Patofizjologia Krążenie Wybrane zagadnienia. Dariusz Górko

Transkrypt

1 Patofizjologia Krążenie Wybrane zagadnienia Dariusz Górko

2 Lewa komora zastawka aortalna Aorta tętnice (o grubej ścianie, obfita tkanka elastyczna, mięśniówka i tkanka łączna, funkcjonują pod dużym ciśnieniem krwi ) tętniczki -najmniejsze odgałęzienia tętnic, bogato rozwinięta mięśniówka, miejsce o największym oporze sytemowym regulowanym przez autonomiczny układ nerwowy naczynia włosowate: zbudowane z pojedynczej wartstwy endotelium otoczonej błona podstawną miejsce wymiany gazowej, wodnej, elektrolitowej, przepływu składników odżywczych, naczynia włosowate mają największą powierzchnię przekroju poprzecznego, nie przez wszystkie naczynia w danym czasie płynie krew, dystrybucja jest regulowana poprzez skurcz/rozkurcz tętniczek na który z kolei wpływa autonomiczny układ nerwowy i wasoaktywne metabolity miejscowe Żyłki i żyły: o cienkiej ścianie, endotelium, niewielka ilość tkanki elastycznej, mięśniowej i łącznej, mają dużą podatność i pojemność, krew jest pod małym ciśnieniem, największa objętość krwi w danym czasie znajduje się w łożysku żylnym, unierwione autonomicznie Zyła główna górna prawy przedsionek zastawka trójdzielna prawa komora zastawka pnia płucnego Pień płucny tętnice płucne tętniczki płucne kapilary płucne (wymiana gazowa :CO2 wydalany, absorbowany O2) żyłki i żyły płucne lewy przedsionek zastawka mitralna lewa komora Fizjologia krążenia

3 Dla prawidłowego funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego potrzebne jest: Odpowiednie wypełnienie układu krwią Pompa sercowa ma odpowiednio dużą pojemność minutową wydolność serca jako pompy jest określana min.: za pomocą frakcji wyrzutowej lewej komory (EF Ejection Fraction) norma 55% W dużych tętnicach panuje odpowiednio duże ciśnienie wymuszające efektywny przepływ krwi od serca do tkanek

4 Główne zasady: Układ dąży do zachowania ośrodkowego ciśnienia tętniczego na względnie stałym poziomie warunkującym utrzymanie stałego przepływu mózgowego Pojemność minutowa serca w zależności od lokalnego zapotrzebowania tkankowego może zwiększać się od 400-do 600% (rezerwa rzutu serca) Przepływ wieńcowy w tym czasie również zwiększa się o % (rezerwa przepływu wieńcowego) Przepływ krwi w narządach jest regulowany głównie lokalnie (różnice w poszczególnych narządach) W sytuacji znacznego wzrostu przepływu przez jeden narząd (np. mięśnie) na drodze regulacji układu wegetatywnego dochodzi do ograniczenia przepływu w innych narządach z tego mechanizmy redystrybucji krwi są oczywiście wyłączone przepływy mózgowe i wieńcowe

5 Krążenie a wysiłek

6 Skurczowe, rozkurczowe ciśnienie tętnicze Skurczowe ciśnienie tętnicze (podczas skurczu) - najwyższe ciśnienie tętnicze w czasie cyklu pracy serca. Pierwszy słyszalny ton Korotkowa przy pomiarze ciśnienia Rozkurczowe ciśnienie tętnicze (w czasie rozkurczu) - najniższe ciśnienie tętnicze. Ostatni słyszalny ton Korotkowa przy pomiarze ciśnienia

7

8 Nadciśnienie tętnicze Ciśnienie skurczowe 140 mmhg i/lub ciśnienie rozkurczowe 90 mmhg Pierwotne(> 90% przypadków) spowodowane czynnikami genetycznymi, środowiskowymi, które prowadzą do ustalenia ciśnienia krwi na wyższym poziomie. Istotną rolę odgrywa regulacja neurohumoralna. Ryzyko rozwoju nadciśnienia zwiększają nadmierne spożycie sodu, mała aktywność fizyczna, otyłość - zwłaszcza brzuszna, długotrwały stres psychiczny. Na ogół bezobjawowe, mogą wystąpić zaburzenia snu, bóle głowy, łatwa męczliwość. Wtórne: Choroby nerek (zwężenie tętnicy nerkowej, kłębuszkowe zapalenie nerek, cukrzyca, choroby tkanki łącznej) Choroby endokrynologiczne, neurologiczne Koarktacja aorty Stan przedrzucawowy, rzucawka Ostry stres Obturacyjny bezdech senny Leki (kortykosterydy, doustna antykoncepcja, erytropoetyna), toksyny (amfetamina, kokaina, nadużywanie alkoholu)

9 Powikłania nadciśnienia tętniczego Przerost lewej komory serca Przyspieszony rozwój miażdżycy w tętnicach szyjnych, wieńcowych, nerkowych i kończyn dolnych Zwiększenie sztywności tętnic Upośledzona czynność nerek Rozwarstwienie aorty, udar mózgu, zawał serca, zgon

10 Leczenie nadciśnienia tętniczego Modyfikacja stylu życia: Zmniejszenie masy ciała w przypadku nadwagi/otyłości Dieta śródziemnomorska Ograniczenie spożycia alkoholu mężczyźni 20-30g/d, kobiety o połowę mniej Zmniejszenie spożycia sodu do 5-6 g/d Niepalenie tytoniu Regularne ćwiczenia aerobowe minut dziennie Farmakoterapia

11 Ból w klatce piersiowej Źródła bólu w klatce piersiowej: Serce choroba wieńcowa, zawał serca, zapalenie osierdzia Aorta rozwarstwienie aorty, tętniak aorty Opłucna zapalenie płuc, odma opłucnowa Narządy jamy brzusznej - refluks żołądkowo-przełykowy Ściana klatki piersiowej nerwoból, ból kostno-mięśniowy Ból psychogenny

12 Rodzaje bólu w klatce piersiowej Ból w zapaleniu osierdzia: zapalenie wywołuje ostry kłujący ból w okolicy przedsercowej, trwa wiele godzin, dni, zmienia się przy głębokim oddychaniu i nasila w pozycji leżącej, wysiłek nie zmienia natężenia bólu Ból w rozwarstwieniu aorty: pęknięcie błony wewnętrznej aorty i rozciąganie ściany aorty przez krew wypełniającą powstała przestrzeń, rozdzierający, przeszywający, bardzo silny, pojawiający się nagle, trwający wiele godzin, zlokalizowany na przedniej ścianie klatki piersiowej lub między łopatkami Ból opłucnowy: podrażnienie opłucnej wynikające z odmy, płynu, nacieku, zapalenia. Charakter ostry, kłujący, nasilający się przy głębokim wdechu kaszlu zwykle jednostronny ulgę przynosi położenie na stronie bólu Refluks żółądkowo-przełykowy: ból wywołany podrażnieniem przełyku. Piekący, gniotący, nasilajacy się w pozycji leżącej i po posiłku Nerwoból- wywołany przez: Zapalenie (np. półpasiec) - jednostronny, z wysypką, nasila się przy palpacji wzdłuż przebiegu nerwu, Ucisk nerwu przez zmiany w kręgosłupie może być obustronny, nasila się przy ruchach skrętnych i zgięciowych klatki piersiowej Ból kostno stawowy wywołany stanem zapalnym stawów mostkowo-żebrowych i mostkowo-obojczykowych, urazy. Lokalizacja: przednia ściany klatki piersiowej można go wywołać palpacją klatki persiowej Ból psychogenny: różna charakterysyka, ustępuje po podaniu placebo lub leków uspokajających

13 Ból dławicowy (wieńcowy) Związany z niedokrwieniem mięśnia sercowego, będący efektem dysproporcji zapotrzebowania i podaży tlenu do mięśnia sercowego Najczęściej wywołany miażdżycowym zwężeniem naczynia wieńcowego Odczuwany jako dławienie, ściskanie, gniecenie lub pieczenie zamostkowe, typowo promieniujący do szyi, żuchwy, barku, ramienia częściej po stronie lewej Typowo pojawia się w czasie wysiłku fizycznego, silnego stresu psychicznego, potęgowany przez zimne powietrze. Po zaprzestaniu wysiłku lub przyjęciu nitrogliceryny pacjent odczuwa ulgę. Ból trwa zwykle 2-10 minuty, gdy trwa dłużej jak 10 minut może oznaczać niestabilną dławicę piersiową lub jeśli > 20 minut - zawał serca

14 Przyczyny i postaci choroby wieńcowej Prawidłowa tętnica wieńcowa Miażdżyca Skrzeplina na podłożu pękniętej blaszki miażdycowej zawał serca Skurcz naczynia wieńcowego

15 Jest to zaburzenie równowagi między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a podażą tlenu, najczęściej wskutek nagłego ograniczenia drożności tętnicy wieńcowej przez zakrzep powstający na uszkodzonej blaszce miażdżycowej, wyróżniamy 3 postaci: 1) Niestabilna dławica piersiowa zakrzep ogranicza przepływ wieńcowy, ale go całkowicie nie blokuje, nie dochodzi do martwicy komórek mięśnia sercowego 2) Zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) mechanizm podobny jak niestabilna dławica piersiowa ale nasilone niedokrwienie doprowadza do martwicy komórek mięśnia sercowego (we krwi pojawia się podwyższony poziom troponiny markera martwicy miokardium) 3) Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) na ogół zakrzep całkowicie i nagle zamyka światło tętnicy wieńcowej. Martwica komórek mięśnia sercowego zaczyna się rozwijać w ciągu min od ustania przepływu krwi. (we krwi znacznie podwyższony poziom troponiny) Ostry zespół wieńcowy Linia izoelektryczna Uniesienie ST, Obniżenie ST

16 Zawał serca z uniesieniem odcinka ST STEMI (stan zagrożenia życia przy podejrzeniu natychmiast wezwać pogotowie i nie pozostawiać pacjenta bez nadzoru) Ból w klatce piersiowej zwykle bardzo silny, trwający > 20 minut, może mu towarzyszyć duszność, omdlenie, kołatania serca oraz lęk Skóra blada, spocona Tachykardia (rytm serca >100/min) Bradykardia (rytm serca <50-60/min) w przebiegu np.: bloków przedsionkowo komorowych Objawy ostrej niewydolności serca obrzęk płuc, wstrząs (ciśnienie tętnicze < 90/60 mmhg i objawy hipoperfuzji obwodowej) Zatrzymanie krążenia w mechanizmie migotania komór/częstoskurczu komorowego, głębokiej bradykardii

17 W fazie przewlekłej najistotniejsze powikłania zawału to niewydolność serca i zaburzenia rytmu serca Serce prawidłowe, Serce po zawale z blizną i rozstrzenią lewej komory

18 Zawał serca - rehabilitacja U pacjentów bez nawracających objawów niedokrwienia, niewydolności serca lub poważnych zaburzeń rytmu serca: Unieruchomienie w łóżku powinno trwać godziny Opuszczenie łóżka i korzystanie z sedesu przyłóżkowego może nastąpić 12 godzin po ustąpieniu bólu zamostkowego Po tym okresie należy rozpocząć uruchamianie zgodnie ogólnymi zasadami, przy czym przyspieszenie rytmu serca nie powinno wynosić więcej niż 20 uderzeń na minutę Chorego z niepowikłanym zawałem można wypisać po 3-5 dniach leczenia Po 4-6 tygodniach należy przeprowadzić próbę wysiłkową, a następnie kompleksową rehabilitację kardiologiczną

19 Niewydolność serca W wyniku zaburzenia czynności serca dochodzi do zmniejszenia pojemności minutowej serca w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego tkanek ustroju Objawy są wypadkową niewydolności wstecznej i niewydolności rzutu serca Przyczyny: choroba niedokrwienna serca ( w tym zawał serca), nadciśnienie tętnicze, wady zastawkowe, kardiomiopatie Podział na skurczową i rozkurczową Podział na lewokomorową, prawokomorową, obukomorową (najczęstsza) Podział na ostrą i przewlekłą

20 Lewokomorowa niewydolność serca (objawy wynikające z zastoju krwi w krążeniu płucnym) Podmiotowe Duszność początkowo podczas wysiłku, wraz z postępem choroby również w spoczynku typowo orthopnoe (1 2 min po przyjęciu pozycji leżącej i ustępuje w kilka minut po przyjęciu pozycji siedzącej lub stojącej) kaszel (ekwiwalent duszności) zwykle suchy, w obrzęku płuc z odkrztuszaniem różowo podbarwionej plwociny Przedmiotowe typowo trzeszczenia i rzężenia (przypodstawnie nad płucami, w obrzęku płuc mogą sięgać ich szczytów),

21 Objawy niewydolności prawokomorowej serca (wynikające z zastoju w krążeniu systemowym): Podmiotowe Obrzęki najniżej położonych części ciała (stopy i kostki, u chorych leżących okolica lędźwiowo-krzyżowa), Dyskomfort w jamie brzusznej wynikający z powiększenia wątroby; Nykturia (oddawanie moczu więcej niż 1 raz w nocy); Brak łaknienia, nudności i zaparcie, wynikające z zastoju żylnego w błonie śluzowej żołądka i jelit i zmniejszonym rzutem serca, prowadzące niekiedy do zespołu upośledzonego wchłaniania i niedożywienia a nawet wyniszczenia Przedmiotowe Płyn przesiękowy w jamach ciała (jamach opłucnej i jamie brzusznej); Powiększenie i tkliwość wątroby (wskutek rozciągania jej torebki) Nadmierne wypełnienie żył szyjnych

22 Objawy wspólne (w tym objawy małego rzutu serca): Podmiotowe: Zmniejszona tolerancja wysiłku, Skąpomocz - przy większym zaawansowaniu Przedmiotowe: bladość i ochłodzenie skóry kończyn, wzmożona potliwość, rzadko sinica obwodowa; tachykardia (rytm > 100/minutę) niekiedy szmer związany z wadą serca stanowiącą przyczynę niewydolności serca

23 Obukomorowa niewydolność serca

24

25 Szmer skurczowy- np.: niedomyklaność zastawki mitralnej

26 Szmer skurczowy np.: stenoza aortalna

27 Szmer rozkurczowy np.: stenoza mitralna

28 Szmer rozkurczowy np.: niedomykalność aortalna

29 Nagłe zatrzymanie krążenia Ustanie mechanicznej czynności serca, cechujące się brakiem reakcji chorego na bodźce, brakiem wyczuwalnego tętna oraz bezdechem lub agonalnym oddechem Mechanizmy: Migotanie i trzepotanie komór, częstoskurcz komorowy bez tętna rytmy do defibrylacji Asysytolia brak czynności elektrycznej i mechanicznej serca, także gdy czynność serca wynosi < 10/min; Czynność elektryczna bez tętna brak skutecznej hemodynamicznie czynności mechanicznej serca pomimo zachowania czynności elektrycznej rytmy nie do defibrylacji

30 Prawidłowe EKG

31 Migotanie komór - nieregularna fala > 300/min

32 Trzepotanie komór regularne QRS > 300/min

33 Częstoskurcz komorowy (QRS /min)

34 Asystolia

35 1)Upewnij się, że ty, poszkodowany i wszyscy świadkowie zdarzenia są bezpieczni. 2) Sprawdź reakcję poszkodowanego: delikatnie potrząśnij za ramiona i głośno zapytaj: Czy wszystko w porządku? 3) Jeżeli reaguje: - zostaw poszkodowanego w pozycji, w której go zastałeś, o ile nie zagraża mu żadne niebezpieczeństwo, - dowiedz się jak najwięcej o stanie poszkodowanego i wezwij pomoc, jeśli będzie potrzebna, - regularnie oceniaj jego stan.

36

37

38 Odwróć poszkodowanego na plecy, a następnie udrożnij jego drogi oddechowe, wykonując odgięcie głowy i uniesienie żuchwy (ryc. 2.5) -umieść jedną rękę na czole poszkodowanego i delikatnie odegnij jego głowę, - opuszki palców drugiej ręki umieść na żuchwie poszkodowanego, a następnie unieś ją w celu udrożnienia dróg oddechowych

39 Oceń wzrokiem ruchy klatki piersiowej, nasłuchuj przy ustach poszkodowanego szmerów oddechowych, staraj się wyczuć ruch powietrza na swoim policzku, zadecyduj, czy oddech jest prawidłowy, nieprawidłowy czy nieobecny. W pierwszych minutach zatrzymania krążenia poszkodowany może słabo oddychać lub wydawać nieregularne, wolne i głośne westchnięcia. Nie należy ich mylić z prawidłowym oddechem. Na ocenę prawidłowego oddechu za pomocą wzroku, słuchu i dotyku przeznacz nie więcej niż 10 sekund. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości dotyczących prawidłowego oddechu działaj tak, jakby był nieprawidłowy.

40 Jeżeli oddech jest prawidłowy: ułóż poszkodowanego w pozycji bezpiecznej, wyślij kogoś lub sam udaj się po pomoc zadzwoń pod numer 112 lub krajowy numer ratunkowy, aby wezwać karetkę pogotowia, regularnie oceniaj, czy oddech nadal jest prawidłowy

41

42 Jeżeli oddech poszkodowanego jest nieprawidłowy lub nieobecny: poproś kogoś o wezwanie pomocy oraz przyniesienie AED, jeśli jest dostępne. Jeżeli jesteś sam, użyj telefonu komórkowego w celu wezwania pogotowia ratunkowego. Pozostaw poszkodowanego tylko wtedy, gdy nie ma innej możliwości wezwania pomocy

43 /min Głębokość 5-6 cm

44 Odchyl głowę, unieś żuchwę, zaciśnij skrzydełka nosa, weź normalny wdech i obejmij szczelnie usta poszkodowanego swoimi ustami, upewniając się, że nie ma przecieku powietrza, wdmuchuj powietrze do ust poszkodowanego przez około 1 sekundę przerwij swoje działania w celu sprawdzenia stanu poszkodowanego tylko wtedy, gdy zacznie reagować: poruszy się, otworzy oczy i zacznie prawidłowo oddychać. W innym przypadku nie przerywaj resuscytacji RKO z wyłącznym uciskaniem klatki piersiowej może być zastosowana, jeżeli: ratownik nie posiada przeszkolenia lub nie chce wykonywać oddechów ratowniczych,

45

46

47 Dziękuję za uwagę!