FORMULARZ HISTORII NIEPŁODNOŚCI. Imię i Nazwisko:... PESEL lub data urodzenia:... Zawód:... Adres:... Telefon kontaktowy:... Stan cywilny:...
|
|
- Stefan Romanowski
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 FORMULARZ HISTORII NIEPŁODNOŚCI TEN DOKUMENT JEST POUFNY - WYŁĄCZNIE DO WIEDZY LEKARZA WAŻNE: Proszę wypełnić formularz i przynieść go ze sobą na umówioną wizytę. Dane będą wykorzystane wyłącznie w celach medycznych. Formularz ten został stworzony celem pomocy lekarzowi i pacjentom w uzyskaniu kompletnej historii niepłodności. Składa się z trzech części: Część I: Informacje ogólne Część II: Informacje medyczne o pacjentce Część III: Informacje medyczne o partnerze CZĘŚĆ I: INFORMACJE OGÓLNE Imię i Nazwisko:... PESEL lub data urodzenia:... Zawód:... Adres:... Telefon kontaktowy:... Stan cywilny:... Dane partnera: nie zgadzam się na podanie danych partnera Imię i Nazwisko:... PESEL lub data urodzenia:... Zawód:... Adres:... Telefon kontaktowy:... Stan cywilny:... Kto Panią kieruje do naszego ośrodka? nie zgadzam się na podanie danych osoby polecającej Lekarz:... Były pacjent/znajoma/znajomy:... Informacja z otoczenia (prasa, internet, itp):... Ubezpieczenie (nazwa ubezpieczyciela):... Kto jest Pani lekarzem rodzinnym? Imię i nazwisko:... Adres:... Do użytku wewnętrznego Nr PL wyd (Zastępuje Nr PL wyd ) Strona 1 Centrum Ginekologii i Leczenia Niepłodności VitroLive al. Wojska Polskiego 103, Szczecin, rejestracja: , , fax VitroLive Sp. z o.o., NIP , RG , KRS , Nr księgi info@vitrolive.pl,
2 CZĘŚĆ II: INFORMACJA MEDYCZNA O PACJENTCE Na jakie pytania chce Pani uzyskać odpowiedzi w trakcie tej wizyty?... Czy ma Pani jakiś wątpliwości natury osobistej, etycznej lub religijnej dotyczące badań lub metod leczenia takich jak: inseminacje, zapłodnienie in vitro, dawca komórek jajowych, dawca nasienia, masturbacja celem oddania próbki nasienia, etc.? Nie Tak Jak długo współżyje Pani bez stosowania antykoncepcji?... Przebyte ciąże: Całkowita liczba ciąż:... Liczba poronień (utrat ciąż przed 22 tygodniem):... Liczba ciąż pozamacicznych:... Liczba porodów w terminie:... Zakończonych urodzeniem żywego dziecka:... Zakończonych porodem martwego dziecka:... Liczba porodów przedwczesnych (przed 37 tygodniem ciąży):... Zakończonych urodzeniem żywego dziecka:... Zakończonych porodem martwego dziecka:... Czy stwierdzono wady wrodzone u dziecka/dzieci? Nie Tak. Jakie?... Data poronienia lub porodu Czas trwania ciąży Droga porodu (naturalny lub cięcie cesarskie) Powikłania Aktualny partner (tak/nie) Miesiączki Typ cyklu miesiączkowego Regularne miesiączki Nieregularne miesiączki... Plamienie przed miesiączką Brak miesiączki Obfite miesiączki Łagodne miesiączki Krwawienie pomiędzy miesiączkami Liczba dni cyklu:... Jak długo trwa krwawienie?... Daty pierwszego dnia krwawienia dwóch ostatnich Pani miesiączek:... Wiek, w którym wystąpiła u Pani pierwsza miesiączka:... Czy stosuje Pani leki w celu wywołania miesiączki? Nie Tak. Jakie?... Jeśli nie ma Pani miesiączek, to w jakim wieku przestały się pojawiać?... Nr PL wyd (Zastępuje Nr PL wyd ) Strona 2
3 Czy ma Pani jakieś dolegliwości (np. ból brzucha) w czasie trwania okresu? Zawsze Czasami Ostatnio W przeszłości Nie Antykoncepcja Czy stosowała Pani metody zapobiegania ciąży? Nigdy Prezerwatywy Krążki dopochwowe Wkładka wewnątrzmaciczna (IUD) - od kiedy do kiedy? Tabletki antykoncepcyjne czas stosowania i powikłania:... Nigdy nie używałam tabletek antykoncepcyjnych Kremy i pianki dopochwowe Iniekcje hormonalne zapobiegające ciąży czas stosowania i powikłania:... Plastry antykoncepcyjne czas stosowania i powikłania:... Sterylizacja poprzez podwiązanie jajowodów:... Operacja przywracająca drożność jajowodów... Pożycie seksualne Jak często współżyje Pani? Przeciętnie... razy/raz w tygodniu Wcale Odmawiam odpowiedzi na pytanie Czy stosuje Pani metodę identyfikacji owulacji i jednoczesnych stosunków w tym czasie? Tak Nie Czy współżycie powoduje dolegliwości bólowe? Tak Nie Czy przeszła Pani niżej wymienione choroby, które mogą być przenoszone drogą płciową? Zapalenie przydatków kiedy?... Opryszczka narządów płciowych kiedy?... Kłykciny/HPV (wirus brodawczaka ludzkiego) kiedy?... Kiła kiedy?... Infekcja HIV/AIDS kiedy?... Zapalenie wątroby typu B lub C kiedy?... kiedy?... Badania cytologiczne Kiedy ostatnio pobierano u Pani wymaz cytologiczny?... Jaki był wynik ostatniego badania cytologicznego? Prawidłowy Nieprawidłowy Czy w związku z nieprawidłowym wynikiem badania cytologicznego byłą Pani leczona? Tak Nie Jeśli tak, to w jaki sposób? Kolposkopia elektrokoagulacja (wypalanka) Krioterapia Laseroterapia konizacja elektrokonizacja Inaczej:... Czy miała Pani nadżerkę na szyjce macicy? Tak Nie Jeśli tak, to jak była ona leczona? Kolposkopia elektrokoagulacja (wypalanka) Krioterapia Laseroterapia konizacja elektrokonizacja Inaczej:... Badanie piersi Czy wykonuje Pani regularnie samokontrolę piersi? Tak Nie Czy miała Pani kiedykolwiek wykonane badanie USG piersi? Nie Tak kiedy?... Jaki był wynik badania: Prawidłowy Nieprawidłowy proszę podać opis: Nr PL wyd (Zastępuje Nr PL wyd ) Strona 3
4 Czy miała Pani kiedykolwiek wykonywaną mammografię? Nie Tak kiedy?... Jaki był wynik badania: Prawidłowy Nieprawidłowy proszę podać opis:... Ogólna historia medyczna Czy jest Pani uczulona na leki? Nie Tak - proszę wymienić i opisać reakcje... Czy jest Pani uczulona na pokarmy (orzechy, jajka, itp)? Nie Tak - proszę wymienić i opisać reakcje... Lista leków, które Pani obecnie przyjmuje - włączając podstawowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe kupowane bez recepty:... Czy przyjmuje Pani tzw. leki homeopatyczne?... Czy ma Pani problemy natury medycznej? Nie Tak - proszę podać jakie, od kiedy i jak są, lub były leczone):... Na które schorzenia wieku dziecięcego chorowała Pani?... Ospa wietrzna Różyczka Nie wiem :... Czy była Pani kiedykolwiek napromieniowana innymi promieniami niż te, które są stosowane podczas rutynowych zdjęć rentgenowskich?... Szczepienia Ospa wietrzna... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Świnka... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Różyczka... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Odra... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Gruźlica (BCG)... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Zapalenie wątroby typu B... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Polio... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Zapalenie wątroby typu A... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Tężec... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Grypa... Nie Tak kiedy?... Nie wiem Używki i nawyki Ile wypija Pani dziennie kaw, herbat, napojów gazowanych?... W ogóle Czy Pani pali? Nie Tak Ile papierosów dziennie?... Od ilu lat?... Czy w przeszłości paliła Pani? Nie Tak kiedy rzuciła Pani palenie?... Czy pije Pani alkohol? Nie Tak Piwo (tygodniowo)... Wino (tygodniowo)... Alkohol wysokoprocentowy (tygodniowo)... Czy jest Pani aktywna fizycznie (ćwiczenia, codzienna gimnastyka )? Nie Tak- w jaki sposób?... Nr PL wyd (Zastępuje Nr PL wyd ) Strona 4
5 Przebyte operacje Czym miała Pani jakieś operacje? Nie Tak podaj listę operacji w porządku chronologicznym: Rok... Powód i rodzaj operacji: Czy w czasie znieczulenia wystąpiły problemy anestezjologiczne? Nie Tak podaj ich opis:... Objawy chorobowe Ogólne Ostatnio wzrost lub ubytek masy ciała Anoreksja/bulimia Osłabienie energii Gorączka/oziębienie Głowa, oczy, uszy nos i gardło Zawroty głowy Bóle głowy Zaburzenia widzenia Osłabienie słuchu/głuchota Utrata węchu Dzwonienie w uszach Przewlekły zastój wydzieliny nosie Układ oddechowy Skrócenie oddechu Astma oskrzelowa Zapalenie płuc Uporczywy kaszel Zapalenie oskrzeli Gruźlica Endokrynologiczne (hormonalne) Cukrzyca Utrata włosów Problemy z tarczycą Nagły wzrost masy ciała lub utrata Nadmierny głód /pragnienie Upośledzona tolerancja temperatury Uderzenie gorąca lub uczucie zimna Piersi Wydzielina ( surowicza? krwista? mleczna?) Guzki Ból Rak Powiększenie piersi/implanty ( silikonowe? z solą fizjologiczną?) Problemy neurologiczne Osłabienie/zaburzenia równowagi Drżenia/padaczka Drętwienia Bóle głowy Migrenowe bóle głowy Osłabienie pamięci Zaburzenia żołądkowo-jelitowe Nudności/wymioty Wrzody Zapalenie wątroby Krew w stolcu Biegunka Zaparcia Zespół jelita drażliwego Choroba Leśniowskiego-Crohna/wrzodziejące zapalenie jelita kkgrubego Zaburzenie płciowo-moczowe Infekcje pęcherza moczowego Infekcje nerek Krew w moczu Infekcje pochwy Częste oddawanie moczu Oddawanie moczu w małych ilościach Opryszczka narządów moczowo-płciowych Nr PL wyd (Zastępuje Nr PL wyd ) Strona 5
6 Zaburzenia skórne Niewyjaśniona wysypka Trądzik Rak skóry Znamiona na skórze Oparzenie Nadmierny wzrost włosów Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego Niespodziewane osłabienie siły mięśniowej Obniżenie energii Reumatoidalne zapalenie stawów Rumień guzowaty Zaburzenia hematologiczne Zaburzenia krzepnięcia Anemia sierpowata Zapalenie żył Łatwe siniaczenie Powiększone ślinianki lub węzły chłonne Zaburzenia sercowo-naczyniowe Kołatanie serca/wypadanie tętna Ból w klatce piersiowej Nadciśnienie tętnicze Zawał serca Szmery serca Gorączka reumatyczna Wypadanie płatka zastawki mitralnej Problemy psychiczne Depresja Pobudzenie/euforia Schizofrenia Historia rodzinna Zaznacz poniżej czy żyje. Ewentualnie powód śmierci i wiek zgonu. Matka... Tak Nie... Ojciec... Tak Nie... Brat/bracia... Tak Nie Tak Nie Tak Nie... Siostra/siostry... Tak Nie Tak Nie Tak Nie... Ojciec matki... Tak Nie... Matka matki... Tak Nie... Matka ojca... Tak Nie... Ojciec ojca... Tak Nie... Choroby w Pani rodzinie... Jeśli Tak to u kogo? Rak piersi... Tak... Nie Nie wiem Rak jajnika... Tak... Nie Nie wiem Rak jelita grubego... Tak... Nie Nie wiem raki... Tak... Nie Nie wiem Cukrzyca... Tak... Nie Nie wiem Zaburzenia tarczycy... Tak... Nie Nie wiem Choroby serca... Tak... Nie Nie wiem Coroba zakrzepowo-zatorowa... Tak... Nie Nie wiem Otyłość... Tak... Nie Nie wiem Problemy psychiczne... Tak... Nie Nie wiem Nr PL wyd (Zastępuje Nr PL wyd Strona 6
7 Gruźlica... Tak... Nie Nie wiem Endometrioza... Tak... Nie Nie wiem Niepłodność... Tak... Nie Nie wiem Menopauza przed 40 r.ż.... Tak... Nie Nie wiem Wady wrodzone... Tak... Nie Nie wiem Mukowiscydoza... Tak... Nie Nie wiem Choroba Tay-Sachs... Tak... Nie Nie wiem Zespół Blooma... Tak... Nie Nie wiem Choroba Gaucher a... Tak... Nie Nie wiem Choroba Niemann-pick a... Tak... Nie Nie wiem Anemia Fanconiego... Tak... Nie Nie wiem Dystrofia mięśniowa... Tak... Nie Nie wiem Neurologiczne... Tak... Nie Nie wiem Zaburzenia nerwowe... Tak... Nie Nie wiem Zaburzenia kości/szkieletu... Tak... Nie Nie wiem Karłowatość... Tak... Nie Nie wiem Opóźnienie rozwoju... Tak... Nie Nie wiem Problemy w nauce... Tak... Nie Nie wiem Torbielowatość nerek... Tak... Nie Nie wiem Wady wrodzone serca... Tak... Nie Nie wiem Zespół Downa... Tak... Nie Nie wiem zaburzenia chromosomów... Tak... Nie Nie wiem Zespół Marfana... Tak... Nie Nie wiem Hemofilia... Tak... Nie Nie wiem Anemia sierpowata... Tak... Nie Nie wiem Talasemia... Tak... Nie Nie wiem Galaktozemia... Tak... Nie Nie wiem Głuchota/ślepota... Tak... Nie Nie wiem Zaburzenia widzenia kolorów... Tak... Nie Nie wiem Hemochromatoza... Tak... Nie Nie wiem z powyższych... Tak... Tak Jakie? Wcześniejsze badania i leczenie niepłodności Czy była Pani wcześniej leczona gdzie indziej? Tak Nie Wcześniejsze wyniki badań: Wykres podstawowej temperatury ciała Monitorowanie jajeczkowania:... HSG (hysterosalpingografia)... Testy tarczycowe: TSH:... FT4:... FT3... rok:... FSH w 3 d.c.:... rok:... Prolaktyna:... rok:... Progesteron w d.c.... rok:... Laparoskopia:... Hysteroskopia... Nr PL wyd (Zastępuje Nr PL wyd Strona 7
8 Zastosowane leczenie Procedura Inseminacja domaciczna Ilość cykli Rok WYNIK LECZENIA Clostilbegyt ze współżyciem max. ile tabl. dziennie? Clostilbegyt z inseminacją max. ile tabl. dziennie? Gonadotropiny z inseminacją max. ile IU dziennie? Kompletny cykl(e) in vitro 1. # O # ET # Krio 2. # O # ET # Krio 3. # O # ET # Krio 4. # O # ET # Krio 5. # O # ET # Krio Transfey Krio 1. # ET 2. # ET 3. # ET 4. # ET 5. # ET Odstąpienie od zapłodnienia in vitro procedury związane z wcześniejszym leczeniem: Nr PL wyd (Zastępuje Nr PL wyd Strona 8
9 # O - liczba (ilość) oocytów (komórek jajowych), # ET liczba transferowanych zarodków # Krio liczba zamrożonych (kriokonserwanaych) zarodków Informacje dodatkowe/komplikacje:... Ocena stanu emocjonalnego W skali 1-10 (10 najgorzej) oceń poziom stresu, jaki Pani czuje w związku z niepłodnością i inną presją:... Lista leków antydepresyjnych (antylękowych), które Pani ostatnio przyjmowała:... Opisz jakiekolwiek problemy emocjonalne, małżeńskie lub seksualne spowodowane przez bezdzietność:... k k... (podpis Pacjentki) Nr PL wyd (Zastępuje Nr PL wyd Strona 9
10 CZĘŚĆ III: INFORMACJA MEDYCZNA O PARTNERZE Wypełnij razem z partnerem Czy był Pan badany przez urologa? Tak Nie Czy ma Pan dziecko z inną kobietą? Nie Tak: Liczba dzieci:... Czy badał Pan swoje nasienie? Tak Nie Czy ma Pan wsteczną ejakulację (wytrysk nasienia do pęcherza moczowego)? Tak Nie Czy przeszedł Pan niżej wymienione choroby, które mogą być przenoszone drogą płciową? Zapalenie narządów płciowych (cewki moczowej, najądrzy, jąder) kiedy?... Opryszczka narządów płciowych kiedy?... Kłykciny/HPV (wirus brodawczaka ludzkiego) kiedy?... Kiła kiedy?... Infekcja HIV/AIDS kiedy?... Zapalenie wątroby typu B lub C kiedy?... kiedy?... Czy miał Pan problem w dzieciństwie z zstąpieniem jąder? Tak jedno czy dwustronnie?... Nie Czy ma Pan dolegliwości bólowe moszny lub jąder? Tak Nie Czy chorował Pan na świnkę przed okresem dojrzewania płciowego? Tak Nie Czy miał Pan wcześniej uraz jąder wymagający hospitalizacji? Tak Nie Czy był Pan diagnozowany w kierunku następujących chorób? Cukrzyca Stwardnienie rozsiane Rak Infekcje prostaty Infekcje dróg moczowych Nadciśnienie tętnicze problemy neurologiczne Jeśli tak, to jakie przyjmuje Pan leki?... Czy gorączkował Pan w ciągu ostatnich 3 miesięcy? Tak Nie Czy miał Pan operację żylaków powrózka nasiennego? Tak Nie Jeśli tak, to czy miał Pan powtórną operację żylaków powrózka nasiennego? Tak Nie Czy miał Pan operację przepukliny worka mosznowego? Tak Nie Czy miał pan operację innej przepukliny? Tak Nie Czy przeszedł Pan jakąś operację pęcherza moczowego lub prącia w dzieciństwie? Tak Nie Czy jest pan narażony na długotrwałe przebywanie w podwyższonej temperaturze w miejscu pracy? Tak Nie Czy jest Pan narażony na promieniowanie lub szkodliwe substancje chemiczne w miejscu pracy? Tak Nie Czy miał Pan chemioterapię z powodu raka? Tak Nie... Czy jest Pan uczulony na jakieś leki? Nie Tak - proszę wymienić i opisać reakcje: Lista leków aktualnie przyjmowanych:... Lista aktualnych problemów medycznych:... Ile wypija Pan dziennie napojów zawierających kofeinę?... W ogóle Czy Pan pali? Nie Tak Ile papierosów dziennie?... Od ilu lat?... Czy w przeszłości palił Pan? Nie Tak kiedy rzucił Pan palenie?... Czy pije Pan alkohol? Nie Tak Piwo (tygodniowo)... Wino (tygodniowo)... Alkohol wysokoprocentowy (tygodniowo)... Nr PL wyd (Zastępuje Nr PL wyd Strona 10
11 Czy był Pan narażony na jakiekolwiek promieniowanie lub środki toksyczne? Tak Nie Czy zażywa Pan regularnie gorących kąpieli? Tak Nie Czy Pana matka przyjmowała jakieś leki podtrzymujące ciążę? Tak Nie Nie wiem Czy ktoś z Pana bliskiej rodziny ma problem z zajściem w ciążę? Tak Nie. Jeśli tak, to proszę opisać... Choroby w Pana rodzinie... Jeśli Tak to u kogo? Mukowiscydoza... Tak Nie Nie wiem Cukrzyca... Tak Nie Nie wiem Zaburzenia tarczycy... Tak Nie Nie wiem Choroby serca... Tak Nie Nie wiem Choroba zakrzepowo-zatorowa... Tak Nie Nie wiem Otyłość... Tak Nie Nie wiem Problemy psychiczne... Tak Nie Nie wiem Gruźlica... Tak Nie Nie wiem Niepłodność... Tak Nie Nie wiem Wady wrodzone... Tak Nie Nie wiem Choroba Tay-Sachs... Tak Nie Nie wiem Zespół Blooma... Tak Nie Nie wiem Choroba Gaucher a... Tak Nie Nie wiem Choroba Niemann-pick a... Tak Nie Nie wiem Anemia Fanconiego... Tak Nie Nie wiem Dystrofia mięśniowa... Tak Nie Nie wiem Neurologiczne... Tak Nie Nie wiem Zaburzenia kości/szkieletu... Tak Nie Nie wiem Karłowatość... Tak Nie Nie wiem Opóźnienie rozwoju... Tak Nie Nie wiem Problemy w nauce... Tak Nie Nie wiem Torbielowatość nerek... Tak Nie Nie wiem Wady wrodzone serca... Tak Nie Nie wiem Zespół Downa... Tak Nie Nie wiem zaburzenia chromosomów.. Tak Nie Nie wiem Zespół Marfana... Tak Nie Nie wiem Hemofilia... Tak Nie Nie wiem Anemia sierpowata... Tak Nie Nie wiem Talasemia... Tak Nie Nie wiem Galaktozemia... Tak Nie Nie wiem Głuchota/ślepota... Tak Nie Nie wiem Zaburzenia widzenia kolorów... Tak Nie Nie wiem Hemochromatoza... Tak Nie Nie wiem z powyższych... Tak... Tak Jakie?... k k... (podpis Pacjenta) Nr PL wyd (Zastępuje Nr PL wyd Strona 11
ANKIETA DLA PACJENTKI. Imię:. Nazwisko:... Data urodzenia:
Data:... ANKIETA DLA PACJENTKI Imię:. Nazwisko:.... Data urodzenia: Szanowna Pani, serdecznie prosimy o poświęcenie 15 minut na wypełnienie poniższego dokumentu. Zawiera on pytania, które bardzo pomogą
Bardziej szczegółowoFORMULARZ DLA PARY Z PROBLEMEM NIEPŁODNOŚCI
Dodatkowe informacje: FORMULARZ DLA PARY Z PROBLEMEM NIEPŁODNOŚCI DANE OSOBOWE lek. med. Laura Grześkowiak Data wypełnienia: Imiona (męża i żony):.. Nazwisko(a):. Adres:... Tel. kontaktowy: PESEL: CZĘŚD
Bardziej szczegółowoCentrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo,
Centrum Medyczne Ostrołęka dr Piotr Pierzyński Szanowni Państwo, Proszę o wydrukowanie i wypełnienie załączonego poniżej formularza wizyty oraz zabranie go ze sobą na konsultację. Proszę też pamiętać o
Bardziej szczegółowoANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA)
numer PESEL (w przypadku obcokrajowców seria i numer dokumentu tożsamości): Data urodzenia: Wiek: Adres miejsca zamieszkania: Miejscowość urodzenia: Dane fenotypowe: Wzrost:... Waga:... Kolor oczu:...
Bardziej szczegółowoDiagnostyka ogólna chorób wewnętrznych. Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych
Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Piśmiennictwo: Szczeklik E. Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych. PZWL 1979 Bolechowski F. Podstawy ogólnej diagnostyki
Bardziej szczegółowoZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ (UVEITIS) ANKIETA DIAGNOSTYCZNA
ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ (UVEITIS) ANKIETA DIAGNOSTYCZNA Ten kwestionariusz ma na celu pomoc w ustaleniu przyczyny zapalenia błony naczyniowej oka. Jest poufny. Dotyczy wywiadu rodzinnego oraz Pana/Pani
Bardziej szczegółowoPrzedzabiegowa ankieta anestezjologiczna
SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;
Bardziej szczegółowo1 Proces zapłodnienia 15 Kobiecy cykl miesiączkowy 15 Spermatogeneza 20 Zapłodnienie 22. Kiedy należy zwrócić się o pomoc do lekarza?
SPIS TREŚCI Wstęp 10 1 Proces zapłodnienia 15 Kobiecy cykl miesiączkowy 15 Spermatogeneza 20 Zapłodnienie 22 Zagnieżdżenie 23 Prawdopodobieństwo zajścia w ciążę 23 Kiedy należy zwrócić się o pomoc do lekarza?
Bardziej szczegółowoANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.)
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.) Lekarz anestezjolog usypia i znieczula pacjenta na czas zabiegu. Stosując odpowiednie leki uzyskuje okresowe ograniczenie czynności ośrodkowego układu nerwowego
Bardziej szczegółowoFORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ
Dodatkowe informacje: FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ lek. med. Laura Grześkowiak prom. zdrowia Alina Łukaszewicz Data wypełnienia: DANE OSOBOWE Imię:... Nazwisko:... Adres:... Tel. kontaktowy:
Bardziej szczegółowoDEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.
DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA Data urodzenia Wiek Waga kg Wzrost cm Leczony obszar.. Wymiary dotyczące obszaru- obwód.. Osoba kontaktowa Zawód ADRES
Bardziej szczegółowoProfilaktyka Raka Piersi i Raka Szyjki Macicy prezentacja dla uczniów szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych
Profilaktyka Raka Piersi i Raka Szyjki Macicy prezentacja dla uczniów szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych 2015-02-03 1 opracowała: Agnieszka Podlaszczak Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna
Bardziej szczegółowoANAMNEZA HISTORIA CHOROBY 131 TERAPIA RADIOJODEM ( I)
Zał. 13/PS-23, Wyd. 2 z dn. 5.03.2009 HISTORIA CHOROBY 131 TERAPIA RADIOJODEM ( I) nr... Nazwisko i imię... Data urodzenia:... Adres:... Tel.... Zawód:...PESEL:... Nr ubezpieczenia... Data rejestracji...
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a
WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a I.1 IMIE I NAZWISKO:... 2. ADRES:.. 3.PESEL: 4. Telefon. II.1. Proszę o przyjęcie mnie na pobyt komercyjny w Niepublicznym
Bardziej szczegółowoFORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA
Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE
Bardziej szczegółowoRekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności
Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności Polskie Towarzystwo Ginekologiczne Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu 2012 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne i Polskie Towarzystwo Medycyny
Bardziej szczegółowoZwracamy się z uprzejmą prośbą o wypełnienie anonimowej ankiety, dotyczącej stanu zdrowia i rozwoju psychomotorycznego Państwa dziecka.
Szanowni Państwo, Zwracamy się z uprzejmą prośbą o wypełnienie anonimowej ankiety, dotyczącej stanu zdrowia i rozwoju psychomotorycznego Państwa dziecka. Jesteśmy pierwszym ośrodkiem leczenia niepłodności
Bardziej szczegółowoPRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Zadam anestezjologa jest zapew największego bezpieczeństwa i komfortu pacjentowi podczas zabiegów operacyjnych lub diagnostycznych. Anestezjolog troszczy się o
Bardziej szczegółowoANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA IMIĘ I NAZWISKO PESEL. 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana?
Bardziej szczegółowoSpis treści. Część I Choroby układu krążenia 1 Wendy A. Ware. Część II Choroby układu oddechowego 137 Eleanor C. Hawkins
Spis treści Część I Choroby układu krążenia 1 Wendy A. Ware 1 Badanie układu krążenia 2 2 Badania dodatkowe stosowane w chorobach układu krążenia 8 3 Leczenie zastoinowej niewydolności serca 29 4 Zaburzenia
Bardziej szczegółowoPołożnictwo i ginekologia
CRASH COURSE Redaktor serii Daniel Horton-Szar Położnictwo i ginekologia Nick Panay, Ruma Dutta, Audrey Ryan, J. A. Mark Broadbent Wydanie pierwsze polskie pod redakcją Jerzego Florjańskiego Wydawnictwo
Bardziej szczegółowoGinekologia i położnictwo - opis przedmiotu
Ginekologia i położnictwo - opis przedmiotu Informacje ogólne Nazwa przedmiotu Ginekologia i położnictwo Kod przedmiotu 12.0-WL-Lek-GiPoł Wydział Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Kierunek Lekarski Profil
Bardziej szczegółowowww.dietetyk-krakow.pl www.dietetykaprzykawie.blogspot.com I.STAN ZDROWIA W jakiej dawce (mg) Ile razy dziennie
Data: Imię i Nazwisko: Data urodzenia: Uzupełnia pacjent Telefon: Adres e-mail: Skype: Obecna masa ciała: Wzrost: Uzupełnia dietetyk/ asystent dietetyka I.STAN ZDROWIA 1. Czy przyjmuje Pani/ Pan jakiekolwiek
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra
ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra DANE PACJENTA: Imię i nazwisko:... PESEL: Zabieg został zaplanowany na dzień:... Lekarz wykonujący zabieg:... Na podstawie wywiadu lekarskiego i
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ODDYCHANIE INTEGRATYWNE (OI)
FORMULARZ ODDYCHANIE INTEGRATYWNE (OI) Wszystkie informacje udzielone przez Ciebie w tym formularzu, jak i podczas warsztatu są poufne i objęte tajemnicą terpeutyczną. Służą zapewnieniu Ci jak najlepszej
Bardziej szczegółowoWYWIAD LEKARSKI Z PACJENTEM. Wywiad służy ustaleniu etiologii dysfunkcji oraz jej wpływu na Pacjenta i jego. relacje z otoczeniem.
WYWIAD LEKARSKI Z PACJENTEM Wywiad służy ustaleniu etiologii dysfunkcji oraz jej wpływu na Pacjenta i jego relacje z otoczeniem. 1. DANE DEMOGRAFICZNE PACJENTA Imię i nazwisko:... Data miejsce urodzenia:...
Bardziej szczegółowoANKIETA MEDYCZNA. (Nazwisko panieńskie ewentualnie):... Stan rodzinny: żonaty/zamężna wolny (kawaler/panna) rozwiedziony/a wdowiec/wdowa
ANKIETA MEDYCZNA Pan Pani Panna NAZWISKO i IMIONA... (Nazwisko panieńskie ewentualnie):... Data urodzenia: dzień... miesiąc... rok... Miejsce urodzenia:... Stan rodzinny: żonaty/zamężna wolny (kawaler/panna)
Bardziej szczegółowopsychodietetyka.org UZUPEŁNIA DIETETYK: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety: Zalecane kcal: Cel: UZUPEŁNIA PACJENT:
UZUPEŁNIA DIETETYK: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety: Zalecane kcal: Cel: Bardzo prosimy o rzetelne i zgodne z faktycznym stanem zdrowia wypełnienie poniższej ankiety ze względu na bezpieczeństwo
Bardziej szczegółowoKARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT
KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) Nazwisko... Imiona... Nazwisko panieńskie... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Imiona
Bardziej szczegółowoUlotka dla pacjenta. POSTINOR - DUO; 750 µg, tabletki Levonorgestrelum
Ulotka dla pacjenta Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku. -Należy zachować tę ulotkę, aby w razie potrzeby móc ją ponownie przeczytać. -Należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty,
Bardziej szczegółowoMetody planowania rodziny
Metody planowania rodziny Idealna metoda planowania rodziny skuteczna bezpieczna wygodna w stosowaniu posiadająca długotrwałe i jednocześnie odwracalne działanie tania chroniąca przed chorobami przenoszonymi
Bardziej szczegółowoPytania z zakresu ginekologii i opieki ginekologicznej
Pytania z zakresu ginekologii i opieki ginekologicznej - 2017 1. Proszę wymienić zagrożenia zdrowotne dla kobiety jakie mogą wystąpić w okresie okołomenopauzalnym. 2. Proszę omówić rolę położnej w opiece
Bardziej szczegółowoKARTA BADANIA LEKARSKIEGO
.. Oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Zgodnie art. 15f ust. 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2012 r. poz. 576, z późn. zm.) wyniki
Bardziej szczegółowoProfilaktyka chorób naczyń mózgowych szansą na długie życie w zdrowiu
Załącznik nr 1 do Umowy CHECKLISTA Imię i nazwisko Data wypełnienia ankiety. PESEL: Wykształcenie: podstawowe zawodowe średnie wyższe Proszę zaznaczyć charakter wykonywanej pracy Umysłowa Fizyczna Nie
Bardziej szczegółowoJAK DBAĆ O ZDROWIE czyli EUROPEJSKI KODEKS WALKI Z RAKIEM
JAK DBAĆ O ZDROWIE czyli EUROPEJSKI KODEKS WALKI Z RAKIEM Europejski Kodeks Walki z Rakiem Zawiera 11 zaleceń,, których stosowanie może przyczynić się do: zmniejszenia ryzyka zachorowania na nowotwory
Bardziej szczegółowo#Antykoncepcja_w_pigułce
#Antykoncepcja_w_pigułce Zobacz, co jest faktem, a co mitem w temacie doustnej antykoncepcji hormonalnej... Liczba wyświetleń: 5 000+ Antykoncepcja hormonalna (AH) to nie tylko popularna, ale też skuteczna
Bardziej szczegółowoOFERTA SPECJALNA LUX MED Program Zdrowie Piękno Harmonia
OFERTA SPECJALNA LUX MED Program Zdrowie Piękno Harmonia Wszystkim posiadaczom Karty Pacjenta LUX MED (po wcześniejszym okazaniu) przysługują następujące zniżki: 4201 PANEL SERCE. Predyspozycje do chorób
Bardziej szczegółowoKEYTRUDA (pembrolizumab)
Poradnik dotyczący leku KEYTRUDA (pembrolizumab) Informacja dla Pacjentów Niniejszy produkt leczniczy będzie dodatkowo monitorowany. Umożliwi to szybkie zidentyfikowanie nowych informacji o bezpieczeństwie.
Bardziej szczegółowoZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH
ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH Nazwisko i imię... Adres... Upoważniam dr. Kasprzyka do wykonania zabiegu polegającego na zmniejszeniu warg sromowych mniejszych. Całkowicie rozumiem,
Bardziej szczegółowoRyzykowne zachowania seksualne aspekt medyczny
Konferencja naukowa Wychowanie seksualne w szkole cele, metody, problemy. Lublin, 10 marca 2014 r. Ryzykowne zachowania seksualne aspekt medyczny dr n.med Ewa Baszak-Radomańska Gabinety TERPA ryzykowne
Bardziej szczegółowoEuropejski Tydzień Walki z Rakiem
1 Europejski Tydzień Walki z Rakiem 25-31 maj 2014 (http://www.kodekswalkizrakiem.pl/kodeks/) Od 25 do 31 maja obchodzimy Europejski Tydzień Walki z Rakiem. Jego celem jest edukacja społeczeństwa w zakresie
Bardziej szczegółowoLeszek Pawelczyk Klinika Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Leszek Pawelczyk Klinika Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Nagroda Nobla w dziedzinie Fizjologii i Medcyny 2010 Człowiek należy do gatunku
Bardziej szczegółowoInformacja do Formularza Kontroli Jakości Nr 1
Formularz Kontroli Jakości Nr Informacja do Formularza Kontroli Jakości Nr Droga Koleżanko, drogi Kolego. Formularz Kontroli Jakości Nr (formularz w kolorze pomarańcowym) zawiera pytania dotyczące anamnezy,
Bardziej szczegółowoMetody antykoncepcji u kobiet i mężczyzn
Metody antykoncepcji u kobiet i mężczyzn Metody mechaniczne 1. Błony dopochwowe 2. Prezerwatywa dla kobiet Wkładki wewnątrzmaciczne Przeciwwskazania: * zapalenie przydatków * podejrzenie ciąży * zakażenie
Bardziej szczegółowoSZCZEPIENIA OCHRONNE U DOROSŁYCH lek. Kamil Chudziński Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CSK MSW w Warszawie 10.11.2015 Szczepionki Zabite lub żywe, ale odzjadliwione drobnoustroje/toksyny +
Bardziej szczegółowoStyl życia a nowotwory złośliwe w świetle Europejskiego Kodeksu Walki z Rakiem. Jadwiga Zapała
Styl życia a nowotwory złośliwe w świetle Europejskiego Kodeksu Walki z Rakiem Jadwiga Zapała CHOROBY CYWILIZACYJNE Nowotwory Choroby układu krążenia Choroby metaboliczne Schorzenia układu nerwowego EUROPEJSKI
Bardziej szczegółowoCZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE
CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA ROZDZIA 4 NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE Arkadiusz Jeziorski W Polsce do lekarzy onkologów zgłasza się rocznie ponad 130 tysięcy nowych pacjentów; około 80 tysięcy
Bardziej szczegółowoCHECKLISTA. 13. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej przestrzeganie diety cukrzycowej w wywiadzie
Załącznik nr 1 CHECKLISTA Imię i nazwisko Data wypełnienia ankiety. PESEL: Wykształcenie: podstawowe zawodowe średnie wyższe Proszę zaznaczyć charakter wykonywanej pracy Umysłowa Fizyczna Nie pracuje zawodowo
Bardziej szczegółowoZAPROSZENIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ( )
ZAPROSZENIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ (2015-08-03) PROFILAKTYKA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA ADRESACI - Osoby zadeklarowane do lekarza POZ, w wieku 35, 40, 45,
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
P.W. EKO-SYSTEM 92-703 Łódź, ul. Brzezińska 272 tel. +48 42 648 41 42 fax +48 42 648 42 82 www.wypasionekolonie.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma
Bardziej szczegółowoANKIETA OSOBOWA PACJENTA
ANKIETA OSOBOWA PACJENTA Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Wszelkie podane przez Państwa informacje są objęte tajemnicą lekarską i stanowią integralną część karty pacjenta. Dane osobowe:
Bardziej szczegółowoANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE. Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy...
ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania...... Telefon kontowy... Prosimy o wypeł nijszej ankiety. Wybraną odpowiedź proszę zaznaczyć.
Bardziej szczegółowozdrowia Zaangażuj się
Ochrona Twojego zdrowia Zaangażuj się Niniejszy projekt jest finansowany przez Ochrona Twojego zdrowia Zaangażuj się www.oha.com 1. Zainteresuj się ochroną swojego zdrowia. Jeśli masz pytania lub wątpliwości
Bardziej szczegółowoKEYTRUDA (pembrolizumab)
Poradnik dotyczący leku KEYTRUDA (pembrolizumab) Informacja dla Pacjentów Niniejszy produkt leczniczy będzie dodatkowo monitorowany. Umożliwi to szybkie zidentyfikowanie nowych informacji o bezpieczeństwie.
Bardziej szczegółowoWCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI
WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI Elżbieta Adamkiewicz-Drożyńska Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Początki choroby nowotworowej u dzieci Kumulacja wielu zmian genetycznych
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY DZIECKA. na zimowy obóz narciarsko-językowy odbywający się w terminie: stycznia 2017 r.
FORMULARZ REKRUTACYJNY DZIECKA na zimowy obóz narciarsko-językowy odbywający się w terminie: 15-22 stycznia 2017 r. I. INFORMACJA O DZIECKU (wypełnia rodzic/opiekun prawny) 1. Imię i nazwisko:... 2. Data
Bardziej szczegółowoANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana? Kiedy? TAK / NIE..
Bardziej szczegółowoInviMed Katowice. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)
InviMed Katowice In vitro Pakiet IVF ICSI 6.500 PLN II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem)
Bardziej szczegółowoTemat: Higiena i choroby układu oddechowego.
Temat: Higiena i choroby układu oddechowego. 1. Sprawność układu oddechowego - ważnym czynnikiem zdrowotnym. a) zanieczyszczenia powietrza Pyły miedzi, aluminium, żelaza, ołowiu, piaskowe, węglowe, azbestowe,
Bardziej szczegółowoPODSTAWY PRAWNE. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2016r. zmieniające rozporządzenie w sprawie recept lekarskich
LEKI 75+ PODSTAWY PRAWNE Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2016r. zmieniające rozporządzenie w sprawie recept lekarskich Resort zdrowia opublikował zmiany w wykazie leków refundowanych,
Bardziej szczegółowoCo leczy akupunktura?
Co leczy akupunktura? Akupunktura posiada bardzo szeroki zakres wskazań ukierunkowanych na przyniesienie ulgi choremu - często też okazuje się nie tylko tańsza, ale również bardziej skuteczna od stosowania
Bardziej szczegółowoLp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi
Choroby układu nerwowego 1 Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym * X 2 Choroby nerwów obwodowych X 3 Choroby mięśni X 4 Zaburzenia równowagi X 5 Guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni X 6
Bardziej szczegółowoInviMed Katowice. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)
InviMed Katowice In vitro Pakiet IVF ICSI 6.500 PLN II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem)
Bardziej szczegółowoPostrzeganie preparatów stosowanych w antykoncepcji hormonalnej
Postrzeganie preparatów stosowanych w antykoncepcji hormonalnej Niniejsze opracowanie zostało przygotowane przez firmę Sequence HC Partners Sp. z o.o. Sequence HC Partners Sp. z o.o. nie ponosi odpowiedzialności
Bardziej szczegółowoPATOLOGIE SPOŁECZNE ALKOHOLIZM, NIKOTYNIZM, NARKOMANIA. OPRACOWANIE: Karolina Gajdosz Agnieszka Wańczyk
PATOLOGIE SPOŁECZNE ALKOHOLIZM, NIKOTYNIZM, NARKOMANIA OPRACOWANIE: Karolina Gajdosz Agnieszka Wańczyk ALKOHOLIZM Alkoholizm - nazywany jest również zespołem uzależnienia od alkoholu, chorobą alkoholową
Bardziej szczegółowo- ankieta dla kobiet- Ankieta ma charakter poufny i służy jedynie optymalnemu przygotowaniu programu terapeutycznego.
- ankieta dla kobiet- Ankieta ma charakter poufny i służy jedynie optymalnemu przygotowaniu programu terapeutycznego. Imię i nazwisko:... Adres e-mail:... Wiek:... Czego spodziewasz się po terapii? Jakie
Bardziej szczegółowoEmpil, 0,75 mg, tabletki Levonorgestrelum
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika Empil, 0,75 mg, tabletki Levonorgestrelum Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ zawiera ona informacje
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA
EUROPEJSKA AKADEMIA DZIECKA pl. Wojska Polskiego 4, 58-100 Świdnica, Tel. www. email: Fax FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DANE DZIECKA NAZWISKO : IMIONA PŁEĆ (M/Ż): NARODOWOŚĆ: DATA URODZENIA: Dzień Miesiąc
Bardziej szczegółowoANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZNIECZULENIA
Centrum Medycyny i Rehabilitacji Artkinezis Sp. z o. o. Sp. k. ul. Wiejska 19/21, Żyrardów 96-300 ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZCZULENIA Nazwisko: PESEL: Nr ks. od.: Informacja
Bardziej szczegółowoSpecjalnie dla pracowników firmy Playada
Oferta ubezpieczenia grupowego Specjalnie dla pracowników firmy Playada Agencja Terlecki Dla pracowników Dla rodziny Zgon w Rodzinie Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego przy pracy
Bardziej szczegółowoKARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ LUB POSIADAJĄCEJ POZWOLENIE NA BROŃ
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo pieczęć lekarza uprawnionego wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską albo pieczęć grupowej praktyki lekarskiej,
Bardziej szczegółowoJakie są objawy zespołu policystycznych jajników?
3 Jakie są objawy zespołu policystycznych jajników? Najważniejsze punkty zu kobiet występuje różne nasilenie objawów; u niektórych objawy mogą być ciężkie, u innych nieznaczne. zobjawami zespołu PCOS mogą
Bardziej szczegółowoKombinacja podstawowa dla rejonu ogrzewacza dolnego (układ moczowo-płciowy)
dla rejonu ogrzewacza dolnego (układ moczowo-płciowy) Ogrzewacz dolny jest odpowiedzialny za funkcje rozrodcze i wydalanie. Obejmuje podbrzusze i rejon narządów płciowych. Objawy: utrata energii, łatwa
Bardziej szczegółowoCHOROBY PRZEWLEKLE: Anemia Angina Apetyt - brak Artretyzm Arytmia Astma
CHOROBY PRZEWLEKLE: A Anemia Angina Apetyt - brak Artretyzm Arytmia Astma B Bezpłdnść Bezgłs Bezsennść Biegunka Brak czucia palców Brak miesiączki Brak pkarmu w piersi Brzuch wzmcnienie mięśni C Chlesterl
Bardziej szczegółowoV LECZNICTWO STACJONARNE
V LECZNICTWO STACJONARNE V LECZNICTWO STACJONARNE W 2004 r. na terenie województwa lubelskiego funkcjonowało 35 szpitali ogólnych, 3 szpitale psychiatryczne, 1 sanatorium przeciwgruźlicze oraz jeden zakład
Bardziej szczegółowo- ankieta dla mężczyzn-
Ankieta ma charakter poufny i służy jedynie optymalnemu przygotowaniu programu terapeutycznego. Imię i nazwisko:... Adres e-mail:... Wiek:... Czego spodziewasz się po terapii? Jakie są Twoje oczekiwania
Bardziej szczegółowoProdukt leczniczy złożony: zawierający Drospirenonei Ethinylestradiol SUBSTANCJE CZYNNE
SUBSTANCJE CZYNNE Produkt leczniczy złożony: zawierający Drospirenonei Ethinylestradiol GRUPA FARMAKOTERAPEUTYCZNA (KOD ATC) Grupa farmakoterapeutyczna: progestageny i estrogeny, produkty złożone. Kod
Bardziej szczegółowoEscapelle tabletka 1500 mikrogramów 1500 mikrogramów, tabletka (Levonorgestrelum)
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta Escapelle tabletka 1500 mikrogramów 1500 mikrogramów, tabletka (Levonorgestrelum) Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku,
Bardziej szczegółowoUlotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. Ramonna, 1500 mikrogramów, tabletka Levonorgestrelum
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta Ramonna, 1500 mikrogramów, tabletka Levonorgestrelum Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ zawiera ona informacje
Bardziej szczegółowoRegina B.Podlasin Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie
Regina B.Podlasin Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie http://www.ptnaids.pl/ Gorączka, zapalenie gardła, powiększenie węzłów chłonnych Zakażenie wirusem Epsteina-Barr (EBV) = mononukleoza zakaźna Zakażenie
Bardziej szczegółowoInviMed Gdynia. In vitro. Wizyta kwalifikująca do procedury. Kontrola stymulacji (trzy wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)
InviMed Gdynia In vitro Pakiet IVF 5.500 PLN Wizyta kwalifikująca do procedury Kontrola stymulacji (trzy wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem) Procedury embriologiczne
Bardziej szczegółowoI. Dane pacjentki: III. Informacje o wyniku. IV. Co zrobić z próbką po badaniu? II. Proszę zaznaczyć odpowiednie badanie:
Formularz zlecenia badania w materiale z poronienia rosimy o dołączenie dokumentu (ksero) potwierdzającego ciążę (np. karta informacyjna ze szpitala, karta ciąży lub wynik badania histopatologicznego)
Bardziej szczegółowo1. Informacje nt. matki
Zwracamy się z uprzejmą prośbą o wypełnienie anonimowej ankiety, dotyczącej stanu zdrowia i rozwoju psychomotorycznego Państwa dziecka. Jesteśmy pierwszym ośrodkiem leczenia niepłodności w Polsce, wprowadzającym
Bardziej szczegółowopsychodietetyka.org Imię i Nazwisko: Data urodzenia: Telefon: Adres Skype: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety/cel wizyty : Zalecane kcal:
Bardzo prosimy o rzetelne i zgodne z faktycznym stanem zdrowia wypełnienie poniższej ankiety ze względu na bezpieczeństwo i dokładność przeprowadzanych pomiarów, a także dostosowanie jak najlepszego indywidualnego
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko... Data urodzenia... Data wypełnienia ankiety. Stan zdrowia a) Czy nosi okulary? Jaka wada...
Szanowni Państwo Bardzo prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza. Zawarte w nim informacje pozwolą nam na postawienie dokładniejszej diagnozy oraz na przygotowanie bardziej indywidualnego planu
Bardziej szczegółowoBadanie przesiewowe szyjki macicy: zbadaj się na zdrowie! Poradnik zaktualizowany
Badanie przesiewowe szyjki macicy: zbadaj się na zdrowie! Poradnik zaktualizowany Page 2 Ulotka zawiera informacje o programie badań przesiewowych szyjki macicy w Irlandii Północnej. Dzięki niej zrozumie
Bardziej szczegółowoKARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO
KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo
Bardziej szczegółowoSzczegółowe informacje dotyczące szacowanej wysokości kosztów ochrony, sum ubezpieczenia i świadczeń zawiera kwotacja wstępna nr MK*.
abcdubezpieczenie grupowe na życie abcdopiekun DZIESIĄTKA FINANSE ul. 27 Grudnia 3 61-737 Poznań Toruń, 8 lipca 2019 Szanowni Państwo, dziękujemy za zainteresowanie propozycją grupowego na życie w Avivie.
Bardziej szczegółowoOpracował: A. Podgórski
Stan zdrowia i choroby Opracował: A. Podgórski Definicja zdrowia i choroby Zdrowie (WHO) określiła zdrowie jako stan pełnego, dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego, a nie tylko jako
Bardziej szczegółowoInviMed Katowice. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)
InviMed Katowice In vitro Pakiet IVF ICSI 6.500 PLN II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem)
Bardziej szczegółowoFormularz zlecenia Badanie płci poronionego płodu/badanie wad genetycznych w materiale poronnym
Badanie płci poronionego płodu/badanie wad genetycznych w materiale poronnym I. Dane pacjentki: Imię i nazwisko........... Adres zamieszkania........... ESEL..... Telefon kontaktowy........ Lekarz kierujący..
Bardziej szczegółowoInviMed Poznań. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)
InviMed Poznań In vitro Pakiet IVF ICSI 6.700 PLN II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem) Zapłodnienie
Bardziej szczegółowoMILIONY KOBIET STOSUJE WKŁADKI WEWNĄTRZMACICZNE, TAKIE JAK
MILIONY KOBIET STOSUJE WKŁADKI WEWNĄTRZMACICZNE, TAKIE JAK MIRENA I KYLEENA. Dołącz do nich. Już dzisiaj zapytaj swojego lekarza o to, czy wkładka wewnątrzmaciczna (IUD)* jest odpowiednim wyborem dla Ciebie.
Bardziej szczegółowoGinekologia i położnictwo - opis przedmiotu
Ginekologia i położnictwo - opis przedmiotu Informacje ogólne Nazwa przedmiotu Ginekologia i położnictwo Kod przedmiotu 12.0-WL-Lek-GiP Wydział Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Kierunek Lekarski Profil
Bardziej szczegółowoCennik InviMed Warszawa
Cennik InviMed Warszawa In Vitro Pakiet ICSI 7 7 Monitoring cyklu Punkcja jajników (ze znieczuleniem) 1 6 Procedury embriologiczne 3 Zapłodnienie metodą ICSI 1 Transfer świeży zarodka/zarodków 1 200 zł
Bardziej szczegółowoSTAN ZDROWIA POLSKICH DZIECI. Prof. nadzw. Teresa Jackowska Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii
STAN ZDROWIA POLSKICH DZIECI Prof. nadzw. Teresa Jackowska Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii W trosce o młode pokolenie. Jak wychować zdrowe dziecko? Konferencja prasowa 09.09.2015 Sytuacja demograficzna
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ ZDROWIA
E - PORADNIA INTEGRUM Dr med.wet. Bogumil Wojnowski - Pracownia Elektronicznej Diagnostyki Chorób Chronicznych (Infekcyjnych, Pasożytniczych, Odzwierzęcych). - Pracownia Radioniki Quantec. Tel. + 48 603-676-025
Bardziej szczegółowoFORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie.
! FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację online prześlij plik najpóźniej
Bardziej szczegółowoInviMed Bydgoszcz. In vitro. II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu)
InviMed Bydgoszcz In vitro Pakiet IVF 5.500 PLN II wizyta (wizyta kwalifikująca do procedury) Kontrola stymulacji (wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) Punkcja jajników (ze znieczuleniem) Procedury
Bardziej szczegółowoCennik InviMed Gdynia
Cennik InviMed Gdynia In Vitro Pakiet ICSI 8 0 Wizyta kwali kująca do procedury 13 Opieka koordynatora Kontrola stymulacji (trzy wizyty lekarskie w trakcie monitoringu cyklu) 60 Instruktaż podawania leków
Bardziej szczegółowo