7. Leczenie zaburzeń psychicznych w okresie rozwojowym

Transkrypt

1 7. Leczenie zaburzeń psychicznych w okresie rozwojowym

2 W leczeniu zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży konieczne jest zastosowanie podejścia holistycznego [6]. Zasada tego podejścia jest jednocześnie niezwykle prosta i bardzo skomplikowana. Można ją sprowadzić w pewnym uproszczeniu do dwóch podstawowych zaleceń: 1) rozumienia objawów i problemów pacjenta w kontekście rodzinno-środowiskowym; 2) prowadzenia stosownie do tego leczenia kompleksowego. Ten pierwszy warunek może być dla lekarza trudny, gdyż klasyczny kurs medycyny przedstawia działania lekarza jako wykonywane z najlepszą wolą i w najlepszej wierze działania fachowe wyabstrahowane jednak od tego, z kim pacjent mieszka, w jakich pozostaje stosunkach, jak układała się jego historia życia, jakie są jego plany na przyszłość i od kogo zależą, kto i w jaki sposób do tej pory wspomagał pacjenta itp. Klasyczny model leczenia (vide ryc. 7) nie przewidywał, aby lekarz miał wnikać w te wszystkie uwarunkowania choroby. rodzina 9 > pacjent lekarz Ryc. 7. Klasyczny model leczenia Wobec wielu banalnych stanów medycznych było to stanowisko pragmatycznie uzasadnione, ale okazuje się, że już przebieg przewlekłych chorób somatycznych, nie mówiąc o zaburzeniach psychicznych, zależy wyraźnie od szerszej sytuacji życiowej pacjenta, a nie wyłącznie od jego stanu 7- Leczenie zaburzeń psychicznych w okresie rozwojowym 155

3 biologicznego. Skłania to do przejścia od klasycznego modelu leczenia w kierunku modelu ekosystemowego. W przypadku dzieci i adolescentów jest to o tyle jeszcze ważniejsze, że są to pacjenci pozostający wciąż jeszcze w dużej, naturalnej zależności od swoich rodziców, której nie wolno ignorować. Udział rodziny w patomechanizmach zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży staraliśmy się sygnalizować w rozdziałach poprzednich. Poza tym, jak już wspomniano w rozdziale o zaburzeniach postępowania, rodziny dzieci i adolescentów z zaburzeniami psychicznymi stają się częścią tzw. systemów wielokrotnego osadzenia (multiple embeddedsystems). System pomocy dziecka prawie zawsze jest takim systemem wielokrotnego osadzenia, tzn. składa się z różnych osób i instytucji świadczących pomoc, które mogą o sobie nawzajem w ogóle nie wiedzieć, np. z lekarza psychiatry, lekarza pediatry, lekarza neurologa, psychologa reprezentujących różne instytucje, pielęgniarki środowiskowej, wychowawcy, pedagoga szkolnego, fizykoterapeuty, lekarza chirurga znajomego rodziców itd. Ryc. 8. Ekosystemowy model leczenia lekarz team oddział szpital służba zdrowia 156 Psychiatria dzieci i młodzieży itd. Systemy wielokrotnego osadzenia podobnie jak rodziny mają swoją dynamikę, swoje zaburzenia komunikacji i konflikty oraz posługują się podobnie, jak robią to rodziny, określonymi mitami [A]. Treść tych mitów, szczególnie w polskich rodzinach, dotyczy rzekomej nieuleczalności zaburzeń psychicznych, niebezpiecznej agresji ze strony osób z zaburzeniami psychicznymi, wyolbrzymionych skutków społecznych kontaktu z psychiatrią itp. Mity te kształtują stosunek instytucji (np. niechętne przyjmowanie do szkoły, internatu uczniów, którzy leczyli się uprzednio psychiatrycznie) i rodzin do leczenia psychiatrycznego (np. zwlekanie z decyzją o leczeniu). A zatem wobec uwikłania pacjenta i jego zaburzeń w dynamikę rodziny i dalszych systemów otoczenia, konieczne jest, aby lekarz umiał posługiwać się ekosystemowym modelem leczenia (vide ryc. 8), co wcale nie musi oznaczać jakiejś zasadniczo odmiennej techniki współpracy z pacjentem, a polega głównie na rozbudowaniu świadomości problemu. Kompleksowość leczenia polega z kolei na konsekwentnym łączeniu ze sobą różnych płaszczyzn, w których odbywa się leczenie, a które ze względów historycznych i innych bardzo złożonych przyczyn, jak np. dynamika teamu leczniczego, czy też konflikty interesów zawodowych, mogą mieć tendencję do spontanicznego rozszczepiania się. Przede wszystkim chodzi tu o nieprzeciwstawianie sobie leczenia biologicznego i psychoterapii, a także o nieprzeciwstawianie sobie różnych modalności psychoterapeutycznych. Dalszym celem kompleksowości leczenia jest koordynacja poszczególnych wątków terapeutycznych na takiej zasadzie, aby mogły się wzajemnie uzupełniać i wzmacniać. W sumie jest to podobnie trudne zadanie jak wielopłaszczyznowa diagnoza pacjenta i jego otoczenia rodzinno-środowiskowego, gdyż instytucje lecznicze są podobnie do rodziny elementami systemów wielokrotnego osadzenia 7- Leczenie zaburzeń psychicznych w okresie rozwojowym 157

4 (szpitala, miejskiej służby zdrowia, społecznej służby zdrowia itd.). Ponadto posługują się one również swoistymi wewnętrznymi mitami i dynamiką do pewnego stopnia podobną do dynamiki rodziny [5]. Świadomość tych trudności znalazła już dawno temu wyraz wśród profesjonalnych psychoterapeutów w praktykowaniu superwizji, tzn. stałego referowania przebiegu leczenia innym kolegom, nie zaangażowanym w emocjonalny kontakt z pacjentem i zdystansowanym wobec jego spraw. Superwizja indywidualnych problemów emocjonalnych jest jednak czymś innym od superwizji systemów leczniczych, a ta jest jeszcze czymś zupełnie wyjątkowym. Przed krótkim, raczej sygnalizującym, omówieniem poszczególnych modalności terapeutycznych, którym poświęcane są całe monografie naukowe, należy jeszcze wspomnieć o kilku trendach zaznaczających się w psychiatrycznym leczeniu dzieci i młodzieży: 1. W postępowaniu z dziećmi i adolescentami, a także ich rodzinami niezwykle ważne wydaje się przesuwanie pola zainteresowań na coraz szerzej pojmowaną prewencję. Leczenie psychiatryczne dziecka jest pewnego rodzaju przykrą ostatecznością, której należy zapobiegać przez wczesną pomoc psychologiczną dla rodziny, wychowanie uwrażliwione na problemy psychologiczne i psychopatologiczne okresu rozwojowego, współpracę instytucji wychowawczych z rodziną i z instytucjami powołanymi do diagnozowania i leczenia trudności rozwojowych i zaburzeń psychicznych. Tak więc, w okresie rozwojowym można wręcz mówić o wspólnocie celów, jakie sobie stawiają wychowanie, prewencja i leczenie, zwłaszcza leczenie psychoterapeutyczne. 2. Zgodnie z trendami występującymi w całej psychiatrii, także w psychiatrii rozwojowej zaznacza się trend do odchodzenia od leczenia stacjonarnego, które jest zastępowane różnymi formami leczenia ambulatoryjnego, np. ambulatoryjnym leczeniem indywidualnym, ambulatoryjną terapią rodzin, leczeniem w warunkach oddziałów dziennych i tzw. hospitalizacji domowej, ambulatoryjnymi grupami psychoterapeutycznymi itp. Nie powinno to oznaczać radykalnej likwidacji wszystkich łóżek szpitalnych, ale ich redukcja na rzecz intensywnych form leczenia pozaszpitalnego jest dobrze przyjmowana przez pacjentów i ich rodziny, zmniejsza lęk przed psychiatrią i przed późniejszym etykietowaniem psychiatrycznym, a poza tym zmniejsza koszta leczenia. 3. Na podstawie własnych doświadczeń można tylko potwierdzić doniosłą rolę szkoły w leczeniu zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży. Skumulowane, nasilone trudności szkolne zdarzają się niezwykle często wśród pacjentów psychiatrycznych okresu rozwojowego, dlatego rola doświadczonego zespołu nauczycielskiego, rozumiejącego psychopatologię i stale współpracującego na co dzień z zespołem leczniczym jest nie do przecenienia Terapia rodziny Przy zastosowaniu podejścia holistycznego do leczenia terapia rodzinna odgrywa coraz większą rolę, gdyż wywiad rodzinny staje się metodą pragmatycznie szybkiego, skutecznego odsłonięcia kontekstu psychospołecznego, w jakim rozwijają się zaburzenia. Jak potwierdzają to własne doświadczenia, nawet jeżeli w toku leczenia nie dochodzi do dalszej regularnej terapii rodzinnej, jednorazowe spotkanie z rodziną jest diagnostycznie na tyle cenne, że powinno być zawsze brane pod uwagę we wstępnej fazie leczenia i układania planu terapeutycznego. Terapia rodzinna powinna zawsze uwzględniać problemy wynikające z cyklu życia rodzinnego, zwłaszcza 158 Psychiatria dzieci i młodzieży Z Leczenie zaburzeń psychicznych w okresie rozwojowym 159

5 w przypadku adolescentów, i zmierzać do rozwiązania tkwiących pod powierzchnią objawową dysfunkcji systemu rodzinnego, powinna także służyć do uruchomienia rezerw rodziny. Ta forma terapii nie stanowi panaceum na wszystkie problemy wieku rozwojowego, ale w wypadku niektórych zaburzeń, np. zaburzeń jedzenia, jest metodą leczenia z wyboru. Jej zaletą, obok ekonomii czasu i wspomnianego już łatwiejszego niż w innych formach leczenia dostępu do głębokich problemów emocjonalnych, jest to, że w przeciwieństwie do pozostałych form psychoterapii nie wzbudza ona w takim stopniu rywalizacji między rodzicami a terapeutami, a także redukuje występowanie silnych przeniesień i przeciwprzeniesień, typowych dla psychoterapii indywidualnej. Jej słabą stroną jest fakt częstszego wzbudzania poczucia winy, zwłaszcza małżonków, co powinno być stale przedmiotem uwagi i troski ze strony terapeutów. Terapia rodzinna jest obecnie metodą bardzo żywo rozwijaną, posiada bogate, lawinowo rosnące piśmiennictwo, w którym nieco zbyt mało uwagi poświęca się uporządkowanym metodologicznie badaniom nad rodzinami i systematycznie prowadzonym badaniom katamnestycznym. Prowadzona jest w różnych modelach, za którymi stoją często różne koncepcje teoretyczne [8]: 1) model spotkaniowy: najbardziej spokrewniony z psychoterapią psychoanalityczną, dostosowany dla rodzin o dużym poziomie motywacji do leczenia i umiejętności analizowania własnych problemów; spotkania prowadzone raczej rzadko, mało aktywnie przez terapeutę, który od czasu do czasu podaje własne interpretacje; rodzina samodzielnie w obecności terapeuty dyskutuje o swoich problemach; 2) model strukturalny: pierwotnie zastosowany dla rodzin z marginesu społecznego, słabo zmotywowanych do leczenia, bez spontanicznej możliwości wglądu we własną problematykę emocjonalną i z poważnymi zaburzeniami; spotkania prowadzone bardzo często, niezwykle aktywna, autorytatywna postawa terapeuty, którego zadaniem jest strukturowanie komunikacji w rodzinie, zadawanie zadań behawioralnych usprawniających komunikację, prowokowanie oraz ujawnianie emocji i ich odreagowanie; rodzina podporządkowana autorytetowi terapeuty, aktywnie stymulowana do pracy i kontrolowana"; 3) model systemowy: polegający na analizie przez zespół terapeutów wielopokoleniowego układu sprzężeń zwrotnych obecnych w rodzinie oraz systemu znaczeń i mitów z uwzględnieniem tych, które dotyczą objawów pacjenta; spotkania prowadzone rzadko, terapeuci w roli ekspertów, których zadaniem jest sprowokowanie zmian w rodzinie poprzez dostarczenie w obręb systemu rodzinnego nowych informacji i redefinicję starego systemu znaczeń; spotkania odbywające się rzadko, aby rodzina miała czas na zintegrowanie nowych informacji; model stosowany wobec praktycznie wszelkiego rodzaju zaburzeń; 4) model strategiczny: co do swojej istoty nie odbiegający od modelu systemowego, uzupełniony różnie prowadzoną fazą zawierania kontraktu z rodziną, tj. negocjowania kierunku oczekiwanych zmian i celów terapii; 5) model eklektyczny: model czerpiący założenia i techniki terapii ze wszystkich poprzednich, zakładający potrzebę indywidualnego dostosowania sposobu prowadzenia terapii dla każdej rodziny. Na ogół każda terapia przebiegająca w dowolnym z tych modeli w mniejszym lub większym stopniu uwzględnia perspektywę wielogeneracyjną niekiedy mówi się o kontekstualnej terapii rodzinnej a więc otwiera problem przechodzących z pokolenia na pokolenie oczekiwań, lojalności i zasług, których hierarchia, jawność i możność spełnienia mają podstawowy wpływ na funkcjonowanie rodzi- Psychiatria dzieci i młodzieży 7. Leczenie zaburzeń psychicznych w okresie rozwojowym 161

6 ny [7]. Równowaga tych często ukrytych, nieświadomych motywów wewnątrzrodzinnych, która obejmuje także członków rodzin będących dziećmi, może mieć duże znaczenie dla kształtującej się tożsamości oraz dla atmosfery, w jakiej rozwija się młody człowiek Psychoterapia indywidualna Dla tej formy psychoterapii stosunkowo największe znaczenie ma specyfika kontaktu emocjonalnego nawiązywanego z dzieckiem albo adolescentem [2, 3]. Trzeba podkreślić, że jest to kontakt trudny i bardzo różny od tego, jaki jest udziałem psychoterapeutów współpracujących z dorosłymi. Dzieci jak i młodzież zasadniczo nie mają żadnej własnej motywacji do leczenia, które jest podejmowane prawie zawsze z inicjatywy dorosłych. Tak więc raczej rzadko istnieje możliwość ustalenia tzw. kontraktu terapeutycznego, w którym pacjent czynnie wyrażałby swoje oczekiwania i potrzeby. Jeśli je wyraża, to na ogół w formie oczekiwania na gotowe, szybkie rozwiązania, co raczej może komplikować wstępną fazę terapii. Pacjenci w wieku rozwojowym nie posiadają również w przeciwieństwie do dorosłych gotowego aparatu językowego i pojęciowego, który pozwalałby opisywać własne przeżycia. Tak więc proces psychoterapii indywidualnej w warstwie werbalnej napotyka opory i często wspólne poszukiwanie przez pacjenta i terapeutę pojęć i określanie nimi przeżyć ma charakter pierwszo razowy. Czyni to doświadczenie psychoterapeutyczne w tym wieku bardzo ważnym, a z punktu widzenia psychoterapeuty bardzo odpowiedzialnym, zwłaszcza że po nawiązaniu kontaktu dziecko, ale również adolescent, jest bardziej od dorosłego zdane na ten kontakt, ma mniejszą swobodę zmiany lekarza czy psychologa, czasem mniejszą śmiałość zgłaszania swoich potrzeb wobec osoby dorosłej. To ostatnie zjawisko zahacza o krąg problemów związanych z przeniesieniem i przeciwprzeniesieniem w okresie rozwojowym. Uważa się, że w kontakcie z dzieckiem obok klasycznych fenomenów przeniesieniowych, jakie występują w psychoterapii dorosłych, spotyka się dodatkowo przeniesienia związane z faktem, że terapeutą jest osoba dorosła. Mogą to być zarówno przeniesienia o zabarwieniu pozytywnym (nowa zaciekawiająca postać), jak i negatywnym (jeszcze jeden potencjalnie wrogi dorosły). Tak więc w procesie nawiązywania kontaktu z pacjentem dziecięcym i młodzieżowym konieczna jest ze strony terapeuty pogłębiona świadomość rozwojowych uwarunkowań emocjonalności dziecka w danej fazie życia oraz umiejętność elastycznego posługiwania się własną rolą dorosłego, aby jej równocześnie nie tracić i nie zrazić dziecka. Wydaje się, że zarówno dzieci, jak i adolescenci są bardziej od dorosłych wrażliwi na fałsz emocjonalny, może przez fakt, że sami znacznie krócej od dorosłych posługują się w życiu maskami społecznymi. Dlatego stworzenie przez terapeutę odpowiedniej równowagi pomiędzy spontanicznością i żywością kontaktu uczuciowego, a pozostawaniem w roli życzliwej osoby dorosłej jest zadaniem pierwszoplanowym. Sam mechanizm psychoterapii jest podobny do psychoterapii u dorosłych, ma polegać na rozszerzaniu wglądu pacjenta w kontakcie z psychoterapeutą, który posługuje się takimi technikami terapeutycznymi, jak klaryfikacja, wzmocnienie, odreagowanie, interpretacje, czy też korektywne przeżycie emocjonalne podczas rozwiązywania układu przeniesień [3]. Oczywiście cele psychoterapii muszą być dostosowane do poziomu rozwojowego pacjenta, jego możliwości intelektualnych i poziomu zaburzeń psychopatologicznych. 162 Psychiatria dzieci i młodzieży 7. Leczenie zaburzeń psychicznych w okresie rozwojowym 163

7 Charakterystyczna dla psychoterapii indywidualnej w wieku rozwojowym jest płynność kontaktu emocjonalnego, który na jednym spotkaniu może zezwalać na poruszanie się w obszarze głębokich urazów i głęboko ukrywanych przeżyć, a na kolejnym wyraźnie się spłyca. Trzeba również inaczej, niż w przypadku osób dorosłych, podchodzić do problematyki aktualnej, której uruchamianie w przypadku dzieci i adolescentów nie musi wcale oznaczać oporu i wymaga zdecydowanego zainteresowania ze strony terapeuty. Ważne jest także, szczególnie wobec adolescentów, unikanie błędu przedłużania psychoterapii, a więc powtarzania zawłaszczających postaw rodziców [3] Psychoterapia grupowa Ta forma psychoterapii wydaje się w jeszcze większym stopniu zależeć od wieku rozwojowego pacjentów, który decyduje także o sposobach nawiązywania kontaktów społecznych i podtrzymywania ich. Dynamika grupy daje młodemu pacjentowi możliwość skonfrontowania własnego funkcjonowania z rówieśnikami i przeżycia nowych doświadczeń, których znaczenie emocjonalne może być bezcenne dla przebiegu terapii. W przypadku dzieci wskazane jest określenie celu terapii grupowej oraz bardziej strukturująca rola terapeuty, który powinien odwoływać się w większym stopniu do technik pozawerbalnych, chociaż wolne, nieskrępowane działania dzieci, jeśli tylko nie prowadzą do jawnej i zagrażającej agresji, stanowią również istotny materiał projekcyjny dla terapeutów. Istotne znaczenie odgrywa aranżacja czasu i miejsca, gdzie przebiega taka psychoterapia oraz analiza sposobu, w jaki przeżywają ją rodzice dzieci. Terapia grupowa dzieci w praktyce nie jest stosowana jako autonomi- czna metoda leczenia bez powiązania z innymi formami psychoterapii. W przypadku adolescentów grupa psychoterapeutyczna może być w większym stopniu autonomiczną formą leczenia, opartą na spontanicznym poszukiwaniu kontaktów grupowych przez adolescentów. Jej wielkość powinna mieścić się w rozmiarach socjologicznie małej grupy (8-10 osób). Stosownie do doboru i stawianych sobie celów terapeutycznych grupa może być otwarta albo zamknięta oraz homogenna albo heterogenna diagnostycznie. Każdy z tych postawionych na wstępie warunków znacznie wpływa na dynamikę grupy i na występujące w niej trudności. Wskazane jest, aby grupę prowadziło dwoje terapeutów różnej płci, co ułatwia rzutowanie przeniesień [3]. Przewaga technik pozawerbalnych w pracy z adolescentami może napotykać opór z ich strony, podobnie jak zbyt aktywna i strukturująca rola terapeutów. Powinni oni raczej stymulować własną aktywność grupy, która spontanicznie z racji wieku przybiera charakter grupy dyskusyjnej. Stwarza to jednak zagrożenie zdominowania grupy jałowymi, nadmiernie intelektualnymi tematami, do czego nie powinni dopuszczać terapeuci, starając się rozwijać te wątki, które poruszają istotne emocjonalnie problemy pacjentów. Terapeuci muszą również na bieżąco analizować dynamikę grupy i reagować na jej przejawy, aby nie dopuścić do zablokowania niewygodnych tematów", czy też do nie kontrolowanej agresji wobec kozła ofiarnego". Nie wolno im również ulegać własnym emocjom przeciwprzeniesieniowym. Przy okazji omawiania grupowych form psychoterapii trzeba wspomnieć jedną z ciekawszych spośród nich, ale stosowaną wyłącznie na terenie oddziałów stacjonarnych, tj. społeczność terapeutyczną [1]. W spotkaniach społeczności terapeutycznej biorą udział zarówno pacjenci, jak i przedstawiciele personelu, a celem tych spotkań jest podejmowa- 164 Psychiatria dzieci i młodzieży 7. Leczenie zaburzeń psychicznych w okresie rozwojowym 165

8 nie wspólnych decyzji o organizacji życia oddziału i zwiększenie poprzez to aktywności pacjentów oraz demokratyzacja życia szpitalnego, a w przypadku adolescentów stworzenie wolnej przestrzeni dla ich aktywności i samodzielności. Społeczność terapeutyczna, stanowiąc sama w sobie system wielokrotnego osadzenia, jest szczególnie interesującym obiektem do prześledzenia dynamiki teamu leczniczego Leczenie biologiczne Leki antypsychotyczne oraz leki przeciwdepresyjne są stosowane u pacjentów w okresie rozwojowym w leczeniu wielkich psychoz. Należy je jednak dawkować w sposób ostrożny, ponieważ wszelkie skutki uboczne leczenia środkami psychofarmakologicznymi są u dzieci i młodzieży groźniejsze i bardziej nasilone niż u dorosłych. Dotyczy to również ryzyka występowania późnych dyskinez i ostrego zespołu poneuroleptycznego. Leczenie elektrowstrząsowe jest stosowane u adolescentów wyjątkowo w przebiegu psychoz z bezwzględnych wskazań. Leki sedatywne, przeciwdepresyjne, nootropowe i przeciwdrgawkowe bywają również stosowane w tym wieku w pozostałych zaburzeniach jako leki wspomagające inne formy leczenia. Ich zastosowanie powinno być również przemyślane i wynikać z planu postępowania terapeutycznego. Nie powinno się jednakże deprecjonować racjonalnego leczenia farmakologicznego, dzięki któremu psychoterapia może niekiedy uzyskać większą skuteczność. Wszystkie formy leczenia, które zostały powyżej pobieżnie omówione, w praktyce występują równocześnie w różnych kombinacjach ze sobą. Dopiero ten rodzaj celowego powiązania ze sobą rozmaitych form terapii spełnia zasadę kompleksowości leczenia psychiatrycznego. Piśmiennictwo: 1. Badura-Madej W., Bomba J., Jaworska-Frańczak E. (1981): Młodzieżowy oddział psychiatryczny jako środowisko terapeutyczne. W: Orwid M. [red.]: Zaburzenia psychiczne u młodzieży. PZWL, Warszawa. 2. Badura-Madej W., Bomba J., Orwid M. (1981): Psychoterapia. W: Orwid M. [red.]: Zaburzenia psychiczne u młodzieży. PZWL, Warszawa. 3. Bomba J. (1989): Psychoterapia młodzieży. W: Popielarska A. [red.]: Psychiatria wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa. 4. Hardwick J. P. (1989): Families' medical myths. Journal of Family Therapy, 11, Imber-Black E. (1991): Multiple embedded systems. In: Mirkin P. M. [ed.]: The social and political contexts offamily therapy. Allyn and Bacon, Boston, London, Sydney, Toronto. 6. Orwid M. (1987): Psychiatria młodzieżowa. W: Dąbrowski S., Jaroszyński J., Pużyński S. [red.]: Psychiatria. Tom 1. PZWL, Warszawa. 7. Simon B. F., Stierlin H., Wynne C L. (1985): The language of family therapy. A systemie vocabulary andsourcebook. Family Process Press, New York. 8. Stierlin H. (1980): Eltern und Kinder. Dos Drama von Trennung und Yersohnung im Jugendalter. Suhrkamp, Frankfurt am Main. 166 Psychiatria dzieci i młodzieży