Polski konsensus diagnostyki i leczenia alergicznych chorób narządu wzroku

Transkrypt

1 STANOWISKA I ZALECENIA 75 Polski konsensus diagnostyki i leczenia alergicznych chorób narządu wzroku Polish agreement in ocular allergy diagnostics and treatment. Document accepted by PSA and PSO Skład Grupy Ekspertów: DR N. MED. EWA BOGACKA 1, PROF. DR HAB. PAWEŁ GÓRSKI 2, DR N. MED. ANNA GROBLEWSKA 3, DR HAB. MARTA MISIUK-HOJŁO 4, DR N. MED. MONIKA JĘDRZEJCZAK-CZECHOWICZ 5, PROF. DR HAB. CEZARY PAŁCZYŃSKI 6, DR N. MED. ANNA ZALESKA-ŻMIJEWSKA 7 1 Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Geriatrii AM we Wrocławiu 2 Klinika Pulmonologii i Alergologii AM w Łodzi 3 Klinika Okulistyki Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi 4 Katedra i Klinika Okulistyki AM we Wrocławiu 5 Klinika Immunologii, Reumatologii i Alergii UM w Łodzi 6 Klinika Chorób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi 7 Katedra i II Klinika Okulistyki AM w Warszawie Alergia Astma Immunologia 2009, 15(2): Adres do korespondencji / Address for correspondence Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Geriatrii AM ul. Traugutta 57/ Wrocław SŁOWNICZEK AAC acute allergic conjunctivitis ostre alergiczne zapalenie spojówek AKC atopic keratoconjunctivitis atopowe zapalenie spojówek i rogówki APC antigen presenting cell komórka prezentująca antygen AZS atopowe zapalenie skóry Barwienie fluoresceiną, różem bengalskim, zielenią lizaniny stosowane celem uwidocznienia zmian w rogówce lub/i spojówce w diagnostyce suchego oka, innych stanów zapalnych czy urazach oka BUT break up time czas przerwania filmu łzowego ocenia stabilność filmu łzowego cige całkowite stężenie immunoglobuliny E Chirurgia witreoretinalna chirurgia ciała szklistego i siatkówki ConBC contact blepharoconjunctivitis kontaktowe zapalenie skóry powiek i spojówek CPT conjunctival provocation test test prowokacji dospojówkowej EBM evidence based medicine medycyna oparta na faktach oznaczenie stosowane do wiedzy aktualnie uważanej za wiarygodną i udowodnioną na podstawie prawidłowo przeprowadzonych badań Ektropion odwinięcie powieki dolnej Entropion podwinięcie powieki dolnej Epiteliopatia zmiany chorobowe nabłonka Emolienty substancje nawilżające skórę Fotoablacja precyzyjne ścięcie cienkich warstw tkanki przy użyciu lasera Fotokeratektomia leczenie zmian rogówkowych oraz korekcja wad wzroku przy użyciu lasera GPC giant papillary conjunctivitis olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek Keratopatia zmiany chorobowe rogówki

2 76 Keratektomia leczenie chirurgiczne zmian rogówkowych Krioaplikacja zastosowanie w terapii niskiej temperatury LASIK laser keratomieulesis in situ zabieg chirurgii refrakcyjnej z użyciem lasera excimerowego w korekcji krótkowzroczności i nadwzroczności Laser excimerowy laser gazowy emitujący światło w zakresie widma ultrafioletowego LCIT local conjunctival immunotherapy swoista immunoterapia dospojówkowa Lichenifikacja (lichenizacja) zgrubiały i nadmiernie pomarszczony naskórek jako objaw przewlekłego azs Makroerozja rogówki duży ubytek nabłonka rogówki Nekroliza martwica z oddzieleniem się naskórka od skóry właściwej NSAiD non-steroid-antiinfammatory drug niesteroidowy lek przeciwzapalny OAS oral allergy syndrome zespół alergii jamy ustnej Objaw Dennie-Morgana dodatkowy fałd skóry powieki dolnej Objaw Hertoga przerzedzenie zewnętrznych części brwi Odczyn brodawkowy spojówki przerośnięty nabłonek spojówki ułożony w fałdy i wypukłości z centralnie położonymi naczyniami oraz rozlany naciek komórek zapalnych OAC occupational allergic conjunctivitis zawodowe alergiczne zapalenie spojówek PAC perennial allergic conjunctivitis całoroczne alergiczne zapalenie spojówek Plamki Trantasa-Hornera skupiska zwyrodniałych eozynofilów, ich ziarnistości i komórek nabłonka na szczycie brodawek spojówki (w zapaleniu alergicznym) PRK fotokeratektomia radialna zabieg chirurgii refrakcyjnej przy użyciu lasera excimerowego, modelowanie kształtu krzywizny rogówki w celu likwidacji wady refrakcji PTK fotokeratektomia terapeutyczna, modelowanie nieprawidłowości przedniej powierzchni rogówki przy użyciu lasera excimerowego Alergia Astma Immunologia 2009, 15 (2): Pemfigoid oczny choroba autoimmunologiczna oczu w przebiegu pemfigoidu bliznowaciejacego Pseudogerontoxon przymglenie obwodowej rogówki bez charakterystycznego dla gerontoxonu (obwódki starczej) pozostawienia przezroczystej rogówki przy rąbku SAC seasonal allergic conjunctivitis sezonowe alergiczne zapalenie spojówek, SIT specific immunotherapy immunoterapia swoista SLIT sublingual immunotherapy swoista immunoterapia podjęzykowa SLK superior limbic keratoconjunctivitis górne rąbkowe zapalenie rogówki i spojówki, SPK superficial punctate keratitis powierzchowne punktowe zapalenie rogówki SPT skin prick test punktowy test skórny, Symblepharon zrosty spojówkowo-powiekowe, Test LIPCOF lid parallel conjunctival folds fałdy spojówkowe równoległe do brzegu powieki parametr oceniający zaburzenia filmu łzowego Test Schirmera test oceniający wydzielanie warstwy wodnej filmu łzowego Trichiasis nieprawidłowy wzrost rzęs, najczęściej wynik przewlekłych stanów zapalnych brzegów powiek i ich zniekształcenia VKC vernal keratoconjunctivitis wiosenne zapalenie spojówek i rogówki Zespół Stevensa-Johnsona ciężka odmiana rumienia wielopostaciowego z zajęciem śluzówek, wskutek reakcji nadwrażliwości na leki i antygeny niektórych drobnoustrojów (wirusów, bakterii) Zespoł Lyella (TEN) toxic epidermal necrolysis toksyczna nekroliza naskórka w przebiegu reakcji nadwrażliwości na leki ZAZS zawodowe alergiczne zapalenia spojówek Definicje Alergia to swoiste, niekorzystne dla organizmu reakcje, zależne od wtórnej odpowiedzi immunologicznej na kontakt z obcym antygenem, zazwyczaj nieszkodliwym dla osób zdrowych. Współczesna klasyfikacja chorób alergicznych wprowadza szerszy termin od alergii, a mianowicie nadwrażliwość. Jest to stan obejmujący reakcje zarówno alergiczne jak i niealergiczne, w przebiegu których pojawiają się powtarzalne objawy wywołane ekspozycją na określony bodziec, w dawce tolerowanej przez osoby zdrowe. Jeśli u podłoża tych objawów leżą mechanizmy immunologiczne, nazywamy je alergicznymi. Podział alergicznych chorób narządu wzroku Podział alergicznych chorób narządu wzroku opracowany przez Europejską Akademię Alergologii i Immunologii Klinicznej obejmuje jedynie alergiczne zapalenie spojówek, które dzieli na: 1. Zapalenie spojówek zależne od IgE: okresowe: AAC i SAC, przetrwałe: PAC, VKC i AKC. 2. Zapalenie spojówek niezależne od IgE: ConBC. Podział zaproponowany przez Czajkowskiego i Groblewską wydaje się bardziej przydatny dla lekarza praktyka, ponieważ podyktowany jest obrazem klinicznym chorób alergicznych oczu i obejmuje zmiany nie tylko w zakresie spojówki, ale także w innych częściach aparatu ochronnego i przedniego odcinka oka: ostre alergiczne zapalenie spojówek (AAC acute allergic conjunctivitis), sezonowe alergiczne zapalenie spojówek (SAC seasonal allergic conjunctivitis),

3 Bogacka E Polski konsensus diagnostyki i leczenia alergicznych chorób narządu wzroku 77 całoroczne alergiczne zapalenie spojówek (PAC perennial allergic conjunctivitis), wiosenne zapalenie rogówki i spojówek (VKC Vernal keratoconjunctivitis), atopowe zapalenie rogówki i spojówek (AKC atopic keratoconjunctivitis), olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek (GPC giant papillary conjunctivitis), kontaktowe zapalenie skóry powiek i spojówek (ConBC Contact blepharoconjunctivitis). Patofizjologię alergicznych chorób oczu omówiono w Stanowisku Grupy Ekspertów PTA i PTO w sprawie diagnostyki i leczenia alergicznych chorób oczu. Diagnostyka alergii narządu wzroku Objawy oczne występują u 40-60% osób z dodatnim wywiadem w kierunku jakiejkolwiek choroby alergicznej. Szacuje się, że aż 40 % przypadków zespołu czerwonego oka jest wywołane reakcją alergiczną. Alergię spojówek stwierdza się u 96% chorych na sezonowy alergiczny nieżyt nosa. Objawem typowym dla alergicznego zapalenia oczu jest poszerzenie naczyń spojówki i świąd. Bez świądu nie ma alergii! W praktyce lekarskiej ważne jest przeprowadzenie podstawowego wywiadu alergologicznego i okulistycznego, a następnie zlecenie właściwych badań diagnostycznych. Ryc.1. Algorytm postępowania diagnostycznego w alergii narządu wzroku

4 78 Diagnostyka łez Badania łez, poza oznaczaniem IgE, są wykorzystywane jedynie w badaniach naukowych. Osobnym zagadnieniem jest diagnostyka filmu łzowego w kierunku zespołu suchego oka: test Schirmera, BUT, test LIPCOF, barwienie fluoresceiną, różem bengalskim czy zielenią lizaminy. Oznaczenie IgE w łzach (Lacrytest ) Jest to badanie zalecane u osób z wywiadem i obrazem klinicznym sugerującym chorobę alergiczną oczu, u których nie wykazano alergii zależnej od IgE w testach skórnych lub serologicznych. Obecność IgE w łzach upoważnia wtedy do rozpoznania choroby alergicznej oczu, ponieważ fizjologiczny poziom IgE we łzach nie jest możliwy do wykrycia za pomocą Lacrytestu. Test prowokacji dospojówkowej (Conjunctival Provocation Test CPT) Test prowokacji dospojówkowej jest wartościową metodą diagnostyczną chorób alergicznych oczu. Wykorzystywany może być do potwierdzenia reakcji alergicznej u pacjentów, u których diagnoza jest wątpliwa, szczególnie u osób z ujemnymi wynikami punktowych testów skórnych (SPT) i brakiem sige w surowicy. Wskazaniem dla testu prowokacji dospojówkowej jest SAC i w ograniczonym zakresie PAC i VKC. Wynik testu pozwala wskazać wiodący alergen odpowiedzialny za objawy kliniczne. Dospojówkowe próby prowokacyjne charakteryzują się wysoką czułością i swoistością. Proponuje się przed wykonaniem właściwego CPT, wykonanie prowokacji dospojówkowej z roztworem glukozy, w celu wykluczenia niespecyficznej nadreaktywności spojówek u osób nieatopowych. Pozostałe metody diagnostyczne oraz diagnostykę różnicową omówiono w Stanowisku Grupy Ekspertów PTA i PTO w sprawie diagnostyki i leczenia alergicznych chorób oczu. Leczenie alergicznych chorób narządu wzroku A. Niefarmakologiczne B. Farmakologiczne C. Chirurgiczne A. Leczenie niefarmakologiczne Leczenie niefarmakologiczne zaleca się celem unikania lub zmniejszenia narażenia pacjenta na alergeny. Wdrożenie właściwej profilaktyki zmniejsza zużycie leków. Zalecane jest trzymanie rąk z dala od oczu, gdyż tą drogą wprowadzane są alergeny, a także stanowią źródło zakażeń bakteryjnych i wirusowych, a tarcie oczu powoduje mechaniczną degranulację mastocytów i nasilenie świądu. Zimne okłady, podobnie jak przemywanie worka spojówkowego preparatami sztucznych łez, przynoszą ulgę poprzez zmniejszenie świądu oraz obkurczenie powierzchownych naczyń krwionośnych. Postępowanie profilaktyczne należy zawsze zalecać w leczeniu udowodnionej alergii na pyłki, roztocze, grzyby, sierść zwierząt. Dokładne zasady omówiono w Stanowisku Grupy Ekspertów PTA i PTO w sprawie diagnostyki i leczenia alergicznych chorób oczu. Niespecyficzne czynniki drażniące spojówki Na występowanie objawów choroby alergicznej, poza wpływem samych alergenów, mają czynniki nieswoiście drażniące, stąd istotne jest ich unikanie. Do czynników drażniących należą między innymi: dym drzewny (grille, kominki, ogniska), formaldehyd (np. świeże wykładziny i meble sklejkowe), środki dezynfekcyjne (pływalnie!), farby i lakiery, siarczyny używane do konserwowania żywności, dym tytoniowy, smog miejski (SO 2, NO 2 ). Preparaty sztucznych łez Znajdują zastosowanie w leczeniu schorzeń alergicznych oczu wypłukują alergeny, stabilizują film łzowy zaburzony w przebiegu zapalenia alergicznego. Ich działanie terapeutyczne utrzymuje się maksymalnie do 30 minut po podaniu, dlatego wymagają kilkakrotnego stosowania w ciągu doby. Obecnie dostępne są sztuczne łzy w postaci: kropli, żeli, kropli, które po podaniu do worka spojówkowego tworzą żel. Rodzaj alergii oczu Alergia Astma Immunologia 2009, 15 (2): Tabela 1. Częstotliwość stosowania preparatów sztucznych łez w chorobach alergicznych oczu Przewlekłe stałe Okresowo przy wystąpieniu objawów choroby AAC - + SAC - + PAC + + VKC + + AKC + + GPC - + ConBc - + W leczeniu schorzeń alergicznych oczu najważniejsze są preparaty z grupy a i c, najlepiej bez konserwantów. Środki konserwujące zawarte w kroplach ograniczają często-

5 Bogacka E Polski konsensus diagnostyki i leczenia alergicznych chorób narządu wzroku 79 tliwość ich podawania w ciągu doby, czas stosowania po otwarciu opakowania oraz mogą powodować poważne niepożądane działania. Przy stosowaniu leków bez konserwantów nie ma ograniczeń dotyczących częstotliwości ich stosowania. Immunoterapia w chorobach alergicznych oczu Immunoterapia swoista (IT), prowadzona wyłącznie przez alergologa, jest terapią, polega na podawaniu wzrastających dawek alergenu, co prowadzi do wywołania tolerancji, w wyniku, której zostają zniesione objawy choroby. Istnieje wiele schematów prowadzenia immunoterapii. Najbardziej rozpowszechnione jest podskórne podawanie alergenu (SIT), ale stosowane są również metody podjęzykowe (SLIT), donosowe oraz dospojówkowe lokalne (LCIT). Wyniki wielu badań potwierdzają, w oparciu o EBM, efektywność kliniczną zastosowania podskórnej (klasycznej) immunoterapii w leczeniu alergicznego nieżytu nosa oraz zmniejszeniu ryzyka wystąpienia nadwrażliwości oskrzeli i rozwoju astmy oskrzelowej. Zastosowanie IT w leczeniu alergicznego zapalenia spojówek nie ma wystarczającej dokumentacji klinicznej, chociaż niektórzy autorzy zaliczają izolowane zapalenie spojówek, obok astmy oskrzelowej oraz alergicznego nieżytu nosa i spojówek, wśród wskazań do tej formy leczenia. Wskazaniem kategorii A do immunoterapii swoistej jest SAC, będący składową pyłkowicy. Proponuje się również próby zastosowania IT w PAC w przebiegu uczulenia na roztocze. W przypadku VKC i AKC, gdy znamy alergen działający poprzez reakcję zależną od IgE (pyłki drzew, traw, roztocze), podejmowane są próby stosowania IT, ale ich ocena nie jest jednoznaczna. B. Leczenie farmakologiczne W leczeniu alergicznych chorób oczu stosuje się następujące grupy leków: preparaty przeciwhistaminowe miejscowe i ogólne, leki stabilizujące mastocyty i eozynofile, glikokortykosteroidy miejscowe i ogólne, niesteroidowe leki przeciwzapalne miejscowe i ogólne, leki immunosupresyjne. Preparaty przeciwhistaminowe Doustne Preparaty II generacji: cetirizine dihydrochloride, loratadine i nowsze: feksofenadine hydrochloride, levocetirizine dihydrochloride, desloratadine. Nie zaleca się preparatów I generacji ze względu na ich istotne niepożądane działania, a przede wszystkim negatywny wpływ na stabilność filmu łzowego. W leczeniu ostrych stanów alergicznych narządu wzroku (AAC, ConBC) najlepiej zalecić nowsze preparaty doustne II generacji. Podczas leczenia PAC czy AKC, gdzie preparaty II generacji są stosowane przewlekle, należy pamiętać, że taka terapia może prowadzić do zespołu suchego oka. Miejscowe Preparaty I generacji: antazoline sulphate, difenhydramine, pheniramine, wszystkie w połączeniu z lekiem naczyniokurczącym: naphazoline nitrate lub tetryzoline hydrochloride są przeciwwskazane z powodu licznych działań niepożądanych: ketotifen fumarate. Preparaty II generacji: emedastine difumarate, epinastine hydrochloride, azelastine hydrochloride i olopatadine hydrochloride. Skuteczność leczenia miejscowego zależy od możliwości szybkiego uzyskania i długiego utrzymania wysokiego stężenia leku w worku spojówkowym, co dotyczy nie tylko preparatów blokujących receptor histaminowy, a także innych leków. Nasilone objawy alergii oczu lepiej opanowują preparaty miejscowe niż doustne. Olopatadine hydrochloride uważana jest obecnie za najskuteczniejszy lek przeciwhistaminowy w usuwaniu objawów alergii oczu, również w zwalczaniu obrzęku powiek. Leki nazywane stabilizatorami mastocytów i eozynofilów Lodoxamide tromethamine Obecnie najsilniejszy preparat, zalecany w leczeniu VKC i AKC i profilaktyce GPC Kromoglikaniany cromoglicate disodium skuteczność roztworu 2% jest porównywalna z przemywaniem spojówek solą fizjologiczną, cromoglicate disodium roztwór 4%, leki przeciwhistaminowe: emedastine difumarate, epinastine hydrochloride, azelastine hydrochloride i olopatadine hydrochloride. Niektórzy badacze przypisują im klinicznie istotne działanie na komórki zapalenia alergicznego. Glikokortykosteroidy W chorobach alergicznych oczu są stosowane zarówno miejscowo, w postaci kropli lub iniekcji, jak i systemowo. Preparaty w postaci kropli do oczu to: dexamethasone i prednisolone acetate oraz trzy leki o najlepszym profilu bezpieczeństwa: fluorometholone, fluorometholone acetate i loteprednol etabonate. Znane są niepożądane działania glikokortykosteroidów stosowanych sytemowo. Powikłania okulistyczne występujące często po stosowaniu kortykosteroidów w kroplach ocznych to: nadkażenia bakteryjne i wirusowe, zaćma i jaskra. Decyzja dotycząca stosowania glikokortykosteroidów w chorobach narządu wzroku oraz nadzór nad leczeniem należy wyłącznie do lekarzy okulistów. Niesteroidowe leki przeciwzapalne Preparaty miejscowe: diclofenac sodium zalecany w leczeniu AKC, VKC i PAC, znacząco obniża nadreaktywność spojówek,

6 80 stabilizuje mastocyty i limfocyty, zmniejsza aktywność fibroblastów i komórek nabłonka spojówki, kwas salicylowy lek alternatywny do z kropli z NSAiD zalecany w VKC, nepafenac. U osób z nadwrażliwością na niesteroidowe leki przeciwzapalne powyższe preparaty mogą wywołać atak astmy. Leki immunosupresyjne cyclosporyna A i mitomycyna C stosowane przez okulistów w leczeniu VKC i AKC o ciężkim przebiegu z uszkodzeniem rogówki. W przypadku AKC z uogólnionymi zmianami skórnymi stosuje się cyclosporynę systemowo, a leczenie prowadzi dermatolog lub alergolog wspólnie z okulistą, pimecrolimus i takrolimus leczenie zmian powiekowych w ConBC, AKC i AZS. Leki naczyniokurczące α-agoniści Są to preparaty z reguły dostępne w aptekach bez recepty. Nie są zalecane w leczeniu alergii oka, ponieważ prowadzą do uzależnienia, nadmiernego wysychania spojówki lub zaostrzenia jaskry. Alergia Astma Immunologia 2009, 15 (2): i przeciwhistaminowe. Miejscowe leczenie alergii oczu jest bardziej skuteczne, ponieważ leki przeciwhistaminowe doustne nie opanowują w całości objawów ocznych. Dozwolone dla dzieci są wszystkie obecnie dostępne preparaty przeciwhistaminowe w postaci kropli do oczu, jednak najlepszy indeks terapeutyczny ma olopatadyna, jest też najlepiej przez dzieci tolerowana. Systemowe podawanie leków przeciwhistaminowych jest konieczne w przypadku współistnienia innej narządowej alergii, ale i wtedy nasilone objawy spojówkowe najlepiej leczyć dodatkowo preparatem miejscowym. U dzieci w leczeniu doustnym stosuje się preparaty przeciwhistaminowe drugiej generacji. W tabeli 3 podano bieżące zestawienie leków przeciwhistaminowych, dopuszczonych do stosowania u dzieci. W przypadku ciężkich zapaleń alergicznych oczu (VKC, AKC) konieczne jest przewlekłe podawanie dospojówkowo lodoxamidu, czasami cyclosporyny, niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub steroidów. Decyzja o leczeniu steroidami i cyclosporyną dospojówkowo należy do okulisty. Tabela 2. Leki antyhistaminowe dozwolone w leczeniu chorób alergicznych oczu u dzieci Nazwa leku przeciwhistaminowego Dawkowanie C. Leczenie chirurgiczne Leczenie operacyjne w alergiach ocznych można podzielić na dwie główne grupy: 1. Leczenie powikłań chorób alergicznych oczu omówiono w Stanowisku Grupy Ekspertów PTA i PTO w sprawie diagnostyki i leczenia alergicznych chorób oczu. 2. Leczenie powikłań polekowych. Powikłania po stosowaniu leków przeciwhistaminowych: zespół suchego oka, nadreaktywność spojówki. Leczenie: zatyczki do punktów łzowych, przeszczep gruczołów ślinowych do powieki górnej. Powikłania po przewlekłej steroidoterapii miejscowej i ogólnej: zaćma posteroidowa usunięcie soczewki z wszczepem wewnątrzgałkowym, jaskra posteroidowa leczenie przede wszystkim zachowawcze. W przypadku progresji zmian i/lub nieuregulowanego ciśnienia śródgałkowego zabiegi laserowe, zabiegi operacyjne. Sytuacje szczególne w terapii alergicznych chorób oczu dzieci Azelastine krople dospojówkowe Cetirizine tabletki, syrop. krople doustne Desloratadine syrop, tabletki Emedastine krople dospojówkowe Epinastine krople dospojówkowe Fexofenadine tabletki Levocetirizine tabletki syrop Loratadine tabletki, syrop Ketotifen tabletki, syrop, krople dospojówkowe Olopatadine krople dospojówkowe >4 r.ż. >1 r.ż. >3 r.ż. >3 r.ż >12 r.ż. >12 r.ż. >6 r.ż. >2 r.ż. >2 r.ż. >7 miesiąca życia >3 r.ż. >3 r.ż. W leczeniu alergii u dzieci szczególnie ważna jest właściwa profilaktyka oraz wszystkie niefarmakologiczne zabiegi. Immunoterapia swoista w zapaleniu błony śluzowej nosa i oczu w przebiegu uczulenia na pyłki i roztocze jest skuteczna i zalecana od 5 r.ż. Dzieci niechętnie przyjmują leki dospojówkowo. Powodem jest pieczenie w momencie podawania leku, co można zmniejszyć podając chłodne krople do oczu, przechowywane w lodówce. Zaleca się krople ze stabilizatorami mastocytów, eozynofilów Ciąża i laktacja Optymalnym postępowaniem jest przestrzeganie zaleceń profilaktycznych oraz przemywanie worka spojówkowego preparatami sztucznych łez. Immunoterapia swoista może być kontynuowana podczas ciąży, jeśli jest dobrze znoszona przez pacjentkę i nie wywołuje objawów niepożądanych. Nie wolno natomiast rozpoczynać immunoterapii w czasie ciąży.

7 Bogacka E Polski konsensus diagnostyki i leczenia alergicznych chorób narządu wzroku 81 W przypadku konieczności zastosowania leczenia farmakologicznego, preferowane jest leczenie miejscowe: kromony, a jeśli nie są skuteczne leki przeciwhistaminowe. Jeśli ich działanie jest niewystarczające, można zalecić cetirizine lub loratadine jako względnie bezpieczne leki doustne. W przypadku nasilonego nieżytu nosa i spojówek dopuszczalne jest stosowanie kortykosteroidów donosowych. Kortykosteroidy, zarówno donosowe, jak i wziewne, nie mają wpływu teratogennego na płód ani nie powodują u niego zagrożenia niewydolnością kory nadnerczy. Decyzję o ich stosowaniu powinien podjąć lekarz alergolog. Współistnienie innych chorób oczu Alergie oczne po lekach Większość leków stosowanych miejscowo w postaci maści lub kropli może dawać objawy alergicznego kontaktowego zapalenia skóry i spojówek, zarówno z powodu samego preparatu, jak i użytego środka konserwującego (np. chlorek benzalkonium, tiomersal) czy podłoża, np. lanolina. Obraz kliniczny to ConBc lub zapalenie skóry powiek. Do leków okulistycznych najczęściej uczulających należą między innymi: atropina i homatropina, aminoglikozydy, leki przeciwwirusowe, sulfonamidy, analogi prostaglandyn. Systemowe reakcje nadwrażliwości na leki: tetracykliny, penicyliny, chinolony, hydantoinę, fenylobutazon, fenotiazynę, karbamazepinę, barbiturany mogą dotyczyć również narządu wzroku. Groźne powikłania oczne obserwowano w zespołach Stevens-Johnsona i Leyella. Chirurgia refrakcyjna u pacjentów z alergią oczną Chorzy alergiczni częściej nie tolerują soczewek kontaktowych i płynów do ich konserwacji. Z tego powodu są kwalifikowani do zabiegu LASIK czy PRK. Powikłania po tym leczeniu można zmniejszyć poprzez zastosowanie leku przeciwhistaminowego przed zabiegiem refrakcyjnym. Soczewki kontaktowe u osób z chorobami alergicznymi U pacjentów z alergią przewlekłe stosowanie soczewek kontaktowych może prowadzić do następujących powikłań: olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek (GPC), górne rąbkowe zapalenie spojówki i rogówki (SLK), powierzchowne punktowe zapalenie rogówki (SPK). Czynnikami alergizującymi mogą być substancje odkładające się na powierzchni soczewek: białka i produkty ich rozpadu, zanieczyszczenia i konserwanty w płynach do pielęgnacji soczewek (zwłaszcza preparaty odbiałczające). Z tego powodu u osób z alergią należy zawsze rozważyć zasadność noszenia soczewek lub zalecać soczewki jednodniowe. Atopowe zapalenie skóry (AZS) Nawet u 42% chorych może ono przebiegać ze zmianami w narządzie wzroku. Są to: zapalenia rogówki, zapalenia tęczówki, zaćma wikłająca u 17-25% chorych, odwarstwienia siatkówki u 8-15% chorych (zawsze współistnieją z zaćmą), zmiany zwyrodnieniowe siatkówki z obecnością bezobjawowych przedarć od 25% do nawet 60% chorych. Zaćma atopowa Zmętnienia soczewki u pacjentów z AZS są często stwierdzane już w czasie pierwszej wizyty okulistycznej. Zmiany występują u osób młodych i są najczęściej obuoczne. Wykazano związek między rozwojem zaćmy atopowej a podawaniem kortykosteroidów systemowo i miejscowo. Każdy pacjent z rozpoznaną zaćmą atopową, kwalifikowaną do zabiegu operacyjnego, powinien mieć obejrzany obwód siatkówki w celu wykrycia zmian i ewentualnego ich zabezpieczenia fotokoagulacjami laserowymi przedarcia w siatkówce występują średnio u 25% chorych z zaćmą atopową. Astma, przewlekły nieżyt nosa a zmiany w narządzie wzroku Leczenie ogólne pacjentów z astmą może wywierać niekorzystny wpływ na funkcję widzenia, z możliwością wystąpienia powikłań wymagających nawet leczenia chirurgicznego. Udowodniono niekorzystny wpływ przewlekłego stosowanie leków przeciwhistaminowych na rozwój lub nasilenie już istniejącego zespołu suchego oka. Długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów wiąże się z ryzykiem powikłań ocznych. Najgroźniejsze z nich to zaćma, jaskra i zwiększenie ryzyka infekcji gałki ocznej. Ich częstotliwość istotnie zmniejsza stosowanie glikokortykosteroidów systemowych tylko okresowo i o krótkim czasie półtrwania, a wziewnych lub donosowych w niskich dawkach. Alergiczne choroby oczu pochodzenia zawodowego Zawodowe alergiczne zapalenie spojówek Definicja Zawodowe alergiczne zapalenie spojówek ZAZS (occupational allergic conjunctivitis OAC) to alergiczny proces zapalny w obrębie spojówek, spowodowany reakcją na wprowadzenie do ustroju alergenu specyficznego dla środowiska pracy (alergia zawodowa). Pojęcie specyficzności czynnika dla środowiska pracy obejmuje: rodzaj czynnika (występuje on jedynie w środowisku pracy), poziom narażenia (istotnie większa ekspozycja w środowisku pracy).

8 82 Wśród przypadków ZAZS występują postacie zależne oraz niezależne od IgE. Do tych ostatnich zaliczamy ConBC pochodzenia zawodowego. Czynniki przyczynowe Czynnikami etiologicznymi ZAZS może być wiele alergenów zawodowych, charakteryzujących się również zdolnością wywoływania zawodowej astmy oskrzelowej i zawodowego alergicznego nieżytu nosa (tabela 3). Alergia Astma Immunologia 2009, 15 (2): Obraz kliniczny Objawy ZAZS i ConBC zawodowego są tożsame z objawami alergicznych chorób oczu o przyczynie pozazawodowej. Diagnostyka alergii zawodowej jest trudna i powinna być przeprowadzana wyłącznie w placówkach specjalistycznych: instytutach naukowo-badawczych medycyny pracy. Tabela 3. Alergeny zawodowe Czynnik Główne grupy narażonych Czynniki o dużej masie cząsteczkowej pochodzenia roślinnego mąki (np. pszenna, żytnia, owsiana, kukurydziana, sojowa) oraz ich zanieczyszczenia pyły drewna (np. dąb, buk, sosna) lateks gumy naturalnej kalafonia i inne żywice enzymy (np. α-amylaza, alkalaza, papaina, pepsyna, proteazy) inne alergeny roślinne (np. bawełna, sizal, pył liści tytoniu, kakao) piekarze, ciastkarze, młynarze, kucharze pracownicy tartaku, przemysł drzewny, meblarski pracownicy służby zdrowia, przemysł gumowy pracownicy zakładów elektronicznych, lutownicy pracownicy fabryk proszków do prania i detergentów, pralni i przemysłu spożywczego pracownicy przemysłu włókienniczego, spożywczego, produktów tytoniowych, szwaczki Czynniki o dużej masie cząsteczkowej pochodzenia zwierzęcego alergeny zwierząt laboratoryjnych i hodowlanych (białka pochodzące z sierści, piór, surowicy, moczu) roztocza magazynowe (np. Tyrophagus putrescentiae, Glycyphagus destructor, Acarus siro) owady hodowlane (np. pszczoła, jedwabnik) alergeny występujące w produkcji spożywczej (np. owoce morza, ryby, Anisakis) rolnicy, hodowcy zwierząt, pracownicy zwierzętarni naukowych i ogrodów zoologicznych, weterynarze rolnicy, pracownicy magazynów spożywczych hodowcy owadów pracownicy przemysłu spożywczego, rybacy Czynniki o małej masie cząsteczkowej diizocyjaniany bezwodniki kwasowe sole metali (np. platyny, niklu, chromu, kobaltu) lakiernicy, pracownicy budownictwa, pracownicy zatrudnieni przy produkcji mas plastycznych i produktów zawierających poliuretany pracownicy przemysłu chemicznego, tworzyw sztucznych, farmaceutycznego galwanizerzy, spawacze, pracownicy przemysłu chemicznego

9 Bogacka E Polski konsensus diagnostyki i leczenia alergicznych chorób narządu wzroku 83 aminy pracownicy przemysłu chemicznego leki (np. penicyliny, spiramycyna) składniki tworzyw sztucznych (np. akrylany) barwniki (np. henna, barwniki do tkanin) środki odkażające (np. chloraminy, glutaraldehyd, chlorheksydyna) pracownicy przemysłu farmaceutycznego i ochrony zdrowia pracownicy przemysłu chemicznego i zatrudnieni przy produkcji tworzyw sztucznych pracownicy przemysłu chemicznego, użytkownicy barwników (przemysł meblowy, tekstylny), fryzjerzy pracownicy ochrony zdrowia, przemysł chemiczny Ryc. 2. Postępowanie w celu rozpoznania choroby zawodowej

10 84 Alergia Astma Immunologia 2009, 15 (2): Piśmiennictwo 1. Abelson MB. Allergic disease of the eye. Ed. MB. Abelson, Saunders Co, Philadelphia, USA, Abelson MB, George MA, Garofalo C. Differential diagnose of ocular allergic disorders. Ann Allergy 1993; 70: Abelson M.B.,Smith L., Chapin M. Ocular Allergic Disease: Mechanisms, Disease Sub-types, Treatment. Ocular Surf Jul; 1: Abelson MB, Granet D. Ocular Allergy in pediatric practice. Curr Allergy Asthma Rep. 2006; 6: Abelson MB, Pratt S, Mussoline JE, Townsend D. One-visit, randomised placebo-controlled, conjunctival allergen challenge study of scanning and imaging technology for objective quantification of eyelid swelling in the allergic reaction with contralateral use olopatadine and artificial tears. Clin Ther 2003; 25: Abelson MB, Chambers WA, Smith LM. Conjunctival allergen challenge: a clinical approach to studying allergic conjunctivitis. Arch Ophthalmol 1990; 108: Aghayan-Ugurluoglu. Dissociation of allergen-specific IgE and IgA responses in sera and tears of pollen-allergic patients. J Allergy Clin Immunol. 2000; 105: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ARIA Workshop Report. J Allergy Clin Immunol 2001; 108(suppl.5). 9 Anderson DF, MacLeod JD, Baddeley SM. Seasonal allergic conjunctivitis is accompanied by increased mast cell numbers in the absence of leukocyte infiltration. Clin Exp Allergy 1997; 27: Avunduk A.M., Avunduk M.C., Kapicioglu Z. Mechanisms and comparison of anti-allergic efficacy of topical lodoxamide and cromolyn sodium treatment in vernal keratoconjunctivitis. Ophthalmology 2000; 107: Asano-Kato N, Toda K, Hori-Komai Y, Tsubota K. Allergic conjunctivitis as a risk factor for laser in situ keratomileusis J. Cataract Refract. Surg. 2001; 27: Azuma N., Hida T., Katsura H., Takeuchi S. Retrospective survey of surgical outcomes on retinal detachments associated with atopic dermatitis. Arch Ophthalmol 1996; 114: Bartkowiak-Emeryk M, Toczołowski J. Metody diagnostyczne w alergicznych schorzeniach oczu. Okulistyka Wydanie Specjalne Maj: Baudouin Ch. Allergic reaction to topical eyedrops. Curr Op Allergy Clin Immunol 2005; 5: Bacon AS, Ahuluwalia P, Irani AM, Schwartz LB. Tear and conjunctival changes during the allergen-induced early-and latephase responses. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: Berdy GJ., Hedquist B. Ocular allergic disorders and dry eye disease: associations, diagnostic dilemmas and management. Acta Ophtalmol Scand 2000; 78: BenEzra D. (ed.): Ocular surface inflammation. Guidelines for diagnosis and treatment. International Ocular Inflammation Society Berger W, Abelson MB, Gomes PJ, Beck M. Effects of adjuvant therapy with 0,1% olopatadine hydrochloride ophthalmic solution on quality of life in patients with allergic rhinitis using systemic or nasal therapy, Ann Allergy Asthma Immunol, 2005; 95: Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: Bielory L. Allergic diseases of the eye. Med Clin North Am Jan: 90: Bielory L. Ocular allergy and dry eye syndrome. Curr Opin Allergy Clin Immunol Oct; 4: Bielory L. Ocular toxicity of systemic asthma and allergy treatments. Curr Allergy Asthma Rep. 2006; 6: Bogacka E Leczenie alergicznych chorób oczu. Alergia Astma Immunol. 2004; 9(supl.2): Bogacka E. Choroby alergiczne narządu wzroku. Acta Penum Allergol Pediatr, 2004; 8: Bonini S. Bonini St. Studies of allergic conjunctivitis. Chibret Int. J 1987; 5: Bonini S. Bonini St. Pathogenesis of allergic conjunctivitis. [w] Mechanisms of allergic diseases. Basic and clinical aspects. JA. Denburg (red.). NJ, Humana Press Bonini S. Allergic Conjunctivitis. Dev Ophtalmol. Basel Krater. 1999; 30: Bonini S. Allergic conjunctivitis: the forgotten disease. Chem Immunol Allergy 2006; 91: Bonini S. Atopic keratoconjunctivitis. Allergy 2004; 59: Bonini S, Bonini S, Vecchione A, Naim DM, A. Inflammatory changes in conjunctival scrapings after allergen provocation in humans. J Allergy Clin Immunol 1990; 82: Bonini S, Bonini S, Berruto A. Conjunctival provocation test as a model for the study of allergy and inflammation in humans. Int Arch Allergy Appl Immunol 1989; 88: Bonini S, Bonini S, Bucci MG, Berruto A. Allergen dose response and late symptoms in a human model of ocular allergy. J Allergy Clin Immunol 1990; 86: Boorstein SM. Atopy patient- specific risk for diffuse lamellar keratitis. Ophtalm 2003; 110: Buckley RJ. Allergic eye disease a clinical challenge. Clin Exp Allergy 1998; 28(suppl. 6): Butrus S., Portela R. Ocular allergy: diagnosis and treatment. Ophthalmol Clin North Am Dec;18: Cakmak S, Dales RE, Burnett RT et al. Effect of airborne allergens on emergency visits by children for conjunctivitis and rhinitis. Lancet 2002; 359: Calonge M., Enriquez-de-Salamanca A. The role of the conjunctival epithelium in ocular allergy. Cur Opin Allergy Immunol 2005; 5: Calder VL. Cellular mechanisms of chronic cell-mediated allergic conjunctivitis. Clin Exp Allergy 2002; 32: Chambless SL, Trocme S. Developments in ocular allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4: Cipriandi G. Buscaglia S, Pesce G. Effects of conjunctival hyperosmolar challenge in allergic subjects and normal controls. Int Arch Allergy Immunol 1994; 104: Cook EB. Tear cytokines in acute and chronic ocular allergic inflammation. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4: Costagliola C., Prute AD., Incorvaia C., Fusco R. Ocular surface changes induced by topical application of latanoprost and timolol: a short term study in glaucomatous patients with and without allergic conjunctivitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2001; 239: Czajkowski J., Groblewska A. Etiologiczny podział alergicznych chorób oczu. [w] Alergiczne choroby oczu. Czajkowski J.(red.) Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław Fernandes M., Sridhar M. S., Sangwan V., Rao G. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction Cornea 2005; 6:

11 Bogacka E Polski konsensus diagnostyki i leczenia alergicznych chorób narządu wzroku Friedlaender M.H. Conjunctivitis of allergic origin: clinical presentation and differential diagnosis. Surv Ophthalmol 1993; 38(suppl): Friedlaender MH. Conjunctival provocation testing: overview of recent clinical trials in ocular allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002; 2: Friedlaender MH. Objective measurement of allergic reactions in the eye. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4: Fujishima H. Quantitative evaluation of the early changes in ocular surface inflammation following MMC-aided papillary resection in severe allergic patients with corneal complications. Cornea 2006; 3: Gautrin D., Ghezzo H., Infante-Rivard C., Malo PL. Incidence and host determinants of work-related rhinoconjunctivitis in apprentice pastry-makers. Allergy 2002; 57: Gerkowicz M., Pożarowska D. Alergie polekowe część II narząd wzroku. Okulistyka suplement 2003; 2: Gierek-Ciaciura S. Alergie na soczewki kontaktowe i płyny pielęgnacyjne a decyzja o laserowym zabiegu refrakcyjnym. Okulistyka 2003; (supl 2): Goś R., Hadław-Durska K., Goś A. Farmakoterapia alergicznych chorób oczu. Okulistyka 2001: Groblewska A., Najdyhor B., Czajkowski J. Metody diagnostyczne w alergicznych schorzeniach oczu. Okulistyka 2000; 4: Groblewska A., Czajkowski J., Bogacka E. Farmakologiczne leczenie alergicznych chorób oczu. [w] Alergiczne Choroby Oczu. J. Czajkowski(red.). Górnicki Wyd. Med., Wrocław Hayashi H., Igarashi C., Hayashi K. Frequency of ciliary body or retinal breaks and retinal detachment in eyes with a topic cataract Br J Ophthalmol 2002; 86: Hida T., Tano Y., Okinami S., Ogino N. Multicenter retrospective study of retinal detachment associated with atopic dermatitis Jpn J Ophthalmol 2000; 44: Johansson S.G.O., Hourihane J., Bousquet J. et al. A revisited nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56: Kanski J. Okulistyka Kliniczna. Wyd. Med. Urban& Partner Katelaris C.H. Giant papillary conjunctivitis a review. Acta Ophthalmol Scand 1999; 77: Kowalski ML. Choroby Alergiczne. [w] Choroby Wewnętrzne. A. Szczeklik(red.). Med. Prakt., Kraków Lemp MA. Contact lenses and associated anterior segment disorders: dry eye, blepharitis and allergy. Ophthalmol Clin N Am 2003;16: Leonardi A., Borghesan F., Faggian D., Depaoli M. Tear and serum soluble leukocyte activation markers in conjunctival allergic disease. Am J Ophthalmol 2000; 129: Leonardi A. In vivo diagnostic measurements of ocular inflammation. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5: Leonardi A., Battista MC., Gismondi M., Fregona IA., Secchi AG. Antigen sensitivity evaluated by tear-specific and serum-specific IgE, skin tests, and conjunctival and nasal provocation tests in patients with ocular allergic disease. Eye 1993; 7: Leonardi A., Jose PJ., Zhan H., Calder VL. Tear and mucus eotaxin-1 and eotaxin-2 in allergic keratoconjunctivitis. Ophthalmology 2003; 110: Leonardi A. Emerging drugs for ocular allergy. Expert Opin Emerg Drugs 2005; 10: Lindstrőm M., Alanko K., Keskinen H., Kanerva L. Dentist s occupational asthma, rhinoconjunctivitis, and allergic contact dermatitis from methacrylates. Allergy 2002; 57: Margrini L., Bonini S., Centofanti M., Schiavone M., Bonini S. Tear tryptase levels and allergic conjunctivitis. Allergy 1996; 51: Martin A., Gomez Demel E., Gagliardi J., Berra A., Mariani AL., Baena Cagnani CE. Clinical signs and symptoms are not enough for the correct diagnosis of allergic conjunctivitis. J Invest Allergol Clin Immunol 2003; 13: McGill J.I., Bacon A.S., Anderson D. et al. Allergic eye disease mechanisms. Br J Ophthalmol 1998; 82: Messmer E.M. Ocular allergies. Ophthalmologie May; 102: Mitchell H., Friedlander MD. Current concepts in ocular allergy. Annals of Allergy 1991; 67: Montan PG., van Hage-Hamsten M. Eosinophil cationic protein in tears in allergic conjunctivitis. Br J Ophthalmol 1996; 80: Mrukwa-Kominek E., Magnacka E., Gierek-Ciaciura S., Zawojska I. Ocena zmian krzywizny rogówki występujących po zabiegu fotokeratektomii terapeutycznej (PTK) u pacjentów z nawrotowymi erozjami rogówki. Okulistyka 2005; 2: Nathan R., Meltzer E., Selner J., Storms W. Prevalence of allergic rhinitis in the United States. J Allergy Immunol 1997; 99: Nomura K., Takamura E. Tear IgE concentrations in allergic conjunctivitis. Eye 1998; 12: Oh JW., Shin JC., Jang SJ., Lee HB. Expression of ICAM-1 on conjunctival epithelium and ECP in tears and serum from children with allergic conjunctivitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 8: Ono SJ., Abelson MB. Allergic conjunctivitis: Update on pathophisiology and prospects for future treatment. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: Piirila P., Kanerva L., Alanko K., Estlander T. Occupational IgEmediated asthma, rhinoconjunctivitis, and contact urticaria caused by Easter lily (Lilium longiflorum) and tulip. Allergy 1999; 5: Proud D., Sweet J., Stein P., Settipane RA. Inflammatory mediator release on conjunctival provocation of allergic subjects with allergen. J Allergy Clin Immunol 1990; 8: Rezende R., Hammersmith K., Bisol T., Lima AL. Comparative study of ocular Herpes Simplex Virus in patients with and without self- reported atopy. Am J Ophthalmol 2006; 6: Sangwan VS., Murthy SI., Vemuganti GK., Bansal AK. Cultivated corneal epithelial transplantation for severe ocular surface disease in vernal keratoconjunctivitis. Cornea 2005; 4: Santos C. Efficacy of lodoxamide 0,15 ophtalmic solution in resolving corneal epitheliopathy associated with vernal keratoconjunctivitis. Am J Ophtalmol 1994; 117: Secchi A., Leonardi A., Abelson M. The role of eosinophilic cationic protein and histamine in vernal keratoconjunctivitis. Ocular Immunol Inflamm 1995; 3: Stahl JL., Barney NP. Ocular allergic disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4: Suzuki S., Goto E., Dogru M., Asano-Kato N., Matsumoto Y., Hara Y., Fujishima H. Tear film lipid layer alterations in allergic conjunctivitis. Cornea 2006; 3: Takahashi M., Suzuma K., Inaba I., Ogura Y., Yoneda K., Okamoto H. Retinal detachment associated with atopic dermatitis. Br J Ophthalm 1996; 80: Taniguchi H., Ohki O., Yokozeki H., Katayama A. Cataract and retinal detachment in patients with severe atopic dermatitis who were withdrawn from the use of topical corticosteroid. J Dermatol 1999; 26:

12 86 89 Tarlo S. Practical implications of studies in occupational rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: Tomassini M., Magrini L., Bonini S., Lambiase A. Increased serum levels of eosinophil cationic protein and eosinophil-derived neurotoxin (protein X) in vernal keratoconjunctivitis. Ophthalmol 1994; 101: Trocme S., Sra KK. Spectrum of ocular allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002; 2: Turgeon P.W. Choroby aparatu ochronnego oka i rogówki. Część 8. [w] Pecold K. Chirurgia minimalna i maksymalna w leczeniu samoistnego odwarstwienia siatkówki. Okulistyka 2001; 1: Tsubota K., Takamura E., Hasegawa T., Kobayashi T. Detection by brush cytology of mast cells and eosinophils in allergic and vernal conjunctivitis. Cornea 1991; 10: Uchio E. Possibility of non-steroidal treatment in allergic conjunctival diseases. Allerg. Int. 2004; 53: Uchio E., Miyakawa K., Ikezawa Z., Ohno S. Systemic and local immunological features of atopic dermatitis patients with ocular complications. Br J Ophtalmol, 1998; 82: Usowska A., Rapiejko P., Lipiec A. Zaburzenia filmu łzowego w sezonowym alergicznym zapaleniu spojówek. Okulistyka 2003; (supl. 2): Alergia Astma Immunologia 2009, 15 (2): Van Cauwenberge P., De Belder T., Vermeiren J., Kaplan A. Global Resources in Allergy (GLORIA): allergic rhinitis and allergic conjunctivitis. Clin Exp All Rev 2003; 3: Vichyanond P. Childhood Allergic Conjunctivitis and Vernal Keratoconjunctivitis. Allergy Clin Immunol Int. 2004; 16: Wittczak T., Pas-Wyroślak A., Pałczynski C. Occupational allergic conjunctivitis due to coconut fibre dust. Allergy 2005; 60: Wittczak T., Pałczyński C. Interaktywny Program Kontroli Alergii Zawodowej. Wyd. IMP Łódź Wylęgała E., Wróblewska EM., Tarnawska D., Mierzwa M. Zastosowanie głębokiej keratoplastyki warstwowej w leczeniu schorzeń rogówki bez zmian w śródbłonku. Klinika Oczna 2003; 5: Wylęgała E., Tarnawska D., Orzechowska-Wylęgała B. Techniki chirurgiczne stosowane przy przeszczepach rąbkowych komórek macierzystych. Klinika Oczna 2003; 5: Yang H-Y., Fujishima H., Toda K., Itoh S. Allergic conjunctivitis as a risk factor for regression and haze after photorefractive keratectomy Am J Ophthalmol 1998; 125: Yoneda K., Okamoto H., Wada Y., Morita K. Atopic retinal detachment. Report of four casus and a review of the literature. Br J Ophthalmol 1995; 133: