Materiały dydaktyczne dla studentów

Transkrypt

1 WCZESNE WSPOMAGANIE I REWALIADACJA OSÓB Z ZABURZENIAMI SENORYCZNYMI /WZROKU I SŁUCHU/ Materiały dydaktyczne dla studentów Wczesne wspomaganie rozwoju, rewalidacja i terapia pedagogiczna dziecka ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi Krystyna Gwizdoń Iwona Sosnowska-Wieczorek 1

2 I. WCZESNE WSPOMAGANIE I REWALIDACJA OSÓB Z ZABURZENIAMI WZROKU Iwona Sosnowska-Wieczorek 1. Organizacja wczesnego wspomagania rozwoju i rewalidacji dziecka z uszkodzonym wzrokiem na przykładzie Specjalistycznego Punktu Wczesnej Rewalidacji Regionalnej Fundacji Pomocy Niewidomym W 2000 roku w ramach Programu EU Comenius (ICEVI and Uniwersytet Dortmund) w Geseke Eringerfeld zostały opracowane następujące wskazania dla wczesnej interwencji dzieci słabowidzących w Europie: W każdym kraju Europy wczesna diagnoza i rehabilitacja dzieci słabowidzących powinna być priorytetem. Każde dziecko, u którego stwierdzono uszkodzenie wzroku, szczególnie dziecko z dodatkowym kalectwem, powinno mieć wykonaną diagnozę medyczną oraz funkcjonalną widzenia i słuchu, gdy tylko uszkodzenie zostało zdiagnozowane (lub najpóźniej do 6 miesiąca życia). Diagnoza widzenia funkcji oka oraz funkcji mózgowych powinna być wykonana przez zespół interdyscyplinarny. Główny nacisk w diagnozie powinien być położony na ocenę możliwości widzenia w interakcjach społecznych, w orientacji przestrzennej oraz w czynnościach codziennych w naturalnym otoczeniu dziecka. Dzieci z trudnościami w komunikacji i doświadczeniach społecznych powinny być diagnozowane w obecności rodziców. Zarówno specjaliści zespołu wczesnej interwencji, jak i rodzice powinni być zobowiązani do notowania swoich uwag, spostrzeżeń, obserwacji dotyczących dziecka i do przekazywania ich sobie nawzajem. W każdym regionie kraju powinny być tworzone centra diagnozy słabego widzenia oraz zespoły wczesnej interwencji, w których rodzice mogą skorzystać z pomocy wszystkich specjalistów. Szkolenie zawodowe profesjonalistów (okulistów, neurologów, pediatrów, psychologów i innych) powinno dotyczyć diagnozy słabego widzenia u dzieci ze sprzężoną niepełnosprawnością oraz implikacji dla rozwoju dziecka i uczenia się. 2

3 Misją Regionalnej Fundacji Pomocy Niewidomym w Chorzowie jest: stworzenie systemu kompleksowej pomocy dla dzieci niewidomych i niedowidzących ze sprzężoną niepełnosprawnością z terenu województwa śląskiego, w tym wczesnej interwencji domowej. Adresatami działań są: dzieci zagrożone niedowidzeniem z grupy wysokiego ryzyka ciążowo-porodowego dzieci niewidome i niedowidzące ze sprzężoną niepełnosprawnością dzieci z zaburzonym rozwojem psychomotorycznym. Celem wczesnej interwencji jest pomoc dziecku i jego rodzinie poprzez zintegrowanie oddziaływań medycznych, rehabilitacyjnych, rewalidacyjnych i terapeutycznych oraz udzielanie jej według następujących zasad: wczesna interwencja (rozpoczynająca się od momentu wykrycia niepełnosprawności). kompleksowa interwencja (poprzedzona diagnozą medyczną, psychologiczną, logopedyczną, pedagogiczną). interdyscyplinarna interwencja (diagnoza umiejętności dziecka i odchyleń rozwojowych; wskazania do programu terapeutycznego jego ewaluacja i weryfikacja dokonywana jest przez interdyscyplinarny zespół specjalistów). ciągłość pomocy (pomoc terapeutyczna dziecku i rodzinie do momentu podjęcia przez dziecko realizacji obowiązku szkolnego). systematyczność (regularność wizyt, powtarzalność wizyt z określoną częstotliwością w ciągu miesiąca). Założenia realizowanej pomocy: pomoc dziecku świadczona jest od momentu zdiagnozowania problemu. ze względu na rodzaj niepełnosprawności oraz wiek dziecka terapia prowadzona jest w naturalnym otoczeniu dziecka: w domu rodzinnym, w placówce opiekuńczej, w której dziecko przebywa lub w placówce fundacji. dziecko jest członkiem rodziny niemożliwa jest więc pomoc dziecku bez uwzględnienia perspektywy rodziców i rodziny. rodzice lub opiekunowie dziecka są obecni w procesie terapii dziecka; wyznaczają jednocześnie granice interwencji terapeutycznej w ich domu. cała rodzina ma prawo do opieki psychologicznej w trakcie całego procesu terapii. dziecko jest traktowane personalistycznie (jako osoba), a nie jako zestawienie funkcji, które należy usprawniać. 3

4 szczególnie ważne jest uwrażliwienie rodziców na proces komunikacji z dzieckiem, tworzenie interakcji rodzice dziecko. problemy dziecka i rodziny powinny być rozwiązywane w sposób interdyscyplinarny. podstawą terapii dziecka jest adaptacja otoczenia dziecka do jego potrzeb i możliwości. wiedza medyczna (na temat rozwoju neurologicznego i procesu widzenia dziecka) jest podstawą założenia, iż widzenie funkcjonalne może ulec rozwojowi poprzez stymulację i rehabilitację widzenia. Zadania Specjalistycznego Punktu Wczesnej Rewalidacji: diagnostyka wstępna medyczno-psychologiczna skierowanie do zespołu terapeutycznego uzupełnienie diagnozy kompleksowej opracowanie indywidualnego programu terapeutycznego uwzględniającego potrzeby dziecka i rodziny terapia kompleksowa prowadzona przez zespół specjalistów weryfikacja diagnozy kompleksowej weryfikacja programu terapeutycznego opracowanie nowych zaleceń do programu terapii. Formy pomocy dziecku: terapia indywidualna w domu dziecka (wizyty domowe, mobilna wczesna interwencja) terapia indywidualna w siedzibie placówki (wizyty rodziców z dziećmi) terapia grupowa. Diagnoza kompleksowa prowadzona jest przez zespół interdyscyplinarny medyczny i pedagogiczny. Składa się na nią: Diagnoza okulistyczna: ocena systemu wzrokowego badanie dna oka określenie rokowań wskazania do rehabilitacji widzenia ustalenie zaleceń leczniczych. Diagnoza neurologiczna: ocena stanu neurologicznego, psychomotorycznego dziecka analiza badań TK, NMR, EEG wskazania do rehabilitacji analiza postępów rehabilitacji 4

5 dobór sprzętu ortopedycznego środków pomocniczych i leczniczych. Diagnoza stanu ruchowego (przeprowadzona przez fizjoterapeutę, specjalistę rehabilitacji ruchowej, ortopedę): ocena rozwoju ruchowego ocena stanu narządu ruchu ocena układu kostno-mięśniowego wskazania do rehabilitacji i dobór metody rehabilitacyjnej wskazania dla rodziców do pielęgnacji i opieki nad dzieckiem w domu wskazania do nauki orientacji przestrzennej leczenie ortopedyczne dobór sprzętu ortopedycznego i rehabilitacyjnego. Diagnoza psychologiczna: jest poznaniem dziecka i jego rodziny jest tylko prawdopodobieństwem (prof. Michael Brambring) i nie może być przypisana dziecku raz na całe życie musi być weryfikowana dwa razy w roku jest oceną mocnych i słabych stron dziecka metody diagnozy to obserwacje kliniczne kierowane i niekierowane, metody testowe standaryzowane, wywiady. Swoim zakresem diagnoza psychologiczna obejmuje ocenę: rozwoju umysłowego dziecka rozwoju emocjonalno-społecznego dziecka samodzielności w czynnościach codziennych zmysłu dotyku i manipulacji lokomocji i kontroli postawy reakcji słuchowych komunikacji pozawerbalnej i werbalnej oraz określa: relacje dziecko rodzice potrzeby i priorytety rodziców (niezbędne w określeniu głównych punktów terapii) zakres pomocy i wsparcia psychologicznego dla rodziny. Diagnoza psychologiczna jest uzupełniana przez diagnozę neuropsychologiczną oraz diagnozę funkcjonalną tyflopedagoga określającą umiejętności dziecka w zakresie wszystkich sfer rozwojowych. Diagnoza logopedyczna to ocena: sprawności aparatu artykulacyjnego oddychania słuchu fonematycznego 5

6 umiejętności w zakresie jedzenia i picia rozumienia mowy mowy czynnej oraz: analiza komunikacji pozawerbalnej wskazania do terapii logopedycznej dla terapeutów i wybór sposobu komunikacji wskazania do ćwiczeń i instruktaże dla rodziców. Współpraca terapeutów z rodzicami Najistotniejsze założenia leżące u podstaw współpracy z rodzicami: pomoc dziecku musi być nierozerwalnie związana z pomocą jego rodzinie współdziałanie z rodzicami w procesie terapii dziecka jest podstawą osiągania sukcesów rozwojowych dziecka rodzina jest systemem mającym zdolność samoregulacji (przywracania równowagi) uznanie wagi wczesnej integracji dziecka z rodziną uznanie wiedzy rodziców o funkcjonowaniu i reakcjach dziecka uznanie kompetencji specjalistów przez rodziców uwzględnianie stanu emocjonalnego dziecka i rodziców, ich stanu gotowości do realizacji zaleceń terapeutycznych w domu rodzice wyznaczają granice wczesnej interwencji w domu cała rodzina ma prawo do systematycznej opieki i wsparcia psychologicznego w trakcie całego procesu terapii proces terapii musi uwzględniać dalszą perspektywę życia i edukacji dziecka (odpowiedzieć na pytanie: Co dalej?). Rola terapeuty w procesie pomocy rodzinie: rozeznanie sytuacji pierwotnej emocjonalnej rodziny zrozumienie wzajemnych zachowań, postaw i relacji rozeznanie sytuacji socjalno-bytowej pomoc w poprawie warunków życiowych informacja o dostępnych środkach i formach leczenia, rehabilitacji, zaopatrzenia w sprzęt i pomoce rehabilitacyjne pomoc rodzicom w uświadomieniu i zrozumieniu ich własnych emocji i postaw obserwacja interakcji rodzice dziecko, interpretacja zachowań dziecka trening zachowań właściwych (jak się bawić i komunikować; prezentacja zachowań modelowych) adaptacja otoczenia dziecka przystosowanie otoczenia w domu do potrzeb i możliwości dziecka (wzrokowych i ruchowych) prowadzenie terapii i rehabilitacji w obecności i przy udziale rodziców wspomaganie rodziny w przywracaniu jej wewnętrznej równowagi. 6

7 Formy pomocy rodzinie: instruktaże indywidualne w trakcie terapii dzieci. warsztaty grupowe metodyczne: wejście w rolę dziecka niewidomego zaznajomienie rodziców z metodami i technikami pomocy dziecku budowanie kompetencji rodziców wzajemne propozycje rozwiązań problemów. warsztaty terapeutyczne dla rodzin (oraz świętowanie) umożliwienie bycia w grupie wzajemnego wsparcia ekspresja emocjonalna integracja społeczna nawiązywanie kontaktów i przyjaźni budowanie kompetencji rodziców. turnusy rehabilitacyjne dla rodzin zintegrowanie form pomocy dziecku i rodzinie: terapia indywidualna kompleksowa terapia grupowa szkolenia i warsztaty dla rodziców wypoczynek i rekreacja. grupa wsparcia dla rodziców: integracja (możliwość wzajemnego poznania się i rozładowania napięć, budowanie więzi wewnątrzgrupowej) wsparcie: informacyjne (gdzie i od kogo można uzyskać pomoc, pomoc finansową, opiekę medyczną, gdzie kupić odpowiedni sprzęt, gdzie i kiedy odbywają się turnusy oraz informacje o funkcjonowaniu w sytuacji choroby, funkcjonowaniu w rodzinie). emocjonalne społeczne. 2. Znaczenie wzroku w życiu dziecka Wzrok jest najważniejszym zmysłem w poznawaniu rzeczywistości: przedmiotów, osób, zjawisk pojawiających się w otoczeniu fizycznym oraz społecznym człowieka. Jednocześnie ma najistotniejsze znaczenie w działaniu, spełnia rolę orientacyjną, kontrolującą przebieg czynności. Spełnia również wiodącą rolę w nauce czynności codziennych i poruszaniu się. Szczególne znaczenie ma w procesie uczenia się dziecka 80% informacji pozyskiwanych jest drogą wzrokową a główne metody nauczania to metody wizualne. 7

8 Uszkodzenie wzroku może nastąpić wskutek działania czynników genetycznych, chorób wrodzonych, chorób oczu, chorób ogólnych, ubocznych skutków stosowania koniecznych leków, niewłaściwej diety, urazów mechanicznych. Rozwój psychiczny dzieci z uszkodzonym wzrokiem warunkują: czynniki wewnętrzne: zadatki biologiczne atywność własna dzieci. czynniki zewnętrzne: wpływ środowiska rodzinnego wczesna rewalidacja właściwa edukacja postawy rówieśników. Klasyfikacja dzieci z uszkodzonym wzrokiem Klasyfikacja dzieci z uszkodzonym wzrokiem według kryteriów medycznych. Głównym kryterium w tej klasyfikacji jest wartość obniżenia ostrości wzroku oraz wielkość ubytków w polu widzenia. W związku z tym wyróżnia się dzieci: całkowicie niewidome oraz dzieci niewidome z poczuciem światła niewidome z resztami widzenia z ostrością wzroku do 0.05 oraz z zawężonym polem widzenia do 10 stopni, niezależnie od ostrości wzroku słabowidzące z ostrością od 0.06 do 0.3 z wysoka krótkowzrocznością z uszkodzonym polem widzenia z zaburzeniem widzenia stereoskopowego z zaburzonym widzeniem barw z ustabilizowaną słabowzrocznością z nieustabilizowaną słabowzrocznością (w trakcie procesu chorobowego). Klasyfikacja dzieci z uszkodzonym wzrokiem według kryterium psychologicznego. Kryterium w tej klasyfikacji jest sposób, w jaki dzieci z uszkodzonym wzrokiem poznają świat oraz ich aktywność w zabawie, w czynnościach codziennych, w poruszaniu się, komunikacji społecznej oraz w procesie edukacji. Z psychologicznego punktu widzenia za niewidome dzieci uważa się te, które posługują się technikami bezwzrokowymi, dotykowo-słuchowymi, natomiast za słabowidzące, które posługują się technikami wzrokowymi oraz wzrokowo-słuchowo-dotykowymi. 8

9 Klasyfikacja dzieci z uszkodzonym wzrokiem według poziomu ostrości widzenia (wg L. Hyvarinen) Zależnie od poziomu ostrości widzenia wyróżnia się dzieci z: umiarkowaną słabowzrocznością znaczną słabowzrocznością głęboką słabowzrocznością prawie całkowitą ślepotą całkowicie ślepe. Klasyfikacja ta jest przydatna w planowaniu programu profilaktyki ślepoty. Kwalifikacja dzieci z uszkodzonym wzrokiem dla potrzeb nauczania. Są to dzieci, które charakteryzuje: I a brak percepcji światła I b percepcja światła bez lokalizacji II percepcja światła z lokalizacją III postrzeganie kształtów z ostrością widzenia V<0,05= 3/60 = 20/400 IV ostrość widzenia = lub >0,05 V normalnie widzące w granicach normy (dzieci z dysfunkcja wzroku, które nie wymagają pomocy z powodu słabszego widzenia). Dzieci z grup I II posługują się technikami niewidomych we wszystkich sferach funkcjonowania (choć występują indywidualne różnice w umiejętnościach zależne od wykorzystania widzenia w orientacji przestrzennej (grupa II)). Dzieci z grupy III posługują się technikami dla niewidomych w wielu sferach uczenia się, jednak widzą z pomocą przyrządów optycznych i nie optycznych. Wiele z tych dzieci może efektywnie wykorzystywać widzenie w orientacji, w czynnościach codziennych oraz interakcjach społecznych. Dzieci z grupy IV funkcjonują w sposób zróżnicowany. Klasyfikowane są jako dzieci umiarkowanie, znacznie lub głęboko słabowzroczne. Granica między grupą IV a V jest trudna do opisania. Ostrość <0,32( 6/18, 20/63) używana w międzynarodowej klasyfikacji ostrości widzenia nie może być używana jako linia graniczna w klasyfikacji dzieci dla potrzeb uczenia się i wczesnej interwencji. Sama ostrość widzenia bliska 0,05 (3/60 20/40) (inaczej słabowzroczność głęboka lub ślepota umiarkowana) nie jest obrazowaniem funkcji i możliwości wizualnych dziecka, ponieważ na tym poziomie i poniżej dziecko może wykonywać zadania patrząc z bliskiego dystansu. Ostrość widzenia 0,02 (6/30, 20/100) (ślepota prawie całkowita) może oznaczać prawie normalne widzenie w sytuacji, gdy pole widzenia, wrażliwość kontrastów, widzenie barw jest normalne (np. w wyniku odwarstwienia siatkówki). Z drugiej strony ostrość widzenia może być lepsza niż 0,32 (6/18, 20/63) (słabowzroczność umiarkowana) i wtedy dziecko może potrzebować rehabilitacji widzenia z powodu ślepoty zmierzchowej czy problemów z motoryką gałek ocznych. 9

10 Klasyfikowanie dzieci według różnych kryteriów wymaga dokładnego badania okulistycznego, diagnozy neurologicznej u dzieci z zaburzeniami OUN, wywiadu z dzieckiem, rodzicami, nauczycielami, diagnozy psychologicznej, oceny testowej oraz obserwacji kierowanych. Tylko pełna wiedza interdyscyplinarna umożliwia prawidłowe planowanie metodyki w procesie rehabilitacji widzenia. 3. Anatomia narządu wzroku i neurofizjologia widzenia Narząd wzroku zbudowany jest z: mięśni gałki ocznej aparatu ochronnego oka (oczodół, powieki) gałki ocznej nerwu wzrokowego szlaku wzrokowego promienistości wzrokowej kory wzrokowej w płacie potylicznym. Neurofizjologia widzenia obejmuje odbiór i przekazywanie bodźca, procesy analizy i syntezy, spostrzeżenia wzrokowe, różnicowanie, identyfikacje oraz rozpoznawanie bodźca. Droga bodźca świetlnego/wzrokowego biegnie przez: źrenicę układ optyczny oka siatkówkę nerw wzrokowy korę wzrokową. W systemie wzrokowym najważniejszymi elementami odpowiedzialnymi za odbiór i przekazywanie informacji wzrokowych są: rogówka (przeźroczysta zewnętrzna część oka, osadzona w twardówce na podobieństwo szkiełka w zegarku) soczewka (przeźroczysta spłaszczona kulka) ciecz wodnista (płyn między rogówką a soczewką) ciało szkliste (galaretowata substancja wypełniająca gałkę oczną) siatkówka nerw wzrokowy. 10

11 Procesy widzenia są bardzo złożone i zależą od prawidłowego funkcjonowania całego układu wzrokowego. Najważniejsze elementy układu wzrokowego to: gałka oczna nerw wzrokowy kora wzrokowa w płacie potylicznym. Gałka oczna i wychodząca z niej część nerwu wzrokowego znajdują się w oczodole. Dalsza część nerwu wzrokowego znajduje się w czaszce i stanowi część czaszkową układu wzrokowego. Kolejne odcinki drogi wzrokowej prowadzą do kory potylicznej, w której tworzą mózgową część układu wzrokowego. Widzenie zależy od prawidłowej budowy i czynności każdego elementu układu wzrokowego. Przyczyny osłabionego widzenia lub niewidzenia mogą powstać w: gałce ocznej nerwie wzrokowym korze potylicznej mózgu. Rodzice bardzo szybko zauważają osłabienie widzenia u swego dziecka (niemowlaka czy noworodka). Najczęściej pierwszymi niepokojącymi objawami są: nieprawidłowy wygląd lub nieprawidłowe ustawienie gałek ocznych, brak reakcji na światło, brak zainteresowania pokazywanymi zabawkami, brak kontaktu wzrokowego pomiędzy dzieckiem a opiekunem. Podobnie jest u nieco starszych dzieci: pierwsze niepokojące obserwowalne funkcjonalne zaburzenia wzroku to: nieprawidłowe ruchy gałek ocznych brak reakcji na światło oczopląs zezy nieprawidłowe ustawienie głowy, wyrównawcze ustawienie głowy bliska odległość obserwacji manieryzmy uciskania oczu, wpatrywania się w światło, poruszanie rękami przed oczyma, kołysania ciałem, klaskanie dłońmi. Zmiany chorobowe mogą dotyczyć każdego elementu układu wzrokowego. U dzieci urodzonych przedwcześnie, z niską wagą urodzeniową, może wystąpić zaburzenie prawidłowego rozwoju siatkówki, która jest niedojrzała w momencie urodzenia. Najczęściej najogólniej mówiąc dochodzi do powstania nieprawidłowego obrazu na zmienionej chorobowo siatkówce. Ilość i jakość funkcjonalnego widzenia w tej sytuacji będzie zależeć od zdrowej części siatkówki i umiejętności wykorzystania jej do patrzenia. Podobna sytuacja zachodzi w przypadku innych schorzeń, np. chorób infekcyjnych pojawiających się w różnych momentach życia płodowego i po urodzeniu (np. toksoplazmoza). Jeśli zmiany w siatkówce dotyczą plamki centralnego miejsca siatkówki odpowiedzialnego za najbardziej ostre widzenie to nie będzie możliwe widzenie szczegółów i widzenie barw. Wzrok 11

12 może wtedy korzystać z obwodowych obszarów siatkówki dających mniej ostry biało-czarny obraz, ale w dalszym ciągu nie będzie możliwe widzenia szczegółów. Czasami osłabienie widzenia spowodowane jest nieprawidłowym funkcjonowaniem nerwu wzrokowego. Jego częściowy zanik może powodować osłabienie ostrości wzroku, upośledzenie widzenia obiektów o obniżonym kontraście. U niektórych dzieci problemy z widzeniem mają przyczynę w mózgu. W takich przypadkach gałka oczna ma prawidłowy wygląd, w badaniach dna oka nie stwierdza się odchyleń od normy, dziecko nie wygląda na niewidzące, ale nie posługuje się wzrokiem. Jego funkcjonowanie wzrokowe może ulegać jednak ciągłej zmianie. Trudno jest wyobrazić sobie, w jaki sposób widzi dziecko z określonymi schorzeniami w układzie wzrokowym. Gdy procesy chorobowe dotyczą dróg wzrokowych wewnątrz mózgowych lub samej kory wzrokowej, wyobrażenie sobie rodzaju osłabienia widzenia staje się niemożliwe, szczególnie, gdy chodzi o analizę i przetwarzanie informacji wzrokowej na poziomie korowym. Badania przeprowadzone z osobami, które przebyły korowe uszkodzenie mózgu wykazują, że u tych osób pozostają pewne możliwości widzenia informacji o ruchu i dużych przeszkodach. Pamiętać jednak należy, że zarówno niemowlęta prawidłowo rozwijające się jak i dzieci z uszkodzonym wzrokiem bezustannie (choć w różnym tempie) rozwijają swoje funkcje wzrokowe. 4. Najczęstsze schorzenia wzroku W krajach wysoko rozwiniętych wśród głównych przyczyn ślepoty i znacznego niedowidzenia u dzieci wymienia się uszkodzenie nerwu wzrokowego lub drogi wzrokowej oraz retinopatię wcześniaków. Stany te wiążą się ze zwiększoną przeżywalnością noworodków o skrajnie niskiej masie urodzeniowej i noworodków z ciąż lub porodów patologicznych. Zwiększona przeżywalność związana jest z postępem medycyny perinatalnej. Najczęściej spotykane schorzenia systemu wzrokowego występujące u dzieci to: wady refrakcji (nadwzroczność, krótkowzroczność, astygmatyzm) jaskra zaćma retinopatia wcześniacza (proces powstawania, stopnie zaawansowania choroby) zanik i uszkodzenie nerwu wzrokowego zezy ślepota korowa. 5. Diagnoza widzenia Czynniki wpływające na funkcjonowanie wzrokowe słabowidzącego dziecka w modelu Ann Corn to: czynniki fizjologiczne: ostrość wzroku 12

13 pole widzenia (centralne i obwodowe) motoryka gałek ocznych funkcje pól mózgowych odpowiedzialnych za fiksację, akomodację, postrzeganie ruchu i łączenie obrazów z obu oczu recepcja światła i barwy (odbieranie wrażeń wzrokowych związanych ze światłem i barwą; w przypadku występowania ślepoty na barwy: recepcja różnych odcieni szarości). wyposażenie i predyspozycje indywidualne: zdolności poznawcze (inteligencja, rozwój i zasób pojęć, pamięć, doświadczenie, umiejętność rozwiązywania problemów) rozwój pozostałych zmysłów oraz ich integracja zdolności percepcyjne, jak umiejętność wyodrębniania figury od tła, dopełnianie wzrokowe cechy psychiczne (przede wszystkim uwaga, motywacja, stabilność emocjonalna) cechy fizyczne (przede wszystkim rozwój motoryczny, wytrzymałość i ogólny stan zdrowia). czynniki zewnętrzne: barwa (jej stopień nasycenia, odcień i jaskrawość) kontrast (wytwarzany przez barwy i światło padające na obiekty) czas (obejmujący: częstotliwość, czas trwania i tempo ekspozycji) przestrzeń (wielkość, liczba, odległość, układ i relacje między przedmiotami) oświetlenie (natężenie światła oraz odbicia od obiektów). Prawidłowo przebiegający rozwój procesu widzenia (Barraga N., Morris J. 1989): 1 3 miesiąc życia: reagowanie w sposób świadczący o spostrzeganiu bodźców wzrokowych 4 12 miesiąc życia: pojawia się wybieranie i różnicowanie konkretnych obiektów o wyraźnych barwach i kształtach: rozwijanie i usprawnianie kontroli ruchów gałek ocznych 1 3 rok życia: rozróżnianie, rozpoznawanie i posługiwanie się konkretnymi obiektami 2 4 rok życia: rozróżnianie i identyfikowanie kształtów i szczegółów obiektów oraz obrazków przedstawiających przedmioty, ludzi i czynności 3 5 rok życia: zapamiętywanie szczegółów w złożonych obrazkach i wzorach, odnoszenie części do całości, wyróżnianie figury z tła w relacji blisko-daleko 5 6 rok życia: rozróżnianie, identyfikowanie i spostrzeganie układów na obrazkach, w figurach przestrzennych i znakach 13

14 6 7 rok życia: identyfikowanie, spostrzeganie i odtwarzanie pojedynczych i złożonych znaków. Ocena funkcjonalna widzenia oraz rehabilitacja widzenia musi uwzględniać wiedzę o prawidłowo przebiegającym procesie widzenia. Kompleksowa diagnoza funkcjonalna obejmuje wywiad, obserwację zachowań dziecka oraz oceny testowe. Diagnoza widzenia dokonywana jest przez psychologa oraz tyflopedagoga i obejmuje: ocenę reakcji wzrokowych i zachowań kierowanych wzrokiem, w tym funkcji: optyczno-fizjologicznych (świadomość bodźca uwaga wzrokowa lokalizacja fiksacja śledzenie akomodacja fiksacja naprzemienna) optyczno-spostrzeżeniowych (rozpoznawanie = różnicowanie i identyfikacja) interpretacyjnej (rozumienie = różnicowanie figury i tła dopełnianie obrazu nazywanie). ocenę widzenia funkcjonalnego diagnozę zachowań wzrokowych w zakresie: komunikacji i widzenia socjalnego (kontakt wzrokowy zwracanie uwagi na twarz reagowanie na mimikę rozpoznawanie osób) orientacji przestrzennej (kierowanie się wzrokiem w schemacie ciała porusza- 0niem w przestrzeni bliskiej, w pokoju, w mieszkaniu, na zewnątrz) czynności życia codziennego (koordynacja wzrokowo-ruchowa, wykorzystanie widzenia w sytuacji jedzenia, picia, mycia się, ubierania) zabawy i manipulacji (sięganie chwyt badanie przedmiotu manipulacja zainteresowanie przedmiotem, obrazem, książką, filmem TV). Diagnoza widzenia musi określać rodzaj obiektu, dystans postrzegania oraz warunki oświetlenia. Ocena podstawowych reakcji wzrokowych obejmuje badanie: odruchu źrenicznego ocenę reakcji źrenic na światło motoryki oczu zwracanie oczu na boki: jednooczne obuoczne konwergencja refleksu powiek (przy zbliżeniu do oczu). Ocena funkcji wzrokowych obejmuje: reakcje uwagi (reakcje fizjologiczne) spontaniczne wizualne zainteresowanie (ruch głowy z ruchem oczu) fiksacje: z lokalizacją bodźca 14

15 utrzymanie fiksacji śledzenie (jednooczne, obuoczne, w pionie, poziomie, po skosie, po kole) przerzutność wzroku z jednego obiektu na drugi (ruchy sakkadowe) badanie obiektu akomodację widzenie obuoczne dominację oka i ręki koordynację wzrokowo-ruchową ocenę ustawienia oczu (zez) preferencje pola widzenia percepcję wzrokową ocenę ostrości widzenia wrażliwość na kontrast. 6. Rehabilitacja widzenia W rehabilitacji widzenia niezbędna jest znajomość funkcjonalnych następstw schorzeń układu wzrokowego, takich jak: obniżenie ostrości wzroku (zmniejszona zdolność postrzegania szczegółów, również ograniczone w różnym stopniu do poziomu poczucia światła i ruchu ręki przed oczyma) ubytki w polu widzenia ubytki centralne (mroczek centralny) z zachowanym widzeniem obwodowym ubytki w polu peryferyjnym z zachowanym centralnym polem widzenia: widzenie lunetowe, widzenie połowicze (obustronne, symetryczne), widzenie plamkowe zaburzenia wrażliwości na światło: światłowstręt swiatłolubność wrażliwość na odblaski olśnienia obniżenia wrażliwości na kontrast ślepota zmierzchowa zaburzenie adaptacji do światła i ciemności zaburzenie postrzegania głębi zmienność widzenia zaburzenie widzenia barw dwojenie. zniekształcenie obrazu męczliwość 15

16 łzawienie ból. W procesie rehabilitacji niepełnosprawności funkcjonalnej wzroku wykorzystuje się: kontrast odblask (wyeliminowanie odblasków), oświetlenie wielkość. odległość obserwacji czas prezentacji bodźca ruch dostosowanie poziomu trudności. Pomoce optyczne i nieoptyczne stosowane w rehabilitacji osób słabowidzących: I. Pomoce optyczne: pomoce do dali: lunety (ręczne, montowane na okularach lub w uchwytach, ze stałą lub zmienną ogniskową) lornety. pomoce do bliży: lupy (z rączką, na podstawce, montowane na okularach, podświetlane i nie podświetlane) okulary lupowe (pełnosoczewkowe, w układzie dwuoptycznym, telemikroskopy, powiększalniki telewizyjne i komputerowe). pomoce do średnich odległości: telemikroskopy lunety ze skróconą ogniskową. pomoce powiększające pole widzenia: lunety odwrócone pryzmaty Fresnela II. Pomoce nieoptyczne: pomoce związane z oświetleniem: lampy (z możliwością regulowania natężenia światła, odległości, kąta padania światła itp.) latarki projektor Solar stolik podświetlany rzutnik, slajdy czarne światło. 16

17 pomoce łagodzące efekty światłowstrętu i olśnienia: szkła absorpcyjne barwne filtry okienka (ramki) osłonki skroniowe do okularów daszki kapelusze z rondem, czapki z daszkiem parasole rolety, żaluzje. pomoce związane z wielkością i kontrastem: z oglądaniem i czytaniem: program Lilly i Gogo materiały z powiększonym drukiem barwne filtry zasłonka na drugie oko podstawka do czytania. z pisaniem: pisaki, markery papier z pogrubiona linią, kratką szablon (ramka) linijka. z wykonywaniem czynności życia codziennego: nakładka na telefon z powiększonymi numerami karty do gry z powiększonym indeksem linijki i miarki z powiększonymi cyframi. Wnioski: Profilaktyka niedowidzenia u dzieci wymaga interdyscyplinarnej wiedzy z dziedziny tyflopsychologii, psychologii ogólnej, psychologii rozwojowej, psychologii klinicznej, okulistyki, neurologii, tyflopedagogiki, tyflotechniki, logopedii, fizjoterapii. W przypadku dzieci ze sprzężoną niepełnosprawnością dodatkowo w procesie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka konieczny jest udział specjalistów: okulisty, neurologa, pediatry, psychologa, tyflopedagoga, fizjoterapeuty, logopedy. Praca zespołowa specjalistów warunkuje prawidłową diagnozę i prawidłowy proces rehabilitacji widzenia. Wczesna interwencja, rewalidacja, wspomaganie rozwoju realizowane do 7 roku życia dziecka umożliwia rozwój widzenia funkcjonalnego: od świadomości bodźca, wizualnego zainteresowania bodźcem, reakcji lokalizacji, fiksacji, śledzenia, badania wzro- 17

18 kowego obiektu do rozpoznawania, różnicowania, identyfikowania i nazywania obiektów. Umiejętność oceny i zrozumienia możliwości widzenia każdego dziecka warunkuje wybór odpowiednich metod nauczania w procesie jego edukacji. LITERATURA ZALECANA Literatura podstawowa 1. Barraga N., Morris J.: Program rozwijania umiejętności posługiwania się wzrokiem. WSPS PZN. Warszawa Białoskórska J.: Wczesna diagnoza i rehabilitacja widzenia. Przegląd Tyflologiczny nr 1 2/ Brambring M.: Diagnoza psychologiczna rozwoju dziecka niewidomego i słabowidzącego ze sprzężoną niepełnosprawnością wieku od 0 do 6 lat. Uniwersytet Bielefeld. Wuerzburg Corn A.: Model funkcjonowania wzrokowego słabowidzących. Materiały tyflologiczne nr 7. Warszawa Grohula M., Szelerowicz L.: Praca terapeutyczna w domu rodzinnym dziecka z uszkodzonym narządem wzroku. Przegląd Tyflologiczny nr 1 2/ Gwizdoń K.: Nasze dzieci. PZN. Warszawa Hyvarinen L.: Assessment of Low Vision for Educational Purposes and Early Intervention. Part I, p. 28. Precision Vision, La Salle Walthes R.: Materiały UE Comenius. Geseke. Eringerfeld James B., Chew Ch., Bron A.: Kompendium okulistyki. Warszawa Orkan-Łęcka M.: Wczesny rozwój poznawczy dzieci niewidomych ze złożoną niepełnosprawnością. Warszawa Majewski T.: Psychologia dzieci i młodzieży niewidomej i niedowidzącej. Warszawa Majewski T.: Poradnik metodyczny dla nauczycieli pracujących z dziećmi z uszkodzonym wzrokiem w systemie integracyjnym. MEN. Warszawa Metody i formy wczesnej rehabilitacji dzieci uszkodzonym wzrokiem. Red. G. Walczak. Warszawa Walczak G. Problemy wczesnej rehabilitacji niewidomych i słabowidzących dzieci. Warszawa Literatura uzupełniająca 1. Grzyb E., Łośko E., Połomska M., Urbańska H.: Poradnik dla nauczycieli i rodziców dzieci z dysfunkcją wzroku. Specjalny Ośrodek Szkolno-Wychowawczy dla Dzieci Niewidomych i Słabowidzących w Krakowie. Kraków

19 2. Kuczyńska-Kwapisz J.: One są wśród nas. Dzieci niewidome i słabowidzące. Centrum Metodyczne Pomocy Psychologiczno-Pedagogicznej MEN Harley R.K., Wood Th., Merbler J. B.: Program rehabilitacji w zakresie orientacji i poruszania się niewidomych i słabowidzących dzieci z dodatkowo ograniczoną sprawnością Brown D., Simmons V., Methvin J.: Oregoński program rehabilitacji niewidomych i słabowidzących dzieci w wieku od 0 do 6 lat. W: Rozwój i wychowanie niewidomego dziecka w okresie żłobkowym i przedszkolnym. Red. M. Orkan-Łęcka. Cz.1. Warszawa Mangold Sally S.: MANGOLD Rozwojowy Program Percepcji Dotykowej i Rozpoznawania Liter Brajlowskich. Powielane na zamówienie: Podręcznik dla nauczyciela (w czarnym druku). Podręcznik z lekcjami dla ucznia (w brajlu). 19

20 II. WCZESNE WSPOMAGANIE I REWALIDACJA OSÓB Z ZABURZENIAMI SŁUCHU Krystyna Gwizdoń 1. Wczesna interwencja specjalistyczna a integracja przedszkolna i szkolna dzieci z wadą słuchu. Prowadzone w ostatnich latach badania dotyczące optymalizacji procesu rehabilitacyjnego dziecka z wadą słuchu wskazują na istnienie ścisłego związku między prowadzeniem wczesnych oddziaływań rehabilitacyjnych a wysoką efektywnością procesu integracji ze środowiskiem ludzi słyszących. W Polsce nie prowadzono do tej pory szerszych badań nad związkiem wczesnej interwencji specjalistycznej a integracją przedszkolną i szkolną dzieci z wadą słuchu. Fakt ten zachęcił mnie do opisu oraz weryfikacji empirycznej tej zależności. Prowadzone badania miały na celu ocenę skuteczności wczesnych oddziaływań rehabilitacyjnych, ich wpływu na ogólny rozwój dziecka niesłyszącego ze szczególnym uwzględnieniem kompetencji językowych. Chodziło też o stwierdzenie, w jaki sposób wczesna diagnoza lekarska, odpowiedni dobór aparatu słuchowego lub implantu ślimakowego oraz specjalistyczna rehabilitacja prowadzą dziecko z wadą słuchu do integracji ze słyszącymi rówieśnikami. Za podstawowy warunek integracji dzieci niesłyszących ze słyszącymi uznano osiągnięcie przez dzieci niesłyszące w wieku 6 7 lat dojrzałości szkolnej umożliwiającej kształcenie w szkolnictwie powszechnym. W pierwszym okresie życia małego dziecka prawidłowy rozwój słuchu ma decydujący wpływ na opanowanie mowy i języka, który jest najbardziej efektywnym sposobem komunikowania się z otaczającym światem i środkiem do jego poznawania. Dobra, kompetentna i oparta na wzajemnym zaufaniu współpraca rodziców i opiekunów dziecka ze specjalistami i terapeutami ma ogromny niekiedy decydujący wpływ na to, jak potoczą się losy dziecka niesłyszącego, jak zostaną wykorzystane współczesne możliwości nauki (medycyny, techniki i nauk humanistycznych), aby wykorzystując możliwości dziecka stworzyć jak najlepsze warunki dla jego naturalnego rozwoju. Postęp w medycynie, technice oraz nowoczesne metody rehabilitacji małego dziecka z wadą słuchu stale podnoszą skuteczność oddziaływań. Moje obserwacje wynikające z pracy terapeutycznej z małymi dziećmi niesłyszącymi w pełni potwierdzają te tezy. Dzieci niesły- 20