ISSN Nr 26, 2006 nr

Transkrypt

1 26 ISSN Nr 26, 2006 nr

2 ULTRASONOGRAFIA Nr 26, 2006 ISSN Kwartalnik Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego

3 Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez ROZTOCZA SKÑ SZKO ULTRASONOGRAFII Adres Redakcji: Zak ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia u Lekarskiego AM w Warszawie Wojewódzki Szpital Bródnowski Warszawa, ul. Kondratowicza 8, tel. (022) ; fax (022) Redaktor Naczelny: Prof. dr hab. med. Wies aw Jakubowski Sekretarz Redakcji: Prof. dr hab. in. Andrzej Nowicki Sekretariat Redakcji: Dr n. med. Ewa Bia ek Lek. med. Anna Trzebiƒska Mgr Anna Teska Dr n. med. Krzysztof Mlosek Lek. med. Pawe Wareluk Lek. med. Maciej J drzejczyk Cz onkowie Kolegium Redakcyjnego: Prof. dr hab. med. Jerzy Adamus (Warszawa) Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków) Dr n. med. Janusz D bski (Gdaƒsk) Prof. dr hab. med. Romuald D bski (Warszawa) Dr n. med. Anna Drelich-Zbroja (Lublin) Dr n. med. Micha Elwertowski (Warszawa) Dr n. med. Ireneusz Gierbliƒski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wies aw Jakubowski (Warszawa) Dr n. med. Henryk Kaszyƒski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jan Kulig (Kraków) Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston) Dr Pawe Lewandowski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia) Dr n. med. Grzegorz Ma ek (Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Marciƒski (Warszawa) Dr n. med. Leszek Markuszewski ( ódê) Prof. dr hab. in. Andrzej Nowicki (Warszawa) Dr n. med. Maciej Postolski (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa) Prof. dr hab. med. Maria Respondek-Liberska ( ódê) Dr n. med. Ma gorzata Serafin-Król (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Smereczyƒski (Szczecin) Dr n. med. Iwona Sudo -Szopiƒska (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jacek Suzin ( ódê) Dr hab. med. Kazimierz Szopiƒski (Warszawa) Dr n. med. Ewa Szwa kiewicz-warowicka (Olsztyn) Dr hab. med. Joanna Âcieszka (Katowice) Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz) Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków) Prof. dr hab. med. Pawe Wieczorek (Lublin) Sk ad i druk: R.R. Donnelley Poligrafia S.A Kielce, Al. SolidarnoÊci 24, tel. (041) ISSN Nak ad: 1200 egz. Wydawca: ROZTOCZA SKA SZKO A ULTRASONOGRAFII s.c. ul. Chopina 3, ZamoÊç, tel , , , fax rsu@roztocze.pl

4 Od Redakcji Szanowni Czytelnicy, Przekazujàc do Paƒstwa ràk kolejny 26 numer kwartalnika ULTRASONOGRAFIA, Redakcja serdecznie dzi kuje za nades ane yczenia i ciep e s owa w zwiàzku z wydaniem jubileuszowego 25 numeru naszego kwartalnika. Bardzo sympatycznie odebraliêmy te yczenia i Paƒstwa gesty, traktujàc je jako uznanie dla Redakcji i jako pochwa treêci merytorycznych kwartalnika i jego szaty graficznej. Stanowià one równie niewàtpliwà zach t i doping do jeszcze wi kszej starannoêci Zespo u Redakcyjnego przy wydawaniu kolejnych numerów. 26 numer kwartalnika ULTRASONOGRAFIA ma charakter tematyczny. Prawie w ca oêci poêwi cony jest zastosowaniom diagnostyki ultrasonograficznej w okulistyce. Badania usg sà podstawowà i pierwszoplanowà metodà obrazowà i biometrycznà w diagnostyce wielu chorób ga ki ocznej i oczodo u u doros ych i dzieci. Wiele oêrodków okulistycznych w Polsce od wielu lat wykonuje z powodzeniem te badania. Pomys, aby jeden z numerów kwartalnika ULTRA- SONOGRAFIA poêwi ciç przedstawieniu roli i znaczenia tych badaƒ, narodzi si w czasie VIII Naukowego Zjazdu w ZamoÊciu w zwiàzku z niewàtpliwym sukcesem plenarnej sesji dotyczàcej badaƒ usg w oftalmologii. Z propozycjà przygotowania takiego numeru zwróci a si do mnie Pani dr med. Monika Modrzejewska z Pomorskiej Akademii Medycznej ze Szczecina, której jako Redaktor Naczelny, pragn serdecznie podzi kowaç za trud, starania i wysi ek w skompletowaniu artyku ów do druku. Dzi ki zaanga owaniu Pani Doktor mo liwe by o wydanie tego numeru ULTRASONOGRAFII. W przysz oêci chcemy co pewien czas drukowaç takie tematyczne numery kwartalnika. Jest to na pewno dobry sposób i okazja prezentowania osiàgni ç i post pów ultrasonografii w jej diagnostycznych zastosowaniach. W imieniu Redakcji Wies aw Jakubowski Ultrasonografia nr 26,

5 Spis treêci: ULTRASONOGRAFIA NR 26 Artyku Redakcyjny: Ultrasonografia w okulistyce stan na rok 2006 Monika Modrzejewska Zastosowanie ultrasonografii doplerowskiej w okulistyce. Cz Êç I metody ultrasonograficzne stosowane w diagnostyce schorzeƒ ga ki ocznej i oczodo u Monika Modrzejewska Zastosowanie ultrasonografii doplerowskiej w okulistyce. Cz Êç II technika badania ga ki ocznej i oczodo u i okreêlenie norm pracownianych pr dkoêci przep ywu krwi w naczyniach oka dla zdrowych ochotników Monika Modrzejewska Charakterystyka zmian w parametrach pr dkoêci przep ywu krwi w badaniu ultrasonografii doplerowskiej w niektórych schorzeniach okulistycznych o pod o u naczyniowym Monika Modrzejewska Implementacja biometrii optycznej w okulistyce fakty i mity Andrzej Dmitriew, Krzysztof Za cki, Jaros aw Koci cki PrzydatnoÊç badania ultrabiomikroskopowego (UBM) w diagnostyce oraz ocenie skutecznoêci leczenia operacyjnego jaskry Jacek Kosmala, Krystyna Czechowicz-Janicka Diagnostyka ultrasonograficzna w okulistyce dzieci cej Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra yna Wilk PrzydatnoÊç kliniczna ultrasonografii doplerowskiej w kolorze w rozpoznawaniu zmian wewnàtrzga kowych o charakterze guzowym. Cz Êç I obrazowanie unaczynienia u pacjentów z czerniakiem z oêliwym i ogniskami przerzutowymi b ony naczyniowej oka. Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra yna Wilk PrzydatnoÊç kliniczna ultrasonografii doplerowskiej w kolorze w rozpoznawaniu zmian wewnàtrzga kowych o charakterze guzowym. Cz Êç II ró nicowanie czerniaka z oêliwego naczyniówki od innych zmian chorobowych tylnego odcinka ga ki ocznej w obrazowaniu doplerowskim. Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra yna Wilk Ultrasonograficzne i kliniczne monitorowanie regresji guzów wewnàtrzga kowych po zastosowaniu termoterapii przezêrenicznej laserem diodowym Jaros aw Koci cki, Ma gorzata Karolczak-Kulesza Wp yw miejscowo podawanego inhibitora anhydrazy w glanowej na przep yw krwi w naczyniach ga ki ocznej i funkcj czynnoêciowà siatkówki u osób z jaskrà doniesienie wst pne. Modrzejewska Monika, Karczewicz Danuta, El bieta Pieƒkowska-Machoy Zaburzenia w przep ywie naczyniowym w krà eniu ga kowym w cukrzycy typu I opis przypadku. Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Ewa Spoz, Katarzyna Mozolewska-Piotrowska Zmiany oczne jako nast pstwo niewydolnoêci uk adu t tnicy szyjnej wewn trznej, diagnostyka z u yciem kolorowej ultrasonografii doplerowskiej opis przypadku Monika Modrzejewska, Ewa Spoz, Danuta Karczewicz, Donald Rutkowski, Gra yna Wilk...79 Streszczenia, recenzje: ksià ek, artyku ów: 1. Recenzja ksià ki autorstwa: Coleman D.J., Silverman R.H., Lizzi F.L., Rondeau M.J. pt.: Ultrasonography of the eye and orbit Monika Modrzejewska Recenzja ksià ki Breast Cancer. The Art and Science of Early Detection with Mammography Wies aw Jakubowski Recenzja ksià ki Abdominal Ultrasound ATLAS Wies aw Jakubowski Recenzja ksià ki Endoscopic Ultrasound. An Introductory Manual and Atlas Wies aw Jakubowski Ultrasonografia nr 26, 2006

6 Spis treêci Sprawozdanie z 18 Europejskiego Kongresu Ultrasonograficznego EUROSON 2006 Wies aw Jakubowski...89 Sprawozdanie z III Konferencji Naukowej nt.: Post py w ultrasonografii 3D/4D i ultrasonograficznych Êrodkach kontrastujàcych Agnieszka Brodzisz...90 List do Redakcji Stanis aw Dorenda...91 List do Redakcji Wies aw Jakubowski...92 Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII...94 Sprostowanie Nikolina Roszczyk...96 Ultrasonografia nr 26,

7 Content list: ULTRASONOGRAPHY 26 Editorial paper: Ultrasonography in ophthalmology state for 2006 Monika Modrzejewska The use of Doppler ultrasonography in ophthalmology Part I ultrasonographic methods used in diagnostics of eyeball and orbit diseases Monika Modrzejewska The use of Doppler ultrasonography in ophthalmology Part II a technique of eyeball and orbit examination and defining the laboratory norms of blood flow velocity parameters in eye vessels for healthy individuals Monika Modrzejewska Characteristics of changes in blood flow velocity parameters in Doppler ultrasonography examination in some of the ophthalmologic ailments of vascular origin Monika Modrzejewska Implementation of optical biometry in ophthalmology facts & myths Andrzej Dmitriew, Krzysztof Za cki, Jaros aw Koci cki Usefulness of ultasound biomikroscope (UBM ) in diagnosis of glaucoma and for the evaluation of surgical results in glaucoma. Jacek Kosmala, Krystyna Czechowicz-Janicka Ultrasound diagnostics in pediatric ophthalmology Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra yna Wilk Clinical usefulness of colour Doppler imaging in the management of intraocular mass lesions characterizing in tumor. Part I vascularity imaging in patients with choroidal melanoma malignum and choroidal metastases Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra yna Wilk Cinical usefulness of colour Doppler imaging in the management of intraocular mass lesions characterizing in tumor. Part II differentiation of choroidal melanoma malignum from other eye posterior pole mass lesions in Doppler imaging. Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Gra yna Wilk Ultrasonographical and clinical monitoring of dynamics of regressive changes in intraocular tumors after diode laser transpupillary thermotherapy Jaros aw Koci cki, Ma gorzata Karolczak-Kulesza The influence of the topical use of the carbonate anhydrase inhibitor of the blood flow in the eyeball vessels and the retina activity function in glaucoma patients the preliminary report. Modrzejewska Monika, Karczewicz Danuta, El bieta Pieƒkowska-Machoy Disorders of orbital blood flow in type 1 diabetes mellitus case report. Monika Modrzejewska, Danuta Karczewicz, Ewa Spoz, Katarzyna Mozolewska-Piotrowska Color Doppler ultrasonography in the study of ocular signs resulting from insufficiency of carotid artery case report Monika Modrzejewska, Ewa Spoz, Danuta Karczewicz, Donald Rutkowski, Gra yna Wilk...79 Summaries, reviews of books, articles: 1. Review of book: Ultrasonography of the eye and orbit Coleman D.J., Silverman R.H., Lizzi F.L., Rondeau M.J. Monika Modrzejewska Review of book: Breast Cancer. The Art and Science of Early Detection with Mammography Wies aw Jakubowski Review of book: Abdominal Ultrasound ATLAS Wies aw Jakubowski Review of book: Endoscopic Ultrasound. An Introductory Manual and Atlas Wies aw Jakubowski Ultrasonografia nr 26, 2006

8 Content list Report from The 18 th Congress European Federation of Ultrasound in Medicine an Biology EUROSON 2006 Wies aw Jakubowski...89 Report from the 3t h Scientific Conference Progress in 3D/4D Ultrasound and Contrast Agent Examinations Agnieszka Brodzisz...90 Letter to the Editor Stanis aw Dorenda...91 Letter to the Editor Wies aw Jakubowski...92 Regulations and requirements of papers publishing in ULTRASONOGRAPHY...94 Correction Nikolina Roszczyk...96 Ultrasonografia nr 26,

9 8 Ultrasonografia nr 26, 2006

10 Ultrasonografia w okulistyce stan na rok 2006 Ultrasonography in ophthalmology state for 2006 Monika Modrzejewska Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie Department of Ophthalmology Pomeranian Medical University in Szczecin Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Danuta Karczewicz Katedra i Klinika Radiologii PAM w Szczecinie Department of Radiology Pomeranian Medical University in Szczecin Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Gra yna Wilk Adres autora: Dr med. Monika Modrzejewska Katedra i Klinika Okulistyki PAM Szczecin, Al. Powst. Wlkp monika_modrzej@op.pl We wspó czesnej okulistyce klinicznej badanie ultrasonograficzne (usg) posiada uprzywilejowane miejsce wêród innych radiologicznych technik diagnostycznych. Dzi ki dobrej rozdzielczoêci obrazów ultradêwi kowych mo liwa jest obecnie ocena wszystkich struktur tkankowych ga ki ocznej, których wizualizacja do tej pory by a niemo liwa lub znacznie ograniczona. Zastosowanie ultradêwi ków w okulistyce rozpocz o si w latach 1956 i 1958 opublikowaniem prac o wykorzystaniu fal ultradêwi kowych w prezentacji A (usg A) i kolejno prezentacji B (usg B) do pomiarów d ugoêci ga ki ocznej i obrazowaniu patologicznych zmian wewnàtrzga kowych. W Polsce pierwsze doniesienia na ten temat pojawi y si w piêmiennictwie w latach Od tego czasu obserwuje si sta y i stopniowy rozwój technik ultradêwi kowych w okulistyce. W codziennej diagnostyce okulistycznej w prezentacji A i B najcz Êciej stosowane sà g owice ultradêwi kowe o cz stotliwoêciach oko o 10 MHz, w badaniach doplerowskich 7 10,5 MHz, w biomikroskopii ultradêwi kowej MHz. Wskazaniem do u ycia metod ultradêwi kowych w okulistyce sà: nieprzezierne oêrodki optyczne, schorzenia odcinka przedniego i tylnego ga ki ocznej, pomiary d ugoêci ga ki ocznej, lokalizacja i ocena wielko- Êci cia obcych wewnàtrzga kowych, okreêlenie zmian pourazowych ga ki ocznej, obrazowanie schorzeƒ tkanek oczodo u, nerwu wzrokowego i mi Êni okoruchowych. Biometria ultrasonograficzna od wielu lat jest stosowana do obliczania mocy sztucznych soczewek wewnàtrzga kowych wszczepianych po chirurgicznym usuni ciu zaçmy. Do kalkulacji mocy wszczepianych soczewek wewnàtrzga kowych wykorzystywany jest pomiar biometryczny d ugoêci ga ki ocznej i g bokoêci komory przedniej oka wykonany technikà ultrasonograficznà w prezentacji A. Pachymetria to kolejna mo liwoêç zastosowania metody ultradêwi kowej tym razem do oceny gruboêci rogówki. Jest to badanie niezwykle cenne zw aszcza przed operacjami refrakcyjnymi rogówki w przypadku wyst powania wad wzroku oraz w schorzeniach degeneracyjnych tej b ony oka. Dzi ki wykorzystaniu g owic ultradêwi kowych o du- ych cz stotliwoêciach MHz mo liwa jest szczegó- owa ocena odcinka przedniego oka. Zasi g penetracji wiàzki ultradêwi kowej wynosi dla g owicy 50 MHz 5 6 mm, dla g owicy o cz stotliwoêci 100 MHz 1 2 mm. Biomikroskopi ultradêwi kowà stosuje si w przypadkach wyst powania schorzeƒ spojówki, rogówki, komory przedniej, kàta rogówkowo-t czówkowego, t czówki, cia- a rz skowego, wyrostków rz skowych oraz twardówki. Wykorzystanie g owic o wysokiej cz stotliwoêci pozwala na obrazowanie guzów i torbieli przedniego odcinka ga ki ocznej, których wykrycie jest niemo liwe innymi metodami diagnostycznymi. Biomikroskopia ultradêwi kowa to równie znaczne poszerzenie mo liwoêci diagnostycznych w neuropatii jaskrowej. W tej jednostce chorobowej technika ta umo liwia ocen anomalii wrodzonych i nabytych kàta przesàczania oraz monitorowanie leczenia po chirurgicznych zabiegach przetokowych i leczeniu zachowawczym. Post p w chirurgii zaçmy zwiàzany jest ze stosowaniem nowych technik operacyjnych jak i stosowaniem nowych generacji soczewek wewnàtrzga kowych. Mo liwoêç wykorzystania biomikroskopii ultradêwi kowej w tej dziedzinie jest zwiàzana z ocenà prawid owoêci osadzenia pooperacyjnego wszczepu wewnàtrzga kowego w przypadku zwichni ç lub podwichni ç tej soczewki w oczach pseudofakijnych. Jest to mo liwe dzi ki obrazowaniu w obrazie usg nieprawid owoêci w po o eniu cz Êci haptycznej wszczepionej soczewki tylnokomorowej. Biomikroskopia ultradêwi kowa wykorzystywana jest rów- Ultrasonografia nr 26,

11 Monika Modrzejewska nie w analizie struktur rogówki przed i po operacjach refrakcyjnych w przypadku wyst powania wad wzroku. Kolejne zastosowanie tej nowoczesnej techniki badawczej jest zwiàzane z analizà rozleg oêci uszkodzeƒ przedniego odcinka ga ki ocznej w zwiàzku z przebytymi urazami tego narzàdu szczególnie do lokalizacji cia obcych wewnàtrzga kowych. W odró nieniu od metod radiologicznych badanie ultradêwi kowe uwidacznia cia a obce niezale nie od ich pochodzenia i dodatkowo obrazuje ich po o enie wzgl dem innych struktur oka. Mo liwoêci wykrycia cia a obcego istniejà wówczas, gdy wielkoêç struktury obcej nie jest mniejsza ni 1 mm. Kolejny, rozwijajàcy si dzia ultrasonografii okulistycznej to ultrasonografia doplerowska. Technika ta jest wartoêciowym badaniem diagnostycznym wykorzystywanym do oceny zmian pr dkoêci przep ywu krwi w naczyniach ga kowych i pozaga kowych w przypadku ró nych schorzeƒ o pod o u naczyniowym. Zaletami tego badania jest mo liwoêç wielokrotnego powtarzania, monitorowanie przebiegu patologii ocznych a mo liwoêç barwnego kodowania sygna u doplerowskiego pozwala na odwzorowanie przebiegu naczyƒ krwionoênych w przypadku wyst powania malformacji naczyniowych ga ki ocznej i oczodo u. Jest to jedyna metoda przy yciowego, nieinwazyjnego pomiaru przep ywu krwi w krà eniu ga kowym, zw aszcza t tnic rz skowych tylnych krótkich unaczyniajàcych b on naczyniowà oka. Trójwymiarowa diagnostyka ultrasonograficzna jest najm odszà z metod diagnostycznych stosowanych w okulistyce. Uzyskiwanie obrazów przestrzennych stworzy o nowe mo liwoêci obrazowania i wykonywania pomiarów badanych struktur tkankowych oka. Wydaje si, e wprowadzenie trzeciego wymiaru w badaniu ultrasonograficznym ma istotne zastosowanie do obrazowania guzów wewnàtrzga kowych, oceny ich obj toêci oraz unaczynienia. Ocena obj toêci masy guza pozwala w tej metodzie na monitorowanie dynamiki rozwoju tej zmiany lub kontrolowanie efektów leczenia. Wydaje si, e technika ta mo- e byç dodatkowo przydatna do oceny przestrzennej proliferacji szklistkowo-siatkówkowych oraz lokalizacji cia obcych wewnàtrzga kowych. Nale y wspomnieç o wykorzystaniu ultrasonografii w czasie rzeczywistym w diagnozowaniu zmian chorobowych ga ki ocznej w grupie coraz to m odszych pacjentów. Badania te wykonywane sà u dzieci przedwczeênie urodzonych ju od 3 tygodnia ycia. Badanie usg wykonuje si w tej grupie wiekowej w przypadku podejrzenia zmian chorobowych siatkówkowych i szklistkowych w przebiegu retinopatii wczeêniaczej. U dzieci starszych badanie to jest wykorzystywane do ró nicowania wielu patologicznych zmian wewnàtrzga kowych. Istotnà zaletà tej techniki jest brak koniecznoêci szczególnego przygotowywania pacjenta do badania, co powoduje, e jest to metoda diagnostyczna bezpieczna dla dzieci w ró nym wieku. Techniki ultrasonograficzne na sta e znalaz y swoje miejsce w diagnostyce okulistycznej. Rozwój metod ultrasonograficznych w po àczeniu z rozwojem wiedzy okulistycznej i wprowadzaniem nowych metod radiologicznych przyczynia si do w àczania dodatkowych elementów pomocnych w rozpoznawaniu schorzeƒ oka i oczodo- u. Byç mo e w przysz oêci wprowadzenie bardziej nowoczesnych rozwiàzaƒ ultrasonograficznych zaowocuje dodatkowymi Êródoperacyjnymi rozwiàzaniami diagnostycznymi. Podobnie jak i w innych dziedzinach medycyny tak i w okulistyce du e znaczenie odgrywa doêwiadczenie lekarza wykonujàcego badanie ultrasonograficzne. Im jest ono wi ksze tym wi cej cennych informacji mo emy uzyskaç. Szkolenia w zakresie ultrasonografii ga ki ocznej i oczodo u sà dost pne dla wszystkich okulistów co powoduje, e ultrasonografia staje si narz dziem diagnostycznym pierwszego rzutu nie tylko na oddzia ach okulistycznych, ale równie w codziennej praktyce lekarza okulisty. PiÊmiennictwo: 1. Coleman D.J., Silverman R.H., Lizzi F.L., Rondeau M.J.: Ultrasonography of the eye and orbit. Lippincott Williams & Wilkins, K cik T., Lewandowski P., K cik D.: Metody obrazowania w okulistyce. Warszawa 2001: Hatton M., Remulla H., Tolentino M.J., Rubin P.A.: Clinical applications of color Doppler imaging in the management of orbital lesions. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002, 18(6): Lieb W.: Color Doppler imaging of the eye and orbit. Radiol Clin North Am 1998, 36(6): Neudorfer M., Leibovitch I., Stolovitch C., Dray J.P., Hermush V., Nagar H.: Intraorbital and periorbital tumors in children value of ultrasound and color Doppler imaging in the differential diagnosis. Am J Ophthalmol 2004, 137(6): Margio F.A., Finger P.T., Mc Cormick S.A., Jezzi R.., Esaki K.., Kessler A., Ishikawa H., Liebmann J.M., Ritch R.: Iris and ciliary body melanomas: ultrasound biomicroscopy with histopathologic correlation. Arch Ophthalmol 2000, 118: Modrzejewska M.: Zastosowanie kolorowej ultrasonografii dopplerowskiej w okulistyce. K cik T., Lewandowski P., K cik D.: Metody obrazowania w okulistyce. Warszawa Rozdzia 6: Coleman D.J., Lucas B.C., Rondeau M.J., Chang S.: Management of intraocular foreign bodies. Ophthalmology 1987, 94: Pavlin C.J., Harasiewicz K., Sherar M.D., Foster F.S.: Clinical use of ultrasound biomocroscopy. Ophthalmology 1991, 98: Coleman D.J., Jack R.L., Franzen L.A.: Ultrasonography in ocular trauma, Am J Ophthalmol 1973, 75: Modrzejewska M. Zastosowanie badania ultrasonograficznego w prezentacji B w retinopatii wczeêniaków. Post py Neonatologii 2002, 2(IV): Ultrasonografia nr 26, 2006

12 Zastosowanie ultrasonografii doplerowskiej w okulistyce Cz Êç I metody ultrasonograficzne stosowane w diagnostyce schorzeƒ ga ki ocznej i oczodo u The use of Doppler ultrasonography in ophthalmology Part I ultrasonographic methods used in diagnostics of eyeball and orbit diseases Monika Modrzejewska Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie Department of Ophthalmology Pomeranian Medical University in Szczecin Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Danuta Karczewicz Head of Department: prof. dr hab. med. Danuta Karczewicz Adres autora: Dr med. Monika Modrzejewska Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej Szczecin, Al. Powstaƒców Wlkp monika_modrzej@op.pl Streszczenie: Badania ultrasonograficzne nale à do cz sto stosowanych technik w obrazowaniu struktur tkankowych ró nych narzàdów w tym ga ki ocznej i oczodo u. Zalety tych metod takie jak: dost pnoêç, powtarzalnoêç i wiarygodnoêç otrzymywanych wyników powodujà, e ultrasonografia jest stosowana w diagnostyce ró nych chorób oczu. Badanie to odgrywa istotnà rol jako dodatkowe w rozpoznawaniu schorzeƒ cia a szklistego, siatkówki, naczyniówki i oczodo u. Dodatkowo ultrasonografia doplerowska znajduje zastosowanie w ocenie pr dkoêci przep ywu krwi w naczyniach krwionoênych oka bàdê do oceny wewnàtrzga kowych lub oczodo owych zmian o charakterze guzowym. Dost pnoêç i mo liwoêç wykorzystania opcji doplerowskich powoduje, e wykrywanie zmian naczyniowych jest znacznie u atwione. Badanie to ma szczególne znaczenie w diagnostyce okulistycznej w przypadkach braku przejrzystoêci oêrodków optycznych oka, które uniemo liwiajà ocen dna oka. W takich przypadkach ustalenie rozpoznania klinicznego bez wykonania badania ultrasonograficznego jest utrudnione a czasem niemo liwe. WÊród metod wykorzystujàcych fale ultradêwi kowe w okulistyce wykorzystanie znajdujà: ultrasonografia w projekcji A, B, ultrasonografia doplerowska znakowana oraz ultrasonografia przedniego odcinka ga ki ocznej. Celem pracy jest przedstawienie mo liwoêci obrazowania ga ki ocznej i oczodo u przy pomocy stosowanych obecnie technik ultrasonograficznych. W I cz Êci pracy przedstawiono podstawy ultrasonografii znajdujàce zastosowanie w badaniu struktur oka i przep ywu w naczyniach ga kowych oraz metody wykorzystania badaƒ ultrasonograficznych w diagnostyce klinicznej. W II cz Êci pracy przedstawiono technik doplerowskiego badania ultrasonograficznego ga ki ocznej i podano normy wartoêci pr dkoêci przep ywów krwi i oporu naczyniowego w grupie zdrowych pacjentów, uzyskane w Pracowni Ultrasonograficznej Kliniki Radiologii PAM. Wnioski: Metody ultrasonograficzne znajdujà szerokie zastosowanie w diagnostyce schorzeƒ okulistycznych. ZnajomoÊç zasad stosowania metod ultradêwi kowych g ównie doplerowskich pozwala na eliminowanie przyczyn uzyskiwania nieprawid owych wartoêci wyników pomiarów z badanych naczyƒ ga kowych i pozaga kowych. Summary: Ultrasonographic examinations belong to most often used techniques in imaging the tissue structures of various organs of eyeball and orbit. Advantages of these methods such as: availability, repeatability and reliability of achieved results cause that ultrasonography is used in the diagnostics of different diseases of eyes. Ultrasonographic examination plays an important role as an additional one in recognition of vitreous body, retina, choroid and orbit. What is more, Doppler ultrasonography finds its application in estimating blood flow velocity in blood vessels of an eye or is used to evaluate intrabulbar or orbital changes characterizing in tumor. Availability and possibility to use Doppler options make detecting choroid lesions much easier. This examination has a special meaning in ophthalmological diagnostics when there is lack of transparency of optical media, which make it impossible to evaluate the ocular fundus. In such cases establishing the clinical recognition without ultrasonographic examination Ultrasonografia nr 26,

13 Monika Modrzejewska becomes difficult and sometimes impossible. Among the methods using ultrasound waves in ophthalmology are: A and B scan ultrasonography, color Doppler as well as an anterior section of an eyeball ultrasonography. The aim of this research is to present the possibilities of imaging the eyeball and orbit with assistance of ultrosonographic techniques used nowadays. Part one of this research shows the basics of ultrasonography, methods of application of ophthalmologic examinations in clinical diagnostics and the causes of failures in achieving the proper results of measurements. In part II the technique of ultrasonographic examination and norms of blood flow velocity and vascular resistance in the group of healthy patients are presented. Conclusion: Ultrasonographic methods are widely applied in the diagnostics of ophthalmologic diseases. The knowledge of rules concerned with the usage of ultrasound methods, mainly Doppler s, gives the possibility to eliminate misrepresentation of the results of measurements results out of the examined bulbar and retrobulbar vessels. S owa kluczowe: badania ultrasonograficzne w okulistyce, kolorowa ultrasonografia doplerowska, technika badania, zastosowanie w diagnostyce klinicznej, normy wartoêci pr dkoêci krwi w t tnicach ga kowych i pozaga kowych w grupie osób zdrowych Key words: ultrasonographic examinations in ophthalmology, color Doppler ultrasonography, examination techniques, application in clinical diagnostics, norms of blood flow velocity in bulbar and retrobulbar arteries in the group of healthy patients Wst p Ultrasonografia doplerowska (usg Doppler) jest wartoêciowym badaniem diagnostycznym wykorzystywanym do oceny zmian przep ywu w naczyniach krwiono- Ênych ga ki ocznej i oczodo u. Technika doplerowska w po àczeniu z ultrasonografià w czasie rzeczywistym umo liwia obrazowanie struktur chorobowych o pod o u naczyniowym, których uwidocznienie przy pomocy innych metod jest utrudnione lub niemo liwe szczególnie przy braku przeziernoêci oêrodków optycznych oka. Zaletà tego badania jest mo liwoêç wielokrotnego powtarzania, atwoêç wykonania oraz stosunkowo niewielki koszt ekonomiczny w porównaniu do innych badaƒ radiologicznych. Badanie ga ki ocznej i oczodo u jest bezpieczne i nie wymaga specjalnego przygotowania leczniczego ze strony pacjenta. Podstawy fizyczne i zastosowanie ultradêwi ków w badaniu okulistycznym W technice ultradêwi kowej obraz badanego narzàdu powstaje poprzez odbicie fali ultradêwi kowej od powierzchni tkanki. Jednym z najcz Êciej stosowanych sposobów prezentacji obrazu w okulistyce jest tzw. prezentacja B. W tej metodzie dwuwymiarowy przekrój badanego narzàdu przedstawiony jest w wybranych p aszczyznach w czasie rzeczywistym. Uzupe nieniem tej metody jest prezentacja A, w której obraz badanego narzàdu powstaje przez echa odbite od struktur le àcych w jednej p aszczyênie. Obie metody znajdujà zastosowanie w diagnostyce okulistycznej. Ultrasonografia w projekcji B (usg B) wykorzystywana jest do badaƒ struktur oka w ka dym przypadku podejrzenia odchyleƒ od stanu prawid owego. Dzi ki stosowaniu g owic o ró nych cz stotliwoêciach mo na oceniaç struktury zarówno odcinka przedniego oka tj. rogówka, t czówka, kàt rogówkowo t czówkowy, cia o rz skowe oraz odcinka tylnego oka tj. cia o szkliste, siatkówka, nerw wzrokowy. Obrazowana mo e byç równie struktura oczodo owa le àca przy nerwie wzrokowym i biegunie tylnym ga ki ocznej. Projekcj A w ultrasonografii (usg A) wykorzystuje si do uzupe nienia badania wykonywanego w czasie rzeczywistym, szczególnie w przypadkach zmian chorobowych trudnych do jednoznacznej oceny ultrasonograficznej. W diagnostyce okulistycznej techniki ultrasonograficzne wykorzystuje si równie do oceny pr dkoêci przep ywu krwi w naczyniach pozaga kowych. W metodzie tej zosta o wykorzystane zjawisko Dopplera, polegajàce na zmianie cz stotliwoêci fal ultradêwi kowych odbitych od krwinek czerwonych p ynàcych w naczyniach krwionoênych. Zmiana ta zwana jest cz stotliwoêcià doplerowskà lub przesuni ciem doplerowskim i jest wprost proporcjonalna do pr dkoêci przep ywu krwi, zgodnie z równaniem Dopplera: V = k x fd / cos a V pr dkoêç przep ywu krwi w naczyniu krwionoênym k wspó czynnik proporcjonalnoêci zale ny od pr dkoêci rozprzestrzeniania si dêwi ku w tkankach i cz stotliwoêci fali wysy anej przez g owic fd cz stotliwoêç doplerowska a kàt zawarty pomi dzy wiàzkà ultradêwi ków a kierunkiem przep ywu krwi W okulistyce do badaƒ ultrasonograficznych z opcjà doplera u ywane sà g owice sektorowe o cz stotliwoêci 7,0 7,5 MHz oraz 10,5 MHz, stosowane kolejno do oceny oczodo u i ga ki ocznej, zgodnie z zasadà im wi ksza cz stotliwoêç tym bardziej dok adny obraz struktur anatomicznych po o onych bardziej powierzchownie. Do badaƒ ultrasonograficznych odcinka przedniego cz stotliwoêç u ywanych g owic jest wi ksza i wynosi 50 MHz [1, 2]. Metody badania W technice pomiaru pr dkoêci przep ywu krwi w naczyniach krwionoênych z wykorzystaniem zjawiska Dopplera stosuje si dwie metody: metod fali ciàg ej oraz fali pulsacyjnej. W pierwszej z nich kryszta y piezoelektryczne umiejscowione w g owicy wysy ajà fale ultradêwi kowe w sposób ciàg y, w metodzie impulsowej w sposób przerywany. Emitowane w ten sposób fale ultradêwi kowe odbijane sà od poruszajàcych si w naczyniach krwinek, a powracajàce odbicia rejestrowane sà przez g owic. 12 Ultrasonografia nr 26, 2006

14 Zastosowanie ultrasonografii doplerowskiej w okulistyce. Cz Êç I metody ultrasonograficzne stosowane w diagnostyce... Po àczeniem badania doplerowskiego w technice pulsacyjnej z obrazowaniem ultrasonograficznym w prezentacji B jest badanie dopler duplex. W badaniu tym rejestrowany jest jednoczeênie obraz struktur tkankowych w ró nych p aszczyznach i zapisywane jest doplerowskie widmo pr dkoêci przep ywu. Metoda duplex umo liwia dok adnà rejestracj zmian naczyniowych dzi ki istnieniu bramki elektronicznej, która pozwala selekcjonowaç rozproszone sygna y pochodzàce zarówno ze Êciany badanego naczynia krwionoênego, z powierzchni krwinki czerwonej jak i z naczyƒ otaczajàcych. Rozszerzeniem ultrasonografii duplex jest badanie doplerowskie znakowane kolorem, gdzie przesuni cia doplerowskie analizowane sà jednoczeênie we wszystkich punktach wybranego obrazu w prezentacji B. Nast pnie tym punktom obrazu, w których stwierdza si ruch, przyporzàdkowany zostaje kolor. Odcieƒ barwy jest uzale niony od kierunku przep ywu krwi i pr dkoêci odczytanej w danym punkcie. Otrzymany wykres przedstawia zmian pr dkoêci przep ywajàcej krwi w czasie i nazywany jest widmem pr dkoêci przep ywu. Do oznaczenia kierunku przep ywu krwi w naczyniach najcz Êciej stosuje si barwy czerwonà i niebieskà. Jednolite zaznaczenie koloru wewnàtrz naczyƒ informuje o laminarnym, czyli uporzàdkowanym ruchu elementów morfotycznych krwi, co oznacza, e wszystkie krwinki poruszajà si w danym odcinku naczynia z takà samà pr dkoêcià. Wyst powanie ró nych barw Êwiadczy o turbulentnym, czyli nierównomiernym przep ywie krwi. Takie oznaczenie u atwia interpretacj otrzymywanego w trakcie badania obrazu. Im bardziej turbulentny jest przep yw tym stopieƒ poszerzenia widma pr dkoêci przep ywu jest wi kszy. Zawirowania krwi du ego stopnia powodujà przep yw od i do g owicy, a granice widma sà wówczas zatarte. Kszta t widma przep ywu w t tnicach ga ki ocznej zale y od kilku czynników hemodynamicznych takich jak: pr dkoêç nap ywu i odp ywu krwi w miejscu badania, od elastycznoêci naczynia, czynnoêci skurczowej serca, kierunku rozchodzenia si wiàzki ultradêwi ków w stosunku do przep ywajàcej krwi oraz od wieku pacjenta. Pr dkoêç przep ywu krwi w t tnicach oka zmniejsza si wraz z wiekiem pacjenta. Natomiast p eç nie wywiera istotnego wp ywu na charakter przep ywu krwi w t tnicach pozaga kowych. Nie stwierdzono te istotnie statystycznych ró nic w pr dkoêciach przep ywu krwi mi dzy prawym i lewym okiem u zdrowych osób [3, 4, 5]. Otrzymane w trakcie pomiaru wartoêci parametrów przep ywu krwi w naczyniach ga kowych mogà byç obarczone tzw. b dem pomiaru spowodowanym np.: uciskiem g owicy ultrasonograficznej na ga k ocznà w czasie badania. Mo e to spowodowaç podwy szenie ciênienia Êródga kowego, czego nast pstwem mo e byç zmiana parametrów przep ywu krwi w badanym naczyniu [6]. Innym czynnikiem, który mo e wp ywaç na wynik pomiaru mo e byç zmiana g bokoêci, na której dokonuje si badania. Zdaniem niektórych autorów wraz ze wzrostem odleg oêci miejsca lokalizacji naczynia krwionoênego od tylnego bieguna ga ki ocznej wzrastajà parametry pr dkoêci skurczowej i rozkurczowej przep ywu krwi [6, 7]. Kolejnym warunkiem uzyskania prawid owych warto- Êci parametrów przep ywu krwi w naczyniach oka jest w aêciwa korekcja kàta pomiaru, to jest kàta pomi dzy kierunkiem fali ultradêwi kowej i badanym naczyniem krwionoênym. Badania wykazujà, e przy wartoêci kàta oko o 20 stopni zafa szowanie pomiaru nie przekracza 10 % wartoêci rzeczywistej. Wed ug innych autorów odchylenie kata powy ej 45 stopni powoduje pojawienie si wi kszego ni 10 % b du pomiarowego. Najbardziej miarodajne wyniki przep ywu otrzymuje si podczas stosowanej korekcji kàta pomi dzy 0 do 30 stopni, wówczas maksymalny b àd pomiaru nie przekracza 15 % [8, 9, 10]. Do parametrów oceniajàcych pr dkoêç przep ywajàcej krwi nale à tzw. wskaêniki przep ywu, do których nale à: wskaênik Aaslid, Archie, Mol, Gosling i Pourcelot. Najcz Êciej stosowane sà dwa ostatnie indeksy. Ich obliczenia opierajà si na analizie skurczowej, rozkurczowej i Êredniej pr dkoêci przep ywu. Indeks pulsacji zosta wprowadzony przez Goslinga w 1974 roku i w pierwotnej postaci posiada skomplikowanà formu matematycznà. W postaci uproszczonej wyra ony jest jako iloraz ró nicy wartoêci pr dkoêci skurczowej i rozkurczowej oraz warto- Êci pr dkoêci Êredniej. Wskaênik ten jest niezale ny od cz stotliwoêci nadawanej fali ultradêwi kowej oraz od kàta pomi dzy wiàzkà fali ultradêwi kowej a przebiegiem badanego naczynia. Indeks ten dobrze charakteryzuje naczynia o niskim oporze obwodowym. W krà eniu ga kowym wskaênik ten osiàga najwy szà wartoêç w t tnicy ocznej, a zmniejsza si kolejno w t tnicach rz skowych tylnych krótkich, osiàgajàc najni szà wartoêç w t tnicy Êrodkowej siatkówki. WartoÊç wskaênika pulsacji wzrasta wraz z wiekiem pacjenta [3, 4, 11, 12]. Wskaênik Pourcelota okreêla opornoêç naczyniowà, opierajàc si na analizie pr dkoêci skurczowej i rozkurczowej. Wyra ony jest jako iloraz ró nicy wartoêci pr dko- Êci skurczowej i rozkurczowej do wartoêci pr dkoêci skurczowej. WartoÊç tego wskaênika osiàga najwy sze wartoêci w t tnicy ocznej i stopniowo maleje podobnie jak i indeks pulsacji kolejno w t tnicy rz skowej tylnej krótkiej i w t tnicy Êrodkowej siatkówki. Wraz z wiekiem wartoêç tego wskaênika równie ulega zwi kszeniu [10, 12, 13]. W dost pnym piêmiennictwie spotkaç mo na opis tzw. indeksu przenoszenia pulsacji, który zosta utworzony w celu okre- Êlenia rodzaju zaburzeƒ hemodynamicznych w naczyniach krwionoênych mózgu i ga ki ocznej [3, 4]. Wykorzystanie doplerowskich badaƒ ultrasonograficznych w diagnostyce okulistycznej Pulsacyjne badanie doplerowskie zosta o wprowadzone do oceny naczyƒ siatkówki po raz pierwszy w 1975 roku. Modyfikacja tej techniki w postaci dwuwymiarowej echografii z kolorowym obrazem doplerowskim stosowana jest od roku 1989 [4, 14]. Metoda ta pomocna jest w wykrywaniu chorób oczodo u o pod o u naczyniowym takich jak przetoka t tniczo-jamista, ylaki, zakrzep y y oczodo owej górnej, jak równie w guzach nowotworowych struktur oczodo u. Inne zastosowanie ultrasonografii to ocena pr dkoêci przep ywu krwi w naczyniach siatkówki i naczyniówki w schorzeniach ga ki ocznej takich jak: jaskra, zator t tnicy Êrodkowej siatkówki, zmiany zakrzepowe naczyƒ ylnych siatkówki, neuropatia niedokrwienna nerwu wzrokowego, epizody nag ego zaniewidzenia typu amaurosis fugax, guzy nowotworowe, naczyniaki, stany zapalne wn trza ga ki ocznej oraz przetrwa e Ultrasonografia nr 26,

15 Monika Modrzejewska hiperplastyczne cia o szkliste. Technika ta jest pomocna w ocenie zaburzeƒ krà enia w ga ce ocznej oraz w naczyniach pozaga kowych w stanach chorobowych zaburzajàcych przep yw krwi w t tnicach doprowadzajàcych krew do oka np. w zw eniu lub niedro noêci t tnicy szyjnej wewn trznej lub zewn trznej, w zapaleniu t tnicy skroniowej oraz w okreêleniu zmian w mikrokrà eniu ga kowym w przebiegu schorzeƒ ogólnych np. w cukrzycy, czy nadczynnoêci tarczycy. Przy pomocy kolorowej ultrasonografii doplerowskiej mo na monitorowaç zmiany przep ywu krwi w naczyniach ga ki ocznej pod wp ywem stosowania niektórych leków okulistycznych (np. w jaskrze). Monitorowanie przebiegu leczenia jest bardzo istotne zw aszcza przy ocenie unaczynienia zmian wewnàtrzga kowych guzowych o charakterze nowotworowym. Wa ne jest równie ultrasonograficzne obrazowanie zmniejszania neowaskularyzacji w projekcji doplerowskiej pod wp ywem stosowanego leczenia zachowawczego (np. czerniak z oêliwy naczyniówki) [15, 16, 17, 18, 19, 20]. OkreÊlenie wartoêci poszczególnych parametrów przep ywu krwi w naczyniach ga ki ocznej przy pomocy ultrasonografii doplerowskiej u zdrowych osób jest niezb dnym warunkiem wst pnym, koniecznym do interpretacji zmian tych wskaêników pojawiajàcych si w stanach chorobowych, co z kolei umo liwia poznanie zaburzeƒ hemodynamicznych krà enia krwi w ró nych jednostkach chorobowych ga ki ocznej. Wniosek 1. Metody ultrasonograficzne znajdujà szerokie zastosowanie w diagnostyce schorzeƒ okulistycznych. 2. ZnajomoÊç zasad stosowania metod ultradêwi kowych w badaniu ga ki ocznej pozwala na zmniejszenie wyst powania ewentualnych b dów w otrzymywanych wartoêciach wyników pomiarów z badanych naczyƒ ga kowych i pozaga kowych. PiÊmiennictwo: 1. Baxter G. M., Williamson T. H.: The value of serial Doppler imaging in central retinal vein occlusion: correlation with visual recovery. Clin Radiol. 1996; 51: Ericson S. J., Hendrix L.E., Massaro B.C., Harris G., Lewandowski M.F., Foley W. D., Lawson T.L.: Color doppler flow imaging of the normal and abnormal orbit. Radiology, 1989; 173: Augustyniak E.: Ultrasonografia dopplerowska pulsacyjna, zastosowanie w okulistyce. Rozprawa habilitacyjna 1993, Akademia Medyczna ódê. 4. Augustyniak E., Âwietliczko J.: Nowe mo liwoêci oceny krà enia siatkówkowego i naczyniówkowego metodà ultrasonografii dopplerowskiej pulsacyjnej zogniskowanej. Klin. Oczna 1988; 90: Lieb W.E., Cohen S.M., Merton D.A., Shields J.A., Mitchell D. G., Goldberg B.B.: Color Doppler imaging of the eye and orbit. Technique and normal vascular anatomy. Arch Ophthalmol. 1991; 109: Rojanapongpun P., Drance S. M.: Velocity of ophthalmic arterial flow recorded by Doppler ultrasound in normal subjects. Am J Ophthalmol. 1993; 115: Baxter G.M., Williamson T. H.: Color Doppler imaging of the eye, normal ranges; reproducibility, and observer variation. J Ultrasound Med. 1995; 14: Guthoff R.F., Berger R.W., Winkler P., Helmke K., Chumbley L.C.: Doppler ultrasonography of the ophthalmic and central retinal vessels. Arch Ophthalmol.1991; 109: Williamson T.H., Haris A.: Color Doppler ultrasound imaging of the eye and orbit. Surv Ophthalmol. 1996; 40: Filipczyƒski L., Herczyƒski R., Nowicki A., Paw- owski T.: Polska akademia Nauk, Instytut Podstawowych problemów techniki. Biblioteka Akustyki i Ultradêwi ków. Warszawa: PWN 1980, 163 S.IL. 11. Friedman E., Krupsky S., Lane A.M., Oak S.S., Friedman E.S., Egan K., Graqoudas E.S.: Ocular blood flow velocity in the age-related macular degeneration. Ophthalmology 1995; 102: Williamson T.H., Baxter G.M., Dutton G.N.: Colour Doppler velocimetry of the arterial vasculature of the optic nerve head and orbit. Eye 1993; 7(pt 1), Kaiser H.J., Schotzau A., Flammer J.: Blood flow velocites in the extraocular vessels in normal volunteers. Am J Ophthalmol. 1996; 122: Augustyniak E., Âwietliczko J.: Porównawcza ocena pr dkoêci przep ywu krwi i krzywej pulsacji w t tnicach rz skowych tylnych zaopatrujàcych naczyniówk i przednià cz Êç nerwu wzrokowego. Klin.Oczna 1991; 93: Flaharty P.M., Lieb W.E., Sergott R.C.: Color Doppler imaging. A new invasive technique to diagnose and monitor carotid cavernous sinus fistulas. Arch Ophthalmol. 1991; 109: Stefaƒczyk L., Mysior M., Gra ek M. i wsp.: Kolorowa ultrasonografia dopplerowska w diagnostyce naczyƒ ga ki ocznej i oczodo u. Klin. Oczna 1994; 96: Wolff-Korman P.G., Korman B.A., Hasenfratz G.C., Spengel F.A.: Duplex and color Doppler ultrasound in the differential diagnosis of choroidal tumors. Acta Ophthalmol. Suppl. 1992; 204: Valli A., Bellone A, Protti R., Bolla N.: Colour Doppler imaging to evaluatthe action of a drug in ocular pathology. Ophthalmologica 1995; 209: Flaharty P.M., Sergott R.C., Lieb W., Bosley T.M., Savino P.J.: Optic nerve sheath decompression may improve blood flow in anterior ischemic optic neuropathy. Ophthalmology 1993; 100; Michelson G., Harazny J.: Increased vascular resistance for venous outflow in central retinal occlusion. Ophthalmology, 1997; 104, Ultrasonografia nr 26, 2006

16 Zastosowanie ultrasonografii doplerowskiej w okulistyce Cz Êç II technika badania ga ki ocznej i oczodo u, okreêlenie norm pracownianych pr dkoêci przep ywu krwi w naczyniach oka dla zdrowych ochotników The use of Doppler ultrasonography in ophthalmology. Part II a technique of eyeball and orbit examination, defining the laboratory norms of blood flow velocity parameters in eye vessels for healthy individuals Monika Modrzejewska Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie Department of Ophthalmology Pomeranian Medical University in Szczecin Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Danuta Karczewicz Head of Department: prof. dr hab. med. Danuta Karczewicz Adres autora: Dr med. Monika Modrzejewska Katedra i Klinika Okulistyki Pomorskiej Akademii Medycznej Szczecin, Al. Powstaƒców Wlkp monika_modrzej@op.pl Streszczenie: Jednà z metod pozwalajàcych na precyzyjne i nieinwazyjne badanie uk adu naczyniowego oka jest kolorowa ultrasonografia doplerowska. Umo liwia ona ocen przep ywu krwi w t tnicach ga kowych i pozaga kowych. ZnajomoÊç norm pracownianych parametrów przep ywu krwi dla poszczególnych t tnic ga ki ocznej jest wst pnà procedurà koniecznà dla okreêlenia zmian w krà eniu ga kowym. Celem prezentowanej pracy by o poznanie parametrów przep ywu naczyniowego i charakteru spektrum pr dkoêci przep ywu w krà eniu ga kowym przy u yciu wymienionej metody w grupie osób zdrowych. Dodatkowo przedstawiono obraz t tnic ga kowych i pozaga kowych w oparciu o obraz ultrasonograficzny w projekcji doplerowskiej w kolorze. Metody Przebadano 60 oczu u 30 osób ogólnie zdrowych, bez wspó istnienia jakichkolwiek schorzeƒ ogólnych o pod o u naczyniowym. Badanych podzielono na dwie grupy: I wiek powy ej 50 roku ycia, II poni ej 50 roku ycia. Ârednia wieku badanych grup 62 i 47 lat. Do badania przep ywu wykorzystano aparat Voluson oraz g owic sektorowà o cz stotliwoêci 10,5 MHz. W t tnicy ocznej, w t tnicy Êrodkowej siatkówki i t tnicy rz skowej skroniowej tylnej krótkiej oznaczano nast pujàce parametry pr dkoêci przep ywu krwi: pr dkoêç maksymalnà, pr dkoêç minimalnà, pr dkoêç Êrednià przep ywu, wskaênik pulsacji naczyniowej i wskaênik oporu naczyniowego. W analizie statystycznej badanych parametrów przep ywu wykorzystano test t-studenta. Wyniki Otrzymane Êrednie wartoêci parametrów przep ywu w grupie zdrowych osób przedstawiono w tabelach. W dyskusji ustosunkowano si do wartoêci parametrów osób zdrowych uzyskanych w badaniach innych autorów. W obrazie ultrasonograficznym przedstawiono spektrum przep ywu charakterystyczny dla poszczególnych t tnic ga kowych i pozaga kowych. Wnioski: Ocena parametrów pr dkoêci przep ywu krwi w t tnicach ga ki ocznej i g owy nerwu wzrokowego wymaga precyzji i doêwiadczenia w wykonywaniu badania ultrasonograficznego. ZnajomoÊç charakterystyki spektrum przep ywu typowego dla ka dej z badanych t tnic ga kowych i pozaga kowych oraz ustalenie norm parametrów pr dkoêci przep ywu krwi i wskaêników opornoêci naczyniowej, pozwala na w aêciwà interpretacj zmian w krà eniu ga kowym. Summary: One of the methods allowing a precise and noninvasive examination of vascular system of eye is color Doppler ultrasonography. This technique enables an evaluation of blood flow in bulbar and retrobulbar arteries. Ultrasonografia nr 26,

17 Monika Modrzejewska The aim of the presented second part of the research was to demonstrate the morphology of eyeball vascularization as well as recognition characteristics of blood flow velocity in eye circulation in the group of healthy patients with the use of the mentioned method. Methods: In color Doppler ultrasonography images, an anatomic localization of arterial and venous vessels of eyeball and orbit are presented. Additionally, spectrum of blood flow velocity characteristic of each of examined vessels is shown. Ultrasonographic examination was done in the group of healthy patients between 50 and 75 years old with assistance of Voluson apparatus, 10,5 MHz probe. In optic and central retinal arteries as well as in short temporal ciliary artery the following parameters of blood flow velocity were marked: maximum velocity, minimum velocity, average blood flow velocity, vascular pulsation index and vascular resistance index. In statistical analysis of the studied parameters of blood flow a t-student test was used. Results of parameter values are presented in form of tables. Achieved parameters of blood flow are point of reference in description of disturbances of bulbar and retrobulbar microcirculation in ophthalmologic diagnostics. The knowledge of the characteristics of blood flow spectrum in eye arteries allows a correct interpretation of vascular lesions which are present in selected eyeball diseases. Conclusion 1. The evaluation of blood flow velocity parameters in eyeball and optic nerve head arteries demands precision and experience in conducting an ultraconographic examination. 2. The knowledge of characteristics of blood flow spectrum, typical for each of examined bulbar and retrobulbar arteries, as well as the knowledge of norms of blood flow velocity parameters and vascular resistance index, allows a correct interpretation of lesions in bulbar and optic nerve head circulation. S owa kluczowe: kolorowa ultrasonografia doplerowska, wartoêci parametrów przep ywu krwi w grupie zdrowych osób, wskaêniki opornoêci naczyniowej, morfologia unaczynienia ga ki ocznej Key words: color Doppler ultrasonography, blood flow parameters, vascular resistance index, morphology of eyeball vascularization Wst p Struktury anatomiczne ga ki ocznej i oczodo u obrazowane sà w badaniu ultrasonograficznym w czasie rzeczywistym w postaci echogenicznych struktur (t czówka, soczewka, cia ko rz skowe, szklista, tkanka oczodo owa). Nerw wzrokowy z os onkami widoczny jest w postaci bezechowego pasma biegnàcego od tylnego bieguna ga ki ocznej w kierunku do szczytu oczodo u. W górno bocznej cz Êci oczodo u mo na zobrazowaç gruczo zowy [1, 2]. Unaczynienie ga ki ocznej w obrazie ultrasonograficznym widoczne jest w projekcji doplerowskiej znakowanej kolorem. G ównym êród em t tniczego krà enia w oczodole jest t tnica oczna, która jest pierwszà wewnàtrzczaszkowà ga zià t tnicy szyjnej wewn trznej. ZnajomoÊç anatomii unaczynienia oka i jego struktur ma istotne znaczenie w analizie zmian w pr dkoêci przep ywu krwi pomocnej w diagnostyce ró nych schorzeƒ okulistycznych. Cel pracy ZnajomoÊç wartoêci poszczególnych parametrów pr dkoêci przep ywu krwi w naczyniach ga ki ocznej u zdrowych osób jest warunkiem niezb dnym do okreêlania zmian tych wskaêników w ró nych chorobach oczu. W ocenie tych parametrów istotna jest równie wiedza w temacie charakterystyki spektrum pr dkoêci przep ywu krwi typowych dla ocenianych naczyƒ. W celu ustalenia norm dla parametrów pr dkoêci przep ywu krwi w t tnicach ga ki ocznej dla Pracowni Ultrasonografii Doplerowskiej przeprowadzono badania przep ywu krwi w t tnicach unaczyniajàcych ga k ocznà w grupie zdrowych osobników. Materia Grupa I oczy (n = 30) 15 zdrowych ochotników powy ej 50 roku ycia, Êrednia wieku 62 lata. Grupa II oczy (n = 30) 15 zdrowych ochotników poni ej 50 roku ycia, Êrednia wieku 47 lat. Wszystkie badane osoby wyrazi y zgod na badanie ultrasonograficzne. W badanej grupie zdrowych osobników wykluczono schorzenia ogólne o pod o u naczyniowym. Przep yw krwi w t tnicach szyjnych oceniono jako prawid owy, bez istotnych zaburzeƒ hemodynamicznych. Metody badawcze Badania ultrasonograficzne przeprowadzano aparatem Voluson, g owicà sektorowà o cz stotliwoêci 10,5 MHz. Technik przeprowadzania badania przedstawiono w cz - Êci I pracy. U badanych pacjentów oceniano morfologi naczyƒ ga kowych i oko oga kowych, spektrum przep ywu w badanych t tnicach, g bokoêç, na której otrzymywano najwyraêniejsze widmo pr dkoêci. Dodatkowo oceniano parametry pr dkoêci przep ywu krwi dla ró nych grup wiekowych zdrowych osób obserwujàc, e Êrednie wartoêci ocenianych wskaêników ulegajà zmianie w zale noêci od wieku osób ocenianych w badaniu. W pracy przedstawiono doplerowskie obrazy ultrasonograficzne t tnic oka oraz normy wartoêci przep ywu charakterystyczne dla tych naczyƒ, w grupie pacjentów w przedzia ach wiekowych powy ej i poni ej 50 roku ycia. Wyniki Charakterystyka przep ywu w naczyniach ga ki ocznej i oczodo u. W obrazie ultrasonografii doplerowskiej w kolorze naczynia t tnicze i ylne ga ki ocznej u zdrowych osób widoczne sà wyraênie w tylnym biegunie ga ki i w strukturze tkanki oczodo owej. Rycina 1 przedstawia przekrój przez naczynia krà enia ga kowego. T tnica oczna wchodzi do oczodo u przez kana wzrokowy i biegnie bocznie w stosunku do nerwu wzrokowego. Nast pnie krzy uje nerw wzrokowy przechodzàc nad 16 Ultrasonografia nr 26, 2006

18 Zastosowanie ultrasonografii doplerowskiej w okulistyce. Cz Êç II technika badania ga ki ocznej i oczodo u... nim do przeciwleg ej, przednio-przyêrodkowej Êciany oczodo u (ryc. 2). W badaniu doplerowskim mo na uwidoczniç ga kowe odga zienia t tnicy ocznej: t tnic Êrodkowà siatkówki, t tnice rz skowe tylne krótkie i d ugie, t tnic nadoczodo owà oraz t tnic nadbloczkowà. widoczne jest tzw. wci cie dichrotomiczne charakterystyczne dla naczynia poêredniooporowego (ryc. 3 ). Ryc. 3. Spektrum pr dkoêci przep ywu charakterystyczne dla t tnicy ocznej. Ryc. 1. Obraz naczyƒ t tniczych i ylnych w biegunie tylnym ga ki ocznej i w oczodole w badaniu ultrasonografii doplerowskiej w kolorze (OA t tnica oczna, SPCAs t tnice rz skowe tylne krótkie, CRA t tnica Êrodkowa siatkówki, OV y a oczna, CRV y a Êrodkowa siatkówki). T tnic Êrodkowà siatkówki najcz Êciej lokalizuje si w g owie nerwu wzrokowego w bliskiej odleg oêci od blaszki sitowej stanowiàcej wejêcie nerwu wzrokowego do ga ki ocznej. W obrazie dopplerowskim t tnica Êrodkowa przebiega obok lub razem z y à Êrodkowà siatkówki (ryc. 4). Ryc. 2. Ultrasonograficzny obraz t tnicy ocznej widoczny na tle tkanki oczodo owej (OA ophthalmic artery, strza ka). T tnic ocznà mo na zlokalizowaç w ró nej odleg oêci od tylnego bieguna ga ki ocznej. G bokoêcià na której pomiar przep ywu krwi jest najcz Êciej wykonywany to mm od miejsca wejêcia nerwu wzrokowego do ga ki ocznej. Wed ug ró nych autorów istniejà rozbie noêci dotyczàce miejsca pomiaru dla tej t tnicy i wahajà si od mm [3, 4, 5, 6]. Widmo pr dkoêci przep ywu otrzymane u zdrowego osobnika doros ego w t tnicy ocznej charakteryzuje si szybko narastajàcà pr dkoêcià przep ywu w skurczu do wartoêci maksymalnej i doêç szybko zmniejszajàcà si pr dkoêcià przep ywu krwi w czasie rozkurczu. Pomi dzy fazà skurczu i rozkurczu w spektrum przep ywu Ryc. 4. Ultrasonograficzny obraz t tnicy Êrodkowej siatkówki widocznej w g owie nerwu wzrokowego (CRA central retinal artery, strza ka). Przep yw krwi z tych naczyƒ obrazowany jest najcz - Êciej w odleg oêci od 1 do 2 mm od tylnego bieguna ga ki. Widmo pr dkoêci przep ywu dla t tnicy Êrodkowej siatkówki jest charakterystyczne dla tego naczynia i cechuje si niskimi pr dkoêciami maksymalnymi w czasie skurczu oraz utrzymywaniem si wzgl dnie szybkiego przep ywu przez ca à faz rozkurczu. Przep yw taki jest typowy dla naczynia tzw. niskooporowego (ryc. 5) [4, 5, 7, 8]. T tnice rz skowe tylne krótkie w liczbie od kilku do kilkunastu, widoczne sà w obrazie doplerowskim w odleg oêci od 1 do 3 mm od tylnego bieguna ga ki ocznej. G ówne pnie tych naczyƒ biegnà bocznie i przyêrodkowo w stosunku do nerwu wzrokowego. Liczne drobne t tnice Ultrasonografia nr 26,

19 Monika Modrzejewska rz skowe tylne krótkie widoczne sà w bliskiej odleg oêci obok siebie przy tylnym biegunie ga ki ocznej (ryc. 6). ocznej górnej i dolnej. W warunkach prawid owych y ocznà górnà znajduje si w górno przynosowej cz Êci oczodo u. Widmo pr dkoêci przep ywu w tym naczyniu jest zmienne i wykazuje du e wahania zwiàzane z czynno- Êcià serca jak i z ruchami oddechowymi. Charakteryzuje si ciàg ym przep ywem o niskich parametrach pr dkoêci. Odp yw krwi z y y ocznej górnej odbywa si do zatoki jamistej, natomiast z y y ocznej dolnej do splotu skrzyd owego, z mo liwoêcià istnienia ró nych po àczeƒ mi dzy tymi naczyniami (ryc. 8) [4, 5, 9, 10]. Ryc. 5. Spektrum pr dkoêci przep ywu charakterystyczne dla t tnicy Êrodkowej siatkówki. Ryc. 6. Ultrasonograficzny obraz t tnic rz skowych tylnych krótkich (SPCAs t tnice rz skowe tylne krótkie). Niskooporowe spektrum pr dkoêci przep ywu krwi w tych t tnicach charakteryzuje si wy szymi wartoêciami parametrów pr dkoêci w fazie skurczu i rozkurczu w porównaniu z t tnicà Êrodkowà siatkówki, a ni szymi warto- Êciami parametrów przep ywu krwi w stosunku do tych samych porównywanych w t tnicy ocznej ( ryc. 7) [3, 5, 7, 8]. Ryc. 7. Spektrum pr dkoêci przep ywu charakterystyczne dla t tnicy rz skowej tylnej krótkiej. Uk ad ylny w obszarze oczodo owym uwidoczniç mo na w ultrasonografii doplerowskiej w postaci y y Ryc. 8. y a oczna dolna (OV) i y a Êrodkowa siatkówki (CRV) w obrazie kolorowej ultrasonografii doplerowskiej, strza ki, poni ej spektrum przep ywu ylnego. y Êrodkowà siatkówki lokalizuje si w obrazie doplerowskim obok t tnicy Êrodkowej siatkówki, w obszarze g owy nerwu wzrokowego (ryc. 8). Spektrum przep ywu dla tego naczynia charakteryzuje si linià ciàg à o niskich wartoêciach pr dkoêci przep ywu [5, 9, 10]. Ocena parametrów przep ywu krwi w t tnicach ga ki ocznej w badanej grupie obejmowa a: pr dkoêç skurczowà (Vs), pr dkoêç rozkurczowà (Vr), pr dkoêç Êrednià (VÊr), wskaênik pulsacji naczyniowej (PI) i wskaênik opornoêci naczyniowej (RI). Pr dkoêç maksymalna lub skurczowa Vs, okreêlana jest jako najwi ksza szybkoêç przep ywu krwi w badanym naczyniu w danym cyklu serca. Pr dkoêç minimalna, rozkurczowa Vr to najmniejsza pr dkoêç przep ywu krwi w badanym naczyniu w danym cyklu serca. Pr dkoêç Êrednia przep ywu VÊr jest uêrednionà przez komputer pr dkoêcià z wartoêci wszystkich szybkoêci przep ywu krwi w badanym naczyniu podczas jednego cyklu pracy serca. SzybkoÊci przep ywu krwi podano w m / s. Wskaênik PI, tzw. wskaênik Goslinga jest okreêlany jako iloraz ró nicy wartoêci Vs i Vr przez wartoêç VÊr. Wskaênik RI, tzw. wskaênik Pourcelota jest ilorazem ró nicy wartoêci Vs i Vr przez wartoêç Vs. Badanie ka dego parametru pr dkoêci przep ywu krwi powtarzano trzykrotnie, uêredniajàc otrzymane wyniki. Jednocze- Ênie rejestrowano graficznie spektrum przep ywu w badanych t tnicach. W analizie statystycznej badanych parametrów przep ywu przy porównaniu dwóch Êrednich wykorzystano 18 Ultrasonografia nr 26, 2006

20 Zastosowanie ultrasonografii doplerowskiej w okulistyce. Cz Êç II technika badania ga ki ocznej i oczodo u... test t-studenta. W ocenianej przez autora grupie zdrowych osób wyznaczono Êrednie wartoêci parametrów pr dkoêci krwi w ocenianych t tnicach ga ki ocznej w grupie powy ej i poni ej 50 roku ycia (Êrednia wieku 62 i 47 lat). Dane zosta y przedstawione w tabeli 1 i 2. Tabela 1. WartoÊci przep ywu krwi w badanych t tnicach ga ki ocznej w grupie I (liczba badanych oczu n = 30, Êrednia wieku 62. lata, w tabeli podano wartoêci Êrednie, jednostka pr dkoêç w m / s, odchylenie standardowe w nawiasach). Badane t tnice Pr dkoêç Pr dkoêç Pr dkoêç Wskaênik pulsacji Wskaênik skurczowa rozkurczowa Êrednia naczyniowej opornoêci naczyniowej Vs Vr VÊr PI RI T tnica oczna 0,39 (0,08) 0,10 (0,04) 0,17 (0,04) 1,66 (0,28) 0,75 (0,06) T tnica Êrodkowa siatkówki 0,17 (0,06) 0,05 (0,02) 0,09 (0,03) 1,43 (0,25) 0,72 (0,07) T tnica skroniowa rz skowa tylna krótka 0,25 (0,08) 0,09 (0,04) 0,20 (0,06) 1,28 (0,22) 0,69 (0,10) Tabela 2. WartoÊci przep ywu krwi w t tnicach ga ki ocznej w grupie II (liczba badanych oczu n = 30, Êrednia wieku 47. lat, w tabeli podano wartoêci Êrednie, jednostka pr dkoêç w m / s, odchylenie standardowe w nawiasach). Badane t tnice Pr dkoêç Pr dkoêç Pr dkoêç Wskaênik pulsacji Wskaênik skurczowa rozkurczowa Êrednia naczyniowej opornoêci naczyniowej Vs Vr VÊr PI RI T tnica oczna 0,47 (0,14) 0,14 (0,06) 0,22 (0,07) 1,59 (0,42) 0,71 (0,07) T tnica Êrodkowa siatkówki 0,15 (0,04) 0,04 (0,02) 0,07 (0,02) 1,57 (0,33) 0,70 (0,09) T tnica skroniowa rz skowa tylna krótka 0,29 (0,09) 0,07 (0,03) 0,16 (0,05) 1,36 (0,37) 0,70 (0,09) Dyskusja Jednym z podstawowych parametrów okreêlajàcych przep yw krwi w badanym naczyniu jest jej pr dkoêç. Ulega ona ciàg ym i cyklicznym zmianom zale nym od czynnoêci serca. Wysi ek fizyczny, stan psychiczny, lepkoêç krwi, wielkoêç oporu obwodowego, elastycznoêç Êciany naczynia, Êrednica naczynia, a nawet u o enie cia a badanego modelujà te zmiany. W celu zobrazowania szybkoêci przep ywu krwi w naczyniach, a równoczeênie jej zmiennoêci u ywane sà dwa parametry pr dkoêç skurczowa i rozkurczowa. W dost pnej literaturze najcz Êciej otrzymywane wartoêci parametrów przep ywu analizowane sà w odniesieniu do grupy kontrolnej bez podzia u na grupy wiekowe. Z obserwacji autora pracy wynika, e Êrednie wartoêci parametrów okreêlajàcych przep yw dla zdrowych ochotników (grupa kontrolna) powinny byç wykonywane przynajmniej dla dwóch grup wiekowych, poniewa wskaêniki oceniajàce przep yw ulegajà zmianie wraz z wiekiem. U zdrowych osób pr dkoêç skurczowa w t tnicy ocznej przyjmuje wartoêci od 0,3 do 0,45 m/s, a rozkurczowa od 0,07 do 0,22 m/s, w t tnicy rz skowej tylnej krótkiej pr dkoêci te wynoszà 0,11 0,23 m/s i 0,04 0,07 m/s [11, 12, 13]. Wyniki otrzymane w badanych grupach osób zdrowych w t tnicy ocznej i w t tnicy rz skowej tylnej krótkiej dla pr dkoêci skurczowej i rozkurczowej mieszczà si w przedziale wartoêci przytaczanym przez innych autorów. Wahania pomi dzy dolnà i górnà granicà cytowanych wartoêci sà zale ne od doboru badanej grupy osób oraz techniki wykonywania badaƒ. Innym oprócz pr dkoêci skurczowej i rozkurczowej, rzadziej cytowanym parametrem, okreêlajàcym przep yw krwi w t tnicy ocznej i rz skowej jest pr dkoêç Êrednia. Jej wartoêç waha si w t tnicy ocznej od 0,16 m/s do 0,26 m/s, w t tnicy rz skowej tylnej krótkiej od 0,07 m/s do 0,09 m/s [3, 4]. W badanych grupach ochotników wartoêci te mieszczà si w przedziale przytaczanym przez innych autorów. Pozosta ymi parametrami s u àcymi do oceny przep ywu krwi w naczyniach sà tzw. wskaêniki przep ywu. Ich obliczenia opierajà si na analizie pr dkoêci skurczowej, rozkurczowej i Êredniej. Do wymienianych nale à; wskaênik Aaslid, Archie, Mol, Pourcelot i Gosling, z których najcz Êciej sà stosowane dwa ostatnie W krà eniu ga kowym indeks pulsacji osiàga najwy szà wartoêç w t tnicy ocznej, a zmniejsza si kolejno w t tnicy Êrodkowej i rz skowej tylnej krótkiej. WartoÊç tego wskaênika u zdrowych osób w t tnicy ocznej waha si od 1,18 do 1,56, a w t tnicy rz skowej tylnej krótkiej od 1,09 do 1,2 [1, 3, 14, 15]. W omawianej grupie kontrolnej by nieco podwy szony w stosunku do wyników omawianych w cytowanej literaturze, co jest prawdopodobnie zwiàzane z wy szà Êrednià wieku badanych osób. Spostrze enie to potwierdzajà inni autorzy, obserwujàc wzrost wartoêci wskaênika pulsacji wraz z wiekiem [3, 15, 16]. Innym, cz sto badanym i przytaczanym wskaênikiem, jest indeks Pourcelota [15, 17, 18]. OkreÊla on opornoêç naczyniowà, opierajàc si na analizie wartoêci pr dkoêci skurczowej i rozkurczowej. Jest to cz sto wymieniany parametr w analizie wyników pr dkoêci przep ywu krwi i wed ug wielu autorów dobrze charakteryzuje naczynia o niskim oporze obwodowym. Wskaênik opornoêci u osób zdrowych w t tnicy ocznej wynosi od 0,65 do 0,77, a w t tnicy rz skowej tylnej krótkiej od 0,60 do 0,68 [18, 19]. Wy sza wartoêç wskaênika opornoêci w porównaniu z danymi z innych prac mo e byç wynikiem doboru grupy Ultrasonografia nr 26,