - Initial Results and Evaluation of Methodology. (Epidemiology 2011), od momentu ukazania 15

16 się cytowana 15 razy. W roku 2012, w ramach projektu EuroCoord Training and Outreach finansowanego przez komisję europejską, współtworzyłam modułu w systemie e-learningu mający na celu udostępnienie narzędzia szkoleniowego dla badaczy i monitorów wieloośrodkowych badań wprowadzających metodologię CoDe ( training/training_modules.htm). Obecnie metodologia CoDe została zaadaptowana przez kilkanaście badań, zarówno obserwacyjnych i klinicznych. Dalszy mój udział w projekcie polega na czynnym udziale w pracy Grupy Roboczej jak również pełnienia roli eksperta i konsultanta w projektach wykorzystujących metodę CoDe (Decreasing mortality and changing patterns of causes of death in the Swiss HIV Cohort Study. HIV Med 2013) oraz recenzowaniu publikacji tematycznie z nią związanych w czasopismach HIV Medicine i AIDS Reviews. Dużą uwagę poświęcam popularyzacji tej metody na gruncie polskich badań naukowych w dziedzinie HIV. W 2011 roku prezentowałam ten temat na zaproszenie PTN AIDS podczas 2nd AIDS Conference of Central Europe w Jachrance (Mortality in HIV-positive patients on cart - The EuroSIDA study and CoDe project). W roku 2012 otrzymałam grant naukowy Fundacji Rozwoju Nauki Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego na projekt PolCoDe, prowadzony w ścisłej współpracy z polską kohortą obserwacyjną POLCA (Polish Observational Cohort of HIV Patients). Trzecim elementem mojej pracy doktorskiej było opracowanie algorytmu pozwalającego na retrospektywne usystematyzowanie zgromadzonego materiału klinicznego, zaprezentowane podczas wystąpienia ustnego Estimating AIDS and non-aids related deaths for patients with missing death data (12 th EACS Conference, Kolonia 2009) oraz w formie streszczenia podczas 13 th International Workshop on HIV Observational Databases, Lisbona 2009 (Estimating the cause of death with computerized algorithms for patients with missing death data in observational cohort studies). Zwieńczeniem tej pracy była publikacja p.t. A standardized algorithm for determining the underlying cause of death in HIV infection as AIDS or non-aids related: results from the EuroSIDA study (HIV Clinical Trials 2011), cytowana dotychczas 8 razy. Bazując na opracowanej w ramach doktoratu metodologii mogłam kontynuować badania w interesującej mnie problematyce klinicznej, a więc śledzić trendy w zachorowalności i śmiertelności nie związanej z AIDS oraz czynniki na nie wpływające. Podstawowym środowiskiem moich badań było międzynarodowe, prospektywne badanie obserwacyjne 16

17 EuroSIDA, w którym w latach brałam udział w zespole koordynacyjnym oraz nadzorowałam jego rozwój na Europę Centralną i Wschodnią. Badaniem objętych jest pacjentów z 103 ośrodków klinicznych w 32 krajach Europy. Wyniki badań prezentowane były podczas 14 th International Workshop on HIV Observational Databases w 2010 roku w Sitges (Trends in AIDS and cause specific non-aids related deaths in the EuroSIDA cohort study) oraz w publikacji Serious Fatal and Non-Fatal Non-AIDS Defining Illnesses in Europe (J Acquir Immune Defic Syndr 2010). Za prezentację prac nad powiązaniami pomiędzy stosowaniem terapii antyretrowirusowej a ryzykiem zgonu z przyczyn nie związanych z AIDS podczas 18 th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections w USA w 2011 roku otrzymałam Young Investigator Award. Publikacje Use of nucleoside reverse transcriptase inhibitors and risk of myocardial infarction in HIV-infected patients (AIDS 2008), Risk of All-cause Mortality Associated with Non-fatal AIDS and Serious Non-AIDS Events among Adults Infected with HIV (AIDS 2010) and Trends over time in underlying causes of death in the D:A:D Study from 1999 to 2011 (19 th International AIDS Conference, Waszyngton, USA 2012) powstały w ramach mojej współpracy z Strategies for Management of Anti-Retroviral Therapy/INSIGHT oraz mojego udziału w Mortality D:A:D Group. W każdym z badań uczestniczyłam na wszystkich poziomach pracy naukowej: osobiście brałam udział w koordynacji projektów i gromadzeniu materiału badawczego, co dawało mi duże doświadczenie i pomoc w formułowaniu stawianych hipotez naukowych. Samodzielnie prowadziłam analizy statystyczne lub pozostawałam w ścisłej współpracy z zespołami statystycznymi z Research Department of Infection and Population Health, University College London i Biostatistics Division, University of Minnesota. Pozostałe prace badawcze skupiają się na analizie związku zachorowań nie definiujących AIDS z upośledzeniem odporności, efektami replikacji HIV u osób na leczeniu cart. Prace te objęte zostały cyklem habilitacyjnym, zas w puncie 4c opisane został ich cel naukowy, osiągnięte wyniki i ich ewentualne wykorzystanie. Działalność dydaktyczna: Działalność dydaktyczną rozpoczęłam w ramach prowadzenia kursów Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie dla lekarzy stażystów z HIV/AIDS (Warszawa 17

18 ). W latach pracowałam jako asystent kliniczny na Wydziale Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Kopenhaskiego (Faculty of Health Sciences, University of Copenhagen) i prowadziłam zajęcia w ramach studiów magisterskich Master of International Health oraz Master of HIV, w tym w 2011 roku także w systemie e-learningu, w którym koordynowałam powstanie dwóch paneli tematycznych. W trakcie zajęć Master of HIV nadzorowałam indywidualnych studentów piszących prace dyplomowe. Jako wykładowca brałam udział w programach edukacyjnych dla lekarzy z Europy Wschodniej finansowanych z funduszy unijnych, w tym ACTIVATE Programme (Białoruś 2009) oraz Pharmacovigilance Training Course on Cohort Event Monitoring of Antiretroviral Medicines (Ukraina 2011) zorganizowanym przez World Health Organisation. Kolejnym projektem z tej serii jest HIV Pharmacovigillance. Jest to projekt stworzenia bazy informacyjnej na temat działań ubocznych leczenia antyretrowirusowego w zakresie porejestracyjnego stosowania leków koordynowany przez Uppsala Monitoring Centre i finansowany ze środków Komisji Europejskiej (FP-7). Mój współudział polega na opracowaniu i merytorycznym nadzorze paneli Dermatology i Hematology ( Obecnie prowadzę zajęcia dydaktyczne na wydziale anglojęzycznym (English Division) Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w ramach programu studiów cztero- i pięcioletnich oraz programu wymiany studenckiej Erasmus. Warszawa, dn dr n. med. Justyna Kowalska 18

19 ł ł ł ę ó ł ó ęć ł ó ą Ż ó ł ł ł ł ś ł ń ó ę ś ó ó ół ł ę ę ę ę ó Ą ł ł ł