BIULETYN KONTROLA ZUS! W NUMERZE : czy masz się czego bać? WEBINARÓW STOMATOLOGICZNYCH. dlaczego zgody pisemne są ważne str.3-6

Transkrypt

1 PAŹDZIERNIK 2014 NUMER 2/2014 STRONA "1 CO NOWEGO W ORZECZNICTWIE? NIC MNIE JUŻ NIE ZASKOCZY? POTRZEBNE BIULETYN WEBINARÓW STOMATOLOGICZNYCH KONTROLA ZUS czy masz się czego bać? W NUMERZE : wstęp str.2 dlaczego zgody pisemne są ważne str.3-6 kontrola ZUS-u potrzebne dokumenty str.7-9 str co nowego w orzecznictwie str nic mnie już nie zaskoczy str.26 kasa fiskalna cz.i str aktualności (ważne informacje, terminy, zmiany ) str "1

2 PAŹDZIERNIK 2014 NUMER 2/2014 STRONA "2 Witam serdecznie wszystkich, którzy zasiedli do lektury październikowego Biuletynu. Dzisiejszy numer poświęcony będzie zgodom na leczenie bo to nie tylko ważny temat ale zgody raczej powinny być traktowane jak polisy ubezpieczeniowe. Niestety ale tak to już jest w Waszej pracy, coraz częściej słyszycie o tym, że ktoś dzięki zgodom zakończył pomyślnie spór z pacjentem. Ostatnio zdarzyło mi się rozmawiać z jednym z lekarzy, który prosił o aktualizację swoich zgód i dostosowanie ich do obecnych czasów. Oczywiście miło mi było, że Pan Doktor był aż tak świadomy swoich dokumentów. Podzieliłam się z nim tą uwagą i tutaj olbrzymie było moje zaskoczenie gdy usłyszałam : - Do tej pory, a jestem lekarzem z 25-letnim doświadczeniem w prowadzeniu swojej działalności stomatologicznej nigdy nie skorzystałem z dokumentacji i nigdy bezpośrednio nie musiałem jej używać w starciu z pacjentem. - Więc - nie rozumiałam - Kiedyś jej nie trzeba było, wystarczyło zaufanie pomiędzy mną i pacjentem. Od kilku lat niestety ale te czasy odeszły do historii i ja też musiałem zmienić podejście. Wcale nie było mi łatwo zmienić przyzwyczajenia, przekonać siebie i zespół że jest to nam potrzebne. Ale odkąd mam całą dokumentację, często zastanawiam się ile razy mnie ochroniła, ile razy dała mi poczucie bezpieczeństwa, ile razy uniknąłem sporu z pacjentem tylko dlatego że pacjent widział i wiedział jak wielką rangę przywiązuję ja i cały mój zespół do tej papierologi. To co nieodkryte, nie ujawnia się a Wy nawet nie zdajecie sobie sprawy ile w tym Waszej zasługi i dokumentacji. Życzę przyjemnej lektury adw. Ewa Mazur Pawłowska "2

3 PAŹDZIERNIK 2014 NUMER 2/2014 STRONA "3 DLACZEGO ZGODY NA ZABIEGI SĄ WAŻNE? CZYLI STOMATOLOG NIE MA KŁOPOTÓW Zgody na zabiegi w stomatologii funkcjonują już od kilku lat. Z różnym efektem wprowadzane są do gabinetów. Różne są też motywacje do ich wdrożenia. Ciekawe jest jednak to, iż od tylu lat nie ma jednej wspólnej polityki w zakresie ich wprowadzania. Zwolennicy zgód powtarzają, iż są one gwarancją bezpieczeństwa i mając je mają większe poczucie komfortu pracy. Przeciwnicy twierdzą, że jak pacjent siada na fotelu i pozwala sobie to czy tamto zrobić to wystarczy bo nikt go nie zmusza, ani siłą nie trzyma. Mało tego przeciwnicy jako argument przeciwko zgodom często przytaczają i takie argumenty : - wystraszymy pacjenta zgodami - nie mamy czasu - pacjent czyta i zajmuje to czas wizyty - pacjent nie chce podpisać bo się boi, że lekarz za nic nie odpowiada - zbyt duże koszty wprowadzenia zgód - zbyt obszerne Wszystkie te argumenty znam, przerobiłam je w każdym z gabinetów, z którym pracowałam. Wiem z jaką niechęcią były wprowadzane. Najczęściej każdy z lekarzy bał się. tego samego. Straci pacjentów, którzy zniechęcą się całą tą biurokracją. Często słyszałam, tyle lat pracowałam bez zgód i jakoś dałam radę to i teraz sobie poradzę, przez 20 lat nie miałam sporu z pacjentem to po co mi to, moi pacjenci mi ufają, jak każę im coś podpisywać to się wystraszą, są za długie, nie dam pacjentowi 3 kartek do czytania bo potem będę się musiała tłumaczyć, no i po wizycie.. Zgadzam się ze wszystkimi argumentami przeciwników ale tylko do pewnego momentu. Dlaczego? Wszyscy którzy myślą, iż podpisywanie zgód jest czasochłonne mają rację. Można jednak to tak zorganizować by czas na podpisanie zgody nie zabierał czasu przeznaczonego na wizytę. W większości gabinetów pacjent umawiany jest na konkretną godzinę. Nie powinno być problemu z tym by pacjent przyszedł troszkę wcześniej, przecież na każdej wizycie nie ma wszczepianych implantów czy robionego endo. Zgoda na zachowawczą nie jest kilkustronicowa, a mieści się na 1/2 strony A4. Zgoda na ekstrakcję - strona. Zgoda na resekcję - strona. "3

4 PAŹDZIERNIK 2014 NUMER 2/2014 STRONA "4 Czy to dużo? Czy to mało? Ile to zajmie? 5 minut? Każdy kto wprowadzał zgody do swojego podmiotu pamięta jak ciężko było na początku. Trudno było to ogarnąć. Pacjenci się dziwili, czytali, pytali. tak trochę czasu traciliśmy. Czy aby na pewno? Po pewnym czasie każdy wypracował własną technikę podpisywania zgód. Już po miesiącu wchodzi to w nawyk jak umawianie pacjenta na następną wizytę. Wbrew sceptykom czas i pieniądze poświęcone na podpisanie zgody zwraca się i to szybko. Jaki są tego zalety? Przede wszystkim pacjenci nabierają do Takiego gabinetu respektu, ale i szacunku. Porównują z innymi gdzie nie ma dokumentacji i są dumni z tego, że dba się o ich bezpieczeństwo. Tak możecie być zaskoczeni, ale wielu pacjentów wraca do takiego gabinetu i opowiada, że koleżanka, sąsiadka, bratowa przyjdą do Was bo jak dowiedziały się, że tutaj jest taka obsługa, to były zdziwione bo w ich gabinecie niczego takiego nie ma i nikt o niczym nie informuje. Właśnie tak jest to postrzegane przez pacjenta. Zgody naprawdę już są częścią Waszej pracy i tego nie zmienicie, więc może z nich zrobić Wasze oręże a nie porażkę w sytuacji problemowej. Zdarza się czytać nieraz artykuły na temat zgód w stomatologii, w których próbuje się dowieść, iż przepisy dotyczą wyłącznie pisemnych zgód w szpitalach a nie stomatologii, w której mogą być zgody dorozumiane. Czyżby??? Przepisy z których wynika obowiązek posiadania zgody na leczenie wynika z ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty i ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z cytowanymi przepisami pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody po uzyskaniu informacji. Jakich -przystępnych informacji o : - stanie zdrowia pacjenta - rozpoznaniu - proponowanych i możliwych metodach diagnostycznych - proponowanych i możliwych metodach leczniczych - dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania lub zaniechania - wynikach leczenia - rokowaniach Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Czyli na każde świadczenie zdrowotne pacjent musi wyrazić zgodę. "4

5 PAŹDZIERNIK 2014 NUMER 2/2014 STRONA "5 Oczywiście zgoda pacjenta może być wyrażona ustnie albo nawet poprzez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym. I jeżeli nie byłoby innych przepisów, można by uznać iż zgody ustne lub dorozumiane są wystarczające. Niestety nic bardziej mylnego, dlaczego? Ponieważ inny przepis wprowadza zasadę, że lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody. No i właśnie to jest podstawa zaistnienia pisemnych zgód w stomatologii.. Literalnie biorąc to faktycznie zgoda na zabiegi czy świadczenia medyczne może być udzielona ustnie czy nawet w sposób dorozumiany. Przykładem takich oświadczeń pacjenta jest wykonanie wypełnienia czy scaninng, gdzie pacjent poprzez swoje działanie czyli wejście do gabinetu, zajęcie miejsca na fotelu otworzenie ust i pozwolenie na wykonanie w jamie ustnej czynności, zapłatę w sposób dorozumiany ale nie budzący wątpliwości wyraża zgodę na udzielenie tego konkretnego świadczenia medycznego. I wszystko byłoby w porządku gdyby nie małe ale... Ale które zburzyło porządek dotychczasowej Waszej pracy,opartej na zaufaniu pacjenta do lekarza i wierze, że lekarz, którego główną powinnością i celem jest pomoc tej pomocy w sposób rzetelny i właściwy pacjentowi jej udzieli. To właśnie stwierdzenie podwyższone ryzyko jest kluczem i powodem dlaczego tak ważne są zgody pisemne. Takie stanowisko wynika z praktyki w gabinetach ale również a może przede wszystkim z doświadczeń z Sądu. Żadnych wątpliwości nie ma w sytuacji zadowolonego pacjenta, który jest wdzięczny Wam za pomoc i tak naprawdę ani on ani Wy nic nie musicie pisemnie potwierdzać, czy pisać no chyba że paragon fiskalny, ale to inna opowieść. Natomiast problem pojawia się wówczas gdy pacjent zaczyna kwestionować wykonane świadczenie. Co wówczas? Mamy sytuację patową, a przynajmniej Wam się tak wydaje. W takiej sytuacji co najczęściej zrobicie??? Nic, machniecie ręką, jakieś mocniejsze słowo przejdzie Wam przez myśl, trudno zrobiłem, trudno niech idzie sobie więcej nie będę go leczył. Ale czy wówczas zakończyliście sprawę z tą pacjentem??? Czy wyciągnęliście wnioski? Czy tylko i wyłącznie obciążyliście winą pacjenta? Może się okazać, że pacjent wcale tak łatwo o Was nie zapomni. Niestety musicie pamiętać, że świadomość pacjentów rośnie szybciej niż Wasza prawidłowo prowadzona dokumentacja. Taki pacjent równie dobrze może zwrócić się do Was o zapłatę np. odszkodowania lub zadośćuczynienia, uzasadniając to tym, iż gdybyście poinformowali go, iż przedmiotowe leczenie np. endo obarczone jest ryzykiem bólu i różnych powikłań, które mogą się zdarzyć to nie podjęliby decyzji o takim leczeniu. A ponieważ ból był nie do zniesienia i pacjent nie mógł chodzić na swojego ulubionego skłosza" i stracił dwa treningi i nie mógł pójść do teatru mimo, że wykupił bilet bo tak bardzo źle się czuł i dlatego żąda np zł zadośćuczynienia. Oczywiście takie pismo rozbawi Was...ale tylko na początku. Dlaczego? "5

6 PAŹDZIERNIK 2014 NUMER 2/2014 STRONA "6 Ano w jaki sposób udowodnicie, że o tym wszystkim poinformowaliście pacjenta, w jaki sposób udowodnicie, iż przed udzieleniem świadczenia medycznego pacjent był świadomy wszystkich możliwych do przewidzenia skutków? Niestety słowo pacjenta i Wasze słowo, żadnych dokumentów... Jak myślicie komu Sąd da wiarę?? Niestety pamiętajcie to na Was ciąży obowiązek udowodnienia że o wszystkim poinformowaliście pacjenta, a wyłącznie Wasze słowo żeby to udowodnić to stanowczo za słaby dowód. Aby mieli Państwo pełny obraz jak ważna jest dokumentacja tutaj w zakresie uzyskanych zgód przytoczę Wam uzasadnienie wyroku Sadu Najwyższego z 15 października 1997 r. czyli 17 lat temu ewentualne, nienadające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej nie mogą być wykorzystywane w procesie na niekorzyść powoda IIICKN 226/97 Z prawniczego na polski Sąd Najwyższy wydając orzeczenie stwierdził i rozstrzygnął, iż wszelkie braki w dokumentacji nie mogą działać na niekorzyść powoda czyli pacjenta, a wręcz odwrotnie będą działać na niekorzyść pozwanego czyli lekarza było to 17 lat temu, czy myślicie, że teraz Sądy dla Was będą bardziej pobłażliwe i przychylne? Elementem dokumentacji medycznej są zgody i niestety już tego nie zmienicie. Jeżeli trudno Wam to zrozumieć to niestety ale nie pozostaje Wam nic innego jak zaakceptować to bez zrozumienia. Dzisiejsze czasy, gdzie pacjent jest już świadomy swoich praw, gdzie wie w jaki sposób wykorzystać Wasze braki lub niedomówienia niestety ale są przyczyną Waszych kłopotów. Niestety nie ma lepszego zabezpieczenia niż podpisana zgoda i prawidłowa dokumentacja. Jeżeli nawet ona nie zakończy sporu z pacjentem to na pewno bardzo Wam pomoże. Nie wiem czy warto ryzykować oszczędzając 16 zł ( tyle kosztuje ryza papieru ) i drukarkę. I powtórzę za jednym z lekarzy, co jest we wstępie do niniejszego biuletynu : Kiedyś jej ( dokumentacji ) nie trzeba było, wystarczyło zaufanie pomiędzy mną i pacjentem. Od kilku lat niestety ale te czasy odeszły do historii i ja też musiałem zmienić podejście. Wcale nie było mi łatwo zmienić przyzwyczajenia, przekonać siebie i zespół, że jest to nam potrzebne. Ale odkąd mam całą dokumentację, często zastanawiam się ile razy mnie ochroniła, ile razy dała mi poczucie bezpieczeństwa, ile razy uniknąłem sporu z pacjentem tylko dlatego że pacjent widział i wiedział jak wielką rangę przywiązuję ja i cały mój zespół do tej papierologi. CHCESZ DOWIEDZIEĆ SIĘ WIĘCEJ NA TEMAT ZGÓD W STOMATOLOGII? CHCESZ MIEĆ AKTUALNE ZGODY? WSZYSTKO O ZGODACH W STOMATOLOGII ZNAJDZIESZ NA WEBINARZE : ZGODY NA LECZENIE U STOMATOLOGA DO WEBINARU DOŁĄCZONE SĄ AKTUALNIE OPRACOWANE ZGODY MIĘDZY INNYMI NA ENDODONCJĘ, CHIRURGIĘ CZY IMPLANTY GDZIE ZNALEŹĆ? ZNAJDZIESZ NA ZAKŁADKA : WEBINAR "6

7 PAŹDZIERNIK 2014 NUMER 2/2014 STRONA "7 KONTROLA ZUS-U JAKIE MA TERAZ UPRAWNIENIA KONTROLNE, CO SPRAWDZA I DLACZEGO Jak już pisałam w poprzednim biuletynie ZUS zapowiedział się z kontrolą. Przeżyłam. A kontrola poszła całkiem dobrze i jestem z tego powodu bardzo szczęśliwa. To kolejna kontrola, która sprawdzała dokumenty przygotowywane właśnie dla webinarów. I po raz kolejny okazało się, że w praktyce zdają egzamin. Nie powiem, że nie było tu też wielkiej pomocy kadrowej prowadzącej rozliczenia z Zus - em ale wiadomo boimy się bo nie wiemy czy tak do końca jest wszystko ok. Jest i dzisiaj podzielę się z Wami tym w jaki sposób ZUS prowadzi kontrolę i czego może wymagać. Zaskakujące jest to, iż nasze pojęcie o kontroli ZUS-u kończy się na prawidłowym rozliczeniu składek i sposobu ich naliczania. Jak się okazało to nie jest cały zakres kontroli. Ale od początku Zgodnie z przepisami każdy urząd, który chce Was skontrolować winien wysłać Wam o takim zamiarze zawiadomienie listem poleconym. Od momentu doręczenia takiego zawiadomienia, kontrolujący urząd może rozpocząć kontrolę po upływie 7 dni a przed upływem 30 dni od doręczenia tegoż zawiadomienia. Tyle teoria. Praktyka wygląda w wykonaniu ZUS-u nieco inaczej. ZUS nie wiedzieć czemu bardzo często dzwoni do jednostki, którą chce skontrolować i o tym telefonicznie informuje jednocześnie podając, iż kontrola będzie przeprowadzona za takie a takie lata. Następnie można usłyszeć co należy przygotować i jest tego dość sporo.urzędnik podaje też odpowiadający mu termin. Czy warto walczyć, nie wiem nie próbowałam, ale udało mi się ustalić termin po 2 tygodniach od telefonu. "7

8 PAŹDZIERNIK 2014 NUMER 2/2014 STRONA "8 Dlaczego ZUS czasami nie stosuje się do przepisów? Niestety ale nie wiem. Ale tak to czasami wygląda, więc nie bądźcie zaskoczeni. Jeżeli Wasza asystentka lub rejestratorka odbierają telefony to uprzedźcie ich że może być taka sytuacja. Mało tego poinstruujcie swój personel w jaki sposób z nimi rozmawiać. Ewentualnie niech Wasza rejestratorka poprosi o numer telefonu i nazwisko z kim ma się skontaktować właściciel to przekażecie. Kontrola jak kontrola zawsze budzi emocje. Niestety ZUS ma dużo szersze uprawnienia niż Nam się wydaje. Jaki jest zakres kontroli? 1/. Prawidłowość i rzetelność obliczania składek na ubezpieczenia społeczne oraz innych składek, do których pobierania zobowiązana jest podmiot kontrolowany oraz zgłaszanie do ubezpieczenia społecznego o zdrowotnego 2/. ustalanie uprawnień do świadczeń z ubezpieczeń społecznych i wypłacania tych świadczeń oraz dokonywania rozliczeń z tego tytułu, 3/. prawidłowość i terminowość opracowywania wniosków o świadczenia emerytalne i rentowe, 4/. wystawianie zaświadczeń lub z g ł a s z a n i e d a n y c h d l a c e l ó w ubezpieczeń społecznych. I wszystkie te rzeczy sprawdza w oparciu o dokumentację, którą powinniście mieć. Proszę pamiętać że ZUS z reguły sprawdza wszystkie te dane za 3 letni okres, licząc wstecz od dzisiaj. Czyli np. za Dotyczy też wszystkic osób zatrudnionych obecnie jak i wstecz we wskazanych latach. Co może Was zaskoczyć? ZUS sprawdza : - poprawność umów zleceń czyli czy umowa nie jest czasem tak na prawdę umową o pracę - jeżeli to stwierdzi to, czyli zakwestionuje taką umowę wówczas naliczy składki pracownicze za cały okres umowy - poprawność naliczania składek zwłaszcza na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych - terminy zgłoszeń do ZUS, ZUA, ZZA,ZWUA - czyli zawsze należy zgłosić w terminie 7 dni od podpisania umowy i wyrejestrować w ciągu 7 dni od rozwiązania umowy "8

9 PAŹDZIERNIK 2014 NUMER 2/2014 STRONA "9 - prawidłowość podstawy przy urlopach pracowniczych, - wyliczenia za czas choroby, - wypisanie i wydawanie zaświadczeń o dochodach dla emerytów i rencistów ( oprócz PIT-u 11 ) - umowy o pracę, - świadectwa pracy, - PIT 2 - czyli oświadczenia o upoważnieniu pracodawcy do naliczania ulgi podatkowej, - we wszystkich dokumentach daty i podpisy oraz pieczątki, - zasadność umów o dzieło - jeżeli zakwestionują to również naliczą składki pracownicze do zapłaty jak w przypadku zakwestionowanych umów o dzieło, - przy umowach zlecenia rachunki do nich podpisane przez obie strony, - oświadczenia pracownicze np. dot. informacji o czasie pracy, warunkach zatrudnienia, czy prac dla kobiet, o równym traktowaniu, ochronie danych czy zachowaniu poufności itd. Jeżeli coś Cię zaskoczyło lub zastanowiło sprawdź czy Twoja dokumentacja jest kompletna. Zapytaj księgową lub księgowego czy wszystko to posiada i czy dokumentacja jest ok. Przy okazji sprawdź kto ponosi odpowiedzialność za braki w tej dokumentacji Ty czy księgowa i na jakiej zasadzie. Mam nadzieję, kontrola ZUS-u tak jak u mnie przebiegnie zupełnie spokojnie i co najważniejsze bez dopłat czy kar. Powodzenia :) "9

10 PAŹDZIERNIK 2014 NUMER 2/2014 STRONA "10 POTRZEBNYCH CZĘŚCI DOKUMENTACJI STOMATOLOGA PROCEDURY DOTYCZĄCE : ZRANIEŃ ODPADY MEDYCZNE OCENA RYZYKA ZAWODOWEGO KONTROLA SANEPIDU ZGODY NA ZABIEGI OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH DOKUMENTACJA MEDYCZNA WEBINARY STOMATOLOGICZNE TY WYBIERASZ MIEJSCE I CZAS - MY SZKOLENIE ON LINE I AKTUALNE WZORY DOKUMENTACJI, INSTRUKCJI,PROCEDUR "10

11 PAŹDZIERNIK 2014 NUMER 2/2014 STRONA "11 POTRZEBNE DOKUMENTY Ostatnimi czasy częste słyszę pytania, w jaki sposób wyjaśnić pacjentowi że musi podać dane, lub musi wypełnić zgodę. W związku z tym aby ułatwić życie dzisiaj w potrzebnych dokumentach dwa wzory informacji dla pacjenta. Zdarza się, iż pacjent nie chce podać swoich danych osobowych twierdząc, iż przyszedł prywatnie i nie będzie podawać żadnych danych. Niestety przepisy obligują Was do założenia mu dokumentacji medycznej pacjenta i wpisanie w niej danych identyfikujących pacjenta. I JEST TO WASZ OBOWIĄZEK. Niestety to nie widzimisię, czy taki sobie pomysł, tylko OBOWIĄZEK. Nie wolno udzielić Wam żadnego świadczenia bez założenia pacjentowi karty, która zawiera podstawowe dane pacjenta. Drugi częsty przypadek to pacjenci, którzy nie chcą wypełnić ankiety zdrowia lub podpisać zgody na leczenie. Oczywiście Tutaj decydujecie już sami czy będziecie je w gabinecie stosować czy nie, ale zastanówcie się, jeżeli pacjent kwestionuje podpisanie takich dokumentów to czy lub w jaki sposób udowodnicie zakres świadczenia, czy fakt poinformowania pacjenta o przeciwskazaniach, zagrożeniach, ryzyku czy powikłaniach? Może jednak warto mieć to w formie pisemnej i podpisane przez pacjenta razem z wpisaną przez niego datą? INFORMACJA DLA PACJENTA dot. wypełniania dokumentacji w tym ankiet zdrowotnych i zgód na zabiegi Zgodnie z ustawą o zawodzie lekarza i lekarza dentysty : art. 32 pkt.1 Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. art. 34 pkt.1 Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody. W związku z powyższym, iż naszym celem jest udzielenia najwyższej jakości świadczeń i najwłaściwszych dla Pana lub Pani, które mogą zależeć od podanych przez Państwa informacji m. in. na temat stanu zdrowia oraz potwierdzenia, iż lekarz właściwie Państwa "11

12 PAŹDZIERNIK 2014 NUMER 2/2014 STRONA "12 poinformował na temat wszystkich okoliczności dotyczących konkretnego świadczenia leczniczego prawidłowe wypełnienie dokumentacji ma kolosalne znaczenie zarówno dla Państwa jak i dla Nas. Bardzo dziękujemy za zrozumienie i współpracę. INFORMACJI DLA PACJENTA W ZAKRESIE OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH IDENTYFIKACYJNYCH Na zasadzie art. 25 ustawy z 6 listopada 2008 r, o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta ( DzU z 2012 poz.159 ) Dokumentacja medyczna zawiera co najmniej: 1) oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości: czyli a) nazwisko i imię (imiona), b) datę urodzenia, c) oznaczenie płci, d) adres miejsca zamieszkania, e) numer PESEL, f/. w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, g) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania; Dane te pacjent ma obowiązek podać a podmiot udzielający świadczeń medycznych musi posiadać od momentu udzielenia pacjentowi pierwszego świadczenia medycznego. Podmiot udzielający świadczeń medycznych jest zobowiązany prowadzić dokumentację wewnętrzną w której muszą być dane dotyczące oznaczenia pacjenta czyli takie które pozwolą na ustalenie jego tożsamości miejscowość data podpis kierownika jednostki W następnym numerze o udostępnianiu dokumentacji, w jaki sposób to zrobić, kiedy, ile masz czasu na wydanie, wgląd czy ksero dokumentacji dla pacjenta. "12

13 PAŹDZIERNIK 2014 NUMER 2/2014 STRONA "13 CO NOWEGO W ORZECZNICTWIE Dzisiaj bardzo ciekawe orzeczenie, które może zmienić Państwa podejście do kwestii roszczeń pacjenta i w tym zakresie orzeczeń Sądu. To orzeczenie, abstrahując od zasądzonej łącznej kwoty z różnych tytułów : zł z odsetkami ustawowymi, jeszcze z innych powodów jest ciekawe. Po pierwsze dlatego że Sąd ustalił odpowiedzialność przyszłą lekarza, co może wiązać się z kolejnym procesem i kolejnymi finansowymi dolegliwościami oraz rozstrzygnięciem w zakresie higieny pacjenta i jego odpowiedzialności za nią. Orzeczenie dość długie ( i tak skrócone ) ale warte przeczytania. Sygn. akt I A Ca 663/12 Wyrokiem z dnia. roku Sąd Okręgowy w Szczecinie zasądził od pozwanego.. na rzecz powódki.. kwotę zł z odsetkami ustawowymi: od kwoty zł od dnia roku i dalej z odsetkami ustawowymi do dnia zapłaty, a od kwoty zł z odsetkami ustawowymi od dnia.. roku i dalej z odsetkami ustawowymi do dnia zapłaty (punkt I wyroku). W punkcie II Sąd ten ustalił odpowiedzialność pozwanego za szkody mogące ujawnić się w przyszłości. Orzeczenie tej treści Sąd Okręgowy wydał po dokonaniu ustaleń faktycznych, z których wynika, że powódka zgłosiła się do gabinetu pozwanego-lekarza dentysty.celem konsultacji i leczenia stomatologicznego. Pacjentka posiadała niewielkie braki w uzębieniu szczęki oraz większe braki zębowe w żuchwie i chciała te braki uzupełnić implantami w taki sposób, by nie zniszczyć własnych zębów. Powódka decydując się na leczenie u pozwanego była przekonana, że trafiła do specjalisty, gdyż pozwany zapewnił ją, że jest implantologiem, a w jego gabinecie wisiały liczne certyfikaty i potwierdzenia odbytych szkoleń z zakresu implantologii. W dacie zgłoszenia się na to leczenie u powódki w szczęce po stronie prawej brakowało pierwszego zęba trzonowego (ząb 16) i drugiego zęba przedtrzonowego (ząb 15). Po stronie lewej brakowało zęba trzonowego (ząb 26). Luki po zębach 16 i 15 oraz po zębie 26 wskutek przesunięcia się do przodu zębów trzonowych skróciły się stwarzając miejsce na uzupełnienie ich pojedynczymi zębami szerokości zęba przedtrzonowego. W żuchwie po stronie prawej brak było zęba siecznego (ząb 41) i zęba trzonowego (ząb 46). Po stronie lewej brak było 3 zębów trzonowych (zęby 36,37 i 38). W żuchwie obecne były zęby sieczne (42, 31 i 32). Z powodu dużego zaniku poziomego kości "13

14 PAŹDZIERNIK 2014 NUMER 2/2014 STRONA "14 wyrostka zębodołowego, zęby te tkwiły jedynie wierzchołkami korzeni w kości wyrostka. U powódki występował również niewielki zanik poziomy wyrostka żuchwy po lewej i prawej stronie w okolicy zębów 33, 34, 35 i 43, 44, 45 oraz zanik pionowy przy korzeniu medialnym (przyśrodkowym) zęba 47. Zaniki kości wyrostka widoczne były również w szczęce w rejonie zębów trzonowych po obu stronach łuku zębowego. Niewielki zanik występował także w rejonie brakującego zęba trzonowego i przedtrzonowego (16 i 15) i zęba 14. Ze zdjęcia pantomograficznego szczęki powódki można wywnioskować również to, że zęby przednie w szczęce były starte od strony podniebiennej. Sąd Okręgowy ustalił, że dokumentacja medyczna sporządzona w dacie pierwszej wizyty powódki w gabinecie pozwanego nie wskazuje, by dokonano badania podmiotowego i przedmiotowego pacjentki. Z wpisu z dnia.. (data pierwszej wizyty) wynikało jedynie, że pozwany stwierdził, że powódka ma duży zanik wyrostka zębodołowego w odcinku przednim żuchwy, stan zapalany dziąsła i rozchwianie 3 stopnia obecnych w żuchwie 3 zębów siecznych, defekty kostne, czyli ubytki tkanki kostnej w rejonie zębów 24-25, 27-28, 17-18, i duże nagromadzenie kamienia nazębnego naddziałowego i poddziąsłowego. Obecności kamienia nazębnego, jak to określił pozwany w dokumentacji medycznej powódki w dużych ilościach nie potwierdza zdjęcie rtg szczęki powódki z tej daty. Pozwany podczas pierwszej wizyty nie zanotował informacji o stanie zębów w szczęce (od 14 do 25), na których planowane było wykonanie koron protetycznych oraz informacji o stanie przyzębia tych zębów co wskazuje, że zarówno zęby jak i przyzębie tych zębów było wówczas w dobrym stanie i nie budziło żadnych zastrzeżeń lekarza przed wykonaniem koron protetycznych. W dokumentacji medycznej powódki brakuje również danych z wywiadu ukierunkowanych na leczenie implantologiczne, podczas gdy zwyczajowo pacjent przed zabiegiem powinien być poinformowany o procedurze implantologicznej oraz o konieczności zastosowania osłony antybiotykowej. Na taką procedurę pacjent przed zabiegiem musi wyrazić zgodę. Sąd pierwszej instancji wskazał w swoich ustaleniach, że pozwany przed wdrożeniem leczenia nie uzgodnił z powódką zasad procedury chirurgicznej przy augmentacji kości i wprowadzaniu implantów i nie poinformował jej o zagrożeniach i ewentualnych powikłaniach związanych z wszczepieniem implantów. Plan leczenia protetycznego pacjentki zaproponowany przez pozwanego obejmował wykonanie w szczęce powódki ceramicznych koron protetycznych na zębach od 14 do 25 i uzupełnienie braku zębów 16 i 15 po stronie prawej oraz po zębie 26 z lewej strony za pomocą dowieszonych do koron protetycznych dwóch sztucznych zębów. W żuchwie lekarz zaplanował leczenie implantoprotetyczne, polegające na wprowadzeniu trzech implantów w bocznym odcinku żuchwy po stronie lewej oraz jednego implantu po stronie prawej w okolicy brakującego zęba 46. W odcinku przednim pozwany lekarz zaplanował ekstrakcje trzech zębów siecznych i wszczepienie 4-ch implantów na odcinku od kła do kła. Ustalony przez pozwanego plan leczenia implantoprotetycznego, a także decyzja o ekstrakcji zębów siecznych były zasadne i optymalne z punktu widzenia leczenia implantologicznego, jakiemu miała się poddać powódka. Z ustaleń tego Sądu wynika, że w okresie.. do. powódka odbyła 19 wizyt w gabinecie stomatologicznym pozwanego. Pozwany wszelkie zabiegi wykonywał u powódki sam, bez obecności chirurga. Ustalony dla powódki plan leczenia rozpoczynała higienizacja jamy ustnej. Pozwany przeprowadził instruktaż higieny jamy ustnej, usunął kamień nazębny i nazębną płytkę bakteryjną. Następnie pozwany usunął powódce 3 zęby (32, 33, 42) i dokonał augumentacji (nadbudowy kości) oraz szlifowania zębów pod korony pełnoceramiczne. Następnie, po wygojeniu ran po usunięciu zębów został powódce wstawiony 1 implant. Pozwany zapewnił powódkę, że implant ten się przyjął. Następnie, po dokonanej augumentacji, w górnej szczęce powódki została wzmocniona kość w celu założenia koron. Powódka pierwotnie nie chciała się zgodzić na założenie koron, jednakże pozwany zapewnił ją, że korony zostaną wykonane taką techniką, że nie dojdzie do zniszczenia pozostałych w górnej szczęce zębów powódki. Pozwany w górnej szczęce powódki wykonał korony całoceramiczne na podbudowie tlenku glinu. Korony na zębach siecznych zespolił parami 11 z 12 oraz 21 z 22. W odcinkach bocznych, po stronie prawej, zespolił trzy korony (na zębach 23, 24 25) i dołączył brakujący ząb 26. Po stronie lewej zespolił korony 13 z 14 i dowiesił jeden ząb uzupełniający brak po zębie 15 i 16. Po założeniu koron na górne zęby powódka "14

15 PAŹDZIERNIK 2014 NUMER 2/2014 STRONA "15 stwierdziła, że są one za duże. Wokół koron na dziąsłach powódki pojawiło się zaczerwienienie, a nadto po dwóch miesiącach od założenia, korony te zaczęły się kruszyć. Powyższe objawy zaniepokoiły powódkę, więc zgłosiła je pozwanemu. Pozwany poinformował powódkę, że zaczerwienienie może być związane z używaniem niewłaściwej szczoteczki, zaś kruszenie wynika z użycia zbyt małej ilości kleju do zamocowania koron. Pozwany w ramach gwarancji uszkodzonej korony zadeklarował chęć zwrotu poniesionych przez powódkę na nią kosztów w kwocie zł. Ostatecznie pozwany w żaden sposób nie poprawił założonych powódce koron, lecz przystąpił do zakładania implantów. W żuchwie powódki pozwany usunął powódce zęby sieczne. Wprowadził 8 implantów we wcześniej zaplanowane miejsca. W okolicę zęba 46 wprowadził implant X, w okolicę zębów 36, 37 i 38 implanty Y. i w odcinku przednim 4 implanty: w okolicy zębów 41 i 31 implanty Y. w miejscu zębów 42 i 32 implanty (...). W ten sposób zrealizowany został ustalony przez pozwanego plan leczenia. Sąd Okręgowy ustalił, że po tygodniu jeden z wstawionych powódce w dolną szczękę implantów ( nr 37) wypadł w związku, z czym pozwany poinformował powódkę, że prawdopodobnie się nie przyjął. Pozostałe implanty, zdaniem powódki różniły się od siebie i zostały wstawione krzywo, jednakże pozwany zapewniał, że tak musi być, zostaną one obudowane i nie będzie tego widać. W związku z tymi zastrzeżeniami powódki oraz tym, że u powódki dalszym ciągu utrzymywał się stan zapalny dziąseł górnej szczęki, obrzęk dziąseł dolnej szczęki, a także silne dolegliwości bólowe, W. P. postanowiła udać się na konsultację do innych specjalistów z zakresu implantologii. W wyniku odbytych konsultacji powódka dowiedziała się, że pozwany niewłaściwie wstawił jej implanty. W związku z powyższym, powódka zrezygnowała z wizyt u pozwanego i rozpoczęła poszukiwania specjalisty, który mógłby usunąć wady, będące następstwem działania pozwanego. Znalezienie lekarza, który podjąłby się leczenia powódki było utrudnione z uwagi na brak możliwości ustalenia, w jakim systemie zostały powódce założone implanty. Pozwany. nie chciał powódce wydać dokumentacji jej leczenia i wydał tę dokumentację dopiero po interwencji powódki u Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej. Mimo to, żaden ze specjalistów.., ani spoza tego miasta, nie chciał się podjąć leczenia powódki wskazując, że nie pracuje w tym systemie implantów, a leczenie powódki od początku zostało przeprowadzone niewłaściwie. Lekarze wskazywali na konieczność przeprowadzenia leczenia od podstaw, gdyż wprowadzone dotychczas implanty są w znacznym stopniu uszkodzone i nie nadają się do prawidłowej rekonstrukcji. Lekarze, do których powódka się udała, doradzili jej zgłoszenie sprawy niewłaściwego leczenia zastosowanego przez pozwanego do Izby Lekarskiej oraz do Prokuratury, wskazując że zastosowane u powódki implanty nie mają wymaganych przepisami certyfikatów i nie wiadomo, skąd pochodzą. Powódka zgłosiła nieprawidłowości w jej leczeniu do Okręgowej Izby Lekarskiej w.. W ustaleniach tych Sąd pierwszej instancji wskazał, że. Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej w.. wszczął postępowanie wyjaśniające w związku ze skargą powódki na pozwanego zarzucającą mu nieprawidłowe postępowanie diagnostyczno- lekarskie. W toku postępowania wyjaśniającego, w dniu powódka została poddana konsultacji przez dr n. med.., zaś w dniu przez dr n. med. Na podstawie wywiadu i oględzin jamy ustnej powódki dr n. med. stwierdziła u powódki nasilony odczyn zapalny ze strony przyzębia brzeżnego zębów pokrytych koronami pełnoceramicznymi w postaci silnie zaczerwienionego rąbka, wyraźnie widoczny podczas uśmiechu oraz odczyn zapalny ze strony dziąsła wolnego w obrębie zębów szczęki pokrytych koronami pełnoceramicznymi, pozostający z bardzo dużym prawdopodobieństwem w związku z wykonanym leczeniem protetycznym, mogący być wynikiem uszkodzenia strefy biologicznej przyzębia w różnych fazach leczenia protetycznego lub nieprawidłowego umiejscowienia brzegu koron w obszarze poddziąsłowego. W sporządzonej opinii wskazano na dyskusyjność zastosowania wzmocnienia zębów z uwagi na nie odbiegający od normy poziom kości wyrostka "15

16 PAŹDZIERNIK 2014 NUMER 2/2014 STRONA "16 zębodołowego w obszarze objętym leczeniem i sugerowaną na zdjęciu rtg stabilność zębów. Skutkiem wzmacniania zębów w połączeniu ze złą higieną jest obecny stan przyzębia powódki. W opinii wskazano, że nieodpowiedni poziom higieny dyskwalifikuje do leczenia imoplantologicznego, zaś zignorowanie tego parametru jest błędem. Ponadto w opinii stwierdzono, że przeprowadzone u powódki leczenie protetyczne skutkuje zaburzeniem funkcji i estetyki przyzębia brzeżnego w kosmetycznym obszarze uzębienia. Z kolei dr n. med.. stwierdził w swojej opinii, że powódka wymagała kompleksowego leczenia obejmującego postępowanie peridontologiczne, chirurgiczne i protetyczne przez zespół lekarzy o odpowiednich kwalifikacjach, natomiast powódce nie przedstawiono całkowitego planu leczenia, sposobu postępowania, orientacyjnego czasu leczenia i nie poinformowano o celu wykonania rozległych uzupełnień stałych w szczęce. Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, w dniu. Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej wystąpił do Okręgowego Sądu Lekarskiego w. z wnioskiem o ukaranie pozwanego. Orzeczeniem z dnia.pozwany.został uznany za winnego tego, że w okresie od.do.w Indywidualnej Praktyce Dentystycznej w. przy ul. (...) przeprowadził w stosunku do pacjentki.. nieprawidłowy proces diagnostyczno- terapeutyczny obejmujący nierzetelne zebranie wywiadu podmiotowego i niewłaściwą ocenę stanu przedmiotowego chorej, brak postawionej prawidłowej diagnozy lekarskiej w dniu zgłoszenia się pacjentki do leczenia, niewłaściwe prowadzenie dokumentacji medycznej polegające na prowadzeniu jej w sposób niedbały, nieczytelny, nie odzwierciedlający przeprowadzonego procesu rehabilitacji narządu żucia, nieprawidłowo przeprowadzoną implantację zębów 46, 41, 31, 32, nieprawidłowo przeprowadzoną płaszczyznę zwarcia w zakresie wykonywanego uzupełnienia protetycznego, brak szczelności koron protetycznych na zębach 14 i 24, spowodowanie stanu zapalnego przyzębia brzeżnego w strefie uzupełnienia protetycznego, nieprawidłowo zaprojektowany i wykonany most 23, 24 do 25 oraz wykonanie przez. uzupełnienia protetycznego nie spełniającego wymogu rehabilitacji narządu żucia, co spowodowało dyskomfort u pacjentki; tj. o naruszenie art. 25 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w zw. z art. 41 ustawy o zawodzie lekarza i dentysty, art. 8 Kodeksu Etyki Lekarskiej, art. 4 ustawy o zawodzie lekarza i dentysty, art. 31 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, art. 8 ustawy o izbach lekarskich. Za powyższe przewinienia pozwanemu została wymierzona kara upomnienia i nagany. Z ustaleń Sądu okręgowego wynika, że powódka po zakończeniu leczenia u pozwanego cały czas poszukiwała specjalisty, który podjąłby się usunięcia wad powstałych w wyniku leczenia implantologicznego wdrożonego przez pozwanego. Mimo licznych konsultacji u specjalistów oraz telefonicznych poszukiwań żaden z lekarzy w Polsce nie zdecydował się na kontynuowanie leczenia powódki. W tym czasie powódka w dalszym ciągu odczuwała silne dolegliwości bólowe, w związku z czym zażywała antybiotyki, leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, a także kompresy przepisane jej jeszcze przez pozwanego. Powódka, mimo towarzyszących jej dolegliwości bólowych pracowała, jednakże zmuszona była, co dwie godziny wykonywać płukanki i spożywać tylko płynne potrawy. W..powódka z uwagi na występującą temperaturę i opuchliznę szczęki, zmuszona była udać się do szpitala. Obecnie powódka w dalszym ciągu zażywa leki przeciwbólowe, takie jak apap, gardan, repastin. Powódka w toku niniejszego postępowania została poddana oględzinom lekarskim dokonanym przez biegłego specjalistę protetyki stomatologicznej dr hab. n.med.. W toku ww. oględzin w szczęce powódki stwierdzono zacementowane na zębach od 14 do 25 korony ceramiczne zaplanowane i wykonane przez pozwanego Ponadto stwierdzono, że po stronie lewej, zespolone korony protetyczne 23, 24 i 25 są kompletnie zniszczone, połamane, a ząb ceramiczny uzupełniający lukę po brakującym zębie 26 odłamany od korony 25. Pozostałe korony ceramiczne (od 14 do 22) są nieuszkodzone. Przy tych koronach u powódki stwierdzono stan zapalny przyzębia brzeżnego zębów manifestujący się silnym zaczerwienieniem błony śluzowej dziąsła, szczególnie od strony przedsionkowej i obrzękiem brodawek międzyzębowych oraz obecność głębokich kieszonek dziąsłowych (miejscami 2-4mm). Stan zapalny dziąsła wokół zębów pokrytych koronami protetycznymi został spowodowany uzupełnieniami. Korony protetyczne zostały wprowadzone zbyt głęboko pod dziąsło powodując uszkodzenie strefy biologicznej przyzębia, stały ucisk na dziąsło brzeżne i przerost dziąsła. Do pogłębienia stanu zapalnego przyzębia wokół koron protetycznych przyczyniło się również wykonanie koron zespolonych, które nie pozwalają na właściwe "16

17 PAŹDZIERNIK 2014 NUMER 2/2014 STRONA "17 odciążenie przestrzeni międzyzębowych i brodawek międzyzębowych, szczególnie w przypadkach, kiedy zęby naturalne usytuowane są blisko siebie i nie ma miejsca na właściwe zaprojektowanie zespolonej konstrukcji. Podrażnienie przyzębia zębów pokrytych koronami spowodowane jest wykonanym uzupełnieniem protetycznym. Stan przyzębia naturalnych zębów w żuchwie i innych zębów własnych pacjentki w porównaniu do stanu przyzębia zębów pokrytych koronami nie wykazuje zmian patologicznych i jest wręcz idealny. Aktualne zdjęcie radiologiczne wskazuje na obecność 7 implantów wprowadzonych w bezzębne odcinki wyrostka zębodołowego w okolicy zębów 46, 42, 41, 31, 32, 36, 38. Implant wprowadzony w pozycji 37 został usunięty przez pozwanego w tydzień po jego wprowadzeniu, zanim zintegrował się z kością. Utrata jednakże tego implantu nie powoduje negatywnych konsekwencji w przeprowadzeniu dalszego leczenia protetycznego. Implant 46 nie nadaje się do wykorzystania protetycznego. Wszczepiony jest zbyt blisko zęba 45.Widoczny jest zanik kości wokół implantu na długości 2-3 gwintów implantu. Zarówno rokowanie, co do przetrwania implantu jak i zęba 45 są bardzo niepewne. Dwa implanty po stronie lewej w okolicy zębów 35 i 37 wprowadzone zostały poprawnie, ale zbyt płytko w stosunku do możliwości jakie stwarzają warunki anatomiczne tej okolicy żuchwy. Z wszczepionych 4 implantów w okolicy siekaczy, jedynym dobrze wprowadzonym i zintegrowanym z kością implantem jest implant w pozycji zęba 42. Pozostałe trzy nie rokują dłuższego przetrwania po obciążeniu konstrukcją protetyczną. Wokół tych implantów widoczny jest duży zanik kości. Ponadto implant w pozycji zęba 41 jest wprowadzony pod zdecydowanie złym kątem i krzyżuje się z implantem 31. Uniemożliwia to wykonanie jakiegokolwiek uzupełnienia protetycznego w tym odcinku. Samo zastosowanie przez pozwanego implantów X,Y czy Z nie budzi zastrzeżeń, podobnie jak ich jakość. Zastosowany przez pozwanego system nie jest powszechnie stosowany, co wiąże się z bardzo ograniczoną możliwością dostępu do gabinetu lekarskiego w razie jakichkolwiek problemów z funkcjonowaniem implantów czy uzupełnień protetycznych zamocowanych na nich. Implanty tego typu, jak zastosowane u powódki są mało popularne wśród lekarzy zajmujących się implantoprotetyką i trudno będzie znaleźć lekarza, który zdecydowałby cię wykonać u pacjentki uzupełnienia protetyczne na implantach tego systemu. Leczenie protetyczne w szczęce w postaci koron protetycznych oraz przygotowanie implantologiczne do uzupełnienia braków zębowych w żuchwie wykonane przez pozwanego lekarza zakończyło się niepowodzeniem. Leczenie implantologiczne powódki przewidziane przez pozwanego zostało zakończone. Powikłania, które wystąpiły u powódki w postaci stanu zapalnego dziąsła brzeżnego powstały w wyniku mechanicznego drażnienia dziąsła przez zacementowane korony w związku z uciskiem części przydziąsłowej korony na tkanki przyzębia. Bez znaczenia dla powyższych objawów jest głębokość koron pod dziąsłem i grubość korony w okolicy poddziąsłowej. Uzupełnienie w postaci koron ceramicznych wykonanych u powódki należy wymienić na nowe i wykonać je na podbudowie z tlenku cyrkonu, a nie tlenku glinu jak to zrobił pozwany. Przeprowadzenie ponownego leczenia impalntoprotetycznego będzie znacznie trudniejsze. Spośród 7 wszczepionych implantów 4 implanty (46, 41,31,32) nie nadają się do obciążenia konstrukcją protetyczną i należy je usunąć. Implant w pozycji zęba 42 nie budzi zastrzeżeń pod względem sposobu wprowadzenia, osteointegracji i obaw, co do jego przetrwania po obciążeniu konstrukcją protetyczną. Implanty w pozycji 36 i 38 mogłoby warunkowo pozostać i należałoby potraktować, jako tymczasowe rozwiązanie wykonanie na nich 3-członowy most 36 x 38. Pozostawienie tych implantów jest jednak poważną przeszkodą dla lekarza implantologa przy podjęciu decyzji o przejęciu leczenia powódki, ponieważ pozwany zastosował u pacjentki mało znany w Polsce i rzadko stosowany system implantologiczny.z uwagi na zastosowanie tego systemu, utrudnione będzie znalezienie lekarza, który podejmie się leczenia implantoprotetycznego. Celowym byłoby, zatem usunięcie wszystkich implantów, dokonanie augmentacji w miejscach wymagających odbudowy kości, wprowadzenie implantów znanego i sprawdzonego systemu i po zakończeniu procesu osteoinegracji wykonanie uzupełnienia protetycznego w postaci koron i mostów. Konieczność usunięcia implantów wprowadzonych przez pozwanego i wdrożenie ponownego leczenia implantologicznego naraża pacjentkę na dodatkowy stres, cierpienie z powodu możliwości wystąpienia po zabiegowych dolegliwości bólowych oraz dyskomfort psychiczny i funkcjonalny z powodu przedłużonego okresu bezzębnego w żuchwie. "17

18 PAŹDZIERNIK 2014 NUMER 2/2014 STRONA "18 Koszty ponownego leczenia implantologiczne u powódki są zależne od lekarza, który będzie przeprowadzał leczenie i od rozległości zabiegów augmentacyjnych. Orientacyjnie koszty te kształtują się następująco: -usunięcie wszystkich implantów, zabiegi augmentacyjne zł -koszt wszczepienia jednego implantu zł -odbudowa protetyczna zł za jedną koronę na implancie, sztuczny ząb pomiędzy implantami zł Poza stresem psychicznym wywołanym koniecznością usunięcia implantów, krótkotrwałym dyskomfortem fizycznym i psychicznym związanym z zabiegiem usunięcia implantów, augmentacją kości i ponownym wszczepieniem nowych implantów, u powódki nie należy spodziewać się poważniejszych komplikacji zdrowotnych. Powódka odczuwa obecnie dolegliwości bólowe wyłącznie ze strony przyzębia zębów pokrytych koronami protetycznymi. Po usunięciu koron przyzębie powinno wrócić do normalnego stanu. W ocenie Sądu pierwszej instancji powyższe ustalenia prowadzą do wniosku, że powództwo jest w przeważającej części uzasadnione..odpowiedzialność odszkodowawcza lekarza aktualizuje się jedynie wtedy, gdy można mu przypisać, co najmniej niedbalstwo w postaci działań czy zaniechań, w zakresie przeprowadzanych procedur medycznych - w tym wszelakich zabiegów, niezgodnych z możliwe najwyższymi standardami w tym zakresie. Przywołując orzecznictwo Sądu Najwyższego Sąd Orzekający stwierdził, że ryzyko, jakie bierze na siebie pacjent, wyrażając zgodę na zabieg operacyjny, obejmuje tylko zwykłe powikłania pooperacyjne. Nie można uznać, że taka zgoda obejmuje również komplikacje powstałe wskutek pomyłki lekarza lub innej osoby z personelu medycznego. Oceniając przesłankę zawinienia lekarza należy mieć na względzie kryteria przeprowadzania zabiegów operacyjnych zgodnie ze sztuką lekarską i najwyższą starannością, wymaganą od profesjonalisty. Sąd ten uznał, że powódka podźwignęła ciężar dowodu i wykazała wszystkie przesłanki odpowiedzialności deliktowej pozwanego. W świetle zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, głównie wniosków opinii głównej oraz opinii uzupełniającej Sąd Okręgowy doszedł do przekonania, że leczenie protetyczno - implantologiczne u powódki zostało przez pozwanego przeprowadzone nieprawidłowo. W ocenie Sądu Okręgowego powyższe wynika także z opinii w trakcie postępowania wyjaśniającego wszczętego przez Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej w.. nie mniej jednak, już z samych wyżej wskazanych opinii specjalistów wynikają rozliczne uchybienia, jakich dopuścił się pozwany w procesie leczenia powódki. Jak już na wstępie niniejszym rozważań wspomniano, spełnia wymogi zawinienia już możliwość przypisania pozwanemu, co najmniej niedbalstwa w postaci działań czy zaniechań, w zakresie przeprowadzanych procedur medycznych. Takie zachowanie natomiast zdaniem Sądu Okręgowego można zarzucić pozwanemu. Sąd ten nie miał również wątpliwości, że u powódki wystąpiła szkoda. Jak wynika z opinii biegłego.., u powódki aktualnie obserwowane są liczne braki w uzębieniu. Co więcej, u powódki nadal utrzymuje się powstały na skutek działania pozwanego stan zapalny przyzębia brzeżnego zębów objawiający się silnym zaczerwienieniem błony śluzowej dziąsła oraz obrzęk brodawek międzyzębowych. Biegły stwierdził także u powódki obecność zbyt głębokich kieszonek dziąsłowych. Wskazał, że zespolone korony protetyczne 23, 24, 25 są kompletnie zniszczone, połamane, ząb ceramiczny uzupełniający lukę po brakującym zębie 26 jest odłamany, połamane są także wykonane uzupełnienia protetyczne.. Leczenie protetyczne powódki nie przyniosło oczekiwanych rezultatów, zaś leczenie implantologiczne, z uwagi na wadliwe wszczepienie implantów zakończyło się całkowitym niepowodzeniem. Biegły wskazał, że celowym byłoby usunięcie wszystkich implantów, dokonanie augmentacji w miejscach wymagających odbudowy kości, wprowadzenie implantów znanego i "18

19 PAŹDZIERNIK 2014 NUMER 2/2014 STRONA "19 sprawdzonego systemu i po zakończeniu procesu osteoinegracji wykonanie uzupełnienia protetycznego w postaci koron i mostów. W świetle powyższych wniosków opinii, bezspornym jest, że powódka, wskutek wadliwego leczenia zastosowanego przez pozwanego poniosła szkodę, która musi zostać naprawiona. Nie budziło także żadnych wątpliwości Sądu pierwszej instancji, że pomiędzy działaniem pozwanego przejawiającym się we wdrożonym przez niego leczeniu, a szkodą powstałą u powódki w postaci nie osiągnięcia zamierzonego efektu implantologicznego oraz uszkodzeniami w obrębie uzębienia, powstałym stanem zapalnym i dolegliwościami bólowymi, zachodzi związek przyczynowy. Skutek w postaci szkody powódki jest, bowiem normalnym następstwem działania pozwanego. Wobec zatem spełnienia przesłanek odpowiedzialności deliktowej pozwanego, zdaniem Sądu Okręgowego zaktualizowały się roszczenia wynikające z tej odpowiedzialności zgłoszone przez powódkę. W ocenie Sądu meriti żadanie powódki w zakresie zapłaty od pozwanego odszkodowania w kwocie, po modyfikacji żądania pozwu, zł. okazało się częściowo uzasadnione. Powołując się na treść art. 444 k.c., Sąd ten ustalił, że przyznane powódce odszkodowanie musi uwzględniać takie koszty, które poniosła, ponosi i ponosić będzie w przyszłości. Musi zatem uwzględniać: 1) poniesione przez powódkę koszty zakupu środków przeciwbólowych, przeciwzapalnych oraz środków łagodzących, niezbędnych do złagodzenia skutków niewłaściwego leczenia pozwanego, takich jak stan zapalny dziąseł oraz występujących od początku leczenia..do chwili obecnej dolegliwości bólowych; 2) koszty przyszłego leczenia powódki, niezbędnego do usunięcia wszelkich stanów zapalnych i doprowadzenia do całkowitego wyleczenia dziąseł, zębów oraz naprawienia szkód protetycznych i implantologicznych; 3) koszty wizyt i konsultacji medycznych, podejmowanych przez powódkę u innych stomatologów, w celu usunięcia dolegliwości bólowych oraz kontynuacji leczenia (w tym koszty przejazdów i konsultacji telefonicznych)... Łącznie, zatem tytułem wydatków na leki powódce została przyznana kwota zł. Natomiast w pozostałym zakresie żądanie to zostało oddalone. Powódka domagała się, bowiem dalszych kwot (8.000 zł) tytułem zakupu środków przeciwbólowych w przyszłości. To żądanie, aczkolwiek zasadne, Sąd uznał za przedwczesne. Odnośnie kosztów przyszłego leczenia powódki, Sąd Okręgowy przy ich ustaleniu w pełni oparł się na obu opiniach biegłego, zwłaszcza opinii uzupełniającej, w których wskazano, jakie czynności w leczeniu powódki trzeba będzie wykonać i określono ich orientacyjny koszt. Według Sądu meriti koszty te kształtują się następująco: a) w szczęce należy wykonać: -uzupełnienie braku zębów 15 i 16 po stronie prawej oraz po zębie 26 z lewej strony, a zatem przyjmując 2 implanty po zł daje to kwotę ceramiczne korony protetycznych na zębach od 14 do za kwotę zł, co daje zł; b)w żuchwie należy: -usunąć wszystkie implanty i dokonać augmentacji w miejscach wymagających odbudowy kości, a zatem 7 implantów x zł, co daje zł; -wprowadzić nowe implanty znanego i sprawdzonego systemu, a zatem 7 implantów x zł, co daje zł; -wykonać uzupełnienie protetyczne w postaci koron i mostów na "19

20 PAŹDZIERNIK 2014 NUMER 2/2014 STRONA "20 implantach, a zatem 7 implantów x zł, co daje kwotę zł Ponadto z uwagi na zgodne stanowisko lekarzy wydających w niniejszej sprawie opinie, że rokowania, co do przetrwania zęba 45 są bardzo niepewne (z powodu wadliwego wprowadzenia implantu w miejsce po zębie 46) zdaniem Sądu Okręgowego zasadne jest twierdzenie, że zaistnieje potrzeba wprowadzenia w miejsce uszkodzonego zęba 45 jeszcze jednego implantu, dokonanie augmentacji uszkodzonej kości oraz wykonanie uzupełnienia protetycznego. Koszt zastąpienia uszkodzonego zęba 45 nowym implantem wyniesie zł. Ogółem zatem koszty leczenia implantologicznego i protetycznego szczęki i żuchwy sąd ten ustalił na zł. W poczet należnej powódce z tytułu odszkodowania kwoty należało w ocenie Sądu pierwszej instancji wliczyć koszty dojazdów powódki do lekarzy specjalistów, koszty specjalistycznych konsultacji lekarskich, także telefonicznych oraz koszty innych działań podejmowanych przez powódkę w celu znalezienia lekarza, który podjąłby się kontynuacji jej leczenia. Sąd ten przyznał powódce tytułem odszkodowania w tym zakresie kwotę zł. Powódka nie była w stanie udowodnić kosztów wizyt lekarskich, dojazdów, o których wyżej mowa, nie posiadała, bowiem żadnych rachunków ani biletów, jednakże Sąd nie miał wątpliwości, że powódka rzeczywiście je poniosła..szkoda z tego tytułu mogła oscylować na ok zł i taką też kwotę na rzecz powódki od pozwanego Sąd wliczył w zakres odszkodowania. Przyznane powódce odszkodowanie w kwocie zł wraz z zadośćuczynieniem zostało zasądzonej w punkcie I wyroku w łącznej kwocie zł. Kwota zł została powódce zasądzona z ustawowymi odsetkami od dnia. Żądanie powódki w pozostałym zakresie zostało oddalone ( pkt III wyroku) Roszczenie co do ustalenia odpowiedzialności pozwanego na przyszłość za mogące się ujawnić w przyszłości szkody Sąd Okręgowy uznał za zasadne i taką odpowiedzialność pozwanego w punkcie II wyroku ustalił. Sąd ten miał tu na względzie, że leczenie przeprowadzone przez pozwanego zakończyło się niepowodzeniem i będzie musiało zostać przeprowadzone ponownie. Zważywszy na to, że nie ma pewności, czy jakiś lekarz podejmie się jego przeprowadzenia, z uwagi na wcześniejsze działania pozwanego, polegające na zastosowaniu mało powszechnego systemu implantów, nie można obecnie ustalić zakresu skutków szkody wyrządzonej powódce przez pozwanego. Co więcej, powódka w trakcie konsultacji z innymi specjalistami dowiedziała się, że na skutek działań pozwanego może stracić nawet swoje zdrowe zęby, jeszcze przed podjęciem kolejnego leczenia implantologicznego. Nie można, zatem z całą pewnością wykluczyć, że tak się nie stanie. W związku z powyższym istnieje realna możliwość pogorszenia się stanu zdrowia powódki w przyszłości, stąd też za taki stan rzeczy, jaki może mieć miejsce w przyszłości, pozwany będzie musiał ponieść odpowiedzialność. Sąd Apelacyjny zważył co następuje: Apelacja pozwanego okazała się w części uzasadniona. Mając na uwadze zebrany materiał dowodowy, jak i dowody zgromadzone przez Sąd pierwszej instancji, Sąd Apelacyjny doszedł do przekonania, że mimo dostrzeżonych błędów proceduralnych, rozstrzygnięcie Sądu Okręgowego co do zasady było prawidłowe. Jednoznacznie wynika bowiem z wszystkich przeprowadzonych dowodów, że pozwany K. K. w procesie diagnostyczno-leczniczym powódki W. P. popełnił istotne błędy, wskazywane w uzasadnieniach orzeczeń sądów lekarskich obu instancji, a które stanowią naruszenie przepisów art. 8 ustawy o izbach lekarskich, art. 4, art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, art. 8 Kodeksu Etyki Lekarskiej. W ocenie Sąd Apelacyjnego nie ma przeszkód, by przyjąć w przypadku zbiegu reżimów odpowiedzialności, za podstawę odpowiedzialności pozwanego względem powódki przepisy wskazane przez Sąd Okręgowy art. 415 k.c. oraz art i 3k.c. i k.c. Zgodnie "20