Bezpośrednia i pośrednia metoda wewnątrzustnej naprawy stałych uzupełnień metalowo-ceramicznych

Transkrypt

1 PROT. STOM., 2005, LV, 5 Bezpośrednia i pośrednia metoda wewnątrzustnej naprawy stałych uzupełnień metalowo-ceramicznych Direct vs. indirect method of intraoral repairing of porcelain-fused-to-metal fixed partial dentures Paweł Piotrowski, Zdzisław Krysiński, Szymon Rzątowski Najbardziej rozpowszechnioną technologią wykonawstwa koron i mostów jest technologia napalania ceramiki na podbudowie metalowej. Odłamania materiału licującego zdarzają się rzadko, jednak są trudnym problemem klinicznym w codziennej praktyce. Do najczęstszych przyczyn laboratoryjnych uszkodzeń olicowania należą: brak kompatybilności stopu dentystycznego z ceramiką, niedostateczne podparcie ceramiki przez podbudowę metalową, defekty występujące w warstwie ceramiki lub wytworzenie na powierzchni metalu warstwy tlenków o nieodpowiedniej grubości. Natomiast klinicznymi przyczynami złamań są najczęściej: brak stabilności podbudowy metalowej, brak wyrównania okluzji i artykulacji. Wewnątrzustna naprawa olicowania metalowo-ceramicznych protez stałych może być przeprowadzona albo przy użyciu komercyjnych zestawów poprzez przygotowanie łączonych powierzchni i zastosowanie kompozytów, albo przygotowanie w laboratorium licówek kompozytowych i wklejenie ich na cement kompozytowy. W metodzie trybochemicznej (pośredniej) wzbogacenie powierzchni metalu warstwą krzemu dało możliwość uzyskania bardziej przewidywalnego połączenia licówek kompozytowych z odsłoniętą powierzchnią metalu w porównaniu do metody konwencjonalnej ( bezpośredniej ). Autorzy w przypadkach znacznych uszkodzeń olicowania z odsłonięciem dużych powierzchni metalu polecają metodę pośrednią. Opisane metody, bezpośrednią i pośrednią naprawy wewnątrzustnej uszkodzonego olicowania przedstawiono na trzech przypadkach klinicznych. Użycie kompozycyjnego materiału Sinfony dla wytworzenia licówek daje możliwość wytworzenia optymalnego chemicznego połączenia z cementem żywicznym. The most common method of preparing crowns and bridges is by fusing porcelain to metal. Fractures of veneering material occur rarely, but it is one of the most difficult problems in daily practice. The main laboratory based reasons for these failures are: incompatibility of materials, insufficient framework support for the ceramic, intraceramic defects and overoxidation or underoxidation of the surface of the metal framework. Clinical causes of failure include poor fit of the restoration and occlusal imbalance. Intraoral repair of fractured ceramic veneers can be carried out by using commercially available ceramic repair systems utilizing adhesives and composite materials or by the cementation of prepared laboratory composite facings luted by resin cements. The introduction of a tribochemical system of enriching metal surface (indirect method), as opposed to the conventional methods of repairing PFM restorations, gives the opportunity to achieve more predictable bonding between composite veneer and exposed metal surface of framework. The authors suggest using indirect method for repairing massive fracture of veneering. The methods of repairing were exampled by 3 clinical cases. The use of resin material Sinfony for producing veneers allows to achieve chemical bonding between veneer and resin cement. HASŁA INDEKSOWE: uzupełnienia metalowo-ceramiczne, metody naprawcze Z Kliniki Protetyki Katedry Protetyki Stomatologicznej AM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Z. Krysiński Adres autorów: Poznań, ul. Bukowska 70 KEY WORDS: porcelain-fused-to-metal restorations, methods of repairing 380

2 Uzupełnienia metalowo-ceramiczne Technologia napalania porcelany dentystycznej na podbudowie metalowej zdobyła dominującą pozycję w wykonawstwie koron i mostów z uwagi na jej charakterystykę wytrzymałościową, estetyczną, biologiczną i ekonomiczną. Uszkodzenia olicowania ceramicznego polegające na jego odłamaniu od podbudowy metalowej zdarzają się rzadko i mają podłoże laboratoryjne bądź kliniczne. Leempoel i wsp. (8) po kontroli ponad 1600 mostów ocenili prawdopodobieństwo wystąpienia uszkodzenia na poziomie 5-8% w okresie pierwszych pięciu lat ich użytkowania. Większość autorów podaje odsetek uszkodzeń koron i mostów pomiędzy 2-4% w zależności od okresu obserwacji przeciętnie od roku do 5 lat, a niekiedy nawet do kilkunastu (11, 12, 18). Do najczęstszych przyczyn laboratoryjnych zaliczyć należy: nieprzestrzeganie reżimu technologicznego, niekompatybilność użytych materiałów, niedostateczne podparcie ceramiki przez metal, brak dostatecznej sztywności podbudowy metalowej i nieprawidłową oksydację. Natomiast uszkodzenia kliniczne wynikają najczęściej z braku stabilności uzupełnienia ceramicznego spowodowanej rozcementowaniem korony lub kotwic mostu, istnieniem przeszkód zgryzowych: okluzyjnych i artykulacyjnych lub współistnieniem parafunkcji (4, 11, 17-20). Próby zdjęcia uszkodzonych protez stałych w celu ich naprawy w laboratorium niosą ze sobą ryzyko zarówno dalszego uszkodzenia olicowania i podbudowy metalowej, jak również tkanek twardych zębów (6). W literaturze opisywane są różne sposoby naprawy wewnątrzustnej uzupełnień metalowo-ceramicznych (1, 9, 13, 15, 22). Najczęściej stosowana jest metoda bezpośrednia jednoetapowa przy użyciu dostępnych na rynku zestawów do naprawy ceramiki. W metodzie tej brakującą część olicowania uzupełnia się materiałem kompozycyjnym po uprzednim przygotowaniu powierzchni ceramicznej i ewentualnie metalowej załączonymi systemami adhezyjnymi. Metodę pośrednią naprawy, jako znacznie bardziej czasochłonną i wymagającą etapu laboratoryjnego, proponują jedynie niektórzy autorzy. Welsh i wsp. (22) wykonywali licówkę metalowo-ceramiczną i wklejali w miejsce uszkodzenia, natomiast Rivera-Morales i wsp. (13), proponują naprawę poprzez zacementowanie odlewu pełnoceramicznego. Przeprowadzone przez autorów pracy badania laboratoryjne sił ścinających połączenia powierzchni porcelanowej i/lub metalowej z materiałem kompozycyjnym wykazały, że wielkości sił łączących zależą od rodzaju powierzchni i sposobu ich kondycjonowania (10). W oparciu na przedstawione dane z piśmiennictwa oraz własne badania laboratoryjne przeprowadzono szereg napraw wewnątrzustnych uszkodzonych uzupełnień metalowo-ceramicznych. Celem pracy był wybór i kliniczne zastosowanie wewnątrzustnych metod naprawczych (bezpośredniej lub pośredniej) uszkodzonego olicowania ceramicznego. Materiał i metody Materiał stanowiło 38 pacjentów z uszkodzonymi stałymi uzupełnieniami metalowo-ceramicznymi. Naprawiano 3 rodzaje uszkodzeń: przebiegające wewnątrz ceramiki, z częściowym obnażeniem powierzchni struktury metalowej oraz z całkowicie odsłoniętą powierzchnią metalową. Naprawy przeprowadzano przy użyciu metod: bezpośredniej (24 pacjentów) lub pośredniej (14 pacjentów). Postępując zgodnie z niżej podanym schematem, analizowano przyczyny złamania i możliwości ich wyeliminowania, a następnie w zależności od wielkości, rodzaju i dostępności uszkodzenia dokonywano wyboru metody naprawczej: I e t a p : określenie przyczyn uszkodzenia: laboratoryjne i kliniczne (wewnątrzustne i zewnątrzustne). W przypadku braku możliwości usunięcia przyczyn, np. przy niestabilnej podbudowie metalowej, uznawano, że naprawa nie rokuje powodzenia. I I e t a p : ustalenie rodzaju uszkodzenia, jego rozległości i dostępności dla procesu naprawczego oraz przewidywanego czasu trwania zabiegu. W przypadku rozległych i trudno dostępnych uszkodzeń, np. dośluzówkowe powierzchnie przęseł mostów, powierzchnie styczne lub inne miejsca, w których nie można było zapewnić suchości pola nawet przy użyciu koferdamu, rezygnowano z wykonania naprawy. I I I e t a p : wybór metody naprawy. 381

3 P. Piotrowski i inni Metoda bezpośrednia (Hagen&Werken, Niemcy). Sprawdzono artykulację i wypolerowano połączenie porcelany z materiałem kompozycyjnym. W sytuacjach, gdy odłamany fragment ceramiki nie uległ uszkodzeniu można podjąć próbę jego ponownego zespolenia. Przykład wykorzystania do procesu naprawy odłamanego fragmentu ceramiki przedstawiono na ryc. 3, 4 i 5. Jako przyczynę odłamania olicowania z korony zęba 12, kotwicy mostu metalowo-ceramicznego, ustalono niedostateczne Ryc. 1. Uszkodzenie olicowania członu 13 mostu metalowo-ceramicznego z odsłonięciem powierzchni podbudowy metalowej. Ryc. 3. Odłamanie brzegu siecznego olicowania członu 12 mostu metalowo-ceramicznego. Ryc. 4. Strona zewnętrzna (A) i wewnętrzna (B) odłamanej ceramiki. Ryc. 2. Efekt naprawy wykonanej metodą bezpośrednią przy użyciu zestawu Ceramic Repair. Przykładem metody bezpośredniej jest naprawa uszkodzonego olicowania rozległego mostu metalowo-ceramicznego na zębie 13 przedstawiona na ryc. 1 i 2. Jako prawdopodobną przyczynę odłamania ceramiki ustalono przeszkody w artykulacji przy ruchu bocznym żuchwy. Stabilność podbudowy metalowej oceniono jako prawidłową. Biorąc pod uwagę niewielkie odsłonięcie podbudowy metalowej, dużą powierzchnię przełomu porcelany i dostępność miejsca uszkodzenia dla procesu naprawy zdecydowano się na bezpośrednią metodę naprawy przy użyciu zestawu Ceramic Repair (Vivadent, Lichtenstein). Proces naprawy poprzedzono piaskowaniem 50 μm korundem przy użyciu wewnątrzustnej piaskarki Airsonic Mini-Sandblaster Ryc. 5. Wklejony odłam ceramiczny na koronie 12 przy użyciu cementu żywicznego. 382

4 Uzupełnienia metalowo-ceramiczne podparcie ceramiki przez metal. Odłamany fragment ceramiki nie uległ dalszemu uszkodzeniu, a jedynie powierzchownemu zabrudzeniu. Ze względu na dobre przyleganie odłamu ceramicznego do pozostałej części korony zdecydowano się na jego wklejenie za pomocą cementu żywicznego Rely X ARC (3M, USA), przy czym powierzchnie klejone wypiaskowano korundem i proszkiem Rocatec Soft Plus (ESPE, Niemcy) oraz potraktowano silanem. Powierzchnie podniebienne odłamu skrócono, tak aby nie brały udziału w artykulacji. Metoda pośrednia Ryc. 6. Całkowite uszkodzenie olicowania przęsła 45 mostu metalowo-ceramicznego. Ryc. 7. Olicowanie wykonane z materiału kompozycyjnego Sinfony na modelu gipsowym. Ryc. 8. Obraz naprawionego olicowania osadzonego przy użyciu cementu żywicznego. Naprawę metodą pośrednią przedstawiono na ryc. 6, 7 i 8. Jako prawdopodobną przyczynę uszkodzenia olicowania rozległego przęsła mostu metalowo-ceramicznego w miejscu zęba 45 było zbyt wysokie i wąskie ukształtowanie podbudowy metalowej, które z powodu braku miejsca w zgryzie uniemożliwiało napalenie ceramiki w warstwie o odpowiedniej grubości. Stabilność podbudowy metalowej oceniono jako prawidłową. Ze względu na znaczne odsłonięcie powierzchni metalowej, trudności w dostępie do naprawianego miejsca i czas zabiegu zdecydowano się na dokonanie naprawy metodą pośrednią. Na pierwszej wizycie przy użyciu wiertarki szybkoobrotowej zredukowano wysokość przęsła podbudowy metalowej wytwarzając tym samym na jego szczycie płaską powierzchnię. Pobrano wycisk masą polieterową. Licówkę w materiału Sinfony (ESPE, Niemcy) ukształtowano na modelu gipsowym i utwardzono wg zaleceń producenta. Powierzchnie klejone wypiaskowano korundem 50 μm przez 5 sek., a następnie piaskiem Rocatec Soft Plus o ziarnistości 30 μm z zawartością dwutlenku krzemu. Zaaplikowano i pozostawiono do wyschnięcia silan ESPE-Sil. Następnie przy użyciu materiału łączącego Single Bond i cementu żywicznego Rely X ARC wklejono licówkę. Wyniki i ich omówienie 12-miesięczny okres obserwacji 21 pacjentów (7 nie zgłosiło się) wykazał efektywność metody naprawczej bezpośredniej na poziomie 64,29%, a metody pośredniej na poziomie 71,41%. Dostępna literatura przedmiotu koncentruje się na badaniach laboratoryjnych, natomiast doniesień klinicznych jest niewiele z powodu trudności w zebraniu reprezentatywnego materiału klinicznego. Creugers i wsp. (3) ocenili odsetek powodzeń na 59% po 12 miesiącach obserwacji w przypadku kondycjonowania 383

5 P. Piotrowski i inni powierzchni naprawianych 37% kwasem fosforowym. Wieloprzyczynowość złamań oraz trudności w ich ustaleniu sprawiają, że prognoza powodzenia naprawy obarczona jest dużym ryzykiem. Publikowane dotąd badania nad siłą wiązania materiału kompozycyjnego do powierzchni porcelany i/lub metalu wykorzystywały do naprawy olicowania jedynie metodę bezpośrednią, która daje natychmiastowy rezultat i cechuje się niższymi kosztami. Jednak zdaniem autorów, gdy uszkodzenie olicowania jest rozległe lub też znajduje się w miejscu trudnym dla manipulacji, bardziej użyteczna jest metoda pośrednia naprawy. Wklejenie brakującej części olicowania nie wymaga dużych umiejętności manualnych od lekarza, skraca czas zabiegu, co jednocześnie zmniejsza negatywny wpływ wilgoci na efektywność procesu adhezyjnego. Jednak w obu metodach dla utrzymania suchości niezbędnej dla przeprowadzenia procesów adhezyjnych, a w szczególności procesów silanizacji, a także w celu zapobieżenia inhalacji stosowanych piasków zalecane jest założenie koferdamu (9, 14). Badania laboratoryjne autorów tej pracy wykazały, że wartości sił ścinających dla połączenia materiału kompozycyjnego z powierzchnią porcelany i powierzchnią hybrydową są znacząco wyższe od wartości połączenia żywicy z powierzchnią metalową, zarówno dla metody bezpośredniej, jak i metody pośredniej, stąd nie należy pochopnie usuwać resztek porcelany z powierzchni podbudowy metalowej, o ile brak objawów uszkodzenia ceramiki w głębszych warstwach (10). Jest to istotna wskazówka dla postępowania klinicznego. W przypadkach uszkodzeń materiału licującego z odsłonięciem dużej powierzchni metalowej szczególnie użyteczna wydaje się metoda pośrednia z wykorzystywaniem zestawu Co-Jet (3M/ESPE). Pozwala ona na wzbogacenie warstw zewnętrznych metalu w tlenki krzemu i wytworzenie połączenia chemicznego tej warstwy z materiałem kompozycyjnym, co potwierdziły również badania laboratoryjne autorów (2, 7, 16, 19, 21). Konieczność zapewnienia pacjentowi estetycznego wyglądu sprawia, że klinicysta często jest zmuszony do przeprowadzenia naprawy, mimo że długoczasowe rokowanie jest złe. Część pacjentów nie akceptuje naprawionych uzupełnień traktując je jako niepełnowartościowe w takich przypadkach wskazana jest wymiana uzupełnienia, nawet gdy naprawa została zakończona sukcesem. Natomiast w przypadkach uszkodzeń rozcementowanej kotwicy mostu można podjąć próbę jego usunięcia za pomocą dostępnych na rynku zbijaków i ściągaczy, a następnie zlecić naprawę polegającą na ponownym napaleniu brakującej części olicowania ceramicznego (5, 6). Mimo wielu niedoskonałości wewnątrzustnych napraw stosowanie ich w praktyce znajduje uzasadnienie nie tylko w aspekcie ekonomicznym, ale również w oszczędzającym postępowaniu klinicznym. Piśmiennictwo 1. Barreto M., Bottaro B.: A practical approach to porcelain repair. J. Prosthet. Dent., 1982, 48, 3, Cichocka-Piekacz E., Maciejewska-Wychowańska K.: Zastosowanie materiałów złożonych nowej generacji w projektowaniu i wykonywaniu laboratoryjnym stałych uzupełnień stomatologicznych. (Przegląd piśmiennictwa). Prot. Stom., 1998, 48, 4, Creugers N., Snoek P., Käyser A.: An experimental porcelain repair system evaluated under controlled clinical conditions. J. Prosthet. Dent., 1992, 68, 5, Kowalczyk W.: Wytrzymałość na zrywanie połączenia metal-ceramika w różnych systemach ceramiki napalanej na metal. Mag. Stomat., 2001, 11, Krysiński Z., Andrysiak P.: Metody zdejmowania koron i mostów protetycznych z zębów filarowych. Mag. Stomat., 2003, 13, 1, Krysiński Z., Andrysiak P.: Porównanie zastosowań sześciu różnych ściągaczy do koron. Prot. Stom., 2002, 52, 3, Kupiec K., Wuertz K., Barkmeier W., Wilwerding T.: Evaluation of porcelain surface treatments and agents for composite-to-porcelain repair. J. Prosthet. Dent., 1996, 76, 2, Leempoel P., Kayser A., Van Rossum G., De Haan A.: The survival rate of bridges. A study of 1674 bridges in 40 Dutch general practices. J. Oral Rehabil., 1995, 22, 5, Özcan M.: Evaluation of alternative intra-oral repair techniques for fractured ceramic-fused-to-metal restorations. J. Oral Rehabil., 2003, 30, Piotrowski P., Krysiński Z., Rzątowski Sz.: Evaluation of direct and indirect methods of repairing fractured porcelain. Acta Stomatol. Croat., 2002, 36, 3, Özcan M: Fracture reasons in ceramic-fusedto-metal restorations. J.Oral Rehabil., 2003, 30, Palmqvist S: Artificial crowns and fixed 384

6 Uzupełnienia metalowo-ceramiczne partial dentures 18 to 23 years after placement. Int. J. Prosthodont., 1993, 6, 3, Rivera-Morales W., Knoernschild K., Allen J.: Naprawa przęsła mostu porcelanowego za pomocą odlewu ceramicznego. Quint. (Warszawa), 1994, 2, Roeters J.: A simple method to protect patient and environment when using sandblasting for intraoral repair. J. Adhes. Dent., 2000, 2, 3, Rosentritt M., Behr M., Kolbeck C., Lang R., Handel G.: In vitro repair of allceramic and fibre-reinforced composite crowns. Eur. J. Prosthodont. Restor. Dent., 2000, 8, 3, Sokołowski J.: Wpływ obróbki strumieniowo-ściernej na strukturę powierzchni stopów metali i siłę ich połączenia z materiałami żywicznymi. Cz.1 Badanie siły adhezji. Prot. Stom., 1991, 49, 4, Stós B., Wieczorek A.: Wybrane aspekty kliniczne stosowania koron porcelanowych. Prot. Stom., 1997, 47, 5, Strub J., Stifler S., Schärer P.: Causes of failure following oral rehabilitation: biological versus technical factors. Quint. Int., 1988, 19, 3, Sun R., Suansuwan N., Kilpatrick N., Swain M.: Characterisation of tribochemically assisted bonding of composite resin to porcelain and metal. J. Dent., 2000, 28, 6, Śramkiewicz J., Tejchman H.: Przyczyny niepowodzeń w leczeniu protetycznym koronami z napalaną porcelaną. Mag. Stomat., 1999, 9, 3, Vojvodic D., Predanic-Gasparac H., Brkic H., Celebic A. : The bond strength of polymers and metal surfaces using the silicoater technique. J. Oral. Rehabil., 1995, 22, 7, Welsh S., Schwab J.: Repair technique for porcelain-fused-to-metal restorations. J. Prosthet. Dent., 1977, 38, 1, Otrzymano: 12.VIII.2004 r. 385