XV. CELOSLOVENSKÁ KONFERENCIA SESTIER PRACUJÚCICH V PSYCHIATRII S MEDZINÁRODNOU ÚČASŤOU

Transkrypt

1 Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek Sekcia sestier pracujúcich v psychiatrii Psychiatrická nemocnica Philippa Pinela Pezinok Regionálna komora sestier a pôrodných asistentiek v Modre XV. CELOSLOVENSKÁ KONFERENCIA SESTIER PRACUJÚCICH V PSYCHIATRII S MEDZINÁRODNOU ÚČASŤOU Výzvy psychiatrického ošetrovateľstva v podpore duševného zdravia Zborník prednesených príspevkov novembra 2013 Dom kultúry Pezinok 1

2 Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek Sekcia sestier pracujúcich v psychiatrii Psychiatrická nemocnica Philippa Pinela Pezinok Regionálna komora sestier a pôrodných asistentiek v Modre XV. CELOSLOVENSKÁ KONFERENCIA SESTIER PRACUJÚCICH V PSYCHIATRII S MEDZINÁRODNOU ÚČASŤOU Výzvy psychiatrického ošetrovateľstva v podpore duševného zdravia novembra 2013, Dom kultúry Pezinok Editor: PhDr. Oľga Lukačovičová Recenzent: PhDr. Tatiana Hrindová Rukopisy neprešli jazykovou úpravou. Za jazykovú stránku, obsahovú stránku a úplnosť uvádzania literárnych zdrojov zodpovedajú autori príspevkov. Vydala Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek v roku ISBN EAN

3 ÚVOD Psychiatrické ošetrovateľstvo umožňuje sestrám uplatňovať pri výkone povolania nielen svoje odborné teoretické vedomosti a praktické skúsenosti, ale aj uplatňovanie emočnej inteligencie. Emócie, schopnosť empatie, komunikačné, interakčné a osobnostné vlastnosti sestry významne ovplyvňujú jej kvalitu výkonu pri poskytovaní ošetrovateľskej praxe. Súčasná medicína, psychiatriu nevynímajúc, poskytuje sofistikované riešenia pre zdravotné problémy pacienta. Čo však ostáva, bez ohľadu na rozvoj odboru nezmenené, je strach pacienta o vlastné zdravie a vývoj ochorenia. Táto skutočnosť bezpodmienečne vyžaduje od sestry, aby dokázala vytvárať s pacientom a jeho rodinou dobré vzťahy založené na dôvere, spolupráci a rešpekte. Sekcia sestier pracujúcich v psychiatrii SK SaPA aktívne podporuje odborný rast a profesijný rozvoj sestier - XV. ročník celoslovenskej konferencie sestier pracujúcich v psychiatrii je toho dôkazom. Skúsenosti z praxe, zdeľovanie nových informácií v oblasti psychiatrického ošetrovateľstva sú obsahom príspevkov odprezentovaných na XV. Celoslovenskej konferencii sestier pracujúcich v psychiatrii SK SaPA. Príspevky v zborníku odzrkadľujú šírku problematiky, s ktorou sa sestry pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti pacientom s duševným ochorením stretávajú. Je potešujúce, že odborný záujem sestier sa už začína zaoberať aj pohľadom na duševné zdravie, psychohygienu a zvládanie stresu ich samých. Iba prosociálne orientovaná, zrelá osobnosť sestry, so zmysluplným životným cieľom, realistickou sebakoncepciou a rozvinutou sebareflexiou môže byť oporou pre pacienta pri riešení problémov vzniknutých v súvislosti s výskytom duševného ochorenia. Veríme, že vytvorením zborníka XV. Celoslovenskej konferencie sestier pracujúcich v psychiatrii, konanej v Pezinku, Vám ponúkame možnosť kedykoľvek sa vrátiť k prezentovaným informáciám a tak hľadať odpovede na výzvy psychiatrického ošetrovateľstva v podpore duševného zdravia. PhDr.Tatiana Hrindová, predseda sekcie sestier pracujúcich v psychiatrii SK SaPA 3

4 OBSAH Úvod 1. História psychiatrickej nemocnice Philippa Pinela v Pezinku 5 Váleková, A., Pezinok 2. Grupowy trening balintowski teoria i zastosowanie 16 Jasiak, A., Roszatycka, H., Poľsko 3. Možnosti nefarmakologickej podpory liečby v PNPP Pezinok 23 Figurová, L., Šipošová, Z., Pezinok 4. Stres v práci sestry na psychiatrickom oddelení 28 Lancošová, K., Badinová, M., Michalovce 5. Psychiatria očami ošetrovateľského personálu 36 Samecová, K., Sabolová, M., Košice 6. Psychogiena v práci psychiatrických sestier 38 Bédiová, S., Veľké Zálužie 7. Edukácia pacienta s poruchou pamäti 45 Majerová, M., Kremnica 8. Poruchy spánku symptóm súvisiaci s psychickými ochoreniami 52 Demková, K., Geľatková, J., Michalovce 9. Deformacja zycia rodzinnego w sytuacji choroby psychicznej 59 Puszkarz, I., Bednarek, J., Guty, E., Poľsko 10. Potreby adolescentov v psychiatrickom ošetrovateľstve 68 Horňáková, M., Paulická, S., Košice 11. Informovanosť detí žijúcich v detskom domove o škodlivosti užívania drog 72 Bartovičová, Z., Pezinok 12. Lek towarzyszacy chorobom somatycznym i nabytej niepelnosprawności ruchowej jako wyzwanie wspólczesnej medycyny 84 Lelonek, B., Kossak, D., Kowalczyk-Sroka, B., Poľsko 13. Ošetrovateľská starostlivosť o dieťa s Rettovým syndrómom 94 Vetráková, D., Klanicová, K., Michalovce 14. Praca pielegniarki na oddziale psychiatrycznym z pacjentem po próbie samobójczej 102 Dziwisz, J., Lawska, W., Półtorak, M., Poľsko 15. Nefarmakologický prístup v liečbe Alzheimerovej demencie pomocou aus - audio vizuálnej stimulácie 113 Juráčková, I., Pezinok 16. Edukačný proces u pacienta s demenciou Alzheimerovho typu 118 Magur, M., Chovanová, L., Pezinok, Magurová, D., Prešovská univerzita 17. Charakterystika zaburzeń nastroju u kobiet w okresie poporodowym 126 Sulima, M., Lewicka, M., Stawarz, B., Makara-Studzińska, M., Poľsko 18. Poczucie jakości zycia osób po kryzysach zdrowia psychicznego w aspekcie dzialalności Kieleckiego Domu pod Fontanna 136 Kossak, D., Lelonek, B., Kowalczyk-Sroka, B., Poľsko 19. Ošetrovateľský proces u pacienta s posudzovaním podľa modelu Majory Gordonovej s lekárskou diagnózou Gembler 149 Zemková, L., Hoštáková, M., Pezinok 20. Umiejscowienie źródla sprawowania kontroli zdrowia a poziom leku u pacjentów z cukryca typu 2 po zmianie leczenia na insulinoterapie 171 Kowalska - Wojtysiak, M., Poľsko 21. Duševné zdravie významná hodnota. 184 Hrindová,T.,Brhlíková, A. Michalovce 4

5 1 HISTÓRIA PSYCIATRICKEJ NEMOCNICE PHILIPPA PINELA V PEZINKU Alžbeta Váleková Psychiatrická nemocnica Philippa Pinela Pezinok Abstrakt: Problém ľudí s duševným postihnutím bol v minulosti oveľa viditeľnejší. Duševne chorí tvorili prirodzenú súčasť spoločnosti, hoci žili väčšinou na jej okraji. Charita, motivovaná náboženským príkazom lásky k blížnemu, sa im snažila poskytnúť minimálne prostriedky na prežitie. Postoje verejnosti dlho ovplyvňovali stredoveké názory cirkvi, ktorá prejavy duševných porúch vyhlasovala za diablovo dielo. Špecializované ústavy vznikali postupne a pri ich zakladaní sa často oveľa viac prihliadalo na verejné záujmy panovníka alebo mesta, než na humanitárny úmysel. Motívom na založenie prvých ústavov pre choromyseľných bola ochrana verejnosti pred nebezpečnými bláznami, nie snaha o ich vyliečenie. Cieľom prednášky je priblížiť vznik, vývoj a súčasný obraz psychiatrickej nemocnice Philippa Pinela. Kľúčové slová: história, afilovaný /pričlenený/ ústav, psychiatrická starostlivosť, liečebňa, resp. nemocnica psychiatrická Vznik a rozvoj Na mieste dnešnej psychiatrickej nemocnice Philipa Pinela v Pezinku boli do r železité kúpele. Kúpele boli akciovou spoločnosťou, ktorá zanikla po skončení 1. svetovej vojny a železité kúpele upadli do zabudnutia. Zmena nastala po kúpe akcií kúpeľov v r Z podnetu, ktorý sa nepodarilo zistiť, istý pán Lukáč uzatvoril zmluvu s vtedajším Ministerstvom zdravotníctva v Prahe na hotelizáciu dlhodobo psychicky chorých. Do pridruženého ústavu odosielala pacientov Klinika pre nervové a duševné choroby Štátnej nemocnice v Bratislave, ktorá dodávala pre chorých aj lieky. Personál bol honorovaný majiteľom ústavu. Ošetrovateľskú prácu vykonávalo 36 pracovníkov bez akéhokoľvek zdravotníckeho vzdelania, prevažne robotníci, pričom požiadavkou bola telesná zdatnosť. Ženy sa z bezpečnostných dôvodov neprijímali (Psychiatrická nemocnica P.Pinela,1994,s.25). Preto to boli najprv výlučne muži, ktorí pacientov viac-menej strážili. Príliš agresívnych dávali do sieťových postelí, alebo zväzovali do kazajok, keďže takmer neexistovala medikamentózna liečba. Kým v tom čase bolo v Čechách desať psychiatrických liečební, každá s kapacitou jeden až tritisíc postelí, na Slovensku nebola ani jedna, čo azda dostatočne vyjadruje biedu zdedenú po feudálnom Uhorsku (Psychiatrická nemocnica P. Pinela,1994,s.3). Spočiatku boli pacienti len muži, najprv na 130-tich, neskôr na 150 posteliach. 5

6 Tabuľka č.1 Prepustení a pacienti, ktorí zostali v pezinskom ústave v r Prepustení boli: Vyliečení Veľmi zlepšení Zlepšení Nezmenení Zhoršení vrátení Zomrelí muži ženy Zostali v ústave: Vyliečení Veľmi zlepšení Zlepšení Nezmenení Zomrelí Zdroj: Správa afilovaného ústavu z r Tabuľka č. 2 Ošetrení pacienti podľa druhu choroby Druh ošetren Druh ošetren Druh choroby ošetren Druh ošetrení choroby í choroby í í choroby hysteria 3 imbecilitas 5 amentia 4 paranoia 3 Polyneuritis 2 idiotia 4 Psychosis 5 Dementia 13 alcoholica alccoholica paranoida epilepsia 15 schizofreni 31 Alcoholizmu 3 Lues 2 a s chronica cerebrospina l Status post 4 Dementia 61 Status 2 Dementia 7 encefalopatia praecox. depresivus senilis debilitas 8 melancjolia 5 Paralyzis 13 progresiva Zdroj: Správa afilovaného ústavu z r.1925 Od 22. júla 1925 do 13. januára 1926 bolo v ústave liečených celkom 183 osôb, z toho 141 mužov a 42 žien. Poplatok za pacienta na deň bol korún. V r ústav disponoval 180 lôžkami. Na liečení bolo od 31. decembra decembra 1930 celkom 273 pacientov, z toho 238 mužov a 35 žien (Správa afilovaného ústavu z r.1930). Tabuľka č. 14 Ošetrení pacienti podľa veku v r Spolu Zdroj: Správa afilovaného ústavu z r.1930 Zamestnávanie práceschopných pacientov sa uskutočňovalo v letnom období na poli a v záhrade patriacej majiteľovi ústavu. Pacienti, ktorí boli povolaním remeselníci pracovali v práčovni, v stolárskej a obuvníckej dielni. Za prácu boli honorovaní čiastočne štátnou nemocnicou v Bratislave a majiteľom ústavu. Ostatní pacienti sa zdržiavali v letnom období v záhrade. V r

7 prešli akcie kúpeľov do vlastníctva stavebnej firmy Frič z Bratislavy, ktorá postúpila aj časť pozemkov antimónových baní. Po dôkladnej renovácii bývalých banských maštalí bolo uvedené do prevádzky ženské oddelenie. Jeho súčasťou bola budova vilky, ktorá predtým slúžila vedúcemu inžinierovi antimónových baní, čím sa zvýšil celkový počet lôžok na 250. Prínosom pre psychiatrickú liečebňu bol príchod profesora Matulaya. Nový riaditeľ sa rozhodol vybudovať psychiatrické pracovisko na vysokej úrovni. Už krátko po svojom nástupe sa profesor Matulay rozhodol, že sa bude v liečebni venovať nielen organizačnej (ako riaditeľ), kuratívnej (ako odborný lekár), ale i vedecko - výskumnej práci (Sedláčková,Tichý;1992,s.52). Zlepšovanie zdravotného stavu pacientov si vyžadovalo nové formy rehabilitácie. Začala sa systematicky zavádzať pracovná a činnostná terapia pre pacientov. Pritom sa vynorila potreba prevýchovy personálu, ako aj zmena starého typu psychiatrického zariadenia na nové liečebné pracovisko so zámerom pacienta nie izolovať a chrániť pred ním spoločnosť, ale s cieľom liečiť ho a vrátiť do pracovného procesu a životného prostredia (Psychiatrická nemocnica P. Pinela,1994,s.6). V r profesor Matulay začal aktívne meniť liečebný prístup k pacientom. Tí dovtedy pasívne posedávali po izbách, postávali po chodbách a čakali, kedy dostanú stravu. V prístavbe oddelenia boli ubytované ošetrovateľky rehoľné sestry. Od r vo vtedajšom Štátnom ústave pre choromyseľných pracovali ako ošetrovateľky a pomáhali pri pomocných prácach rehoľné sestry zo Spoločnosti dcér kresťanskej lásky sv. Vincenta de Paul, nazývané Vincentky. Mnohé boli vykázané z kláštorov na južných územiach po vzniku Slovenského štátu a úrady prijali ich ponuku opatrovať chorých, čím im umožnili zamestnať sa (Alkoholizmus a drogové závislosti, 1/1997,s.6). Bolo ich 20. Ostali tu do 9. júla 1960, keď z nich 13 odviezli spolu s bratislavskými sestrami Alžbetínkami a Spasiteľkami do Charitného domova v Kláštore pod Znievom. Násilné vysťahovanie rehoľných sestier zo zdravotníckych zariadení sa robilo bez predošlého oznámenia, rýchlo a spravidla v noci (Medicínsky monitor,2/2003,s.38). O mužov sa starali ošetrovatelia, pochádzajúci najmä z blízkeho okolia, pričom nebolo výnimkou, že v ústave pracovali súčasne aj celé rodiny. Muži pomáhali aj v starostlivosti o kone, ktoré predstavovali najdôležitejší, a vlastne jediný dopravný prostriedok, okrem jedinej sanitky. Nemalý podiel mala v pracovnej rehabilitácii aj práca v záhradníctve, kde pestovali zeleninu v takom množstve, že sa stačili plne zásobovať. Najdôležitejším krédom tejto doby bolo zapájať pacientov do každej možnej činnosti. Činnosť bola a stále aj je pre každého pacienta veľmi dôležitá. Profesor Matulay vypracoval ošetrovateľské príručky o tom, ako zaobchádzať so psychiatrickými pacientmi. V r mal ústav jediného lekára - Ukrajinca. V ťažkých vojnových a povojnových časoch neboli lieky pre pacientov, nebolo ich čím tíšiť, utlmiť (Alkoholizmus a drogové závislosti,1/1997,s.7). Práca a šport účinne pomáhali a bola snaha pacientov zaujať nejakou činnosťou, vylepšovať a spestrovať rehabilitačný program. Preto sa začalo s budovaním športového 7

8 ihriska a trávnatého tenisového dvorca. Pri prácach pomáhali pacienti i personál. Na ihrisku postavili aj klubovňu s prekrásnym ručne maľovaným krbom. Keďže ústav ležal na území vtedy ešte samostatnej obce Cajla, vžilo sa medzi širším obyvateľstvom jeho pomenovanie Ústav na Cajle, alebo jednoducho Cajla. V r bolo pri ústave v prestavanom rodinnom domčeku zriadené 17- posteľové oddelenie pre nervovo choré a psychicky defektné deti s epilepsiou, mentálnou retardáciou a detskou obrnou. Súčasťou oddelenia sa stala aj škola. Po obnovení ČSR sa dostala v r prevádzka nemocnice pod Povereníctvo zdravotníctva v Bratislave a dostala úradný názov Štátny liečebný ústav pre choroby mozgu (Psychiatrická nemocnica P. Pinela,1994,s.4). V r bol na ženskom oddelení dobudovaná ďalšia prístavba otvorené oddelenie spolu s vyšetrovacím strediskom a röntgenom. Dovtedy fungoval len systém zatvorených oddelení. Už v r sa umožnilo ošetrujúcemu personálu navštevovať zdravotnícky kurz a boli to prvé kvalifikované sily na úseku stredných zdravotníckych pracovníkov. Od r nekvalifikovaní pracovníci začínajú navštevovať Závodnú školu práce 1. stupňa, ktorá mala za úlohu doškoliť zdravotníckych pracovníkov. Išlo o doškoľovanie v 10 - mesačnom ošetrovateľskom kurze 1. stupňa, neskôr nahradenou Závodnou školou práce 2. stupňa. Štúdium bolo ukončené záverečnou skúškou na úrovni stredného zdravotníckeho pracovníka. V r sa ustanovila funkcia vedúcej sestry liečebne a začalo fungovať metodické vedenie SZP. Vážnym problémom sa v ústave stala voda. Dovtedy bol rozvod vody z vlastných studní na elektrický pohon, prúd sa často vypínal pre potreby priemyselných podnikov a tento problém bolo treba vyriešiť. Výkopové práce sa opäť robili vo vlastnej réžii vodári už vodovod len napojili na rezervoár. Po vybudovaní ihriska v r sem postavil v r akad. sochár Majerský bustu P. Pinela a v r slávnostne usporiadali prvé športové hry pre pacientov na podnet prof. Matulaya. V duchu myšlienok sociálnej psychiatrie boli položené základy užitočnej a obohacujúcej tradície Pinelových hier. Športové hry pre pacientov sa potom opakovane konali každý rok v inej liečebni. Znamenalo to pre chorých niečo nové, dovtedy neznáme: sústredenie sa na prípravu, tvorbu a nácvik programu, zdravé napätie v priebehu hier, radosť a hrdosť z úspechu, či impulz pre prácu na sebe pri neúspechu. K prvým dvom začínajúcim zariadeniam Pezinku a Veľkým Levárom súťažiacim v športe sa postupne pridávali ostatné psychiatrické zariadenia zo Slovenska, Čiech a Moravy. Tieto súťaže uskutočňované desiatky rokov (do roku 1977) boli obohatené kultúrnym programom a boli vyvrcholením celoročného rehabilitačného úsilia. Okrem pacientov si pri tej príležitosti vymieňali odborné skúsenosti z liečby zdravotnícky a rehabilitační pracovníci, ktorí tak boli motivovaní pre prácu s pacientmi a posúvali ju na vyššiu úroveň. V 90-tych rokoch bola ich 8

9 tradícia opäť obnovená pod názvom Pinelove dni, obvykle počas dvoch dní prebieha súťaž pacientov a odborný seminár pracovníkov psychiatrickej rehabilitácie. S novou modernou koncepciou tak oživujú liečebný režim psychicky chorých. Ďalší pavilón, vtedy sa volal prijímací, bol dokončený v r Na prízemí bola prijímacia kancelária, laboratórium a šokovacia miestnosť. Na poschodí bola administratíva so zasadacou miestnosťou a zdravotníckou knižnicou. V r dostáva ústav novú právnu subjektivitu, stáva sa Krajskou psychiatrickou liečebňou (KPL) s 350 posteľami, od r sa pacienti liečia na piatich primariátoch. Liečba pacientov bola vždy podmienená základnými smermi vývojových etáp psychiatrie. V Pezinku stále platilo, že nielen lieky, ale aj zmysluplná činnosť sú neoddeliteľnou súčasťou liečby. Ošetrovatelia boli vedení k tomu, aby sa nesprávali k pacientom ako k úplne bezmocným a neschopným bytostiam. Najťažšie postihnutých neustále podnecovali k činnosti, k učeniu sa samoobsluhe, primeranému stolovaniu, základným hygienickým činnostiam, poriadku na oddelení, v jedálni, v kuchyni. Jedlo sa podávalo v obedároch s lyžicou. Ošetrovatelia sa starali o stráženie pacientov, ktorí chodili po dvojiciach, v lete do ohrady s dvojmetrovým múrom, obohnaným ostnatým drôtom. Približne v štyridsiatom roku sa začínali aplikovať elektrošoky, najprv prístrojom vlastnej výroby. Po r sa aplikovali ďalšie liečebné metódy predovšetkým elektronarkóza, ktorej primát v uplatnení sa priznáva nemocnici od r Spolu s inzulínovou terapiou, kardiazolovými šokmi, liečbou spánkom, penicilínom v kombinácii s bizmutom sa liečba definitívne začala uberať biologickým smerom (Psychiatrická nemocnica P. Pinela,1994,s.6). Vedenia liečebne v Pezinku sa ujal v r profesor Jozef Pogády. Ako riaditeľ ústavu sa profesor Pogády venoval psychiatrickému ústavníctvu a vybudoval pracovisko, ktoré stále patrí k špičkovým zariadeniam svojho druhu nielen u nás, ale aj vo svete. Ako dlhoročný hlavný odborník pre psychiatriu na Slovensku sa významnou mierou zaslúžil o rozvoj psychiatrie v celej SR. Začína sa zvyšovať úroveň ošetrovateľskej starostlivosti aj zavedením riadiacich článkov SZP. Postupne sa zvyšujú nároky na prácu SZP, najmä pod vedením Angely Sandtnerovej, hlavnej sestry v r Významnou udalosťou bolo v r zavedenie otvorených oddelení, čo malo nesporne pozitívny podiel na dosahovaných výsledkoch liečby. Pezinská liečebňa sa stáva najväčšou psychiatrickou liečebňou na Slovensku (Psychiatrická nemocnica P. Pinela,1994,s.5). Aby však liečebňa plnila svoje poslanie tak, ako si to vyžadovala moderná doba, v r.1970 bolo na návrh prof. Pogádyho MZ SR založené Výskumné psychiatrické laboratórium, pracujúce najprv pri Výskumnom ústave humánnej bio - klimatológie a neskôr pri Výskumnom ústave lekárskej bioniky (Centrum pre výskum mentálneho zdravia). Súčasne bola v prízemí pôvodnej administratívnej budovy zariadená operačná sála pre stereotaktickú chirurgiu v spolupráci s Neurochirurgickou klinikou Dérerovej 9

10 nemocnice v Bratislave; V dokumentácii pezinského archívu je niekoľko desiatok prípadov riešených v tomto období chirurgickým zákrokom. Aplikovali sa pacientom rezistentným na akúkoľvek inú liečbu. Vykonávala sa najmä lobotómia a topektómia, indikovaná pri neúnosných schizofréniách a niektorých prípadoch epilepsie (Psychiatrická nemocnica P. Pinela,1994,s.5). V r.1971 vznikla výučbová základňa ošetrovateľskej starostlivosti v psychiatrii pri Ústave pre ďalšie vzdelávanie SZP v Bratislave. Organizujú sa semináre na oddeleniach a ďalší stredoškoláci absolvujú pomaturitné štúdium. Vývoj psychiatrie v ďalších rokoch viedli k systému otvorených dverí a k voľnému pohybu chorých. Tu sa zákonite objavujú určité nedostatky vo vedomostiach sestier v otázkach poznávania ľudskej psychiky. Narastá potreba prehlbovania vedomostí v oblasti psychoterapie a psychopatológie (Psychiatrická nemocnica P. Pinela, 1994, s.25). Ukazuje sa potreba realizovať odbornú prípravu sestier. Vývoj psychiatrie jednoznačne dokázal, že každý SZP musí mať základné psychologické vzdelanie. Úlohou súčasnej psychiatrickej starostlivosti je poskytovať duševne chorému najkvalifikovanejšiu a najnáročnejšiu komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť, ktorej nosi-teľkou je zdravotná sestra. Vďaka prof. Pogádymu, ktorý obrovským úsilím presadil modernizáciu liečebne, bol v r.1976 položený základný kameň, za ktorým stojí dlhých sedemnásť rokov budovania novej psychiatrie. Po dokončení novej kotolne sa v r otvára nový pavilón pre ženské oddelenia. Výstavbou nového pavilónu sa uvoľnili priestory vilky a starého ženského oddelenia, ktoré po renovácii umožnili riešiť problémy s liečbou pacientov závislých od alkoholu a iných psychoaktívnych látok, ako aj pacientov v séniu. Obe populácie si už dlhší čas vyžadovali špecializovaný prístup k liečbe, pretože ich dovtedajšie začlenenie na ženských a mužských primariátoch bolo neúnosné. Najprv boli rekonštruované staré ženské oddelenia a v r.1981 tu bolo vytvorené oddelenie pre systematickú dlhodobú odvykaciu protiakoholickú a protitoxikomanickú liečbu na 70 posteliach. Od r.1982 je v prevádzke nový rehabilitačno - vyšetrovací komplex s prijímacou ambulanciou, archívom, kompletným rehabilitačne - fyziatrickým vybavením, telocvičňou a saunou, s biochemickým a hematologickým laboratóriom, pracoviskami EEG,RTG a EKG (elektroencefalograf, röntgen, elektrokardiograf) a špecializovanými ambulanciami (interná, neurologická, urologická, očná, gynekologická, zubná). V r.1984 tu bolo zriadené interné oddelenie pre somaticky chorých psychiatrických pacientov s 20 posteľami. Do tohto oddelenia bol spočiatku vsunutý 45-posteľový ordinariát pre gerontopsychiatrických pacientov nad 65 rokov, s dôrazom na geriatrické programy. Neskôr sa ordinariát reštruktuoval na samostatný primariát so 60 posteľami. Vzápätí bola upravená a renovovaná bývalá administratívna budova, v ktorej sa najprv v r.1984 zriaďuje Centrum pre výskum mentálneho zdravia s 20 lôžkami, ktoré však po r.1989 prestáva plniť svoje poslanie, preto bolo v pavilóne po ďalších úpravách v r.1991 vytvorené psychoterapeutické oddelenie. V r.1991 sa 10

11 presťahovali do nového pavilónu aj pacienti mužských oddelení a po dokončení práčovne a šijacej dielne (1993) sa zavŕšila druhá éra výstavby. Riaditeľom je od roku 1992 h. doc.mudr. Pavel Černák,PhD. v r hlavný odborník pre odbor psychiatria MZ SR, presadil transformáciu šiestich z dvanásť psychiatrických liečební na psychiatrické nemocnice. Jeho nástupom sa umožnil SZP absolvovať dynamický výcvik v psychoterapii, podstata ktorého je v zážitku a v práci na sebe. V r.1994 bola dobudovaná ekumenická kaplnka svätého Lukáša, ktorá pôvodne plnila funkciu pomocnej kotolne pre ženský a mužský pavilón. Je k dispozícii pre pacientov, pravidelne sa v nej konajú bohoslužby (URL:<http.// V r.1994 získalo zariadenie štatút nemocnice s názvom Psychiatrická nemocnica Philippa Pinela - názov nemocnice z dôvodu humanizácie psychiatrie, víziou bolo dať novému názvu Pinelka moderný obsah, ktorý psychiatrického pacienta nediskriminuje, ale naopak, stavia ho na úroveň somaticky chorého. S touto víziou súviseli organizačné zmeny, ktoré boli urýchlené povodňou, ktorá postihla tento región v roku 1997, pričom bola zdevastovaná materiálovo technická základňa, odkiaľ museli byť pacienti evakuovaní a už sa do týchto priestorov nevrátili. V 90. rokoch sa začali organizovať Dni otvorených dverí s vysokou odozvou návštevníkov na priestory nemocnice, ktorých súčasťou boli odborné diskusie, účasť médií, čiže pozitívna osveta, ktorej cieľom bola v zmysle novoprijatej Koncepcie psychiatrie a psychiatrickej sociálnej starostlivosti destigmatizácia psychiatrie. Pinelova nemocnica sa stala lídrom detabuizácie psychiatrie v zmysle otvárania dverí verejnosti. Psychiatrická nemocnica je od svojich začiatkov produktom československej psychiatrickej školy, ktorej zakladateľom bol Zděněk Mysliveček. Položil základy afilovanej psychiatrickej nemocnice v Pezinku. Profesor Matulay položil v skromných priestorových podmienkach základy biologickej psychiatrie, liečbe prácou, prácou v dielni. Je potrebné poznamenať, že psychiatria v Pezinku prerástla regionálny charakter a zúčastňovala sa na položení základov slovenskej národnej psychiatrickej starostlivosti. Bola súčasne aj spolubudovateľkou česko - slovenskej psychiatrie (Psychiatria, 7/2000,s.108). Jej prínosom bolo aj položenie základov psychiatrického výskumu, ako aj snaha o dodržiavanie ľudských práv v kontexte s medzinárodnými inštitúciami. Bola majákom pre budovanie psychiatrickej nemocnice v Michalovciach, nemocnice v Prešove, odborného ústavu na Prednej Hore, a celej siete slovenskej psychiatrickej starostlivosti. Po zrušení psychiatrických liečební Veľké Leváre a Sokolovce sa stala domovským zariadením aj pre pacientov týchto regiónov. Pezinská psychiatria je zakladateľkou postgraduálneho doškoľovania v odbore psychiatrické ošetrovateľstvo, získava v r dekrét výučbovej základe Trnavskej univerzity a v r bola podpísaná Dohoda o zriadení výučbovej základne medzi Slovenskou zdravotníckou univerzitou 11

12 SZU a PN PP. Predmetom dohody je postavenie, úprava vzájomných vzťahov a pôsobnosť účastníkov dohody v procese praktickej výučby študentov na dohodnutých pracoviskách zariadenia. Nemocnica dnes Základným poslaním Psychiatrickej nemocnice Philippa Pinela v Pezinku je poskytovanie špecializovanej ambulantnej a ústavnej zdravotnej starostlivosti (diagnostika, liečba, rehabilitácia, resocializácia a dispenzárna starostlivosť) pacientom s psychiatrickými ochoreniami a poskytovanie komplexnej zdravotnej starostlivosti osobám závislým od psychoaktívnych látok. Okrem toho poskytuje komplexnú psychiatrickú starostlivosť pacientom so súdne nariadenou ochrannou psychiatrickou, protitoxikomanickou, protialkoholickou a sexuologickou liečbou. PNPP je jediná znalecká organizácia, zapísaná v Zozname znalcov MS SR, ktorá vykonáva znaleckú činnosť v odbore zdravotníctvo a farmácia, odvetvie psychiatria (liečba alkoholizmu a toxikománií, gerontopsychiatria). Pacienti sú prijímaní na oddelenia podľa veku, diagnózy a pohlavia. Oddelenia majú charakter kliník, tak sú aj definované v organizačnej štruktúre. Ide o tieto kliniky: II. Psychiatrická klinika SZU a PNPP - Mužské oddelenie (135 postelí) jedinečnú výnimku predstavuje najťažšia stanica s názvom AG (agresivita, agitovanosť), kde sú prijímaní i mimo rajónny pacienti s vysokým potenciálom agresívneho správania sa voči sebe a okoliu, z hľadiska bezpečnosti ostatných pacientov a personálu a inými neželanými javmi je stanica a areál zabezpečený službou SBS. II. Psychiatrická klinika SZU a PNPP - Ženské oddelenie (100 postelí), Gerontopsychiatrická klinika SZU a PNPP - (70 koedukovaných postelí), Klinika drogových závislostí SZU a PNPP - (90 koedukovaných postelí), Neuropsychiatrická klinika SZU a PNPP - (24 koedukovaných postelí) výnimočné postavenie nemá iba na Slovensku, keďže podobné pracovisko nie je ani v okolitých štátoch. Psychosomatiská klinika FZaSP TU - (61 koedukovaných postelí) ide o jedinečné pracovisko s charakterom špecifických psychoterapeutických prístupov a jediné na Slovensku, ktoré sa systematicky venuje liečbe porúch príjmu potravy (mentálna anorexia a bulímia), Fyziatricko rehabilitačné oddelenie. Prijímacia psychiatrická ambulancia Spoločné vyšetrovacie a liečebné zložky. Súčasťou SVaLZ sú ambulancie dostupné aj pre verejnosť: 2. psychiatrická ambulancia, ambulancia všeobecného lekára pre dospelých, 12

13 rádiodiagnostické oddelenie, EEG, interná ambulancia a EKG, neurologická ambulancia, gynekologická ambulancia. Služby konziliárov umožňujú poskytnúť hospitalizovaným pacientom komplexnú starostlivosť nielen psychiatrickú, ale aj somatickú, nakoľko veľa pacientov prichádza v zlom somatopsychickom stave. Pacienti sú iba výnimočne prekladaní do UN v Bratislave, keď stupeň ohrozenia somatického stavu je taký vysoký, že ho nedokážeme zabezpečiť sami. Prijímanie pacientov sa uskutočňuje nepretržite, v čase ÚPS v pracovných dňoch je priemerný počet prijatých, resp. riešených pacientov cca štyri, v dňoch pracovného voľna i viac. PN PP spolupracuje s inými psychiatrickými pracoviskami v Bratislavskom a Trnavskom kraji, v službe supluje psychiatrické oddelenie Galanta a pri nadstave na bratislavských klinikách preberá pacientov z bratislavského regiónu, ale v prípade potreby aj pacientov z ostatných regiónov Slovenska. V súčasnosti je kapacita nemocnice 481 lôžok, z celkového počtu 336 zamestnancov je 219 zdravotníckych a 117 nezdravotníckych pracovníkov. V minulom roku bolo odliečených 3000 pacientov s priemernou ošetrovacou dobou 42 dní. Približne 41 % pacientov bolo z Bratislavy, 16 % z okolitých okresov a 43 % z ostatných regiónov. V spolupráci so strednými a vysokými školami, odbornými spoločnosťami a komorami zabezpečuje nemocnica ďalšie vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov. Kliniky vykonávajú pedagogickú činnosť a odbornú prax pre poslucháčov SZU, FZaSP TU, FiFUK a PedFUK; nemocnica ako akreditované pracovisko SPS poskytuje prax pre získanie certifikácie v psychoterapii. Časopis Psychiatria-Psychoterapia-Psychosomatika je súčasťou špecializačného a kontinuálneho vzdelávania lekárov a ďalších odborníkov v odbore klinickej psychiatrie, psychopatológie, psychoterapie a psychosomatiky, nadväzuje a pokračuje v tradícii časopisu Psychiatria, založeného v r k 70. výročiu Psychiatrickej liečebne v Pezinku. Od roku 1998 časopis vychádza v spolupráci s Psychiatrickou spoločnosťou Slovenskej lekárskej spoločnosti a od roku 2007 je aj časopisom Slovenskej psychoterapeutickej spoločnosti a Psychosomatickej spoločnosti SLS. Od roku 2011 vychádza v elektronickej podobe ( Psychiatrická nemocnica P. Pinela participuje na vedecko-výskumnej činnosti v oblasti klinického skúšania liekov. Má najvýznamnejší podiel spomedzi psychiatrických nemocníc na vytváraní pozitívneho obrazu psychiatrie a na formovaní duševného zdravia. Spolupracuje s Ligou za duševné zdravie, riaditeľ PNPP je členom správnej rady, v súčasnosti je krajským odborníkom pre odbor psychiatria, pričom významne ovplyvnil rozvoj odboru a zasadil sa o zrovnoprávnenie psychiatrie medzi medicínskymi odbormi a zlepšenie postavenia duševne chorých ako aj o zlepšenie podmienok pri poskytovaní psychiatrickej starostlivosti. Pôsobí ako informačný bod Slovenskej Alzheimerovej spoločnosti, 13

14 Hlavným cieľom top manažmentu a všetkých zamestnancov je poskytovanie kvalitnej liečby v súlade s najaktuálnejšími vedeckými poznatkami, ľudskými právami a rešpektom voči každému individuálnemu pacientovi. Záver Asi pred 220 rokmi pokrokový francúzsky lekár Philip Pinel zbavil duševne chorých väznených v ošetrovateľskom ústave v Bicetre ich okov. Nie je tomu tak dávno, čo boli duševne chorí ošetrovaní horšie ako zločinci, bičovaní, alebo dokonca upaľovaní pre podozrenie so spojenia s diablom. Philip Pinel bojoval za ich ľudské práva. Vedomie verejnosti sa často ešte aj dnes bráni postaviť psychicky chorého ako rovnocenného partnera k telesne chorému, hoci medzi oboma nie je v základe podstatný rozdiel. Nesmieme zabúdať, že ľudský postoj k chorému je prejavom kultúrnej úrovne a humánnej spoločnosti. Ľudská duša je krehká nádoba. Možno ju nalomiť, ale možno ju aj s láskou opatrovať a uložiť do nej tie najvzácnejšie veci. Psychiatria zaznamenala za posledné roky zásadný pokrok, to však neplatí pre názory verejnosti na duševne chorých. A tak aj v dnešnej dobe sú pre verejnosť choroby duše často ešte tabu. Chceme robiť všetko preto, aby sme psychicky chorým pomohli k návratu medzi nás. Snažme sa ich pochopiť, byť chápavými a znášanlivými a zachovať si vo vzťahu k nim ľudskú dôstojnosť, aj vtedy, ak ju samotní chorí stratili. Použitá literatúra Československo Poľská psychiatrická konferencia, Martin, s. 2. Psychiatrická nemocnica P.Pinela,1994,s Správa afilovaného ústavu z r Správa afilovaného ústavu z r Tichý M., Sedláčková E.: Prof. MUDr. Karol Matulay Nestor slovenskej psychiatrie a neurológie. Bratislava: Juga, s. ISBN Monografia časopisov 1. Buchanec Ján: Rehoľný personál štátnych nemocníc a štátnych liečebných ústavov na Slovensku v r In :Medicínsky monitor, roč.,2003, č.2,s Černák Pavel: Vplyv osobnosti prof. Matulaya na rozvoj rehabilitácie v psychiatrickej nemocnici P.Pinela v Pezinku. In : Alkoholizmus a drogové závislosti, roč.32,1997, č. 1,s

15 3. Žucha I.: Vývoj pedagogickej činnosti Psychiatrickej kliniky LF UK a FN v Bratislave. In : Psychiatria, roč.7, 2000, č. 2,s Elektronická monografia 1. URL:<http.// 2.URL:< 3.URL:<http: //cspsychiatr.cz/dwnld/ Mgr. Alžbeta Váleková Manažér ošetrovateľskej starostlivosti Psychiatrická nemocnica Philippa Pinela Malacká cesta 63, Pezinok Kontakt: tel: , valek100@stonline.sk 15

16 2 GRUPOWY TRENING BALINTOWSKI TEORIA I ZASTOSOWANIE Alina Jasiak, Hanna Roszatycka Szpital Uniwersytecki im. Dr A.Jurasza w Bydgoszczy, Klinika Psychiatrii Abstrakt: Opracowana przeszło sześćdziesiąt lat temu przez Michaela Balinta metoda grupowych spotkań lekarzy praktyków w celu poprawy jakości kontaktu lekarz pacjent stanowi uznane współcześnie narzędzie kształcenia i doskonalenia zawodowego pracowników służby zdrowia i innych zawodów, którą istotą jest niesienie pomocy ludziom. Od 45 lat działają stowarzyszenia balintowskie skupiające liderów grup Balinta, od 29 lat działa Międzynarodowa Federacja Balintowska grupująca stowarzyszenia balintowskie z Europy, Ameryki, Azji i Australii. W 1991 roku powołano Polskie Stowarzyszenie Balintowskie, które 18 maja 2011 roku obchodziło dwudziestolecie swojego istnienia. (1,2) Słowa kluczowe: Michael Balint, grupa, relacja terapeutyczna, pacjent. Michael Balint historia Michael Balint (Mihaly Maurice Bergmann) urodził się 3 grudnia 1896 roku w Budapeszcie w rodzinie węgierskich Żydów. Jego ojciec Ignac Bergmann był lekarzem medycyny ogólnej. Michale zmienił wyznanie i nazwisko wbrew woli ojca i pod wpływem ojca podjął studia medyczne. Naukę przerwała mu pierwsza wojna światowa. Ukończył studia w 1920 roku w Budapeszcie. Od 1919 roku datują sie jego kontakty z Sandorem Ferenczim, pierwszym na świecie uniwersyteckim profesorem psychoanalizy. Balint uczęszczał na jego wykłady odbył u Niego własną psychoanalizę. W 1921 roku Michael i Alice Balintowie wyjechali do Berlina pracowali tam do 1924 roku w laboratorium Otto Heinricha Warburga późniejszego laureata nagrody Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny. W 1924 roku w wieku 28 lat Balint doktoryzował się z biochemii jednocześnie interesował się mechanizmami ludzkiej psychiki i wiedzę tę pogłębiał pod kierukiem Hansa Sachsa. W tym roku też powrócił z żoną do Budapesztu i w 1925 roku urodził się im syn Jones. W 1926 roku został członkiem Węgierskiego Towarzystwa Psychoanalitycznego i praktykował psychoanalizę w Budapeszteńskim Instytucie Psychoanalizy. Po śmierci Sandora Ferencziego w 1935 roku objął stanowisko dyrektora Instytutu. W 1939 roku wyemigrowali do Anglii i Balint podjął studia podyplomowe psychologiczne. W kilka miesięcy później zmarła jego żona Alice. W trakcie studiów psychologicznych uzyskał doktorat w dziedzinie nauk medycznych 16

17 na podstawie rozprawy (Indywidualne różnice w zachowaniu we wczesnym niemowlęctwie). Badania te zainspirowały go do rozwijania teorii relacji z obiektem. W 1944 roku Balint zawarł związek małżeński z Edną Oakshott nie trwał długo. Z początkiem 1945 roku przeżył osobisty dramat gdy otrzymał tragiczną wiadomość o samobójstwie swoich rodzców, którzy chcieli uniknąć prześladowań ze strony hitlerowców. Ojciec wcześniej aresztowany po wielu doznanych upokorzenaich załamał się psychicznie. W tym roku Michael wraz z synem przeniósł się do Londynu gdzie mieszkał aż do śmierci. W 1945 roku Balint rozpoczął pracę z praktykującymi lekarzami już jako absolwent psychologii, od 1947 roku mógł zając się zawodowo psychoanalizą został Członkiem Brytyjskiego Towarzystwa Psychoanalitycznego. Uważał, że jako psychoanalityk, psycholog jednocześnie lekarz może wykorzystać swoją wiedzę do rozwiązywania wielu problemów pojawiających się w praktyce lekarzy ogólnych. Dążąc do podniesienia kwalifikacji lekarzy domowych, a zwłaszcza ich wiedzy psychologicznej w 1950 roku wprowadził w Tavistock Clinic seminaria szkoleniowe zajęcia dyskusyjne dla lekarzy uwzględniające specyfikę ich zawodu jak również ich oczekiwania oraz warunki pracy w jakich działali. U podstaw programu Balinta leżało przekonanie, że psychikę człowieka najlepiej poznaje się w bezpośrednim kontakcie z daną osobą, gdyż relacje z lekarzem w jakie wchodzą pacjenci odzwierciedlają ich problemy psychiczne. Za najkorzystniejszą formę kształcenia uznał seminaria dyskusyjne na których omawiono konkretne przypadki rzeczywiste pochodzące z praktyki osób uczestniczących w szkoleniu. Po zreferowaniu zakłóceń w kontakcie z pacjentem lekarze opowiadali o swoich emocjach, skojarzeniach, dzieli się wątpliwościami i propozycjami rozwiązania danej sytuacji (konfliktu). Początkowo pracą grupy kierował Balint jako jej lider, a w interpretacjach przypadku brał udział lekarz psychiatra. Metody pracy grup, zrozumienie ich celów z latami ewoluowały co znajdowało wyraz w publikacach ich twórcy. W 1958 roku Balint poślubił Enid Florę Eicholz pracowali razem w grupach, które później nazwano grupami Balinta. Michale Balint uważał, że bez zgłębienia istoty relacji lekarz pacjent i jej uwarunkowań praca lekarza to nic innego jak "apostolska gorliwość" to znaczy przekonanie leczącego, że jedynie on medyk specjalista ma odpowiednią wiedzę, aby pomóc choremu. Taka postawa niweczy porozumienie i wszelką współpracę w procesie leczenia, a to z kolei osłabia skuteczność działań bo nie pozwala skorzystać z leku jakim jest sam lekarz i jego relacja z pacjentem. Przedmiotem szczególnej uwagi twierdził Balint jest kontakt z pacjentem. Balint wspólnie z żoną Enid szkolili pracowników socjalnych w zakresie terapii par małżeńskich, stworzyli model terapii partnerów realizowane przez dwóch terapeutów case discussion seminar. W 1952 roku Balint zainicjował szkolenia grup dyskusyjnych w Towarzystwie Planowania Rodziny dla osób zajmujących się terapią zaburzeń psychoseksualnych powołał też Instytut Studiów nad Zaburzeniami Psychoseksualnymi. W 1968 roku został prezesem Brytyjskiego Towarzystwa Psychoanalitycznego. W czasie trwającej ćwierć 17

18 wieku pracy z grupami szkolącymi lekarzy poglądy Balinta nieustannie ewoluowały. W ostatnich latach życia Balint cierpiał na cukrzycę i jaskrę. Zmarł w Londynie 31 grudnia 1970 roku, jego żona pracowała z Nim do końca życia, w pracy z grupami była jego co-leaderem. Po śmierci Balinta kontynuowała jego dzieło w praktyce i licznych publikacjach. (1,2) Idee Balinta są nadal żywe, a propagują je stowarzyszenia balintowskie w wielu krajach świata. Model pracy grup Balinta i jego ewolucja Metoda ta znana jest jako balintowski trening grupowy. W wersji klasycznej zakłada ona spełnienie kilku istotnych warunków formalnych związanych z liczebnością grup treningowych osobą prowadzącą szkolenia i jej kwalifikacjami oraz z czasem trwania szkoleń. Grupa powinna liczyć od ośmiu do piętnastu uczestników, którymi kieruje lider. Może nim być psychoanalityk, psychoterapeuta lub lekarz z odpowiednim doświadczeniem i przygotowaniem. Przygotowanie to poza wiedzą i umiejętnościami z zakresu psychoterapii powinno obejmować także doświadczenia własnego uczestnictwa w grupach pracujących metodą Balinta oraz współpracę z doświadczonym co-leaderem realizującym funkcje superwizyjne. Podstawowym wymogiem stawianym uczestnikom spotkań w grupie Balinta jest pozostawanie w bezpośrednim kontakcie z pacjentami. Wynika to z tematyki dyskusji opartych na relacjonowaniu rzeczywistych zdarzeń do których dochodzi podczas kontaktu lekarza z chorym. Pierwsze grupy prowadzone przez samego Balinta spotykały się raz w tygodniu przez dwa lub trzy lataa niektóre nawet dłużej. Celem metody było rozwijanie kompetencji psychologicznych lekarzy przez uwrażliwienie ich na problemy emocjonalne i społeczne pacjentów oraz przygotowanie lekarzy ogólnych do stosowania podstawowych technik psychoterapeutycznych, które nie ograniczają się do wspierania chorego i jego rodziny lecz opierają sie na rozumieniu takich terminów psychodynamicznych jak przeniesienie, przeciwprzeniesienie, mechanizmy obronne, wgląd. Oparte na tego rodzaju wiedzy kompetencje psychoterapeutyczne pozwalają nie tylko lepiej rozumieć chorego, ale także powodują pewne zmiany w jego osobowości. Przebieg dyskusji wyznaczał temat, którym zawsze była konkretna relacja z pacjentem przedstawiana przez uczestnika szkolenia. Najlepiej aby omawiana historia dotyczyła kontaktu, który zapadł osobie referującej w pamięć z powodu przeżyć jakie jej towarzyszyły, a które dadzą się ująć w kategorie typu "trudny problemowy pacjent", "niesatysfakcjonujący kontakt". Zadanie pozostałych uczesników po uważnym wysłuchaniu historii polegało na dzieleniu się opiniami, odczuciami, fantazjami, które im towarzyszyły kiedy słuchali opowiadania. Ważna była szczerość i otwartość wypowiedzi oraz próba zrozumienia i wczucia się w sytuację. Następny etap spotkania to wyjaśnienie z jakiego powodu osoba referująca przypadek ma poczucie dyskomfortu i nie radzi sobie z chorym. Bardzo istotne jest oddzielenie trudności o 18

19 charaterze medycznym od tego co bywa określane jako "klinicznie trudny przypadek", od wzajemnego niezrozumienia i dyskomfortu wywołującego negatywne emocje podczas kontaktu z chorym oraz próba znalezienia przyczyn tego stanu rzeczy. Lider grupy zwracał uwagę na istotne fragmenty wypowiedzi poszczególnych osób jak też na zjawisko empatii i emocjonalnego współbrzmienia z obydwoma bohaterami relacji. Balint stosował określenia na to "wejść w buty pacjenta", sądził, że dzięki temu mechanizmowi możliwe jest dostrzeżenie pewnych zachowań utrudniających wzajemną relację tkwiących po stronie chorego jak i terapeuty. (1,2,3) Lichtenstein i Dornfest (1999) przedstawili dynamikę pracy w grupie Balinta jako kolejne etapy: prezentacja przebiegu kontaktu lekarza z pacjentem przez jednego z uczestników, klaryfikacja zagadnienia stanowiącego przedmiot dyskusji przez pozostałych uczesników tak by problem stał się czytelny i jasny dla wszystkich, klaryfikowanie emocji, ustosunkowań i zachowań obu uczestników opisywanego spotkania, a więc lekarza i pacjenta, stawianie hipotez wyjaśniających omawiany problem, przepracowanie problemu czyli dochodzenie grupy do prawdziwych znaczeń ukrytych w relacji z pacjentem, wnioski z dyskusji oraz/lub podjęte próby znalezienia nowych, bardziej efektywnych zachowań, by rozwiązać trudności tkwiące w danej sytuacji interpersonalnej. W dążeniu do wyraźnego wyodrębnienia cech charakterystycznych dla grup balintowskich Brytyjskie Towarzystwo Balintowskie ustaliło wykaz właściwości charateryzujących współcześnie te grupy. Podzielono je na cechy podstawowe i konieczne oraz dodatkowe, które pozwalają grupie lepiej pracować, ale nie są niezbędne, żeby metodę można było zaliczyć do kategorii grup Balinta. Aby uznać grupę dyskusyjną za balintowską musi ona: być grupą małą liczącą optymalnie sześć do dwunastu uczesników, mieć lidera którym powinien być lekarz ogólny z uprawnieniami do prowadzenia treningów grupowych i doświadczeniem uczestnictwa w grupach Balinta, pracujący wcześniej jako coleader, uczestnik warsztatów dla liderów tych grup. Liderem może być także psychoanalityk, psycholog lub przedstawiciel podobnego zawodu spełniający wymienione kryteria i realizujący praktykę kliniczną, składać się z członków pozostających w klinicznym kontakcie z pacjentami, a więc praktykujących lekarzy, pielęgniarek, konsultantów, seksuologów, studentów medycyny, pracować na materiale prezentowanego przez uczestników tematu, którym jest kliniczny 19

20 przypadek wywołujący napięcie i różne często nieprzyjemne emocje u uczestników, skupiać uwagę na relacji między referentem i jego pacjentem co jest głównym celem dyskusji, opierać pracę na ustnej relacji referującego unikać zapisów gdyż istotne są nie tylko informacje przekazane, ale także luki w zapamiętanych faktach, pamiętać, że grupa nie jest służącą celom terapeutycznym, a wzrost samoświadomości uczesników jest tylko konsekwencją jej pracy, gdyż głównym celem dyskusji jest praca na relacji lekarz-pacjent, stosować standardowe zasady odnoszące się do małych grup takie jak budowanie atmosfery zaufania, wspólnoty, szacunku dla innych, realizować podstawowy cel dyskusji, którym jest zrozumienie problemów sygnalizowanych przez chorego, a nie poszukiwanie rozwiązań. Z tego powodu uczestnicy zniechęcani są do udzielania rad, a także do stawiania pytań, pamiętać, że największą odpowiedzialność ponosi lider chociaż w pewnym stopniu każdy z jej uczesników. Lider powinien gwarantować członkom grupy, a zwłaszcza osobie referującej problem poczucie bezpieczeństwa i wsparcie. Balint uważał, że największą przeszkodą w skutecznym korzystaniu z najważniejeszego jego zdaniem leku czyli osoby terapeuty jest nieświadomość terapeuty co do związku powstałego między nim, a pacjentem. (2,3,4,5,6) Podstawowe reguły pracy metodą Michaela Balinta liczebność, nieocenianie i unikanie intelektualizacji za cenne uważa się opisy uczuć pojawiające się u uczestników, dobrowolność i unikanie przymusu, identyfikacja z uczestnikami omawianej relacji, korzystanie z dynamiki grupowej, kontrolowanie czasu posiedzenia, strukturowanie porządku posiedzenia.(3,4) Ruch balintowski w Polsce i na świecie Polskie Stowarzyszenie Balintowskie powstało w 1996 roku. Podstawą jego działalności jest kontynuacja działa Michaela Balinta. Najwięcej grup odnotowano w dużych miastach (Kraków, Warszawa, Poznań, Wrocław, Częstochowa). Grupowy trening balintowski z pewnością jest jednym z najważniejszych obecnie narzędzi psychologicznego wsparcia i zapobiegania procesom 20

21 wypalenia zawodowego. W Stanach Zjednoczonych funkcjonowanie grup Balinta było inicjowane równolegle z wprowadzeniem systemowego szkolenia lekarzy rodzinnych, podobnie jak w innych krajach. W latach siedemdziesiątych wśród uczesników grup Balinta pojawili się psycholodzy i inne zawody medyczne głównie dzięki działalności europejskich ośrodków szkoleniowych związanych z psychosomatyką i psychoanalizą. Pierwszym na świecie stowarzyszeniem balintowskim było francuskie Medyczne Stowarzyszenie Balintowskie które powstało w 1967 roku. Brytyjskie Stowarzyszenie Balintowskie zawiązało się dwa lata później, a jego pierwszym przewodniczącym został Paul Hopkins. Od 1973 roku istnieje Niemieckie Towarzystwo Balintowskie największe na świecie liczące ponad 800 członków. W rok później powstało Belgijskie Stowarzyszenie Balintowskie. W 1972 roku powstała Międzynarodowa Federacja Balintowska jej celem jest promocja i rozwój idei balintowskiej oraz koordynowanie pracy stowarzyszeń narodowych. Obecnie federacja skupia stowarzyszenia z 21 krajów: Australii, Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji, Holandii, Izraela, Niemiec, Polski, Portugalii, Rosji, Rumunii, Serbii, Stanów Zjednoczonych, Szwajcarii, Szwecji, Węgier, Wielkiej Brytanii, i Włoch. Jej członkiem jest także Międzynarodowe Stowarzyszenie Psychodramy Balintowskiej z siedzibą w Paryżu. To jedna z metod, która łączy w sobie klasyczną metodę balintowską z technikami psychodramy. Polskie Stowarzyszenie Balintowskie (PSB) powołano 18 maja 1991 roku podczas Konferencji Sekcji Medycyny Psychosomatycznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, która odbywała się w Kołobrzegu. Jego powstanie promowała działająca od 1985 roku pod przewodnictwem Bohdana Wasilewskiego Sekscja Medycyny Psychosomatycznej PTL. Bohdan Wasilewski przez kilka lat pracował jako psychiatra w Niemczech tam właśnie zapoznał się z technikami pracy grupowej Michaela Balinta i jej pozytywnym odbiorem przez lekarzy. W 1989 roku pracując w Zakładzie Psychologii Medycznej i Psychoterapii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego którym kierował Stefan Leder Wasilewski zorganizował otwartą sesję CMKP. W referacie wprowadzającym omówił znaczenie grup Balinta jako narzędzia szkolenia i wsparcie lekarzy pierwszego kontaktu. W dniach marca 1991 roku Wasilewski i Leder zorganizowali pierwszy w Polsce kurs prowadzenia grup Balinta. Profesor Stefan Leder wprowadził grupy Balinta o charakterze superwizyjnym jako profesjonalne wsparcie dla pracowników Kliniki Nerwic Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Równoległe działania prowadzili w Krakowie Maria Orwid, Jerzy Aleksandrowicz i Jacek Bomba. Pierwszym przewodniczącym Polskiego Stowarzyszenia Balintowskiego został Bohdan Wasilewski. PSB od początku swego istnienia współpracowało z International Balint Federation. Dr Jack Norell uczeń Michaela Balinta w tym czasie przewodniczący IBF kilkakrotnie odwiedzał Polskę by poprowadzić szkolenie liderów. W 2010 roku Stowarzyszenie miało 37 certyfikowanych liderów w tym cztery osoby z Ukrainy i liczyło 109 członków. (2,3) 21

22 Opracowana metoda przez Michaela Balinta grupowych spotkań w celu poprawy jakości kontaktu z pacjentem stanowi współcześnie narzędzie kształcenia i doskonalenia zawodowego pracowników służby zdrowia i innych osób niosących pomoc ludziom. Metoda nie straciła na aktualności ulega stałej ewolucji i jest praktykowana w wielu krajach na wszystkich kontynentach. Literatura 1. Stefan Leder, Celina Brykczyńska. Dorota Gawlikowska, Teresa Wysocka "Grupy Balinta Część I przegląd wybranych zagadnień". Psychoterapia 2(101) Grupowy trening Balintowski (pod red.) Bohdan Wasilwski, Lilianna Engel. Eneteia Wydawnictwo Psychologii i Kultury Aleksandrowicz J. W.: Psychoterapia medyczna, PZWL, Warszawa Grzesiuk L.: Psychoterapia szkoły, zjawiska, techniki i specyficzne problemy, PWN, Warszawa Kępiński Antoni "Poznanie chorego", PZWL, Warszawa Kępiński Antoni "Psychopatologia nerwic", Wydawnictow Literackie, Kraków

23 3 MOŽNOSTI NEFARMAKOLOGICKEJ PODPORY LIEČBY V PSYCHIATRICKEJ NEMOCNICI PHILIPPA PINELA PEZINOK (PNPP) Lenka Figurová, Zuzana Šipošová Psychiatrická nemocnica Philippa Pinela Pezinok Abstrakt: Príspevok predstavuje aktuálne, zaujímavé a pacientmi pozitívne hodnotené možnosti nefarmakologickej podpory liečby s aktivizačným potenciálom využívané okrem psychoterapie v najväčšej slovenskej psychiatrickej nemocnici, ktoré môžu byť inšpiráciou i pre ostatných. Klúčové slová: nefarmakologická podpora liečby, aktivizácia, rehabilitácia, fyzikálna terapia, kultúrne podujatia, ergoterapia, športovo-pohybové aktivity Abstrakt: This article represents possibilities of non-pharmacological support of the treatment with activate potential - current, interesting and positive evaluated by pacients realized in the largest psychiatric hospital in Slovakia. These activities are used besides psychotherapy and it could be inspiration for others. Keywords: non-pharmacological support of the treatment, activation, rehabilitation, physical therapy, cultural events, ergotherapy, sports and physical activities Úvod Psychiatrická nemocnica Philippa Pinela Pezinok (PNPP) sa usiluje v rámci nefarmakologickej terapie ponúknuť svojim pacientom okrem kvalitnej individuálnej a skupinovej psychoterapie široké spektrum ďalších zaujímavých, doplnkových aktivít z kategórie liečebnorehabilitačných, kultúrnych, ergoterapeutických či športovo-pohybových, úlohou ktorých je podporiť liečebný proces, zlepšiť fyzický i psychický stav, osviežiť denný režim počas hospitalizácie a povzbudiť záujem pacienta o niektoré z nich aj po ukončení hospitalizácie. Pacienti sú do aktivít nefarmakologickej terapie zaraďovaní na základe indikácie lekára, sú vykonávané dobrovoľne, koncipované tak, aby poskytli možnosť sebarealizácie vekovo, zručnostne i záujmovo heterogénnej cieľovej skupine zo všetkých šiestich kliník nemocnice. 23

24 Rehabilitácia ako nefarmakologická podpora liečby Rehabilitáciou rozumieme súbor postupov, ktorých cieľom je umožniť osobám so zdravotným postihnutím, aby dosiahli a zachovali si optimálnu fyzickú, zmyslovú, intelektovú, psychickú alebo sociálnu úroveň funkcií a boli v najvyššej možnej miere nezávislí. V súčasnosti začína byť rehabilitácia chápaná ako interdisciplinárny odbor obsahujúci nielen zdravotnícke aktivity vo forme fyzioterapie, ale aj starostlivosť v oblasti sociálno-právnej, pedagogickej, psychologickej a iných oblastiach tzv. psychosociálna (psychiatrická) rehabilitácia. Tá predstavuje popri farmakoterapii a psychoterapii samostatnú a špecifickú metódu liečby, prevencie a zvyšovania kvality života u ľudí s duševným ochorením. Medzi jej ciele patrí zmiernenie alebo odstránenie postihnutia, hendikepu; opätovné nadobudnutie stratených (prípadne získanie nových potrebných) schopností, zručností a funkcií; zvyšovanie kvality života; sociálna integrácia; rozvoj samostatnosti a nezávislosti. Fyzikálna terapia V psychiatrii pôsobí fyzikálna terapia najmä svojím relaxačným účinkom pri zmierňovaní bolesti, pričom je dôležitá jej psychosociálna zložka, komunikácia a interakcia s fyzioterapeutom. Využíva biologické účinky fyzikálnych síl a prostriedkov na organizmus. V PNPP je využívaná elektroterapia, hydroterapia, termoterapia a fototerapia. Elektroterapia je časť fyziatrie, ktorá využíva na liečbu, diagnostiku a prevenciu rôzne formy elektrickej energie, a to jednosmerného prúdu, rozlične tvarovaných impulzov, striedavých prúdov nízkej alebo strednej frekvencie, vysokofrekvenčného elektromagnetického poľa, vysokofrekvenčného prúdu, ako aj pulzné magnetické pole. Význam elektroterapie spočíva v tom, že svojimi prostriedkami ovplyvňuje dráždivosť, látkovú premenu v tkanivách alebo priamo funkciu orgánov a celého tela. Medzi najrozšírenejšie a v PNPP podávané elektroterapeutické procedúry patrí ultrazvuk, diadynamické, interferenčné a TENS prúdy, laseroterapia, magnetoterapia, galvanoterapia (hydrogalvanický kúpeľ). Hydroterapia pôsobí na organizmus nielen energiou tepelnou, ale aj pohybovou, prípadne i špeciálnymi chemickými látkami, ktoré sa vyskytujú vo vodnom prostredí s cieľom preventívnym, liečebným a rehabilitačným. Naši pacienti využívajú na Fyziatricko-rehabilitačnom oddelení (FRO) PNPP končatinové kúpele (nožné, ručné), perličkové kúpele a Jakuzzy vaňu na relaxačno-liečebné účely. 24

25 Základom ďalšej fyzikálnej terapie - termoterapie je pôsobenie termických podnetov na organizmus. Je vhodná pri udržiavaní a podpore zdravia, liečbe ochorení a patologických stavov, pri obnovení stratených schopností a funkcií. Pri fototerapii (svetloliečbe) sa využíva elektromagnetické žiarenie, pričom indikácie sú obdobné ako pri termoterapii. Svetlo má navyše baktericídny účinok - dokáže ničiť mikroorganizmy a antirachitický účinok, ktorý sa využíva sa pri liečbe ochorenia z nedostatku vitamínu D (solux). Kultúrne podujatia Pacienti sami sebe je názov celonemocničného kultúrneho popoludnia, v rámci ktorého si raz týždenne jednotlivé oddelenia pripravujú krátky program podľa vlastných možností a schopností s cieľom pobaviť ostatných. V rámci obohatenia a povzbudenia záujmu o hodnotnú kultúru organizujeme rôznorodé hudobné, tanečné, dramatické predstavenia so snahou o inovatívnosť, zážitkovosť a čo najväčšiu mieru aktivizácie pacientov; pokiaľ to umožňujú poveternostné podmienky, podujatia situujeme do krásneho lesoparkového areálu nemocnice. Priestor majú známejší i začínajúci umelci, od roku 2008 sa u nás predstavili napr. Maroš Bango, Túlavé divadlo, Martin Geišberg, Divadlo PIKI, Preßburger Klezmer Band, Divadlo bez domova, country skupina Arion, chrámový zbor Ad Una Corda, Divadlo Klauniky, gajdoš Juraj Dufek, tieňové divadlo v podaní Divadelného súboru Meremáci Snehuláci. Tradíciou sa stali harfové koncerty s Jakubom Rizmanom, bubnové workshopy s Thierrym Ebamom či spevácke vystúpenia Karola Rosenberga s karaoke; opakovane sme privítali sokoliarsky dvor Astur aj tanečnú skupinu Avalon s ukážkami írskych tancov. V snahe o sprostredkovanie kultúrnych zážitkov imobilným pacientom realizujeme minisérie dramaticko-hudobných vystúpení miešaného zboru Šafrani a folklórnej skupiny Obstrléze priamo na Gerontopsychiatrickej klinike. Všetky podujatia prebiehajú v uvoľnenej atmosfére, s možnosťou diskusie, aktívneho zapojenia a neformálneho kontaktu s účinkujúcim, sú prístupné i širšej verejnosti vrátane bývalých pacientov; bezprostredné dojmy z prežitého je možné zvečniť v tzv. Knihe zážitkov. Pacientov motivujeme i k účasti na výtvarných a literárnych súťažiach, v roku 2012 sme sa stali prvými slovenskými hostiteľmi slávnostného vyhlásenia výsledkov československej literárnej súťaže pacientov a zamestnancov psychiatrických zariadení Kouzelný klíč. 25

26 Ergoterapia Ergoterapeutická dielňa popri svojej alternatíve terénnych prácach pri udržiavaní areálu nemocnice, denne ponúka široký priestor pre objavenie, vycibrenie svojich zručností v rozmanitých výtvarných technikách drotárstvo, klasické textilné techniky (vyšívanie, pletenie, háčkovanie, šitie, tkanie), zhotovovanie šperkov z korálikov, modelovanie z hliny, servítková technika, maľba na textil a hodváb, paplet (papierové košikárstvo), práca s drevom, výroba sypaných sviečok, mramorovanie či tvorba pieskových obrazcov. Výroba úžitkových predmetov trénuje trpezlivosť, vytrvalosť, dáva možnosť sebavyjadreniu a sebarealizácii, posilňuje pracovné návyky a sociálne kontakty, je výbornou príležitosťou na nájdenie novej záujmovej činnosti. So zavádzaním nových techník pomáhajú na príležitostne organizovaných workshopoch regionálni remeselníci drotár Ladislav Kunetka, džbánkar Ján Granec, košikárka Ľudmila Sitárová, keramikárka Klára Matiašovská. Nápadité výrobky z ergoterapeutickej dielne sú k dispozícii za symbolické ceny, zručnosť a fantáziu pacientov prezentujeme na rôznych výstavách a vianočných predajných trhoch. Športovo-pohybové aktivity Fyziatricko-rehabilitačné oddelenie nemocnice okrem komplexnej ponuky fyzikálnej terapie pre hospitalizovaných a ambulantných pacientov zastrešuje i športovo-pohybový život nemocnice. V rôznych periodicitách zabezpečuje cvičenie kalanetiky, na fitloptách, programu zameraného na chrbticu,, zumby, individuálny liečebný telocvik; realizáciu turistických vychádzok do okolia, športových turnajov, psychosociálnej rehabilitácie gerontopsychiatrických pacientov; podporuje individuálne športovanie pacientov, ktorých okrem futbalu, volejbalu, ruských kolkov a stolného tenisu najviac oslovuje florbal a posilňovňa, v letných mesiacoch petanque. Okrem precvičenia pohybového aparátu a motivovaniu k fyzickej aktivite predstavujú uvedené činnosti i zoznámenie sa s novými možnosťami, v ktorých možno pokračovať i po hospitalizácii. Záver V snahe o uchovanie, ďalší rozvoj a inováciu aktivít nefarmakologickej podpory liečby pokračujeme v zapájaní sa do grantových a dotačných programov firemných nadácií, územnej samosprávy a štátnych orgánov, od roku 2008 sme úspešne zrealizovali 30 projektov, zameraných prevažne na organizáciu kultúrnych podujatí, zavádzanie nových výtvarno-remeselných techník v ergoterapeutickej dielni, nákup užitočných terapeutických a rehabilitačných pomôcok, aj vďaka 26

27 ktorým sa podarilo medzi našich pacientov vniesť radosť a paradoxne pekné spomienky na ťažké životné obdobie. Mgr. Lenka Figurová diplomovaný fyzioterapeut Kontakt: (033) figurova.lenka@gmail.com Mgr. Zuzana Šipošová projektový referent Kontakt: (033) siposova@pnpp.sk Psychiatrická nemocnica Philippa Pinela Pezinok (PNPP) Malacká cesta 63, Pezinok 27

28 4 STRES V PRÁCI SESTRY NA PSYCHIATRICKOM ODDELENÍ Lancošová, K., Šipláková, O., Tkáčová, Ľ. Psychiatrická nemocnica n.o. Michalovce, VŠZaSP SV. ALŽBETA BRATISLAVA Abstrakt: Práca sestry na psychiatrickom oddelení je náročná po fyzickej a psychickej stránke v oblasti komunikácie s duševne chorými ľuďmi, hľadaní rovnováhy medzi partnerským a direktívnym prístupom k pacientom a z hľadiska vyššieho rizika fyzickej agresivity chorých voči personálu v porovnaní so sestrami zo somatických oddelení. Príspevok približuje problematiku práce sestier na psychiatrickom oddelení, definuje stres a profesiu sestry. Popisuje s akými stresogennými faktormi sa sestry stretávajú a ako sa s nimi dokážu vyrovnať. Poukazuje na účinné metódy proti stresu v práci psychiatrickej sestry. Kľúčové slová: Stres. Zvládanie stresu. Sestra. Psychiatrické oddelenie. Psychiatrická ošetrovateľská starostlivosť. Žijeme v 21. storočí a stres je neoddeliteľnou súčasťou nášho života. Práca, vzťahy, rodina, peniaze a mnoho iných situácií často vyvolávajú stres. Stres má na nás každopádne zlý vplyv. Za 85% všetkých ochorení môže stres. Je smutné, že ním trpí v dnešnej dobe takmer každý už od útleho detstva. Sestra predstavuje v spoločnosti určitý model, svojou rozhľadenosťou, praktickým pôsobením, odbornými vedomosťami a ľudskou ochotou. Vstup sestry do ošetrovateľského povolania znamená začiatok dlhej a náročnej cesty profesionálneho aj osobného rastu (Dimunová, 2009). Poslaním psychiatrického ošetrovateľstva je: poskytovať preventívnu, liečebnú, ošetrovateľskú a následnú starostlivosť, zaistiť plánovanú a kvalitnú starostlivosť v súlade s etickými princípmi, dodržiavať práva pacientov, aplikovať adekvátnu, vedecký overenú teóriu v ošetrovateľskej praxi, uplatňovať intervencie, ktoré pomôžu pacientovi obnoviť alebo zlepšiť jeho predchádzajúce schopnosti, pomáhať pacientom osvojiť si a uplatňovať vzorce správania a nadobudnúť zručnosti pri každodenných aktivitách sabeopatery (Hreňová, Hrindová, 2012). Ťažisko práce sestry na psychiatrickom oddelení je celkom odlišné od práce na iných oddeleniach. Naviazanie blízkeho vzťahu s pacientmi, sprevádzanie ich v ťažkých obdobiach, vytváranie nových, bezpečných štruktúr denného života patrí k jej dennej práci. Osobnosť sestry je tu veľmi dôležitá, ovplyvňuje kvalitu ošetrovateľskej starostlivosti (Škrlová, Škrla, 2003). Marková, Venglářová, Babiaková (2006) udávajú, že medzi faktory ovplyvňujúce kvalitu starostlivosti patria: 28

29 Osobnostné predpoklady - sestra musí dosiahnuť určitú úroveň sebapoznania a zvládať náročné situácie. Práca si vyžaduje citlivý, empatický prístup k problémovým pacientom. Je dôležité sa dostatočne ovládať, zachovať neutrálny postoj. Znalosť symptomatológie duševných porúch neznalosť môže viesť k vážnym chybám v prístupe k pacientom. Zvládnutie metód získavania údajov pozorovanie, rozhovor, špecifická ošetrovateľská diagnostika na psychiatrii vyžaduje nielen teoretické znalosti, ale aj nácvik praktických činností. Znalosť účinkov psychofarmak tieto liekové skupiny majú svoje špecifiká, napríklad dobu nástupu účinku, kumuláciu liečiva v organizme a iné. Orientácia v psychoterapii sestra je členom terapeutického tímu a zúčastňuje sa psychoterapeutických aktivít buď priamo, alebo nepriamo svojím prístupom k chorému, spôsobom kontaktu a podobne. Znalosť nových metód ošetrovania chorých. Psychická záťaž sestier je podmienená dlhodobým psychickým zaťažením pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti a vyplýva predovšetkým: zo zodpovednosti za život pacienta; z nepriaznivých pracovných vzťahov na pracovisku; z nedocenenia práce sestier; z vysokého pracovného nasadenia, čo môže vyústiť do syndrómu vyhorenia; zo sústavného kontaktu s trpiacim pacientom, čo spôsobuje únavu; zo samostatnosti v rozhodovaní. V pracovnom procese dominujú nároky na psychické procesy. Či už je to vzhľadom na potrebu súčinnosti sestra a technické zariadenia a z toho vyplývajúce nároky/požiadavky na senzorické a kognitívne procesy, alebo sú to pracovné činnosti vyžadujúce si kontakt a prácu s inými ľuďmi (pacient, kolegyňa, nadriadený a iné) spojené často s riešením konfliktných situácií, alebo sú na pracovisku nevyhovujúce psychosociálne podmienky (malé kompetencie, vysoká zodpovednosť, nedostatočná kooperácia a komunikácia v rámci pracovného kolektívu a menovite v kontakte s nadriadeným). Je preukázané, že v posledných rokoch všeobecne dochádzalo k intenzifikácii práce, k vyššiemu časovému tlaku na plnenie úloh (s krátkym termínom), k nevhodnej organizácii práce, čo sú ďalšie faktory pôsobiace na psychiku sestry a tak čoraz viac vystupuje pri práci do popredia zaťaženie psychiky psychická záťaž. Charakter a intenzita zaťaženia psychiky pri práci sa odvíja od druhu a nárokov pracovnej činnosti (Kadučáková, 2011). Na psychiatrickom oddelení je vysoké riziko agresivity, napadnutia personálu pacientom. Zdravotnícky pracovníci by 29

30 na to mali byť pripravení, a dokázať ju efektívne zvládnuť. Najväčší počet agresívnych atakov je zameraný na sestry. Riziko byť konfrontovaný s agresívnym pacientom na psychiatrickom oddelení je 14-krát vyššie, ako je priemer v rámci iných nemocničných oddelení. Vysoká miera agresie počas nemocničnej starostlivosti je zistená aj na geriatrii a jednotke akútneho príjmu, kde toto riziko je 3- krát vyššie. Štúdie sledujúce obete agresívnych útokov pacientov za najčastejšiu zhodne označujú sestru. Manipulácia, nemožnosť pacienta usmerniť, jeho neustále narušovanie režimu oddelenia a terapeutických skupín často vedie k vyčerpaniu personálu. Aj keď sestra nevypadne z profesionálnej role, je menej schopná konkrétnemu pacientovi porozumieť. Tu je veľmi dôležitá dobrá znalosť psychopatológie a problematiky. Sestra si musí udržiavať odstup. Je nutné mať na pamäti, že i takýto pacient má svoje problémy, a preto si zaslúži prísny, ale vľúdny individuálny empatický prístup (Neubeuerová, 2007). Zvládanie pracovných povinností sestry ovplyvňuje veľké množstvo faktorov a to osobné, zdravotné alebo odborné. Psychiatrická sestra by mala byť silná, ale zároveň milá a empatická (Krišandová, 2010). Mlýnková (2010) udáva, že medzi príčiny stresu v práci psychiatrickej sestry patrí : zlé finančné ohodnotenie; administratíva; ošetrovanie umierajúcich (gerontopsychiatria); nedostatočná prestíž v odbore; profesionálna zodpovednosť; komunikácia s agresívnym a nespolupracujúcim pacientom; neadekvátne opakované žiadosti pacientov; depresívne ochorenia s tendenciou sebapoškodzovania; ohrozenie vlastného zdravia a života; kontakt s príbuznými; nespokojnosť v zamestnaní; nízka sociálna podpora; vysoké požiadavky na sestru, jej profesionalita a nízke kompetencie. Psychiatrické sestry sú vo svojej práci adaptované lepšie ako sestry nepsychiatrické. I cez náročnosť odboru psychiatrie na množstvo psychicky záťažových situácií a komunikácii s duševne chorými ľuďmi sú psychiatrické sestry ku stresu odolné a dokážu ho taktiež zvládať. Vysvetlením môže byť skutočnosť, že pracovníci na psychiatrických oddeleniach postupne získavajú poznatky v oblasti hygieny duševného zdravia, schopnosti účinnej relaxácie, znižovanie stresu na pracovisku a znalosť asertívneho správania. Psychiatrické sestry syndróm vyhorenia postihuje menej ako ich 30

31 kolegyne na somatických oddeleniach. Psychiatrická sestra je sociálne vyzretou osobnosťou s určitým širším rozhľadom, ktorá vie komunikovať a vhodne jednať s duševne chorým pacientom. Je nezastupiteľným členom celého terapeutického tímu (Ječná, Hosák, Čermánková, 2009). Zvládanie stresu je to, čo robíme, ako sa správame, ako jednáme, pre ktorú činnosť sa rozhodneme a ako postupujeme keď sa dostaneme do stresovej situácie. Máme veľa možností, ako sa zo stresom vyrovnať, len si treba vybrať tú správnu, ktorá nám najviac vyhovuje. Opálková, Myslivcová (2012) uvádzajú že medzi metódy, ktoré eliminujú stres môže patriť: zdravý spánok, protistresové relaxačné cviky, jóga, autogénny tréning, naše koníčky a management času. Veľa ľudí príliš často reaguje na silu negatívneho myslenia. Je zaujímavé, že ľudský nervový systém nedokáže rozlišovať medzi skutočnou udalosťou a udalosťou, ktorú si živo predstavujeme. Na základe prieskumu, ktorý sme realizovali v Psychiatrickej nemocnici n.o Michalovce, v Univerzitnej nemocnici L. Pasteura v Košiciach a na Psychiatrickej klinike JLF UK a UNM v Martine v mesiacoch október december 2013 prostredníctvom metódy dotazníka určeného pre sestry pracujúce na psychiatrickom oddelení sme získali cenné informácie o názoroch respondentov týkajúcich sa záťaže v práci sestry a zvládania stresu sestrou pracujúcou na psychiatrickom oddelení. Prieskumnú vzorku tvorí 77 respondentov. Výberovým kritériom pre zostavenie prieskumnej vzorky bolo, aby sestry pracovali na oddelení psychiatrie a vylučovacím kritériom sestry, ktoré pracujú menej ako jeden rok, pre objektívne zhodnotenie vplyvu stresu na prácu sestry na psychiatrickom oddelení. Výber oslovených respondentov bol približne rovnomerne rozdelený podľa jednotlivých oddelení na 5 skupín (gerontopsychiatria, psychiatrická klinika, rezistentné a ochranné liečby, akútne psychiatrické oddelenie, detské psychiatrické oddelenie). Väčšie zastúpenie tu mali respondenti ženského pohlavia, mužské pohlavie je zastúpené len 13 %, čo je pri vysokom percente vykonávania fyzického obmedzovania duševne chorých značný nepomer. Z nami realizovaného prieskumu vyplýva, že sestry s dosiahnutým vyšším vzdelaním (I. a II. stupňa) a dlhodobejšími pracovnými skúsenosťami sa dokážu skôr adaptovať zvýšenej záťaži a lepšie zvládať stresové situácie. Výsledky nášho prieskumu poukazujú, že medzi najčastejšie stresogénne faktory podľa názorov opýtaných respondentov patrí veľké množstvo administratívy, finančné ohodnotenie a nedostatok sestier v zmene. Ako najmenej stresogénne faktory sestry uvádzajú možnosť ublíženia pacientovi. Ječná, Hosák, Čermáková (2009) na základe nimi realizovaného výskumu uvádzajú, že psychiatrické sestry sa sťažujú na platové ohodnotenie, nezanedbateľná časť sestier na psychiatrických oddeleniach vníma ako veľmi častý stále pôsobiaci stresor nedostatočnú prestíž a stigmu v danom spoločenskom odbore. V posledných rokoch všeobecne dochádzalo k intenzifikácii práce, k vyššiemu časovému tlaku na plnenie úloh (s krátkym termínom), k nevhodnej organizácii práce, čo sú ďalšie faktory pôsobiace na psychiku sestry a tak čoraz viac vystupuje pri práci do popredia zaťaženie psychiky psychická záťaž (Kadučáková, 2011). 31

32 Na psychiatrickom oddelení je vysoké riziko agresivity, napadnutia personálu pacientom. Zdravotnícky pracovníci by na to mali byť pripravení, a dokázať ju efektívne zvládnuť (Čerňanová, 2010). Výsledky nami realizovaného prieskumu ukazujú, že väčšina opýtaných sa reálne obáva fyzického napadnutia počas výkonu svojho povolania, čo možno považovať za alarmujúci stav. Naše výsledky sa percentuálne zhodujú aj s výsledkami výskumu, ktorý realizovali Ječná, Hosák, Čermáková (2009), ktorí zistili, že viac ako polovica opýtaných sestier sa obáva, len malé percento respondentov sa neobáva fyzického napadnutia počas výkonu svojho povolania. Čerňanová (2010) tvrdí, že najväčší počet agresívnych atakov je zameraný na sestry. Ječná, Hosák, Čermáková (2009), zistili, že opakovane bolo fyzicky napadnutých až 83 sestier duševne chorými pacientmi. Podľa odpovedí v našom prieskume až 58 opýtaných sestier zažilo počas psychiatrickej praxe fyzické napadnutie svojej osoby jeden a viac krát. Len niečo menej ako 1/3 opýtaných sa s tým v rámci praxe nestretla. Dané výsledky sú alarmujúce. Čerňanová (2010) uvádza, že pokiaľ nemôžeme kontrolovať pacientovo správanie, pristupujeme k obmedzovacím opatreniam. Pri použití obmedzovacích prostriedkov sme povinní dodržiavať bezpečnostné zásady ich použitia, vykonať záznam do zdravotnej dokumentácie pacienta a rešpektovať etické a právne normy. Riadime sa metodickými opatreniami a odborným usmernením (Vestník MZ SR, 2009). Podľa Zelmana (2010) bolo zvládnutých fyzickým obmedzením 35 % všetkých agresívnych aktov. Z výsledkov nášho prieskumu je zrejmé, že takmer väčšina opýtaných sa podieľa na osobnom fyzickom obmedzovaní duševne chorých. Tieto údaje korelujú s výsledkami výskumu Ječnej, Hosáka a Čermákovej (2009), kde tiež väčšina sestier je prítomná pri fyzickom obmedzovaní. Z nášho prieskumu vyplýva, že takmer polovica prípadov riešenia fyzického obmedzovania duševne chorých sú prítomné 3 osoby, 2 až 4 osoby sú prítomné v 22 respektíve 23 %, len v 7 % je pri daných prípadoch prítomných 5 osôb. Ječná, Hosák, Čermáková (2009) poukazujú vo svojom výskume nato, že na fyzickom obmedzovaní agresívnych duševne chorých sa najčastejšie podieľajú 2 až 3 členovia personálu, čo sa zhoduje s výsledkami nášho prieskumu. Pritom k bezpečnému zvládnutiu fyzického obmedzenia je nutná prítomnosť najmenej 5 osôb (Ječná, Hosák, Čermáková, 2009). Čerňanová (2010) tvrdí, že nedostatky pri používaní obmedzujúcich opatrení vznikajú predovšetkým v dôsledku nedostatku personálu. Ďalej tvrdí, že väčšina sestier ovláda odporúčaný počet členov personálu (4 5) pri fixácii agresívneho pacienta, v skutočnosti však v týchto prípadoch sú prítomní len 2 3 členovia tímu. Z daných informácii vyplýva, že v tomto smere psychiatrická prax dlhodobo zaostáva za teóriou. V našom prieskume sme sa sestier opýtali ako bojujú proti stresu. Zistili sme, že ako najčastejšiu metódu volia čítanie kníh a časopisov, čo nám potvrdilo až 35 respondentov z opýtanej vzorky, 34 sestier uvádza ako ďalšie dve využívané možnosti rozhovor s kamarátom/kou a vyhradenie si chvíľky pre seba. Nezameniteľnú úlohu v boji proti stresu zohráva aj spánok, túto 32

33 možnosť uviedlo až 33 opýtaných respondentov. Aj počúvanie relaxačnej hudby napomáha 32 opýtaným sestrám. Šport v boji proti stresu uvádza len 18 respondentov. Čo hodnotíme veľmi negatívne, pretože Praško (2004) tvrdí, že pravidelný pohyb je hlavným prostriedkom obrany proti stresu. Ďalej dopĺňa, že priaznivý vplyv na psychiku je daný tým, že sa pri cvičení vyplavujú endorfíny ktoré privádzajú mozog do stavu relaxačnej bdelosti a kľudu. Ječná, Hosák, Čermáková (2009) sa dopátrali výsledku že psychiatrické sestry často inklinujú k fajčeniu, toto sa však v našom prieskume nepotvrdilo. Fajčenie proti stresu využíva len malé percento opýtaných sestier. Čo je veľmi pozitívne pretože, Hluchová (2007) uvádza, že nepriaznivý vplyv fajčenia na organizmus človeka je známy. Tabakový dym obsahuje niekoľko desiatok jedovatých látok. Najviac známy je oxid uhoľnatý a nikotín. Žiaková (2002) dopĺňa, že náročné podmienky na prácu spojené so stresom, práca na zmeny a množstvo povinností v práci a v rodine pôsobí na fajčenie sestier. Ukončiť závislosť od nikotínu je pre ne obtiažnejšie ako v iných profesiách, kde pracovný stereotyp a sociálne prostredie môže pozitívne ovplyvniť zbavenie sa závislosti. Na základe teoretických poznatkov získaných z literatúry a výsledkov z nášho prieskumu sme navrhli nasledovné odporúčania pre prax: Pre sestry: dopriať si pravidelný a dostatočne dlhý spánok ( 6 8 hod.); využívať relaxačné techniky pri odbúravaní stresu; aktívne sa venovať pravidelným športovým aktivitám; viac využívať dostupnosť literatúry a iných publikácií; pravidelne sa stretávať s priateľmi, rodinou a kolegami z práce pri spoločenských podujatiach; využívať možnosť návštevy divadla, kina. Pre manažment: motivovať sestry tak finančne ako aj ústnou pochvalou; zabezpečiť prítomnosť viacerých osôb pri obmedzovaní agresívnych duševne chorých (4-5 osôb); vyhľadávať a využívať nové, moderné spôsoby starostlivosti o pacienta a zároveň tak zvýšiť kvalitu ošetrovateľskej starostlivosti (bazálna stimulácia a iné); odborné zaškolenie sestier pri zavádzaní noviniek do praxe (elektronická dokumentácia a iné); využívať možnosť manažovania práce zmenových sestier podľa ich skúsenosti a 33

34 vzdelania; nabádať sestry k ďalšiemu vzdelávaniu a poskytnúť im možnosť sústavného vzdelávania. ZÁVER Na psychiatrické sestry pôsobí množstvo stresogénnych faktorov, čo sa nám potvrdilo aj v našom prieskume. Sú to stresory rôznej frekvencie ale aj intenzity, ktorá je vnímaná každou sestrou individuálne. Sestry využívajú rôzne metódy v boji proti stresu, no napriek tomu sa u nich občas prejavujú zdravotné problémy. Jedná sa hlavne o somatické ťažkosti, v porovnaní s nimi psychické zdravotné problémy sa vyskytujú menej často, čo vyplýva z toho, že psychiatrická sestra využíva nadobudnuté skúsenosti z práce na zvládanie stresu. Z našich výsledkov vyplýva, že dosť vážnym stresogénnym faktorom na psychiatrických oddeleniach je obmedzovanie duševne chorých. Tým že sestra je často prítomná pri obmedzovaní, ohrozuje aj svoje zdravie. Veľkou výhodou sestier pracujúcich na psychiatrickom oddelení je, že dokážu lepšie odhadnúť povahu a správanie iných ľudí, berú život s nadhľadom, dokážu lepšie riešiť mimopracovné stresové situácie, sú empatickejšie voči ostatným. Aj keď je práca sestry na psychiatrickom oddelení náročná považujú ju za zaujímavú, čím potvrdzujú, že sú to vyspelé osobnosti s ochotou pomáhať duševne chorým a byť im oporou aj napriek všetkým rizikám. Použitá literatúra ČERŇANOVÁ, A Agresívny pacient z aspektu psychiatrického ošetrovateľstva. In Psychiatria Psychoterapia psychosomatika. ISSN X, 2010, č. 2, roč. 17, s DIMUNOVÁ, L Chránia si sestry zdravie? In Sestra. ISSN , 2009, č.11-12, roč. 8, s. 17. HLUCHOVÁ, L Zdravoveda. 3.vyd. Bratislava: Príroda, s. ISBN HREŇOVÁ, S., HRINDOVÁ, T Špecifické výkony sestier v psychiatrii. In Sestra. ISSN , 2012, č. 1-2, roč. 11, s JEČNÁ, V. - HOSÁK, L. - ČERMÁKOVÁ, E Stres v povolání psychiatrické sestry. In Česká a slovenská psychiatrie. ISSN , 2009, č. 1, roč. 105, s KADUČÁKOVÁ, H Sestra a psychická pracovná záťaž. In Zborník prednášok z medzinárodnej konferencie: Jihlavské zdravotnícke dny. Jihlava: Vysoká škola polytechnická ISBN s

35 KRIŠANDOVÁ, J Mají sestry vědomosti v oblasti prevence psychické záťeže? In Sestra. ISSN , 2010, č. 7-8, roč. 20, s MARKOVÁ, E. - VENGLÁŘOVÁ, M. - BABIAKOVÁ, M Psychiatrická ošetovatelská péče. Praha: Grada Publishing, s. ISBN MLÝNKOVÁ, J Jak nevyhořet v ošetřovatelské profesi. In Sestra a lekár v praxi. ISSN , 2010, č. 1-2, roč. 9, s NEUBAUEROVÁ, K Práce sestry na psychiatrickém oddělení. In Sestra. ISSN , 2007, č. 10, roč. 17, s OPÁLKOVÁ, P., MYSLIVCOVÁ, A Psychická záťež personálu psychiatrického oddělení. In Sestra. ISSN , 2012, č. 4, roč. 22, s PRAŠKO, J Nadměrné obavy o zdraví: rady pro klienta a jeho rodinu. 1. vyd. Praha: Portál, s. ISBN ŠKRLOVÁ, M., ŠKRLA, P Kreatívny ošetrovatelský management. Praha: Advent Orion, s. ISBN VESTNÍK MZ SR čiastka 25, s ZELMAN, M Agresívne prejavy a ich terapia. In Kompendium medicíny. ISSN , 2010, s ŽIAKOVÁ, M Zdravotná sestra a fajčenie. In Sestra, ISSN , 2002, č.10, s 48. Bc. Katarína Lancošová Nad Laborcom 2 Michalovce katkalancosova@centrum.sk mob.: Bc. Olena Šipláková Suchý Jarok 30 Humenné siplakova.olena@gmail.com mob.: PhDr. Ľubomíra Tkáčová, PhD. VŠZaSP sv. Alžbety, Bratislava lubomira.tkacova@gmail.com 35

36 5 PSYCHIATRIA OČAMI OŠETROVATEĽSKÉHO PERSONÁLU Katarína Samecová, Marta Sabolová Psychiatrické oddelenie UN L. Pasteura Košice Abstrakt: Kladené nároky na výkon povolania zdravotníckeho pracovníka v jednotlivých pracovných kategóriách v psychiatrii s ohľadom na charakter akútneho oddelenia, nás vedú k úvahám otvoriť problematiku minimálneho počtu personálneho obsadenia pracovníkov lôžkového oddelenia v profesii sestra, zdravotný asistent a sanitár, v dennej a nočnej prevádzke pracoviska. Úlohou ošetrovateľského personálu je svojím správaním a konaním slúžiť ako vzor, radiť pacientom ako sa sami môžu vyrovnať so stresovými situáciami a zlepšiť kvalitu svojho života. To bude možne až keď psychiatrické pracoviska - minimálne akútne oddelenia budú preklasifikované na pracoviská s intenzívnou starostlivosťou s príslušným počtom pracovníkov. Kľúčové slová: Psychiatria, Ošetrovateľský personál, Minimálne personálne požiadavky Téma príspevku je venovaná súčasným podmienkam výkonu ošetrovateľskej starostlivosti o duševne chorých s hlavným zameraním na samotný výkon povolania sestier, zdravotných asistentov a sanitárov na akútnom oddelení psychiatrie. Sestra, zdravotní asistenti, sanitári predstavujú najväčšiu skupinu zdravotníkov, často poskytujú prvý kontakt pacientom a zohrávajú výraznú rolu pri skvalitňovaní zdravia jednotlivcom, rodinám, komunitám. Každý pacient má právo na profesionálnu starostlivosť sestier, ZA, sanitárov, nie je to však možné pri aktuálnych minimálnych požiadavkách pracovníkov na počet hospitalizovaných pacientov s duševnou poruchou. Nie je možné obslúžiť 30 pacientov naraz s počtom 2 sestry a 1 ZA/sanitár v zmene. Súčasné ošetrovateľstvo svojím zameraním vo výkonoch sestry je orientované hlavne na administratívne činnosti, čo z pracovnej zmeny zaberie minimálne 70% času a len 30 % zostáva na kontakt s pacientom. Počas pracovnej zmeny okrem realizácie základných liečebných úkonov, ošetrovateľský personál vykonáva nekončiaci a neutíchajúci rad úkonov a občas až bizarných požiadaviek ako pacientov, tak aj rodinných príslušníkov. Kladené nároky na výkon povolania zdravotníckeho pracovníka v jednotlivých pracovných kategóriách v psychiatrii s ohľadom na charakter akútneho oddelenia, nás vedú k úvahám otvoriť problematiku minimálneho počtu personálneho obsadenia pracovníkov lôžkového oddelenia v profesii sestra, zdravotný asistent a sanitár, v dennej a nočnej prevádzke pracoviska. 36

37 Úlohou ošetrovateľského personálu je svojím správaním a konaním slúžiť ako vzor, radiť pacientom ako sa sami môžu vyrovnať so stresovými situáciami a zlepšiť kvalitu svojho života. Členovia ošetrovateľského personálu musia byť však v prvom rade sami v dobrej psychickej a fyzickej kondícii, ku ktorej sú potrebné vhodné pracovné podmienky s dostatkom času na pacientov. To bude možne až keď psychiatrické pracoviska - minimálne akútne oddelenia budú preklasifikované na pracoviská s intenzívnou starostlivosťou s úpravou minimálnych personálnych požiadaviek. Zoznam bibliografických odkazov Reforma psychiatrickej starostlivosti, výnos MZ SR č.09812/2008 OL PhDr. Katarína Samecová Kosatcova č Košice katarina.samecova@unlp.sk 37

38 6 PSYCHOHYGIENA V PRÁCI PSYCHIATRICKÝCH SESTIER Stanislava Bédiová Psychiatrická nemocnica Veľké Zálužie Abstrakt: Problematike psychohygieny sa v minulých rokoch nevenovala pozornosť akú by si zasluhovala. Stres, psychická záťaž a časová tieseň sa stali bežnou súčasťou každodenného života. Sestry sú stresovým situáciám vystavované pomerne často, nápor bežného rodinného života sa násobí vykonávaním náročného povolania. Práca na zmeny, naliehavé situácie, ktoré vyžadujú okamžité rozhodnutia, interakcia s pacientmi a príbuznými, blízkosť smrti a vysoká miera zodpovednosti spôsobujú vysoké psychické zaťaženie. Výskumných prác zaoberajúcich sa problematikou stresu v práci sestry je mnoho. Prevažná väčšina poukazuje na vysokú mieru záťaže v práci sestry, upozorňujú na vysoké percento sestier so syndrómom vyhorenia alebo s depresívnou symptomatikou. Psychohygiena ako prostriedok na zlepšenie a udržanie duševného zdravia je pre sestry nesmierne dôležitá. Príspevok prezentuje výsledky prieskumu, v ktorom sme sa zaoberali aplikáciou psychohygienických zásad v živote psychiatrickej sestry. Porovnávali sme mieru dodržiavania psychohygienických zásad u sestier pracujúcich v Psychiatrickej nemocnici vo Veľkom Záluží a sestier pracujúcich na somatických oddeleniach Fakultnej nemocnice v Trnave. Kľúčové slová: Psychohygiena. Psychohygienické zásady. Sestra. Psychiatrické oddelenie. Somatické oddelenie. Úvod Najvýznamnejšou hodnotou v živote človeka je zdravie. Predstavuje jednotu telesnej, psychickej, sociálnej a duchovnej dimenzie života. WHO definuje zdravie ako stav telesnej a duševnej pohody, v ktorom jednotlivec realizuje svoje schopnosti, dokáže zvládnuť normálne životné záťaže, je schopný pracovať produktívne a úspešne a prospievať spoločnosti (Krajčovičová, Čaplová 2013). Duševné zdravie človeka ohrozujú okrem biologických, genetických, sociálnych príčin aj psychické príčiny. Medzi psychické determinanty duševného zdravia patria rôzne negatívne životné udalosti, určité osobnostné charakteristiky, a v neposlednom rade aj nevhodný životný štýl, nedostatok fyzickej aktivity, nedostatok spánku alebo nedodržiavanie zásad duševnej hygieny (Krajčovičová, Čaplová 2013). 38

39 Psychohygiena predstavuje súbor preventívnych opatrení, pravidiel zameraných na podporu a ochranu duševného zdravia. Vlastná zodpovednosť za duševné zdravie je nevyhnutná, hlavne pre pomáhajúce profesie, kde práca sestry nepochybne patrí. Psychicky vyčerpaná sestra je rizikom nielen pre seba, ale aj pre pacienta. Pri zvládaní psychickej záťaže v práci sestry sa môžeme zamerať na zníženie množstva stresorov, alebo zvýšenie aplikácie protektívnych prostriedkov na elimináciu stresu. Jedným z prostriedkov pomáhajúcich eliminovať stres a efektívne zvládať záťažové situácie je práve psychohygiena (Stupková, 2006). Cieľom našej práce bolo porovnať mieru dodržiavania psychohygienických zásad medzi sestrami pracujúcimi na psychiatrickom oddelení a sestrami pracujúcimi na somatickom oddelení. Štúdia Ječnej a kol. (2009) hovorí, že psychiatrické sestry sú schopné lepšie zvládať pracovný stres ako sestry zo somatických oddelení. Túto skutočnosť odôvodňujú lepšími znalosťami zásad psychohygieny, relaxácie, zásad správnej komunikácie a asertívneho správania u psychiatrických sestier. Potvrdzuje to aj výskum Hosáka a kol. (In Ječná a kol., 2009), ktorý hovorí, že psychiatrické sestry sú štatisticky významne menej postihnuté syndrómom vyhorenia ako sestry pracujúce na somatických oddeleniach. Na základe týchto poznatkov predpokladáme, že sestry pracujúce na psychiatrickom oddelení uplatňujú psychohygienické zásady vo svojom živote vo väčšej miere ako sestry pracujúce na somatických oddeleniach. Prieskumný súbor a metodika Prieskumu prebiehal v Psychiatrickej nemocnici vo Veľkom Záluží v septembri Rozdaných bolo 62 dotazníkov. Prieskumu sa zúčastnilo 48 sestier pracujúcich v trojzmennej prevádzke. Dotazník bol anonymný a dobrovoľný. Obsahoval 28 položiek zameraných na dodržiavanie psychohygienických zásad. Na porovnanie miery dodržiavania psychohygienických zásad u sestier pracujúcich na somatických oddeleniach sme využili výsledky prieskumu, ktorý bol súčasťou diplomovej práce Psychohygiena v práci sestry (Bédiová, Liptáková, 2013). Prieskumný súbor v uvedenej práci tvorilo 100 sestier pracujúcich v trojzmennej prevádzke na detskom, internom, chirurgickom, traumatologickom, neurologickom a gynekologickom oddelení. Prieskum prebiehal v januári Výsledky prieskumov boli spracované v programe EXCEL. Vyhodnotené percentuálne. Prieskumy sme realizovali na základe súhlasu riaditeľky PN Veľké Zálužie a námestníčky pre ošetrovateľstvo FN Trnava. Demografické údaje 39

40 Oboch prieskumov sa zúčastnili len respondenti ženského pohlavia. Vekové kategórie a dĺžka odbornej praxe sú znázornené v nasledujúcich grafoch. Výsledky prieskumu Dotazníkové položky sme vyhodnocovali vo vybraných oblastiach psychohygieny: spánkový režim, životospráva, pohybová aktivita, relaxácia, časový manažment. V prvej skúmanej oblasti psychohygieny sme sa zamerali na dodržiavanie spánkového režimu. Zistili sme, že nie je rozdiel medzi dodržiavaním spánkového režimu medzi sestrami pracujúcimi na psychiatrickom oddelení a sestrami pracujúcimi na somatických oddeleniach. Môžeme konštatovať, že dodržiavanie spánkového režimu je v oboch skupinách pomerne rovnaké. Vplyvom spánkovej deprivácie na pracovný výkon sestier sa zaoberali vo svojom prieskume Simočková a Peřinová (2006). Podľa zistení tohto prieskumu spánkový režim sestry nedodržiavajú. Viac ako 2/3 respondentov pred nočnou zmenou nespí a 1/3 spí 1 3 hodiny. Z nášho prieskumu vyplynulo, že 56% psychiatrických sestier aj sestier zo somatických oddelení pred nočnou zmenou nikdy nespia. Spánok po nočnej zmene udáva 91% respondentov prieskumu Šimočkovej a Peřinovej (2006), avšak dĺžka spánku predstavuje u viac ako polovice respondentov len 1 3 hodiny. Najviac sestier (51% psychiatrických sestier, 48% sestier zo somatických oddelení) spí po nočnej zmene 3 5 hodín. Až 17 % psychiatrických sestier udalo, že po nočnej zmene nikdy nespí. U sestier zo somatických oddelení priznalo 11%, že po nočnej zmene nikdy nespí. Podobné výsledky prezentuje aj prieskum Kuberovej (2012), v ktorom sa uvádza, že 63 % sestier spí po nočnej zmene 3 4 hodiny. Simočková a Peřinová (2006) upozorňujú na skutočnosť, že nedodržiavanie spánkového režimu vedie k spánkovej deprivácii, ktorá ovplyvňuje kvalitu pracovného výkonu. V rámci zásad psychohygieny u ľudí, ktorý pracujú v nočných zmenách je odporúčaná pravidelnosť nočných zmien. Na túto skutočnosť sme sa zamerali aj v našom prieskume. Sestry pracujúce na psychiatrickom oddelení udávajú, že nočné zmeny majú plánované väčšinou pravidelne až v 56% a vždy v 40%. Pravidelnosť v zadeľovaní služieb vyplýva zo špecifického systému organizácie práce zmenových sestier v psychiatrickej nemocnici. Snaha priblížiť sa k vytvoreniu pravidelného rytmu vykonávania nočnej práce môže byť cestou k eliminovaniu negatívneho dopadu nočnej práce na zdravie sestier. Sestry pracujúce na somatických oddeleniach majú nočné zmeny pravidelne plánované vždy v 24%, väčšinou v 36%. Druhú oblasť psychohygieny, ktorej dodržiavanie sme skúmali je správna životospráva. V prieskume, ktorý bol realizovaný vo Fakultnej nemocnici v Trnave, sme zistili, že až 39 % sestier sa stravuje pravidelne len občas a 18 % sestier udalo, že sa nikdy nestravujú pravidelne. Psychiatrické sestry vo väčšej miere dodržiavajú zásady správneho stravovania. 27% 40

41 psychiatrických sestier uviedlo, že sa vždy stravujú pravidelne a 38% sa stravuje väčšinou pravidelne. Na otázku, či skonzumujú sestry v práci denne aspoň jedno teplé jedlo uviedlo až 42% sestier somatických oddelení odpoveď len občas, 21% nikdy. Až 46% psychiatrických sestier vždy využíva v práci čas určený na jedlo, 19% väčšinou. Predstavuje to viac ako polovicu sestier. Analýza ďalšej dotazníkovej otázky, ktorá bola zameraná na konzumáciu jedného teplého jedla v práci. Až 69% psychiatrických sestier v práci vždy skonzumuje aspoň jedno teplé jedlo, 25% väčšinou. Výsledky prieskumu Kuberovej (2012) týkajúce sa konzumácie teplého jedla denne, sú skoro identické s výsledkami nášho prieskumu. 60% respondentov tohto prieskumu uviedli, že konzumujú jedno teplé jedlo denne. Len 1% sestier neskonzumuje v priebehu dňa teplé jedlo. Dodržiavanie pitného režimu je u sestier problematické. Z prieskumu, ktorého sa zúčastnili sestry pracujúce na somatických oddeleniach vyplynulo, že až 61 % sestier vypije denne okrem kávy len do 1 litra tekutín. Podobné výsledky zaznamenala aj Kuberová (2012) vo svojom prieskume. 41 % respondentov spomínaného prieskumu vypije 1-1,5 litra tekutín, 20 % sestier vypije len 0,5 1 liter tekutín denne. Psychiatrické sestry sú dôslednejšie v dodržiavaní pitného režimu. Až 29% sestier vypije 1,6 2 l tekutín. Podľa odborných poznatkov by mal dospelý človek vypiť ml na 1kg telesnej hmotnosti za 24 hodín, čo predstavuje približne 2 3 litre tekutín okrem kávy, alkoholu a silného čaju (Čeledová, Čevela, 2010). Pri nedodržaní pitného režim sa môžu objavovať pocity únavy, malátnosti. K správnemu životnému štýlu patrí aj dostatok pohybovej aktivity. Zistili sme, že sestry pracujúce na somatických oddeleniach sa pohybovej aktivite venujú nepravidelne, alebo vôbec uviedlo to 37 % sestier, ako najčastejší dôvod absencie pohybovej aktivity uviedli fyzické vyčerpanie z práce a nedostatok času. Každodennej pohybovej aktivite sa venuje len 12% sestier. Psychiatrické sestry sú o niečo aktívnejšie. 38% psychiatrických sestier udáva, že sa pohybovej aktivite venuje každodenne. Z prieskumu Kuberovej (2012) 38% sestier sa skôr nevenuje pohybovej aktivite, 31% sestier uviedlo, že sa venuje športovej aktivite niekedy. Podľa Simočkovej a Zamboriovej (2011) športovanie ako spôsob relaxácie uvádza len 28 % sestier. Neuvedomujeme si, že pohybová aktivita redukuje depresiu a zlepšuje spánok. Potvrdila sa aj skutočnosť, ktorá hovorí o eliminácii chronickej únavy u sestier pracujúcich na zmeny. Relaxácia patrí medzi základné zásady psychohygieny. Z prieskumu vyplynulo, že psychiatrické sestry poznajú relaxačné metódy. Napriek tomu je zaujímavé, že relaxačné metódy v praxi neaplikujú. Vyplynulo to z analýzy otvorenej dotazníkovej položky, v ktorej nás zaujímalo, akú metódu na uvoľnenie psychického napätia sestry využívajú. Na otázku odpovedalo len 20 sestier. Psychické napätie redukujú hudbou, prechádzkami v prírode, čítaním kníh. Len jedna psychiatrická sestra využíva na uvoľnenie napätia autogénny tréning a 3 sestry sa zbavujú napätia 41

42 dychovými cvičeniami. Z nášho prieskumu vyplynulo, že len 10% sestier pracujúcich na somatických oddeleniach pozná relaxačné metódy. Sestry pracujúce na somatických oddeleniach využívajú na elimináciu stresu ticho, zapálim si, relaxujú v prírode. Používanie relaxačných metód na zbavenie stresu ako autogénny tréning, Jacobsonova progresívna relaxácia, meditácia, jóga nie sú sestrami vôbec uvádzané. Predpokladáme, že nie je dôležitá metóda relaxácie, ale jej účinok na elimináciu záťažovej situácie. Sestry na základe svojich skúseností vedia, ktorá nimi vybratá metóda relaxácie eliminuje ich aktuálne prežívanú záťažovú situáciu. Nakoniec sme sa v našom prieskume zaoberali časovým manažmentom sestier. Zistili sme, že medzi psychiatrickými sestrami a sestrami pracujúcimi na somatických oddeleniach nie sú výrazné rozdiely v organizovaní svojho času. Obe skupiny sestier si vedia dobre manažovať svoj čas. Rozdiel medzi skúmanými skupinami sestier sme zaznamenali v prežívaní časovej tiesne v práci. Až 55 % sestier pracujúcich na somatickom oddelení uviedlo, že pocit časovej tiesne v práci prežívajú každú zmenu. 56% psychiatrických sestier prežívajú časovú tieseň raz za mesiac. Pocit časovej tiesne v práci sestry spôsobuje mnoho faktorov, nedostatok personálu, náhle vznikajúce a nepredvídateľné situácie. Myslíme si, že vo veľkej miere záleží na tom, ako sa sestry naučia zvládať a eliminovať pôsobiaci stres. Ječná a kol. (2009) vo svojej štúdii uvádzajú, že sestry pracujúce na psychiatrických oddeleniach efektívnejšie zvládajú stresové situácie ako sestry pracujúce na somatických oddeleniach. Na druhej strane sestry pracujúce na somatických oddeleniach vo väčšej miere poskytujú ošetrovateľskú starostlivosť imobilným pacientom, častejšie sa stretávajú s umierajúcimi pacientmi, taktiež realizujú väčšie množstvo odborných úkonov u pacientov ako sestry pracujúce na psychiatrických oddeleniach. Vzhľadom k súčasnému stavu personálu na oddeleniach a nárokmi, ktoré sú na sestry kladené, môže vznikať u sestier pracujúcich na somatických oddeleniach väčší pocit časového stresu a zvýšenej fyzickej záťaže. Diskusia Z nášho prieskumu okrem iného vyplynulo, že všetky sestry, bez rozdielu toho v ktorej oblasti medicíny pracujú, si uvedomujú význam psychohygieny. Každá sestra pozná základné pravidlá psychohygieny, vie pacientovi odporúčať zásady správnej životosprávy. Môžeme potvrdiť náš predpoklad o tom, že psychiatrické sestry uplatňujú psychohygienické zásady vo svojom živote vo väčšej miere ako sestry pracujúce na somatických oddeleniach. Psychiatrická sestra pracuje s poznatkami psychohygieny. Snaží sa ich aplikovať do vedomia pacienta, učí pacienta o potrebe vyváženosti odpočinku a práce, často hovorí o dôležitosti spánkovej hygieny, denne počúva autogénny tréning a učí pacientov správne relaxovať. Je však otázne, či vedomosti o zásadách 42

43 psychohygieny psychiatrické sestry aplikujú do svojej praxe vedome a na základe svojho vlastného presvedčenia, alebo si životný štýl sestra volí podvedome na základe poznatkov zo svojej praxe. Taktiež by sme sa mali zamyslieť nad faktormi, ktoré determinujú dodržiavanie psychohygienických zásad u sestier pracujúcich na somatickom oddelení. Neporovnávali sme napríklad podmienky stravovania v jednotlivých nemocniciach, alebo spôsob práce, či iné faktory, ktoré by mohli ovplyvniť voľbu životného štýlu konkrétnej sestry. Neskúmali sme napríklad kvalitu života sestier v súvislosti s dodržiavaním psychohygieny, alebo prítomnosť syndrómu vyhorenia u týchto sestier. Je mnoho faktorov, ktorým sme sa v našom prieskume nevenovali. Myslíme si však, že životný štýl, ktorým sestra žije, je vo veľkej miere ovplyvňovaný jej osobnosťou a postojom k vlastnému zdraviu. Preto je ťažké vyvodiť z prezentovaného prieskumu odporúčania pre prax. Zvládanie emočného vypätie z práce a spôsob zvládania záťažových situácii je veľmi individuálny. Chceli sme poukázať na fakt, že za vlastné zdravie, aj to duševné je zodpovedný každý jednotlivec sám. Záver Povolanie sestry patrí z hľadiska odbornej pripravenosti, ako aj samotného profesionálneho výkonu k náročným povolaniam. Sestry majú vysokú mieru profesionálnej zodpovednosti, musia efektívne zvládať komunikáciu s pacientom, prispôsobovať sa novému technickému vybaveniu, sú povinné stále sa vzdelávať, prispôsobovať sa nepravidelnému životnému štýlu. Povolanie psychiatrickej sestry je v mnohom špecifické. Komunikácia s psychiatrickým pacientom, stigma odboru, hľadanie rovnováhy medzi partnerským a direktívnym prístupom k pacientovi, zvýšené riziko fyzického násilia zo strany pacienta môžu byť zdrojom psychickej záťaže v práci psychiatrických sestier. Nároky spoločnosti kladené na sestru neustále narastajú. So stúpajúcimi nárokmi stúpa aj psychická záťaž v práci sestry. Psychohygiena tvorí súbor opatrení, ktoré sestre pomáhajú efektívne zvládať záťažové situácie. Zoznam použitej literatúry BÉDIOVÁ, S. LIPTÁKOVÁ, K Psychohygiena v práci sestry: diplomová práca. Trnava : Trnavská Univerzita, s. ČELEDOVÁ, L., ČEVELA, R Výchova ke zdraví. 1.vyd. Praha : Grada, s.126. ISBN JEČNÁ, V. HOSÁK, L. ČERMÁKOVÁ, E Stres v povolaní psychiatrické sestry. In Česká a slovenská psychiatrie. ISSN , 209, roč. 105, č. 1,s

44 KRAJČOVIČOVÁ, D. ČAPLOVÁ, T Štátna zdravotná politika v oblasti starostlivosti o duševné zdravie v SR. In Lekárske listy odborná príloha zdravotníckych novín. č. 32, KUBEROVÁ, H Náročné zdravotnícke povolania a psychohygiena. In Ošetřovatelská péče a porodní asistence v praxi: Sborník z mezinárodní konference Jihlavské zdravotnické dny 2012 II. Ročnik. Jihlava: Vysoká škola polytechnická, ISBN SIMOČKOVÁ, V. PEŘINOVÁ, N Spánková deprivácia a pracovný výkon sestier. In Molisa 3. [online]. Prešov : Prešovská univerzita v Prešove [cit ] Dostupné na internete: < > ISBN SIMOČKOVÁ, V. ZAMBORIOVÁ, M Postoje sestier k determinantom zdravia. In Sestra. ISSN , 2011, roč. 10, č. 3 4, s STUPKOVÁ, M Výskyt syndrómu vyhorenia u zdravotníckych pracovníkov a jeho prevencia. In Komplexná starostlivosť o človeka v hraničných situáciách. Prešov: Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce bl. P. P. Gojdiča ISBN s Mgr. Bédiová Stanislava Psychiatrická nemocnica Veľké Zálužie Rínok 334, Veľké Zálužie stanka.bediova@gmail.com 44

45 7 EDUKÁCIA PACIENTA S PORUCHOU PAMÄTI Mária Majerová Psychiatrická nemocnica prof. Matulaya Kremnica Abstrakt: Cieľom prezentácie bolo poukázať, že úbytok pamäťových schopností vo vyššom veku je možné obmedziť aj pomocou pamäťových cvičení, ukázať možnosti udržiavania a zlepšovania svojej pamäte a to nielen počas hospitalizácie, ale najmä po jej ukončení. Poskytovaním odborných rád upevňovať zdravé sebavedomie, záujem o nové poznatky a tým udržať dostatočnú sebestačnosť čo najdlhšie. Zmyslom edukácie je naučiť pacientov využívať svoje schopnosti a vedomosti a tiež nechať ich vyskúšať novonadobudnuté poznatky v praxi. Kľúčové slová: Pamäť. Tréning pamäti. Edukácia Ľudský život sa neustále predlžuje. Do života spoločnosti čoraz viac zasahujú ochorenia typické pre starší zrelý vek. Dodnes prevláda názor, že starnutie sprevádza strata väčšiny telesných a mentálnych funkcií. V súlade s touto predstavou by sa mal rokmi neúprosne zhoršovať sluch, zrak, pamäť a inteligencia. Potvrdilo sa, že zhoršenie zdravotného stavu a strata niektorých schopností, pokladaných za prirodzený prejav staroby, v skutočnosti spôsobuje samota, izolácia, strata citových väzieb, zlý životný štýl, chybné stravovanie, ale aj duševná a telesná nečinnosť. Väčšina ľudí nad 65 rokov má mozog zachovaný pre ďalšie bezchybné fungovanie. Starnutie mozgu nie je jednorazový proces opotrebovania s prevahou strát. Vplývajú naň faktory, ktoré pri udržiavaní rovnováhy zachovajú dlhodobú vitalitu. Účinným prostriedkom zvyšovania obranyschopnosti organizmu je duševná a telesná činnosť. Prostredie bohaté na podnety a intenzívnu aktivitu pomáha skvalitniť činnosť mozgu, zvýšiť jeho aktivitu a rozmnožiť a upevniť počet spojení medzi jednotlivými mozgovými bunkami. V rámci edukácie je potrebné zdôrazňovať pacientov podiel na stave jeho pamäte. Cieľom edukačného programu nie je len informovať, ale ich aj presvedčiť o tom, že používaním primeraných cvičení je možné zhoršovanie pamäte spomaliť a udržať sebestačnosť do neskoršieho veku. Pamäť je súbor psychických procesov, umožňujúcich vštepovanie (zapamätávanie), uchovávanie, vybavovanie vnemov, poznatkov, pohybov, skúseností. Funkčne možno rozlišovať pamäť okamžitú, krátkodobú, dlhodobú. Pri dlhodobej pamäti sa rozlišuje pamäť epizodická 45

46 (ukladajú sa osobné udalosti a časové vzťahy podľa časovej postupnosti) a pamäť sémantická (ukladajú sa pojmy, významy, súvislosti). Druhy pamäti Z klinického hľadiska rozlišujeme väčšinou štyri základné zložky pamäti: schopnosť ukladať pamäťové obsahy vštiepivosť schopnosť udržať pamäťové obsahy retencia schopnosť udržať pamäťové obsahy bez zmeny konzervácia schopnosť vybaviť si pamäťové obsahy reprodukcia Mozog sa skladá z dvoch hemisfér, ktoré vykazujú určitú špecializáciu. Ľavá hemisféra je zodpovedná za tzv. rozumovú zložku, uchováva najrôznejšie fakty, vedomosti, znalosti, umožňuje logické myslenie. Naopak pravá hemisféra je sídlom kreativity, emócií, vytvára asociácie, uchováva rôzne obrazy a hudbu, zodpovedá za orientáciu v priestore a autobiografickú pamäť. Krátkodobá pamäť slúži k vybaveniu malého množstva slovných alebo zrakovo priestorových informácii nutných k riešeniu aktuálneho problému. Dĺžka zapamätania je len sekúnd. Informácia je potom ďalej spracovaná a buď sa uloží do pamäti dlhodobej, alebo sa stráca. Dlhodobá pamäť má prakticky neobmedzenú dobu uloženia Epizodická pamäť zabezpečuje zapamätanie si rôznych epizód zo života Sémantická pamäť sú vedomosti, naučené poznatky, čísla a pojmy Procedurálna pamäť motorické zručnosti, pohyb Zabúdanie Je opakom uchovávania informácií. Zabúdanie je najprudšie po 1 hodine po pamäťovom vstupe ( po 1 hodine si pamätáme asi 44,2% z pôvodne osvojeného materiálu, nedá sa však povedať či ide o trvalú alebo dočasnú stratu). Zabúdanie nie je len negatívne, v rámci udržania zdravej psychickej regulácie je vlastne nevyhnutné. Do krátkodobej pamäte sme schopní uložiť 7 (+/- 2) položiek, ale väčšinou ich rýchlo zabúdame. Dôvodom môže byť nahrádzanie položiek novými položkami alebo pôsobenie času. 46

47 Faktory vplývajúce na kvalitu pamäte Na kvalitu pamäte rozhodne vplýva zmyslové vnímanie pretože intersenzorický obraz získavame prostredníctvom zmyslov a tie výrazne ovplyvňuje kvalitu zmyslového vnímania a v konečnom dôsledku samotnú pamäť. Toto má priamy vplyv na ukladanie informácii o danom predmete či jave, či udalosti. Prvotné informácie ktoré získava človek majú teda výrazný a rozhodujúci vplyv na kvalitu obrazu, ktorý sa ukladá do pamäte. Ak je zmyslové vnímanie nedostatočné, je tým poznačené aj zapamätanie. Napríklad, človek s poruchou zraku alebo sluchu nemá dostatočné zrakové či sluchové informácie a z toho dôvodu si zapamätá chybný obraz toho čo videl, alebo chybný vzor toho, čo počul. Telesné zdravie je faktor, ktorý tiež ovplyvňuje kvalitu pamäte, rozhodne sem zaraďujeme únavu, alebo chorobu, ktorá pôsobí tak, že nám pamäť nefunguje rovnako, ako keď je človek zdravý a tak ako je bežne zvyknutí. Pritom sa nevládzeme sústrediť a nezapamätáme si dôležité veci. Sú to však prechodné záležitosti, a po vyzdravení problémy ustúpia. Medzi faktory vplývajúce na kvalitu pamäte rozlišujme bežné ťažkosti so zapamätávaním a skutočné poruchy pamäti. Ťažkosti s pamäťou sú vždy subjektívne, porovnávajú sa s vlastnými výkonmi v minulosti a súčasnosti, alebo porovnanie pacientovej pamäte s kategóriou ľudí v tom istom veku zväčšujúce sa ťažkosti, nemusia však znamenať nejakú poruchu pamäti. Porucha pamäti znamená skutočný nedostatok schopností učenia, ukladania alebo vybavovania si informácií. Bližšie nám to určia pamäťové testy. Ďalším faktorom, ktorý vplýva na kvalitu pamäte je psychická kondícia. V prípade, že sme nepretržite vystavení problémom, strastiam, stresom, vtedy máme problémy a nedokážeme sa sústrediť. Smútok, depresia zaberajú plne našu pozornosť, a preto naša pamäť nefunguje tak, ako sme zvyknutí. Stavy úzkosti napr. pred skúškou spôsobujú okno, je to proces odohrávajúci sa v mozgu. Keď sa upraví naša nálada pozitívne, ovplyvní to aj našu pamäť. V prípade, že je depresiu 47

48 potrebné liečiť, lieči sa úspešne aj problém s pamäťou. Ak sa problémy vyriešia, stres a ťažkosti sa vyriešia, depresiu zvládneme sami pomocou vlastných síl, vrátia sa nám aj pamäťové schopnosti. Záujem a motivácia je tiež jedným z faktorov vplývajúce na kvalitu pamäte napríklad v prípade silnej motivácie je naša schopnosť pamätať si lepšia. Záujem zvyšuje predpoklad ľahšieho učenia sa v škole. V dospelosti je záujem predpokladom udržiavania si koníčkov, hobby a tým aj mentálnych schopností. Výraznejšie vplýva na kvalitu pamäte vzdelanie a inteligencia vzdelanie nemá priamu súvislosť s pamäťou, avšak ľudia s vyšším vzdelaním mávajú vyššie nároky na pamäť a viac ju zaťažujú. U vzdelaných ľudí sa predpokladá dobrá pamäť. Vzdelaní ľudia majú zvyčajne aj dobrú pamäť. Medzi faktory vplývajúce na kvalitu pamäte rozhodne patrí životný štýl, pretože aktívny životný štýl podporuje a stimuluje pamäťové schopnosti. Pasivita, jednostrannosť, nezáujem v každodennom živote prinášajú pamäťové problémy. Sebaobraz, sebapredstava, obraz vlastného Ja samozrejme tiež zahrňujeme medzi faktory vplývajúce na kvalitu pamäte. Hlavne pozitívny sebaobraz pomáha zvládnuť pamäťové zlyhania a udržiava aktívne mentálne schopnosti. Negatívny sebaobraz tvorí bludný kruh, znižuje sebadôveru, je predpokladom vzniku pamäťových zlyhaní a pamäťových problémov. Vek neznamená automaticky zníženú schopnosť pamätať si. Vekom sa len veľmi mierne znižujú kognitívne výkony,ktoré sú odlišné u jednotlivcov. Starší človek dokáže využiť predchádzajúce skúsenosti na zapamätanie si nových vecí. Negatívne vo vyššom veku pôsobí choroba. Na uchovanie dobrej pamäti je potrebná správna životospráva, schopnosť vyhľadávať príležitosti na fyzickú či psychickú aktivitu podľa záujmov a chuti, schopnosť vyhýbať sa stereotypom. Prax a tréning vplývajú na kvalitu pamäte, pretože pozitívne ovplyvňujú pamäťové schopnosti, pretože udržiavajú kognitívne schopnosti v činnosti. Tréning pamäti je určený pre ľudí s miernou kognitívnou poruchou (MCI), s už existujúcimi problémami s pamäťou, u ľudí ktorí majú vnútorný subjektívny pocit, že pamäť už nefunguje ako kedysi. Tréning pamäti Starý človek v sebe skrýva obrovský potenciál. Je to neohraničený zdroj informácií a životných skúseností, ktoré je potrebné ďalej kvalitatívne a kvantitatívne rozvíjať. 48

49 Prostredníctvom rôznych edukatívnych aktivít môže starší človek opätovne nájsť zmysel svojho života. Posilňovaním a znovu vytváraní nervových spojení sa dá zamedziť ich zániku. Nové nervové spojenia sa vytvárajú v každom veku. Medzi aktivity podporujúce mozgovú činnosť patrí aj tréning pamäti. Je to cyklus stretnutí v trvaní 60 minút, ktoré sa konajú v pravidelných intervaloch, jeden krát do týždňa v presne stanovenom čase. Cyklus pozostáva z dvanástich stretnutí podľa presnej štruktúry. Každé stretnutie má vopred určený cieľ, tému a k nemu prislúchajúce cvičenia. Náročnosť cvičení je zvolená podľa charakteru skupiny a štádia ochorenia. Typy tréningov pamäti: Vzdelávacia, relaxačná, spoločenská aktivita pre seniorov s poruchou pamäti Kognitívna rehabilitácia Každé sedenie sa zameriava na získanie prípadne znovuobnoveniu istého obsahu teda určitého objemu teoretických vedomostí. Ide o objasnenie činnosti ľudskej pamäti, jej fungovanie a možnosti vzniku porúch v procese starnutia a ochorenia, možnosti ako si udržať funkčnú pamäť čo najdlhšie. Súčasťou teórie môžu byť aj prednášky o správnej životospráve, zdravom životnom štýle. Rozsah týchto vedomostí je limitovaný schopnosťou účastníkov pochopiť ich a využívať v praktickom živote. Ide tu o krátke stručné vysvetlenie základných pojmov, ich vzťahov a súvislostí. V priebehu sedenia sa ich môže uskutočniť niekoľko, vystriedané sú praktickými cvičeniami, ktoré aplikujú a rozvíjajú teóriu. Dôležité je hlavne používať krátke a stručné vety, hovoriť pomaly a robiť prestávky. Ťažšie pochopiteľné vety zopakovať. Udržiavať očný kontakt s účastníkmi a presvedčiť sa, že všetci zúčastnený zadaniu porozumeli. Cieľová skupina Skupina je tvorená zo 7 pacientov s rozdielnou diagnózou prijatých na gerontopsychiatrické oddelenie. Pri našich stretnutiach sme sa však zamerali na štyroch pacientov s demenciou Alzheimerovho typu. Boli to tri ženy vo veku od rokov a jeden muž vo veku 88 rokov. U všetkých štyroch pacientov to bola ich prvá hospitalizácia. Pacienti sa sťažovali na zhoršujúcu sa pamäť, jedna pacientka mala strach z budúcnosti. Z vyšetrení, ktoré im boli realizované má pre nás význam SMMSE test, ktorý poukazuje na zmeny kognitívnych funkcií u pacienta s demenciou a na základe 49

50 výsledného skóre cielene usmerňovať výber ošetrovateľských intervencií zameraných na tréning kognitívnych funkcií. Ich hodnoty boli 19, 24, 21, 20 bodov. Tento test sa v našom zariadení robí na začiatku a na konci hospitalizácie. Ak je hospitalizácia dlhšia ako 30 dní, robí sa aj počas hospitalizácie. Po zahájení farmakoterapie a vyhodnotenia testu SMMSE sme zaradili pacientov do skupiny tréningov pamäti, kde sme sa snažili pacientom vysvetliť význam precvičovania pamäti a tiež ukázať rôzne možnosti zlepšenia kognitívnych schopností. Stretnutia prebiehajú počas celej hospitalizácie, jeden krát do týždňa, vždy v rovnakom čase, na rovnakom mieste s rovnakou štruktúrou. Vyhodnotenie sedení Cieľom stretnutí bolo, aby pacienti získali určité základné vedomosti o činnosti pamäti, jej fungovaní a druhoch pamäti. Naše ciele zamerané na aktivizáciu pacientov a zlepšenie intrakcie medzi nimi sa podarilo splniť. U pacientov sa pri stretnutiach a aj po nich komunikácia výrazne zlepšila. Pamäťové funkcie u jednotlivých členov sa počas stretnutí nezhoršili, u dvoch pacientov dokonca došlo k výraznému zlepšeniu. V porovnaní s prvým stretnutím, kedy bolo naším cieľom zmeranie rozsahu číselnej a slovnej pamäti a po ôsmych stretnutiach s rovnakým cieľom došlo u spomínaných pacientov k zlepšeniu, u jedného pri slovnej z troch slov na sedem, u druhého z piatich na jedenásť slov, čo potvrdil aj SMMSE test. Dosiahnuté výsledky sú zobrazené v grafe. Tento graf zobrazuje výsledky SMMSE testu pred začatím tréningu pamäti a po určitom čase. U všetkých pacientov môžeme pozorovať zlepšenie bodového ohodnotenia. V grafe je zobrazený aj pacient, ktorý nemal Alzheimerovu demenciu, na demonštráciu, že mnohé ochorenia sa na začiatku javia ako demencia. Ďalší graf zobrazuje pacientku vo veku 72 rokov ktorá nebola vhodná na skupinovú terapiu preto bola zvolená organizačná forma ako individuálna. Bola to vysokoškolsky vzdelaná profesorka matematiky. Bývala s manželom má 2 deti. Manžel si v poslednej dobe, zhruba ½ roka, všimol, že má problém s pamäťou. Okrem testu SMMSE sa u nej urobil aj test zapamätania si 10 slov a test zapamätania si rôznych 8 obrázkov. Vyhodnotenie sedení 50

51 Aj napriek tomu, že pacientka v SMMSE testoch nezískala vyšší počet bodov a pri zvládaní úloh aj naďalej potrebovala pomoc v porovnaní s predchádzajúcimi stretnutiami pracovala však samostatnejšie, spontánnejšie. U pacientky sa výrazne zlepšila verbálna úroveň. Únava pacientky sa prejavila až pri závere stretnutia. Problém mala pri zvládaní matematických úloh, čo bolo spôsobené jej povolaním. Využitie edukačného programu v tejto oblasti je veľmi efektívne. Dôležité je, dať seniorom respektíve účastníkom tréningu pamäti možnosť podržať si svoj život čo najaktívnejší a udržať si svoju pamäť čo najdlhšie funkčnú, čo je aj základná filozofia tréningu pamäti. Literatúra ČUNDERLÍKOVÁ, M. et. al. : Tréning pamäti pre seniorov, Príručka pre trénerov pamäti. Bratislava Centrum MEMORY, 2008 MAJEROVÁ, M.: Edukácia pacientov s poruchou pamäti pri demencii Alzheimerovho typu. : Bakalárska práca. Banská Bystrica, s. RÚŽIČKA, E. et al. : Diferenciální diagnostika a léčba demencí, 1.vyd Praha: Galén 2003, ISBN SUCHÁ, J. Tréning pamäti pre každý vek. 1. vyd. Praha: Portál, 2008, s. 208 ISBN ZÁVODNÁ, V. Pedagogika v ošetrovateľstve, 1. vyd. Martin, Osveta, s. 117 ISBN

52 8 PORUCHY SPÁNKU- SYMPTÓM SÚVISIACI S PSYCHICKÝMI OCHORENIAMI Katarína Demková PN Michalovce n.o. Abstrakt: Práca obsahuje všeobecnú charakteristiku spánku, faktory ovplyvňujúce spánok, fyziologické zmeny počas spánku, štádiá spánku a delenie porúch spánku. V práci je obsiahnutá ošetrovateľská starostlivosť o pacienta pri poruchách spánku. Praktická časť práce obsahuje kazuistiku a ošetrovateľský proces u konkrétneho pacienta s poruchou spánku pri diagnóze depresia. Kľúčové slová : spánok, poruchy spánku, ošetrovateľská starostlivosť, kazuistika, ošetrovateľský proces. Úvod Spánok a odpočinok sú nevyhnutné predpoklady pre zachovanie a udržanie telesného a psychického zdravia. Spánok má pre organizmus ochranný a regeneračný význam, pomáha udržiavať normálnu funkciu centrálneho nervového systému, je obranným mechanizmom proti vyčerpaniu organizmu. Spánok a potreba spánku a odpočinku sú u každého individuálne. Chorý človek má väčšiu potrebu odpočinku a spánku ako zdravý človek. Každé somatické i psychické ochorenie je sprevádzané zvýšenou únavou. Problémy so spánkom patria medzi najčastejšie ťažkosti chorých. Spánok je podľa psychológa Maslowa základnou ľudskou potrebou, univerzálny prejav spoločný pre všetky bytosti. Je charakterizovaný minimálnou fyzickou aktivitou, rôznou úrovňou vedomia, zmenami fyziologických funkcií a zníženou odpoveďou na vonkajšie podnety. Odpočinok neznamená iba neaktivitu, nečinnosť. V skutočnosti sa za upokojujúce pokladajú aj mnohé aktivity: napr. prechádzka, rekreačný šport a pod. Odpočinkom rozumieme relaxáciu bez emočného stresu a uvoľnenie napätia a úzkosti. 52

53 Faktory ovplyvňujúce spánok a odpočinok 1. Fyziologicko-biologické faktory : vek, choroba, bolesť, výživa a hydratácia, pohyb, aktivita, zmena spôsobu života. 2. Psychicko-duchovné faktory: úzkosť, strach, pocity neistoty, nedostatok činnosti, nudu, stratu zmyslu života, stres, afekty, stratu priateľov, nepríjemný rozhovor pred spánkom a podobne. 3. Sociálno-kultúrne faktory: medziľudské vzťahy, konflikty, disharmónia v rodine, finančné problémy, nezamestnanosť, nenaplnenie roly a podobne. 4. Faktory životného prostredia: nadmerný hluk, svetlo, stav ovzdušia, tlak vzduchu, teplota a vlhkosť vzduchu, nevyhovujúce prostredie a podobne. Fyziologické zmeny počas spánku Počas spánku dochádza k fyziologickým zmenám, čím sú pokles artériového tlaku krvi, spomalenie pulzu, zníženie telesnej teploty, dilatácie periférnych ciev, nepravidelne sa zvyšuje taktiež aktivita GIT-u, relaxuje sa kostrové svalstvo a bazálny metabolizmus klesá o 10-30%. Regulácia spánku je sústredená v mozgovom kmeni. Štádia spánku NREM (non REM): I. štádium fáza veľmi plytkého spánku, II. štádium fáza ľahkého spánku, III. štádium fáza spomalenia fyziologických aktivít IV. štádium - fáza hlbokého spánku REM: - duševné zotavenie, - premietanie denných udalostí, - ukladanie informácií. Informácie o spánkových procesoch, o striedaní jednotlivých spánkových fáz nám poskytuje elektroencefalogram (EEG). 53

54 Poruchy spánku 1. primárne poruchy INSOMNIA čo je nedostatok spánku alebo znížená kvalita spánku. HYPERSOMNIA čo je nadmerné spanie NARKOLEPSIA náhle upadnutie do spánku počas dňa SPÁNKOVÉ APNOE periodické zastavenie dýchania počas spánku SPÁNKOVÁ INVERZIA človek spí cez deň, v noci nie PARASOMNIA abnormálne epizodické udalosti počas spánku. Patrí tu somnambulizmus (námesačnosť), nočné desy, enuresis nocturna, hovorenie zo spánku, nočné erekcie, bruxizmus (škrípenie zubami) 2. sekundárne poruchy sú spôsobené klinickým ochorením. Napríklad sú spôsobené poruchou činnosti štítnej žľazy, depresiami, alkoholizmom a podobne. Práve psychiatrické ochorenia majú v popredí klinického obrazu často hlavný symptóm práve poruchu spánku. Ošetrovateľská starostlivosť Posudzovanie Posudzovanie spánku pacienta zahrňuje anamnézu spánku, hodnotenie záznamov a klinické vyšetrenie. Anamnéza spánku, ktorá je súčasťou Zdravotného záznamu pre pracoviská psychiatrie, sa získava od všetkých pac. prijímaných do zdravotníckeho zariadenia. Umožňuje sestre včleniť potreby, ale aj to, čo uprednostňuje pacient do plánu starostlivosti. Diagnostika Sestra pričleňuje pacientom s problémami spánku diagnózu, ktorú označuje ako narušený spánok. Definuje sa ako narušenie času spánku, čo vyvoláva pocit nepohody, alebo interferuje s vyžadovaným životným štýlom. Po hodnotení sa zoskupia údaje, ktoré umožnia sestre špecifikovať diagnózu a určiť aj etiológiu problémov. Poruchy spánku môžu byť zároveň etiológiou iných diagnóz. V tomto prípade sú zásahy sestry zamerané na samé poruchy spánku. Plánovanie Celkové ciele a ošetrovateľské výkony a ich dosiahnutie vyplývajú zo sesterskej diagnózy. Hlavným cieľom u pacientov s poruchami spánku je udržať alebo skvalitniť spánok, ktorý posilňuje a zabezpečuje dostatok energie pre denné aktivity. Špecifické úlohy sestry sa plánujú podľa etiológie sesterskej diagnózy. Môžu obsahovať obmedzenie rušivých momentov okolia, zdokonalenie predspánkových rituálov, zabezpečenie pohodlia, rozvrhnutie ošetrovania tak, aby 54

55 nerušilo obdobie spánku, poučenie o znižovaní stresov, relaxačných technikách alebo metódach na získanie dobrých spánkových návykov a zvyšovanie sebadôvery. Realizácia Problémy so spánkom u hospitalizovaných pacientov často súvisia s nemocničným prostredím alebo s ich chorobou. Sestra musí často pomôcť pri plánovaní aktivít, aplikácie analgetík a úprave okolia, ktoré podporujú spánok. Vysvetľovanie a pomoc sú u úzkostného pacienta veľmi dôležité. Vyhodnotenie Pri hodnotení, či pacient dosiahol stanovené ciele sestra sleduje dĺžku spánku pacienta, jeho pocity po prebudení, prípadne efektívnosť niektorých postupov, napríklad používanie relaxačných techník, dodržiavanie stáleho cyklu bdenie - spánok, či jedenie mliečnych výrobkov pred spaním. Kazuistika Pacient Peter je 36-ročný muž s diagnózou F32.1 Epizóda stredne ťažkej depresie, prijatý na Akútne psychiatrické oddelenie na odporúčanie ambulantného psychiatra. Jedná sa o prvý pobyt pacienta v psychiatrickom zariadení. Pochádza z úplnej rodiny, manželstvo rodičov hodnotí ako nie veľmi harmonické, otec užíval alkohol a občas bol agresívny voči manželke i deťom, žili v rodinnom dome. Rodinné vzťahy hodnotí ako dobré, navzájom si pomáhajú. Pacient je 14 rokov ženatý, býva v rodinnom dome s manželkou a troma deťmi:13-ročnou dcérou, 5-ročným synom a 1-ročným synom. Svoje manželstvo hodnotí ako harmonické, udáva iba občasné hádky kvôli finančným problémom. Peter začal mať problémy asi pred rokom, keď utrpel úraz hlavy pri autonehode a začal mať problémy s epilepsiou. V dôsledku tohto ochorenia musel prestať pracovať vo výškach ako robotník v stavebnej firme. Dal výpoveď, ostal nezamestnaný a rodina začala mať finančné problémy, dokonca hrozila exekúcia kvôli pôžičke na rodinný dom. Keď prišiel o prácu, začal mať pocit vlastnej neschopnosti, zbytočnosti, cítil sa na ťarchu svojej rodine, obviňoval sa za finančné problémy rodiny, vyčítal si, že sa zadĺžil. Prestal chodiť do spoločnosti a najradšej ostával sám doma, ležal v posteli, nemohol už ani sledovať televíziu, ani čítať časopisy, knihy, stále pociťoval únavu, stratu záujmu o činnosti, ktoré ho predtým bavili. Aj jednoduché úkony preňho znamenali vynaloženie veľkej námahy. Niekedy pociťoval vnútorný nepokoj a pocit podráždenosti, nervozity, akoby bol nazlostený na celý svet. Postupne začal mať problémy so spánkom, nemohol zaspať, v noci sa budil a hlavu mal plnú nepríjemných myšlienok a obáv z budúcnosti, spomínal na životné neúspechy, mal obavy z úloh nasledujúceho dňa. Nedokázal 55

56 sa dostatočne sústrediť. Prestal pociťovať radosť a chodil ako mátoha bez energie. Keďže liečba v ambulantnej starostlivosti neprinášala želaný efekt, pacientovi bola navrhnutá ambulantným psychiatrom ústavná liečba. Pacient to niekoľko týždňov odmietal, no na naliehanie rodiny súhlasil a v doprovode manželky sa dostavil na príjem. Ošetrovateľský proces Na základe informácií získaných od pacienta, jeho manželky a klinických pozorovaní sestry boli u pacienta sformulované tieto ošetrovateľské diagnózy Ošetrovateľská diagnóza č. 1: A117 Únava Ošetrovateľská diagnóza č. 2: S140 Narušený spánok Ošetrovateľská diagnóza č. 3: P112 Úzkosť Ošetrovateľská diagnóza č. 4: K100 Narušená verbálna komunikácia Ošetrovateľská diagnóza č. 2: Narušený spánok v súvislosti so základným ochorením prejavujúci sa budením počas spánku. Cieľ: 2. Pacient bude spať neprerušovane 6 hodín Výsledné kritériá: Pacient spí neprerušovane 6 hodín v priebehu 7 dní. Pacient verbalizuje, že po prebudení sa cíti odpočinutý v priebehu 10 dní Pacient v posledných dňoch hospitalizácie užíva hypnotikum len v prípade potreby. Ošetrovateľské intervencie: odstrániť rušivé momenty pred spaním, aktivizovať pacienta počas dňa, eliminovať denný spánok, umožniť pacientovi vykonávať zaužívané rituály pred spaním, zabezpečiť dostatočnú oxygenáciu, 2 hod. pred spaním vylúčiť fyzickú a psychickú záťaž, nepodávať pacientovi kofeínové nápoje po 17-tej hodine, pred spaním zamedziť prísun potravín s vysokým obsahom bielkovín, ponúknuť pomocné aktivity (čítanie, sledovanie TV...), využívanie relaxačných metód (počúvanie relaxačnej hudby), v prípade potreby podať hypnotiká podľa ordinácie lekára. Realizácia: 56

57 sestra odstránila rušivé momenty a podnety pred spaním, pacient sa počas dňa primerane aktivizoval, pacient nespal počas dňa, sestra dostatočne vyvetrala izbu pred spaním, pacient nepil kofeínové nápoje po 17:00 hodine, pacient obmedzil pred spaním prísun potravín s vysokým obsahom bielkovín, sestra podala pacientovi naordinované hypnotiká. Vyhodnotenie po 10 dňoch hospitalizácie: U pacienta došlo k úprave spánku po podávaní hypnotík, spí neprerušovane 7 hodín, po prebudení sa cíti odpočinutý, verbalizuje spokojnosť s úpravou spánku. Cieľ bol splnený. Celkové vyhodnotenie ošetrovateľskej starostlivosti pri prepustení: Počas hospitalizácie boli na základe údajov získaných od pacienta a z dokumentácie stanovené ošetrovateľské diagnózy s následnou komplexnou individuálnou starostlivosťou formou ošetrovateľského procesu. Pacient sa zadaptoval na oddelení, začlenil sa do kolektívu spolupacientov, aktívne sa začal zapájať do diania na oddelení, spolupacientmi bol zvolený za vedúceho komunity pacientov, čo malo pozitívny dopad na jeho znížené sebavedomie. Pacient denne absolvoval ergoterapiu v dielňach, 2x týždenne skupinové rehabilitačné cvičenie. Došlo k ústupu problémov v kontaktovaní sa s okolím, upravil sa spánok, zlepšila sa i komunikácia s inými spolupacientmi a ustúpila únava, čo viedlo k zlepšeniu výkonnosti u pacienta. Pacient pri prepustení verbalizoval spokojnosť s úpravou zdravotného stavu počas pobytu na akútnom psychiatrickom oddelení. V posledných dňoch hospitalizácie zaspával pacient bez podania hypnotiká, zobúdzal sa odpočinutý. Po šesťtýždňovej hospitalizácii bol v kompenzovanom stave prepustený do starostlivosti ambulantného psychiatra, poučený o ďalšom liečebnom postupe. Záver Výskyt nespavosti celosvetovo stúpa. Odhaduje sa, že v Slovenskej republike ňou trpí asi 35% populácie. Vyskytuje sa u oboch pohlaví bez ohľadu na vek, pričom dolná hranica výskytu sa stále znižuje. Nespavosť pritom môže byť symptómom inej choroby, často sa jedná hlavne o psychické ochorenia, ako sú napr. depresia, organické poruchy osobnosti, mánio-depresívna porucha a pod. Vysoké percento ľudí trpiacich nespavosťou sa k svojmu problému otvorene priznáva. Skúsenosti ukazujú, že návšteve praktického lekára často predchádza niekoľko týždňov až mesiacov, počas ktorých sa chorý lieči sám alebo problém ignoruje. Spánok je však natoľko 57

58 určujúcim faktorom kvality života, duševného i telesného zdravia, že sa oplatí venovať mu patričnú pozornosť. Zoznam bibliografických odkazov Bleuer, E.: Učebnica psychiatrie. 1.vyd. Trenčín: Vydavateľstvo F, s. ISBN Doengens, M. E., Moarhouse, M. F.: Kapesní prúvodce zdravotní sestry. 2.vyd. Praha: Vydavateľstvo Avicentrum Grada Publishing, s. ISBN Farkašová, D. et al.: Ošetrovateľstvo teória. 2.vyd. Martin: Osveta, s. ISBN Janosiková, H. E., Daviesová, L. J.: Psychiatrická ošetrovateľská starostlivosť. 1.vyd. Martin: Osveta, s. ISBN Kozierová, B., Erbová, G., Olivierová, R.: Ošetrovateľstvo I. Martin: Osveta, s. ISBN Ondriášová, M.: Psychiatria. 1.vyd. Martin: Osveta, s. ISBN Mgr.Katarína Demková Lastomír okr. Michalovce k.demkova@centrum.sk t.č

59 9 DEFORMACJA ŻYCIA RODZINNEGO W SYTUACJI CHOROBY PSYCHICZNEJ Irena Puszkarz Specjalistyczny Psychiatryczny Zespół Opieki Zdrowotnej Jarosław, Jadwiga Bednarek Miejski Szpital Zespolony Częstochowa Edyta Guty Państwowa Wyższa Szkoła Techniczno Ekonomiczna Jarosław Abstrakt: Obrovský vplyv na duševné zdravie, najmä pri tvorbe, má vzdelávacie prostredie, rodiny a školy. Číha tu na riziká dieťa veľa, ako je nesprávne rodičovstvo a manželské problémy, ktoré negatívne ovplyvňujú psychiku dieťaťa. Hrozba je tiež zmien rodinných štruktúr participácie žien, ktoré vo väčšine prípadov detí, sú aktivovaná pestúnky a materská škola, a nie rodičia. V škole, problém môže byť fyzické a psychické násilie a požiadavky neprispôsobivosť softvér, prístup k drogám, čoskoro sexuálnej iniciácie, atď V dospelosti konkrétny problém, ktorý ovplyvňuje duševné zdravie je nezamestnanosť. Mnoho ľudí nemôže vyrovnať so stresom a následnej vrstvy emócií môže spôsobiť psychické problémy. Duševná choroba v rodine deformuje svoju prevádzku, je problém nielen pacienta, vytvára nerovnováhu všetkých členov domácnosti. Streszczenie: Ogromny wpływ na zdrowie psychiczne, a zwłaszcza na jego kształtowanie, ma środowisko wychowawcze, czyli rodzina i szkoła. Czyha tu na dziecko wiele zagrożeń, jak np. nieprawidłowe postawy rodzicielskie oraz problemy małżeńskie, które negatywnie wpływają na dziecięcą psychikę. Zagrożeniem jest również zmiana struktury rodziny, aktywność zawodowa kobiet, przez co dzieci w większości są wychowywane przez niańki i przedszkola, a nie rodziców. W szkole problemem może być przemoc fizyczna i psychiczna, a także niedostosowanie wymagań programowych, dostęp do narkotyków, wczesna inicjacja seksualna, itp. W dorosłym życiu szczególnym problemem mającym wpływ na zdrowie psychiczne jest bezrobocie. Wiele osób nie radzi sobie ze stresem, a nawarstwiające się emocje mogą powodować problemy psychiczne. Choroba psychiczna w rodzinie deformuje jej funkcjonowanie, jest problemem nie tylko chorego, powoduje zachwianie równowagi wszystkich domowników. Słowa kluczowe: choroba psychiczna, rodzina, schizofrenia, depresja, nerwice, uzależnienia Schizofrenia 59

60 Dla schizofrenii charakterystyczna jest przewlekłość procesu chorobowego. Chorzy nie mają poczucia choroby, albo jest ono niejasne, wycofują się z życia społecznego, izolują emocjonalnie, przejawiają lęk lub wrogość w relacjach z ludźmi. Ma to charakter postępujący, pojawiają się problemy w pracy lub w pełnieniu istotnych ról, brak umiejętności zadbania o siebie, często załamuje się linia życiowa chorego, który niejednokrotnie porzuca naukę lub pracę, oddając się bezczynności lub zajęciom mało produktywnym. Rodziny, w których ktoś zostaje dotknięty chorobą psychiczną, przeżywają wstrząs. Kochają swoje dziecko, siostrę, brata czy rodzica, bądź małżonka, ale wstydzą się jego choroby, starają się ukryć ten fakt przed otoczeniem. Cierpią, bo trudno im pogodzić się z niezrozumiałością choroby kogoś bliskiego, jego zaburzonym myśleniem czy zachowaniem, z koniecznością leczenia, czasem długim pobytem w szpitalu. W chorobach psychicznych problemem jest znalezienie przyczyny cierpienia chorego, jego dziwaczne zachowania, smutek, lęk, wrogość, przerażenie wydają się dla otoczenia niczym nieuzasadnione. Sam chory niełatwo komunikuje otoczeniu swoje potrzeby i słabości. Często nie potrafi ich rozeznać albo ukrywa przed samym sobą i otoczeniem swoją słabość czy bezradność wobec dziejących się w nim przemian. Rodzina uruchamia najczęściej postawy obronne, jak długo się da, nie zauważa choroby, kładąc dziwactwa chorego na karb źle ukształtowanego charakteru. Rodzina często próbuje wmawiać sobie i innym, że wszelkie problemy minęły i już nie wrócą. Czasem u niektórych członków rodziny uaktywniają się reakcje negatywne jak złość, niechęć, pragnienie, aby chory już z nimi nie mieszkał. Jednak rodzice chorego prawie zawsze czują się winni i odpowiedzialni za zaistniałe problemy i w efekcie dokładają wszelkich starań, poświęcają swój czas i wysiłek, aby zaopiekować się nim i chronić go. Niekiedy popadają w skrajność, wyręczają go we wszystkim, przejmują jego role, co w początkowej fazie jest pomocne, jednak na dłuższą metę pozbawia chorego autonomii, opóźnia proces powrotu do zdrowia, pogarsza jego sprawność życiową a także może prowadzić do eskalacji żądań [1]. Moment zachorowania na chorobę psychiczną członka rodziny wiąże się z poczuciem dwojakiego rodzaju straty dla niej. Jedną z nich jest utrata bliskiej osoby sprzed choroby; jest to związane z ogromnym smutkiem. Druga, to pogodzenie się z tym, że chory być może już wiele w życiu nie osiągnie i nie będzie w pełni niezależny. Zwykle rodzina jest przygnębiona, bo przytłacza ją konieczność zapewnienia choremu opieki, ma poczucie izolacji i przekonanie, że nikt jej nie rozumie. Towarzyszą temu: obniżenie wiary w siebie, poczucie zagubienia oraz lęk, co przyniesie przyszłość. Piętno choroby psychicznej jest dla rodziny ze społecznego punktu widzenia poważnym ciężarem i to sprawia, że w pierwszym odruchu ukrywają chorobę przed innymi, zamykają się w sobie i unikają kontaktów zewnętrznych. Zagubienie i przerażenie bliskich widać szczególnie w czasie pierwszego pobytu chorego na oddziale psychiatrycznym[2]. W przewlekłym przebiegu choroby rodzina odczuwa tzw. brzemię rodzinne związane z narastającym zmęczeniem i wyczerpaniem członków rodziny, zwłaszcza jeśli 60

61 są oni osamotnieni, bez wsparcia ze strony dalszej rodziny, służby zdrowia, czy osób będących w podobnej sytuacji. Zwykle zawodzą sposoby porozumiewania się sprzed choroby, rodzi się chaos i nasila niepokój. Rodzina często nie rozumie, co jest zależne od pacjenta, a co od jego choroby. Nie potrafi rozróżnić tego, co jest apatią, a co lenistwem, co jest urojeniem, a co pomówieniem. Często rodzą się nieporozumienia i konflikty na tle niewydolności zawodowej czy szkolnej pacjenta. Kontakt emocjonalny jest utrudniony a relacje bywają zaburzone, nawet na podstawowym poziomie. Brzemię choroby jest dla rodziny trudne do udźwignięcia. Chorzy na schizofrenię trudniej nawiązują i utrzymują związki z innymi ludźmi. Trudność sprawia im niejednokrotnie zwrócenie się do obcej osoby z pytaniem czy nawiązaniem kontaktu, czują się osamotnieni, obciążeni chorobą, nie potrafią sobie zorganizować czasu, co w jeszcze większym stopniu pogłębia ich dysfunkcję [3]. Depresja Stan depresyjny to przede wszystkim obniżenie nastroju opisywane przez chorych jako przygnębienie oraz niemożność przeżywania radości. Charakterystyczne jest w depresji obniżenie napędu psychoruchowego, spowolnienie tempa myślenia, pogorszenie zapamiętywania i odtwarzania faktów, niesprawność intelektualna oraz zahamowanie ruchowe. Tym objawom towarzyszy często lęk, który może powodować pobudzenie ruchowe z ciągłym chodzeniem, nieustanną zmianą miejsca. W skrajnych przypadkach pojawia się pobudzenie ruchowe połączone z trwogą, paniką, błaganiem o pomoc. W przebiegu depresji występuje także zaburzenie rytmów biologicznych, objawiające się spłyceniem lub skróceniem snu lub zwiększonym zapotrzebowaniem na sen. Wahania dotyczą również nastroju. W godzinach rannych objawy są silniejsze, w godzinach popołudniowych i wieczornych następuje poprawa. Często występują zaburzenia w sferze seksualnej, głównie obniżenie reaktywności seksualnej. Pojawić się mogą objawy somatyczne pod postacią bólów głowy, zaparć, suchości w ustach, utraty łaknienia czy zmniejszenia masy ciała. Osoby depresyjne negatywnie oceniają swoją przeszłość, teraźniejszość i przyszłość. Cierpią z powodu urojeń winy, kary, grzeszności, mają tez urojenia katastroficzne i hipochondryczne. Chorzy depresyjni wycofują się z życia społecznego, unikają spotkań towarzyskich, sytuacji, w których są wystawiani na ocenę publiczną, w skrajnych przypadkach nie są w stanie zaspokoić podstawowych potrzeb, stwarzając zagrożenie dla zdrowia i życia własnego oraz innych. Myślom rezygnacyjnym często towarzyszą myśli i rozważania samobójcze. Depresja jest indywidualnym dramatem dla każdego pacjenta, wywołuje tak wielkie cierpienie, że pociąga za sobą zachowania zagrażające dobru jednostki, utrudnia jej rozwój i uniemożliwia normalne funkcjonowanie [4]. Choremu na depresję może pomóc rodzina i bliscy, ale często nie wiedzą, w 61

62 jaki sposób to zrobić. Jedni podejmują chaotyczne działania, w dobrej wierze, ale niekoniecznie z pożytkiem dla pacjenta, inni pytają o zdanie fachowców. Doświadczeniem bardzo bolesnym zarówno dla pacjenta, jak i rodziny, jest uczucie zobojętnienia, związane z jego reakcjami na najbliższe osoby. Ponieważ na stan depresyjny nie mają wpływu doświadczenia zewnętrzne, wszelkie próby wyrwania chorego ze stanu, w jakim się znajduje, poprzez dostarczanie mu rozrywek czy aktywizowanie, kończą się niepowodzeniem, mogą także spowodować u pacjentów poczucie niezrozumienia, osamotnienia i braku wsparcia. Negatywna ocena własnej osoby, patrzenie na siebie jako na istotę bezwartościową, będącą tylko obciążeniem dla swoich bliskich, powoduje negatywną ocenę świata, otoczenie uważają za niebezpieczne i nieprzyjazne. Zdarza się, że bliscy osoby chorej na depresję uważają, że może ona zrobić bardzo wiele, aby sama wydobyć się z choroby. Zwykle padają słowa o braniu się w garść, konieczności pozytywnego myślenia i aktywnego trybu życia. Udzielanie tego typu rad powoduje, iż pacjenci czują się jedynie bardziej winni i tym bardziej zastanawiają się nad tym, jak zawiedli swoje rodziny i w rezultacie czują się gorzej. Może upłynąć dużo czasu zanim bliscy uznają niemoc i niewydolność pacjenta w chorobie. Zanim to nastąpi jest on namawiany do aktywności, ma podsuwane różne rozwiązania i gdy starania rodziny nie przynoszą oczekiwanych rezultatów, może to wywoływać uczucie bezradności i powodować konflikty, w których chory jest posądzany o brak dobrej woli [5]. Nie wszystkie osoby cierpiące na depresję zgłaszają się po pomoc do specjalisty, ponieważ z reguły nie mają poczucia choroby. Uznają, że ich dolegliwości to wyraz braku silnej woli, lenistwa lub objawy choroby somatycznej. Wizyta u psychiatry wiąże się często z poczuciem wstydu, upokorzenia, konfrontuje z lękiem przed zwariowaniem, utratą kontroli w zakresie myślenia i działania, z obawą przed upadkiem duchowym i utratą akceptacji ze strony bliskich. Człowiek w depresji, namawiany przez bliskich na wizytę u psychiatry, nabiera przekonania, że mają go dosyć i chcą się go pozbyć [6]. Nerwice Nerwice są zaburzeniami psychicznymi, na powstanie których składa się działanie szeregu bodźców biologicznych, społeczno-kulturowych i psychologicznych. Sytuacje, wyzwalające te dolegliwości, to wymagania otoczenia, obciążenia życiowe, trudności w rozwiązywaniu konfliktów wewnętrznych. Najczęstszymi przypadkami są zaburzenia lękowe utrudniające codzienne funkcjonowanie. Należy do nich m,i, fobia społeczna, związana z unikaniem sytuacji narażenia na społeczną ocenę wyglądu, kompetencji, talentu, przygotowania zawodowego, itp. Osoby te pocą się, czerwienią, drżą w obawie przed kompromitacją, ujawnieniem braku wiedzy, niekompetencji. Do zaburzeń lękowych należą także fobie specyficzne, stany lęku przed małżeństwem, posiadaniem 62

63 dzieci, zachorowaniem na chorobę zakaźną, przed myszami, ostrymi przedmiotami, przejściem przez most, piorunami. Występują również stany lęku panicznego, objawiające się przyśpieszonym oddechem, dusznością, omdleniem, bólem w klatce piersiowej, drżeniem, dławieniem się, nudnościami, wymiotami, bólami brzucha, itp. lub lęku uogólnionego, przewlekłego pod postacią niepokoju ruchowego, pocenia się, trudności w koncentracji, zaburzeniami snu. Zaburzenia lękowe w postaci przewlekłego lub okresowo nasilającego się stanu albo w formie gwałtownych napadów, mogą poważnie zakłócić samopoczucie i społeczne zachowanie chorego, sprawić jemu i jego rodzinie znaczne cierpienia spowodowane wzajemnym niezrozumieniem [7]. Zakłócenia funkcjonowania rodziny mogą powodować również zaburzenia obsesyjnokompulsywne związane z występowaniem natręctw. Są to uporczywe i mimowolnie pojawiające się myśli, impulsy i wyobrażenia, które chory traktuje jako własne i nienarzucone, mimo, iż ocenia je krytycznie. Są to np. sprawdzanie, mycie i czyszczenie, liczenie, porządkowanie, rytuały, których chory, nie potrafi pokonać. Zachowania takie mogą wywoływać reakcje otoczenia, powodujące dodatkowy stres i pogłębianie się dolegliwości. Ciężkimi zaburzeniami z kręgu nerwic są zaburzenia konwersyjne, nazywane histerycznymi pod postacią porażeń, zaburzeń połykania, wymiotów, bezgłosu, zaburzeń narządów zmysłów (np. ślepota, głuchota), zaburzeń czucia. Pacjent nie jest świadomy życzeniowego charakteru objawów. Do tej kategorii należą zaburzenia typu trans i opętanie, w których dochodzi do przejściowej utraty tożsamości i utrudnienia orientacji w otoczeniu. Osoba w tym stanie ma poczucie, że to nie ona kieruje własnym postępowaniem, ale że jest owładnięta przez jakiegoś ducha albo osobę. Stan ten należy odróżniać od urojeń owładnięcia w przebiegu psychoz czy opętania w sensie teologicznym i religijnym, które nie mieści się w kategoriach zaburzeń psychicznych [8]. Nietypowymi zaburzeniami nerwicowymi są zaburzenia somatomorficzne, przypominające choroby somatyczne poszczególnych układów, np. nerwowego, pokarmowego czy oddechowego. Pacjenci przeciwstawiają się pochodzeniu psychogennemu zaburzeń i latami poszukują uwarunkowań somatycznych. Zaburzenia te mogą poważnie zakłócać samopoczucie i społeczne zachowanie chorego, sprawiając mu cierpienia, napotykając na niezrozumienie otoczenia. Częstym schorzeniem zaliczanym do nerwicowych jest reakcja na stres po urazie psychicznym np. sytuacja zagrożenia życia lub zdrowia, poważne zagrożenie dzieci, małżonka lub ich krzywda, nagła utrata domu lub bliskich, widok osoby ciężko rannej lub zabitej w wypadku lub przemocy fizycznej. W stanie oszołomienia może wystąpić zawężenie świadomości, uwagi i dezorientacja. Później osoby te świat postrzegają jako nierealny, są bezradne, z poczuciem winy za przeżycie, często są impulsywne, mają ryzykowne zachowania. Poszukując przyczyn zaburzeń nerwicowych, nietrudno zauważyć, że to rodzina wraz ze swoimi uwarunkowaniami społeczno-kulturowymi, często jest odpowiedzialna za powstanie zaburzeń nerwicowych osób dorastających. Pojawiają się one w sytuacji zbyt wysokich wymagań 63

64 stawianych jednostce, przewyższających jej możliwości. Funkcjonowanie rodziny, relacje między rodzicami mogą stać się przyczyną nerwicy dziecka. Skłóceni, rywalizujący rodzice, zrezygnowane i zawiedzione matki, dominujący i represyjni ojcowie uczą dziecko, że małżeństwo zamiast miłości i oparcia niesie wrogość, walkę, strach, przykrość. Obserwując rodziców dziecko utrwala pewne stereotypy, które rzutują na kontakty w dorosłym życiu. W gorszej sytuacji są dzieci, wykorzystywane w rozgrywkach małżeńskich. Szantaż emocjonalny by dziecko po stanęło stronie któregoś z rodziców wywołuje w nim lęk i rozdarcie wewnętrzne, brak poczucia bezpieczeństwa. W rodzinach patologicznych dziecko bardziej narażone jest na nerwicę, osobowość nieprawidłową oraz demoralizację [9]. Zespoły uzależnień Najwięcej problemów powodujących deformację życia rodzinnego sprawiają uzależnienia od alkoholu, narkotyków i środków psychoaktywnych. Osobami, które najbardziej cierpią z powodu nadużywania alkoholu przez jednego z rodziców są dzieci, które przeżywają zakłócenia poczucia swojego bezpieczeństwa, doświadczają więcej napięć, lęku, dezorientacji i samotności. Ich zachowanie cechuje postawa obronna, wycofywanie się przed ryzykiem, życie w stałym pogotowiu emocjonalnym, ciągle mają się na baczności, skoncentrowane na tym, aby nie stracić. Postawa taka związana jest z urazami, które przeżywa dziecko w postaci bólu, przemocy, upokorzenia czy seksualnego nadużycia. Istnieją też urazy tzw. rozmyte, czyli towarzyszące życiu piętno niepokoju, chaosu i braku wsparcia. Dziecko w rodzinie alkoholowej doświadcza totalnego zagubienia, braku porządku, nieprzewidywalności tego co za chwilę się wydarzy. Nigdy nie wiadomo, na co można liczyć, ponieważ wszystko zależy od chwilowego nastroju. W takim świecie łatwo zgubić kierunki w najważniejszych sprawach życiowych. W życiu dorosłym dzieci te, poza podatnością na uzależnienia, mają poczucie odmienności, zbyt krytycznie i poważnie oceniają samych siebie, ignorują własne potrzeby emocjonalne, nie potrafią cieszyć się życiem, trudno im zrozumieć, co jest normalne, a co nie, są pracoholikami, biorą odpowiedzialność za wszystkich i za wszystko, reagują niepokojem, gdy sprawy życiowe wymykają im się z rąk, są nadmiernie odpowiedzialni lub nieodpowiedzialni, są nadmiernie wrażliwi lub znieczuleni emocjonalnie, mają trudności w realizowaniu do końca swoich planów, często ulegają impulsom, boją się nawiązywać bliskich kontaktów z innymi ludźmi, stale poszukują aprobaty dla swojej osoby, boją się odrzucenia, mają poczucie bycia ignorowanym, atakowanym, nieświadomie szukają napięć i kryzysów a potem narzekają na ich skutki, obawiają się krytyki i osądzania, choć sami mają skłonność do krytykowania i osądzania innych. Bardzo często znajdują sobie partnerów uzależnionych i robią wszystko, aby nie dopuścić do rozpadu tego związku, bojąc się osamotnienia, 64

65 które kojarzy się im z przykrymi doświadczeniami dzieciństwa [10]. W okresie początkowym rodzina, tak jak alkoholik, zaprzecza istnieniu problemu, nie szuka pomocy, toleruje destruktywne zachowania alkoholika. Wszyscy członkowie rodziny solidarnie chronią go przed ponoszeniem konsekwencji picia. W następnym okresie rodzina próbuje pozbyć się problemu, organizuje samoobronę przed napiętnowaniem społecznym, ogranicza kontakty z otoczeniem, chroni swój zewnętrzny wizerunek, tymczasem nieporozumienia, konflikty i awantury narastają coraz bardziej. Gdy gaśnie nadzieja na rozwiązanie problemu, kryzysy doprowadzają do szukania pomocy u specjalistów, podejmowane są próby leczenia alkoholika, separacji skłaniające go do zaprzestania picia. Na tym etapie może rozpocząć się faza powrotu do zdrowia. Jeżeli alkoholik pije nadal, rodzina bez niego przeprowadza reorganizację, na nowo dzieli obowiązki i role. Wszystkie działania koncentrują się na próbach wpłynięcia na zachowania alkoholika, na przeciwstawianiu się jego działaniom, zaniedbując przy tym inne ważne sfery życia rodzinnego. Taki sposób funkcjonowania spotykany jest w większości rodzin z problemem uzależnienia określany przez specjalistów jako zjawisko wpółuzależnienia. Osoby współuzależnione są przekonane o swojej zdolności wywierania wpływu na drugiego człowieka, pomimo cierpień i niepowodzeń co w efekcie prowadzi do poczucia niskiej ich wartości. Wg. W. Sztander współuzależnienie, to przyzwolenie, czyli niezamierzone wspomaganie choroby, przejawiające się w zwalnianiu kogoś z odpowiedzialności przez branie czyjegoś życia w swoje ręce mimo bezradności, wstydu, poczucia winy, lęku, urazy, złości, żalu i poczucia krzywdy [11]. Poważne następstwa deformujące życie rodzinne wywołuje także zażywanie środków psychoaktywnych jak opiaty, kanabinole, leki uspokajające i nasenne, kokaina, substancje halucynogenne. Nadużywanie ich przyczynia się do powstania szkód zdrowotnych, zaburzonego zachowania mającego negatywny wpływ na funkcjonowanie rodziny [12]. Wiele rodzin zostaje zaskoczonych i bezradnych wobec narkomani, która powoduje rozchwianie życia rodzinnego, agresję, kradzież, szantaż w celu zdobycia narkotyku, fałszowanie recept, zagarnięcie czyjegoś mienia w celu zakupu narkotyku. Czynnikami powodującymi uzależnienie jest obyczajowość, środowisko rodzinne, mała odporność na frustracje, poczucie izolacji, niska samoocena, poczucie winy, braki w zakresie umiejętności społecznych [13]. Dla rodzin i dla tych, którzy popadli w uzależnienie, rozpoczyna się droga cierpienia fizycznego, psychicznego, osłabienia woli, upadku morale, bolesnego wychodzenia z nałogu, albo śmierci [14]. 65

66 Wnioski Wystąpienie choroby psychicznej w rodzinie czy w otoczeniu budzi najczęściej lęk, konsternację i wstyd. Z badań opinii publicznej i obserwacji życia wynika, że osoby chorujące na choroby psychiczne i ich rodziny muszą nadal zmagać się z nierzadkim zjawiskiem społecznej stygmatyzacji, czyli swoistym piętnem, które w efekcie uruchamia szereg procesów społecznych, marginalizujących ich pozycję. Mimo wysiłków specjalistów, którym leży na sercu los chorych psychicznie mechanizmy te opóźniają i ograniczają możliwości udzielenia im skutecznej pomocy. Nasuwa się pytanie, gdzie rodziny te powinny szukać oparcia oraz skąd czerpać siły do życia z osobą chorą? Osoby bliskie choremu nie chcą i nie mogą być obojętne na los i cierpienie członka swojej rodziny. Ponadto choroba psychiczna wiążę się często z uciążliwością bądź cierpieniem ich samych. Obszar ten powinien znaleźć się w polu zainteresowania pielęgniarek, które jako osoby będące najbliżej pacjenta i jego rodziny, niejednokrotnie mogą pomóc a także zapobiec niepotrzebnym cierpieniom a nawet tragediom życiowym chorych. Wnikliwa obserwacja objawów, udzielenie w porę pomocy czy wskazówek, wskazanie drogi, wyjaśnienie choremu i rodzinie że choroba nie jest powodem wstydu i może być z powodzeniem leczona przez lekarza psychiatrę skróci czas cierpienia, przyniesie ulgę, poprawi codzienne relacje. Použitá literatúra M. Furgał, Psychozy schizofreniczne i z kręgu schizofrenii, [w:] Psychiatria. Podręcznik dla studiów medycznych, red. J. Heitzman, Warszawa 2007 s. 79. L. Kuipers, J. Leff, D. Lam, Praca z rodzinami chorych na schizofrenię, Warszawa 1997 s B. de Barbaro, Pacjent w swojej rodzinie, Warszawa 1997 s M. Poradowska-Trzos, D. Dudek, M. Rogoż [i in.], Sieci społeczne pacjentów depresyjnych, Psychiatria Polska, R. XVI (2007) nr 5 s I. Koszewska, E. Habrat-Pragłowska, O depresji, o manii, o powracających zaburzeniach nastroju, Warszawa 2003 s. 89. B. Załęska, Rola psychoedukacji w kształtowaniu współpracującej postawy w procesie leczenia u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi, Lęk i depresja, R. VIII (2003) nr 3 s S. Leder, Nerwice, [w:] Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, red. A. Bilikiewicz, W. Strzyżewski, Warszawa 1992 s

67 J. Heitzman, Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną, [w:] Psychiatria. Podręcznik dla studiów medycznych, red. J. Heitzman, Warszawa 2007 s H. Kaplan, B. Sadok, Psychiatria kliniczna, Wrocław 1998 s B. Woronowicz, Na zdrowie, Warszawa 2008 s. 335 W. Sztander, Pułapka współuzależnienia, Warszawa 2006 s B. Habrat, K. Steinbarth-Chmielewska, H. Baran-Furga, Zaburzenia spowodowane substancjami psychoaktywnymi, [w:] Psychiatria, red. A. Bilikiewicz [i.in.], Wrocław 2002, s M. Moneta-Malewska, Narkotyki w domu i w szkole zagrożenie, Warszawa 2001 s. 19. A. Malczewski, Przestępczość narkotykowa oraz działania instytucji zaangażowanych w redukcję podaży, Serwis Informacyjny Narkomania (2006) nr 3 s Mgr Irena Puszkarz Oś Pułaskiego 5/ Jarosław irenapuszkarz@wp.pl 67

68 10 POTREBY ADOLESCENTOV V PSYCHIATRICKOM OŠETROVATEĽSTVE Marcela Horňáková, Silvia Paulická Psychiatrické adolescentné oddelenie, UNL Košice Abstrakt: Príspevkom prezentujeme potreby a špecifickú starostlivosť na adolescentnom oddelení. V dnešnej dobe sa stretávame so zvýšeným počtom hospitalizovaných adolescentov, trápi ich alkohol, návykové látky, bežné emocionálne problémy a poruchy správania, ale aj závažné psychické poruchy. Táto veková skupina si vyžaduje odlišný prístup, vhodné, iné prostredie, práve to bol jeden z dôvodov pre zriadenie adolescentného oddelenia. Kľúčové slová: Adolescent, psychiatrické ošetrovateľstvo, potreby. Úvod Sestra pracujúca na adolescentnom oddelení musí mať dostatočné vzdelanie, skúsenosti, vedomosti a zručnosti, ovláda somatické, psychické ochorenia adolescentov, pubertálne prejavy i módne trendy. Sestra musí rátať aj s negatívnymi reakciami, provokáciami i agresivitou adolescentov. Adolescent sa zhoduje s detským pacientom a tiež je veľmi precitlivený a zraniteľný, ale skrýva svoje vnútorné prežívanie a prezentuje ho rôznym spôsobom. Pacienti prichádzajú s hnevom, úzkosťou, nespokojnosťou, bezmocnosťou, sklamaním. Vznik adolescentného oddelenia Adolescentní pacienti majú vlastné priestory na 7. poschodí nemocničného monobloku na Triede SNP, ktoré boli uvoľnené po odsťahovaní detskej nemocnice. Pred nasťahovaním došlo kvôli ich bezpečnosti k špeciálnej úprave okien. Opravené boli podlahy a vynovené nátery na stenách. Na zvýšenie komfortu "klientov" boli všetky izby vybavené samostatným sociálnym zariadením so sprchou, WC a umývadlom. Súčasťou oddelenia je vyšetrovňa, prijímacia ambulancia, terapeutická a spoločenská miestnosť, učebňa a otvorený priestor na denné aktivity. 68

69 Adolescentné oddelenie Špecializované oddelenie adolescentnej psychiatrie na Slovensku neexistuje, jestvujú len detské a dospelé oddelenia, pričom adolescenti sú často liečení spolu s detskými pacientmi. Avšak moderné trendy v krajinách Európskej únie smerujú skôr k tendencii pripájať adolescentnú psychiatriu k dospelej psychiatrii, čo mladému človeku s pretrvávajúcim psychickým problémom zaistí plynulý prechod do kompletnej starostlivosti vo vyššom veku a zabezpečí kontinuitu liečby. U nás budú adolescenti liečení v rámci dospelého oddelenia, ale s potrebným súkromím a vhodným prostredím, čo bude pre nich veľkým pozitívom, poznamenala MUDr. Eva Pálová, PhD. Reorganizácia Zánikom detského psychiatrického oddelenia na II. psychiatrickej klinike došlo k presunu personálu na adolescentné oddelenie. Bolo nevyhnutné spojiť skúsenosti a spolupracovať. Charakteristika oddelenia Oddelenie je koedukované, režimové a uzamknuté. Vstup je zabezpečený dvojitými vchodovými dverami. Pacient je hospitalizovaný v psychiatrickom zariadení na základe odporúčania ambulantného psychiatra, pediatra, psychológa alebo ako akútny stav aj bez odporučenia, teda dobrovoľná a nedobrovoľná forma.( V zmysle 6 zákona č. 576/2004 Z.z.) Pacienti sú prijímaní z rodín a sociálnych inštitúcií. Poskytujeme starostlivosť pacientom aj mimo nášho regiónu. Dĺžka hospitalizácie 2 až 3 týždne. Proces vzdelávania je zabezpečený školou funguje na našom oddelení. Cieľová skupina neúspešná ambulantná liečba nebezpečné, nevhodné prirodzené sociálne prostredie stavy s nutným nepretržitým alebo priebežným sledovaním v bezpečnom prostredí 69

70 Diagnostické okruhy poruchy Už v období rannej mladosti sa môžu objavovať mnohé formy schizofrénie, bipolárne poruchy, úzkosti a depresie, poruchy správania, spánku, príjmu potravy i patologické hráčstvo. Najčastejšie sú poruchy vyvolané abúzom psychoaktívnych látok (akútne intoxikácie, škodlivé užívanie,...) Potreby adolescentov Primárne potreby: Fyziologické potreby Sekundárne potreby: Psychické potreby Kultúrne potreby Sociálne potreby Spirituálne potreby Maslovowa hierarchia ľudských potrieb Základné body terapie Štruktúrovaná liečba a režim Psychoterapia (skupinová, individuálna, rodinná) Farmakoterapia Biblioterapia, muzikoterapia, arteterapia Očakávania rodičov posledná nádej náprava hľadanie stratégií na riešenie problémov zvládanie hnevu, strachu, úzkosti rozhovor na rôzne témy s odborníkom ďalšia možná dlhodobá liečba obovenie vzájomného vzťahu a dôvery Reakcie adolescentov všetko je tu zakázané ako vo väzení nemôžem fajčiť nemôžem telefonovať 70

71 je tu hluk sú veľmi vulgárni agresívni málo komunikácie NEČINNOSŤ Špecifiká práce sestry Základnou ošetrovateľskou stratégiou je individuálny prístup k pacientovi a nepretržitý dohľad. Prístup k pacientovi musí byť profesionálny, taktný, ohľaduplný, ale cieľavedomý a upokojujúci, rešpektujúci jeho dôstojnosť. Práca sestry na adolescentnom oddelení je veľmi náročná nielen po fyzickej, ale aj po psychickej stránke. Získanie dôvery pacienta, vhodné zvolenie správnej komunikácie, zvládanie náhlych situácii. Záver Psychiatrické ochorenia majú vo svete stúpajúci trend, postihujú adolescentov, ktorí sú plní tvorivých síl a schopnosti. Vyraďujú ich z práce, spoločenského života a odsudzujú na závislosť rodiny, spoločnosti. Sústredený boj proti týmto ochoreniam je naliehavou požiadavkou súčasnosti. Najdôležitejšie je adolescentovi porozumieť, zapojiť do spoločnosti a podporiť rozvoj jeho osobnosti, včítane jeho kultúrneho a duchovného rozvoja. Zoznam bibliografických odkazov Marková, J., Venglářová, M., Babiaková, M.: Psychiatrická ošetrovatelská péče. Praha: Grada, s. ISBN , s. 57. Mgr. Marcela Horňáková UNLP Psychiatrické adolescentné oddelenie Trieda SNP Košice e mail: marcela.hornakova@gmail.com 71

72 11 INFORMOVANOSŤ DETÍ ŽIJÚCICH V DETSKOM DOMOVE O ŠKODLIVOSTI UŽÍVANIA DROG Zuzana Bartovičová Psychiatrická nemocnica Philippa Pinela Pezinok Charakteristika detského domova Detský domov je v zmysle zákona č.305/2005 Z.z o sociálnoprávnej ochrane detí a sociálnej kuratele a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon č.305/2005 Z.z. ) definovaný ako prostredie utvorené a usporiadané na účely vykonávania rozhodnutia súdu o nariadení ústavnej starostlivosti, predbežného opatrenia a o uložení výchovného opatrenia. Detský domov dočasne nahrádza dieťaťu jeho prirodzené rodinné prostredie alebo náhradné rodinné prostredie od narodenia až po dosiahnutie plnoletosti, najdlhšie do 25 rokov jeho veku. Zabezpečuje dieťaťu bývanie, stravovanie, ošatenie a prípravu na budúce povolanie. Z radu zamestnancov v DeD (detský domov), tvoria základňu práve tí, ktorí pracujú v bezprostrednej blízkosti dieťaťa. Sú to vychovávatelia a odborní zamestnanci, ako je psychológ, liečebný pedagóg, špeciálny pedagóg a sociálny pracovník. Okrem vyššie uvedených zamestnancov musí byť v DeD aj účtovno-prevádzková základňa, ktorú tvoria účtovník, hospodár, údržbár a upratovačka. Počet obsadených miest jednotlivých zamestnancov záleží od počtu detí v DeD. (Zákon č. 305/2005 Z.z. o sociálno-právnej ochrane detí a sociálnej kuratele) Detské domovy štátne, sú rozpočtovými organizáciami, ktorých zriaďovateľom je Ústredie práce, sociálnych vecí a rodiny v Bratislave. Okrem nich sú na Slovensku aj súkromné detské domovy, ktorých zriaďovateľmi sú rôzne cirkevné organizácie, alebo iné súkromné právnické osoby. Detské domovy majú sociálne zameranie so širokým spektrom pôsobností. Zabezpečujú starostlivosť o deti, o ktoré sa rodičia z rôznych dôvodov nechcú, nemôžu alebo nevedia postarať. Všetky detské domovy sú financované zo štátneho rozpočtu. Na Slovensku je cca 70 detských domovov a finančná čiastka, ktorú potrebujú na svoju činnosť, NIE JE ZANEDBATEĽNÁ. Všetky detské domovy sú inštitúciami rodinného typu. Intenzívna transformácia detských domovov z internátnych typov na typy rodinné prebiehala v rokoch Táto zmena bola pre prípravu dieťaťa do života veľmi potrebná. Deti začali žiť v samostatných bytoch, kde pracovali 72

73 tí istí vychovávatelia. Dôležitá bola ich príprava a starostlivosť o seba v oblasti sebaobslužných činností, ktoré predtým v detských domovoch vykonával pomocný personál, t. j. kuchárky navarili, práčky oprali, žehličky ožehlili, upratovačky upratali. Deti žili úplne odtrhnuté od reality a do života odchádzali po dovŕšení dospelosti úplne nepripravené. Transformácia priniesla do detských domovov normálny život, taký, ako beží v normálnych rodinách. Deti pod dohľadom vychovávateľov sa predovšetkým pripravujú na svoje budúce povolanie, takže si v prvom rade plnia svoje vyučovacie povinnosti a popri tom nakupujú, varia, pečú, upratujú, perú a žehlia tak, ako je to v bežných rodinách. Momentálne je aktuálnym trendom v tejto oblasti DEINŠTITUCIONALIZÁCIA detských domovov. Jej hlavnou myšlienkou je vytvárať rôznymi spôsobmi také podmienky v detských domovoch, ktoré majú len veľmi málo spoločné s inštitúciou. Spôsoby vedúce k deinštitucionalizácii: - znižovať počty detí v detských domovoch, aby pod jednou strechou žilo maximálne 20 detí a v jednej výchovnej skupine max. 10 detí. Podľa toho boli detské domovy rozdelené a pomenované na Centrá detí a na Domovy detí. V Centre detí žije pod jednou strechou viac ako 20 detí. Tam, kde žije pod jednou strechou menej ako 20 detí, taký detský domov je charakterizovaný ako Domov detí. - zamieňať veľké budovy detských domovov za samostatne stojace rodinné domy - rozširovať sieť profesionálnych rodičov, ktorí sú zamestnancami detských domovov a ich domácnosť sa v podstate stáva akýmsi vysunutým pracoviskom detského domova - umiestňovať deti prioritne do profesionálnych rodín, potom do Domovov detí a napokon do Centier detí - vytvárať zákonnú legislatívu, ktorá umocní deinštitucionalizáciu detských domovov. Napr. v súčastnosti nesmie žiadne dieťa vo veku do 6 rokov byť umiestnené v detskom domove viac, ako prvé 4 týždne, kým u neho neprebehne pedagogicko-psychologická diagnostika. Potom musí byť umiestnené do profesionálnej rodiny. 73

74 Základné činnosti detského domova - HÁJIŤ NAJLEPŠÍ ZÁUJEM DIEŤAŤA všetky aktivity všetkých zamestnancov musia sledovať tento základný princíp - POSKYTOVAŤ KOMPLEXNÚ STAROSTLIVOSŤ táto predpokladá čo najlepšie vyhliadky dieťaťa do budúcna. Do komplexnej starostlivosti detského domova o dieťa patrí aj diagnostika, rôzne druhy terapií, výchova, zdravotnícka starostlivosť a celková príprava dieťaťa do života. - POSKYTOVAŤ POMOC A PORADENSTVO RODINE DIEŤAŤA každé prijaté dieťa je súčasťou menšieho či väčšieho príbuzenstva, ktoré v rámci starostlivosti o dieťa nemôžeme prehliadať, práve naopak. Úprimným záujmom o rodinu dieťaťa, si získame dieťa ako významného spojenca, ktorý bude zohrávať veľkú úlohu pri dosahovaní stanovených cieľov v oblasti rôznych povinností rodiny, napríklad jej sanácie, aby mohla prijať dieťa čo najskôr do svojej opatery - SPOLUPRACOVAŤ SO ŠIROKÝM SPEKTROM INŠTITÚCIÍ - spolupráca s úradmi práce sociálnych vecí a rodiny, s obcami, s farnosťami, s pedagogicko-psychologickými poradňami, so súdmi, so školami... V prípade neúspešnej sanácie rodiny je táto spolupráca dôležitá pri úspešnom umiestnení dieťaťa do náhradnej rodinnej starostlivosti. - ZABEZPEČOVAŤ TÍMOVÚ SPOLUPRÁCU jednotlivých zamestnancov detského domova. Práca tímu v starostlivosti o dieťa je nenahraditeľná. Každý článok tímu tvorí jeho neoddeliteľnú súčasť. Jedine spolupracujúci tím je schopný zabezpečovať komplexnú starostlivosť o dieťa. Hlavnou prioritou je pobyt dieťaťa v DeD čo najkratší čas. - ZABEZPEČOVAŤ KONTINUÁLNE VZDELÁVANIE PEDAGOGICKÝCH AJ ODBORNÝCH ZAMESTNANCOV - supervízie, školiace projekty, výcviky - NAPOMÁHAŤ ČO NAJRÝCHLEJŠIEMU UMIESTNENIU DIEŤAŤA DO NÁHRADNEJ RODINNEJ STAROSTLIVOSTI o adoptívna starostlivosť o pestúnska starostlivosť o náhradná osobná starostlivosť (Zákon č. 305/2005 Z.z. o sociálno-právnej ochrane dieťaťa a o sociálnej kuratele) 74

75 Negatíva umiestnenia dieťaťa do detského domova (Škoviera, 2007) - Neschopnosť vytvorenia si citovej väzby k určitej osobe - Narušený vývin osobnosti - Strata identity vlastnej osobnosti nevie kto je, odkiaľ je, aké sú jeho korene a tak nemá na čom stavať vlastnú budúcnosť - Narušená sebaúcta, sebaakceptácia a sebavedomie Dôsledky umiestnenia dieťaťa do detského domova Najčastejšie pocity dieťaťa, ktoré sa dostáva do detského domova alebo prežilo v ňom nejaký čas (Schooler, 1999): Som zlé, nie som OK čím staršie, tým intenzívnejší je tento pocit. Preberá do seba negatívne nastavenie svojho okolia a málo pozitívnych prejavov lásky a vytvára si negatívny sebaobraz. Cítim sa samo tento pocit sa objavuje už od najmenších, ktoré boli v nemocnici pre NAS (neonatálny abstinenčný syndróm) alebo iné zdravotné komplikácie, kde trpeli hospitalizmom (dlhodobá hospitalizácia bez blízkej osoby). Tieto pocity taktiež nájdeme aj u tých, ktoré vyrastali v biologickej rodine, ktorá sa im nevenovala, neplnila ich potreby, a u tých, ktoré vyrastali v domove, kde boli v skupine s ďalšími 8 a museli bojovať o pozornosť striedajúcich sa dospelých. Neverím svetu okolo mňa tento pocit je prítomný hlavne u tých, ktoré vyrastali nejaký čas v biologickej rodine, ktorá potom zlyhávala. Neviem, čo je to blízkosť, nepoznám to, čo so mnou robíte, nerozumiem tomu buď ju príliš prehnane vyhľadáva (nerozumie, keď mu dávame hranice) alebo sa jej bojí (má strach z fyzického kontaktu, nerozumie mu, cíti sa ohrozené). Takto sa správajú hlavne tie, ktoré strávili nejaký čas v biologickej rodine alebo v domove, kde zažili sexuálne zneužívanie, obťažovanie alebo boli prítomné pri sexuálnych aktivitách svojich rodičov. Prežívanie straty, ktorá je spojená so zúfalstvom, protestom a pocitmi bezmocnosti - opustené dieťa, ktoré je odlúčené od ako takej istoty či už biologická rodina alebo známy priestor domova. Aj keď berieme dieťa zo zlého prostredia (biologická rodina/detský domov) do lepšieho (profesionálnej rodiny), takto to nemusí vnímať a prirodzene má pocit, že niečo stratilo, že mu niečo chýba. Racionálne to nepochopí, chce to čas, kedy prijme aktuálnu situáciu a nebude ju prežívať ako niečo ohrozujúce. 75

76 Väzba na ľudí neistá, dezorientovaná, vyhýbavá. Deti, ktoré vyrastali často v dezorganizovanom a nepredvídateľnom prostredí, majú problém s vytváraním väzieb na ľudí. Existuje niekoľko typov väzieb, pre ktoré sú charakteristické určité prejavy správania. Takáto väzba nemusí byť nezvratná a nemenná, ale každé potrebuje iný čas na vytvorenie kvalitnej istej väzby na blízkych ľudí. Balíček traumatických zážitkov týranie, sexuálne zneužívanie, prítomnosť pri násilí rodičov navzájom, abstinenčné syndrómy, ťažké zanedbávanie, mnohonásobné opustenie blízkymi, presúvanie zo zariadenia do zariadenia EŠTE VIAC PREHLBUJÚ VYŠŠIE SPOMENUTÉ POCITY Psychosociálne činitele drogovej závislosti (Matoušek, Kroftová 2003) Problémy puberty - neschopnosť potlačiť aktuálnu žiadostivosť, - neschopnosť riešiť svoje problémy, - nanútený životný štýl, - vynútená profesionalizácia, - dospelými skreslené posudzovanie schopností dieťaťa. Individuálna motivácia k droge - neujasnený a neobjasnený zmysel života, - zvedavosť a túžba poznávať, - pátranie po absolútnych pravdách. Sociálna motivácia k droge - transkulturálne vplyvy, politická situácia, orientácia na vzory, náboženské vplyvy (najmä niektoré sekty), - prijatie noriem správania sa náhradnej referenčnej skupiny, - generačná neskúsenosť s drogami. Ako vidieť, deti a mládež sú uspôsobené bio-psycho-sociálne drogu prijať a tolerovať. Droga ponúka výnimočný zážitok výrazne pozitívny a odlišný od reality. Droga ponúka zážitok žiť naplno!" Ako ukázali sociálno-psychologické zistenia, je najčastejšou príčinou túžba po získavaní nových zážitkov, sklon experimentovať a zvedavosť, ktorá je typickým sprievodným javom dospievania.. 76

77 Droga sprostredkuje : - konflikt medzi negatívnymi informáciami o drogách od dospelých a reálnym zážitkom z jej účinku. - spoznanie kvalitatívne odlišného zážitku s drogou a uvedomenie si, že tento zážitok nemožno docieliť bez drogy - drogou sprostredkované vnímanie umožňuje rozvíjanie vlastných fantazijných okruhov až do obludných rozmerov, čím sa neúmerne potvrdzuje pocit vlastnej výnimočnosti - obradný systém drogového správania potláča veľmi úspešne nudu, pomáha k únikom z reality a má protistresové účinky - prijatie za člena party. Je to výnimočný rituál zvýrazňujúci osobitné postavenie individuality. - vo veľkých mestských aglomeráciách sa stáva droga tiež významnou náhradou za pohybovú aktivitu. Mládež a drogové závislosti Najdôležitejšia je v tejto oblasti prevencia. Trapková definuje ciele primárnej prevencie nasledovne: Cieľom primárnej prevencie je podporiť u mládeže protidrogové postoje a normy, ponúkať pozitívne alternatívy trávenia voľného času, oboznámiť s možnosťami riešenia obtiažnych situácií v rátane možností, kam sa obrátiť v prípade problémov spojených s užívaním návykových látok. ( Trapková 2003) V DeD sa realizujú nasledovné preventívne opatrenia: - dostatočná informovanosť besedy s odborníkmi aj s vyliečenými narkomanmi - snaha o citovú väzbu voči vychovávateľovi - dôsledná kontrola detí - podchytenie prvých prejavov užívania drog - vyplnenie voľného času zmysluplnými činnosťami 77

78 PRIESKUM Informovanosť detí žijúcich v detskom domove o škodlivosti užívania drog Cieľom empirickej časti tejto práce bolo zistiť, do akej miery sú deti žijúce v detských domovoch informované o škodlivosti užívania drog. Vzhľadom na to, že z času na čas sa v detských domovoch užívanie drog mládežou vyskytne, javilo sa zaujímavým zistiť, či je vyššie uvedené užívanie omamných látok spôsobené okrem iného aj neinformovanosťou detí o škodlivosti užívania drog. Prieskumné hypotézy A/ Deti žijúce v detských domovoch majú dostatok informácií o škodlivosti užívania drog B/ Detský domov poskytuje viac informácií o drogách, než škola C/ Užívanie drog u detí žijúcich v detskom domove je priamo úmerné množstvu pasívneho trávenia voľného času Prieskumná vzorka Prieskumnou vzorkou boli deti žijúce v detských domovoch v Trnavskom kraji. Vek detí bol od 10 rokov a vyššie neobmedzene. Priemerný vek všetkých opýtaných detí bol 14,56 roka. Vek opýtaných detí Priemerný vek všetkých opýtaných detí bol 14,56 roka. Prieskumná metóda Prieskumnou metódou bol dotazník, ktorý vyplnili deti anonymne. 78

79 Výsledky prieskumu Prieskumu sa zúčastnilo 120 detí zo štyroch detských domovov. Vzorka detí pozostávala z dievčat v rozsahu 40,98 % a z chlapcov v rozsahu 59,02 %. Pohlavie detí Otázka č. 1 - Aká je Tvoja skúsenosť s drogou? Otázka č. 2 - V akých situáciách máš chuť na drogu? Otázka č. 3 - V akom veku si prvý krát vyskúšal drogu? (netýka sa cigarety) 79

80 Otázka č. 4 - Fajčíš? Otázka č. 5 - V akom veku si začal/a fajčiť? Otázka č. 6 - Aký je Tvoj vzťah k rodičom? Otázka č. 7 - Ako zvykneš tráviť voľný čas? 80

81 Otázka č. 8 - Koľko druhov nelegálnych drog si vyskúšal? Otázka č. 9 - Ako na Teba pôsobí účinok použitej drogy? Otázka č Vyjadri úroveň škodlivosti užívania marihuany Otázka č Vyjadri úroveň škodlivosti užívania heroínu 81

82 Otázka č Vyjadri úroveň škodlivosti fajčenia bežne dostupných cigariet Otázka č Aký dopad na zdravie môže mať pravidelné užívanie marihuany? Otázka č Odkiaľ získavaš informácie o škodlivosti užívania drog? Diskusia k vysloveným hypotézam Hypotéza A/ Deti žijúce v detských domovoch majú dostatok informácií o škodlivosti užívania drog. Hypotéza A sa potvrdila. Vo vedomostných otázkach týkajúcich sa škodlivosti užívania drog, najväčší percentuálny podiel mali správne odpovede. Hypotéza B/ Detský domov poskytuje viac informácií o drogách, než škola. Hypotéza B sa potvrdila. V otázke č. 14 najviac respondentov odpovedalo, že získavajú informácie najmä od 82

83 vychovávateľov, potom z besied a prednášok poriadaných v DeD, až na treťom mieste uvádzali zdroj informácií od učiteľov v škole. Hypotéza C/ Užívanie drog u detí žijúcich v detskom domove je priamo úmerné množstvu pasívneho trávenia voľného času. Hypotéza C sa potvrdila. V otázke č. 2 až 50% respondentov odpovedalo, že najväčšiu chuť na drogu majú v čase, keď sa nudia. ZÁVER Cieľom prieskumu bolo zistiť úroveň informovanosti detí žijúcich v detských domovoch o škodlivosti užívania drog. Hypotéza A/ potvrdila, že deti sú dostatočne informované v tejto oblasti a informácie získavajú najmä v detskom domove od vychovávateľov. Napriek tomu sa z času na čas vyskytne v detskom domove užívanie omamných látok. Príčinou však nie je neinformovanosť detí, ale zložitosť prežívania ich nepriaznivej životnej situácie, do ktorej vstupujú ďalšie negatívne faktory. Pri celkovom zhodnotení výskumu nám vyšla zaujímavá súvislosť medzi niektorými vyhodnoteniami jednotlivých otázok: - Asi štvrtina opýtaných uviedla, že niekedy drogu použije - Asi štvrtina opýtaných začala fajčiť pred 10.rokom veku - Asi štvrtina opýtaných má zlý vzťah so svojimi rodičmi - Asi tretina opýtaných trávi svoj voľný čas pasívne - Asi štvrtina opýtaných považuje marihuanu za neškodlivú - Asi štvrtina opýtaných uvádza, že pravidelné užívanie marihuany NEMÁ žiaden dopad na zdravie človeka Zoznam použitej literatúry MATOUŠEK, O., - KROFTOVÁ, A.: Mládež a delikvence. Praha. Portál SCHOOLER, J.: Adopcia. Vzťah založený na sľube. Bratislava. Návrat domov ŠKOVIERA, A.: Dilemata náhradní výchovy. Praha. Portál TRAPKOVÁ, B.: Primárna prevencia. Informační portál primární prevence. Praha. Občanské sdružení Sananim, Zákon č. 305/2005 Z.z., o sociálno-právnej ochrane detí a sociálnej kuratele 83

84 12 LĘK TOWARZYSZĄCY CHOROBOM SOMATYCZNYM I NABYTEJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI RUCHOWEJ JAKO WYZWANIE WSPÓŁCZESNEJ MEDYCYNY Barbara Lelonek, Danuta Kossak Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach Bogumiła Kowalczyk-Sroka Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. św. Rafała Streszczenie: Choroba to szczególny rodzaj sytuacji stresowej, której towarzyszą różnorodne reakcje emocjonalne wpływające na funkcjonowanie jednostki zarówno w aspekcie biologicznym jak i psychicznym. Nawet w warunkach korzystania z dobrze funkcjonującej społecznej służby zdrowia, choroba wiąże się z występowaniem lęku przekraczającego niejednokrotnie możliwości adaptacyjne jednostki, zwłaszcza gdy choroba zaliczana jest do grupy źle rokujących czy nieuleczalnych lub gdy związana jest z trwałym kalectwem. Celem pracy była ocena nasilenia lęku u osób chorych hospitalizowanych w oddziałach somatycznych oraz niepełnosprawnych ruchowo. Badania przeprowadzono w trzech grupach pacjentów: 110 chorych na białaczki; 120 chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) i 103 pacjentów ze zdiagnozowaną pourazową tetra i paraplegią. Narzędziem badawczym był wywiad standaryzowany oraz inwentarz do pomiaru Stanu i Cechy Lęku STAI. Badania pozwoliły na sformułowanie wniosków: 1. Pomimo podobieństw w poziomie lęku stanu (X-1) odczuwanego w grupach osób badanych w niniejszej pracy, istnieją indywidualne różnice wyznaczone przez specyficzną, niepowtarzalną sytuację choroby. Słowa kluczowe: Lęk osobowościowy, lęk sytuacyjny, choroby somatyczne. Wstęp Choroba stanowi szczególny rodzaj sytuacji stresowej, działa bowiem jako stresor biologiczny oraz psychiczny wpływając w sposób pośredni na stan psychiczny i funkcjonowanie człowieka (1). Objawy choroby prócz tego, że powodują cierpienie, odbierane są jako sygnały, że coś niedobrego dzieje się w organizmie oraz jako zapowiedź niekorzystnych następstw w 84

85 przyszłości. Następstwa to te, które wynikają z przyjęcia roli chorego, konieczności podporządkowania się wymogom systemu leczenia, udział czasem w dość inwazyjnych procedurach diagnozowania i leczenia, ograniczenia w pełnieniu ważnych ról rodzinnych, zawodowych. Choroby przewlekłe często stanowią przeszkodę w realizacji różnych celów, ponadto wymagają przeznaczenia na ten cel dodatkowych pieniędzy. Reakcje emocjonalne na chorobę zmieniają się pod wpływem nowych informacji, nasilających się dolegliwości, stosowanych metod leczenia i przebiegają etapowo. Można wśród nich wyróżnić reakcje patologiczne, wyrażające nieprzystosowanie do rozpoznanej u siebie choroby i prawidłowe będące w efekcie końcowym adaptacją do choroby. Każdy człowiek doznaje emocji zwanych niepokojem czy lękiem. Odczuwa je w sytuacjach nietypowych, nieznanych, zwłaszcza niebezpiecznych. Lęk, gniew czy przygnębienie to reakcje normalne na diagnozę choroby zwłaszcza na początku leczenia, gdy rokowanie jest niepewne czy przewidywane jest leczenie długotrwałe, nawet do końca życia. Gdy posiadane informacje czy wyobrażenia o własnej chorobie zawierają w sobie potencjalne, lub realne zagrożenie podstawowych wartości, zwłaszcza życia i zdrowia powodują pojawienie się negatywnych emocji, przede wszystkim lęku (2). Uczuciu lęku towarzyszy zwykle dość indywidualna interpretacja poznawcza. Rozróżnia się zatem lęk fizjologiczny, którego nasilenie mieści się w granicach normy, a zagrożenie jest rozpoznawalne i lęk patologiczny, w którym zagrożenie jest nierozpoznawalne, lub rozmiary jego przewyższają możliwości adaptacyjne jednostki. Lęk patologiczny stanowi zasadniczy składnik zespołów lękowych wymagających interwencji klinicznej (3). Lęk w psychopatologii rozumiany jest jako aktualny stan emocjonalny jednostki, bądź jako względnie stała cecha osobowości (3). Powyższe rozróżnienie przyjmowali m.in. Spielberger, Rees, Cattell. W swojej koncepcji Spielberger nawiązuje do badań prowadzonych w latach 50-tych przez Cattella i Scheiera. Autorzy ci poddawali analizie czynnikowej wyniki pomiaru różnych wskaźników lęku uzyskiwane na drodze kilkakrotnego badania tej samej grupy osób. Na podstawie przeprowadzonych badań wyodrębnili dwa różne czynniki: pierwszy odpowiedzialny za jakość wyników z sytuacji na sytuację nazwali lękiem-stanem, drugi odpowiedzialny za różnice indywidualne nazwali lękiem-cechą (4). Od czasu Darwina wiadomo, że lęk spełnia także funkcje adaptacyjne (2, 3). Jako sygnał ostrzegawczy skłania człowieka do właściwych działań obronnych i prozdrowotnych, do podjęcia i kontynuacji leczenia. Zbyt duże nasilenie lęku działa jednak niekorzystnie, destrukcyjnie, pogarsza ogólne samopoczucie i jakość życia, osłabia skuteczność terapii i może opóźnić powrót do zdrowia (3, 5). Człowiek świadomie lub nieświadomie stara się,,przepracować lęk zmniejszając jego 85

86 nasilenie, co służy procesowi adaptacji do choroby i roli chorego którą niejednokrotnie trzeba pełnić do końca życia. Celem pracy była ocena nasilenia poziomu lęku u pacjentów w wybranych grupach chorych somatycznie i niepełnosprawnych. Rozwinięcie Grupy badane i metoda Badania przeprowadzono wśród: pacjentów hospitalizowanych z powodu białaczki (ostrej i przewlekłej - ChB) w Oddziale Onkohematologii Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach; osób chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc POChP (ChP), hospitalizowanych w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. św. Rafała w Chęcinach; pacjentów ze zdiagnozowaną pourazową terta i paraplegią (TP) mieszkańców województwa świętokrzyskiego, będących po leczeniu szpitalnym z uzyskaną poprawą w zakresie samoobsługi i możliwości samodzielnej lokomocji. Badania były całkowicie dobrowolne i anonimowe, a chorzy i niepełnosprawni uczestniczący w badaniach zostali poinformowani o ich celu. W badaniach wykorzystano następujące narzędzia badawcze: - wywiad standaryzowany, uwzględniający cechy socjodemograficzne min.: wiek, płeć, czas trwania choroby; - Inwentarz Stanu i Cechy Lęku (ISCL) będący adaptacją amerykańskiego Inwentarza do pomiaru Stanu i Cechy Lęku (State-Trait Anxiety Inventory STAI), w opracowaniu Spielbergera i polskiej adaptacji Sosnowskiego i Wrześniewskiego (4). Inwentarz jest metodą samooceny, a poziom lęku wyrażony jest liczbą punktów przeliczaną na wartości stenowe. ISCL składa się z dwóch odrębnych skal, z których jedną oznacza się symbolem X-1, służy ona do pomiaru stanu lęku, czyli lęku sytuacyjnego, druga oznaczona symbolem X-2 do pomiaru lęku jako względnie stałej cechy osobowości. W skali X-1 odpowiedzi dotyczą stopnia prawdziwości, z jakim poszczególne twierdzenia opisują stan jednostki. W skali X-2 kategorie odpowiedzi dotyczą częstości występowania u badanego odczuć opisanych w twierdzeniach (4). Metoda oparta jest o teoretyczne założenia badań, które przeprowadził w latach 50 tych Cattell i L. H. Scheier (4). Lęk-stan według autora metody charakteryzuje się subiektywnymi świadomie postrzeganymi uczuciami obawy i napięcia, którym towarzyszy związana z nim aktywacja lub 86

87 pobudzenie autonomicznego układu nerwowego. Lęk cecha definiowany jest natomiast jako konstrukt teoretyczny oznaczający motyw lub nabytą dyspozycję behawioralną, która czyni jednostkę podatną na postrzeganie szerokiego zakresu obiektywnie niegroźnych sytuacji jako zagrażających i reagowanie na nie stanami lęku, nieproporcjonalnie silnymi w stosunku do wielkości obiektywnego niebezpieczeństwa (4). Badane grupy pacjentów funkcjonują w nieco odmiennej sytuacji psychologicznej. Białaczka jest chorobą nowotworową i co oczywiste w odczuciu pacjentów postrzegana jest jako schorzenie o niepomyślnym rokowaniu, często jako wyrok śmierci. Pacjent pomimo podjęcia leczenia, przestrzegania zaleceń ma niewielki wpływ na sytuację w której się znajduje. Obturacyjna choroba płuc jest schorzeniem o zmiennym przebiegu. W sytuacji zaostrzenia objawów chorobowych człowiek doświadcza bezpośredniego zagrożenia życia z powodu niemożliwości prawidłowego oddychania. W tym stanie chory traci poczucie bezpieczeństwa na poziomie biologicznym. Trwała pourazowa niepełnosprawność w postaci tetra i paraplegii powoduje konieczność przeorganizowania całego dotychczasowego życia prawie we wszystkich płaszczyznach funkcjonowania. Sprostanie tak dużym zmianom powoduje, że osoba przeżywa silne emocje. Wydawałoby się, że względu na objawy, przebieg choroby i rokowanie, badane grupy trudno porównywać, niemiej jednak w naszej ocenie doświadczają podobnych silnych emocji, zwłaszcza lęku. Wyniki badań Charakterystyka wybranych cech demograficznych w analizowanych grupach pacjentów Wśród chorych na białaczkę (ChB) nieznacznie większą grupę stanowiły kobiety (54,5%). Wiek badanych chorych (ChB) wahał się od 20 do 75 lat. Średnia wieku w grupie osób chorych na białaczkę (ChB) wnosiła M=53,4 (przy odchyleniu standardowym SD=14,1 lat). W grupie badanej (ChB) wiek większości (64,0%) respondentów zawarł się w przedziale wiekowym od 51 do75 lat. Zdecydowaną większość (65,5%) stanowili pacjenci chorujący na białaczki powyżej 5 miesięcy. Grupa chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (ChP) liczyła 120 osób. Zdecydowaną większość w badanej grupie chorych stanowili mężczyźni 77,5% (93 osoby), zaś kobiety stanowiły 22,5% (27 osób). Wiek badanych był zróżnicowany i wahał się w przedziale od 37 do 69 roku życia. Średnia wieku w grupie osób chorych (ChP) wynosiła M=57,7 lat przy odchyleniu standardowym 7,2 lat. Badana grupa była zróżnicowana pod względem 87

88 czasu trwania choroby, który wynosił od 1 miesiąca do 30 lat. Wśród badanych najliczniejsza grupę stanowili chorzy o czasie trwania choroby od 1 roku do 5 lat (40,0 %). Niewielki odsetek badanych (4,2%) chorował ponad 20 lat. Badaniem zostały objęte też 103 osoby ze zdiagnozowaną tetra i paraplegią pourazową (TP). W badanej grupie niepełnosprawnych ruchowo dominowali mężczyźni. Najliczniejszą grupę stanowiły osoby z tetra i paraplegią mieszczące się w przedziale wiekowym lat, czyli w okresie najbardziej dynamicznym dla aktywności zawodowej. Nieco mniejszą grupę stanowili pacjenci w wieku lat, aż 21,4% chorych z tetraplegią było w wieku lat. Wiek pozostałych badanych zawierał się kolejno w przedziałach: lat, lat oraz Największą grupę stanowili pacjenci poruszający się na wózku inwalidzkim 5- l0 lat 71%. Analiza poziomu lęku Lęk jest jednym ze stanów emocjonalnych, który najczęściej towarzyszy chorobom lub utracie zdrowia. Jego nasilenie i sposób manifestacji może być różny. W prezentowanych badaniach oceny nasilenia lęku dokonano zgodnie z wymogami specyficznymi dla Inwentarza Stanu i Cechy Lęku ISCL. Wyniki badań pokazały zróżnicowanie nasilenia objawów lęku w badanych grupach tab. 1. Tab. 1 Poziom lęku jako stanu w grupach badanych chorych Lęk jako stan ISCL X-1 Chorzy na białaczki (ChB) Chorzy na POChP (ChP) Niepełnosprawni z pourazową tetra i paraplegią (TP) N % N % N % niski poziom lęku 7 6, ,7 10 9,7 (1-4 steny) średni poziom lęku 22 20, , ,3 (5-6 stenów) wysoki poziom 81 73, , ,0 lęku (7-10 stenów) Razem , , ,0 Na podstawie analizy danych zawartych w powyższej tabeli stwierdzono, że większość badanych osób doświadcza wysokiego poziomu lęku (7-10 stenów) mierzonego skalą STAI -ISCL X-1. W grupie chorych na białaczki jest to 73,6%, osób niepełnosprawnych ruchowo 66,0% i chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc 57,5% badanej grupy. Mniejsze nasilenie objawów lęku (5-6 stenów) stwierdzono u 30,8% chorych na POChP, 24,3% badanych z urazem rdzenia kręgowego oraz 20,0% chorych na białaczki. Najwięcej osób z niskim poziomem lęku 88

89 (1-4 steny) było w grupie chorych na POChP (11,7%), następnie w grupie z pourazową tetra i paraplegią (9,7%) i chorych na białaczki (6,4%). Na uwagę zwraca fakt, że we wszystkich grupach badanych duża część pacjentów przeżywa lęk. Nawet w sytuacjach obiektywnie niegroźnych może przeżywać duże napięcie emocjonalne dezorganizujące codzienne funkcjonowanie. Jest to ważne gdyż przeżywany wysoki poziom lęku wpływa na aktywność życiową, ma komponentę somatyczną i behawioralną, może to zatem utrudniać podejmowanie efektywnych strategii radzenia sobie z chorobą. Oczywiście radzenie sobie z chorobą zależy również od cech osobowości przed chorobowej, w związku z tym zbadano także nasilenie poziomu lęku jako cechy czyli trwalej predyspozycji osobowościowej do adaptacji się w określony sposób w różnych sytuacjach życiowych Tab. 2 Poziom lęku jako cechy w grupach badanych chorych Lęk jako cecha ISCL X-2 Chorzy na białaczki (ChB) Chorzy na POChP (ChP) Niepełnosprawni z pourazową tetra i paraplegią (TP) N % N % N % 35 31, , ,4 niski poziom lęku (1-4 steny) średni poziom lęku 29 26, , ,5 (5-6 stenów) wysoki poziom lęku 46 41, , ,1 (7-10) Razem , , ,0 Jak pokazują wyniki badań wysoki poziom lęku (7-10 stenów) jako stałej predyspozycji osobowościowej stwierdza się u 52,5% chorych na POChP, 41,8% chorych na białaczki i 32,1% osób z urazem rdzenia kręgowego. Średni poziom lęku (5-6 stenów) ujawnia 48,5 % niepełnosprawnych ruchowo, 37,5% chorych z POChP oraz 26,4% chorych onkologicznych. Niską skłonność (1-4 stenów) do zachowań lękowych przejawia 31,8% osób ze zdiagnozowaną białaczką, 19,4% niepełnosprawnych ruchowo oraz 10,0% chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Analiza porównawcza wyników zamieszczonych w tabeli 1 i 2 wskazuje, że we wszystkich badanych grupach większy odsetek badanych odczuwa wyższy poziom lęku niż wskazują na to ich predyspozycje osobowościowe. 89

90 Dyskusja Do lat 70 XX wieku zainteresowanie problemami chorych dotyczyło wyłącznie stanu fizycznego czy też stosowanego leczenia. W miarę sukcesów terapeutycznych jak również w związku z odejściem medycyny od biomedycznego modelu rozumienia choroby, jej przyczyn oraz warunków skuteczności terapii, zainteresowania badawcze przeniesiono na sferę psychiki pacjenta, bowiem diagnoza choroby wnosi w życie chorego wiele zmian i niewiadomych. Człowiek ze względu na posiadaną sobie tylko właściwość, jaką jest zdolność do przeżywania i uświadamiania swojego istnienia, kierowania swoim życiem, ustosunkowania się do siebie i świata, antycypacji przyszłych zdarzeń zachowuje się bardzo różnie w sytuacji choroby. Prowadzone dotychczas obserwacje potwierdzają występowanie nasilonego lęku u pacjentów dotkniętych chorobą nowotworową, szczególne miejsce zajmują tutaj choroby nowotworowe układu krwiotwórczego (6). Lęk pojawia się też w wielu chorobach somatycznych. Częstotliwość występowania nasilonego lęku u pacjentów hospitalizowanych w oddziałach ogólnych szacuje się na 7-37%, w zależności od profilu oddziału. Do tej pory nie ma usystematyzowanych badań pozwalających określić skalę zjawiska. Objawy lęku i depresji zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku są często trudne do rozróżnienia, bowiem mogą przybierać formę niespecyficznych skarg somatycznych lub zaostrzenia dotychczasowych objawów. Stosunkowo często pisze się o lęku w oddziałach kardiologicznych, chirurgicznych czy onkologicznych (za:3). Nowotwory w powszechnym odbiorze są uznawane za chorobę podstępną, prowadzącą do degradacji organizmu i bolesnej powolnej śmierci. Specyfika białaczek wynikająca z częstych nawrotów choroby, braku trwałych sukcesów w leczeniu sprzyja występowaniu lęku, którego rozmiary przewyższają możliwości adaptacyjne jednostki. Wyniki badań własnych ukazały zróżnicowanie nasilenia lęku we wszystkich badanych grupach: chorych na białaczki (ChB), na POChP (ChP) oraz w grupie osób z tetra i paraplegią (TP). W odniesieniu do badanych grup, u chorych onkologicznie (ChB) odnotowano najwyższy odsetek (73,6%) wysokiego (7-10 stenów) poziomu lęku stanu (X-1). Wysoki poziom lęku stanu ujawniło odpowiednio: 66,0% niepełnosprawnych i 57,5% chorych na POChP. Fakt ten należy zapewne tłumaczyć tym, iż pozostałe 2 grupy chorych somatycznie to chorzy z potencjalnie dłuższym okresem przeżycia czy lepszym rokowaniem, co do długości życia. Wysoki poziom lęku tj stenów u większości (60,9%) badanych osób prezentują wyniki badań przeprowadzone wśród chorych leczonych operacyjnie w oddziale chirurgicznym (7). Niższy poziom lęku sytuacyjnego, uzyskali Wrześniewski i Lepczyński dla pacjentów z zawałem serca, z chorobą wrzodową żołądka i u osób zdrowych (8). Również wyniki badań Sołtysa K. i wsp. wykazały średni poziom nasilenia lęku u większości osób (57,1%) w wieku podeszłym hospitalizowanych na oddziałach internistycznych. Ponieważ dla części starszych 90

91 pacjentów zwłaszcza osób samotnych, pozbawionych opieki hospitalizacja może paradoksalnie zwiększać poczucie bezpieczeństwa i polepszać komfort bytowania w stosunku do ich codziennej sytuacji. Dla lęku stanowiącego względnie stałą cechę osobowości (X-2) wysoki poziom lęku odnotowano głównie u chorych na POChP (ChP) - 52,5% badanych osób i chorych z białaczką (ChB) - 41,8% badanych osób, natomiast niepełnosprawni (TP) deklarowali głównie lęk mieszczący się w granicach średniego i niskiego (odpowiednio: 48,5% i 19,4% osób badanych). Zaznaczyć należy, że najwyższy (7-10 stenów) poziom lęku osobowościowego (X-2) odnotowano w grupie chorych na POChP (52,5%), zatem to ta grupa chorych predysponowała do wysokiego lęku sytuacyjnego (X-1), tymczasem odsetek chorych z tym poziomem lęku był najniższy wśród grup badanych. Prawdopodobna wydaje się hipoteza, że poziom lęku w populacji szpitalnej nie musi zdecydowanie przewyższać wartości spotykanych u osób nie leczonych w szpitalu. W trakcie hospitalizacji może zachodzić tzw. zjawisko neutralizacji lęku dzięki skutecznym interwencjom terapeutycznym, profesjonalnej opiece oraz kontaktom z osobami z takimi samymi problemami zdrowotnymi. Natomiast wysokie nasilenie poziomu lęku jako cechy osobowości w grupie chorych na białaczki (ChB) może wskazywać na udział czynników psychologicznych w etiopatogenezie schorzeń nowotworowych, co znajduje potwierdzenie w wielu doniesieniach naukowych (12). Zdecydowanie wysokie wartości lęku jako cechy osobowości znajdywano u pacjentów chorujących na choroby psychosomatyczne, zwłaszcza nadciśnienie tętnicze, podczas gdy wartości średnie lęku cechują osoby chorujące na inne schorzenia (9). U większości psychicznie zdrowych osób lęk przed nowotworem nie osiąga nasilenia patologicznego i pozwala pacjentowi w miarę sprawnie funkcjonować (10). Leczenie w oddziałach somatycznych choćby najlepiej funkcjonujących stwarza zawsze poczucie zagrożenia i lęku. Wynika to z niepewności rokowania, skutków leczenia czy poświęcenia związanego z samym leczeniem i brakiem możliwości samostanowienia, utratą samodzielności. Zabiegi, które dla klinicystów są rutynowe, mogą wydawać się niebezpieczne ich pacjentom, być dla nich zbyt uciążliwe i bolesne. Wiadomo, że czynniki emocjonalne mogą w znaczący sposób modyfikować procesy zdrowienia. Dotychczasowe badania wskazują, że zbyt wiele negatywnych emocji towarzyszących chorobie lub procesowi leczenia może niekorzystnie wpływać na stopień akceptacji choroby i tym samym utrudniać działania edukacyjne. Doskonalenie technik leczenia i procedur postępowania leczniczo-pielęgnacyjnego zwiększa stopień akceptacji postępowania leczniczego, niemniej uzasadnione wydaje się poszukiwanie sposobów na zmniejszenie traumy związanej z hospitalizacją. Pamiętać zatem należy, że holistyczne podejście do medycyny traktuje człowieka jako całość, a lecząc ciało-soma- nie należy zapominać o psychice psyche. 91

92 W świetle powyższych wyników badań uzasadnionym wydaje się być stała opieka psychologa klinicznego, który otoczyłby opieką i pomógł,,przebrnąć choremu przez trudny okres pobytu w szpitalu. Wnioski 1. Choroba somatyczna stanowi dla jednostki wyzwanie obejmujące zmiany w różnych obszarach funkcjonowania, radzenia sobie z ograniczeniami, pociągając za sobą skutki w postaci reakcji emocjonalnych w tym występowania lęku sytuacyjnego. 2. Pomimo podobieństw w poziomie lęku stanu (X-1) odczuwanego w grupach osób badanych w niniejszej pracy, istnieją indywidualne różnice wyznaczone przez specyficzną, niepowtarzalną sytuację choroby. 3. Najwyższy odsetek chorych na białaczki (ChB) prezentujących wysoki lęk sytuacyjny świadczy o ogromnie traumatyzującej sytuacji choroby nowotworowej potwierdzając społecznie przekonanie o jej nieuleczalności i stwierdzenie używane w literaturze rak- choroba budząca lęk. 4. Przyjmując założenie, że wzmożony poziom lęku jest zjawiskiem niepożądanym, odpowiednie formy oddziaływania psychologicznego powinny być integralnym elementem zarówno opieki klinicznej jak i sprawowanej w warunkach opieki domowej. Postulaty dla praktyki pielęgniarskiej 1. Indywidualizacja opieki nad chorym somatycznie w warunkach opieki szpitalnej i środowiskowej. 2. Wdrożenie do zawodowej praktyki pielęgniarskiej zasad psychoterapii indywidualnej obejmującej poznanie sytuacji psychicznej podopiecznego, jego potrzeb i dostarczenie wsparcia sprzyjającego mobilizacji jego zasobów wewnętrznych. 3. Opanowanie przez personel pielęgniarski technik komunikacji terapeutycznej sprzyjających procesowi adaptacji do choroby i niepełnosprawności. Piśmiennictwo 1. Czubalski K.: Wpływ choroby na stan psychiczny i zachowanie człowieka chorego, Sztuka Leczenia 1995, t. 1, 3,

93 2. Łosiak W.: Subiektywny obraz choroby u pacjentów. W: Kubacka-Jasiecka D., Łosiak W.(red.): Zmagając się z choroba nowotworową. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków, 1999, Wciórka J.: Miejsce lęku w psychopatologii. Postępy Psychiatrii i Nerologii. 1994, t. III, 1, 3;3: Wrześniewski K, Sosnowski T, Matusik D.: Inwentarz stanu i cechy lęku STAI. Polska adaptacja STAI. Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa Salmon. P., Gajdzińska M. (przekł.): Psychologia w medycynie wspomaga współpracę pacjentem i proces leczenia. Gdańskie Towarzystwo Psychologiczne. Gdańsk 2003; Mess E., Molewicz K., Lisowska A., Jonak K.: Ocena poziomu lęku w chorobie nowotworowej układu krwiotwórczego. Onkologia Polska, 2006, 9, 4, Lelonek B., Cieślik A.: Poziom lęku u chorych leczonych operacyjnie na oddziale chirurgicznym. Studia Medyczne, 2011, 22, Wrześniewski K., Lepczyński P.: Wzory reagowania emocjonalnego w sytuacjach stresowych i ich związek z chorobą somatyczną. Polski Tygodnik Lekarski, 1985, t. XL, 46-47, Marmurowska-Michałowska H., Koprianiuk E.: the anxiety level in various diseases. 10th Word Congress of the International College of Psychosomatic Medicine. Anales de Psiquiatria. 1989, 5 (supl. 1), de Walden-Gałuszko K.: Wybrane zagadnienia psychoonkologii i psychotanatologii. Psychologiczne aspekty choroby nowotworowej, umierania i śmierci. Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego. Gdańsk, 1992, Sołtys K., MajkowiczM., Dejewska J., Pleskot J., Romanowski A.; Objawy lęku i depresji u osób w wieku podeszłym hospitalizowanych na oddziałach internistycznych Gerontologi Polska 10 (10) 2002, Kacperczyk J. Lęk w chorobach somatycznych, Postępy Psychiatrii i Neurologii, 1994,3,77-87 Mgr. Barbara Lelonek mgr pielęgniarstwa, dr nauk medycznych Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach Kielce ul. IX Wieków Kielc19 barbara.lelonek@wp.pl 93

94 13 OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOST O DIEŤA S RETTOVÝM SYNDRÓMOM Dana Vetráková, Katarína Klanicová Psychiatrická nemocnica n.o., Michalovce Abstrakt: Rettov syndróm je neurologická porucha, ktorá sa vyskytuje takmer výhradne u dievčat, bez ohľadu na ich rasu alebo národnosť. Cieľom práce je oboznámiť verejnosť s problematikou tohto pomerne vzácneho ochorenia. Počiatočný vývoj dieťaťa s Rettovým syndrómom sa do 6 až 18 mesiaca života obvykle javí ako celkom normálny. Potom nasleduje obdobie dočasnej stagnácie alebo regresie, kde dieťa stráca schopnosť reči a vedomého používania rúk. Hlavným rysom Rettovho syndrómu je apraxia (dyspraxia), tj. neschopnosť ovládať telo a prevádzať tak motorické pohyby. Dochádza k úbytku intelektových schopností, sociálnych interakcií, k výskytu epileptických záchvatov, skolióze. Poukazujeme na dôležitosť komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti u pacientky s týmto ochorením. Kľúčové slová: Retttov syndróm. Klinické prejavy. Ošetrovateľská starostlivosť. Ošetrovateľský proces. Úvod Rettov syndróm patrí medzi pervazívne vývojové poruchy (PVP). Jedná sa o kategóriu závažných porúch mentálneho vývinu, ktoré sa objavujú v rannom detstve. Slovo pervazívne znamená hlboko prenikajúce a vystihuje, že u detí s PVP je psychomotorický vývin narušený v kľúčových oblastiach. Zložité mozgové funkcie, ktoré sú zodpovedné za komunikáciu, sociálnu interakciu a predstavivosť sú narušené, a to v rôznej miere, od ktorej sa následne odvíja stupeň poruchy. Dôsledkom sú problémy v porozumení bežným zákonitostiam a pravidlám okolitého sveta, čo spôsobuje zníženú schopnosť prispôsobiť sa a fungovať na úrovni rovesníkov. Rettov syndróm je komplexná, neurologická porucha, postihujúca prevažne dievčatá. Patrí k veľkej skupine vrodených ochorení, ktorého príčina a liečba nie sú známe. Syndróm je prítomný už pri pôrode, no jeho príznaky sa stávajú evidentnými až v druhom roku života. Takéto postihnutie CNS je ťažké a vedie k plnej závislosti na druhých osobách pri vykonávaní základných životných potrieb. 94

95 RS sa diagnostikuje na základe klinických prejavov s následným potvrdením genetickej mutácie. Je často zle diagnostikovaný ako autizmus, detská mozgová obrna alebo nešpecifické vývojové ochorenie. V klinickom prejave dominujú následné znaky: - prvé mesiace života sa dieťa vyvíja zdanlivo normálne alebo úplne normálne, pri pôrode je obvod hlavičky normálny, jeho rast sa spomaľuje v období od 5. mesiaca do 4. rokov - k spomaleniu vývoja dochádza v 1. roku života, kedy pomaly dochádza k regresii, spätnému vývoju jednotlivca - obdobie regresie zostáva v období medzi 9-30 mesiacom života, kde sa redukujú alebo stratia rečové schopnosti a cieľavedomé používanie rúk - objavujú sa stereotypné, neúčelné pohyby rúk, tlieskanie a charakteristický obraz umývania rúk - nasleduje zvyšujúci sa svalový tónus svalstva, strnulá a nestabilná chôdza - sociálne odcudzenie, nezáujem o kontakt s ľuďmi, strata naučených slov - prítomnosť iných ochorení, úrazov, ktoré by mohli vysvetliť postihnutie CNS bola vylúčená - súbor príznakov je rôzny, podľa závažnosti postihnutia a rôznorodosti každého jednotlivca. Medzi ďalšie príznaky napomáhajúce stanoveniu diagnózy patria: - dýchacie ťažkosti, nepravidelné zvýraznené dýchanie, hyperventilacia, zastavenie dýchania na krátky čas, apnoe, prehĺtanie vzduchu - abnormality na EEG - epilepsia, asi 50% postihnutých trpí rôznymi formami epileptických záchvatov - zvyšovanie svalového tónusu, stuhnutie svalstva a deformácie chrbtice, kĺbov, atrofia svalovej hmoty - nestabilná chôdza na širokej báze a chôdza na špičkách - skolióza - celkové spomalenie rastu - častejšie sú zlomeniny, je to následok nízkeho obsahu minerálov a zníženou hustotou kostí, napriek adekvátnemu príjmu vápnika. 95

96 Vývojové štádia Prvé obdobie počiatočné : sa začne prejavovať vo veku 6 mesiacov - 1,5 roka, trvá niekoľko rokov. Toto obdobie je väčšinou prehliadnuté, pretože symptómy ešte len vznikajú a sú zatiaľ nejasné. Dieťa môže mať znížený očný kontakt a záujem o hračky. Je často opisované ako dobré, tiché a kľudné. Druhé obdobie - náhle deštruktívne : vo veku od roka života trvá týždne až mesiace. Táto etapa môže mať rapídny začiatok alebo môže byť pozvoľný, stráca sa cieľavedomá manuálna zručnosť a reč. Začínajú sa objavovať stereotypné činnosti rúk. Nasleduje žmolenie a charakteristický obraz umývania rúk. Môžu byť pozorované dychové anomálie, zahrňujúce epizódy zadržiavania a hyperventilácia spojená s voľným obdobím, avšak počas spánku je dýchanie normálne. Niektoré dievčatá sa vďaka strate sociálnej interakcie a komunikácie javia ako autistické. Môže byť pozorovaná podráždenosť a spánková nepravidelnosť. Tretie obdobie - stabilizované : zahŕňa predškolský až školský vek, trvá niekoľko rokov. Toto obdobie nasleduje po deštruktívnej fáze. Apraxia čiže neschopnosť vytvárať rukami účelné pohyby, motorické problémy zostávajú. Okolo 4. roka sa objavujú EPI záchvaty. Pokroky je vidieť v správaní, sú menej podráždené, menej plačú, menej autistických znakov. Dieťa prejavuje väčší záujem o okolie, zlepšuje sa jej bdelosť, časové rozpätie pozornosti a komunikačná zručnosť. Mnoho dievčat zotrvávajú v tomto štádiu po celý svoj život. Štvrté obdobie - posledné obdobie motorického zhoršovania po skončení 3 fázy. Trvá desaťročia. Toto obdobie začína po 10. roku života je charakteristické zníženou mobilitou, niektoré dievčatá prestanú chodiť, markantným rysom je skolióza. Charakteristickým je rigidita (stuhlosť) a dystónia (svojvoľný pohyb), zväčšené svalové napätie. U väčšiny dievčat začína puberta vo zvyčajnom veku života. Kazuistika 14 - ročné dievča prijaté o 10, 30 hod. na Akútne detské psychiatrické oddelenie PN v Michalovciach pre zhoršenie psychického stavu so suicidálnymi úvahami. Pochádza z úplnej rodiny. Matka je zdravá, otec má poúrazovú epilepsiu, dvaja súrodenci sú zdraví. Dieťa je z prvej gravidity, počas ktorej matka krvácala, užívala injekcie na udržanie plodu. Pôrod v 38.týždni, spontánny, počas pôrodu mala zlomenú kľúčnu kosť. Dojčená bola 3 mesiace. Psychomotorický vývin v norme. Sedieť začala ako 6 mesačná, chodiť ako 11 mesačná, hygienické návyky má osvojené od 2,5 roka, menštruáciu od 11 rokov, nepravidelnú. Od 3 rokov, ako začala chodiť do predškolského zariadenia, sa začala uzatvárať do seba, nechcela kresliť, komunikovať 96

97 s okolím, s rodičmi. V noci mala občas nočné mory, asi rok sa pomočovala, potom to prešlo. Rodičia pozorovali aj zvýšené pohyby rúk, ako keby niečo žmolila, hrala sa stereotypne s oblečením, niekedy nereagovala na podnety. Od 4 rokov bola sledovaná neurológom pre obsedantno - kompulzívnu poruchu s obsedantným konaním- stereotypné pohyby rúk, poruchami správania a emočného stavu. Opakovane bola hospitalizovaná na neurologickom oddelení, naposledy so záverom parciálna epilepsia so sekundárnou generalizáciou. Bolo realizované psychologické vyšetrenie, ktoré zaznamenalo úbytok mentálnych schopností. V 8/2008- IQ 120 vysoko nadpriemerné, v 6/2012 IQ 68 v pásme ľahkej mentálnej retardácie. Momentálne je žiačkou 8. ročníka, má individuálny študijný plán, predtým sa učila dobre. Pacientka je sledovaná aj ortopédom pre skoliózu, nosí korzet. Na základe týchto klinických prejavov, mentálnej regresii, kyfoskoliózy, stereotypných pohybov, mikrocefalie, epizodickej hyperventilácie bolo vyslovené podozrenie na Rettov syndróm. Počas hospitalizácie na Psychiatrickej klinike v Bratislave v októbri 2012 boli realizované metabolické aj genetické vyšetrenia, ktoré počas hospitalizácie u nás neboli známe. Pacientka prichádza na vyšetrenie v doprovode rodičov, pri vstupe do miestnosti sa pozdraví, na výzvu si sadne, očný kontakt udrží, reč čistá, slovná zásoba chudobná, odpovede adekvátne, postupne narastá intrapsychická tenzia, pozornosť osciluje, ľahko unaviteľná, prítomné stereotypné pohyby rúk. Orientácia správna v základných smeroch, psychomotorické tempo nerovnomerné, nálada menlivá, afektívna a emočne labilná, myslenie koherentné, simplexné. V klinickom obraze prítomné známky dezintegračnej poruchy, komunikácia s únikom do vlastného sveta s občasnými afektami zlosti až agresivity, s obsedantným naliehavým správaním a manierovaním, úbytkom mentálnych schopností. Osobnosť sociálne nezrelá, ľahko manipulovateľná. Hospitalizovaná pre neprimerané, nepredvídateľné správanie. Podľa udania rodičov ju cez víkend doma našli kľačať na parapetnej doske, chcela vyskočiť z okna, inokedy ju otec našiel s priloženým nožom pri krku. Pacientka udáva, že si ublížiť nechcela, spravila to zo žartu. Na základe informácii získaných od rodičov pacientky a klinických pozorovaní sestry boli podľa taxonómie NANDA I sformulované tieto aktuálne a potenciálne ošetrovateľské diagnózy: 1. P107 - Zmena správania v súvislosti so základným ochorením prejavujúca sa neadekvátnym správaním. 2. K104 - Narušená sociálna interakcia v súvislosti so základným ochorením prejavujúca sa obmedzením sociálnych kontaktov. 3. S100 - Nedostatočná sebaopatera v osobnej hygiene v súvislosti so základným ochorením prejavujúca sa potrebným dohľadom a pomocou pri vykonávaní základných hygienických návykov. 97

98 4. K100 - Narušená verbálna komunikácia v súvislosti so základným ochorením prejavujúca sa nedostatočnou komunikáciou. Potenciálne ošetrovateľské diagnózy: 1. A101- Riziko narušenej adaptácie jednotlivca v súvislosti s príjmom na oddelenie. 2. S123 - Riziko sebapoškodzovania v súvislosti so suicidálnym úmyslom v minulosti. 3. P104 - Riziko zmeny psychického stavu v súvislosti so základným ochorením. P107 Zmena správania v súvislosti so základným ochorením prejavujúca sa neadekvátnym správaním. Cieľ : Pozitívna zmena v správaní. Výsledné kritéria: - Pacientka primerane spolu spolupracuje pri liečbe v priebehu 14 dní. - Pacientka má svoje správanie pod kontrolu v priebehu 14 dní. - Pacientka primerane reaguje na podnety zo svojho okolia v priebehu 14 dní. - Pacientka si uvedomuje neadekvátnosť svojho správania v priebehu 14 dní. Ošetrovateľské intervencie : - nadviazať verbálny kontakt - získať si dôveru - stanoviť jasné pravidlá správania - zistiť vnímanie situácie pacientky rozhovorom - vytvoriť kľudné prostredie odstránením rušivých podnetov - hovoriť tichým, pokojným hlasom - akceptovať prejavy hnevu - usmerňovať aktivity, zabezpečiť prísun primeraných podnetov - zamestnávať pacientku činnosťami zodpovedajúcimi jej individualite a intelektu - poskytovať krátke a časté kontakty - monitorovať zmeny nálad, verbálne a neverbálne prejavy - poukázať na negatívny vplyv okolia pri neprimeranom správaní - kontrolovať užívanie liekov - motivovať pacientku k získaniu nadhľadu nad svojim správaním 98

99 K104 Narušená sociálna interakcia v súvislosti so základným ochorením prejavujúca sa obmedzením sociálnych kontaktov. Cieľ: Pacientka má primerané sociálne kontakty. Výsledné kritéria : - Pacientka je včlenená do kolektívu v priebehu 14 dní. - Pacientka sa menej vyhýba spolupacientom v priebehu 14 dní. - Pacientka sa zúčastňuje aktivít do 14dní. Ošetrovateľské intervencie : - zapojiť pacientku do hier realizovaných na oddelení - pomôcť nadviazať pacientke sociálne kontakty so spolupacientami - uložiť pacientku na izbu k spolupacientkam, ktoré jej pomôžu prekonať sociálnu izoláciu - vynasnažiť sa o vytvorenie, čo najlepších vzťahov so spolupacientami - začleniť pacientku do kolektívu - monitorovať verbálne aj neverbálne prejavy - ponúknuť pacientke možnosť výberu voľnočasových aktivít na oddelení - zabezpečiť kľudné prostredie - pomôcť oddeliť racionálnu nedôveru od iracionálnej - v čase hospitalizácie umožniť pacientke sociálny kontakt s rodinnou Realizácia ošetrovateľskej starostlivosti: sestra sa pri príjme snažila získať dôveru pacientky a vhodným spôsobom vysvetlila režim oddelenia vykonala vstupný filter zaujímala sa o príčiny, prečo chcela vyskočiť z okna, pacintka opakuje, že to nemyslela vážne uložila pacientku na izbu k vhodným spolupacientkam rozhovorom sa zaujímala o obľúbené činnosti snažila sa zapojiť pacientku do voľnočasových aktivít, chce si kresliť, jej obľúbeným motívom je Šeherezáda, oslovuje takto seba pacientka bola usmerňovaná k vhodnému správaniu, chce si kresliť sestra vysvetlila význam bodovania a dôležitosť vhodného správania na oddelení Vyhodnotenie po 14 dňoch: - Dg P107 : Cieľ nie je splnený, v naplánovaných intervenciách je potrebné pokračovať. - Dg K104 : Cieľ je splnený len čiastočne, pacientka potrebuje neustálu pomoc pri socializácií. 99

100 Vyhodnotenie ošetrovateľskej starostlivosti pri prepustení: Pri celkovom hodnotení ošetrovateľskej starostlivosti pri prepustení pacientky po 36. dňoch hospitalizácie môžeme skonštatovať jej účinnosť. Pacientke bola venovaná komplexná ošetrovateľská starostlivosť metódou ošetrovateľského procesu. Pacientka sa postupne zapája do hier a aktivít na oddelení. Zamestnávaná muzikoterapiou, arteterapiou, biblioterapiou a činnosťami, ktoré bez problémov zvládla. Pri aktivitách pacientka povzbudzovaná, pozitívne motivovaná, podporovaná k sebarealizácií, posilňovaná sebadôvera vo vlastné schopnosti. Pacientka postupne menej naliehavá a menej zameraná na Šeherezádu. Jej stav sa sa začal výraznejšie zlepšovať po skamarátení sa s pacientkou na oddelení, ktorá jej bola veľmi nápomocná. Suicidálne úvahy popiera a v priebehu hospitalizácie neboli pozorované. Kontakt s rodinou pacientky bol veľmi dobrý, pravidelne chodili na návštevy a zaujímali sa o dcéru. V rámci rehabilitácie absolvovala individuálne LTV cvičenie so zameraním na skoliózu. Pacientka bola zaradená do vyučovacieho procesu. Je žiačkou 8. ročníka (integrovaná). Na hodinách pracovala podrobivo, snaživo, aj keď pomalým tempom. Vyžadovala si individuálny a opakovaný výklad nového učiva, pri práci bola častejšie usmerňovaná. Grafický prejav je nečitateľný, ale gramatické pravidlá ovláda. Vyjadrovacie schopnosti sú narušené a často obsahovo obmedzené. V matematike zvláda prebrané učivo s menšími chybami. Veľmi stimulujúco a povzbudivo na žiačku pôsobila pochvala a motivácia dobrými známkami. Záver Rettov syndróm patrí medzi vážne a komplikované postihnutie, v ktorom sa kombinuje ťažká až hlboká mentálna retardácia spojená s telesným postihnutím. Napriek tomu, či u pacientky táto diagnóza bude potvrdená alebo vyvrátená, prognóza je nejasná skôr nepriaznivá. 70% postihnutých sa dožije rokov. Aj napriek neľahkému priebehu, dokážu postihnutí pacienti s podporou rodiny viesť sociálny spôsob života, vyjadriť svoje emócie a tešiť sa zo života. Bibliografické odkazy HOSCHL, C., LIBINGER, J., ŠVESTKA, J Psychiatrie. 2. dopl. vydanie Praha: Tigis, s., ISBN LIZÁKOVÁ, Ľ., VRANAIOVA, K. a kol Psychiatrické ošetrovateľstvo. 1. vyd. Ružomberok: FZ KU, 2008, 130 s. ISBN

101 MARKOVÁ, E.,VENGLAŘOVÁ, M.,BABIAKOVÁ, M Psychiatrická ošetřovatelská péče.1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN

102 14 PRACA PIELĘGNIARKI NA ODDZIALE PSYCHIATRYCZNYM Z PACJENTEM PO PRÓBIE SAMOBÓJCZEJ Dziwisz Joanna, Ławska Wioletta, Półtorak Maria Podhalańska Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Nowym Targu Instytut Pielęgniarstwa Streszczenie: Wprowadzenie. W Polsce ponad pięć tysięcy osób rocznie decyduje się targnąć na swoje życie, około tysiąca z nich zostaje wyratowana i w większości przypadków trafiają oni na oddział psychiatryczny. Tam wymagają oni profesjonalnej pomocy w przywracaniu woli życia Cel pracy. Poznanie skali problemu samobójstw wśród pacjentów hospitalizowanych na oddziale psychiatrycznym i specyfiki pracy pielęgniarki na oddziale psychiatrycznym z pacjentem suicydalnym. Materiał i metody. Przeanalizowano dokumentację 223 pacjentów hospitalizowanych w szpitalu w Nowym Targu w okresie od sierpnia 2012 do stycznia 2013 roku wyłaniając grupę 47 pacjentów po próbie samobójczej oraz przeprowadzono sondaż diagnostyczny wśród 56 pielęgniarek pracujących w oddziałach psychiatrycznych. Wyniki. Większość pacjentów stanowili mężczyźni, w wieku lat. Czynnikiem wpływającym na próbę samobójczą był alkoholizm i rozpoznana schizofrenia. Pielęgniarki potrafią zapobiegać próbom samobójczym na oddziale psychiatrycznym i podejmują działania zmierzające do terapeutycznego kontaktu z pacjentem. Wnioski. Próby samobójcze dotyczą co piątego hospitalizowanego na oddziale psychiatrycznym, najczęściej mężczyzn w średnim wieku, nadużywających alkoholu i z zaburzeniami psychicznymi o różnym charakterze i etiologii. Pielęgniarki sprawujące opiekę potrafią prawidłowo ustalić problemy pacjentów, znają konieczność stałej obserwacji i kontrolowania pacjenta pod kątem czynników ryzyka samobójstwa. Słowa kluczowe: próba samobójcza, oddział psychiatryczny, pacjent, pielęgniarka, opieka W wyniku samobójstw giną rocznie tysiące ludzi, z tych których uda się uratować znaczny odsetek trafia pod całościową opiekę na oddział psychiatryczny, gdzie przede wszystkim leczy się psychikę osoby, dla której życie i zdrowie przestało być najwyższą wartością [1]. Hospitalizacja w oddziale psychiatrycznym osoby po próbie samobójczej ma na celu pogłębienie diagnozy oraz ustalenie planu terapeutycznego. W jego skład wchodzi psychoedukacja, psychoterapia oraz psychofarmakoterapia, a pielęgniarka aktywnie uczestniczy w każdej z nich. 102

103 Leczenie zawsze powinno być dostosowane do indywidualnych potrzeb, wieku, psychopatologii, problemów oraz rodziny (i jej postawy wobec osoby po próbie samobójczej) [2]. Udział samobójstw we wszystkich przypadkach zgonów na świecie wynosi około 2% (w większości krajów zawiera się w przedziale około 1-3%). Najwyższy współczynnik zamachów samobójczych notuje się w krajach byłego Związku Radzieckiego - powyżej 30/100tys osób [3]. W Polsce dane publikowane przez Główny Urząd Statystyczny w roku 2012 podają, że w Polsce w 2010 roku zginęło 17/100 tys. osób z powodu samobójstwa. Dla porównania w 2005 roku liczba ta wynosiła 16/100 tys. osób, a w 2000 roku 15/100 tys.- można tutaj zauważyć tendencję wzrostową [4].Z powodu samobójstw umiera co roku prawie tyle samo młodych osób co w wypadkach komunikacyjnych. Biorąc pod uwagę wszystkie grupy wiekowe samobójstwo jest w pierwszej dziesiątce przyczyn zgonów ludzi na świecie. Pewną zależnością jest fakt, iż na zamach samobójczy częściej decydują się kobiety, ale z kolei mężczyźni częściej go dokonują. Trudno jest wyjaśnić przyczynę tego zjawiska, spekuluje się, że ma to związek z kulturą, która różnicuje płeć męską i żeńską- role społeczne, sposób ujawniania emocji, gotowość do szukania pomocy. Mężczyźni stosują bardziej letalne metody samobójcze (zastrzelenie, powieszenie) [3]. Kobiety podświadomie częściej wybierają metodę samobójstwa, z której mogą zostać w porę wyratowane tj. podcięcie żył, rzucenie się pod jadący pojazd, trucizna, rzucenie się z wysokości, otrucie gazem czy zażycie dużych ilości środków nasennych [5]. Rzadko zdarza się pacjent po próbie samobójczej, której przyczyna jest jedna i jasno sprecyzowana. Zazwyczaj związane jest to z występowaniem w czasie kilku czynników, które po nałożeniu się na siebie predysponują do popełnienia samobójstwa [2]. W literaturze spotkać można określone cechy grup społecznych, w których ilość zamachów samobójczych jest wyższa niż w pozostałych. Nie można przewidzieć kto zdecyduje się targnąć na swoje życie, jednak wiedza o wskaźnikach wysokiego ryzyka to podstawa prewencji i opieki terapeutycznej na oddziale psychiatrycznym i nie tylko. Wśród czynników zwiększających ryzyko popełnienia samobójstwa wyróżnić można : Czynniki społeczno- demograficzne: Wiek i płeć: powyżej 13 roku życia częściej dokonują samobójstw mężczyźni, poniżej 13 roku życia różnice te są nieznaczne. Zdecydowanie częściej próby samobójcze występują wśród kobiet, a samobójstwa wśród mężczyzn. Rasa: głównie biała, kaukaska. Miejsce zamieszkania: przeważnie imigranci w dużych miastach, w Polsce więcej samobójstw popełnianych jest na wsi. Patologia rodziny: występowanie depresji, nadużywanie środków psychotropowych. 103

104 Edukacja: niski poziom wykształcenia. Praca: jej posiadanie zmniejsza prawdopodobieństwa próby samobójczej. Zawody wśród których obserwuje się zwiększony odsetek samobójców to lekarze, prawnicy dentyści, policjanci. Trudne sytuacje życiowe: śmierć rodzica przed 13r.ż, wykorzystywanie seksualne, bezrobocie, samotność, separacja. Sezonowość: jesień, wiosna, święta. Czynniki psychologiczne: Osobowość: agresja, impulsywność, perfekcjonizm, poczucie beznadziejności, nieumiejętność radzenia sobie w sytuacjach trudnych, stresujących. Postawy: izolacja, wycofanie, sięganie po używki-alkohol, niska samoocena. Obecność stresorów: utrata kogoś bliskiego, nadużycie seksualne, samobójcza śmierć bliskiej osoby, rozpad rodziny, uczestnictwo w działaniach wojennych. Zaburzenia psychiczne Zaburzenia depresyjne % Zaburzenia zachowania/osobowości % Nadużywanie substancji psychoaktywnych Zaburzenia lękowe % Schizofrenia-3-7% Wcześniejsze próby samobójcze i samouszkodzenia. Choroby somatyczne: Choroby przewlekłe, terminalne (cukrzyca, SM, nowotwór, AIDS). Wczesny początek choroby. Stopień ciężkości i przebieg choroby. Przykre objawy- ból, bezsenność, niesprawność fizyczna, obniżona jakość życia, utrata zdolności do pracy [3]. Czynniki genetyczne i biologiczne Zmniejszona aktywność układu serotoninergicznego. Zwiększona produkcja kortyzolu. Szybka habituacja odruchu skórno-galwanicznego do nieoczekiwanych bodźców. Anomalie w badaniu EEG, wskazujące na minimalne zaburzenia pracy mózgu (z wykluczeniem epilepsji i innych patologii) [6]. Rodzi się pytanie do czego potrzebna będzie pielęgniarce wiedza na temat demograficznych czynników ryzyka podczas badania pacjenta? Odpowiedź jest prosta. Pozwala to na określenie 104

105 zagrożenia i zwiększa czujność na zaistniały problem [3]. Pielęgniarka oceniająca czynniki ryzyka, niejako wchodzi w kompetencje psychiatry, jednak zważywszy na fakt, iż pielęgniarstwo nowoczesne ciągle się rozwija, wskazane jest aby, pielęgniarki dla własnych celów również oceniały stan osoby po próbie samobójczej. Pielęgniarka, która na oddziale z pacjentem spędzać będzie najwięcej czasu powinna być uwrażliwiona na sygnały płynące od niego, z jego otoczenia, aby móc być świadoma zagrożenia dla jego życia [2]. Ważne jest, aby osoba oceniająca była do tego odpowiednio przygotowana lub miała doświadczenie. Oczywiście, błędem byłoby gdyby pacjent został wykluczony z grupy ryzyka jeśli nie stwierdzono u niego powyższych czynników. Nie każda osoba z depresją lub po stracie ojca czy matki decyduje się na samobójstwo. Każdy człowiek jest inny, inaczej zareaguje na daną sytuację a powyższe czynniki to jedynie wskazówki, którymi można się sugerować [3]. Zanim pielęgniarka zdecyduje się na pracę z pacjentem po próbie samobójczej powinna poznać własne uczucia i zdefiniować własny pogląd na takie osoby. Ciężko jest czasem zrozumieć, dlaczego ktoś decyduje się na tak drastyczne kroki [7]. Pacjenta po nieudanej próbie samobójczej należy możliwie jak najszybciej poddać badaniu i działaniom terapeutycznym. W skrajnych przypadkach interwencja pielęgniarska może polegać na zastosowaniu przymusu bezpośredniego Ustawa o Ochronie Zdrowia Psychicznego jasno określa, że gdy osoba z zaburzeniami psychicznymi dopuszcza się zamachu na własne zdrowie lub życie, usiłując doprowadzić do własnej śmierci, dokonać samouszkodzenia, albo przejawiając gwałtowne pobudzenie psychoruchowe prowadzące do niebezpiecznego wyniszczenia, dopuszcza się zastosowanie wobec niej przymusu bezpośredniego w formie przytrzymania, przymusowego zastosowania leków, unieruchomienia i izolacji (art.18 ust. 1 Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego) [8]. Cel badań Celem badań było poznanie skali problemu samobójstw wśród pacjentów hospitalizowanych na oddziale psychiatrycznym i specyfiki pracy pielęgniarki na oddziale psychiatrycznym z pacjentem suicydalnym. Metoda, techniki i narzędzia badawcze W badaniach wykorzystano dwie metody badawcze: analizę dokumentacji medycznej oraz sondaż diagnostyczny. 105

106 Dokumentację medyczną pacjentów analizowano pod kątem płci, wieku, miejsca zamieszkania, stanu cywilnego, jednostki chorobowej, sposobu próby samobójczej. W sondażu diagnostycznym posłużono się techniką ankiety, jej narzędziem był autorski kwestionariusz, skierowany do pielęgniarek pracujących na oddziałach psychiatrycznych zawierający pytania dotyczące pracy z pacjentami po próbach samobójczych. Teren, organizacja i miejsce badań W styczniu 2013 roku, za zgodą ordynatora oddziału psychiatrycznego przeprowadzono analizę dokumentacji medycznej 223 pacjentów oddziału psychiatrycznego Podhalańskiego Szpitala Specjalistycznego w Nowym Targu. Wśród analizowanej grupy wyłoniono pacjentów, którzy w okresie od sierpnia 2012 do stycznia 2013 próbowali dokonać samobójstwa. Sondaż diagnostyczny został przeprowadzony w marcu 2013 roku wśród 56 pielęgniarek pracujących na oddziałach psychiatrycznych w losowo wybranych szpitalach. Pielęgniarki i pielęgniarze zostali poinformowani o celu badania, a oddana ankieta świadczyła o zgodzie na wzięcie udziału w badaniu. Czas potrzebny na wypełnienie ankiety to 10-15minut. Wyniki badań I Analiza dokumentacji medycznej Ilość osób po próbie samobójczych wśród hospitalizowanych przedstawia rycina 1. Ryc. 1. Pacjenci z próbą samobójcza w historii choroby Na podstawie analizy dokumentacji oddziału psychiatrycznego w Podhalańskim Szpitalu Specjalistycznym zauważyć można, że w okresie od sierpnia 2012 do stycznia 2013 pacjenci po próbach samobójczych stanowili 21% (tj. 47osób) ogółu pacjentów tego oddziału. Płeć osób podejmujących próbę samobójczą obrazuje rycina 2. Ryc. 2. Płeć osób po próbie samobójczej Najwięcej pacjentów po próbie samobójczej to mężczyźni (74%), kobiety stanowiły 26% tej populacji. Rycina 3 prezentuje grupy wiekowe osób po próbie samobójczej. Ryc. 3. Wiek osób po próbie samobójczej Z analizy danych dotyczących wieku osób podejmujących próbę samobójczą wynika, że najliczniejszą grupą są osoby w przedziale wiekowym lat (14 osób czyli 30%). Wraz ze wzrostem wieku predyspozycje do czynów samobójczych maleją. Miejsce zamieszkania osób po próbach samobójczych prezentuje rycina 4. Ryc. 4. Miejsce zamieszkania osób po próbie samobójczej 106

107 Liczby prezentujące dane o zamieszkaniu osób podejmujących próby samobójcze są w miarę wyrównane: 47 % zamieszkuje miasto, a 53% to mieszkańcy wsi. Analizowano dokumentację pod kątem stanu cywilnego osób hospitalizowanych z powodu próby samobójczej. Otrzymane wyniki przedstawia rycina 5. Ryc. 5. Stan cywilny osób po próbie samobójczej Z uzyskanych danych wynika, że zdecydowanie najczęściej na popełnienie samobójstwa decydują się osoby samotne (60%), niemniej jednak osoby, które pozostają w związku małżeńskim również decydują się targnąć na własne życie (36%). Osoby po rozwodzie stanowią 4% tej grupy. Analizie poddano diagnozę lekarską osób, które zdecydowały się próbę samobójczą, a uzyskane wyniki prezentuje rycina 6. Ryc. 6. Diagnoza lekarska osób po próbie samobójczej Analizując rozpoznania lekarskie, można zauważyć, że 12 osób (26%) po próbie samobójczej ma stwierdzony alkoholizm, 10 osób schizofrenię (21%), po 6 osób czyli 13% cierpi inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia osobowości, 8% czyli 4 choruje na chorobę afektywną dwubiegunową, a u 9 (19%) pacjentów hospitalizowanych po próbie samobójczej nie stwierdzono zaburzeń psychicznych - co oznacza, że próba samobójcza była reakcją sytuacyjną. Na ryc. 7 prezentowane są metody prób samobójczych z podziałem na płeć pacjentów, których dokumentacja medyczna została poddana analizie. Ryc. 7. Metody prób samobójczych wśród pacjentów Z analizy metod próby samobójczej wynika, że najczęściej wybieranym sposobem próby odebrania sobie życia było przyjęcie dużych ilości tabletek i popicie alkoholem: kobiety 67%, mężczyźni 34%. Stosunkowo często zdarzała się również próba odebrania sobie życia przez mężczyzn poprzez powieszenie się (31%). Wśród płci żeńskiej żadna z osób nie zdecydowała się na próbę samobójczą poprzez powieszenie. Ponadto skok z wysokości (częściej mężczyźni), podcięcie żył i inne rzadziej występujące. Dodatkowo z analizy dokumentacji medycznej można wywnioskować, że osoby po próbach samobójczych często mają problemy z pracą, z jej znalezieniem bądź utrzymaniem, co często łączy się z niskim poziomem wykształcenia. Nie jest możliwe przedstawienie tych danych w postaci ściśle opracowanych informacji, z powodu ich braku w historii choroby pacjenta. Podobnie można również zauważyć powtarzający się na różnym poziomie konflikt między osobą decydującą się na próbę samobójczą, a jego rodziną, znajomymi czy pracodawcą. II. Wyniki analizy danych z kwestionariusza ankiety 107

108 Charakterystykę badanej grupy, czyli personel pielęgniarski pracujący w wybranych losowo oddziałach psychiatrycznych obrazuje tabela I. Tab. I. Płeć, wiek i miejsce zamieszkania respondentów Badane osoby Płeć respondentów n % Kobiety 54 96,4 Mężczyźni 2 3,6 Wiek respondentów n % lat 10 17, lat 24 42, lat 20 35,7 Powyżej 51 lat 2 3,5 Miejsce zamieszkania n % Miasto 34 60,7 Wieś 22 39,3 Razem Większość respondentów to kobiety - pielęgniarki 96,4%. Pielęgniarze to 2 osoby, co stanowi 3,6% osób badanych. Analiza wieku badanych wykazała, że 42,9% jest w przedziale wiekowym lat, co stanowi najliczniejszą grupę respondentów. Tylko 3,5% badanych ma powyżej 51 lat. Większość osób, które wzięły udział w badaniu to mieszkańcy miast 60,7%. Respondenci przedstawiali staż pracy na oddziale psychiatrycznym. Tab. II. Staż pracy respondentów na oddziale psychiatrycznym Staż pracy na Poniżej oddziale roku psychiatrycznym 1-3 lat 4-6 lat 7-9 lat Powyżej 9 lat Razem n % 5,4 16 5,4 8,9 64,3 100 Najliczniejszą grupą badanych są osoby ze stażem pracy powyżej 9 lat. Respondenci zostali zapytani o ukończone formy doskonalenia zawodowego, a otrzymane wyniki przedstawia rycina 8. Zaznaczyć należy, że większość pielęgniarek i pielęgniarzy, którzy wzięli udział w badaniu prezentują więcej niż jedno ukończone dokształcanie zawodowe. Ryc. 8. Ukończone formy doskonalenia zawodowego respondentów Najczęściej pojawiającą się formą doskonalenia zawodowego był kurs specjalizacyjny, 18 respondentów zadeklarowało jego ukończenie (m.in. pielęgniarstwo psychiatryczne, szczepienia ochronne, EKG, RKO, komunikowanie międzykulturowe, leczenie ran, system terapii rodzinnej, anestezjologia i intensywna terapia). Porównywalnie dużo osób, bo aż 17, ukończyło kursy kwalifikacyjne w dziedzinach takich jak: pielęgniarstwo środowiskowe, pielęgniarstwo 108

109 zachowawcze, komunikowanie, terapia długoterminowa, pielęgniarstwo psychiatryczne, pielęgniarstwo środowiskowo-rodzinne, pielęgniarstwo ratunkowe, organizacja i zarządzanie, pielęgniarstwo anestezjologiczne. Najrzadziej wymienianą formą doskonalenia zawodowego jest specjalizacja (7osób), w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego. Spytano respondentów, czy w pracy zawodowej mieli do czynienia z osobami po próbie samobójczej, a uzyskane wyniki zaprezentowane są na rycinie 9. Ryc. 9. Kontakt z osobami po próbie samobójczej w pracy zawodowej Większość osób (98%) udzielających odpowiedzi na pytanie czy w swoim życiu zawodowym spotkali osobę po próbie samobójczej odpowiada twierdząco, 2% przyznaje, że nie miała do czynienia z takim pacjentem. Zapytano pielęgniarki, czy próbują mobilizować osoby po próbach samobójczych do konwersacji związanej z incydentem suicydalnym, otrzymane odpowiedzi przedstawia rycina 10. Ryc. 10. Mobilizowanie osób po próbie samobójczej do rozmowy Najwięcej, bo 48% pielęgniarek i pielęgniarzy odpowiedziało, że starają się często mobilizować osoby po próbie samobójczej do rozmowy na temat ich problemu, zawsze stara się robić to 20% ankietowanych. Co trzecia pielęgniarka rzadko podejmuje ten temat. Nikt nie zaznaczył odpowiedzi świadczącej o tym, że nigdy nie podął tej próby. Poproszono respondentów o podanie przykładów, w jaki sposób starają się nawiązać rozmowę o próbie samobójczej z chorym. Spośród wszystkich badanych 45% osób odpowiedziało na to pytanie. Większość respondentów (55%) nie udzieliło odpowiedzi. Pojawiające się odpowiedzi są różne. Najczęściej powtarzające się to: dyskusja w spokojnych, bezpiecznych warunkach, takt i wyczucie sytuacji, empatia, nawiązanie kontaktu i zbudowanie zaufania poprzez pytanie o samopoczucie i zaczęcie rozmowy od neutralnych, banalnych tematów, np. Jak się Panu spało?. Później pytanie o myśli samobójcze i co chory odczuwał w chwili podjęcia decyzji o odebraniu sobie życia, nie wykazywanie pośpiechu, nie narzucanie się, proponowanie gotowości do wysłuchania, tłumaczenie, że uciekanie przed życiem nie jest sposobem rozwiązywania problemów, 109

110 uświadamianie, że chory ma rodzinę i podejmując w życiu decyzje powinien myśleć o nich, informowanie o terapeutach i psychologach, którzy mogą wesprzeć. Najczęstsze problemy osób po próbach samobójczych w opinii respondentów prezentuje rycina 11. Ryc. 11. Problemy osób po próbach samobójczych Spośród podanych problemów, z jakimi borykają się osoby po próbie samobójczej najczęstszą pojawiającą się odpowiedzią była utrata sensu życia, tę odpowiedz zakreśliło 46 osób. Często są to problemy takie jak: ryzyko ponownego podjęcia próby samobójczej (40 osób), brak poczucia własnej wartości (35 osób), brak umiejętności radzenia sobie z problemami dnia codziennego (34 osoby) oraz brak poczucia bezpieczeństwa (32 osoby). Jedna z ankietowanych osób podkreśliła, że problemem osób po próbie suicydalnej jest również stan wegetatywny. Działania jakie podejmowane są na oddziałach psychiatrycznych mające na celu zapobieganie samobójstwom zaprezentowane są na rycinie 12. Ryc. 12. Działania podejmowane na oddziałach psychiatrycznych mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa pacjentów po próbie samobójczej Najczęstszą metodą zapobiegania popełnia samobójstwa przez pacjentów na oddziale psychiatrycznym jest deponowanie rzeczy ostrych (16%) i pasków (16%). Część badanych 4% wskazało na inne niż w ankiecie metody zapobiegawcze wśród których najczęstsze odpowiedzi to: całodobowy nadzór chorego, stała obserwacja, rozmowa, deponowanie ładowarek i brak prądu w gniazdkach. Rycina 13 przedstawia opinie respondentów dotyczącą częstości występowania prób samobójczych na oddziałach psychiatrycznych pomimo działań zapobiegawczych. Ryc. 13. Częstość występowania prób samobójczych na oddziałach psychiatrycznych pomimo działań zapobiegawczych Największą grupę badanych, bo 86% stanowią osoby, które uważają, że pomimo działań zapobiegawczych na oddziałach psychiatrycznych dochodzi do incydentalnych prób samobójczych. Tylko 2 % badanych podaje, że próby te zdarzają się często. Zapytano ankietowanych, czy uważają, że mają wystarczającą wiedzę, aby pomagać osobom po próbach samobójczych a otrzymane odpowiedzi prezentuje rycina 14. Ryc. 14. Wiedza potrzebna do pracy z osobami po próbie samobójczej w opinii badanych 110

111 Największa część badanych osób (39%) przyznaje, że nie wie czy poziom jej wiedzy jest wystarczający aby pomagać osobom po próbie samobójczej. Aż 27 % osób stwierdziło, że ich wiedza jest zbyt mała. Zaledwie 34% badanych pielęgniarek i pielęgniarzy uważa, że ich wiedza jest wystarczająca. W związku z powyższym zapytano respondentów, czy szkolenia na temat pomocy osobom po próbach samobójczych dla personelu pielęgniarskiego cieszyłoby się powodzeniem. Odpowiedzi na to pytanie przedstawia rycina 15. Ryc. 15. Konieczność szkoleń dla pielęgniarek w zakresie pomocy osobom po próbie samobójczej Większość respondentów (86%) uważa, że szkolenia na temat pomocy osobom po próbie samobójczej cieszyłyby się dużym zainteresowaniem, 12% nie ma zdania, a 2% sądzi nie są one potrzebne. Podsumowanie Pielęgniarka powinna pamiętać, że myśli i zamachy samobójcze są zrozumiałe z subiektywnego położenia pacjenta. Chcąc mu pomóc, musi przeniknąć jego świat, wczuć się w jego sytuacje, spróbować zrozumieć jego przeżycia i poznać przyczynę, która nim kierowała. Tylko taka postawa może spowodować, że pacjent zaufa, otworzy się przed pielęgniarką i razem będą mogli przeanalizować ciężką sytuacje w jakiej się on znalazł. Razem, krok po kroku, spróbują znaleźć inne alternatywne rozwiązanie tej sytuacji, którą pacjent uznał za beznadziejną a jedynym wyjściem z niej było dla niego odebranie sobie życia. Chory musi odczuć, że troska o jego życie jest efektem akceptacji oraz szacunku, jakim darzy go pielęgniarka [9]. Wnioski Problem prób samobójczych wśród pacjentów dotyka blisko co piątego hospitalizowanego na oddziale psychiatrycznym, są to najczęściej mężczyźni w wieku średnim, nadużywający alkoholu i z zaburzeniami psychicznymi o różnym charakterze i etiologii. Samotność znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia myśli i czynów samobójczych. Większość personelu pracującego na oddziale psychiatrycznym to pielęgniarki, które w swojej praktyce zawodowej spotkały się z pacjentami po próbie samobójczej i znają ich problemy. Staż i szkolenia oraz zadowolenie z pracy pozwoliły wypracować im sposoby radzenia sobie z pacjentami po problemach suicydalnych, nie mniej jednak chęć dalszego kształcenia w temacie samobójstw wykazuje większość pielęgniarek. 111

112 Pielęgniarki sprawujące opiekę nad pacjentem ze skłonnościami samobójczymi nie zawsze próbują nawiązać kontakt terapeutyczny z chorym, jednak potrafią prawidłowo ustalić problemy pielęgnacyjne. Jako podstawowe najczęściej podają utratę sensu życia, a co za tym idzie konieczność stałej obserwacji i kontrolowania pacjenta pod kątem czynników ryzyka samobójstwa. Piśmiennictwo Wawrzonkowska I, Kurowska K. Chora po nieudanej próbie samobójczej. Magazyn pielęgniarki i położnej 2009; 7-8: Brzozowska A, Ciupak M. Próby samobójcze i samobójstwa u dzieci. [W:] Wolańczyk T, Komender J. Zaburzenia emocjonalne i behawioralne u dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005; str Gmitrowicz A. Problematyka samobójstw. [W:] Jarema M, Rabe-Jabłońska J. red. Psychiatria podręcznik dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011; str Rocznik statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2012, Zakład Wydawnictw Statystycznych, Warszawa 2012; str Hołyst B. Suicydologia. Wydawnictwo Prawnicze LexisNexis, Warszawa 2012 Araszkiewicz A, Chatizow J. Psychiatryczny model zapobiegania samobójstwom. Suicydologia 2007; 3: Patusky K. L. Ryzyko popełnienia samobójstwa. [W:] Zarzycka D, Ślusarska D. red Podręcznik diagnoz pielęgniarskich. GC Media House, Warszawa 2011; str Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994r. o Ochronie Zdrowia Psychicznego (DzU 1994 nr 111, poz. 535 z późn. zm. Bilikiewicz A, Landowski J, Radziwiłowicz P. Psychiatria repetytorium. Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2003; str

113 15 NEFARMAKOLOGICKÝ PRÍSTUP V LIEČBE ALZHEIMEROVEJ DEMENCIE POMOCOU AUDIOVIZUÁLNEJ STIMULÁCIE Ivana Juráčková Psychiatrická nemocnica Philippa Pinela Pezinok Abstrakt: Súčasnému užívaniu audio vizuálnej stimulácie ovplyvňovania mozgu a CNS predchádzala odveká skúsenosť s prírodnými formami účinku svetla a zvuku na organizmus, cez stošesťdesiat rokov vedený vedecký výskum o vplyvoch a účinkoch modulovanej receptívnej stimulácie sluchu a zraku prevádzaný na pokusných zvieratách i ľuďoch a v neposlednej rade technologický pokrok, dosiahnutý hlavne v posledných dvadsiatich rokoch. Audio vizuálna stimulácia pôsobí na naladenie bioelektrického výkonu mozgu a CNS tým spôsobom, že stimulačný prístroj programovo vysiela pulzy zvukových rytmov a svetelných zábleskov do zrakových a zvukových mozgových centier. Ich bioelektrický výkon začne kopírovať frekvenciu vysielaných pulzov. Pomocou AVS môžeme pomôcť pacientom s Alzheimerovou demenciou rozvíjať kognitívne schopnosti a spomaliť priebeh choroby. Kľúčové slová: Audio vizuálna stimulácia,neurotechnológia, psychowalkman, hladiny vedomia Mojím cieľom je oboznámiť vás o audiovizuálnej terapii pomocou psychowalkmana, ktorú v Pinelovej nemocnici, využívajú pacienti na gerontopsychiatrii -AVS je neurotechnologická pomôcka -Neurotechnológia je vedný odbor, ktorého predmetom je systémové štúdium a praktické využívanie všetkých vedeckých poznatkov k zdokonaleniu činnosti a výkonnosti mozgu. Predmetom realizačnej fázy je individuálny nácvik kontroly vedomia a vitálnych procesov za použitia prístrojového diagnostického a stimulačného vybavenia zvlášť pre tento účel AVS prístroj je pomôcka pre koncentráciu a zlepšenie relaxácie. -audiovizuálne stimulačný prístroj obsahuje: ovládaciu jednotku, okuliare, slúchadlá, prípadne ďalšie príslušenstvo Prvé funkčné psychowalkmany (AVS prístroje) boli vyrobené v 60. rokoch minulého storočia. AVS prístroje boli vyvíjané pre medicínske účely a od 80. rokov boli využívané pre tréning kozmonautov. Na vývoji sa podieľalo niekoľko nositeľov Nobelových cien a v rokoch 1955 a 1956 boli udelené Nobelove ceny priamo za výskumy pri vývoji AVS. 113

114 Strhávanie rytmov Princíp psychowalkmanu je založený hlavne na poznatkoch medicíny, psychlógie, biomedicíny a fyziky. Anglický lekár Grey Walter v rokoch zistil, že mozgové vlny majú tendenciu napodobniť blikajúce svetlo. Svoj objav nazval "efekt napodobňovania frekvencie". Na tomto princípe je metóda AVS založená. Ako prebieha terapia s AVS? Periodické optické stimuly sú privádzané na LED diódy okuliarov a súčasne pôsobí cez stereoslúchadlá prepracovaná periodická zvuková stimulácia. Frekvencia a typ stimulácie sa postupne mení. Je určená pre rôzne špecifické ciele Vysielanú frekvenciu svetiel a zvukov kopírujú mozgové centrá zraku a sluchu, odkiaľ ďalej prechádzajú na ostatné časti mozgu. Pokiaľ je myseľ pod nadvládou hladiny beta, napr. okolo 25 Hz a necháme pôsobiť frekvenciu okolo 10 Hz, mozog sa postupne na túto ponúknutú frekvenciu preladí Pre učenie a efektívne zapamätanie si je ideálna frekvencia mozgových vĺn v úrovni Hz. Pre zmiernenie bolesti zubov je napr. ideálna frekvencia medzi 7-9 Hz, atď. Počas stimulácie dochádza v mozgu k efektu strhávania rytmov, ktorý spôsobuje postupné prelaďovanie z jedného stavu vedomia do iného. Pri mnohých zámeroch už samotné prepnutie do iného stavu mozgu je žiadaným a konečným cieľom : relaxovanie, zaspávanie, dodanie energie,... Pri zložitejších cieľoch pomáha stimulácia synchronizácii (kooperácii) práce ľavej a pravej hemisféry mozgu. U bežného človeka je väčšina aktivít mozgu lokalizovaná prevažne v jednej z hemisfér -veľmi zjednodušene povedané, ľavá korešponduje prevažne s lineárnymi a logickými úlohami - a pravá skôr s intuitívnym, podvedomým a priestorovým spracovaním informácii Hladiny vedomia a mozgové vlny Činnosť mozgu prebieha na princípe výmeny elektriny. Všetky mozgové bunky spolu komunikujú pomocou elektrických výbojov, které neustále mozgom "prúdia". Súčet všetkých týchto signálov vytvára celkovú elektrickú aktivitu. Tá sa dá zaznamenať pomocou elektroencefalografu. Rýchlosť elektrickej aktivity mozgu, která se nazývá frekvencia (udáva se v Hz) sa delí pre zjednodušenie do 114

115 štyroch skupín, tzv. hladín vedomia. Jednotlivé hladiny vedomia majú teda rôznu frekvenciu a každá zodpovedá inému duševnému i telesnému stavu. Beta : Hz -Všetky vedomé stavy, vrátane vedomých činov a rozprávania. Je to stav sústredenia sa na vonkajší svet, akcieschopnosť a pripravenosť reagovať Alfa : 8-12 Hz Uvoľnené, meditatívne stavy, môžu byť aj so zavretými očami, Je to stav bdelého odpočinku; zotrvávanie v hladina alfa je žiadúci stav väčšiny známych meditácií, posilňuje a regeneruje všetky životné funkcie Théta : 4-7 Hz Kreatívne, hlboko sústredené a uvoľnené stavy Stav predstavivosti. Je čiastočným útlmom vedomia, dostávame se do neho pri najhlbšom uvoľnení alebo v spánku, je sprevádzaný snami. Snívanie v stave theta podporuje vizuálizáciu, predstavivosť a tvorivosť Delta : 1 3 Hz Hlboký spánok. Je charakterizovaný celkovým útlmom všetkých mozgových funkcíí. Je prítomná v hlbokom bezsennom spánku. Dochádza pri nej k výraznej regenerácii vštkých životných funkcí a hromadeniu energetických rezerv AVS prístroj účinne a rýchle ovplyvňuje bioelektrickú aktivitu mozgu, ľubovolne navodzuje jednotlivé hladiny vedomia a pri pravidelnom používaní zlepšuje schopnosť mozgu celé spektrum hladín vedomia lepšie využívať a navodzovať. Hlavné účinky AVS Liečba poúrazových stavov mozgu, organických porúch mozgu vrátane liečby po mozgovej príhode a infarkte myokardu, liečba väčšiny psychopatologických stavov, chronických úzkostí a fóbií, liečba migrény a bolestí, zníženie vysokého krvného tlaku a jeho úprava, liečba porúch spánku, liečba sklerózy multiplex, 115

116 Alzheimerovej choroby, Parkinsonovej choroby, liečba psoriaris, diabetes, zlyhanie imunitného systému, liečba všetkých druhov epilepsie, liečba všetkých porúch súvisiacich alebo podmienených stresom, zvýšenie koncentrácie, zlepšenie pamäte, zvýšenie hladiny energie, odstránenie trémy, napätia, úzkostných a depresívnych stavov, zlepšenie metabolizmu, odstránenie zažívacích problémov, zvýšenie imunity, poškodenie mozgu zneužívaním drog a alkoholizmom, pomáha odstraňovať abstinenčné príznaky pri liečbe závislostí na drogách a alkohole a zabraňovať recidivám. Skúsenosti lekárov Doc. MUDr. Mária Szántová, PhD. Tieto prístroje testovala a používa ich na klinike Kramáre, hovorí: Prístroj umožní rýchlejšie dosiahnuť intenzívnu relaxáciu, zbaviť sa celodenného stresu, napätia, zvýšiť aktivitu imunitného systému, rýchlejšie učenie, umožňuje zbavenie sa negatívnych emócií - smútku, depresie. Táto moderná technológia spája najnovšie vedecké poznatky z oblasti psychológie za účelom dosiahnutia harmonizácie narušenej rovnováhy človeka, vyčerpaného každodenným stresom z práce, rodiny, okolia a spoločnosti. Prim. MUDr. Jan Cimický, CSc. Psychiater,,Som presvedčený, že práve tieto prístroje, ktoré môžu ľudia ľahko používať, posunú do budúcnosti hranice aktívnej prevencie psychickej kondície. Používam ich od roku 1997". MUDr. Dana Schafferová, neurologická ambulancia Pavel Ptáček, klinický psychológ Na EEG sú počas používania stimulačného prístroja Orion preukazujú žiaduce zmeny v aktivite mozgu v zmysle skvalitneniu koncentrácie a relaxácie. Zlepšenie pozornosti bolo nájdených u zdravých osôb iu jedincov s ťažkosťami v tejto oblas MUDr. Petr Kufner Prístroj používam u pacientov s psychickými a psychosomatickými poruchami, najmä u ťažkostí podmienených anxiózní, fóbické alebo panickou poruchou au obsedantne-kompulzívnej poruchy, 116

117 ale tiež ako alternatívnu liečbu u migrény, bronchiálneho asthmatu, apod. Prevažná väčšina klientov je s aplikáciou AVS prístrojov nadmieru spokojná Predmetom výskumu budú tieto oblasti: Zlepšenie kognitívnych funkcií u pacientov s Alzheimerovou demenciou Zlepšenie pamäti a koncentrácie Zlepšenie relaxácie Odstránenie porúch spánku Spomalenie rozvoja ochorenia Zoznam bibliografických odkozov: J.M.Valuch, : Neurotechnologie, mozek a souvislosti, 1988 Galaxy, : Kniha referencií, 1995 Mgr. Ivana Juráčková 0914/

118 16 EDUKAČNÝ PROCES U PACIENTA S DEMENCIOU ALZHEIMEROVHO TYPU 1 Marcel Magur, 1 Chovanová Lucia, 2 Dagmar Magurová 1 Psychiatrická nemocnica Philippa Pinela Pezinok 2 Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníckych odborov Abstrakt: Starostlivosť o chorého s Alzheimerovou chorobou ako chronickým progredujúcim ochorením prejavujúce sa difúznym degeneratívnym poškodením mozgu (kognitívne a behaviorálne poruchy, zlyhávanie bežných činností) v domácom prostredí výrazným spôsobom zasahuje do najintímnejších rodinných vzťahov. Neodmysliteľnou potrebou je edukácia celej rodiny, ktorá sa zúčastňuje na starostlivosti chorého člena rodiny. Dobrá spolupráca s rodinou a chorým priaznivo ovplyvňuje priebeh a prognózu ochorenia, nakoľko účasť rodiny na rehabilitačnom a resocializačnom programe, zlepšuje prístup k chorému s demenciou Alzheimeroveho typu rodina nezastupiteľné miesto. V príspevku prezentujeme jednu z rolí sestry, ktorou je rola sestry ako edukátorky a edukačný proces u rodinných príslušníkov starajúcich sa o chorého s demenciou Alzheimerovho typu v domácom prostredí. Kľúčové slová: Alzheimerova choroba. Demencia. Pacient. Edukácia. Sestra. Úvod Alzheimerova choroba (ACH) patrí medzi najčastejšie, najvýznamnejšie degeneratívne ochorenie centrálneho nervového systému. Je charakterizovaná demenciou, atrofiou mozgu, úbytkom mozgovej hmoty (Šanta a kol.,2007). Alzheimerova choroba je najčastejším typom demencie v starobe. Predstavuje 50 60% všetkých demencií, ktoré sú každoročne diagnostikované u tisícok ľudí na celom svete. Ide o demenciu atroficko- degeneratívnu (Huňavá, Koňošová, 2008). Hlavným cieľom ošetrovateľských intervencií je uchrániť duševnú výkonnosť pacienta pred rýchlym úpadkom. Jadro Klinický obraz sa rozvíja pomaly, nenápadne. Medzi prvé prejavy ochorenia patrí strata schopností zapamätať si nové poznatky, chorý si ťažko spomenú na pomenovanie predmetov a na mená osôb. Slovná zásoby sa stáva obmedzenou. V začiatočných štádiách ochorenia sa pozorujú 118

119 bolesti hlavy, závraty, zníženie intelektovej kapacity, spomalenie myslenia, poruchy pamäti, čo znižuje a znemožňuje sociálnu a ekonomickú aktivitu chorého. Často opakuje chorý isté frázy echolália, nastávajú ťažkosti pri verbálnom a písanom prejave. Pozoruje sa takisto určitý stupeň agnózie, Korsakoffské amnestické stavy, poruchy praxie. Niekedy sa pozoruje depresia, nepokoj a agitovanosť. Pokročilé alebo terminálne štádium sa vyznačuje takmer úplnou stratou pamäti. Chorí nepoznávajú blízke osoby, sú nesebestační, a tak odkázaní na pomoc druhej osoby. V pokročilom štádiu ACH sa pridruží extrapyramidová parkinsonská symptomatológia, poruchy chôdze, motorické poruchy, inkontinencia, imobilita (Bartko a kol., 2008; Šanta a kol., 2007). Diagnostika- vo včasných štádiách je určenie diagnózy ťažké. Dôležitý je klinický obraz a psychometrické testy. Nálezy v EEG bývajú až v pokročilom štádiu ochorenia. Nálezy CT a MR vyšetrenia dokazujú len rozšírenie komorového systému a atrofia mozgovej kôry. Liečba- je závažným farmakologickým problémom. Od liečby si nemôžeme sľubovať vyliečenie choroby, ale podstatné spomalenie priebehu choroby či oddialenie progresie do ťažkých štádií a predĺženie sebestačnosti chorého. Terapia sa obmedzuje na vazodilatačné lieky, vysoké dávky vitamínov B,C,E, liekov ovplyvňujúcich metabolizmus mitochondrii, podávanie cholinergných prekurzorov (Mátéffy, 2007; Šanta, Klímová a kol.). Nefarmakologická liečba je zameraná na ovplyvňovanie kognitívnych i non-kognitívnych príznakov. Patrí sem tréning kognitívnych funkcií, tréning pamäte, aktivácia, niektoré typy psychoterapie ako life-rewiew. V skorých štádiách ochorenia je vhodná edukácia a kognitívnebehaviorálne techniky. Vo všetkých štádiách je možné využívať pet terapiu, muzikoterapiu, arteterapiu, aromaterapiu, reminiscenčnú terapiu, validačnú terapiu, primeranú fyzickú aktivitu, správnu výživu. Dôležitá je práca s rodinou a rodinnými opatrovateľmi v zmysle behaviorálnych a edukačných programov a sociálna podpora chorého a jeho rodiny (Mátéffy, 2007). Alzheimerova choroba výrazným spôsobom zasahuje do najintímnejších rodinných vzťahov. Bezprostrednú pomoc a podporu pacientovi s touto chorobou najčastejšie poskytuje najbližšia rodina, nakoľko práve tá poskytuje chorému dlhodobú starostlivosť. Edukácia ako jedna z rolí sestry Edukácia pacienta je dôležitým aspektom ošetrovateľskej praxe a jedna z rolí sestry. Podľa Nemcovej (2010, s. 22),, edukáciu v ošetrovateľstve ovplyvňujú sociálne, ekonomické a politické 119

120 determinanty, ktoré určujú, aké sú v tejto oblasti očakávania vzhľadom na demografický vývoj a meniaci sa charakter poskytovaných zdravotníckych služieb In Magurová, Majerníková, 2009). Jedným z prostriedkov ako edukovať chorého je edukačný proces. Edukačný proces je dynamická vzájomná interakcia medzi edukátorom a edukantom. Edukačný proces prebieha v logickej nadväznosti piatich fáz (posudzovanie, diagnostika, plánovanie, realizácia, vyhodnotenie) ako zámerný, cieľavedomý, riadený ale aj ako plánovaný proces (Závodná, 2002; Magurová a kol., 2009). Podľa toho, čo chceme u edukanta dosiahnuť, rozoznávame tri základné druhy cieľov: poznávacie (kognitívne), emocionálne (afektívne) a behaviorálne (týkajúce sa správania) (Magurová, Majerníková, 2009). V edukačnom procese rozoznávame viacero foriem edukácie a to: individuálnu, skupinovú a zmiešanú (Magurová a kol., 2008). Pri edukácií je veľmi dôležité dôkladné stanovanie edukačnej diagnózy a objektívne posúdenie edukanta s následným naplánovaním edukácie. Pre účinnú edukáciu ma veľký význam vhodný výber edukačných metód s prihliadnutím na osobnosť edukanta, na jeho nadobudnuté vedomosti a zručnosti. Taktiež kladieme dôraz na stanovené ciele, obsah a formu (Juřeníková, 2010). typu Edukácia rodinných príslušníkov starajúcich sa o chorých s demenciou Alzheimerovho Starostlivosť o chorého s demenciou Alzheimerovho typu v domácom prostredí vyžaduje, aby rodinní príslušníci mali dôkladné vedomostí súvisiace so špecifikami starostlivosti, ktoré mu sestra/edukátorka v rámci procesu edukácie sprístupní. Ošetrovateľská starostlivosť o chorých s ACH je veľmi náročná a špecifická. Úlohou sestry je: zamerať sa na podporu a rozvoj tých funkcií, ktoré sú u chorého poškodené, sústrediť sa na získanie maximálnej sebestačnosti chorého, udržiavanie a podpora pamäti a orientácie pacienta s ACH, vytvoriť dobrý vzťah dôvery sestra- edukant, poskytnúť rodinným príslušníkom informačné materiály o špecifikách pri opatrovaní chorého doma, podporovať a viesť edukantov k starostlivosti o chorého v domácom prostredí, realizovať edukáciu, celoživotné vzdelávanie sestier, pripravovať edukačné stretnutia, zamerané na starostlivosť o chorých s ACH (Huňavá, Koňošová, 2008). 120

121 Neodmysliteľnou potrebou je edukácia celej rodiny, ktorá sa zúčastňuje na starostlivosti chorého člena rodiny ako aj účasť rodiny na rehabilitačnom a resocializačnom programe (Magurová,Majerníková,2009). Starostlivosť o chorého s ACH v domácom prostredí vyžaduje 24 hodinovú starostlivosť a to prináša so sebou veľkú fyzickú a duševnú záťaž. Pre účinnú edukáciu je nevyhnutné, aby sestra brala do úvahy osobitosti starostlivosti o chorého s demenciou ACH. Cieľom ošetrovateľských intervencií je uchrániť duševnú výkonnosť pacienta pred rýchlym úpadkom, zabrániť sociálnej izolácií, ochrániť pacienta pred telesnou a duševnou námahou, určiť primerané telesné aktivity, podporovať sebaobslužné agility, poskytovať diferencovanú starostlivosť. Vzhľadom na závažnosť ochorenia je nutné, aby edukanti/ rodinní príslušníci mali dostatok vedomostí o špecifikách starostlivosti o chorého v domácom prostredí pokiaľ sa rozhodnú sa oňho starať. Prioritou ostáva edukácia zameraná na problematiku: - napr. na využitie bazálnej stimulácie u pacientov s ACH; - bezpečnosť v domácom prostredí; - denný režim u chorého s ACH; - hygienická starostlivosť; - komunikácia s chorým s ACH; - nácvik kognitívnych funkcií; - osobná hygiena; - polohovanie; - problematika inkontinencie; - prevencia dekubitov; - prevencia pádov v domácom prostredí; - zdravotná a sociálna pomoc chorým s ACH; - stravovanie a výživa; zmena nálad. Edukácia edukantov starajúcich sa o chorého v domácom prostredí zameraná na úpravu domáceho prostredia Ukážky cieľa, výsledných kritérií a fázy plánovania u edukantov, ktorí zabezpečujú starostlivosť o chorého s demenciou Alzheimerovho typu v domácom prostredí (modifikované podľa Magurová, Majerníková, 2009). 121

122 Edukačné diagnózy D1: Nedostatok vedomostí o spôsoboch zaistenia bezpečnosti v domácnosti v súvislosti s novovzniknutou situáciou, prejavujúci sa zvýšeným záujmom, dožadovaním sa informácii a kladením otázok. D2: Nedostatok vedomostí o úprave prostredia pomôckami zabezpečujúcimi bezpečnosť u chorého s ACH v súvislosti s novovzniknutou situáciou prejavujúci sa dožadovaním informácií, kladením otázok. D3: Nedostatok zručností v súvislosti so zabezpečením domáceho prostredia na jednoduchšiu orientáciu chorého s demenciou v dôsledku neskúsenosti prejavujúci sa dožadovaním názorných ukážok. Tab.1 Ciele, výsledné kritéria, plánovanie edukácie Téma Edukácia člena rodiny starajúceho sa o chorého s demenciou Alzheimerovho typu so zameraním na zabezpečenie bezpečného domáceho prostredia Cieľ stretnutia Edukanti dokážu zabezpečiť a udržiavať bezpečné domáce prostredie pre chorého s demenciou Alzheimerovho typu Afektívny cieľ Edukanti budú vyjadrovať snahu získať vedomosti o tom, ako udržiavať bezpečné domáce prostredie Výsledné kritériá Kognitívny cieľ Výsledné kritériá VK1: Edukanti vyjadrujú potrebu a ochotu získať vedomostí o spôsoboch zaistenia bezpečného domáceho prostredia VK2: Edukanti verbalizujú záujem spoznať spôsoby zaistenia bezpečnej domácnosti VK3: Edukanti prejavujú ochotu spolupracovať VK4: Edukanti si uvedomujú dôležitosť bezpečného domáceho prostredia pri starostlivosti o chorého s demenciou VK5: Edukanti opíšu dôležitosť konkrétnych zmien, ktoré sú nevyhnutné pre zabezpečenie bezpečného prostredia Cieľ kognitívny Edukanti budú mať vedomostí o zaistení bezpečnej domácnosti Edukanti vymenujú a popíšu možnosti, ako zabezpečiť domáce prostredie, zabezpečujúce ľahšiu orientáciu a prevenciu pádu, úrazu u chorého s demenciou Alzheimerovho typu s využitím pomôcok Výsledné kritéria VK1: Edukanti vysvetlia nevyhnutnosť zabezpečenia domáceho prostredia 122

123 Behaviorálny cieľ Výsledné kritériá pre bezpečnosť chorého s ACH s využitím pomôcok VK2: Edukanti popíšu možností na zaistenie bezpečnej domácnosti a ľahšej orientácie pre chorého VK4: Edukanti opíšu dôležitosť konkrétnych zmien, ktoré sú nevyhnutné pre zabezpečenie bezpečného prostredia. VK5: Edukanti zdôvodnia rozmiestnenie nábytku v domácnosti Edukanti sa aktívne budú zapájať do priebehu edukačného stretnutia Edukanti budú využívať pomôcky na zabezpečenie bezpečnosti pre chorého s ACH VK1: Edukanti načrtnú schému usporiadania, označenia predmetov, nábytku v domácom prostredí na zabezpečenie bezpečnosti chorého VK2: Edukanti používajú pomôcky potrebné pre bezpečné domáce prostredie na jednoduchšiu orientáciu v domácom prostredí VK3: Edukanti demonštrujú spôsoby ako zlepšiť orientáciu člena rodiny v domácom prostredí VK4: Edukanti sa aktívne zapájajú do procesu edukácie VK5: Edukanti demonštrujú odporúčaný postup na úpravu bezpečného prostredia na makete plánu usporiadania bytu Forma: skupinová Metóda: motivačný rozhovor, vysvetľovanie, Dátum: Čas: 60 minút /2 edukačné stretnutia Miesto: edukačná miestnosť demonštrácia, diskusia Pomôcky: papier, pero, prezentácia v power pointe, brožúra, schéma bytového usporiadania (viď obrázok 1), pomôcky na ľahšiu orientáciu Vo fáze expozičnej kladieme dôraz na špecifiká úpravy prostredia, na zabezpečenie bezpečného domáceho prostredia s využitím pomôcok, ktoré umožnia ľahšiu orientáciu v byte a budú zároveň vhodnou prevenciou pádov a úrazov. Bezpečné z hľadiska úrazu: bezbariérovosť a prehľadnosť; dostatočné osvetlenie; zabezpečenie oporných pomôcok; protišmykové povrchy; inštalácia systému tzv. núdzovej starostlivosti; bezpečnostné vchodové bytové dvere; bezbariérové prostredie na zabezpečenie bezproblémového pohybu mimo bytu; nepremiestňovanie predmetov v domácnosti. Pre úpravu bezpečného prostredia a zlepšenia orientácie sa zameriavame na nasledujúce oblastí: podlahy; kúpeľňa; kontrola nad nočným túlaním; prístupnosť pre invalidný vozík; výškové rozdiely v byte; vstupný priestor do bytu; schodisko; vchodové dvere; odstránenie zdrojov hluku; problematika nebezpečných predmetov; okná; balkón; kuchyňa; spálňa; obývačka; fotografie blízkych na stene; príprava odevu chorému na ďalší deň, dobré osvetlenie v strede miestnosti; lampa na nočný stolík chorého; bezpečný a voľný prechod na WC; zrkadlá; kúrenie v byte; predbežné opatrenia; používanie 123

124 symbolov pre ľahšiu orientáciu (Zanetti a kol., 2010; Obr. 1 Návrh interiéru pre chorého s ACH v domácom prostredí. (Zdroj: Záver Vzdelávanie pacienta je najdôležitejším aspektom ošetrovateľskej praxe a je dôležitou samostatnou funkciou ošetrovateľstva. Edukácia sa zaoberá celým človekom vo všetkých životných situáciách. Vychádzajúc z poznania, že pre chorého je domáce prostredie najideálnejšie, zohráva práve pri starostlivosti o chorého s demenciou Alzheimeroveho typu rodina nezastupiteľné miesto. Na problémy, súvisiace so starostlivosťou o takéhoto člena rodiny zväčša príbuzní nie sú pripravení. Neodmysliteľnou potrebou je edukácia celej rodiny, ktorá sa zúčastňuje na starostlivosti chorého člena rodiny. Dobrá spolupráca s rodinou a chorým priaznivo ovplyvňuje priebeh a prognózu ochorenia, nakoľko účasť rodiny na rehabilitačnom a resocializačnom programe, zlepšuje prístup k chorému (Magurová,Majerníková,2009). Zoznam bibliografických odkazov (max. 10) Bezpečnosť v domácnosti. online]. [s.a.]. [cit ]. Dostupné na internete: < >. BARTKO, D. a kol Demencia Alzheimerového typu. In Via practica. ISSN X, 2008, roč. 5,č. 10, s HUŇAVÁ, L., KOŇOŠOVÁ, H Špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta s Alzheimerovou chorobou. In Ošetrovateľský obzor. ISSN , 2008, roč. 5,č. 3, s JUŘENÍKOVÁ, P Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada Publishing a.s., s. ISBN MAGUROVÁ,D., KAPOVÁ,S., MAJERNÍKOVÁ,Ľ., ŠANTOVÁ,T Základy edukácie a jej využitie v ošetrovateľskej praxi. Vysokoškolské učebné texty. PU v Prešove, Fakulta zdravotníctva. Prešov: s. ISBN MAGUROVÁ, D.; MAJERNÍKOVÁ, Ľ Edukácia a edukačný proces vošetrovateľstve. Martin: Osveta,2009,155s. ISBN MÁTÉFFY, I Alzheimerova choroba. In Revue medicíny v praxi. ISSN X, 2007,roč.5,č.5,s

125 Pomoc opatrovateľom. Alzheimerova choroba. [online]. [s.a.].[cit ]. Dostupné na internete: < Schéma bytu. [online]. [s.a.]. [cit ]. Dostupné na internete: < ŠANTA,M., KLÍMOVÁ,E. a kol Neurológia a neurologické ošetrovateľstvo. Prešov: PU v Prešove, FZ, s. ISBN ZÁVODNÁ, V Pedagogika v ošetrovateľstve. Martin : Osveta, s. ISBN ZANETTI, O. a kol Alzheimerová choroba, ako žiť ďalej? 2.vyd. Nadácia MEMORY,SAS, s. Marcel Magur, Mgr. Psychiatrická nemocnica Philippa Pinela, Pezinok / zaradenie sestra tel. číslo: 0918/ marcel.magur@gmail.com Bydlisko: Štefánikova 21, Prešov 125

126 17 CHARAKTERYSTIKA ZABURZEŇ NASTROJU U KOBIET W OKRESIE POPORODOWYM Magdalena Sulima 1, Magdalena Lewicka 1, Barbara Stawarz 2, Marta Makara-Studzińska 3 1 Zakład Położnictwa, Ginekologii i Pielęgniarstwa Położniczo Ginekologicznego Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Department of Obstetrics, Gynecology and Obstetrical-Gynecological Nursing Faculty of Nursing and Health Sciences, Medical University, Lublin 2 Instytut Ochrony Zdrowia, Państwowa Wyższa Szkoła Techniczno-Ekonomiczna im. Ks. B. Markiewicza w Jarosławiu The Bronisław Markiewicz State School of Higher Technical and Economical, Jarosław 3 Zakład Psychologii Stosowanej, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Department of Applied Psychology, Faculty of Nursing and Health Sciences, Medical University of Lublin Abstrakt: Výskyt porúch nálady u žien po pôrode bol zaznamenaný už v dobe Hippokrata. V devätnástom storočí, prvé vedecké práce popisujúce popôrodné poruchy nálady. Tehotné ženy a ženy pri pôrode sú náchylnejšie k stresu, pretože v tomto období sa zvyšuje riziko duševných porúch. Popôrodná emocionálne problémy sú popôrodnej depresie, popôrodné depresie, posttraumatickej stresovej poruchy a puerperal psychóza. Dôležitú úlohu v starostlivosti o ženy s poruchami herných pôrodných asistentiek, zdravotných sestier a lekárov. Ich úlohou je predovšetkým presné diagnostike porúch, vzdelávanie, vykonávajúci terapiu a ukázať širšiu podporu verejnosti. Kľúčové slová: popôrodné obdobie, ženy, pôrod depresie, popôrodnej depresie, posttraumatická stresová porucha, popôrodná psychóza Streszczenie: Występowanie zaburzeń nastroju u kobiet po porodzie odnotowano już w czasach Hipokratesa. W XIX wieku powstały pierwsze prace naukowe opisujące poporodowe zaburzenia nastroju. Kobiety w ciąży i położnice stają się bardziej podatne na stres, dlatego w tym okresie wzrasta ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych. Do problemów emocjonalnych po porodzie zalicza się przygnębienie poporodowe, depresję poporodową, zaburzenia stresowe pourazowe i psychozę połogową. Istotną rolę w procesie opieki nad kobietami z zaburzeniami 126

127 odgrywają położne, pielęgniarki oraz lekarze. Do ich zadań należy przede wszystkim właściwe rozpoznanie zaburzeń, edukacja, prowadzenie terapii oraz okazanie szeroko rozumianego wsparcia społecznego. Słowa kluczowe: okres poporodowy, kobiety, przygnębienie porodowe, depresja poporodowa, zaburzenia stresowe pourazowe, psychoza poporodowa Wstęp Ciąża i poród dla wielu kobiet jest okresem długo oczekiwanym, ale również trudnym pod względem psychologicznym. W okresie połogu, obok oceny dobrostanu somatycznego matki i dziecka, istotne znaczenie ma zarówno monitorowanie stanu psychicznego położnic, jak i możliwie szybkie podejmowanie interwencji terapeutycznych w przypadku rozpoznanego problemu [1]. Do problemów emocjonalnych po porodzie zalicza się: przygnębienie poporodowe, depresję poporodową, zaburzenia stresowe pourazowe i psychozę połogową. Rozpoznanie tych zaburzeń niekiedy wskazuje na potrzebę hospitalizacji kobiet w oddziałach psychiatrycznych. Dlatego istotne jest, aby położne, pielęgniarki psychiatryczne znały zaburzenia psychiczne występujące u kobiet po porodzie [2,3]. Celem pracy jest dokonanie charakterystyki zaburzeń psychicznych występujących w okresie połogu. Charakterystyka zaburzeń psychicznych u kobiet po porodzie Przygnębienie poporodowe (postpartum blues depression, maternity blues, baby blues, smutek poporodowy, chandra, osłabienie świadomości, zespół trzeciego dnia), dotyczy około 40-90% kobiet. Jest to bardzo powszechne, łagodne zaburzenie afektywne o samoograniczającym się charakterze, należące do fizjologicznej reakcji kobiety na poród, czasami traktowane jako reakcja końcowa na sytuację stresową, jaką jest ciąża i poród. Smutek poporodowy rozwija się między 1 a 14 dniem po porodzie, maksimum osiąga między 3 a 7 dniem, czyli w okresie, na który przypadają największe zmiany hormonalne (spadek stężenia estrogenów, progesteronu, kortyzolu oraz wzrost stężenia prolaktyny) [3,4]. Do objawów tego stanu zaliczają się: umiarkowane obniżanie się nastroju, płaczliwość, labilność emocjonalna, napięcie, drażliwość, nastawienie hipochondryczne, uczucie wyczerpania, trudności z koncentracją uwagi, zaburzenia snu, częste bóle głowy, spadek apetytu, niekiedy uczucie wrogości wobec męża, uniesienie i radość połączone 127

128 z wybuchami płaczu z nieistotnych powodów, bezradność w opiece nad dzieckiem. Wszystkie wyżej wymienione objawy są stanem normalnym w okresie 2 tygodni po narodzinach dziecka i zazwyczaj same ustępują [1,3,4]. Objawy przygnębienia poporodowego na ogół w istotny sposób nie wpływają na zdolność położnicy do prawidłowego funkcjonowania, pogarszają natomiast jakość jej życia. Macierzyństwo może nie przynosić oczekiwanych gratyfikacji, takich jak: przeżywanie przyjemności, zadowolenia z przebywania z dzieckiem, radości z karmienia piersią. Kobiety mogą czuć się zagubione, winne temu, że nie czują w pełni miłości do swojego dziecka. Przygnębienie powinno ustąpić do 3 miesiąca, nie wymaga leczenia psychiatrycznego. Do zadań personelu medycznego w rozwiązaniu tego problemu należą działania edukacyjne skierowane wobec pacjentki, jak i jej rodziny, oraz udzielenie wsparcia. Szacuje się, że w grupie kobiet, u których wystąpiła wczesna faza depresji poporodowej zwanej postpartum blues depression, około 20% doświadczy wystąpienia depresji poporodowej [5]. Depresja poporodowa (DP) wchodzi w skład heterogennej grupy zaburzeń psychicznych, występuje u około 10-20% kobiet. Jest jednostką stosunkowo mało poznaną a praktyczny aspekt wymaga dalszych, szczegółowych badań. Wbrew temu, co sugeruje nazwa depresja poporodowa, poród nie jest przyczyną tego stanu, a jedynie czynnikiem pośrednim. Depresje matczyne czasami występują u matek, które adoptowały dziecko, lub u kobiet, które wychowują dziecko starsze tzn. dwu-, a nawet trzyletnie. Uwarunkowania przyczynowe są indywidualne. Depresja poporodowa czasami rozwija się w postaci utajonej. Jej początek może być nierozpoznany, ponieważ pierwsze objawy są łagodne, a skargi kobiety bagatelizowane [2]. Najnowsze kryteria diagnostyczne zalecają rozpoznanie depresji poporodowej wtedy, gdy epizod depresyjny rozwinie się w ciągu czterech do sześciu tygodni po porodzie. Jednak w szerszym ujęciu można mówić w przypadku wystąpienia zaburzeń nastroju do 12-tego tygodnia po porodzie [4,6]. Depresję poporodową charakteryzują: stopniowy rozwój zaburzenia, płaczliwość, uczucie niepełnej wartości, niemożność pokonania trudności, bierność, nadmierny niepokój o dziecko, samooskarżanie się o niedostateczną miłość lub troskę w stosunku do dziecka, skłonność do irytacji, czasami nakładające się poczucie winy, trwały stan zmęczenia, oraz upośledzenie uwagi i pamięci [3]. Do czynników ryzyka depresji poporodowej należą: a) psychiatryczne: wcześniejsze epizody zaburzeń nastroju związane, jak i nie związane z ciążą, 128

129 kobiety z historią depresji poporodowej (istnieje zwiększone ryzyko po przednim porodzie), kobiety cierpiące na zaburzenia afektywne dwubiegunowe -ryzyko wystąpienia depresji poporodowej jest znacznie większe (istnieje związek pomiędzy liczbą porodów a liczbę poporodowych epizodów depresyjnych, statystycznie największe ryzyko występuje przy drugiej ciąży), zaburzenia osobowości, dolegliwości lękowe, cechy obsesyjno- kompulsywne, uzależnienia, próby samobójcze w wywiadzie, spokrewnienie w pierwszej linii z kobietami, które cierpiały na poporodowe zaburzenia nastroju, związane ze stylami radzenia sobie w sytuacjach stresowych, przerwanie podtrzymującego stosowania lęków przeciwdepresyjnych [7,8,9]. b) psychospołeczne: stresujące wydarzenia życiowe w trakcie ciąży, stresujące wydarzenia życiowe w okresie poporodowym, kobiety samotne, niski status społeczny, konflikty małżeńskie, brak satysfakcji ze związku, małe wsparcie ze strony partnera oraz rodziny, złe relacje z matką, kłopoty zawodowe, niski status ekonomiczny, przeprowadzka, posiadanie więcej niż trójki dzieci, brak poczucia bezpieczeństwa (kohabitacja) [4,8]. c) związane z ciążą i porodem: niechciane lub nieplanowane ciąże, wcześniejsze poronienia, porody martwych dzieci, cięcie cesarskie, 129

130 bardzo negatywna ocena przeżyć porodowych: uprzedmiotowienie, doświadczenie poczucia bezradności, uczucie braku kontroli, powikłania porodowe: ciężki poród, długi czas porodu [8]. Czasami poród kolejnego dziecka może być przyczyną obudzenia dawnych żalów, dotyczących poprzednich stresowych wydarzeń, takich jak poród przedwczesny lub poronienie. Początek depresji może być wynikiem uświadomienia sobie przez kobietę, że jest w sytuacji bez wyjścia. Do oceny objawów zaburzeń depresyjnych w okresie poporodowym stosuje się Edynburską Skalę Depresji Poporodowej (ESDP, ang. Edinburgh Postnatal Depression Scale) Coxa J.L., Holdena J.M., Sagavsky'ego R. EPDS jest kwestionariuszem samooceny obejmującym 10 pytań. Odpowiedzi ocenia się w skali od 0 do 3 punktów. Za punkt odcięcia przyjmuje się wynik 12/13 punktów. EPDS charakteryzuje wysoka czułość i specyficzność w odniesieniu do objawów depresji. Dodatni wynik wymaga potwierdzenia w badaniu klinicznym [3,4,10]. Obraz kliniczny obejmuje szereg charakterystycznych cech, nazywanych objawami podstawowymi lub osiowymi oraz liczne objawy wtórne, które są najprawdopodobniej reakcją chorego na występowanie objawów podstawowych. Podstawowe cechy tej choroby to: obniżenie nastroju, skargi na przewlekłe zmęczenie, bezsenność, brak zainteresowania otaczającym światem oraz narodzonym dzieckiem, uczucie smutku i żalu, halucynacje, nieuzasadnione poczucie winy, myśli samobójcze, bardzo bogata, czasami aż teatralna, na pokaz ekspresja przygnębienia z płaczliwością, wysoki poziom lęku, z napadami paniki, agorafobią oraz poczucie osamotnienia, opuszczenia [4,8]. Pełnoobjawowa depresja w okresie połogu niesie bardzo poważne konsekwencje zdrowotne dla kobiety, rozwoju psychofizycznego nowonarodzonego dziecka, relacji matka-dziecko, funkcjonowania rodziny. Zidentyfikowanie czynników predysponujących do wystąpienia depresji okołoporodowej albo czynników predykcyjnych wystąpienia jej objawów u kobiet jest niezwykle ważne, zarówno pod kątem profilaktyki i wczesnego wykrywania, oraz wdrażania ukierunkowanej i efektywnej terapii. Nie ma wątpliwości, że depresję poporodową trzeba jak najszybciej rozpoznać oraz jak najszybciej podjąć leczenie. Istnieją dowody, że dzieci matek cierpiących na depresję poporodową rozwijają się wolniej niż dzieci matek zdrowych. Depresja ogranicza ekspresję emocjonalną i znacznie utrudnia tworzenie więzi między matką i dzieckiem [4,8]. Należy dokładnie ocenić zagrożenia związane z planowanym leczeniem, jak również zagrożenia i korzyści dotyczące dostępnych metod leczenia, w tym psychoterapii, farmakoterapii, interwencji podtrzymujących [4,8]. Do powikłań depresji poporodowej zaliczają się: nawracanie zaburzeń nastroju po kolejnych ciążach, duże ryzyko wystąpienia epizodów depresyjnych nie związanych z porodem, niesprzyjający wpływ na rozwój poznawczy, emocjonalny oraz społeczny dziecka. 130

131 Ponadto istnieją badania potwierdzające, że dzieci matek, które chorowały na depresje poporodową w porównaniu do matek zdrowych wykazują znacznie częściej nadpobudliwość ruchową, mają kłopoty ze skupieniem uwagi, uzyskują gorsze wyniki w testach inteligencji, nauczyciele tych dzieci postrzegają je jako trudne w wychowaniu i gorzej przystosowane społecznie [8]. Zaburzenia stresowe pourazowe (Posttraumatic Stress Disorder, PTSD)- występują u około 1,5-5,6% kobiet. Etiologia tego zaburzenia jest wieloczynnikowa, a za wystąpienie tego zespołu odpowiadają: natężenie i siła stresu związanego z porodem, zmienne biologiczne (specyficzne cechy ośrodkowego układu nerwowego i zmiany hormonalne) oraz zmienne psychologiczne (cechy osobowości). PTSD jest lękowym zaburzeniem, które występuje po zdarzeniu, które było psychicznie traumatyczne i wyczerpujące [1,5]. Do objawów tego zaburzenia należą: ponowne przeżywanie urazów w snach (koszmarne sny dotyczące porodu i związanych z nim okoliczności), powracające myśli i obrazy (wspominanie porodu o charakterze intruzywnym), wzmożenie reakcji przestrachu, odrętwienie psychiczne i zmniejszenie uczucia zaangażowania w sprawy otaczającego świata, zaburzenia poznawcze - luki pamięciowe, trudności w koncentracji uwagi, ponowne przeżywanie porodu, intensywne reakcje na czynniki zewnętrzne lub wewnętrzne objawy przypominające lub symbolizujące uraz (poród), unikanie okoliczności przypominających poród, dystres (wtórny stres związany ze wspomnieniami, snami i ponownym przeżywaniem porodu), zaburzenia snu, wybuchy gniewu, rozdrażnienie oraz nadmierna czujność [1,5]. Istnieją doniesienia, które wskazują na występowanie PSTD jako skutku traumatycznego porodu, gdzie istotnymi czynnikami sprzyjającymi pojawieniu się zaburzeń z tej grupy były: ból odczuwany podczas porodu, utrata poczucia kontroli, brak wsparcia rodziny i personelu medycznego. Na rozwój tego zaburzenia może wpływać również sposób widzenia świata, dojrzałość i samoocena kobiety, osobiste doświadczenia w radzeniu sobie w trudnych sytuacjach. Wyróżnia się również czynniki psychospołeczne np. brak lub niedostatecznie okazywane wsparcie społeczne, trudne warunki mieszkaniowe i materialne, samotne macierzyństwo, nieplanowana ciąża oraz trudne relacje rodzinne [1,5]. W diagnozie psychiatrycznej termin PTSD stosuje się, gdy objawy trwają co najmniej jeden miesiąc. Jeśli występują krócej, zaburzenie to nosi nazwę ostrej reakcji na stres (cechą charakterystyczną PTSD jest długotrwałe występowanie reakcji po pewnym czasie inkubacji objawów, tak więc objawy PTSD mogą występować nawet kilka lat po porodzie). Rozpoznanie to dotyczy kobiet, które na widok fartucha lekarskiego dostają napadu lęku, nie są w stanie przejechać w pobliżu szpitala, w którym odbył się poród, boją się pójść na wizytę kontrolną do lekarzaginekologa, stale wspominają poród i planują cięcie cesarskie zanim zajdą w kolejną ciążę. Metodą 131

132 leczenia jest praca nad traumą porodu podczas psychoterapii, w powikłanych przypadkach stosowane są leki przeciwlękowe i przeciwdepresyjne [5]. Psychoza poporodowa określania jest jako grupa zaburzeń heterogennych, których wspólnym mianownikiem jest ich wystąpienie w okresie poporodowym. Czynniki wywołujące psychozę dotyczą głównie następującego w okresie porodu gwałtownego zmniejszenia się stężenia hormonów (pacjentki są szczególnie wrażliwe na nagłe zmniejszenie się stężenia estrogenów i progesteronu, występujące w chwili porodu), oraz zwiększonej podatności rodzinnej na zaburzenia afektywne dwubiegunowe. Niekiedy psychoza może przypominać ostry zespół mózgowy przejawiający się rozproszeniem uwagi, zaniepokojeniem, splątaniem, oszołomieniem a nawet łagodnymi stanami deliryjnymi. Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, a także w mniejszym stopniu schizofrenia, wiążą się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju psychozy poporodowej, najczęściej u pierworódek, u których wcześniej rozpoznano chorobę dwubiegunową lub psychozę schizofreniczną. Pacjentki z psychozą poporodową o obrazie dwubiegunowym charakteryzują: schneiderowskie urojenia oraz omamy, zgłośnienie myśli, wrażenie wyobcowania [5,11]. Ponadto literatura przedmiotu wskazuje, że pacjentki z psychozą poporodową cechuje chwiejność emocjonalna, zaburzenia koncentracji, dezorientacja, częste występowanie zaburzeń poznawczych, urojenia, zaburzenia pamięci, oraz wrażenie znajdowania się pod wpływem obezwładniających sił, które sprawiają, że kobiety zachowują się tak, jakby nie miały nad sobą kontroli [5,11]. Do objawów psychozy poporodowej należą: bezsenność lub brak snu, brak odczuwania głodu, drażliwość, pobudzenie, dysforia, unikanie kontaktów z dzieckiem, niepodejmowanie opieki nad dzieckiem, omamy oraz urojenia związane z dzieckiem czy porodem (np. przekonanie o nawiedzeniu dziecka przez demona, głosy nakazujące zabicie dziecka lub siebie). Około 4% kobiet z psychozą poporodową dopuszcza się dzieciobójstwa. [1,11]. Psychoza poporodowa należy do psychiatrycznych stanów nagłych, dlatego aby zapewnić bezpieczeństwo matce i dziecku niezbędne jest leczenie szpitalne. Kliniczna ocena pacjentki powinna obejmować: badanie fizykalne, morfologię oraz pełen panel badań biochemicznych krwi, laboratoryjną ocenę czynności tarczycy, pomiar stężenia witaminy B12, kwasu foliowego i wapnia. W ostrej fazie stosuje się leki normotymiczne, pochodne benzodiazepiny oraz przeciwpsychotyczne, a w razie potrzeby dołączyć intensywne leczenie bezsenności. Powinno się unikać podawania leków przeciwdepresyjnych, dlatego, że mogą indukować wystąpienie szybkiej zmiany faz lub stanu mieszanego. W przypadku braku odpowiedzi na wdrożone metody leczenia, albo gdy konieczne jest uzyskanie szybkiego ustąpienia objawów z powodów nasilenia choroby lub też ze względów bezpieczeństwa należy rozważać zabiegi elektrowstrząsowe [11]. 132

133 Przed wypisaniem pacjentki ze szpitala trzeba przygotować plan postępowania obejmujący częste badania kontrolne, ograniczenie czynników stresogennych oraz dbanie o jakość snu. Ważna jest psychoedukacja rodzinny chorej. Konieczna również może być dalsza separacja matki i niemowlęcia. Dziecku należy zapewnić opiekę osoby trzeciej do czasu, aż leczący chorą ambulatoryjnie psychiatra stwierdzi, że wszystkie objawy psychozy ustąpiły. O stanie psychicznym matki należy poinformować położnika oraz pediatrę opiekującego się matką i jej dzieckiem. Trzeba jednak pamiętać, iż u kobiety, która przebyła psychozę poporodową nawet bez epizodów chorobowych w przeszłości pojawia się ryzyko nawrotów zaburzeń psychicznych, zarówno związanych, jak i nie związanych z kolejnymi ciążami. Epizody chorobowe najczęściej przyjmują obraz zaburzeń afektywnych dwubiegunowych albo choroby schizoafektywnej. Dlatego ważne jest, aby u kobiet, które przeszły epizod psychozy poporodowej konieczne jest zachowanie czujności terapeutycznej, szczególnie w przypadku następnej ciąży [11]. Opieka nad kobietami z zaburzeniami nastroju w okresie poporodowym Po rozpoznaniu poporodowych zaburzeń nastroju należy podjąć decyzję o ewentualnej hospitalizacji pacjentki, oraz o tym czy dziecko powinno przebywać razem z matką. Zarówno opiekowanie się dzieckiem przez matkę psychicznie chorą matkę, jak również oddzielenie matki od dziecka mogą mieć niekorzystny wpływ na stan matki, jak i rozwój emocjonalny dziecka. W każdym przypadku należy dokładnie ocenić zdolność matki do opieki nad dzieckiem oraz rozważyć pozytywne, jak i negatywne skutki każdego z tych rozwiązań. Kolejną kwestia jest wybór metody leczenia, kobiety z reguły nie chcą przerywać karmienia piersią, i nie chcą przyjmować leków, które mogłyby zaszkodzić dziecku. W przypadku konieczności farmakoterapii należy unikać karmienia piersią w czasie, gdy lek osiąga najwyższą wartość w osoczu lub całkowicie przerwać karmienie naturalne [1]. Istotną rolę w opiece nad kobietami z zaburzeniami nastroju w okresie poporodowym pełnią obok położnych, pielęgniarki psychiatryczne pracujące w oddziałach, gdzie są one hospitalizowane. W pracy pielęgniarki na oddziale psychiatrycznym istotne znaczenie mają wiedza oraz umiejętności zawodowe. Pielęgniarki w opiece nad pacjentkami z zaburzeniami psychicznymi biorą aktywny udział w diagnozowaniu, leczeniu, profilaktyce oraz rehabilitacji chorych psychicznie. Samodzielnie zapewniają najwyższy poziom pielęgnowania, a ich zadania wynikają z funkcji zawodowych: opiekuńczej, terapeutycznej, wychowawczej, promującej zdrowie, profilaktycznej oraz rehabilitacyjnej. Metodą pracy pozwalającą zapewnić potrzeby biopsychospołeczne kobiet po porodzie z zaburzeniami nastroju jest proces pielęgnowania. Jego istotę stanowi planowanie, systematyczne działanie oraz indywidualna odpowiedzialność za wyniki opieki nad tymi kobietami. 133

134 Od pielęgniarki psychiatrycznej w opiece nad pacjentkami wymaga się również okazanie im i ich rodzinom szeroko rozumianego wsparcia społecznego [12]. Wsparcie społeczne ma ogromny wpływ na prawidłowe funkcjonowanie jednostki ludzkiej. Przeprowadzone badania naukowe wykazały, że ludzie otoczeni rodziną, przyjaciółmi są w lepszej kondycji psychicznej, lepiej radzą sobie z trudnościami oraz stresem. Każdy rodzaj wsparcia w odniesieniu do kobiet z zaburzeniami nastroju w okresie poporodowym jest niezbędny. Wsparcie instrumentalne pozwala lepiej zrozumieć przebieg tych zaburzeń, wsparcie informacyjne - przekazywać niezbędne informacje o sposobie postępowania, z kolei wsparcie wartościujące i emocjonalne pozwalają łagodzić napięcia, zmniejszać dyskomfort oraz zapewniać bezpieczeństwo [5]. Podsumowanie Udzielenie kobietom z zaburzeniami nastroju w okresie poporodowym odpowiedniej opieki i wsparcia społecznego jest zadaniem interdyscyplinarnym. Wymaga od personelu medycznego umiejętności oceny stanu psychicznego kobiety oraz wiedzy w zakresie przebiegu, oraz postępowania w przypadku wystąpienia zaburzeń poporodowych. Istotne jest wskazanie kobiecie po porodzie sposobów radzenia sobie z negatywnymi emocjami oraz włączenie rodziny w proces pielęgnacyjno-opiekuńczy. Piśmiennictwo Kaźmierczak M., Gebuza G., Gierszewska M. Zaburzenia emocjonalne okresu poporodowego. Probl Pielęgn 2010, 18, 4: Lewicka M., Sulima M., Iracka E., Makara-Studzińska M. Występowanie depresji poporodowej w grupie kobiet w połogu a sytuacja socjodemograficzna i relacje rodzinne. Current Problems of Psychiatry 2012, 13,4: Czerwiak G., Michalska M., Zdziebło K. Problemy emocjonalne związane z porodem. Ann. Acard. Med. Siles 2006, 60, 1: Kraczewski J., Kłudka-Sternik M., Kwaśniewska A., Rutkowska A. Symptomy zaburzeń depresyjnych w pierwszym tygodniu po porodzie-aspekt medyczny i psychologiczny. Przegląd Ginekologiczno-Położniczy 2007, 4-6: Krzyżanowska-Zbucka J. Problemy emocjonalne kobiet w okresie okołoporodowym. Fundacja Rodzić po Ludzku. Warszawa

135 Marianowski L., Marianowski P. Przebieg połogu fizjologicznego. W: Łapecka-Klusek C. red.: Pielęgniarstwo we współczesnym położnictwie i ginekologii. Wydawnictwo Czelej, Lublin Rzewuska M. Zaburzenia psychiczne w ciąży i poporodowe oraz ich leczenie. Psychiatria Psychologia Kliniczna 2009,9, 1: Sharma V., Sharma P. Postpartum depression: diagnostic and treatment issues. J Obstet Gynaecol Can 2012; 43, 5: Helen G., Manasi K. Farmakologiczne leczenia zaburzeń psychicznych podczas ciąży i po porodzie. Psychiatria po Dyplomie 2008, 5, 2: Makara-Studzińska M., Iwanowicz-Palus G. Edynburska Skala Depresji Poporodowej. W: Makara- Studzińska M., Iwanowicz-Palus G. red.: Psychologia w położnictwie i ginekologii. Wyd. Lek PZWL, Warszawa Spinelli M.G. Psychoza poporodowa. Medycyna Praktyczna 2010,1: Cebulak M., Ksykiewicz-Dorota A. Specyfika pracy pielęgniarek na oddziale psychiatrycznym a wykorzystanie czasu pracy. Problemy Pielęgniarstwa 2011, 19, 4: Dr n. o zdr. Magdalena Sulima Zakład Położnictwa, Ginekologii i Pielęgniarstwa Położniczo Ginekologicznego Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Department of Obstetrics, Gynecology and Obstetrical-Gynecological Nursing Faculty of Nursing and Health Sciences, Medical University, Lublin Chodźki 6, Lublin msulima13@wp.pl 135

136 18 POCZUCIE JAKOŚCI ŻYCIA OSÓB PO KRYZYSACH ZDROWIA PSYCHICZNEGO W ASPEKCIE DZIAŁALNOŚCI KIELECKIEGO DOMU POD FONTANNĄ Danuta Kossak, Barbara Lelonek Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach Bogumiła Kowalczyk-Sroka Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. św. Rafała Streszczenie: Choroby psychiczne stanowią poważny problem populacji europejskiej. Z powodu życia w ciągłym pośpiechu oraz stresie przewiduje się, że staną się one jednym z najpoważniejszych problemów zdrowotnych naszych i przyszłych pokoleń. Należałoby zastanowić się, zatem jak wygląda życie osób, które przeszły kryzys psychiczny, jak odnajdują się w społeczeństwie oraz na jakie formy pomocy instytucjonalnej mogą liczyć. Celem pracy było przedstawienie działalności Kieleckiego Domu pod Fontanną jak również ukazanie rzeczywistej sytuacji chorych po kryzysach zdrowia psychicznego. Badania potraktowano, jako pilotażowe, wykorzystano w nich Kwestionariusz Poczucia Jakości Życia (KPJŻ) w opracowaniu R. L. Schalocka i K. D. Keitha. Przebadano łącznie 47 osób, będących pod opieką Domów Opieki Środowiskowej. Wnioski 1.Pogarszająca się kondycja zdrowia psychicznego polskiego społeczeństwa implikuje do działań w zakresie promocji zdrowia i zapobiegania wykluczeniu społecznemu poprzez ideę szerzenia wiedzy na temat rzeczywistego funkcjonowania osób po kryzysach psychicznych. Słowa kluczowe: kryzys zdrowia psychicznego, rehabilitacja, jakość życia Wstęp Według szacunków WHO choroby psychiczne do roku 2020 staną się jednym z najpoważniejszych problemów zdrowotnych w populacji europejskiej. Szacuje się, że w Europie nieomal, co trzeci dorosły doświadcza w ciągu roku przynajmniej jednego rodzaju choroby psychicznej (1). W Polsce skala bezrobocia wśród osób chorych psychicznie jest dwukrotnie 136

137 wyższa niż wśród innych niepełnosprawności to sprawia, że duża grupa osób niepełnosprawnych jest marginalizowana społecznie. Wprawdzie otrzymuje świadczenie rentowe, ale jest ono w takiej wysokości, że zapewnia zaledwie zaspokojenie tylko elementarnych potrzeb. Wyniki badań Ostrowskiej, Sikorskiej i wsp. (2) wskazują, że system zabezpieczenia społecznego ograniczający się do renty wprawdzie chroni osoby niepełnosprawne przed nędzą, jednak nie tworzy warunków do podejmowania normalnych ról społecznych czy też samorealizacji a tym samym funkcjonowania w społeczeństwie. Autorki wręcz mówią o zagrożeniu wykluczeniem społecznym. Badania nad jakością życia osób chorych psychicznie są rzadko podejmowane, co może wynikać z błędnego przekonania, że osoby chore psychicznie nie są w stanie dokonać oceny swojej sytuacji życiowej. Proces chorobowy w przypadku chorób psychicznych pociąga za sobą specyficzne funkcjonowanie struktur poznawczych takich jak koncentracja uwagi, myślenie, pamięć, spostrzeganie. Istotą choroby psychicznej jest również zmiana w funkcjonowaniu osobowym (koncepcji siebie), emocjonalno motywacyjnym i społecznym. Badania wskazują, że czynnikami subiektywnymi i obiektywnymi wpływającymi na jakość życia osób po kryzysach psychicznych są: - integracja społeczna, obejmująca pracę, kontakty społeczne relacje z innymi ludźmi; - zasoby osobiste; samodzielność niezależność, umiejętność nawiązywania kontaktów społecznych, aktywność zawodowa, radzenie sobie z trudami życia codziennego, poczucie własnej wartości; - efektywne leczenie farmakologiczne niwelujące objawy chorobowe lub obniżające ich nasilenie; - stan zdrowia psychicznego wyrażający się brakiem symptomów psychotycznych lub małym ich nasileniem; - wsparcie społeczne, uniknięcie hospitalizacji; - radzenie sobie z sytuacjami trudnymi. Programy wsparcia społecznego dla osób chorych psychicznie przyjmują różne formy pomocy: pełna opieka nad chorymi, wsparcie i samopomoc, zapewnienie mieszkań (np. hostele), terapia oraz zapewnianie pracy. Celem pracy było przedstawienie działalności jednej z nowych form wsparcia społecznego osób po kryzysach psychicznych działalności Kieleckiego Domu pod Fontanną jak również ukazanie rzeczywistej sytuacji tej grupy osób. Rozwinięcie Powstanie Kieleckiego Domu pod Fontanną związane jest z implementacją na grunt Polski idei Fountain house z USA. Historia Domów-Klubów rozpoczęła się w 1948 r. w Nowym Jorku, gdy grupa byłych pacjentów szpitali psychiatrycznych powołała do życia dom 137

138 służący rozwojowi ich umiejętności. Od istniejącej w pobliżu fontanny nadano mu nazwę Domu pod Fontanną. Głównym celem Domów-Klubów pod Fontanną jest stopniowe wzmacnianie się osób doświadczających zaburzeń zdrowia psychicznego tak, aby mogły one podejmować ważne dla siebie decyzje, angażować się w rozmaite działania, wypełniać różnorodne role zarówno społeczne jak i zawodowe. Domy Kluby działają w oparciu o określone standardy. Dotyczą one; członkostwa, relacji, funkcjonowania tj czasu otwarcia siedziby, codziennych prac, zatrudnienia przejściowego, prowadzonych działań edukacyjnych, finansowania oraz zarzadzania i administracji. W Domach-Klubach wszystkie prace i zadania domowe wykonywane są siłami własnymi. Dom nie zatrudnia pracowników, którzy wykonywaliby tylko określone zadania, profesjonalistów oferujących pomoc terapeutyczną lub socjalną. Kielecki Dom pod Fontanną działa od stycznia 2006 r. Dom - Klub został założony przez Świętokrzyski Zespół Regionalny Koalicji na rzecz Zdrowia Psychicznego we współpracy z Miastem Kielce i Miejskim Ośrodkiem Pomocy Rodzinie oraz przy wsparciu ze strony Powiatowego Urzędu Pracy, Biura Turystycznego ABEX, Staropolskiej Izby Przemysłowo- Handlowej, Świętokrzyskiego Biura Brokerskiego. Wszystkie te organizacje, instytucje i firmy stworzyły Partnerstwo na rzecz Rozwoju,,Twarzą w twarz z rynkiem pracy - Model Zatrudnienia Przejściowego W tworzenie Kieleckiego Domu pod Fontanną zaangażowani byli ludzie o różnym wykształceniu i doświadczeniu życiowym. Wielu z nich to osoby, które same doznały kryzysów zdrowia psychicznego. Kielecki Dom pod Fontanną to efekt wdrażania projektu realizowanego w ramach Programu Inicjatywy Wspólnotowej EQUAL. Obecnie Kielecki Dom pod Fontanną zrzesza 80 Członków, 51 Kandydatów i 48 Gości. Integralną częścią Modelu Domów Klubów jest Zatrudnienie Przejściowe. Kielecki Dom pod Fontanną współpracuje z pracodawcami w celu utworzenia miejsc zatrudnienia przejściowego dla członków, którzy nie są jeszcze gotowi na podjęcie pełnowymiarowej pracy na stałe. Do tej pory w ten sposób doświadczenie zawodowe zdobyło już 28 Członków Kieleckiego Domu pod Fontanną. W Kieleckim Domu pod Fontanną działają sekcje: higieny, rynku pracy, członkostwa, informatyczna, kultury i sztuki, języków obcych, umiejętności społecznych, techniczno - zaopatrzeniowa a także grupa samopomocy. Członkowie wyjeżdżają na rajdy, wizyty studyjne i wycieczki, uczą się na kursach tańca towarzyskiego. Wystawili wspólnie z aktorami profesjonalnymi przedstawienie teatralne. Organizują dni otwarte starając się zmieniać stereotypy społeczne w postrzeganiu osób po kryzysach psychicznych. 138

139 Kielecki Dom pod Fontanną był jednym z pięciu miejsc w których zostały przeprowadzone badania dotyczące poczucia jakości życia. Grupa badana i metoda Badania przeprowadzono w pięciu ośrodkach wsparcia dla osób po kryzysach zdrowia psychicznego - w Domach Opieki Środowiskowej (DOŚ): w Kielcach ul. Miodowa, w Jędrzejowie, w Skarżysku -Kamiennej, we Włoszczowie i Kieleckim Domu pod Fontanną. W badaniach wzięło udział łącznie 47 osób w tym 23 mężczyzn i 24 kobiety. Badania były dobrowolne i anonimowe, miały charakter badań pilotażowych. Przeprowadzony pilotaż jest wstępem do badań pt. Jakość życia osób po kryzysach psychicznych i psychologicznych w sytuacji utraty zdrowia i pełnosprawności. Badania te będą realizowane na szerszą skalę w ramach badań statutowych przyjętych do realizacji przez Uniwersytet Jana Kochanowskiego na lata W badaniach wykorzystano Kwestionariusz Poczucia Jakości Życia (KPJŻ) w opracowaniu R. L. Schalocka i K. D. Keitha w polskiej adaptacji A. Jurosa do oceny ogólnego poziomu poczucia jakości życia oraz jego czterech wymiarów cząstkowych: 1. Zadowolenie/niezadowolenie; 2.Umiejętność/produktywność, 3. Możliwość działania/niezależność; 4. Przynależność do społeczności/integracja ze społecznością. Zgodnie z zasadami obliczania wyników maksymalna możliwa do uzyskania liczba punktów wynosiła 30. Wyniki badań i omówienie Przeprowadzone dotychczas badania (3) wskazują, że od strony psychologicznej na jakość życia chorych ma wpływ w wymiarze osobowym: prężność osobowa czyli umiejętność zachowania sprawności umysłowej i emocjonalnej w sytuacjach trudnych, nowych, zdolność harmonizowania własnych sprawności z wymogami sytuacji a także podtrzymywanie własnej aktywności w zmieniających się warunkach życiowych, rozwoju mimo choroby. W wymiarze emocjonalnym czynnikami ważnymi w postrzeganiu i ocenie własnej sytuacji są: poczucie zadowolenia i satysfakcji z własnego życia, podtrzymywanie kontaktów z innymi ludźmi oraz aktywność zawodowa. 139

140 Badania Kwestionariuszem Poczucia Jakości Życia (KPJŻ) do oceny ogólnego poziomu poczucia jakości życia oraz jego czterech wymiarów cząstkowych tj. 1. Zadowolenie/niezadowolenie; 2.Umiejętność/produktywność, 3. Możliwość działania/ niezależność; 4. Przynależność do społeczności/integracja ze społecznością ukazały, że osoby po kryzysach zdrowia psychicznego oceniały najniżej swoją jakość życia w skali mierzącej umiejętność/produktywność, co obrazuje tabela 1. Tab.1. Średnie dla wymiarów cząstkowych KPJŻ u osób po kryzysach psychicznych w odniesieniu do placówek badawczych Placówka Wymiary cząstkowe KPJŻ Badawcza Zadowolenie/ Umiejętność/ Możliwość Przynależność niezadowolenie produktywność działania/ do społeczności/ niezależność integracja ze społecznością x x x x Kielecki Dom 19 9,7 24,1 20,1 pod Fontanną DOŚ 19,3 6,5 21,1 14,6 Włoszczowa DOŚ Jędrzejów 18,5 3 21,9 19,3 DOŚ Kielce Miodowa DOŚ Skarżysko Kamienna 21,3 4, ,9 20,3 4, ,6 Wyniki badań zawarte w powyżej tabeli ukazują, iż osoby po kryzysach psychicznych funkcjonujące w ramach Kieleckiego Domu pod Fontanną oceniły siebie najwyżej w porównaniu z innymi osobami pod względem umiejętności i produktywności jak również w skali możliwości działania i niezależności. Dość wysoko uplasowały się też w ocenie jakości życia w skali przynależność do społeczności/integracja ze społecznością. Jest to zrozumiałe z racji możliwości jakie stwarza ta nowa forma opieki. Dzięki oferowanej pomocy możliwe jest funkcjonowanie tej grupy osób w,,zdrowym społeczeństwie na takich samych warunkach jak zdrowe osoby. Podjęcie pracy stanowi o społecznej użyteczności oraz utwierdza w przekonaniu o własnej autonomii i byciu potrzebnym osoby po kryzysach psychicznych. Pozostałe skale wskazują już na niewielkie zróżnicowanie wielkości średnich poza integracją ze społecznością lokalną w DOŚ we Włoszczowie. Dalsza analiza dotyczy oceny w poszczególnych skalach. 140

141 Tab.2. Rozkład wyborów w poszczególnych pytaniach skali Zadowolenie/niezadowolenie Skala Kategoria odpowiedzi/ ilość wyborów Zadowolenie/niezadowolenie Ogólnie, czy mógłbyś powiedzieć, Daje ci wszystko co Traktuje Cie tak Nie daje szans że życie najlepsze jak każdego innego Ilość wyborów % 8, 5% 70,2% 21,2% Jak wiele zadowolenia i radości Wiele Trochę Niewiele otrzymujesz od życia Ilość wyborów % 21,2% 55, 3% 23,4% W porównaniu z innymi, czy Lepiej Tak samo Gorzej powodzi Ci się lepiej, czy tak samo czy jesteś gorzej sytuowany Ilość wyborów % 12, 8% 51,1% 36,2% Czy większość spraw, które Ci się Przyjemna Do przyjęcia Przykra zdarzają jest Ilość wyborów % 14, 9% 74,5% 8, 5% W jakim stopniu jesteś zadowolony Bardzo zadowolony Do pewnego Niezadowolony z Twojej aktualnej sytuacji stopnia lub bardzo domowej lub życiowej? zadowolony niezadowolony Ilość wyborów % 14, 9% 55,3% 29,8% Czy masz więcej czy mniej Mniej problemów Taką samą liczbę Więcej problemów niż inne osoby? problemów jak problemów niż inni inni Ilość wyborów % 17,0 % 21-44,7 % 18-38,3% Jak często w miesiącu czujesz się Rzadko, nie więcej Od czasu do Często, samotny jak raz lub dwa razy czasu przynajmniej raz przynajmniej 5 dwa razy lub 6 razy w tygodniu miesiącu Ilość wyborów % 38, 3% 36, 2% 25,5% Czy kiedykolwiek czułeś się Rzadko Czasem Zwykle lub niezręcznie w sytuacjach zawsze społecznych? Ilość wyborów % 14, 9% 59,6% 25, 5% Jak myślisz w jakim stopniu jesteś Prawdopodobnie Miej więcej w Mniej sukcesów człowiekiem sukcesu w mam więcej takim samym aniżeli przeciętna porównaniu z innymi ludźmi? sukcesów aniżeli stopniu osiągam osoba przeciętna osoba sukcesy co przeciętna osoba Ilość wyborów % 6,3% 40,4% 53, 3% Co sadzisz o członkach Twojej rodziny? Czy dają ci odczuć że; Jesteś ważną częścią rodziny Jesteś mało ważną częścią rodziny Jesteś jakby z nią nie związany Ilość wyborów % 28-60% 12-25,5% 7-14, 9% Analiza szczegółowych pytań skali (tab.2) wskazuje, że 60% uczestników badań pilotażowych postrzega siebie jako ważną część rodziny, ale aż blisko 40% sygnalizuje, że jest niezwiązana z rodziną lub stanowi jej małoważną część. Z drugiej strony tylko 14, 9% badanych osób jest zadowolonych z sytuacji domowej, co trzeci jest natomiast niezadowolony. W sytuacji gdy 141

142 rodzina stanowi naturalne źródło wsparcia wyniki są wielce zastanawiające. Często odczuwa swoją samotność jedna czwarta badanych. Mimo, że 70,2% uważa, iż życie traktuje ich jak każdego innego oraz, że większość spraw odbiera jako przeciętnie uciążliwe, to co czwarty zdaje sobie sprawę z tego, że ma więcej problemów niż inni. W przybliżeniu podobna grupa ocenia, że powodzi jej się gorzej niż innym, a 53,3% zdaje sobie sprawę, że osiąga mniej sukcesów niż inne osoby. Tylko 12,8% spośród badanych osób po kryzysie psychicznym myśli że jest im lepiej niż innym i podobna grupa (14,9%) jest zadowolona z aktualnej sytuacji domowej i życiowej. W przypadku osób po kryzysach psychicznych na ocenę jakości życia ma wpływ postrzegana adekwatność zachowań w różnych sytuacjach społecznych, konflikt,,do ludzi i lęk przed nimi sprawia, że ten wymiar jest bardzo istotny. Wydaje się, że uzyskane wyniki, gdzie tylko 25,5% badanych spostrzega, że czuje się niezręcznie w sytuacjach społecznych mogą sugerować, iż odpowiedzi 74,5% badanych na to pytanie ma charakter bardziej życzeniowy. Jeszcze bardziej zadziwiające wyniki wskazuje analiza odpowiedzi na pytania skali umiejętność/produktywność. Większość badanych przed kryzysem była aktywna, uczyła się lub pracowała. Wyniki tej skali są najniższe u prawie wszystkich badanych. Z 10 pytań 8 dotyczyła pracy zawodowej; większość badanych utrzymuje się z renty chorobowej. Tab.3. Rozkład wyborów w poszczególnych pytaniach skali Umiejętność/ produktywność. Skala Kategoria odpowiedzi/ ilość wyborów Umiejetność/produktywność Jak dobrze Twój program szkolny i Bardzo dobrze Do pewnego stopnia W ogóle zawodowy przygotował Ciebie do tego, co robisz dzisiaj? Ilość wyborów % 17% 36,2% 19,1% Czy czujesz, że Twoja praca lub Tak, stanowczo Prawdopodobnie Nie jestem pewien, inne codzienne działania są warte trudu i odpowiadają albo Tobie albo innym? lub stanowczo nie ść Ilość wyborów % 15-31,9% 17-36,2% 10-21,3% Na ile czujesz, że jesteś dobry w tym co robisz? Bardzo dobry, i inni mówią mi, że jestem dobry Jestem dobry, ale nikt mi tego nie mówi Mam kłopoty w mojej pracy Ilość wyborów % 10,6% 6,4% 4,2% Jak ludzie traktują Ciebie w Twojej Zupełnie inaczej pracy? Tak samo jak wszystkich innych pracowników Do pewnego stopnia inaczej aniżeli innych pracowników Ilość wyborów % 6,3% 6,3% 0,0% W jakim stopniu jesteś zadowolony Bardzo Do pewnego stopnia Niezadowolony ze sprawności i doświadczeń jakie zadowolony zadowolony zdobyłeś lub zdobywasz dzięki Twojej pracy? Ilość wyborów % 2,1% 8,5% 4,2% 142

143 16. Czy uczysz się umiejętności, które Tak stanowczo Nie jestem pewien, Nie, praca nie pomogą Ci dostać inną lub lepszą (jedna lub być może dostarcza pracę? Co to są za umiejętności? więcej (nieokreślone, ogólne sposobności do umiejętności wymienione) umiejętności wymienione uczenia się nowych umiejętności Ilość wyborów % 6,3% 6,3% 2,1% 17. Czy odczuwasz, że otrzymujesz Tak stanowczo Czasami Nie, nie czuję, że sprawiedliwą zapłatę za Twoją dostaję pracę? odpowiednią zapłatę Ilość wyborów % 4,2% 4,2% 4,2% 18. Czy Twoja praca dostarcza Ci tylu Tak, ogólnie Muszę czekać by Nie, stanowczo nie pieniędzy byś mógł sobie kupić te mogę kupić te kupić pewne rzeczy zarabiam rzeczy, które pragniesz? konieczne lub nie kupuję w wystarczająco by rzeczy, które ogóle kupić sobie to co chcę potrzebuję Ilość wyborów % 4,2% 4,2% 2,1% 19. W jakim stopniu jesteś zadowolony Bardzo z korzyści jakie wynosisz z miejsca zadowolony Do pewnego stopnia Niezadowolony zadowolony pracy? Ilość wyborów % 6,7% 4,2% 0,0% 20. Jak często jesteś kontrolowany Osoba Osoba nadzorująca w Twojej pracy? nadzorująca jest jest często obecna obecna tylko niezależnie od tego kiedy jej czy jej potrzebuję czy potrzebuję nie Ilość wyborów % 4,2% 4,2% 2,1% Osoba nadzorująca jest stale obecna i przygląda się mojej pracy Zdecydowana większość badanych ocenia, że program szkolny i kształcenie zawodowe przygotowały ich tylko w pewnym stopniu do aktualnej aktywności, co piąta osoba ocenia jednak to przygotowanie krytycznie, podobna grupa natomiast twierdzi, że odebrane wykształcenie przygotowało go do teraźniejszości bardzo dobrze. Mimo że tylko 6 osób wypełniło ankietę we wszystkich pytaniach to większość odbiera pozytywne komunikaty na temat swojej codziennej aktywności (wyniki podano w liczbach bezwzględnych ze względu na małą liczebność grupy). Z 6 osób negatywne oceny swojej pracy przyporządkowuje tylko jedna osoba w takich zakresach jak możliwość rozwoju umiejętności oraz satysfakcji z pracy w tym materialnej. Jedna odpowiedź sugeruje, że jego praca jest stale nadzorowana. Pracujący deklarują w podobnej liczbie przynajmniej przeciętny poziom satysfakcji z pracy jak i bardzo wysoki poziom satysfakcji. Ocenę możliwości działania, niezależności przedstawia tabela 4. Tab.4. Rozkład wyborów w poszczególnych pytaniach skali Możliwość działania/niezależność Skala Możliwość Kategoria odpowiedzi/ ilość wyborów działania/niezależność Ze względu na co Ja wybrałem to ze Była to tylko jedyna Ktoś inny zdecydowałeś wykonywać względu na zarobki, dostępna możliwość decydował za mnie 143

144 Twoją pracę lub inne codzienne działania, które teraz wykonujesz? korzyści, lub zarobki lub którą mogłem znaleźć Ilość wyborów % 19,1 % 55,3 % 19,1% Kto decyduje o tym w jaki sposób Ja to robię Ja to robię, z pomocą Ktoś inny wydajesz Twoje pieniądze? innych decyduje Ilość wyborów % 61,7 % 27,7 % 10,6 % W jaki sposób korzystasz z usług medycznych (doktor, dentysta itp.)? Prawie zawsze samodzielnie Zwykle w towarzystwie kogoś lub ktoś inny ustala Nigdy samodzielnie termin spotkanie Ilość wyborów % 68,1% 27,7 % 4,2% W jakim stopniu kontrolujesz Całkowicie Trochę Mało czynności, które wykonujesz codziennie, np. pójście do łóżka, jedzenie, i te, które robisz dla zabawy? Ilość wyborów % 76,6 % 17,0 % 6,4% Kiedy Twoi przyjaciele mogą Tylko w pewne dni odwiedzać Twój dom? Tak często jak tego pragnę lub dość często Każdego dnia, pod warunkiem, że ktoś inny pozwoli lub tam jest Ilość wyborów % 38,3% 17,0 % 44,7 % Czy masz klucz do Twojego Nie mam domu? Tak, mam klucz i używam go wtedy kiedy chcę Tak, mam klucz lecz pozwala on otworzyć tylko pewne pomieszczenia Ilość wyborów % 80,9% 2,1% 17,0% Czy możesz mieć ulubione Zdecydowanie tak Prawdopodobnie tak Nie zwierzątko domowe jeśli chcesz? lecz musiałbym prosić Ilość wyborów % 55,3 % 17,0 % 27, 7 % Czy masz opiekuna lub nadzorcę? Nie, to ja jestem Tak, pewna opieka odpowiedzialny za lub nadzór siebie Tak, mam stałego opiekuna Ilość wyborów % 28-59,6 % 9-19 % 10-21,3 % Czy są ludzie, żyjący z Tobą, którzy zadają Ci ból, dokuczają Ci, straszą Cię lub wprawiają Cię w gniew? Nie Tak, i te problemy zdarzają się raz w miesiącu lub raz w tygodniu Ilość wyborów % 59,6% 29,8% 10,6% Ogólnie, czy mógłbyś Wolne W pewnym stopniu powiedzieć, że Twoje życie jest: planowane przez innych Ilość wyborów % 44,7% 48,9% 6,4% Tak, i te problemy zdarzają się każdego dnia lub częściej niż raz dziennie Całkowicie planowane przez innych Skala badająca możliwość działania i samodzielność również dostarcza interesujących wyników. Ponad połowa badanych przyznaje, że wykonuje tą pracę jaką wykonuje bo inny wybór był niemożliwy. Sami w większości decydują o swoich zasobach pieniężnych 61,7%, większość 144

145 samodzielnie korzysta ze służby zdrowia, zgłasza również samodzielność jeżeli chodzi o samoobsługę. Ponad 80% respondentów ma klucze do swoich mieszkań, jednak nie może zapraszać swoich przyjaciół kiedy chce grupa aż 44,7%. Swoje życie jako wolne określa 44,7 %, natomiast co drugi badany odbiera swoje życie jako planowane częściowo przez innych. Podsumowując należy stwierdzić, iż osoby po kryzysach identyfikują możliwość samodzielnego działania jako ograniczoną tylko do samodzielności samoobsługowej oraz tylko niektórych zakresów codziennego życia. Ostatnią skalą do oceny jakości życia była skala badająca poczucie integralności ze społecznością lokalną. Życie ludzkie jest uwikłane w całą sieć powiązań społecznych a przynależność do społeczności lokalnej jest tego oczywistym przejawem. Ocenę integracji ze społecznością przedstawia tabela 5. Tab.5. Rozkład wyborów w poszczególnych pytaniach skali Przynależność do społeczności/integracja ze społecznością. Skala Przynależność do Kategoria odpowiedzi/ ilość wyborów społeczności/integracja ze społecznością. Do ilu klubów lub organizacji 2-3 Tylko jednej Żadnej należysz (w tym kościół i inne działania religijne)? Ilość wyborów % 51,0% 23,0% 25,5% Jak bardzo jesteś zadowolony z świetlic, klubów i organizacji do Bardzo zadowolony Do pewnego stopnia Niezadowolony lub których należysz (w tym kościoła zadowolony bardzo i innych działalności niezadowolony religijnych)? Ilość wyborów % 66,0% 29.8% 4,2% Jak często martwisz się tym Czasami, lecz nie Rzadko Nigdy lub cały czas czego ludzie oczekują od Ciebie? cały czas Ilość wyborów % 48,9% 38,3% 12,8% Ile razy w ciągu tygodnia 3-4 razy w tygodniu 1-2 razy w tygodniu Nigdy lub cały czas rozmawiasz (lub przebywasz) z sąsiadami, albo na podwórzu albo w ich domu? Ilość wyborów % 17,0% 38,3 % 29,8 % Jak często Twoi przyjaciele Dość często Czasami Rzadko lub nigdy odwiedzają Twój dom? Ilość wyborów % 8,5% 40,4 % 38,3% Jak często uczestniczysz w 3-4 razy w miesiącu 1-2 razy w miesiącu Mniej niż 1 w imprezach rozrywkowych miesiącu (domowych, przyjęciach, tańcach, koncertach, meczach) w Twojej społeczności? Ilość wyborów % 21,3 % 27,6 % 36,2% 145

146 Czy aktywnie uczestniczysz w tych imprezach rozrywkowych? Zwykle tak, prawie stale Często, przeznaczając około połowę czasu Rzadko lub nigdy Ilość wyborów % 46,8 % 23,4% 29,8% Czy masz możliwość zawarcia Jestem żonaty Mam ograniczoną Nie związku małżeńskiego lub (zamężna) lub mam możliwość możliwości umówienia się na randki? możliwość do spotykania się na zawarcia spotykania się na randkach lub małżeństwa randkach z tym kogo zawarcia związku wybiorę małżeńskiego Ilość wyborów % 27,7% 19,1% 38,3% Jak Twoi sąsiedzi traktują Bardzo dobrze lub Grzecznie (mówią Ciebie? dobrze (zapraszają dzień dobry, cześć, Ciebie do wspólnych odwiedzają itp.) działań, na kawę itp.) mam lub spotykania się na randkach Źle lub bardzo źle (unikają Cię, dręczą Cię itp.) Ilość wyborów % 19,1% 72,4 % 4,3% Ogólnie, czy mógłbyś Warte trudu Jest w porządku Jest niepotrzebne powiedzieć, że Twoje życie jest: (wartościowe) Ilość wyborów % 25,5% 61,7 % 12,8% Analiza wyników tab.5 wskazuje, że co czwarty badany nie należy w społeczności lokalnej do żadnej organizacji, a ocena funkcjonowania osób po kryzysach przez większość odbierana jest jako bardzo dobra. Blisko 49% badanych martwi się jak jest oceniana przez otoczenie każdego dnia. Lęk społeczny jest jednym z objawów pokazywanych w literaturze przedmiotu i podobnie w badanej grupie jest sygnalizowany przez co drugiego ankietowanego, być może właśnie z powodu trudności w prawidłowym rozumieniu oczekiwań kierowanych ze środowiska społecznego. Prawie 30% osób po przebytych kryzysach psychicznych nie utrzymuje kontaktów sąsiedzkich, nieco większa grupa bo 38,3% nie jest odwiedzana przez przyjaciół. Sąsiedzi traktują osoby po kryzysach psychicznych najczęściej grzecznie takie oceny formułuje 72,4%, ale 4,3 % spotyka się z zachowaniami zgoła odmiennymi. Sensem życia każdego człowieka jest też budowanie relacji głębszych niż przyjaźń a mianowicie związków miłości. Jak pokazują wyniki badań 27,7% badanych jest związkach natomiast reszta osób postrzega, że nie ma lub ma duże ograniczenia w stałych budowaniu tego typu relacji. Trudno więc dziwić się, iż tylko co czwarty uważa, że jego życie jest warte zachodu, a 12,8% postrzega, że jest niepotrzebna. w Zakończenie Stosunek do osób niepełnosprawnych zmieniał się wraz z rozwojem cywilizacji oraz wyznaczały go dominujące poglądy filozoficzne i społeczne, wierzenia religijne, systemy wartości a także zwyczaje i obyczaje. Na przestrzeni dziejów naszej cywilizacji można było wyodrębnić postawę dyskryminacji i wyniszczenia, izolacji, segregacji i integracji. Ostatnie lata to 146

147 okres intensywnego propagowania idei integracji niepełnosprawnych z otoczeniem społecznym. Idea integracji społecznej jest wypadkową wielu czynników w tym promocji zdrowia, polityki społecznej państwa jak również postaw ludzi zdrowych wobec niepełnosprawnych członków społeczeństwa (4). Obraz osób niepełnosprawnych kształtuje się przede wszystkim na podstawie przekonań powstających na drodze własnych doświadczeń w kontakcie z nimi, w tym przesądów i uprzedzeń przyjętych od innych ludzi (5). Włączenie niepełnosprawnych w życie społeczne jest jedną z najtrudniejszych do przebycia barier na drodze integracji społecznej, wymaga, bowiem zmian postaw i zachowań wobec osób niepełnosprawnych. Przedstawione badania potwierdzają potrzebę włączania osób niepełnosprawnych po kryzysach psychicznych w codzienne funkcjonowanie życia rodzinnego i społecznego, bowiem blisko 13% badanych czuła się niepotrzebna, a tylko, co czwarta uważa, że jego życie jest wartościowe, warte trudu dnia codziennego. Polecaną przez nas formą wsparcia jest Dom-Klub Kielecki Dom pod Fontanną, bowiem oferuje on całą gamę zajęć umożliwiających integrację osób po kryzysach społecznych z lokalną społecznością, daje szansę powrotu do pracy, nawiązania kontaktów towarzyskich, odnalezienia się w trudach codziennego funkcjonowania. Respondenci pytani o korzyści z brania udziału w zajęciach Domu- Klubu wskazywali najczęściej na możliwość uzyskania wsparcia psychicznego i siły oraz zrozumienia, otwarcia się i bycia z innymi, dzielenia się doświadczeniami, ale też uzyskiwania informacji, mobilizacji i odzyskania nadziei, czucia się członkiem grupy i zmniejszenia poczucia osamotnienia, spotykania się z ludźmi oraz odpoczynku. Uzyskane wyniki były implikacją do wprowadzenia zmian w opiece nad osobami po kryzysach psychicznych w naszym mieście, pozwoliły na zorganizowanie akcji zapobiegających ich marginalizacji. Odpowiedzią na nie są Dni Otwarte oraz Seminarium naukowe: Ochrona Zdrowia Psychicznego zorganizowane przy współudziale pracowników Uniwersytetu Jana Kochanowskiego, studentów i osób po kryzysach psychicznych członków Kieleckiego Klubu pod Fontanną. Wnioski 1. Pogarszająca się kondycja zdrowia psychicznego polskiego społeczeństwa implikuje do działań w zakresie promocji zdrowia i zapobiegania wykluczeniu społecznemu poprzez ideę szerzenia wiedzy na temat rzeczywistego funkcjonowania osób po kryzysach psychicznych. 2. Istotnym wydaje się być szerzenie wiedzy na temat zdrowia psychicznego przez ośrodki akademickie we współpracy ze środowiskiem wspierającym osoby po kryzysie zdrowia 147

148 psychicznego, bowiem tylko zmiana postaw młodego społeczeństwa jest gwarancją przeciwdziałania wykluczeniu i utrwaleniu stereotypów społecznych w przyszłości. 3. Celowym jest tworzenie Domów Klubów, bowiem idea ich i szeroka oferta pomocy skierowana do osób po kryzysach zdrowia psychicznego pozwala na stopniowe wzmacnianie zdrowia jak również wypełnianie ról społeczno-zawodowych niezbędnych do ponownego funkcjonowania w społeczeństwie. Piśmiennictwo 1. Wojtyniak B., Goryński P (red.): Sytuacja zdrowotna ludności Polski Narodowy Instytut Zdrowia publicznego PZH. Warszawa OstrowskaA., Sikorska J., Gaciarz B.: Osoby niepełnosprawne w Polsce w latach dziewięćdziesiątych ISP. Warszawa Steuden S., Okła W.: Jakość życia w chorobie KUL. Lublin Rutkowska E. i wsp.: Postawy społeczne młodzieży wobec osób niepełnosprawnych. Zdrowie Publiczne. t. CX; 12. Warszawa Maciarz A.: Integracja dziecka niepełnosprawnego. Warszawa Danuta Kossak dr n. med. psycholog Miejski Zespół Poradni Psychologiczno- Pedagogicznych Kielce ul Urzędnicza 29 danutakossak@wp.pl 148

149 19 OŠETROVATEĽSKÝ PROCES U PACIENTA S POSUDZOVANÍM PODĽA MODELU MAJORY GORDONOVEJ S LEKÁRSKOU DIAGNÓZOU GEMBLER Lenka Zemková, Mária Hoštáková PNPP Pezinok Abstrakt: Predložený príspevok sa venuje diagnóze Patologické hráčstvo, resp. Gembler od stručného všeobecného uvedenia do problematiky až po vypracovanie ošetrovateľského procesu (podľa modelu Gordonovej) konkrétneho pacienta. V záverečnej časti je priblížený denný režim v zariadení KDZ SZU PNPP v Pezinku, kde je pacient hospitalizovaný. Kľúčové slová: Patologické hráčstvo, Gembler, Ošetrovateľský proces podľa Gordonovej. PATOLOGICKÉ HRÁČSTVO Podobne ako pri najrozšírenejšej závislosti alkoholizme siahajú korene hráčstva zrejme až do staroveku. Hazardné hry poznali už starí Egypťania, Číňania, Peržania, Gréci či Rimania. Prvý hrací automat podobný dnešným postavila koncom 19. storočia firma Tivoli. U nás nastal boom hazardu, zvlášť hracích automatov, až po roku 1989, ktorý sa prejavil všetkými typickými znakmi masovosťou, všeobecnou dostupnosťou, veľmi chabou kontrolovateľnosťou a nízkou, či skôr žiadnou informovanosťou návštevníkov kasín a herní. Diagnóza F63.0 Patologické hráčstvo podľa MKCH-10 spočíva v častých opakovaných epizódach hráčstva, ktoré prevládajú na úkor sociálnych, materiálnych, rodinných a pracovných hodnôt a záväzkov. Patologické hráčstvo je spojené s rizikami pre telesné i duševné zdravie napr. vyšším výskytom depresívnych stavov a častejšími samovražednými tendenciami. Ľudia trpiaci touto poruchou môžu riskovať svoje zamestnanie, veľmi sa zadĺžiť a klamať či porušovať zákon kvôli získavaniu peňazí. Je i častejší výskyt domáceho násilia, vyššia chorobnosť osôb v spoločnej domácnosti, duševné poruchy u detí, atď. Postihnutí opisujú silné baženie za hrou, ktoré sa dá ťažko ovládať, spolu so zaujatím myšlienkami a predstavami hrania a okolností sprevádzajúcimi hranie. Toto zaujatie a baženie sa často zvyšuje v obdobiach stresu. Patologické hráčstvo je podľa preferovaného prístupu ponímané ako následok interakcie medzi psychologickými, behaviorálnymi, kognitívnymi a biologickými faktormi. Psychoanalytické teórie hovoria o podvedomej túžbe po výhre zabudnutí, resp. o nevyriešenom Oidipovskom komplexe. Kognitívne teórie uvádzajú kognitívne deformácie, podobne ako zvelebovanie 149

150 gamblerskej zručnosti, poverčivosti a interfunkčných predsudkov. Neurotransmiterová teória uvádza serotonínovú, noradrenalínovú a dopamínovú dysfunkciu. Literatúra udáva tri štádiá rozvoja patologického hráčstva: 1. štádium výhier: Budúci hráč má tzv. začiatočnícke šťastie. Pri hre prežíva povzbudzujúce euforické pocity. U hráča narastá sebavedomie, verí, že môže vyhrať, kedy sa mu zachce. Čas a peniaze vynaložené na hru sú ešte v rámci sociálnej únosnosti. Hráč nachádza potešenie v atmosfére herní. 2. štádium prehier: Hráč v tejto fáze už prehráva čoraz viac peňazí a snaží sa ich vyhrať späť. Hráva osamotený a chváli sa občasnými výhrami. V jeho myslení už prevláda hazard. Hrá čoraz viac, volí riskantnejšie varianty hry, hrá na viacerých automatoch súčasne. V dôsledku vývoja svojej poruchy už nedokáže prestať s hrou, ani keď prehrá vopred stanovený limit peňazí, ani po dlhom období prehier. Svoje prehry tají a hranie maskuje alebo bagatelizuje. Klame čoraz viac. Potajomky berie z domu peniaze alebo cennejšie veci a predáva ich pod cenu. Požičiava si peniaze od príbuzných, spolupracovníkov a náhodných známych. Dlhy nie je schopný včas vrátiť, zadĺženosť vzrastá. Dochádza k narušeniu rodinných vzťahov. 3. štádium straty kontroly (fáza zúfalstva, závislosti): Je vyvrcholením procesu vývoja poruchy patologického hráčstva. Je poslednou fázou s najintenzívnejším kontaktom s hrou. Hráč naďalej zvyšuje stávky a predlžuje čas strávený hrou. Je neschopný prestať hrať. Všetky pokusy vyvarovať sa hraniu končia recidívou. Ako je spomenuté vyššie, pri diagnóze patologického hráčstva jedinec opisuje silné, ťažko ovládateľné baženie za hrou a nemožnosť mu odolať silou vôle. Pritom sa počas obdobia minimálne jedného roka vyskytnú aspoň dve epizódy hráčstva. Ako skríningový nástroj patologického hráčstva sú odporúčané dve otázky: 1. Cítili ste niekedy potrebu vyhrávať viac a viac peňazí? 2. Museli ste niekedy klamať kvôli hazardnej hre ľuďom, ktorí sú pre Vás dôležití? Dve kladné odpovede pravdepodobne znamenajú patologické hráčstvo. K diagnostickým pomôckam patrí trvale sa opakujúce hráčstvo, ktoré pokračuje, resp. sa posilňuje napriek nepriaznivým sociálnym následkom ako schudnutie, narušenie rodinných vzťahov a rozkol osobného života. Diagnostikované patologické hráčstvo odporúča. Urobiť podrobnú analýzu, pacienti si sami diagnostikujú spúšťače, vlastné chorobné správanie a jeho dôsledky. Sú učení narábať s peniazmi, pretože si ich nevedia vážiť. Celá terapia sa sústreďuje na motiváciu, ako si nájsť nové miesto v živote, ísť iným smerom ako išli predtým. Pacienti sú pripravovaní ako sa majú vyrovnať s túžbou po hre. Nacvičujú relaxačné techniky, učia sa zvládať stres, komunikovať, presadzovať sa asertívnym spôsobom, trénujú odmietanie návrhov hrať, píšu si denníky a životopisy, chodia na 150

151 rozcvičky, na pracovnú terapiu a arteterapiu. Potom prichádzajú do socioterapeutického klubu. Debatujú o svojich problémoch, do klubu chodia aj príbuzní. Psychoterapia patologického hráčstva má vlastné špecifiká. Značným rizikom je suicidálne konanie a jeho prevencii je preto treba venovať pozornosť. Veľmi dôležitý je racionálny prístup ku splateniu prípadného dlhu. Dôležité je tiež vyhnúť sa nadmernému stresu, vyčerpaniu, v ňom sa zvyšuje riziko recidívy. Ako vyplýva z predchádzajúceho, na problematiku hráčstva je nutné pozerať sa komplexne. Práca v tejto oblasti je zaujímavá a napriek dlhej histórii na Slovensku relatívne nová, preto som si ju aj vybrala v rámci tejto záverečnej práce. Rozpracovaním diagnózy patologického hráčstva chcem priblížiť túto problematiku z pohľadu sestry na Klinike drogových závislostí, kde pracujem štyri roky. OŠETROVATEĽSKÝ PROCES MODEL M.GORDONOVEJ Informácie získané: od pacienta, zo zdravotnej dokumentácie Meno a priezvisko: XY Dátum narodenia: Adresa: XY Pohlavie : muž Národnosť : slovenská Stav : ženatý, bezdetný Dosiahnuté vzdelanie: stredoškolské (SPŠ) Zamestnanie: nezamestnaný invalidný dôchodca Zdravotná poisťovňa: Prijatý na oddelenie: KDZ SZU/A, preklad z II. PK SZU MO Dátum prijatia: Lekárska diagnóza: F63.0 Patologické hráčstvo F43.2 Adaptačné poruchy Ošetrujúci lekár: XX Kontakt na príbuzných: manželka XZ, t.č Alergie: koncentrované parfumy Dietoterapia: pacient, nedodržiava žiadnu špeciálnu diétu 151

152 KAZUISTIKA Pacient XY narodený v roku 1978, prijatý pre suicidálny pokus na psychiatrické oddelenie II. PK SZU MO. Pacient hrá automaty cca od r. 1997, od ukončenia povinnej vojenskej služby. V roku 2003 sa kvôli dlhom pokúsil o suicidum ľahol si na koľajnice, zranenia vyžadovali amputáciu ĽHK, oboch DK. Následne absolvoval kompletnú liečbu gamblingu v Banskej Bystrici. Roku 2005 absolvoval posilňovaciu liečbu. Abstinoval do roku Na A-kluby pacient chodil pravidelne prvých 5 rokov. Recidíva nastala , pacient hral automaty denne, za mesiac minul Od je nezamestnaný, neskôr napísal manželke SMS na rozlúčku, že chce spáchať samovraždu, že už takto ďalej nevládze. Pacient sa potuloval v okolí Pezinka. Do 24 hodín pacienta našla polícia a RZP priviezla na II. PK SZU MO v PNPP. Aktuálne nesuicidálny. Preložený dňa na KDZ/A akútne za účelom stabilizácie stavu, nastavenia farmakoterapie a perspektívne v terapeutickom pokračovaní na 3. mesačnú liečbu na KDZ SZU. Užívané lieky na II. PK SZU: Coaxil tbl Oxazepam mg tbl p.p. Apaurin 1 amp.i.m. (pri napätí, nepokoji) p.p. Calmaben 1 tbl. (pri nespavosti) Liečba na oddelení KDZ SZU: Valpro ratiopharm Chrono 500 mg tbl Assentra 150 mg tbl Prestance 5/5 mg tbl. p.p. Apaurin 1 amp.i.m. (pri napätí, nepokoji) p.p. Calmaben 1 tbl. (pri nespavosti) iné: TK,P 3x denne Úľava: šetriaci režim Terapeutická komunita Stupeň starostlivosti B zvýšený dohľad nad pacientom predchádzanie suicídiu Pri príjme terapia: odbery: VNS+ALT, AST, GMT, bilirubín, TSH 152

153 Meranie VF: Vyšetrenia: Laboratórne výsledky: TK, P, TT 3 x denne EKG + popis, RTG hrudníka + popis FW: 2/5, BWR negat., KO: Hb 155,00 g/l, glukóza: 4,44 mmol/l, urea 5,35 mmol/l, kreatinín 71,90 umol/l, KM 434,1 umol/l, AST 0,51 ukat/l, ALT 0,24 ukat/l, GMT 0,68 ukat/l, K 4,86 mmol/l, CL mmol/l, TSH 1,046 miu/l, S-fT3 4,63 pmol/l, A-fT4 16,78 pmol/l 1. Vnímanie zdravotného stavu, aktivity k udržaniu zdravia: Subjektívne: Obmedzuje ma chýbajúca ruka a nohy, na vozíku nechcem byť, radšej sa trápim s protézami, necítim sa moc dobre, mávam problémy so zápchou.,,hanbím sa, že som začal znova hrať automaty, s manželkou som sa rozlúčil a chcel som skočiť pod vlak, ale policajti ma našli a zadržali. Som na nule urobil som si veľkú dieru...mal som myšlienky na samovraždu, lepšie je zomrieť ako žiť... myslel som si, že im to uľahčím...manželka žije z nuly...chcem sa liečiť, osem rokov som abstinoval, bolo to pekné, chodil som na posilňovacie liečby, mal som z toho radosť...chcem to skúsiť znova kvôli sebe aj manželke, záleží mi napriek všetkému na nej, nechcem ju stratiť, teraz už nerozmýšľam nad zabitím...len tu sa môžem nad sebou zamyslieť, prečo som to spravil?...čas nevrátim... Objektívne (fyzikálne vyšetrenia pri prijatí): Fyziologické funkcie: TK:170/120, P: 86, TT: 36,6 C, D:18 Hlava: na poklep nebolestivá, uši bez výpotoku, nos bez sekrétov, zrenice reagujú na svetlo, jazyk nepovlečený Krk: bez zmien Hrudník: symetrický bez deformít Pľúca: dýchanie bez ťažkostí Brucho: priehmatné, nebolestivé na pohmat, jazva po operácii slepého čreva Končatiny: ĽHK amputovaná pod lakťom, amputácia DK pod kolenom, chôdza samostatne s protézami Abúzus: fajčí cca 10 rokov 20 cigariet denne kofeín 3 x denne alkohol príležitostne závislosť na hraní automatov (prvý kontakt s hraním automatov pred 11 rokmi) 153

154 2. Výživa, metabolizmus: Subjektívne:...chutí mi lepšie...keď som hrával mi nechutilo, bolo to horšie...tá chuť na jedlo bola minimálna...bol tam stres a kolotoč ako zohnať peniaze a zahrať si, za mesiac som schudol aj 6 kíl... teraz je to lepšie Objektívne: Pacient sa stravuje primerane, zje celé porcie jedla, odporúčanú diétu dodržiava, hmotnosť stabilizovaná. Pred hospitalizáciou sa nestravoval pravidelne, chudol. hmotnosť 80 kg s protézami, výška 182 cm s protézami kompenzačné pomôcky - pacient má na DK protézy, zubnú protézu nemá diéta č. 10 neslaná (odporúčaná internistom) príjem tekutín : znížený, asi 0,5-1 l denne farba kože ružová opuchy nemá stav vlasov a nechtov v norme 3. Vylučovanie Subjektívne:...problémy s močením nemám, so stolicou áno, mám dosť často zápchu... Objektívne: Problémy s močením pacient neudáva, s defekáciu udáva problém zápchu, pacient niekedy nemá stolicu aj 5 dní. 4. Aktivita a cvičenie: Subjektívne:...aktívne som nikdy nešportoval, po prvej liečbe som začal hrávať stolný tenis ako telesne postihnutý, chodil som na turnaje, veľmi ma to baví... cez leto chodím na krátke prechádzky, bavilo ma aj lyžovanie, ale kvôli svojmu hendikepu nemôžem Objektívne: Pacient má záujem o rôzne športy aj terénnu terapiu na našej klinike, ale kvôli svojmu hendikepu ich nemôže vykonávať. Pacient si občas zahrá na oddelení stolný tenis, vyhýba sa nadmernej námahe. 5. Spánok a odpočinok: Subjektívne:...so spánkom mávam problémy, aj teraz, budím sa niekoľkokrát v noci a hneď mám pred očami svoju závislosť, príde mi ľúto koľko peňazí som prehral... napadajú ma negatívne myšlienky, mám problémy so zaspávaním... Objektívne: Neefektívny spánok, spí len za pomoci liekov. Dĺžka spánku 4-5 hodín s častým budením. 154

155 6. Vnímanie a poznávanie: Subjektívne:...nič ma nebaví, keď som abstinoval to bolo výborné a páčilo sa mi, venoval som sa manželke, svokrovcom, čítal som knihy, zaujímala ma príroda, práca... pracoval som na 75% ID ako rozvozca autosúčiastok, ale neskôr som začal ignorovať manželku, rodinu...keď som hral automaty nevšímal som si nikoho len hra, hra a hra ma zaujímala a vyhrať peniaze,...bol to pre mňa adrenalín Objektívne: Orientácia v čase, osobe a mieste v poriadku. Zrak, sluch, čuch, chuť neporušené. Reč zrozumiteľná. Problémy s pamäťou žiadne. U pacienta pri rozhovore je prítomné chvenie, rozpráva ľútostne, smutno. Pociťuje bezmocnosť, nevie sa vyrovnať so sebou. Prejavuje obavy z budúcnosti - bojí sa, že sa už nezamestná aj kvôli svojmu hendikepu. 7. Sebakoncepcia, sebaúcta: Subjektívne:...mám strach, už som sa pokúšal prestať hrať a zlyhal som... bojím sa budúcnosti, čo bude ďalej... ale nehanbím sa o svojom probléme s gamblérstvom rozprávať... bol som aj v televízii v Reflexe, rozprával som o svojej závislosti na automatoch,...budem si musieť po liečbe nájsť novú prácu, poviem im, že som závislý na automatoch, aj že som sa pokúsil o suicidum... no neviem či ma zamestnajú Objektívne: Pacient je bezmocný, trápi sa kvôli svojej závislosti, ale nehanbí sa o nej rozprávať. Chce sa liečiť, motivuje ho predovšetkým rodina. Pociťuje nervozitu, úzkosť. 8. Plnenie role, medziľudské vzťahy: Subjektívne:...medziľudské vzťahy sa mi zhoršili, za 8 rokov abstinencie som si vybudoval dobré a krásne vzťahy s ľuďmi a teraz som ich stratil...svokrovci mi nevedia odpustiť, že som to urobil ich dcére, že som ju zanedbával, nevenoval som sa jej...uvidím čo bude po liečbe... Objektívne: Pacient žije sám s manželkou v rodinnom dome, manželstvo je dysharmonické, vadí manželke hranie automatov, ale pacient dúfa, že po liečbe sa dá ich vzťah do poriadku. Pacient udáva, že ho manželka v minulosti podporovala. 9. Sexualita, reprodukčná schopnosť: Subjektívne:...naše manželstvo je dysharmonické, už dlhšiu dobu nemáme pohlavný styk Objektívne: Pacient bezdetný, manželstvo dysharmonické. 155

156 10. Stres, záťažové situácie, ich zvládanie: Subjektívne:...počas 8 rokov abstinencie to bolo dobré, keď som začal poľavovať v abstinencii začalo sa to všetko nabaľovať... v práci narastal stres, bolo to všetko spojené s prípravou na recidívu...býval som fyzicky unavený, relax som hľadal pri hraní automatov, viem že to nebolo správne, hlavne môj pokus o samovraždu... Neviem, ako to zvládnem po liečbe Objektívne: Pacient pociťuje strach, úzkosť, obavy z budúcnosti, ako bude zvládať stres, v minulosti to riešil hraním automatov a pokusom o suicídum, pociťuje vinu za svoje správanie. 11.Vierovyznanie Subjektívne:...som veriaci, do kostola chodím pravidelne aj s manželkou, počas recidívy som kostol zanedbával... Objektívne: Pacient je veriaci, rímskokatolíckeho vierovyznania. DIAGNOSTIKA Aktuálne sesterské diagnózy: Stresový syndróm v súvislosti s príjmom na oddelení prejavujúci sa zvýšenými hodnotami krvného tlaku Narušený spánok v súvislosti so závislosťou na automatoch prejavujúci sa nespavosťou a budeným počas noci Zápcha v súvislosti so zmenou prostredia a zníženou aktivitou prejavujúca sa neschopnosťou vyprázdniť sa Sociálna izolácia v súvislosti s hospitalizáciou prejavujúca sa nedostatkom verbálnej komunikácie s manželkou Bezmocnosť v súvislosti so závislosťou na automatoch a pokusom o suicidium prejavujúca sa nepokojom pacienta, uzavretosťou Duchovná tieseň v súvislosti s hospitalizáciou na oddelení prejavujúca sa nepokojom pacienta Nedostatok záujmových aktivít v súvislosti s hendikepom a závislosťou na gamblérstve pacienta prejavujúci sa nezáujmom a nedostatkom kontaktu s ľuďmi Deficity sebaopatery pri kúpaní / hygiene v súvislosti s hendikepom pacienta, prejavujúci sa obmedzenou schopnosťou postarať sa o seba Situačne znížená sebaúcta vzhľadom na hendikep pacienta prejavujúca sa poruchou individuálnej prispôsobivosti a zníženým sebavedomím 156

157 00146 Úzkosť v súvislosti so závislosťou na automatoch prejavujúca sa strachom a obavami z budúcnosti, nepokojom pacienta Potenciálne diagnózy: Riziko pádu v súvislosti s hendikepom pacienta Riziko duchovnej tiesne v súvislosti s hospitalizáciou pacienta Riziko úrazu v súvislosti s hendikepom pacienta Riziko samovraždy v súvislosti s častými výčitkami svedomia Riziko posttraumatického syndrómu v súvislosti s nevydareným pokusom o samovraždu v minulosti SD č Stresový syndróm v súvislosti s príjmom na oddelení prejavujúci sa zvýšenými hodnotami krvného tlaku Cieľ: Termín hodnotenia: Priorita: Výsledné kritériá: Sesterské intervencie: zmierniť pocit stresu, adaptácia na oddelení, znížiť hodnoty tlaku krvi krátkodobý vysoká pacient verbalizuje zmiernený stres v priebehu 48 hodín pacient bude vyšetrený internistom v priebehu 48 hodín pacient bude mať upravený tlak krvi v priebehu 48 hodín pacient bude pravidelne sledovaný a hodnoty TK a P budú zaznamenávané do dekurzu pacient sa adaptuje na oddelení v priebehu 48 hodín viesť rozhovor s pacientom snažiť sa navodiť pozitívny vzťah sestra pacient sledovať verbálne a neverbálne prejavy pacienta získať anamnestické údaje pacienta dať priestor pacientovi vyjadriť svoje pocity premerať a zaznamenávať vitálne funkcie pacienta 3x denne sledovať celkový stav pacienta, stravovanie plniť ordinácie lekára 157

158 viesť dokumentáciu o všetkých zmenách zdravotného stavu pacienta zabezpečiť vyšetrenie internistom urobiť EKG vyšetrenie Realizácia: Deň 1 6:30 hod. pacient sa zobudil spotený, vykonaná osobná hygiena 6:45 hod. urobený odber biologického materiálu na zistenie somatických ochorení 7:00 hod. zmerané vitálne funkcie, vysoké hodnoty TK hlásené lekárovi 7:15 hod. záznam v dokumentácii 8:15 hod. podané lieky podľa ordinácie 8:30 hod. pacient poučený o dodržiavaní naordinovanej diéty, hydratácii (dva litre denne) 8:45 hod. pacientovi urobené EKG a interné vyšetrenie 9:00 hod. pacient sa zúčastnil terapeutickej komunity 11:00 hod. plnená ordinácia lekára, meranie VF, zvýšený TK hlásený lekárovi 11:15 hod. podané lieky podľa ordinácie 15:00 hod. pacient sa nezúčastnil vychádzky, ostal na oddelení 15:15 hod. záznam v dokumentácii 18:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná sestra v nočnej službe 18:30 hod. premerané vitálne funkcie pacientovi, TK v norme 19:15 hod. záznam v dokumentácii 22:00 hod. podané lieky podľa ordinácie Deň 2 6:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná denná služba 6:30 hod. pacient sa zobudil, vykonaná osobná hygiena 6:45 hod. zmerané vitálne funkcie, TK v norme 7:15 hod. záznam v dokumentácii 7:45 hod. rozhovor s pacientom 9:00 hod. pacient sa zúčastnil terapeutickej komunity 11:00 hod. individuálny rozhovor lekára s pacientom 12:30 hod. premerané vitálne funkcie pacientovi 13:00 hod. pacient sa zúčastnil autogénneho tréningu 14:00 hod. pacient sa zúčastnil skupinovej terapie 15:00 hod. pacient sa zúčastnil spoločnej vychádzky 15:15 hod. záznam v dokumentácii 158

159 18:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná sestra v nočnej službe 18:30 hod. premerané vitálne funkcie pacientovi, TK v norme 19:15 hod. záznam v dokumentácii 22:00 hod. podané lieky podľa ordinácie Vyhodnotenie: Pacient má upravené fyziologické funkcie TK cieľ splnený. Pacient sa adaptoval na oddelení cieľ splnený. Pacient je pokojný, bez prejavov stresu cieľ splnený. Pacient bol vyšetrený internistom cieľ splnený. SD č Narušený spánok v súvislosti zo závislosťou na automatoch prejavujúci sa nespavosťou a budením počas noci. Cieľ: Termín hodnotenia: Priorita: Výsledné kritériá: Sesterské intervencie: zlepšiť spánok pacienta krátkodobý vysoká pacient zaspáva do 30 minút po uložení sa do postele v priebehu 3 dní pacient spí najmenej 7 hodín bez prerušenia v priebehu 3 dní pacient sa zobudí oddýchnutý v priebehu 3 dní pacient pozná faktory, ktoré mu bránia spať v priebehu 3 dní viesť rozhovor s pacientom snažiť sa navodiť pozitívny vzťah sestra pacient sledovať verbálne a neverbálne prejavy pacienta získať anamnestické údaje pacienta zabezpečiť pacientovi zmenu denného režimu zapájať pacienta do denných aktivít aby sa unavil edukovať pacienta aby nepospával počas dňa edukovať pacienta aby nefajčil 2 hodiny pred spaním upozorniť pacienta aby už nejedol pred spaním vyvetrať vždy izbu pacienta pred uložením sa na spánok 159

160 zabezpečiť pokoj na oddelení edukovať pacienta, že sa dá autogénnym tréningom navodiť aj spánok edukovať pacienta aby pred spaním čítal konzultovať nespavosť pacienta s lekárom podať hypnotiká podľa ordinácie lekára, sledovať ich účinnosť dokumentovať spánok pacienta Realizácia: Deň 1 6:30 hod. pacient sa zobudil, vykonaná osobná hygiena 6:45 hod. pacient sa zaradil do denného režimu, rozcvičky sa zúčastnil (pacient má šetriaci režim kvôli hendikepu) 7:15 hod. záznam v dokumentácii 7:30 hod. sesterská vizita, pacient udáva sestre že v noci nespal, cíti sa byť unavený 7:45 hod. rozhovor sestra pacient na zistenie príčin nespavosti u pacienta, edukácia o autogénnom tréningu na navodenie spánku 10:00 hod. pacient konzultuje s lekárom nespavosť 11:00 hod. pacientovi odporučené aby počas dňa sa zamestnával, napr. čítal knihu 11:30 hod. pacient poučený aby svoje problémy vyjadril do denníka 13:00 hod. pacient vypil kávu, poučený o nežiaducich účinkoch kofeínu 15:00 hod. pacient sa zúčastnil kratšej prechádzky po areáli nemocnice 15:15 hod. záznam v dokumentácii 18:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná nočná služba 19:00 hod. pacientovi podaná terapia podľa ordinácie, pozeral TV 19:15 hod. záznam v dokumentácii 21:30 hod. izba vyvetraná, stlmené svetlo 22:00 hod. pacient nespí, dožaduje sa liekov ktoré má ordinované podľa potreby 22:30 hod. pri kontrole ešte nespí 22:45 hod. podaný Calmaben 1 tbl. ordinovaný podľa potreby 23:30 hod. pacient spí Deň 2 6:30 hod. pacient sa zobudil, vykonaná osobná hygiena 6:45 hod. pacient sa zúčastnil rozcvičky / šetriaci režim / 7:15 hod. záznam v dokumentácii 160

161 8:00 hod. rozhovor zameraný na kontrolu kvality spánku pacient verbalizuje zlepšenie spánku, udáva, že si vyžiadal v noci tabletku na spanie 11:00 hod. individuálny rozhovor s lekárom, pacient udáva, že spal 7 hodín v noci neprerušovane 13:00 hod. pacientovi odporúčané aby fajčil menej, vetral si izbu počas dňa a večer čítal 15:00 hod. pacient sa zúčastnil kratšej vychádzky v areáli nemocnice 15:15 hod. záznam v dokumentácii 18:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná nočná služba 19:00 hod. pacientovi podaná terapia podľa ordinácie, pozeral TV 19:15 hod. záznam v dokumentácii 21:30 hod. izba vyvetraná, stlmené svetlo, zabezpečený pokoj na oddelení 22:00 hod. pacient nespí, pomocou autogénneho tréningu sa snaží navodiť spánok 22:30 hod. pacient spí Deň 3 6:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná denná služba 6:30 hod. pacient sa zobudil, vykonaná osobná hygiena 6:45 hod. pacient sa zúčastnil rozcvičky / šetriaci režim / 7:15 hod. záznam v dokumentácii 8:00 hod. pacient v rozhovore udáva dobrý spánok 15:00 hod. pacient sa zúčastnil kratšej vychádzky v areáli nemocnice 15:15 hod. záznam v dokumentácii 18:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná nočná služba 19:00 hod. pacientovi podaná terapia podľa ordinácie, čítal knihu 19:15 hod. záznam v dokumentácii 21:30 hod. izba vyvetraná, stlmené svetlo, zabezpečený pokoj na oddelení 22:00 hod. pacient nespí, pomocou autogénneho tréningu sa snaží navodiť spánok 22:30 hod. pacient spí Vyhodnotenie: Pacient zaspáva po cca. 20 minútach, prípadne po podaní lieku podľa potreby od lekára cieľ bol splnený. Pacient udáva, že ráno sa cíti byť svieži a oddýchnutý cieľ bol splnený. Pacient spí v noci aspoň 7 hodín bez prerušenia cieľ bol splnený. Pacient pozná faktory vedúce k nespavosti cieľ bol splnený. 161

162 SD č Zápcha v súvislosti zo zmenou prostredia a zníženou aktivitou prejavujúca sa neschopnosťou vyprázdniť sa. Cieľ: Termín hodnotenia: Priorita: Výsledné kritériá: Sesterské intervencie: zlepšiť u pacienta vyprázdňovanie stolice v priebehu 2 dní krátkodobý vysoká pacient sa adaptuje na oddelení v priebehu 48 hodín pacient má pravidelné vyprázdňovanie v priebehu 48 hodín pacient prijíma dostatočné množstvo tekutín denne v priebehu 12 hodín pacient prijíma jedlo s vysokým obsahom vlákniny v priebehu 12 hodín pacient si zvýši fyzickú aktivitu v priebehu 48 hodín viesť rozhovor s pacientom snažiť sa navodiť pozitívny vzťah sestra pacient sledovať verbálne a neverbálne prejavy pacienta získať anamnestické údaje pacienta zmierniť strach a napätie z nového prostredia zabezpečiť pokoj na oddelení sledovať bilanciu tekutín upraviť stravovanie zistiť návyky vyprázdňovania nácvik defekácie zvýšiť u pacienta fyzickú aktivitu podávať zmäkčovače stolice, alebo laxantíva pri dlhšej neprítomnosti stolice podať pacientovi klyzmu dokumentovať vyprázdňovanie pacienta Realizácia: Deň 1 6:30 hod. pacient sa zobudil, vykonaná osobná hygiena 6:40 hod. pacient udáva, že má zápchu (3 dni nemal stolicu) 162

163 7:15 hod. záznam v dokumentácii 7:50 hod. pacient poučený aby do stravovania zaradil vlákninu a počas celého dňa prijímal dostatočné množstvo tekutín 11:00 hod. individuálny rozhovor pacienta s lekárom 11:15 hod. pri podávaní liekov podaný pacientovi Duphalac 1 odmerka 11:30 hod. pacient poučený o nutnosti zvýšenia fyzickej aktivity 12:00 hod. pacient mal stolicu 12:30 hod. záznam stolice do dekurzu a vitálnych funkcií 15:00 hod. pacient sa zúčastnil vychádzky po areáli nemocnice 15:15 hod. záznam v dokumentácii 18:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná nočná služba Deň 2 6:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná denná služba 6:30 hod. pacient sa zobudil, vykonaná osobná hygiena 7:15 hod. záznam v dokumentácii 9:00 hod. pacient sa zúčastnil terapeutickej komunity 10:50 hod. pacient poučený o dôležitosti prijímania dostatočného množstva tekutín 11:00 hod. individuálny rozhovor pacienta s lekárom 12:20 hod. pacient udáva, že stolicu mal 12:30 hod. záznam stolice do dekurzu a vitálnych funkcií 15:00 hod. pacient sa zúčastnil vychádzky 15:15 hod. záznam v dokumentácii 18:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná nočná služba Vyhodnotenie: Pacient sa adaptoval na oddelení cieľ splnený. Pacient mal stolicu, vyprázdňovanie treba sledovať ďalej cieľ čiastočne splnený. Pacient upravil príjem tekutín cieľ splnený. Pacient upravil príjem jedla s vyšším obsahom vláknin cieľ splnený. Pacient zvýšil fyzickú aktivitu cieľ splnený. 163

164 SD č Sociálna izolácia v súvislosti s gemblérstvom a hendikepom pacienta, prejavujúca sa obmedzením sociálnych kontaktov a aktivít Cieľ: Termín hodnotenia: Priorita: Výsledné kritériá: Sesterské intervencie: zmierniť sociálnu izoláciu v priebehu 7 dní dlhodobý stredná pacient prejavuje záujem o denné aktivity v priebehu 48 hodín pacient aktívne komunikuje so spolupacientmi v priebehu 48 hodín pacient je v kontakte telefonicky so svojimi známymi v priebehu 48 hodín pacient prijíma návštevy, rodinu, priateľov počas víkendu v priebehu 7 dní viesť rozhovor s pacientom a prejaviť záujem o pacientove problémy snažiť sa navodiť pozitívny vzťah sestra pacient sledovať verbálne a neverbálne prejavy pacienta zmierniť strach a napätie z nového prostredia získať anamnestické údaje pacienta pomenovať spolu s pacientom zdroje sociálnej izolácie odporučiť rozhovor so psychológom motivovať pacienta k nadviazaniu kontaktu s ostatnými pacientmi na oddelení poradiť pacientovi aby udržiaval kontakt s rodinou rozvíjať záujmy čítanie rozvíjať záujem o šport v rámci svojich fyzických možností a zvýšiť u pacienta fyzickú aktivitu Realizácia: Deň 1 6:40 hod. rozhovor s pacientom 7:15 hod. záznam v dokumentácii 8:15 hod. pacient pri rozhovore so sestrou povzbudený ku komunikácii so spolupacientmi 164

165 9:00 hod. pacient sa zúčastnil terapeutickej komunity, predstavil sa spolupacientom 11:00 hod. individuálny rozhovor pacienta s lekárom 11:15 hod. zapájanie pacienta do komunikácie s terapeutmi 13:30 hod. pacient mal na návšteve manželku 15:00 hod. pacient sa zúčastnil vychádzky v areáli nemocnice, komunikoval so spolupacientmi 15:15 hod. záznam v dokumentácii 18:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná nočná služba 18:30 hod. biblioterapia 19:15 hod. záznam v dokumentácii 19:30 hod. pacient sleduje TV so spolupacientami Deň 2 6:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná denná služba 7:15 hod. záznam v dokumentácii 8:15 hod. spolu s pacientom pomenované zdroje sociálnej izolácie 9:00 hod. pacient sa zúčastnil terapeutickej komunity 13:00 hod. pacient sa zúčastnil autogénneho tréningu 13:30 hod. pacient sa zúčastnil skupinovej terapie, hovoril o svojich problémoch 14:00 hod. rozhovor s pacientom 15:00 hod. vychádzka pacienta po areáli nemocnice so spolupacientmi 15:15 hod. záznam v dokumentácii 18:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná nočná služba 19:15 hod. záznam v dokumentácii 19:30 hod. pacient si číta pred spánkom Deň 3 6:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná denná služba 6:40 hod. rozhovor s pacientom, pacient udáva, že večer mal telefonát s manželkou 7:15 hod. záznam v dokumentácii 9:00 hod. pacient sa zúčastnil komunity 11:00 hod. individuálny rozhovor pacienta zo psychológom 13:00 hod. pacient sa zúčastnil autogénneho tréningu, kde sa dokáže uvoľniť 15:00 hod. pacient sa zúčastnil vychádzky v areáli nemocnice 15:15 hod. záznam v dokumentácii 18:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná nočná služba 19:15 hod. záznam v dokumentácii 19:30 hod. pacient si číta pred spánkom 165

166 Vyhodnotenie: Pacient prejavuje záujem o denné aktivity cieľ splnený. Pacient aktívne komunikuje so spolupacientmi cieľ čiastočne splnený, pacienta naďalej treba nabádať, aby viac komunikoval so spolupacientmi. Pacient je v kontakte telefonicky so svojimi známymi cieľ splnený. Pacient prijíma návštevy cieľ splnený. SD č Bezmocnosť v súvislosti zo závislosťou na automatoch a pokusom o suicidum, prejavujúca sa nekľudom pacienta, uzavretosťou Cieľ: Termín hodnotenia: Priorita: Výsledné kritéria: Sesterské intervencie: zmierniť pocit bezmocnosti u pacienta dlhodobý stredná pacient pozná zdroj bezmocnosti v priebehu 5 dní pacient spolupracuje pri terapeutickom procese v priebehu 3 dní pacient cíti podporu v rodine a priateľov v priebehu 5 dní pacient je v kontakte s ľuďmi podobného problému v priebehu 2 dní pacient sa zúčastňuje na individuálnej terapie so psychológom v priebehu 2 dní pacient komunikuje o svojich pocitoch bezmocnosti v priebehu 5 dní viesť rozhovor s pacientom a prejaviť záujem o pacientove problémy snažiť sa navodiť pozitívny vzťah sestra pacient sledovať verbálne a neverbálne prejavy pacienta povzbudiť pacienta, aby rozprával o svojich pocitoch zistiť ako vníma pacient svoje ochorenie získať anamnestické údaje pacienta venovať zvýšenú pozornosť psychickému stavu pacienta (suicidum) 166

167 zabezpečiť individuálny pohovor so psychológom poradiť pacientovi aby udržiaval kontakt s rodinou za účelom psychickej podpory viesť pacienta k rozhovoru, aby svoje problémy vyjadril spolupacientom na skupinke (komunite) sledovať reakcie na liečbu a dokumentovať zmenu stavu pacienta pri zlepšení aj zhoršení Realizácia: Deň 1 6:40 hod. rozhovor s pacientom 7:15 hod. záznam v dokumentácii 8:15 hod. pacient edukovaný aby o svojom probléme povedal ošetrujúcemu lekárovi 9:00 hod. pacient sa zúčastnil komunity, predstavil sa spolupacientom 11:00 hod. individuálny rozhovor pacienta s lekárom 11:30 hod. pacient poučený aby svoje problémy vyjadril do denníka 13:00 hod. pacient sa zúčastnil autogénneho tréningu 13:30 hod. pacient mal na návšteve manželku 15:00 hod. pacient sa zúčastnil vychádzky v areáli nemocnice, rozprával sa počas vychádzky so spolupacientmi 15:15 hod. záznam v dokumentácii 18:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná nočná služba Deň 2 6:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná denná služba 7:15 hod. záznam v dokumentácii 7:55 hod. pacient udáva, že bezmocnosť pretrváva 8:20 hod. podaný Apaurin 1 amp.i.m. ordinovaný podľa potreby pri nekľude 8:15 hod. podaná terapia podľa ordinácie lekára 9:00 hod. pacient sa zúčastnil komunity 11:00 hod. pacient poučený aby počas dňa viac komunikoval so spolupacientmi 13:00 hod. pacient sa zúčastnil autogénneho tréningu 13:30 hod. pacient sa zúčastnil skupinovej terapie 14:00 hod. rozhovor s pacientom 15:00 hod. vychádzka pacienta po areáli nemocnice 15:15 hod. záznam v dokumentácii 167

168 18:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná nočná služba Deň 3 6:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná denná služba 6:40 hod. rozhovor s pacientom 7:15 hod. záznam v dokumentácii 9:00 hod. pacient sa zúčastnil komunity 11:00 hod. individuálny rozhovor pacienta so psychológom 13:00 hod. pacient sa zúčastnil autogénneho tréningu 14:00 hod. pacient mal na návšteve manželku 15:00 hod. pacient sa zúčastnil vychádzky v areáli nemocnice 15:15 hod. záznam v dokumentácii 18:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná nočná služba Deň 4 6:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná denná služba 6:40 hod. rozhovor s pacientom 7:15 hod. záznam v dokumentácii 9:00 hod. pacient sa zúčastnil komunity 13:00 hod. pacient sa zúčastnil autogénneho tréningu 13:30 hod. pacient sa zúčastnil skupinovej terapie 15:00 hod. pacient sa zúčastnil vychádzky v areáli nemocnice 15:15 hod. záznam v dokumentácii 18:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná nočná služba Deň 5 6:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná denná služba 6:40 hod. rozhovor s pacientom 7:15 hod. záznam v dokumentácii 9:00 hod. pacient sa zúčastnil komunity 13:00 hod. pacient sa zúčastnil autogénneho tréningu 13:30 hod. pacient sa zúčastnil skupinovej terapie 15:00 hod. pacient sa zúčastnil vychádzky v areáli nemocnice 15:15 hod. záznam v dokumentácii 168

169 18:00 hod. o zdravotnom stave pacienta informovaná nočná služba Vyhodnotenie: Pacient pozná zdroj bezmocnosti cieľ splnený. Pacient spolupracuje pri terapeutickom procese cieľ splnený. Pacient cíti podporu v rodine a priateľov cieľ splnený. Pacient je v kontakte s ľuďmi podobného problému cieľ splnený. Pacient sa zúčastňuje na individuálnej terapii so psychológom cieľ splnený. Pacient komunikuje o svojich pocitoch bezmocnosti cieľ splnený. ZÁVER Pri celkovom hodnotení ošetrovateľského procesu po 5 dňoch u pacienta liečeného s diagnózou patologické hráčstvo, realizovaného na Klinike drogových závislostí PNPP Pezinok možno skonštatovať jeho účinnosť. Sesterská diagnóza č. 1 bola ukončená po dvoch dňoch, sesterské diagnózy č. 2, 3 boli ukončené po troch dňoch liečby, diagnóza č. 5 po piatich dňoch, ich ciele sa splnili. Po troch dňoch hospitalizácie sa čiastočne splnili ciele sesterskej diagnózy č. 4. Pacient pokračoval v liečbe počas štandardnej doby (tri mesiace), pričom priebežne napredoval. Ciele hospitalizácie možno považovať za splnené. ODPORÚČANIA PRE PRAX využívať pri komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti individuálny prístup k pacientom a výhody ošetrovateľského procesu posudzovať pacientov holisticky a v zmysle toho zabezpečiť starostlivosť zamerať sa na špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti u pacientov s fyzickým hendikepom zvýšenú pozornosť venovať prevencií a včasnému zachyteniu prvých príznakov ochorenia rešpektovať a dodržiavať práva psychiatrických pacientov dôkladne viesť ošetrovateľskú dokumentáciu do procesu liečby zapájať rodinných príslušníkov pacienta 169

170 Zoznam použitej literatúry: [1] Höschl C., Libiger J., Švestka J.: Psychiatrie, druhé doplněné a opravené vydání. TIGIS, spol. s. r. o., 2004, ISBN str [2] Janiaková D.: Tak už DOSŤ! Východiská zo závislosti. Vydavateľstvo KONTAKT, Bratislava 2003, ISBN str [3] Benkovič J., Martinove M.: Patologické hráčstvo, odporúčané postupy. Psychiatria pre prax. 12/2011, str [4] Novotný, V. a kol.: Špeciálna psychiatria. Bratislava, UK 2010, ISBN str. 248 [5] Odborný časopis Alkoholizmus a drogové závislosti (Protialkoholický obzor), 2009/5, vydavateľstvo OBZOR, s.r.o., ISSN str. 306 [6] Odborný časopis Alkoholizmus a drogové závislosti (Protialkoholický obzor), 2008/2, vydavateľstvo OBZOR, s.r.o., ISSN str. 120 Lenka Zemková, Mária Hoštáková Psychiatrická nemocnica Philippa Pinela Pezinok, Malacká cesta 63 zemkova@pnpp.sk, hostakova@pnpp.sk 170

171 20 UMIEJSCOWIENIE ŹRÓDŁA SPRAWOWANIA KONTROLI ZDROWIA A POZIOM LĘKU U PACJENTÓW Z CUKRZYCĄ TYPU 2 PO ZMIANIE LECZENIA NA INSULINOTERAPIĘ Monika Kowalska - Wojtysiak wykładowca w Zakładzie Pedagogiki w Pielęgniarstwie Uniwersytet Medyczny Łódź Streszczenie: Celem niniejszej pracy jest określenie poziomu lęku- cechy u osób chorujących na cukrzycę typu 2 oraz sprawdzenie związku między doświadczanym lękiem- cechą a umiejscowieniem źródła kontroli zdrowia (locus of control) w grupie kobiet i mężczyzn chorujących na cukrzycę typu 2 po zmianie leczenia na insulinoterapię. W prezentowanych badaniach wzięły udział 32 osoby (15 mężczyzn, 17 kobiet) z cukrzycą typu 2, które wypełniły dwa wystandaryzowane kwestionariusze: MHLC, STAI oraz autorską ankietę osobową. Okazało się, że istnieje związek między umiejscowieniem kontroli zdrowia w Innych (LOC- Z) i poziomem lęku- cechy u mężczyzn chorujących na cukrzycę typu 2 po zmianie leczenia na insulinoterapię. Umiejscowienie źródła kontroli w Innych może współwystępować z wyższym poziomem doświadczanego lęku przez mężczyzn chorujących na cukrzycę typu 2 będących po zmianie leczenia na insulinoterapię. Słowa kluczowe: cukrzyca typu 2, umiejscowienie źródła kontroli zdrowia, lęk- cecha Wstęp Jedną z chorób, określanych mianem epidemii XXI wieku, która należy do głównych problemów wszystkich systemów opieki zdrowotnej we współczesnym świecie, jest cukrzyca typu 2. W krajach wysokorozwiniętych ryzyko jej wystąpienia rośnie wraz z wiekiem. Jej powstaniu sprzyjają także: otyłość (głównie brzuszna), wysokoenergetyczna dieta, stres, pośpiech oraz brak aktywności fizycznej (są to czynniki składające się na tzw. diabetogenny styl życia). Cukrzyca typu 2 należy do grupy chorób metabolicznych, które trudno precyzyjnie zdefiniować z uwagi na znaczną heterogenność jej genotypów i fenotypów. Oznacza to, że istnieje szereg chorób mających odmienne przyczyny i zarazem wspólny mianownik, jakim jest nietolerancja glukozy. Charakterystyczną cechą w obrazie klinicznym cukrzycy jest występująca na czczo lub w dwie godziny po podaniu testowej dawki glukozy hiperglikemia oraz powstawanie przewlekłych powikłań, typu: mikroangiopatia (retionaptia i nefropatia cukrzycowa), makroangiopatia 171

172 (miażdzyca tętnic: głównie serca, mózgu i kończyn dolnych) oraz neuropatia cukrzycowa (uszkodzenia struktur układu nerwowego- ośrodkowego, obwodowego i autonomicznego). Nic więc dziwnego, że cukrzyca pociąga za sobą psychologiczne i społeczne obciążenia, zarówno dla pacjenta, jak i jego najbliższego środowiska. Pojawienie się wymienionych wcześniej powikłań można częstokroć opóźnić, o ile pacjent będzie stosował się do otrzymywanych w gabinecie diabetologicznym zaleceń medycznych. Leczenie cukrzycy to proces złożony, którego celem, obok zapobiegania pojawienia się powikłań, jest uwolnienie pacjenta od dolegliwości towarzyszących chorobie i zapewnienie mu dobrej jakości życia. Tymczasem obserwacje pokazują, że wśród tej grupy chorych procent osób realizujących zalecenia jest niezadowalający. Jedną z przyczyn może być brak wiary w możliwości wpływu na swoje zdrowie oraz odczuwanie zbyt wysokiego poziomu lęku. Pamiętając, że cukrzyca ma możliwość kształtowania sylwetki emocjonalnej pacjenta, warto przyjrzeć się więc, jak funkcjonują pod względem uczuciowym pacjenci w cukrzycy typu 2. Inspiracją dla badaczy zajmujących się problematyką funkcjonowania osoby w chorobie stały się doniesienia Juliana Rottera na temat źródła umiejscowienia kontroli (LOC- locus of control). Autor ten przyjmuje, m.in., że każdy człowiek samodzielnie konstruuje rzeczywistość, w jakiej funkcjonuje i uczy się antycypować efekty własnych zachowań oraz tego, jak postąpią w określonych okolicznościach inni ludzie. Stosownie do tych przewidywań osoba stara się dopasować swoje działania. Biorąc pod uwagę, że w każdej sytuacji istnieje szereg możliwych reakcji- o wyborze konkretnej decydują indywidualne efekty uczenia się (stąd przyjęte przez Rottera założenie, że procesy uczenia się zachodzą głównie w kontekście społecznym). Według Rottera locus of control stanowi uogólnione przekonanie osoby co do efektów podejmowanych przez nią działań, które mogą być narzędziem prowadzącym do uzyskania zamierzonego celu. Tak więc, znajdując się w określonej sytuacji, człowiek wybiera spośród możliwych i dostępnych mu zachowań to, którego prawdopodobieństwo sukcesu jest największe. Pierwsze badania prowadzone w obszarze interesującego nas konstruktu dotyczyły zachowania się ludzi w różnych- pod kątem stopnia kontroli wzmocnień- sytuacjach. Na podstawie tych badań stwierdzono, że poczucie kontroli pozwala wyjaśnić wiele zależności między sytuacją, w jakiej znajduje się osoba, jej osobowością a zachowaniem. Rotter wyróżnił dwa źródła sprawowania kontroli: zewnętrzne (LOC- Z) i wewnętrzne (LOC- W), gdzie LOC- W oznacza, że w opinii osoby zdarzenia stanowią konsekwencję jej autonomicznych działań, a sama osoba przyjmuje odpowiedzialność za własne decyzje, zaś osoby z wysokim wskaźnikiem LOC- Z- przyjmują, że sprawy ich dotyczące są zdeterminowane czynnikami zewnętrznymi, pozostającymi poza osobistą kontrolą sprawowaną przez tę osobę. Osoby te charakteryzowane są jako takie, które nie lubią ryzyka i unikają sytuacji stawiających przed nimi poważne wyzwania (czyli takie, które nadwerężają posiadane zasoby). Ze względu na brak pewności siebie szukają więc oparcia w innych osobach, z nadzieją na możliwość 172

173 otrzymania od nich ochrony, której same nie mogą sobie zapewnić. Do powstania uogólnionych przekonań na temat umiejscowienia kontroli niezbędny jest proces generalizacji. Proces tworzenia się zgeneralizowanego przekonania o Z- LOC bądź W- LOC przebiega w czterech etapach i zaczyna się od eksternalizacji niepowodzeń. Etap ten przypada na okres dzieciństwa, kiedy to dziecko przypisuje odpowiedzialność za własne niepowodzenia różnym siłom zewnętrznym. Kolejne etapy polegają na: internalizacji sukcesów (na tym etapie dziecko ma mniejsze tendencje do eksternalizacji niepowodzeń na rzecz silniejszej internalizacji sukcesów, której istotą jest przypisywanie sobie samemu pozytywnych następstw zachowania) i w kolejnym okresie- na bardzo wysokiej internalizacji porażek i niskiej (wynikającej z wysokiego poziomu samokrytycyzmu) internalizacji sukcesów (etap ten przypada na czas dorastania. W tym okresie młody człowiek przypisuje sobie odpowiedzialność za własne niepowodzenia i jednocześnie poszukuje źródeł swoich sukcesów w czynnikach zewnętrznych). Proces kształtowania się źródła umiejscowienia kontroli kończy się okresem względnej równowagi między poczuciem kontroli dla sukcesów i porażek oraz ukształtowaniem się trwałego, specyficznego dla danej osoby poczucia kontroli (z przewagą zewnętrznego lub wewnętrznego LOC). O przewadze określonego LOC decyduje jakość doświadczeń zbieranych w toku życia. Badania prowadzone w obszarze locus of control potwierdziły, że osoby o wysokim stopniu LOC- W mają wyższy poziom aspiracji i wierzą we własne możliwości wpływania na bieg zdarzeń. Są to osoby, które są bardziej autonomiczne w podejmowaniu decyzji, a także częściej angażują się w aktywność prozdrowotną i mają większe poczucie odpowiedzialności za swoje zdrowie. Jak podaje R. Drwal, pacjenci z LOC- W chcieli wiedzieć więcej (i faktycznie więcej wiedzieli) o swoim stanie zdrowia, a także częściej, w sytuacji pobytu w szpitalu, poszukiwali kontaktu z personelem. Osoby z LOC- W częściej też rzucały palenie po zapoznaniu się z wynikami raportu z badań nad szkodliwością palenia, ale nie potwierdzono hipotezy, że palaczy generalnie cechuje zewnętrzne umiejscowienie kontroli. Ponadto tak definiowany konstrukt wyjaśniał nieznaczny procent wariancji. Te i inne doniesienia stały się przyczynkiem do wyróżnienia w obrębie LOC- Z dwóch źródeł kontroli: przekonania o wpływie przypadku (chance HLC) oraz kontroli wynikającej z wpływu innych osób (powerful HLC). W ten sposób odniesiono poczucie kontroli do problematyki zdrowia [1]. Osoby z LOC- W czują się bardziej odpowiedzialne za swoje zdrowie i podejmowanie zachowań jemu sprzyjających (zachowania prozdrowotne). Ten typ umiejscowienia kontroli jest często związany z dążeniem do poprawy zdrowia i jego utrzymywania, a także sprzyja poszukiwaniu wsparcia w otoczeniu. Osoby z wysokim poziomem powerful HLC mają silne przekonanie o wpływie ważnych osób na stan swojego zdrowia (np. osoby kompetentne: lekarze, pielęgniarki), a także lepiej radzą sobie w sytuacjach ostrych oraz przewlekłych chorób, gdyż są bardziej zdyscyplinowanymi pacjentami i mają wysoką gotowość do przestrzegania zaleceń 173

174 medycznych. Z badań wynika, że wraz z wiekiem (szczególnie w małych środowiskach społecznych) maleje stopień poczucia kontroli wewnętrznej na rzecz przekonania o wpływie na zdrowie ważnych osób oraz przypadku [1]. Tymczasem choroba przewlekła, np. cukrzyca typu 2, wymaga od pacjenta zdyscyplinowania i skrupulatnego przestrzegania zaleceń medycznych, dlatego wskazane jest, aby personel właściwie motywował chorego do samoopieki, uwzględniając jego indywidualny sposób percepcji odpowiedzialności za własny stan zdrowia. Z badań wynika także, że w przypadku chorób przewlekłych- osoby postrzegające poczuwające się do odpowiedzialności za własne zdrowie definiują chorobę jako mniej dolegliwą (i w związku z tym są zmotywowani do ukierunkowanej na zdrowie aktywności), zaś ci, którzy są przekonani o braku możliwości wpływania na swoje zdrowie, postrzegają chorobę jako bardziej dolegliwą [2]. Lęk, jako pojęcie wieloznaczne, może być przejściowym i uwarunkowanym sytuacyjnie stanem osoby (L- stan), który charakteryzuje się wysoką zmiennością pod wpływem działania różnych bodźców zagrażających. Lęk może być także względnie stałą cechą osobowości jednostki (Lcecha; odpowiedzialna za występujące różnice indywidualne). Z psychologicznego punktu- lęk jest subiektywnym stanem obawy i niepokoju, który oddziaływuje na poziomy: cielesny (np. skrócenie oddechu, uderzenie gorąca), psychologiczny (np. poczucie obcości samego siebie lub tzw. złe przeczucia ) i behawioralny- odzwierciedlający zwiększone pobudzenie (np. niezdolność do odprężenia się). Lęk może pojawiać się pod różnymi postaciami i mieć różne nasilenie (od zwykłego niepokoju do pełnoobjawowego napadu paniki. Lęk- stan jest więc zmiennym stanem emocjonalnym, któremu towarzyszą napięcie i obawa oraz wzmożona aktywność ze strony autonomicznego układu nerwowego, zaś lęk- cecha to osobowa dyspozycja jednostki odzwierciedlająca jej względnie stałe, indywidualne różnice w skłonności do przeżywania stanów lękowych. Ten ostatni rodzaj lęku, wyróżniony przez R. Catella został zaadoptowany przez Spielberga i zdefiniowany jako: nabyta dyspozycja behawioralna do postrzegania niezagrażających sytuacji jako groźnych i reagowanie na nie nieproporcjonalnie silnymi w stosunku do sytuacji stanami lęku. Tak rozumiany stan jest przede wszystkim reakcją wyuczoną, nabytą głównie w okresie wczesnego dzieciństwa i może być efektem relacji zachodzących między dzieckiem a jego opiekunami. Wynika on z jakości przywiązania, które kształtuje się właśnie w tym czasie. Najzdrowsze jest tzw. przywiązanie bezpieczne, które skutkuje wysoką samooceną, pozytywną atrybucją różnych zdarzeń, w których osoba funkcjonuje oraz uogólnioną tendencją do przypisywania innym ludziom pozytywnych intencji. Takie osoby mogą więc doświadczać mniejszego nasilenia lęku nawet w sytuacjach trudnych. Pozostałe style przywiązania- lękowy oraz ambiwalentny pociągają za sobą konsekwencje pod postacią zaniżonej samooceny oraz różnych trudności w efektywnej realizacji ról społecznych, co może wynikać m.in. z przypisywania ludziom negatywnych intencji działania. Inne przyczyny rodzinne predysponujące do zachowań 174

175 lękowych dotyczą specyficznej komunikacji zachodzącej w systemie; rodzice prezentują postawę nadmiernie ostrożną wobec świata, zaburzając w ten sposób poczucie bezpieczeństwa swojego dziecka i jednocześnie zwiększając jego emocjonalną zależność od siebie. Wreszcie sytuacją wyzwalającą silne reakcje lękowe może być przebywanie w warunkach narastającego stresu, co w przypadku pacjentów chorujących przewlekle jest często spotykaną sytuacją z uwagi na konieczność radzenia sobie z różnymi zadaniami, jakie stawia przed nimi choroba. W tym czasie pacjent musi bowiem, m.in., nauczyć się radzenia sobie ze stresem wynikającym z konieczności leczenia i ewentualnej hospitalizacji, podtrzymywać pozytywny obraz siebie, zrekonstruować dotychczasowe cele życiowe w taki sposób, aby uwzględnić zmiany w sposobie funkcjonowania wynikające z choroby. Chory musi także przygotować się do budzącej niepokój przyszłości, rozbudzić i podtrzymywać w sobie nadzieję. Poziom L- stanu informuje o dostrzeganych subiektywnie obawach i napięciu, którego doświadcza osoba znajdująca się w danej sytuacji. Ta skala podlega zmianom pod wpływem oddziaływania różnych bodźców spostrzeganych prze osobę jako zagrażające (w procesie tym biorą udział czynniki poznawcze kształtujące tzw. pierwszorzędową i drugorzędową ocenę poznawczą stresu). Sytuacją zagrażającą może być konieczność oswajania się z insulinoterapią. Pacjenci charakteryzujący się wysokim poziomem L- cechy doświadczają więc zbyt wysokiego lęku w różnych sytuacjach, co może wpływać na niski stopień przestrzegania zaleceń medycznych (zbyt wysoki poziom lęku wywołuje reakcję unikania i sprzyja uruchomieniu negatywnych mechanizmów obronnych, których celem jest, przede wszystkim, poprawa stanu emocjonalnego. Oznaczać to może, że chory będzie zbyt rzadko zgłaszać się na wizyty kontrolne lub będzie o nich zapominać). Powszechnie znana jest niechęć do insulinoterapii. Częściowo za takie pejoratywne podejście do tej formy leczenia odpowiedzialne są społeczne stereotypy, według których stosowanie insuliny jest osobistą klęską pacjenta, formą kary i może prowadzić nawet do śmierci. Niechęć do insulinoterapii może także wynikać z lękowego podejścia do tej formy leczenia, co będzie prawdopodobnie częściej występować u pacjentów mających na ogół lękowe nastawienie (lęk- cecha). Nic więc dziwnego, że w badaniach podkreśla się, że pacjenci często odraczają w czasie podjęcie decyzji o insulinoterapii [3], co niestety może skutkować pojawieniem się groźnych dla zdrowia i jakości życia powikłań okołochorobowych. Warto więc przyjrzeć się, na jakim poziomie kształtuje się lęk u chorych, którzy w niedawnej przeszłości zmienili sposób leczenia. Interesujące jest także zagadnienie istnienia ewentualnych zależności między poziomem doświadczanego lęku a źródłem umiejscowienia kontroli. Stwierdzenie takich zależności mogłoby pomóc w tworzeniu właściwych programów (tj. uwzględniających np. sposób percypowania odpowiedzialności za własne zdrowie), mających na celu udzielanie wsparcia (emocjonalnego i informacyjnego) zgodnie z zapotrzebowaniem zgłaszanym przez osoby chorujące na cukrzycę typu

176 Rozwinięcie Celem prezentowanych badań było oznaczenie poziomu lęku oraz ustalenie związku między źródłem umiejscowienia kontroli a poziomem przeżywanego lęku przez pacjentów chorujących na cukrzycę typu 2 po zmianie leczenia na insulinoterapię. Prezentowane badania stanowią element szerszego projektu analizującego jakość życia pacjentów chorujących na cukrzycę typu 2 po zmianie leczenia na insulinoterapię. Analizowane w niniejszej pracy badania zostały przeprowadzone w okresie październik marzec 2012 roku w grupie 32 osób chorujących na cukrzycę typu 2, będących pacjentami Poradni Diabetologicznej w Klinice Diabetologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Nr 1 im N. Barlickiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi pod kierunkiem Prof. dr hab. n. med. Jerzego M. Loby, któremu w tym miejscu autorka składa serdeczne podziękowania. Autorka badań uzyskała zgodę na ich realizację od Komisji Bioetyki (RNN/601/11/KB). W prezentowanych badaniach wzięli udział pacjenci chorujący na cukrzycę typu 2 co najmniej od dwóch lat, którzy spełniali następujące kryteria: pozostający w związkach partnerskich, będący po zmianie leczenia na insulinoterapię. Wśród pozostałych kryteriów włączenia do badań znalazły się: brak choroby nowotworowej i zaburzeń natury psychicznej, ponieważ ich obecność mogłaby znacząco modyfikować funkcjonowanie pacjenta (np. podwyższony poziom lęku związany z doświadczaniem stresu związanego z chorobą nowotworową) i podejmowane przez niego sposoby radzenia sobie z chorobą. W prezentowanych badaniach wykorzystano dwa narzędzia badawcze oraz ankietę osobową dla pacjentów konstrukcji własnej autora badań. Do badania poczucia umiejscowienia kontroli zdrowia posłużono się Wielowymiarową Skalą Umiejscowienia Kontroli Zdrowia (The Multidemnsional Health Locus of Control Scale- MHLC) Wallstona i wsp. (1978) w polskiej adaptacji Zygfryda Juczyńskiego (2001). Skala ta zaliczana jest do najpopularniejszych narzędzi badawczych, o czym świadczy liczba publikacji, w których znalazły się nawiązania do niej. Można znaleźć wyniki sugerujące możliwość stosowania skali MHLC w procesie edukacji zdrowotnej diabetyków [10]. Skala ta nawiązuje do koncepcji Levensona- autora zróżnicowanego podejścia do Z- LOC (na wpływ innych i wpływ przypadku/ losu) [1]. Wykorzystana wersja MHLC zawiera 18 stwierdzeń ocenianych w sześcio stopniowej skali. Kwestionariusz ten bada przekonania osoby dotyczące prezentowanych przez nią zgeneralizowanych oczekiwań co do sprawowania kontroli nad swoim zdrowiem w trzech wymiarach. Pierwszym jest wewnętrzne umiejscowienie kontroli (W). Wyraża się ono w przekonaniu, że kontrola nad własnym zdrowiem jest zależna od samej osoby badanej i podejmowanych przez nią zachowań w związku z radzeniem sobie z chorobą. Oznacza także wysoką gotowość do podejmowania zachowań sprzyjających przestrzeganiu zaleceń medycznych. 176

177 Drugim możliwym wymiarem jest przekonanie o wpływie innych osób (I), gdzie jednostka przyjmuje, że jej własne zdrowie jest efektem oddziaływań podejmowanych przez innekompetentne, bo wyposażone w odpowiednią wiedzę i umiejętności- osoby. Ostatni wymiar to przypadek (P), gdzie osoba przyjmuje, że los lub inne czynniki zewnętrzne (zatem od niej niezależne), są, w jej przekonaniu, determinantami stanu jej zdrowia. Wyniki otrzymane przez pacjenta oblicza się oddzielnie dla każdej z trzech skal. Im wyższy wynik (w każdej skali możliwy przedział wynosi od 6-36), tym silniejsze przekonanie osoby badanej, że dana zmienna decyduje o stanie jej zdrowia. Aby zinterpretować otrzymane dane, należy odnieść je do średnich wyników otrzymanych w próbach normalizacyjnych lub do odpowiedniej grupy klinicznej (w tym przypadku- diabetycy). Do badania natężenia poziomu lęku jako cechy danej osoby, tj. opisującej, jak zazwyczaj ona się czuje, wykorzystano Kwestionariusz STAI- wersję X-2, gdzie poszczególne kategorie odpowiedzi dotyczą częstotliwości występowania u osoby badanej odczuć związanych z lękiem w różnych sytuacjach. Skali tej można używać, m.in., do oceny lęku występującego u osób chorujących somatycznie. Charakteryzuje ją wysoki wskaźnik rzetelności, dzięki czemu ma ona szerokie zastosowanie również w badaniach naukowych. Skala STAI służąca do oceny niepokoju jako stanu aktualnie doświadczanego przez osobę zawiera 20 stwierdzeń, które odnoszą się do chwili aktualnej ( w chwili obecnej ). Podobną liczbę stwierdzeń zawiera skala oceniająca lęk jako cechę. Stwierdzenia te odnoszą się do przeciętnego zachowania się osoby w różnych sytuacjach ( na ogół ) w jej własnej percepcji. Aby można było interpretować dane, otrzymane wyniki surowe należy przekształcić na steny lub centyle. Wykorzystana w prezentowanych badaniach ankieta osobowa zawierała pytania dotyczące danych demograficznych oraz odczuć pacjentów związanych ze zmianą leczenia na insulinoterapię. Do statystycznego opisu badanych zmiennych (umiejscowienie źródła kontroli zdrowia, poziom lęku- cechy) wykorzystano statystyki opisowe: średnia arytmetyczna, minimum, maksimum oraz odchylenie standardowe. Do badania współzmienności między zmiennymi wykorzystano współczynnik korelacji liniowej r- Pearsona. Za istotne statystycznie przyjmowano wyniki spełniające warunek p < 0,05. W badaniach wzięli udział pacjenci chorujący na cukrzycę typu 2 od 2 do 10 lat (X w grupie kobiet- 5,06, w grupie mężczyzn- 6,73). Średni wiek badanych kobiet wynosi 57,57 l., zaś mężczyzn- 62 lata. Zdecydowana większość wśród badanych jest w stałym związku (91%), legitymuje się zawodowym (41%) i średnim wykształceniem (34%). Badani pochodzą głównie z dużego środowiska miejskiego i mają bliski dostęp do opieki medycznej, w tym diabetologicznej (94%). Wszyscy badani byli w trakcie zmiany lub niedawno zmienili leczenie na insulinoterapię, przy czym 63% pacjentów (w tym głównie kobiety- 40%) deklarowało obawy dotyczące insulinoterapii. Obawy te przyjmowały postać: insulina oznacza, że moja choroba stanie się 177

178 poważniejsza i wprowadzi ograniczenia w moje życie oraz deklarowany lęk przed hipoglikemią. W badanej grupie wśród powikłań najczęściej zgłaszano zaburzenia wzroku (78%). Nie było żadnego przypadku stopy cukrzycowej. Z uwagi na normy opracowane dla wyników otrzymanych w STAI autorka dokonała umownego podziału badanych pacjentów na dwie grupy osób: młodszych (do 55 r.ż.) oraz starszych (powyżej 55 r.ż). Korelacje pomiędzy badanymi zmiennymi (umiejscowienie kontroli zdrowia oraz poziom lęku- cechy) zostały obliczone oddzielnie dla dwóch grup kobiet i mężczyzn (bez względu na wiek). Dla zbadania źródła umiejscowienia kontroli zdrowia wykorzystano kwestionariusz MHLC. Uzyskane wyniki przedstawia tabela 1. Jak wynika z analizy danych obrazujących źródło umiejscowienia kontroli zdrowia przedstawionych w tabeli 1, badane kobiety otrzymały najwyższy wskaźnik w skali W (26,12; odchylenie standardowe równe 7,9). Pozostałe skale otrzymały niższe, zbliżone do siebie wartości I: 17,59 (odchylenie standardowe 4,36) oraz P: 18,53 (odchylenie standardowe 5,96). Można więc wnioskować, że kobiety mają tendencję do umiejscawiania źródła sprawowania kontroli nad zdrowiem w sobie i w związku z tym czują się odpowiedzialne za stan swojego zdrowia. Może to również oznaczać większą gotowość do wypełniania zaleceń, a w konsekwencji mniej powikłań. Warto jednak zwrócić uwagę na duże zróżnicowanie analizowanych wyników. I tak, przyjmując za kryterium podziału wiek badanych kobiet- starsze panie (powyżej 55 lat) preferują LOC- W (27,91), a w następnej kolejności P (20,09) oraz I (18,27). Można przyjąć więc, że tendencja do umiejscawiania kontroli zdrowia wewnątrz (W- LOC) jest związana z wiekiem (tj. rośnie wraz z wiekiem), gdyż wśród młodszych pań (poniżej 55 r. ż.) wskaźnik ten osiągnął niższą niż w grupie starszych kobiet wartość: 22,83, podczas gdy pozostałe skale mają nieznacznie obniżoną wartość: I (16,33) oraz P (15,67). Można wysunąć hipotezę, że doświadczenie przez osoby młode choroby, która w obiegowej opinii jest schorzeniem dotykającym osoby starsze (cukrzyca typu 2 jako cukrzyca starcza ), zaburza obraz siebie jako osoby mającej wpływ na swoje zdrowie. W grupie badanych mężczyzn wskaźniki te wynoszą odpowiednio: skala W: 25,53 (odchylenie standardowe 4,56); skala P: 24,47 (odchylenie standardowe 5,38) oraz skala I: 21,40 (odchylenie standardowe 6,50). Uwzględniając wiek, wśród młodszych panów wskaźnik W wynosi 19,67 a pozostałe I: 16,33 oraz P 16,00. W grupie starszych badanych mężczyzn natomiast wartości te wynoszą odpowiednio- W: 27,00; P: 26,58 oraz I: 23,83. Na szczególną uwagę zasługuje po raz kolejny wzrost wskaźnika W u badanych starszych mężczyzn, ale także wzrost wiary w kompetentne osoby oraz w działanie przypadku. Można wysunąć hipotezę, że mężczyźni, borykając się z dolegliwościami związanymi z chorowaniem, przechodzą różne koleje losu i, w oparciu o swoje doświadczenia, generalizują na nowo przekonania co do możliwości sprawowania kontroli nad zdrowiem. 178

179 W celu zbadania poziomu Lęku- cechy wykorzystano wersję X-2 Kwestionariusza STAI. Uzyskane dane przedstawia tabela 2. Jak wynika z analizy danych, średni poziom L- cechy wśród badanych kobiet wynosi 4,33 przy odchyleniu standardowym równym 2,68 (nieznacznie niższy wskaźnik otrzymały kobiety młodsze: 4,36, starsze: 4,50). W grupie badanych mężczyzn wskaźnik ten kształtuje się na poziomie 5,00 a odchylenie standardowe wynosi 2,69. Zwraca uwagę duża różnica w wynikach otrzymanych przez młodszych i starszych mężczyzn; starsi odczuwają silniejszy lęk kształtujący się na poziomie 5,33, młodsi: 3,67. Mimo faktu, że są to wyniki świadczące o przeciętnym nasileniu lęku- cechy, warto zwrócić uwagę na wyraźnie zaznaczającą się wraz z wiekiem tendencję rosnącą w grupie badanych mężczyzn. Zasadne więc wydaje się poprowadzenie dalszych badań w tym kierunku. Gdyby bowiem potwierdziła się ta zależność (poziom lęku rośnie wraz z wiekiem), mogłoby to oznaczać konieczność wprowadzenia opieki psychologicznej dla pacjentów mężczyzn chorujących na cukrzycę typu 2. Jedynie w grupie mężczyzn stwierdzono istotną korelację występującą pomiędzy umiejscowieniem kontroli w Innych a poziomem lęku (wartość współczynnika korelacji wynosi 0,526). Pozostałe wskaźniki korelacji w grupie mężczyzn osiągają wartość statystycznie istotną na poziomie niezadowalającym. W grupie badanych kobiet nie stwierdzono żadnej statystycznie istotnej korelacji między badanymi zmiennymi. Zakończenie Cukrzyca typu 2 to współczesna epidemia, której przewlekły charakter wymaga od pacjentów aktywnego udziału w procesie leczenia. Tymczasem z różnych doniesień wiadomo, że właśnie w tej grupie chorych stopień przestrzegania zaleceń medycznych jest niezadowalający, a leczenie insulinoterapią jest traktowane jak kara i/ lub często odsuwane w czasie [4]. Jedną z przyczyn wyjaśniających tę sytuację może być fakt, że osoby chorujące na cukrzycę typu 2 przeżywają wiele stresujących sytuacji związanych z chorobą, doświadczają silnego lęku [5,6], a co więcej, stwierdzono, że zaburzenia lękowe należą do najczęściej występujących wśród zaburzeń natury psychicznej u osób chorujących na przewlekłe schorzenia, w tym cukrzycę. Zależność ta jest szczególne widoczna w badaniach prowadzonych na świecie w grupie kobiet [7], zaś w prezentowanych badaniach- w grupie starszych mężczyzn (świadczy o tym uzyskany przez nich najwyższy wskaźnik lęku- cechy). Rosnący wraz z wiekiem badanych poziom doświadczanego lęku można tłumaczyć faktem, że osoby starsze nie przyzwyczajają się do swojej choroby, lecz wraz ze starzeniem się organizmu uświadamiają sobie bądź antycypują coraz większe ewentualne trudności w radzeniu sobie z obciążeniami związanymi z chorowaniem na cukrzycę. Towarzyszą też temu obawy związane z pojawianiem się kolejnych powikłań, co dodatkowo potęgować może 179

180 poziom doświadczanego lęku, tym bardziej, że badani to osoby, które dopiero w ostatnim czasie (w okresie: 3 tygodnie - 2 miesiące) zdecydowały się na zmianę leczenia na insulinoterapię. Tymczasem osoby chorujące na cukrzycę postrzegają insulinoterapię jako utratę kontroli nad własnym życiem oraz traktują tę formę leczenia jako dowód potwierdzający wzrost powagi choroby [8]. Insulinoterapia może bowiem oznaczać uzależnienie się od wielu czynników. W świetle tych danych nie dziwią wyniki otrzymane przez badanych, świadczące o wzrastającym poziomie lęku oraz o rosnącej tendencji do delegowania źródła umiejscawiania kontroli na zewnątrz (zarówno skala Inni, jak i Przypadek). To właśnie ten lęk, związany z przejściem na insulinoterapię, do którego otwarcie przyznają się tylko badane kobiety, ujawnia się w prezentowanych badaniach testowych na wyższym poziomie w grupie mężczyzn. Może to dowodzić, że mężczyznom szczególnie potrzebna jest pomoc psychologiczna przy zmianie leczenia, aby mieli okazję do ujawniania i werbalizowania swoich lęków i niepokojów, po to, by lepiej sobie z nimi radzić. Jeśli pacjent nie będzie miał takiej okazji ani w gabinecie medycznym, ani w środowisku domowym (wszak zgodnie ze społecznym stereotypem mężczyźni nie płaczą ), może zdarzyć się, że w sytuacji silnego lęku pomocne z punktu widzenia pacjenta będzie uruchomienie mechanizmów obronnych typu zaprzeczanie chorobie. Jest to szczególnie niebezpieczne rozwiązanie, gdyż będzie ono skutkowało zapominaniem o schorzeniu i o zaleceniach otrzymanych od diabetologa. Prowadzić to z kolei będzie do pojawienia się powikłań i tym samym do obniżenia dobrostanu. Szczególnie narażone na tego typu reakcje są osoby z LOC- Z- przypadek (zgodnie z przekonaniem: nie mam wpływu na swoje zdrowie ). Z tego względu warto przyjrzeć się tej zmiennej w gabinetach diabetologicznych, gdyż istnieją dowody potwierdzające, że osoby z LOC- Z charakteryzują się wyższym poziomem niepokoju i lęku, mają niższą samoocenę i samoakceptację oraz wyższy poziom neurotyzmu. Oznacza to, że będą rzadziej decydować się na zmianę leczenia. Osoby z LOC- W natomiast charakteryzują się wysoką samooceną, która sprzyja podejmowaniu zachowań prozdrowotnych, np. poszerzanie swojej wiedzy dotyczącej zdrowia [9]. Tak więc wiedza o źródle umiejscowienia kontroli może służyć do przewidywania prawdopodobieństwa stosowania się do zaleceń (np. dietetycznych) przez osoby chorujące na cukrzycę, co wykazała Basińska [10]. Chorzy, którzy wzięli udział w prezentowanych tym miejscu badaniach, osiągnęli wyniki świadczące o umiejscowieniu źródła kontroli zdrowia wewnątrz, na poziomie zbliżonym do wyników uzyskanych przez diabetyków przebadanych w ramach standaryzacji testu MHLC w warunkach polskich. Wyniki uzyskane w pozostałych skalach odbiegają od tych średnich; w grupie kobiet skale Inni i Przypadek są na niższym poziomie, w grupie badanych mężczyzn- skala I- osiągnęła wartość niższą, zaś P- wyższą niż w populacji przebadanych diabetyków. Juczyński nie podaje jednak informacji na temat typu cukrzycy, na którą cierpieli badani przez niego chorzy [1], należałoby więc przyjrzeć się temu obszarowi bliżej 180

181 w dalszych eksploracjach. Głównym problemem badawczym prezentowanych badań było wyjaśnienie, czy LOC wpływa na poziom doświadczanego przez pacjentów lęku. W analizie zaobserwowano w grupie badanych mężczyzn dodatnią, istotną statystycznie korelację między LOC- Z (skala Inni) a poziomem lęku, co oznacza, że osoby doświadczające wyższego poziomu lęku w celu jego redukcji mogą delegować źródło sprawowania kontroli nad swoim zdrowiem na innych ( lepiej znających się na zdrowiu/ chorobie ). Oddanie się pod kontrolę ludzi kompetentnych oznacza, że osoba będzie podejmowała wysiłek, aby wypełniać otrzymane w gabinecie diabetologicznym zalecenia, jednakże, ze względu na wysoki poziom lęku, bardzo łatwo ją przestraszyć i tym samym zniechęcić do działania. Dlatego tak ważne jest, aby personel medyczny umiejętnie stosował techniki motywujące pacjentów do właściwego postępowania w chorobie, a jedną z nich może być wywiad motywujący. Należy też zwrócić uwagę na fakt, że nie tylko pacjenci odczuwają psychiczny opór przed insulinoterapią. Podobne opory mają też terapeuci. W tym przypadku zetknięcie się dwóch osób z niechętną postawą wobec insulinoterapiipacjenta i terapeuty- może poważnie odroczyć w czasie podjęcie tej bardzo ważnej decyzji o zmianie leczenia. Bez istotności natomiast pozostały w analizowanych badaniach pozostałe skale: LOC- W i LOC- Z (P). W prezentowanych w niniejszym miejscu eksploracjach zaobserwowano także, że kobiety, niezależnie od wieku, mają tendencję do doświadczania LOC- W. W tym miejscu warto przytoczyć wyniki innych badań prowadzonych przez autorkę (nt. zależności między jakością otrzymywanego od partnera wsparcia a preferowaną strategią radzenia sobie ze stresem), które wykazały, że kobiety, mimo otrzymywanego mniejszego (w ich subiektywnym odczuciu) wsparcia, lepiej, bo zadaniowo, radzą sobie z chorobą (materiały w druku). Być może tym należy tłumaczyć niższy poziom lęku doświadczanego przez te osoby badane, co potwierdzają wyniki innych badań, gdzie wykazano związek pomiędzy LOC- W a akceptacją choroby (osoby z LOC- W w wyższym stopniu akceptują chorobę). Tak więc kobiety lepiej radzą sobie z chorobą, dlatego prawdopodobnie doświadczają mniejszego nasilenia lęku, w przeciwieństwie do osób prezentujących zewnętrzne umiejscowienie kontroli. W literaturze przedmiotu można znaleźć doniesienia na temat stwierdzonych negatywnych relacji między LOC- Z (Przypadek) a poziomem akceptacji choroby w grupie chorych na cukrzycę typu 2. Do podobnych wniosków doszedł Mućko, stwierdzając, że chorzy na cukrzycę typu 2 są bardziej przekonani o wpływie przypadku na ich stan zdrowia i mają wyższy poziom lęku. Dlatego też ta grupa pacjentów wymaga silnego wsparcia psychoterapeutycznego. Jego celem może być dążenie do modyfikacji aktualnego sposobu myślenia i interpretowania rzeczywistości, co, zgodnie z założeniami podejścia poznawczo- behawioralnego, skutkować będzie zmianą w sferze zachowań behawioralnych podejmowanych względem choroby i radzeniem sobie z różnymi obciążeniami z niej wynikającymi. 181

182 Wnioski Wśród badanych chorych na cukrzycę typu 2 istnieją różnice w zakresie źródła umiejscowienia kontroli. Wraz z wiekiem rośnie tendencja do umiejscawiania kontroli na zewnątrz. Tendencja ta jest widoczna szczególnie w grupie mężczyzn. Występują różnice w zakresie doświadczanego poziomu lęku- cechy wśród badanych chorych. Najwyższego nasilenia lęku doświadczają starsi mężczyźni. Istnieją wskazania, aby organizować skojarzone postępowanie psychologiczno- medyczne w celu obniżenia poziomu lęku i wzrostu przekonania o możliwości sprawowania kontroli nad swoim zdrowiem (przeniesienie źródła kontroli zdrowia do wewnątrz lub na Innych- kompetentne osoby) w odniesieniu do pacjentów- mężczyzn z cukrzycą typu 2, aby z powodu oporu przed isnulinoterapią nie odraczali tej decyzji w czasie. Piśmiennictwo [1] Juczyński Z. Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. Pracownia testów Psychologicznych PTP; Warszawa [2] Sak J, Jarosz M, Sagan D, i in. Postrzeganie własnej choroby a poczucie odpowiedzialności za swoje zdrowie osób przewlekle chorych. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2011, 17, nr 4, [3] Funnell M., Insulin detemir: A New option for the treatment of diabetes. W: Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 2007; 19(10): [4] Narodowy Program Wsparcia Osób z Cukrzycą: światowe trendy w leczeniu cukrzycy, praktyczne zastosowania wyników badania DAWN. Metodyczne i psychologiczne metody intensyfikacji terapii cukrzycy typu 2. Materiały szkoleniowe firmy Novo Nordisc. Prakt. Diabet. 2002; 19(1): [5] Fisher L, Skaff M.M, Mullan J.T, et al. A longitudinal study of affective and ankiety disorders, depressive affect and diabetes distress In adults with type 2 diabetes, W: Diabetic Medicine, September 2008;25(9): [6] Peyrot M, Rubin R.R. Levels and risks of depressions and ankiety symptomatology among diabetic adults. Diabates Care, 1997; 20 (4): [7] Roupa Ζ, Κoulouri Α, Sotiropoulou P, et al. Anxiety and depression In pateints with type 2 diabetes mellutis. Health Sciente Journal, 2009; 3(1):

183 [8] Wagner J., Tennen H., Coping with Diabetes: Psychological Determinants of Diabetes outcomes. [w:] Martz E, Livnch H, red. Coping with Chronic illness and disability: theoretical, empirical and clinical aspects. New Yourk 2007, [9] Beier ME, Ackerman PL. Determinants of health knowledge: an ivestigation of age, gender, abilities, personality, and interests. J. Pers. Soc. Psycholo. 2003; 84: [10] Basińska MA, Zalewska- Rydzykowska D, Junik R, Skibicka M. Przewidywanie stosowania się do zaleceń dietetycznych przez chorych na cukrzycę typu 1- związek z umiejscowieniem kontroli zdrowia. Diabetologia Praktyczna 2007; 8 (11): Tab. 1. Statystyki opisowe źródła umiejscowienia kontroli- LOC Kobiety Mężczyźni Statystyka W I P W I P Średnia 26,12 17,59 17,35 25,53 21,40 24,47 SD 7,90 4,36 5,96 4,56 5,38 6,50 Min Max Źródło: badania własne Tab. 2. Statystyki opisowe poziomu lęk- cechy Statystyka Kobiety- lęk Mężczyźni- lęk Średnia 4,33 5,00 SD 2,68 2,70 Min 1 1 Max 8 8 Źródło: badania własne Tab. 3 Wskaźniki korelacji dla LOC i poziomu lęku Współczynnik korelacji Lęk- cecha Kobiety Lęk- cecha Mężczyźni LOC- W 0,073 0,290 LOC- Z (Inni) -0,304 0,526 LOC- Z -0,091 0,378 (Przypadek) Źródło: badania własne Monika Kowalska-Wojtysiak wykładowca w Zakładzie Pedagogiki w Pielęgniarstwie Uniwersytet Medyczny Łódź, ul. Narutowicza 58 monika.kowalska-wojtysiak@umed.lodz.pl 183

184 21 DUŠEVNÉ ZDRAVIE VÝZNAMNÁ HODNOTA. PhDr.Tatiana Hrindová, Mgr.Adriana Brhlíková Psychiatrická nemocnica Michalovce,n.o. Abstrakt. Duševné zdravie je fenomén, ktorý ovplyvňuje kvalitu života človeka. Niet zdravia bez duševného zdravia. V príspevku sa venujeme predstaveniu pojmu duševné zdravie, čo je potrebné robiť v prospech udržania duševného zdravia, ako si zachovať duševnú sviežosť a vyrovnanosť. Kľúčové slová: Duševné zdravie. Psychohygiena. Relaxácia. Pohyb. Sebareflexia. Sebapoznávanie. Duševné zdravie podľa WHO je stav telesnej a duševnej pohody,v ktorom si jednotlivec uvedomuje svoje schopnosti, dokáže zvládnuť obvyklý životný stres, môže pracovať produktívne a úspešne a dokáže byť prínosom pre svoju spoločnosť. Ak vychádzame z tejto definície, niet zdravia bez duševného zdravia. Definícia WHO z.r.1948 definuje zdravie ako stav úplnej telesnej,duševnej a sociálnej pohody, nielen neprítomnosť choroby, či poruchy. Zdravie je hodnota individuálna, sociálna, ktorá ovplyvňuje kvalitu života človeka. (1). Pojem pozitívne zdravie definuje stav, kedy je človek schopný vyrovnávať sa s nárokmi, ktoré značne prevyšujú bežné požiadavky. Subjektívne zdravie je stav, kedy človek prežíva pocit zdravia v určitej fáze chorobného procesu. Pojmom subjektívne zdravie označujeme pocit zdravia u človeka. Objektívne zdravie označujeme vonkajší prejav zdravia (2). Zlé duševné zdravie v sebe spája problémy s duševným zdravím a psychickou záťažou. Spôsobuje narušené fungovanie jedinca v spoločnosti, čo je spojené s núdzou. Duševne a emočne zdraví ľudia majú pocit spokojnosti,chuť do života, schopnosť smiať sa a baviť,schopnosť vyrovnať sa so stresom.prežívajú pocit zmyslupnosti a významu ich činností a vzťahov. Flexibilnosťim pomáha reagovať na nové situácie, majú ochotu učiť sa nové veci, prispôsobovať sa zmenám. Sú schopní zachovávať si rovnováhu medzi prácou, oddychom, zábavou a oddychovými aktivitami. Shopnosť vytvárať,budovať a udržiavať vzťahy im 184

185 umožňuje neustály kontakt s ľuďmi, bez vnímania pocitu vlastného obmedzenia.dôvera vo vlastné schopnosti, sebareflexia umožňuje budovať sebaúctu a zdravé sebavedomie, ktoré je potrebné pri uplatňovaní asertívneho správanai. Čo môže pomôcť pri udržiavaní duševného zdravia? Nikdy by sme nemali zabudnúť na smiech.smiech je prirodzeným prejavom radosti a šťastia, ktorého prežívanie osviežuje telo aj dušu. Pohybom si zachovávame telesnú sviežosť. Pri fyzickej námahe sa nám v tele uvoľňujú endorfíny - hormóny šťastia, ktoré prinášajú so sebou mimo blahodárneho účinku pohybu naším svalom aj príjemný pocit uvolnenia a šťastia. Relaxácia nemusí znamenať len meditáciu, ale aj príjemné činnosti ktoré nám robia radosť. Počúvanie hudby, prechádzka s ľuďmi, ktorých máme radi, spoločné práce v záhradke.to všetko môže byť relaxácia, je dôležité aby sme vedeli, čo nám prináša uvolnenie, radosť a zábavu. Dotyk patrí k najprirodzenejším prejavom emócií u človeka. Častokrát si ani neuvedomujeme silu dotyku, jeho potrebnosť v ťažkých chvíľach. Nebojme sa prejaviť dotykom súcit, radosť, lásku a porozumenie. Dotykom môžme povedať oveľa viac ako slovami. Pomáhať druhým.človek vo svojej prirodzenosti je pripravený poskytnúť pomoc druhým.ani si neuvedomujeme, že pomocou pre druhých pomáhame vlastne sebe. Naplnením potreby byť užitočný a nápomocný pri zdolávaní životných situácií. Duševné zdravie je úzko späté s fyzickým zdravím.mali by sme darovať sami sebe dostatok odpočinku, na regeneráciu vlastných síl. Dodržiavať princípy zdravého životného štýlu. Nepodceňovať signály, ktoré nám telo vysiela. Do denného režimu zaradiť cvičenie, prechádzky na čerstvom vzduchu. Únavu nezaháňať alkoholom a cigaretami. V našom živote nič nieje tak dôležité ako mi sami. Psychogiena poskytuje ľuďom návod na zdravý spôsob života, posilňuje nielen ich duševné a telesné zdravie, ale aj ich sebapoznanie, sebavedomie a pocity spokojnosti. Je prevenciou pred mnohými psychosomatickými a duševnými chorobami. Žijeme v technicky vyspelom svete a na vnímanie vlastných pocitov akoby nezostával čas. Uponáhľaná doba nás ženie od povinnosti k povinnosti, počas tohto behu sa zašpiníme emočným prachom, ktorý je potrebné spláchnuť. Nieje to však tak ľahké, tak ako sa to deje pri sprchovní tela. Aby sme rozumeli vlastným pocitom a prežívaniu mali by sme sa naučiť sebareflexii a to buď pomocou iných ľudí, čo je 185

186 niekedy bolestívé, alebo pozorovaním samého seba,vlastných reakcií a fyziologických funkcií v určitých situáciach. Niekedy sa môžme vidieť v obraze, ktorý nespoznávame a vtedy prichádza konfrontácia, či je to obraz, ktorý chcem, aby bol videný, alebo je to skôr obraz,za ktorý sa hanbím. Vďaka týmto obrazom môžme dospieť k sebahodnoteniu, prijímaniu vlastných limitov a tým k zdravému sebavedomiu. Zdravý a vyrovnaný človek si je vedomý slabých aj silných stránok svojej osobnosti; je spokojný sám so sebou a prijíma sa taký, aký je.nachádza zmysel svojho života v každej svojej činnosti; dokáže bez problémov prekonávať záťaže každý deň.vie vytvárať trvalé sociálne vzťahy a efektívne riešiť interpersonálne konflikty.dokáže milovať a odpúšťať. DESATORO DUŠEVNÉHO ZDRAVIA V 12 KROKOCH 1.Prijímaj sám seba Spoznávaj seba, svoje prednosti i slabosti. Vybuduj si k sebe úctu, ale neber sa veľmi vážne. 2. Hovor o tom! Hovor o tom, čo ťa trápi a z čoho máš obavy. Ale podeľ sa aj o svoju radosť. 3. Buď aktívny! Život sa stále mení. Vždy je za čím ísť. Stanovuj si nové ciele (hoci aj malé) a choď za nimi. 4. Uč sa nové veci! Vždy je niečo, čo sa dá učiť. A aj keď sa ti niečo nepodarí, vždy si môžeš povedať "aspoň som to skúsil". 5. Stretávaj sa s priateľmi Buď otvorený vzťahom. Sympatie a priateľstvo sú zdrojom radosti v živote. 6. Rob niečo tvorivé! Každý z nás môže byť tvorca. Neboj sa žiadnej kritiky, dôležité je to, čo pri tvorbe zažiješ a ako sa pri tom cítiš. 7. Zapoj sa a pomáhaj Zaujímaj sa o to, čo sa deje okolo teba. Snaž sa pomáhať tam, kde je to potrebné a kde sa to dá. 8. Neváhaj požiadať o pomoc Ak cítiš, že tvoje bremeno je priťažké, požiadaj o pomoc. 9. Oddychuj a uvoľni sa Uč sa oddychovať a hľadaj veci a činnosti, ktoré prinášajú radosť a relax. 10. Zdolávaj prekážky! Každá životná prekážka je novou príležitosťou na rast a zmenu. 11. Neboj sa snívať! Vytváraj si sny, pomôžu ti definovať to, k čomu sa chceš priblížiť. 186

187 12. Ži tu a teraz! Minulosť je mŕtva a budúcnosť ešte len vytváraš. Jediná realita je práve teraz.(3) Život je príliš krátky na to, aby sme strácali čas zotrvávaním v prežívaní negatívnych emócií. Hľadať pozitívne stimuly aj v nepríjemných situáciách je sila, ktorá chráni náš pozitívny postoj k životu a k samým sebe. Duševné zdravie je dar, o ktorý sa treba starať. Tak ako uznávame strostlivosť o telo, aby sme boli zdraví, tak je potrebné uznať aj starostlivosť o dušu. Naša duša, naša psychika určuje našu individualitu a identitu a to sú hodnoty pre ktoré sa oplatí ponamáhať. Použitá literatúra: 1.MARKOVÁ,E.,VENGLÁROVÁ, M.,BABIAKOVÁ, M. Psychiatrická ošetřovatelská péče. Praha: Grada Publishing, s. ISBN DUŠEK,K.,Diagnostika a terapie duševných porúch. Praha: Grada Publishing, s.ISBN Liga za duševné zdravie. Destoro duševného zdravia alebo je vôbec duševné zdravie v našich rukách? Dostupné na: Autor: PhDr.Tatiana Hrindová Psychiatrická nemocnica Michalovce,n.o. Hrindova.tatiana@g .com 187

188 KONFERENCIU VÝZNAMNOU MIEROU PODPORILI: HLAVNÝ PARTNER SPONZORI Andrej Sára Ďakujeme! 188