FORMULARZ HISTORII NIEPŁODNOŚCI. Imię i Nazwisko:... PESEL lub data urodzenia:... Zawód:... Adres:... Telefon kontaktowy:... Stan cywilny:...

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ HISTORII NIEPŁODNOŚCI. Imię i Nazwisko:... PESEL lub data urodzenia:... Zawód:... Adres:... Telefon kontaktowy:... Stan cywilny:..."

Transkrypt

1 FORMULARZ HISTORII NIEPŁODNOŚCI TEN DOKUMENT JEST POUFNY - WYŁĄCZNIE DO WIEDZY LEKARZA WAŻNE: Proszę wypełnić formularz i przynieść go ze sobą na umówioną wizytę. Dane będą wykorzystane wyłącznie w celach medycznych. Formularz ten został stworzony celem pomocy lekarzowi i pacjentom w uzyskaniu kompletnej historii niepłodności. Składa się z trzech części: Część I: Informacje ogólne Część II: Informacje medyczne o pacjentce Część III: Informacje medyczne o partnerze CZĘŚĆ I: INFORMACJE OGÓLNE Imię i Nazwisko:... PESEL lub data urodzenia:... Zawód:... Adres:... Telefon kontaktowy:... Stan cywilny:... Dane partnera: nie zgadzam się na podanie danych partnera Imię i Nazwisko:... PESEL lub data urodzenia:... Zawód:... Adres:... Telefon kontaktowy:... Stan cywilny:... Kto Panią kieruje do naszego ośrodka? nie zgadzam się na podanie danych osoby polecającej Lekarz:... Były pacjent/znajoma/znajomy:... Informacja z otoczenia (prasa, internet, itp):... Ubezpieczenie (nazwa ubezpieczyciela):... Kto jest Pani lekarzem rodzinnym? Imię i nazwisko:... Adres:... Do użytku wewnętrznego Nr PL wyd (Zastępuje Nr PL wyd ) Strona 1 Centrum Ginekologii i Leczenia Niepłodności VitroLive al. Wojska Polskiego 103, Szczecin, rejestracja: , , fax VitroLive Sp. z o.o., NIP , RG , KRS , Nr księgi

2 CZĘŚĆ II: INFORMACJA MEDYCZNA O PACJENTCE Na jakie pytania chce Pani uzyskać odpowiedzi w trakcie tej wizyty?... Czy ma Pani jakiś wątpliwości natury osobistej, etycznej lub religijnej dotyczące badań lub metod leczenia takich jak: inseminacje, zapłodnienie in vitro, dawca komórek jajowych, dawca nasienia, masturbacja celem oddania próbki nasienia, etc.? Nie Tak Jak długo współżyje Pani bez stosowania antykoncepcji?... Przebyte ciąże: Całkowita liczba ciąż:... Liczba poronień (utrat ciąż przed 22 tygodniem):... Liczba ciąż pozamacicznych:... Liczba porodów w terminie:... Zakończonych urodzeniem żywego dziecka:... Zakończonych porodem martwego dziecka:... Liczba porodów przedwczesnych (przed 37 tygodniem ciąży):... Zakończonych urodzeniem żywego dziecka:... Zakończonych porodem martwego dziecka:... Czy stwierdzono wady wrodzone u dziecka/dzieci? Nie Tak. Jakie?... Data poronienia lub porodu Czas trwania ciąży Droga porodu (naturalny lub cięcie cesarskie) Powikłania Aktualny partner (tak/nie) Miesiączki Typ cyklu miesiączkowego Regularne miesiączki Nieregularne miesiączki... Plamienie przed miesiączką Brak miesiączki Obfite miesiączki Łagodne miesiączki Krwawienie pomiędzy miesiączkami Liczba dni cyklu:... Jak długo trwa krwawienie?... Daty pierwszego dnia krwawienia dwóch ostatnich Pani miesiączek:... Wiek, w którym wystąpiła u Pani pierwsza miesiączka:... Czy stosuje Pani leki w celu wywołania miesiączki? Nie Tak. Jakie?... Jeśli nie ma Pani miesiączek, to w jakim wieku przestały się pojawiać?... Nr PL wyd (Zastępuje Nr PL wyd ) Strona 2

3 Czy ma Pani jakieś dolegliwości (np. ból brzucha) w czasie trwania okresu? Zawsze Czasami Ostatnio W przeszłości Nie Antykoncepcja Czy stosowała Pani metody zapobiegania ciąży? Nigdy Prezerwatywy Krążki dopochwowe Wkładka wewnątrzmaciczna (IUD) - od kiedy do kiedy? Tabletki antykoncepcyjne czas stosowania i powikłania:... Nigdy nie używałam tabletek antykoncepcyjnych Kremy i pianki dopochwowe Iniekcje hormonalne zapobiegające ciąży czas stosowania i powikłania:... Plastry antykoncepcyjne czas stosowania i powikłania:... Sterylizacja poprzez podwiązanie jajowodów:... Operacja przywracająca drożność jajowodów... Pożycie seksualne Jak często współżyje Pani? Przeciętnie... razy/raz w tygodniu Wcale Odmawiam odpowiedzi na pytanie Czy stosuje Pani metodę identyfikacji owulacji i jednoczesnych stosunków w tym czasie? Tak Nie Czy współżycie powoduje dolegliwości bólowe? Tak Nie Czy przeszła Pani niżej wymienione choroby, które mogą być przenoszone drogą płciową? Zapalenie przydatków kiedy?... Opryszczka narządów płciowych kiedy?... Kłykciny/HPV (wirus brodawczaka ludzkiego) kiedy?... Kiła kiedy?... Infekcja HIV/AIDS kiedy?... Zapalenie wątroby typu B lub C kiedy?... kiedy?... Badania cytologiczne Kiedy ostatnio pobierano u Pani wymaz cytologiczny?... Jaki był wynik ostatniego badania cytologicznego? Prawidłowy Nieprawidłowy Czy w związku z nieprawidłowym wynikiem badania cytologicznego byłą Pani leczona? Tak Nie Jeśli tak, to w jaki sposób? Kolposkopia elektrokoagulacja (wypalanka) Krioterapia Laseroterapia konizacja elektrokonizacja Inaczej:... Czy miała Pani nadżerkę na szyjce macicy? Tak Nie Jeśli tak, to jak była ona leczona? Kolposkopia elektrokoagulacja (wypalanka) Krioterapia Laseroterapia konizacja elektrokonizacja Inaczej:... Badanie piersi Czy wykonuje Pani regularnie samokontrolę piersi? Tak Nie Czy miała Pani kiedykolwiek wykonane badanie USG piersi? Nie Tak kiedy?... Jaki był wynik badania: Prawidłowy Nieprawidłowy proszę podać opis: Nr PL wyd (Zastępuje Nr PL wyd ) Strona 3

4 Czy miała Pani kiedykolwiek wykonywaną mammografię? Nie Tak kiedy?... Jaki był wynik badania: Prawidłowy Nieprawidłowy proszę podać opis:... Ogólna historia medyczna Czy jest Pani uczulona na leki? Nie Tak - proszę wymienić i opisać reakcje... Czy jest Pani uczulona na pokarmy (orzechy, jajka, itp)? Nie Tak - proszę wymienić i opisać reakcje... Lista leków, które Pani obecnie przyjmuje - włączając podstawowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe kupowane bez recepty:... Czy przyjmuje Pani tzw. leki homeopatyczne?... Czy ma Pani problemy natury medycznej? Nie Tak - proszę podać jakie, od kiedy i jak są, lub były leczone):... Na które schorzenia wieku dziecięcego chorowała Pani?... Ospa wietrzna Różyczka Nie wiem :... Czy była Pani kiedykolwiek napromieniowana innymi promieniami niż te, które są stosowane podczas rutynowych zdjęć rentgenowskich?... Szczepienia Ospa wietrzna... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Świnka... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Różyczka... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Odra... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Gruźlica (BCG)... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Zapalenie wątroby typu B... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Polio... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Zapalenie wątroby typu A... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Tężec... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Grypa... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Używki i nawyki Ile wypija Pani dziennie kaw, herbat, napojów gazowanych?... W ogóle Czy Pani pali? Nie Tak Ile papierosów dziennie?... Od ilu lat?... Czy w przeszłości paliła Pani? Nie Tak kiedy rzuciła Pani palenie?... Czy pije Pani alkohol? Nie Tak Piwo (tygodniowo)... Wino (tygodniowo)... Alkohol wysokoprocentowy (tygodniowo)... Czy jest Pani aktywna fizycznie (ćwiczenia, codzienna gimnastyka )? Nie Tak- w jaki sposób?... Nr PL wyd (Zastępuje Nr PL wyd ) Strona 4

5 Przebyte operacje Czym miała Pani jakieś operacje? Nie Tak podaj listę operacji w porządku chronologicznym: Rok... Powód i rodzaj operacji: Czy w czasie znieczulenia wystąpiły problemy anestezjologiczne? Nie Tak podaj ich opis:... Objawy chorobowe Ogólne Ostatnio wzrost lub ubytek masy ciała Anoreksja/bulimia Osłabienie energii Gorączka/oziębienie Głowa, oczy, uszy nos i gardło Zawroty głowy Bóle głowy Zaburzenia widzenia Osłabienie słuchu/głuchota Utrata węchu Dzwonienie w uszach Przewlekły zastój wydzieliny nosie Układ oddechowy Skrócenie oddechu Astma oskrzelowa Zapalenie płuc Uporczywy kaszel Zapalenie oskrzeli Gruźlica Endokrynologiczne (hormonalne) Cukrzyca Utrata włosów Problemy z tarczycą Nagły wzrost masy ciała lub utrata Nadmierny głód /pragnienie Upośledzona tolerancja temperatury Uderzenie gorąca lub uczucie zimna Piersi Wydzielina ( surowicza? krwista? mleczna?) Guzki Ból Rak Powiększenie piersi/implanty ( silikonowe? z solą fizjologiczną?) Problemy neurologiczne Osłabienie/zaburzenia równowagi Drżenia/padaczka Drętwienia Bóle głowy Migrenowe bóle głowy Osłabienie pamięci Zaburzenia żołądkowo-jelitowe Nudności/wymioty Wrzody Zapalenie wątroby Krew w stolcu Biegunka Zaparcia Zespół jelita drażliwego Choroba Leśniowskiego-Crohna/wrzodziejące zapalenie jelita kkgrubego Zaburzenie płciowo-moczowe Infekcje pęcherza moczowego Infekcje nerek Krew w moczu Infekcje pochwy Częste oddawanie moczu Oddawanie moczu w małych ilościach Opryszczka narządów moczowo-płciowych Nr PL wyd (Zastępuje Nr PL wyd ) Strona 5

6 Zaburzenia skórne Niewyjaśniona wysypka Trądzik Rak skóry Znamiona na skórze Oparzenie Nadmierny wzrost włosów Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego Niespodziewane osłabienie siły mięśniowej Obniżenie energii Reumatoidalne zapalenie stawów Rumień guzowaty Zaburzenia hematologiczne Zaburzenia krzepnięcia Anemia sierpowata Zapalenie żył Łatwe siniaczenie Powiększone ślinianki lub węzły chłonne Zaburzenia sercowo-naczyniowe Kołatanie serca/wypadanie tętna Ból w klatce piersiowej Nadciśnienie tętnicze Zawał serca Szmery serca Gorączka reumatyczna Wypadanie płatka zastawki mitralnej Problemy psychiczne Depresja Pobudzenie/euforia Schizofrenia Historia rodzinna Zaznacz poniżej czy żyje. Ewentualnie powód śmierci i wiek zgonu. Matka... Tak Nie... Ojciec... Tak Nie... Brat/bracia... Tak Nie Tak Nie Tak Nie... Siostra/siostry... Tak Nie Tak Nie Tak Nie... Ojciec matki... Tak Nie... Matka matki... Tak Nie... Matka ojca... Tak Nie... Ojciec ojca... Tak Nie... Choroby w Pani rodzinie... Jeśli Tak to u kogo? Rak piersi... Tak... Nie Nie wiem Rak jajnika... Tak... Nie Nie wiem Rak jelita grubego... Tak... Nie Nie wiem raki... Tak... Nie Nie wiem Cukrzyca... Tak... Nie Nie wiem Zaburzenia tarczycy... Tak... Nie Nie wiem Choroby serca... Tak... Nie Nie wiem Coroba zakrzepowo-zatorowa... Tak... Nie Nie wiem Otyłość... Tak... Nie Nie wiem Problemy psychiczne... Tak... Nie Nie wiem Nr PL wyd (Zastępuje Nr PL wyd Strona 6

7 Gruźlica... Tak... Nie Nie wiem Endometrioza... Tak... Nie Nie wiem Niepłodność... Tak... Nie Nie wiem Menopauza przed 40 r.ż.... Tak... Nie Nie wiem Wady wrodzone... Tak... Nie Nie wiem Mukowiscydoza... Tak... Nie Nie wiem Choroba Tay-Sachs... Tak... Nie Nie wiem Zespół Blooma... Tak... Nie Nie wiem Choroba Gaucher a... Tak... Nie Nie wiem Choroba Niemann-pick a... Tak... Nie Nie wiem Anemia Fanconiego... Tak... Nie Nie wiem Dystrofia mięśniowa... Tak... Nie Nie wiem Neurologiczne... Tak... Nie Nie wiem Zaburzenia nerwowe... Tak... Nie Nie wiem Zaburzenia kości/szkieletu... Tak... Nie Nie wiem Karłowatość... Tak... Nie Nie wiem Opóźnienie rozwoju... Tak... Nie Nie wiem Problemy w nauce... Tak... Nie Nie wiem Torbielowatość nerek... Tak... Nie Nie wiem Wady wrodzone serca... Tak... Nie Nie wiem Zespół Downa... Tak... Nie Nie wiem zaburzenia chromosomów... Tak... Nie Nie wiem Zespół Marfana... Tak... Nie Nie wiem Hemofilia... Tak... Nie Nie wiem Anemia sierpowata... Tak... Nie Nie wiem Talasemia... Tak... Nie Nie wiem Galaktozemia... Tak... Nie Nie wiem Głuchota/ślepota... Tak... Nie Nie wiem Zaburzenia widzenia kolorów... Tak... Nie Nie wiem Hemochromatoza... Tak... Nie Nie wiem z powyższych... Tak... Tak Jakie? Wcześniejsze badania i leczenie niepłodności Czy była Pani wcześniej leczona gdzie indziej? Tak Nie Wcześniejsze wyniki badań: Wykres podstawowej temperatury ciała Monitorowanie jajeczkowania:... HSG (hysterosalpingografia)... Testy tarczycowe: TSH:... FT4:... FT3... rok:... FSH w 3 d.c.:... rok:... Prolaktyna:... rok:... Progesteron w d.c.... rok:... Laparoskopia:... Hysteroskopia... Nr PL wyd (Zastępuje Nr PL wyd Strona 7

8 Zastosowane leczenie Procedura Inseminacja domaciczna Ilość cykli Rok WYNIK LECZENIA Clostilbegyt ze współżyciem max. ile tabl. dziennie? Clostilbegyt z inseminacją max. ile tabl. dziennie? Gonadotropiny z inseminacją max. ile IU dziennie? Kompletny cykl(e) in vitro 1. # O # ET # Krio 2. # O # ET # Krio 3. # O # ET # Krio 4. # O # ET # Krio 5. # O # ET # Krio Transfey Krio 1. # ET 2. # ET 3. # ET 4. # ET 5. # ET Odstąpienie od zapłodnienia in vitro procedury związane z wcześniejszym leczeniem: Nr PL wyd (Zastępuje Nr PL wyd Strona 8

9 # O - liczba (ilość) oocytów (komórek jajowych), # ET liczba transferowanych zarodków # Krio liczba zamrożonych (kriokonserwanaych) zarodków Informacje dodatkowe/komplikacje:... Ocena stanu emocjonalnego W skali 1-10 (10 najgorzej) oceń poziom stresu, jaki Pani czuje w związku z niepłodnością i inną presją:... Lista leków antydepresyjnych (antylękowych), które Pani ostatnio przyjmowała:... Opisz jakiekolwiek problemy emocjonalne, małżeńskie lub seksualne spowodowane przez bezdzietność:... k k... (podpis Pacjentki) Nr PL wyd (Zastępuje Nr PL wyd Strona 9

10 CZĘŚĆ III: INFORMACJA MEDYCZNA O PARTNERZE Wypełnij razem z partnerem Czy był Pan badany przez urologa? Tak Nie Czy ma Pan dziecko z inną kobietą? Nie Tak: Liczba dzieci:... Czy badał Pan swoje nasienie? Tak Nie Czy ma Pan wsteczną ejakulację (wytrysk nasienia do pęcherza moczowego)? Tak Nie Czy przeszedł Pan niżej wymienione choroby, które mogą być przenoszone drogą płciową? Zapalenie narządów płciowych (cewki moczowej, najądrzy, jąder) kiedy?... Opryszczka narządów płciowych kiedy?... Kłykciny/HPV (wirus brodawczaka ludzkiego) kiedy?... Kiła kiedy?... Infekcja HIV/AIDS kiedy?... Zapalenie wątroby typu B lub C kiedy?... kiedy?... Czy miał Pan problem w dzieciństwie z zstąpieniem jąder? Tak jedno czy dwustronnie?... Nie Czy ma Pan dolegliwości bólowe moszny lub jąder? Tak Nie Czy chorował Pan na świnkę przed okresem dojrzewania płciowego? Tak Nie Czy miał Pan wcześniej uraz jąder wymagający hospitalizacji? Tak Nie Czy był Pan diagnozowany w kierunku następujących chorób? Cukrzyca Stwardnienie rozsiane Rak Infekcje prostaty Infekcje dróg moczowych Nadciśnienie tętnicze problemy neurologiczne Jeśli tak, to jakie przyjmuje Pan leki?... Czy gorączkował Pan w ciągu ostatnich 3 miesięcy? Tak Nie Czy miał Pan operację żylaków powrózka nasiennego? Tak Nie Jeśli tak, to czy miał Pan powtórną operację żylaków powrózka nasiennego? Tak Nie Czy miał Pan operację przepukliny worka mosznowego? Tak Nie Czy miał pan operację innej przepukliny? Tak Nie Czy przeszedł Pan jakąś operację pęcherza moczowego lub prącia w dzieciństwie? Tak Nie Czy jest pan narażony na długotrwałe przebywanie w podwyższonej temperaturze w miejscu pracy? Tak Nie Czy jest Pan narażony na promieniowanie lub szkodliwe substancje chemiczne w miejscu pracy? Tak Nie Czy miał Pan chemioterapię z powodu raka? Tak Nie... Czy jest Pan uczulony na jakieś leki? Nie Tak - proszę wymienić i opisać reakcje: Lista leków aktualnie przyjmowanych:... Lista aktualnych problemów medycznych:... Ile wypija Pan dziennie napojów zawierających kofeinę?... W ogóle Czy Pan pali? Nie Tak Ile papierosów dziennie?... Od ilu lat?... Czy w przeszłości palił Pan? Nie Tak kiedy rzucił Pan palenie?... Czy pije Pan alkohol? Nie Tak Piwo (tygodniowo)... Wino (tygodniowo)... Alkohol wysokoprocentowy (tygodniowo)... Nr PL wyd (Zastępuje Nr PL wyd Strona 10

11 Czy był Pan narażony na jakiekolwiek promieniowanie lub środki toksyczne? Tak Nie Czy zażywa Pan regularnie gorących kąpieli? Tak Nie Czy Pana matka przyjmowała jakieś leki podtrzymujące ciążę? Tak Nie Nie wiem Czy ktoś z Pana bliskiej rodziny ma problem z zajściem w ciążę? Tak Nie. Jeśli tak, to proszę opisać... Choroby w Pana rodzinie... Jeśli Tak to u kogo? Mukowiscydoza... Tak Nie Nie wiem Cukrzyca... Tak Nie Nie wiem Zaburzenia tarczycy... Tak Nie Nie wiem Choroby serca... Tak Nie Nie wiem Choroba zakrzepowo-zatorowa... Tak Nie Nie wiem Otyłość... Tak Nie Nie wiem Problemy psychiczne... Tak Nie Nie wiem Gruźlica... Tak Nie Nie wiem Niepłodność... Tak Nie Nie wiem Wady wrodzone... Tak Nie Nie wiem Choroba Tay-Sachs... Tak Nie Nie wiem Zespół Blooma... Tak Nie Nie wiem Choroba Gaucher a... Tak Nie Nie wiem Choroba Niemann-pick a... Tak Nie Nie wiem Anemia Fanconiego... Tak Nie Nie wiem Dystrofia mięśniowa... Tak Nie Nie wiem Neurologiczne... Tak Nie Nie wiem Zaburzenia kości/szkieletu... Tak Nie Nie wiem Karłowatość... Tak Nie Nie wiem Opóźnienie rozwoju... Tak Nie Nie wiem Problemy w nauce... Tak Nie Nie wiem Torbielowatość nerek... Tak Nie Nie wiem Wady wrodzone serca... Tak Nie Nie wiem Zespół Downa... Tak Nie Nie wiem zaburzenia chromosomów.. Tak Nie Nie wiem Zespół Marfana... Tak Nie Nie wiem Hemofilia... Tak Nie Nie wiem Anemia sierpowata... Tak Nie Nie wiem Talasemia... Tak Nie Nie wiem Galaktozemia... Tak Nie Nie wiem Głuchota/ślepota... Tak Nie Nie wiem Zaburzenia widzenia kolorów... Tak Nie Nie wiem Hemochromatoza... Tak Nie Nie wiem z powyższych... Tak... Tak Jakie?... k k... (podpis Pacjenta) Nr PL wyd (Zastępuje Nr PL wyd Strona 11

ANKIETA DLA PACJENTKI. Imię:. Nazwisko:... Data urodzenia:

ANKIETA DLA PACJENTKI. Imię:. Nazwisko:... Data urodzenia: Data:... ANKIETA DLA PACJENTKI Imię:. Nazwisko:.... Data urodzenia: Szanowna Pani, serdecznie prosimy o poświęcenie 15 minut na wypełnienie poniższego dokumentu. Zawiera on pytania, które bardzo pomogą

Bardziej szczegółowo

Centrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo,

Centrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo, Centrum Medyczne Ostrołęka dr Piotr Pierzyński Szanowni Państwo, Proszę o wydrukowanie i wypełnienie załączonego poniżej formularza wizyty oraz zabranie go ze sobą na konsultację. Proszę też pamiętać o

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ DLA PARY Z PROBLEMEM NIEPŁODNOŚCI

FORMULARZ DLA PARY Z PROBLEMEM NIEPŁODNOŚCI Dodatkowe informacje: FORMULARZ DLA PARY Z PROBLEMEM NIEPŁODNOŚCI DANE OSOBOWE lek. med. Laura Grześkowiak Data wypełnienia: Imiona (męża i żony):.. Nazwisko(a):. Adres:... Tel. kontaktowy: PESEL: CZĘŚD

Bardziej szczegółowo

ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA)

ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA) numer PESEL (w przypadku obcokrajowców seria i numer dokumentu tożsamości): Data urodzenia: Wiek: Adres miejsca zamieszkania: Miejscowość urodzenia: Dane fenotypowe: Wzrost:... Waga:... Kolor oczu:...

Bardziej szczegółowo

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;

Bardziej szczegółowo

ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ (UVEITIS) ANKIETA DIAGNOSTYCZNA

ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ (UVEITIS) ANKIETA DIAGNOSTYCZNA ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ (UVEITIS) ANKIETA DIAGNOSTYCZNA Ten kwestionariusz ma na celu pomoc w ustaleniu przyczyny zapalenia błony naczyniowej oka. Jest poufny. Dotyczy wywiadu rodzinnego oraz Pana/Pani

Bardziej szczegółowo

1 Proces zapłodnienia 15 Kobiecy cykl miesiączkowy 15 Spermatogeneza 20 Zapłodnienie 22. Kiedy należy zwrócić się o pomoc do lekarza?

1 Proces zapłodnienia 15 Kobiecy cykl miesiączkowy 15 Spermatogeneza 20 Zapłodnienie 22. Kiedy należy zwrócić się o pomoc do lekarza? SPIS TREŚCI Wstęp 10 1 Proces zapłodnienia 15 Kobiecy cykl miesiączkowy 15 Spermatogeneza 20 Zapłodnienie 22 Zagnieżdżenie 23 Prawdopodobieństwo zajścia w ciążę 23 Kiedy należy zwrócić się o pomoc do lekarza?

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ Dodatkowe informacje: FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ lek. med. Laura Grześkowiak prom. zdrowia Alina Łukaszewicz Data wypełnienia: DANE OSOBOWE Imię:... Nazwisko:... Adres:... Tel. kontaktowy:

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.)

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.) ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.) Lekarz anestezjolog usypia i znieczula pacjenta na czas zabiegu. Stosując odpowiednie leki uzyskuje okresowe ograniczenie czynności ośrodkowego układu nerwowego

Bardziej szczegółowo

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM. DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA Data urodzenia Wiek Waga kg Wzrost cm Leczony obszar.. Wymiary dotyczące obszaru- obwód.. Osoba kontaktowa Zawód ADRES

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE

Bardziej szczegółowo

ANAMNEZA HISTORIA CHOROBY 131 TERAPIA RADIOJODEM ( I)

ANAMNEZA HISTORIA CHOROBY 131 TERAPIA RADIOJODEM ( I) Zał. 13/PS-23, Wyd. 2 z dn. 5.03.2009 HISTORIA CHOROBY 131 TERAPIA RADIOJODEM ( I) nr... Nazwisko i imię... Data urodzenia:... Adres:... Tel.... Zawód:...PESEL:... Nr ubezpieczenia... Data rejestracji...

Bardziej szczegółowo

Profilaktyka Raka Piersi i Raka Szyjki Macicy prezentacja dla uczniów szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych

Profilaktyka Raka Piersi i Raka Szyjki Macicy prezentacja dla uczniów szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych Profilaktyka Raka Piersi i Raka Szyjki Macicy prezentacja dla uczniów szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych 2015-02-03 1 opracowała: Agnieszka Podlaszczak Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna

Bardziej szczegółowo

Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności

Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności Polskie Towarzystwo Ginekologiczne Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu 2012 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne i Polskie Towarzystwo Medycyny

Bardziej szczegółowo

Położnictwo i ginekologia

Położnictwo i ginekologia CRASH COURSE Redaktor serii Daniel Horton-Szar Położnictwo i ginekologia Nick Panay, Ruma Dutta, Audrey Ryan, J. A. Mark Broadbent Wydanie pierwsze polskie pod redakcją Jerzego Florjańskiego Wydawnictwo

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA IMIĘ I NAZWISKO PESEL. 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana?

Bardziej szczegółowo

Spis treści. Część I Choroby układu krążenia 1 Wendy A. Ware. Część II Choroby układu oddechowego 137 Eleanor C. Hawkins

Spis treści. Część I Choroby układu krążenia 1 Wendy A. Ware. Część II Choroby układu oddechowego 137 Eleanor C. Hawkins Spis treści Część I Choroby układu krążenia 1 Wendy A. Ware 1 Badanie układu krążenia 2 2 Badania dodatkowe stosowane w chorobach układu krążenia 8 3 Leczenie zastoinowej niewydolności serca 29 4 Zaburzenia

Bardziej szczegółowo

Metody planowania rodziny

Metody planowania rodziny Metody planowania rodziny Idealna metoda planowania rodziny skuteczna bezpieczna wygodna w stosowaniu posiadająca długotrwałe i jednocześnie odwracalne działanie tania chroniąca przed chorobami przenoszonymi

Bardziej szczegółowo

ANKIETA MEDYCZNA. (Nazwisko panieńskie ewentualnie):... Stan rodzinny: żonaty/zamężna wolny (kawaler/panna) rozwiedziony/a wdowiec/wdowa

ANKIETA MEDYCZNA. (Nazwisko panieńskie ewentualnie):... Stan rodzinny: żonaty/zamężna wolny (kawaler/panna) rozwiedziony/a wdowiec/wdowa ANKIETA MEDYCZNA Pan Pani Panna NAZWISKO i IMIONA... (Nazwisko panieńskie ewentualnie):... Data urodzenia: dzień... miesiąc... rok... Miejsce urodzenia:... Stan rodzinny: żonaty/zamężna wolny (kawaler/panna)

Bardziej szczegółowo

www.dietetyk-krakow.pl www.dietetykaprzykawie.blogspot.com I.STAN ZDROWIA W jakiej dawce (mg) Ile razy dziennie

www.dietetyk-krakow.pl www.dietetykaprzykawie.blogspot.com I.STAN ZDROWIA W jakiej dawce (mg) Ile razy dziennie Data: Imię i Nazwisko: Data urodzenia: Uzupełnia pacjent Telefon: Adres e-mail: Skype: Obecna masa ciała: Wzrost: Uzupełnia dietetyk/ asystent dietetyka I.STAN ZDROWIA 1. Czy przyjmuje Pani/ Pan jakiekolwiek

Bardziej szczegółowo

Ulotka dla pacjenta. POSTINOR - DUO; 750 µg, tabletki Levonorgestrelum

Ulotka dla pacjenta. POSTINOR - DUO; 750 µg, tabletki Levonorgestrelum Ulotka dla pacjenta Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku. -Należy zachować tę ulotkę, aby w razie potrzeby móc ją ponownie przeczytać. -Należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty,

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU P.W. EKO-SYSTEM 92-703 Łódź, ul. Brzezińska 272 tel. +48 42 648 41 42 fax +48 42 648 42 82 www.wypasionekolonie.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma

Bardziej szczegółowo

JAK DBAĆ O ZDROWIE czyli EUROPEJSKI KODEKS WALKI Z RAKIEM

JAK DBAĆ O ZDROWIE czyli EUROPEJSKI KODEKS WALKI Z RAKIEM JAK DBAĆ O ZDROWIE czyli EUROPEJSKI KODEKS WALKI Z RAKIEM Europejski Kodeks Walki z Rakiem Zawiera 11 zaleceń,, których stosowanie może przyczynić się do: zmniejszenia ryzyka zachorowania na nowotwory

Bardziej szczegółowo

OFERTA SPECJALNA LUX MED Program Zdrowie Piękno Harmonia

OFERTA SPECJALNA LUX MED Program Zdrowie Piękno Harmonia OFERTA SPECJALNA LUX MED Program Zdrowie Piękno Harmonia Wszystkim posiadaczom Karty Pacjenta LUX MED (po wcześniejszym okazaniu) przysługują następujące zniżki: 4201 PANEL SERCE. Predyspozycje do chorób

Bardziej szczegółowo

Europejski Tydzień Walki z Rakiem

Europejski Tydzień Walki z Rakiem 1 Europejski Tydzień Walki z Rakiem 25-31 maj 2014 (http://www.kodekswalkizrakiem.pl/kodeks/) Od 25 do 31 maja obchodzimy Europejski Tydzień Walki z Rakiem. Jego celem jest edukacja społeczeństwa w zakresie

Bardziej szczegółowo

Leszek Pawelczyk Klinika Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Leszek Pawelczyk Klinika Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Leszek Pawelczyk Klinika Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Nagroda Nobla w dziedzinie Fizjologii i Medcyny 2010 Człowiek należy do gatunku

Bardziej szczegółowo

Ryzykowne zachowania seksualne aspekt medyczny

Ryzykowne zachowania seksualne aspekt medyczny Konferencja naukowa Wychowanie seksualne w szkole cele, metody, problemy. Lublin, 10 marca 2014 r. Ryzykowne zachowania seksualne aspekt medyczny dr n.med Ewa Baszak-Radomańska Gabinety TERPA ryzykowne

Bardziej szczegółowo

PATOLOGIE SPOŁECZNE ALKOHOLIZM, NIKOTYNIZM, NARKOMANIA. OPRACOWANIE: Karolina Gajdosz Agnieszka Wańczyk

PATOLOGIE SPOŁECZNE ALKOHOLIZM, NIKOTYNIZM, NARKOMANIA. OPRACOWANIE: Karolina Gajdosz Agnieszka Wańczyk PATOLOGIE SPOŁECZNE ALKOHOLIZM, NIKOTYNIZM, NARKOMANIA OPRACOWANIE: Karolina Gajdosz Agnieszka Wańczyk ALKOHOLIZM Alkoholizm - nazywany jest również zespołem uzależnienia od alkoholu, chorobą alkoholową

Bardziej szczegółowo

Informacja do Formularza Kontroli Jakości Nr 1

Informacja do Formularza Kontroli Jakości Nr 1 Formularz Kontroli Jakości Nr Informacja do Formularza Kontroli Jakości Nr Droga Koleżanko, drogi Kolego. Formularz Kontroli Jakości Nr (formularz w kolorze pomarańcowym) zawiera pytania dotyczące anamnezy,

Bardziej szczegółowo

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH Nazwisko i imię... Adres... Upoważniam dr. Kasprzyka do wykonania zabiegu polegającego na zmniejszeniu warg sromowych mniejszych. Całkowicie rozumiem,

Bardziej szczegółowo

Metody antykoncepcji u kobiet i mężczyzn

Metody antykoncepcji u kobiet i mężczyzn Metody antykoncepcji u kobiet i mężczyzn Metody mechaniczne 1. Błony dopochwowe 2. Prezerwatywa dla kobiet Wkładki wewnątrzmaciczne Przeciwwskazania: * zapalenie przydatków * podejrzenie ciąży * zakażenie

Bardziej szczegółowo

Styl życia a nowotwory złośliwe w świetle Europejskiego Kodeksu Walki z Rakiem. Jadwiga Zapała

Styl życia a nowotwory złośliwe w świetle Europejskiego Kodeksu Walki z Rakiem. Jadwiga Zapała Styl życia a nowotwory złośliwe w świetle Europejskiego Kodeksu Walki z Rakiem Jadwiga Zapała CHOROBY CYWILIZACYJNE Nowotwory Choroby układu krążenia Choroby metaboliczne Schorzenia układu nerwowego EUROPEJSKI

Bardziej szczegółowo

SZCZEPIENIA OCHRONNE U DOROSŁYCH lek. Kamil Chudziński Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CSK MSW w Warszawie 10.11.2015 Szczepionki Zabite lub żywe, ale odzjadliwione drobnoustroje/toksyny +

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE

CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA ROZDZIA 4 NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE Arkadiusz Jeziorski W Polsce do lekarzy onkologów zgłasza się rocznie ponad 130 tysięcy nowych pacjentów; około 80 tysięcy

Bardziej szczegółowo

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi Choroby układu nerwowego 1 Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym * X 2 Choroby nerwów obwodowych X 3 Choroby mięśni X 4 Zaburzenia równowagi X 5 Guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni X 6

Bardziej szczegółowo

WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI

WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI Elżbieta Adamkiewicz-Drożyńska Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Początki choroby nowotworowej u dzieci Kumulacja wielu zmian genetycznych

Bardziej szczegółowo

zdrowia Zaangażuj się

zdrowia Zaangażuj się Ochrona Twojego zdrowia Zaangażuj się Niniejszy projekt jest finansowany przez Ochrona Twojego zdrowia Zaangażuj się www.oha.com 1. Zainteresuj się ochroną swojego zdrowia. Jeśli masz pytania lub wątpliwości

Bardziej szczegółowo

V LECZNICTWO STACJONARNE

V LECZNICTWO STACJONARNE V LECZNICTWO STACJONARNE V LECZNICTWO STACJONARNE W 2004 r. na terenie województwa lubelskiego funkcjonowało 35 szpitali ogólnych, 3 szpitale psychiatryczne, 1 sanatorium przeciwgruźlicze oraz jeden zakład

Bardziej szczegółowo

Co leczy akupunktura?

Co leczy akupunktura? Co leczy akupunktura? Akupunktura posiada bardzo szeroki zakres wskazań ukierunkowanych na przyniesienie ulgi choremu - często też okazuje się nie tylko tańsza, ale również bardziej skuteczna od stosowania

Bardziej szczegółowo

Postrzeganie preparatów stosowanych w antykoncepcji hormonalnej

Postrzeganie preparatów stosowanych w antykoncepcji hormonalnej Postrzeganie preparatów stosowanych w antykoncepcji hormonalnej Niniejsze opracowanie zostało przygotowane przez firmę Sequence HC Partners Sp. z o.o. Sequence HC Partners Sp. z o.o. nie ponosi odpowiedzialności

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA EUROPEJSKA AKADEMIA DZIECKA pl. Wojska Polskiego 4, 58-100 Świdnica, Tel. www. email: Fax FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DANE DZIECKA NAZWISKO : IMIONA PŁEĆ (M/Ż): NARODOWOŚĆ: DATA URODZENIA: Dzień Miesiąc

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo

Bardziej szczegółowo

Kombinacja podstawowa dla rejonu ogrzewacza dolnego (układ moczowo-płciowy)

Kombinacja podstawowa dla rejonu ogrzewacza dolnego (układ moczowo-płciowy) dla rejonu ogrzewacza dolnego (układ moczowo-płciowy) Ogrzewacz dolny jest odpowiedzialny za funkcje rozrodcze i wydalanie. Obejmuje podbrzusze i rejon narządów płciowych. Objawy: utrata energii, łatwa

Bardziej szczegółowo

Opracował: A. Podgórski

Opracował: A. Podgórski Stan zdrowia i choroby Opracował: A. Podgórski Definicja zdrowia i choroby Zdrowie (WHO) określiła zdrowie jako stan pełnego, dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego, a nie tylko jako

Bardziej szczegółowo

TROSKA O SIEBIE I SWOJE ZDROWIE

TROSKA O SIEBIE I SWOJE ZDROWIE TROSKA O SIEBIE I SWOJE ZDROWIE Troska o siebie i swoje zdrowie Dlaczego powinnam leczyć zakażenie w pochwie? Dlaczego powinnam dbać o siebie? Ponieważ nikt inny tego za mnie nie zrobi. Niektóre nieleczone

Bardziej szczegółowo

CHOROBY PRZEWLEKLE: Anemia Angina Apetyt - brak Artretyzm Arytmia Astma

CHOROBY PRZEWLEKLE: Anemia Angina Apetyt - brak Artretyzm Arytmia Astma CHOROBY PRZEWLEKLE: A Anemia Angina Apetyt - brak Artretyzm Arytmia Astma B Bezpłdnść Bezgłs Bezsennść Biegunka Brak czucia palców Brak miesiączki Brak pkarmu w piersi Brzuch wzmcnienie mięśni C Chlesterl

Bardziej szczegółowo

Jakie są objawy zespołu policystycznych jajników?

Jakie są objawy zespołu policystycznych jajników? 3 Jakie są objawy zespołu policystycznych jajników? Najważniejsze punkty zu kobiet występuje różne nasilenie objawów; u niektórych objawy mogą być ciężkie, u innych nieznaczne. zobjawami zespołu PCOS mogą

Bardziej szczegółowo

Produkt leczniczy złożony: zawierający Drospirenonei Ethinylestradiol SUBSTANCJE CZYNNE

Produkt leczniczy złożony: zawierający Drospirenonei Ethinylestradiol SUBSTANCJE CZYNNE SUBSTANCJE CZYNNE Produkt leczniczy złożony: zawierający Drospirenonei Ethinylestradiol GRUPA FARMAKOTERAPEUTYCZNA (KOD ATC) Grupa farmakoterapeutyczna: progestageny i estrogeny, produkty złożone. Kod

Bardziej szczegółowo

Temat badania : Wykorzystanie komórek macierzystych w terapii Przewlekłej Niewydolności Nerek u psów i kotów...

Temat badania : Wykorzystanie komórek macierzystych w terapii Przewlekłej Niewydolności Nerek u psów i kotów... DANE LECZNICY (Nazwa i adres) IMIĘ ZWIERZĘCIA DANE LEKARZA PROWADZACEGO ( Imię, Nazwisko, telefon kontaktowy) GATUNEK RASA PŁEĆ WIEK...... BADANIE OGÓLNE ZWIERZĘCIA (* zaznaczyć odpowiednie ) Stan odżywienia

Bardziej szczegółowo

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Forma wypoczynku: warsztaty edukacyjne dla dzieci w wieku 7-12 lat Adres: ul. Ofiar oświęcimskich 21/1, 50-069 Wrocław Czas trwania wypoczynku: (wskaż x ): Termin

Bardziej szczegółowo

1. Informacje nt. matki

1. Informacje nt. matki Zwracamy się z uprzejmą prośbą o wypełnienie anonimowej ankiety, dotyczącej stanu zdrowia i rozwoju psychomotorycznego Państwa dziecka. Jesteśmy pierwszym ośrodkiem leczenia niepłodności w Polsce, wprowadzającym

Bardziej szczegółowo

Badanie przesiewowe szyjki macicy: zbadaj się na zdrowie! Poradnik zaktualizowany

Badanie przesiewowe szyjki macicy: zbadaj się na zdrowie! Poradnik zaktualizowany Badanie przesiewowe szyjki macicy: zbadaj się na zdrowie! Poradnik zaktualizowany Page 2 Ulotka zawiera informacje o programie badań przesiewowych szyjki macicy w Irlandii Północnej. Dzięki niej zrozumie

Bardziej szczegółowo

Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy 0 Kolejność wypełniania: 1-rodzic/opiekun, 2-pielęgniarka, 3-lekarz

Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy 0 Kolejność wypełniania: 1-rodzic/opiekun, 2-pielęgniarka, 3-lekarz Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia klasy 0 Kolejność wypełniania: 1-rodzic/opiekun, 2-pielęgniarka, 3-lekarz pieczęć szkoły KARTA PROFILAKTYCZNEGO BADANIA LEKARSKIEGO UCZNIA KLASY 0 (informacje

Bardziej szczegółowo

Antykoncepcja długoterminowa

Antykoncepcja długoterminowa Antykoncepcja długoterminowa Polish version: Longer-lasting contraception Twój przewodnik po zdrowiu i komforcie seksualnym Chętnie rozważymy prośby o wersje w innych językach lub w innym formacie. Kontakt:

Bardziej szczegółowo

Spis treści. Epidemiologia niepłodności 11 Jerzy Radwan. Psychologiczny aspekt niepłodności 15 Jerzy Radwan

Spis treści. Epidemiologia niepłodności 11 Jerzy Radwan. Psychologiczny aspekt niepłodności 15 Jerzy Radwan Epidemiologia niepłodności 11 Psychologiczny aspekt niepłodności 15 Czynniki zawodowe i styl życia a płodność 19 Wojciech Hanke Czynniki chemiczne 19 Czynniki fizyczne 21 Czynniki psychologiczne 21 Nikotynizm

Bardziej szczegółowo

1 Ankieta Klienta/Pacjenta QDQ-Diagnostic Questionnaire (Część 1: Czynniki HR)

1 Ankieta Klienta/Pacjenta QDQ-Diagnostic Questionnaire (Część 1: Czynniki HR) Formularz kontaktu Klienta/Pacjenta oraz ankieta zdrowotna QDQ Quantum Diagnostic Questionnaire WAŻNE: Państwa samopoczucie to nasza sprawa. Wypełnienie niniejszego kwestionariusza i formularza zgłoszenia

Bardziej szczegółowo

InviMed Katowice. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)

InviMed Katowice. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) InviMed Katowice In vitro Pakiet IVF ICSI 6.500 PLN II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / /

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / / Wypełnia Ubezpieczyciel WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / / 1 WARUNKI UBEZPIECZENIA 1.1 ZAKRES UBEZPIECZENIA Opieka dla Ciebie i Rodziny Zdrowie Zdrowie Premium Zdrowie

Bardziej szczegółowo

InviMed Poznań. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)

InviMed Poznań. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) InviMed Poznań In vitro Pakiet IVF ICSI 6.700 PLN II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem) Zapłodnienie

Bardziej szczegółowo

ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA

ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA 42 UZUPEŁNIENIA ZAWARTE W ODPOWIEDNICH PUNKTACH CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO DLA PRODUKTÓW ZAWIERAJĄCYCH

Bardziej szczegółowo

InviMed Bydgoszcz. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)

InviMed Bydgoszcz. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) InviMed Bydgoszcz In vitro Pakiet IVF 5.500 PLN II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem) Procedury

Bardziej szczegółowo

Prowadzenie ciąży. Halszka Kołaczkowska

Prowadzenie ciąży. Halszka Kołaczkowska Prowadzenie ciąży Halszka Kołaczkowska Opieka prekoncepcyjna WYWIADY: internistyczny ginekologiczny: wady rozwojowe, mięśniaki, zmiany w przydatkach, antykoncepcja, przebyte zakażenia i leczenie niepłodności

Bardziej szczegółowo

STAN ZDROWIA POLSKICH DZIECI. Prof. nadzw. Teresa Jackowska Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii

STAN ZDROWIA POLSKICH DZIECI. Prof. nadzw. Teresa Jackowska Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii STAN ZDROWIA POLSKICH DZIECI Prof. nadzw. Teresa Jackowska Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii W trosce o młode pokolenie. Jak wychować zdrowe dziecko? Konferencja prasowa 09.09.2015 Sytuacja demograficzna

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię osoby ubiegającej się

Bardziej szczegółowo

1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU

1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Forma wypoczynku: warsztaty edukacyjne/ półkolonie dla dzieci w wieku 7-12 lat Adres: ul. Fabryczna 1, 62-800 Kalisz Czas

Bardziej szczegółowo

Infekcje przenoszone drogą płciową Co to jest infekcja przenoszona drogą płciową? Skąd mam wiedzieć, czy jestem zarażony/a?

Infekcje przenoszone drogą płciową Co to jest infekcja przenoszona drogą płciową? Skąd mam wiedzieć, czy jestem zarażony/a? Infekcje przenoszone drogą płciową Niniejsza ulotka podaje miejsca, w których możesz szukać porady i pomocy, jeśli myślisz, że zaraziłeś/aś się chorobą przenoszoną drogą płciową, martwisz się o swoje zdrowie

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz wywiadu o dziecku

Kwestionariusz wywiadu o dziecku Szanowni Państwo Bardzo prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza. Zawarte w nim informacje pozwolą nam na postawienie dokładniejszej diagnozy oraz na przygotowanie bardziej indywidualnego planu

Bardziej szczegółowo

InviMed Gdynia. In vitro. Wizyta kwalifikująca do procedury. Kontrola stymulacji (trzy wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)

InviMed Gdynia. In vitro. Wizyta kwalifikująca do procedury. Kontrola stymulacji (trzy wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) InviMed Gdynia In vitro Pakiet IVF 5.500 PLN Wizyta kwalifikująca do procedury Kontrola stymulacji (trzy wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem) Procedury embriologiczne

Bardziej szczegółowo

ULOTKA DLA PACJENTA 16

ULOTKA DLA PACJENTA 16 ULOTKA DLA PACJENTA 16 Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika Esmya, 5 mg, tabletki Octan uliprystalu Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ

Bardziej szczegółowo

Oddział Pediatryczny - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju

Oddział Pediatryczny - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju Nazwa świadczenia A59 bóle głowy A87b inne choroby układu nerwowego < 18 r.ż. C56 poważne choroby gardła, uszu i nosa C57 inne choroby gardła, uszu i nosa C56b poważne choroby gardła, uszu i nosa < 18

Bardziej szczegółowo

Być może największym zagrożeniem związanym ze stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych jest powstawanie zakrzepów krwi.

Być może największym zagrożeniem związanym ze stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych jest powstawanie zakrzepów krwi. PYTANIA I ODPOWIEDZI DOTYCZĄCE STOSOWANIA ZŁOŻONYCH HORMONALNYCH ŚRODKÓW ANTYKONCEPCYJNYCH W POSTACI TABLETEK, PLASTRÓW I PIERŚCIENI NAJNOWSZE INFORMACJE DLA KOBIET Jaki cel ma publikowanie nowych informacji

Bardziej szczegółowo

PLAN ZAJĘĆ W RAMACH SPECJALIZACJI Z PIELEGNIARSTWA GINEKOLOGICZNEGO

PLAN ZAJĘĆ W RAMACH SPECJALIZACJI Z PIELEGNIARSTWA GINEKOLOGICZNEGO PLAN ZAJĘĆ W RAMACH SPECJALIZACJI Z PIELEGNIARSTWA GINEKOLOGICZNEGO w dniach 05.09.2014 07.09.2014 Data Godziny Tematy zajęć Osoba prowadząca Miejsce realizacji zajęć Forma zajęć Liczba godz. 05.09.14

Bardziej szczegółowo

Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi.

Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi. Raport z badania ankietowego Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi. Strona 1/32 Spis treści Komentarz autora..................................................

Bardziej szczegółowo

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Pieczątka świadczeniodawcy nr umowy z NFZ Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Uwaga! Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania

Bardziej szczegółowo

pujących w środowisku pracy na orzekanie o związanej zanej z wypadkami przy pracy Paweł Czarnecki

pujących w środowisku pracy na orzekanie o związanej zanej z wypadkami przy pracy Paweł Czarnecki Wpływ stresorów w występuj pujących w środowisku pracy na orzekanie o długotrwałej niezdolności do pracy związanej zanej z wypadkami przy pracy Paweł Czarnecki 1 Ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu

Bardziej szczegółowo

Etymologicznie słowo antykoncepcja znaczy tyle co anty-przeciw, koncepcja-poczęcie czyli działanie przeciwko poczęciu.

Etymologicznie słowo antykoncepcja znaczy tyle co anty-przeciw, koncepcja-poczęcie czyli działanie przeciwko poczęciu. Etymologicznie słowo antykoncepcja znaczy tyle co anty-przeciw, koncepcja-poczęcie czyli działanie przeciwko poczęciu. Skuteczność środków antykoncepcyjnych, również metod NPR, określa się wskaźnikiem

Bardziej szczegółowo

PRACA ZALICZENIOWA Z PRAKTYK ZAWODOWYCH ODDZIAL GINEGOLOGICZNO POŁOŻNICZY

PRACA ZALICZENIOWA Z PRAKTYK ZAWODOWYCH ODDZIAL GINEGOLOGICZNO POŁOŻNICZY W.S.H.E w Łodzi Kierunek Pielęgniarstwo Poziom B Mariola Krakowska Nr Albumu 42300 PRACA ZALICZENIOWA Z PRAKTYK ZAWODOWYCH ODDZIAL GINEGOLOGICZNO POŁOŻNICZY TEMAT PRACY: UDZIAŁ PIELĘGNIARKI W PROFILAKTYCE

Bardziej szczegółowo

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Pieczątka świadczeniodawcy nr umowy z NFZ Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Uwaga! Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO ... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania dzień Miesiąc rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imiona i nazwisko Data urodzenia Płeć 1) dzień miesiąc

Bardziej szczegółowo

ZAKŁAD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ Pracownia RTG, USG, TK

ZAKŁAD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ Pracownia RTG, USG, TK ZAKŁAD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ Pracownia RTG, USG, TK ul. Szpitalna 22, 23-200 Sucha Beskidzka, Blok B, II piętro, godziny otwarcia: pn - pt 8:00-18:00 Rejestracja telefoniczna w godz.: 8:00 16:00, tel.

Bardziej szczegółowo

CHOROBY NOWOTWOROWE. Dym tytoniowy zawiera około 60 substancji rakotwórczych lub współrakotwórczych!

CHOROBY NOWOTWOROWE. Dym tytoniowy zawiera około 60 substancji rakotwórczych lub współrakotwórczych! CHOROBY NOWOTWOROWE Palenie tytoniu kojarzy się przede wszystkim z rakiem płuc. W rzeczywistości, papierosy powodować mogą znacznie więcej nowotworów złośliwych. Zalicza się do nich na przykład: raka krtani,

Bardziej szczegółowo

Wczesne rozpoznawanie i profilaktyka najczęstszych nowotworów złośliwych

Wczesne rozpoznawanie i profilaktyka najczęstszych nowotworów złośliwych Wczesne rozpoznawanie i profilaktyka najczęstszych nowotworów złośliwych Lek. Kamil Chudziński Szpital Praski pw. Przemienienia Pańskiego w Warszawie Warszawa, 21.03.2014 Nowotwór krótka definicja Choroba,

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA DZIECKA DO ZNIECZULENIA

KARTA KWALIFIKACYJNA DZIECKA DO ZNIECZULENIA ODDZIAŁ AESEZJOLOGII IESYWEJ ERAPII DZIECI KARA KWALIFIKACYJA DZIECKA DO ZIECZULEIA Pacjent:... ur:... r Hist:..., oddz:... Część 1 Wypełniają rodzice lub opiekun prawny pacjenta AKIEA DLA RODZICÓW Odpowiedzi

Bardziej szczegółowo

KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat

KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku: Ośrodek Szkoleniowo-Wypoczynkowy

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA PRZEDSZKOLE JĘZYKOWE EUROPEJSKA AKADEMIA DZIECKA ul. Główna 84, 55-080 - Smolec, Tel. 74/667 19 75 Fax www.pead.pl email: przedszkolakead@wp.pl FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DANE DZIECKA NAZWISKO : PŁEĆ

Bardziej szczegółowo

Leczenie bezdechu i chrapania

Leczenie bezdechu i chrapania Leczenie bezdechu i chrapania Bezdech senny, to poważna i dokuczliwa choroba, dotykająca ok. 4% mężczyzn i 2% kobiet. Warto więc wykonać u siebie tzw. BADANIE POLISOMNOGRAFICZNE, które polega na obserwacji

Bardziej szczegółowo

Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu Seasonique

Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu Seasonique VI.2 VI.2.1 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktu Seasonique Omówienie rozpowszechnienia choroby Antykoncepcja służy do kontrolowania płodności, natomiast niektóre metody antykoncepcji

Bardziej szczegółowo

9 lipca 2015 r. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

9 lipca 2015 r. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. OPINIE I OCZEKIWANIA MŁODYCH DOROSŁYCH (18-LATKÓW) ORAZ RODZICÓW DZIECI W WIEKU 6-17 LAT WOBEC EDUKACJI DOTYCZĄCEJ ROZWOJU PSYCHOSEKSUALNEGO I SEKSUALNOŚCI Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej

Bardziej szczegółowo

ZMIANY W ORGANIZMIE SPOWODOWANE PICIEM ALKOHOLU

ZMIANY W ORGANIZMIE SPOWODOWANE PICIEM ALKOHOLU ZMIANY W ORGANIZMIE SPOWODOWANE PICIEM ALKOHOLU ( na podstawie artykułu zamieszczonego na portalu internetowym www.wp.pl zebrał i opracował administrator strony www.atol.org.pl ) Przewlekłe nadużywanie

Bardziej szczegółowo

your smear test results

your smear test results Wyniki badania cytologicznego your smear test results Informacje szczegółowe explained POLISH Twój ostatni wynik badania cytologicznego wykazał pewne nieprawidłowości. Niniejsza ulotka wyjaśnia, co oznacza

Bardziej szczegółowo

Podstawowe informacje o chorobach i raku gruczołu krokowego

Podstawowe informacje o chorobach i raku gruczołu krokowego W TROSCE O PACJENTA CHOREGO NA RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO Ogólnopolski program edukacyjny Podstawowe informacje o chorobach i raku gruczołu krokowego Program realizowany pod patronatem Polskiego Towarzystwa

Bardziej szczegółowo

NIEPRAWIDŁOWE KRWAWIENIA Z DRÓG RODNYCH. Dr n. med. Monika Szymańska

NIEPRAWIDŁOWE KRWAWIENIA Z DRÓG RODNYCH. Dr n. med. Monika Szymańska Dr n. med. Monika Szymańska PRAWIDŁOWE KRWAWIENIE Z Miesiączka Krwawienie maciczne występujące co 25-35 dni Trwające 3-7 dni Utrata krwi 30-80ml Menarche 9-16rż. (Polska 12,8 lat) Menopauza 49-53 rż (Polska

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO WZÓR... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Data badania dzień miesiąc rok Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok

Bardziej szczegółowo

Ulotka dla Pacjenta: Informacja dla Użytkownika

Ulotka dla Pacjenta: Informacja dla Użytkownika Ulotka dla Pacjenta: Informacja dla Użytkownika PABAL, 100 mikrogramów/ml, roztwór do wstrzykiwań Carbetocinum Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku. - Należy zachować tę ulotkę,

Bardziej szczegółowo

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Neosine, 250 mg/5 ml, syrop Inosinum pranobexum

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Neosine, 250 mg/5 ml, syrop Inosinum pranobexum ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA Neosine, 250 mg/5 ml, syrop Inosinum pranobexum Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku. - Należy zachować tę ulotkę, aby w razie potrzeby

Bardziej szczegółowo

Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl

Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl WARUNKI UCZESTNICTWA W OBOZIE SPORTOWYM 1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu obozu, ośrodka gdzie jest organizowany obóz oraz do poleceń instruktora. 2. Uczestnik obozu jest zobowiązany

Bardziej szczegółowo