Powiatowy Urząd Pracy w Środzie Wlkp.

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Powiatowy Urząd Pracy w Środzie Wlkp."

Transkrypt

1 Powiatowy Urząd Pracy w Środzie Wlkp.... Imię i nazwisko Wnioskodawcy... Adres zamieszkania, ulica, numer domu 2013 Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 03 Dyrektora PUP w Środzie Wlkp. z dnia r. ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY WnDzGosOg/13/. z dn. Środa Wlkp., dn Kod pocztowy, miejscowość... Numer telefonu WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna: 1) Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U Nr 69 poz. 415 z późn. zm.), 2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 poz. 457), 3) Rozporządzenie Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (t. j. Dz. Urz. UE L 379 z , str. 5), 4) Rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (t. j. Dz. Urz. UE L 193 z , str. 6), 5) Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. 2010r. Nr 53, poz. 311), Pouczenie: 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. 2. Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny (długopisem nie komputerowo) wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany. 3. Wnioski rozpatrywane są zgodnie z kolejnością wpływu na Dziennik Podawczy Powiatowego Urzędu Pracy. 4. Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy lub Europejskiego Funduszu Społecznego. Środki publiczne przeznaczone na podjęcie działalności gospodarczej są limitowane decyzjami finansowymi lub budżetami projektów. 5. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku Wnioskodawca powiadamiany jest pisemnie w terminie do 30 dni od dnia złożenia wniosku i innych niezbędnych do jego uwzględnienia dokumentów. 6. Umowa pomiędzy Dyrektorem Urzędu a bezrobotnym zawierana jest w terminie do 2 miesięcy od dnia uwzględnienia wniosku. Nie podpisanie umowy w ww. terminie z przyczyn leżących po stronie bezrobotnego traktowane jest jako rezygnacja z przyznanych środków. 7. Od negatywnego stanowiska Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie. 8. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. 9. Prosimy o nie modyfikowanie i nie usuwanie elementów wniosku. 10. Złożenie wniosku nie zwalnia bezrobotnego z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie Pracy w wyznaczonych terminach. UWAGA! Działalność gospodarcza, której dotyczy wniosek nie może być podjęta przed podpisaniem Umowy o dofinansowanie z Powiatowym Urzędem Pracy (przed uzyskaniem środków). Wnioski niepełne, wypełnione nieczytelnie, nie zawierające wymaganych informacji, bez kompletu załączników NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE 1

2 I. Dane Wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko Wykształcenie, zawód PESEL Seria i numer dowodu osobistego Organ wydający dowód osobisty Data zarejestrowania w PUP w Środzie Wlkp. i numer ewidencyjny Nazwa banku Numer rachunku bankowego NIP Wiek... stan cywilny Współmałżonek... (imię, nazwisko) (zawód) II. Dane dotyczące planowanej działalności: 1.Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej wraz z numerem PKD z 2007r. należy wpisać tylko 1 rodzaj działalności, która będzie działalnością przeważającą- wiodącą (wskazaną również na zaświadczeniu o nr identyfikacyjnym REGON). Jednocześnie informujemy iż wpis do ewidencji działalności gospodarczej dokonany w Urzędzie Miasta / Gminy może wskazywać dodatkowe rodzaje wykonywanej działalności gospodarczej, z wyjątkiem działalności wymienionych w 4 ust.5 Regulaminu. 2. Forma prowadzenia działalności: Kwota wnioskowanych środków: Działania podjęte na rzecz planowanej działalności: a) pozyskanie lokalu* b) uzyskanie niezbędnych pozwoleń, zezwoleń, koncesji* c) odbycie niezbędnych szkoleń, kursów* d) przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, usługodawcami, dostawcami, odbiorcami*)... * do wniosku należy dołączyć kserokopie (oryginał do wglądu) właściwych dokumentów potwierdzające ww. informacje 2

3 5. Plan finansowy działalności: a) kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności, jakie zostaną poniesione w okresie od dnia zawarcia umowy do 2 miesięcy od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania (należy wskazać wszystkie koszty związane z podjęciem działalności np. koszty remontu, zakup wyposażenia, zakup towaru handlowego, koszty administracyjne, eksploatacyjne itp. oraz źródła ich finansowania uwzględniając środki własne i środki z PUP) L.P. RODZAJ KOSZTU (nazwa maszyny, urządzenia, wyposażenia, oprogramowania itp.) WYSOKOŚĆ KOSZTU ŹRÓDŁO FINANSOWANIA ŚRODKI ŚRODKI PUP WŁASNE SUMA Potwierdzam posiadanie przez wnioskodawcę zadeklarowanych środków własnych, udokumentowanych dnia.. w kwocie.zł... (pieczątka i podpis pracownika PUP) Uwaga! We wniosku można wskazać wkład własny, jednak aby wkład ten był punktowany udział środków własnych w planowanym przedsięwzięciu winien wynosić minimum zł. W przypadku pozytywnego uwzględnienia wniosku, przed podpisaniem stosownej umowy z PUP konieczne będzie udokumentowanie kwoty wkładu własnego (aktualny wyciąg z banku potwierdzający saldo końcowe na koncie lub fakturę, rachunek potwierdzający dokonanie wydatków niezbędnych do rozpoczęcia działalności gospodarczej w terminie nie wcześniejszym niż data złożenia wniosku w PUP) w przeciwnym wypadku Urząd odstąpi od podpisania umowy. Posiadanie środków własnych nie jest wymagane. b) harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków jakie zostaną poniesione w okresie od podpisania umowy do 2 miesięcy od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej: LP. RODZAJ ZAKUPU (nazwa maszyny, urządzenia, wyposażenia, oprogramowania itp.) KWOTA TERMIN REALIZACJI 3

4 SUMA: Zgodnie z 4 ust 4 Regulaminu środki na podjęcie działalności gospodarczej nie mogą być przeznaczone na: 1) udziały finansowe i rzeczowe we wszystkich typach spółek, 2) zakup elementów małej architektury (np. ławki, ogrodowe, huśtawki, itp.) 3) zakup narzędzi i maszyn wykorzystanych do remontu, 4) zakup domków drewnianych, altan, straganów, garaży blaszanych, itp., 5) zakup garderoby, z wyłączeniem odzieży roboczej i ochronnej, regulowanych odrębnymi przepisami np. BHP 6) zakup samochodów osobowych, z wyjątkiem samochodów przeznaczonych na usługi przewozowe (taxi) oraz naukę jazdy, 7) zakup pojazdów przy usługach transportu towarowego, 8) pokrycie opłat administracyjnych, skarbowych, leasingowych, kaucji, itp., 9) pokrycie kosztów przesyłki i dostawy, transportu, przygotowania, pakowania, 10) pokrycie opłat eksploatacyjnych (prąd, woda, telefon, czynsz, dzierżawa, paliwo itp.), rejestracyjnych, składek ZUS, wynagrodzenia pracowników wraz z podatkami oraz kosztów budowy lokalu, 11) pokrycie kosztów związanych z podłączeniem wszelkich mediów (np. linii telefonicznych, Internetu) oraz koszty abonamentów, 12) spłatę zadłużenia wynikającego z zaciągniętych zobowiązań, 13) pokrycie kosztów szkoleń i kursów mających na celu podniesienie kwalifikacji zawodowych, 14) zakup zwierząt i osprzętu do hodowli, przetwarzania pierwszego stopnia oraz wprowadzania do obiegu, 15) remont i modernizację maszyn i urządzeń, 16) zakup kwiatów i roślin żywych, 17) wycenę rzeczoznawcy majątkowego, 18) zakup kasy fiskalnej. 4

5 Uwaga: zakupy ze środków PUP muszą być zrealizowane w okresie od dnia zawarcia umowy do 2 miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej za dzień podjęcia działalności gospodarczej uważa się datę rozpoczęcia wskazaną we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej dokonanym w Urzędzie Miasta/Gminy. Za poniesienie wydatku uznaje się moment faktycznego dokonania zapłaty tj. dokonania przelewu, zapłaty gotówką, płatność kartą płatniczą. W ramach przyznanych środków nie zostaną rozliczone zakupy dokonane na współwłasność, zakupy, za które płatność dokonywana jest przez pośrednika tj. płatność za pobraniem, system PayU, PayPal, itp. 6. Proponowane prawne zabezpieczenie:* weksel z poręczeniem wekslowym (aval) (wymagana 1 osoba o średnim dochodzie brutto 2600 zł z 3 ostatnich zrealizowanych wypłat miesięcznych) poręczenie (wymagane są 2 osoby o średnim dochodzie brutto 2100zł z 3 ostatnich zrealizowanych wypłat miesięcznych) zastaw na prawach lub rzeczach poręczenie przez Jarociński Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. gwarancja bankowa blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika *zakreślić właściwe UWAGA!!! PORĘCZENIE, WEKSEL Z PORĘCZENIEM WEKSLOWYM (AVAL): W przypadku poręczenia cywilnego lub weksla z poręczeniem wekslowym poręczycielami mogą być: 1. OSOBA FIZYCZNA POZOSTAJĄCA W STOSUNKU PRACY z pracodawcą, niebędącym w stanie likwidacji lub upadłości, zatrudniona na czas nieokreślony lub na czas określony [nie mniej niż 2 lata licząc od dnia podpisania umowy poręczenia] niebędąca w okresie wypowiedzenia. Osoba taka winna przedstawić: dokument ze zdjęciem potwierdzający tożsamość (do wglądu), oświadczenie poręczyciela oraz zaświadczenie potwierdzające osiągane przez poręczyciela dochody. 2. OSOBA FIZYCZNA OTRZYMUJĄCA STAŁY DOCHÓD Z TYTUŁU NABYCIA PRAWA DO RENTY LUB EMERYTURY Osoba taka winna przedstawić: dokument ze zdjęciem potwierdzający tożsamość (do wglądu), oświadczenie poręczyciela, decyzję o przyznaniu emerytury/renty wraz z ostatnią waloryzacją, ostatni odcinek emerytury/renty lub wyciąg bankowy z rachunku na który przekazywane jest świadczenie. 3. OSOBA FIZYCZNA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ [samodzielnie lub w formie spółki cywilnej]. Osoba taka winna przedstawić: dokument ze zdjęciem potwierdzający tożsamość (do wglądu), oświadczenie poręczyciela, zaświadczenia o niezaleganiu z Urzędu Skarbowego i ZUS [wydane nie 5

6 wcześniej niż 3 miesiące przed dniem podpisania umowy] oraz rozliczenie roczne za rok ubiegły [deklaracja PIT]. W przypadku działalności gospodarczej minimalny okres prowadzenia aktualnie zarejestrowanej działalności to 12 miesięcy. 4. OSOBA PRAWNA [spółki kapitałowe spółka akcyjna, spółka z o.o. lub podmiot nie posiadający osobowości prawnej, ale mający zdolność prawną i zdolność do czynności prawnej], Osoba taka winna przedstawić: aktualny odpis z KRS [wydany nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem podpisania umowy], bilans / rachunek zysków i strat za rok ubiegły, a także zaświadczenia o niezaleganiu z Urzędu Skarbowego i ZUS [wydane nie wcześniej niż w ciągu ostatnich 3 miesięcy przed dniem podpisania umowy], rozliczenie roczne za rok ubiegły [deklaracja PIT] oraz dokument ze zdjęciem potwierdzający tożsamość osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu (do wglądu). W przypadku działalności gospodarczej minimalny okres prowadzenia aktualnie zarejestrowanej działalności to 12 miesięcy. UWAGA!!! W przypadku poręczenia cywilnego lub weksla z poręczeniem wekslowym (aval) poręczycielem nie może być: osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą rozliczająca się z podatku dochodowego w formie karty podatkowej lub ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych, współmałżonek wnioskodawcy [wyjątek stanowi rozdzielność majątkowa], osoba osiągająca dochód z prowadzenia działalności rolniczej, osoba fizyczna lub prawna, która jest już poręczycielem z tytułu niezakończonych umów dotyczących uzyskania środków będących w dyspozycji Urzędu (dofinansowanie, refundacje), osoba fizyczna, wobec której są ustanowione zajęcia sądowe, administracyjne, osoba prawna, która posiada zaległości w ZUS-ie lub/i Urzędzie Skarbowym lub której działalność znajduje się w stanie likwidacji, upadłości. Poręczenie cywilne, Weksel z poręczeniem wekslowym (aval) może zostać udzielone wyłącznie za pisemną zgodą współmałżonka Poręczyciela [nie dotyczy rozdzielności majątkowej]. W przypadku rozdzielności majątkowej Poręczyciel przedstawia do wglądu (przed podpisaniem umowy poręczenia) dokument potwierdzający tę rozdzielność lub sentencję wyroku sądowego o rozwodzie. Zaświadczenie o dochodach winno być wydane nie wcześniej niż w ostatnich 30 dniach przed podpisaniem umowy o dofinansowanie oraz potwierdzać dochód brutto Poręczyciela liczony jako średnia z 3 ostatnich zrealizowanych wypłat miesięcznych druk zaświadczenia do pobrania w Powiatowym Urzędzie Pracy w Środzie Wlkp. (Budynek Centrum Aktywizacji Zawodowej pok. nr 17) lub na stronie internetowej w zakładce dokumenty do pobrania / dotacje BLOKADA ŚRODKÓW NA RACHUNKU BANKOWYM: Przy blokadzie środków na rachunku bankowym minimalna wymagana wysokość środków to wysokość przyznanej dotacji + 40%, a minimalny okres na jaki musi być założona lokata to 2 lata. Lokata również musi być odnawialna. W przypadku zabezpieczenia w formie blokady środków na rachunku bankowym należy dostarczyć: 6

7 Umowę rachunku lokaty terminowej, oraz Pismo z banku zawierające informację o aktualnym stanie środków finansowych na rachunku lokaty, okres trwania lokaty, informację o możliwości ustanowienia blokady środków na rachunku lokaty na rzecz PUP w Środzie Wlkp. oraz że nie dokonano do chwili obecnej na niej cesji i jest wolna od wszelakich zajęć. GWARANCJA BANKOWA: W przypadku zabezpieczenia w formie gwarancji bankowej należy dostarczyć: Informację z banku o możliwości udzielenia gwarancji na okres 24 miesięcy do wysokości przyznanej kwoty dotacji powiększonej o 40% AKT NOTARIALNY O PODDANIU SIĘ EGZEKUCJI PRZEZ DŁUŻNIKA: Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika sporządza się u notariusza po podpisaniu z Powiatowym Urzędem Pracy umowy o dofinansowanie, na podstawie zawartej umowy. Kwota podlegająca egzekucji w formie aktu notarialnego będzie podwyższona o 40 % kwoty otrzymanej. Bezrobotny jest zobowiązany wskazać w Informacji na temat sytuacji majątkowej oraz zobowiązań Wnioskodawcy posiadane nieruchomości, ruchomości stanowiące jego własność lub współwłasność oraz inny posiadany majątek, których łączna wartość przewyższała by wartość przyznanej dotacji o 40 %. 7. Wnioskuję o refundację kosztów: pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących podejmowanej działalności (poniesionych w okresie od dnia zawarcia umowy do dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej). W przypadku zaznaczenie TAK kwotę oraz rodzaj pomocy należy uwzględnić w harmonogramie zakupów str.3 pk. b) wniosku. TAK NIE 8. Czy prowadził Pan/i działalność gospodarczą? zakreślić właściwe TAK NIE w okresie od....do..... w okresie od....do... forma prawna prowadzonej działalności... rodzaj prowadzonej działalności. UWAGA: W przypadku pozytywnego uwzględnienia wniosku, bezrobotny, który w przeszłości prowadził działalność gospodarczą zobowiązany jest przed podpisaniem Umowy, dostarczyć stosowne zaświadczenia potwierdzające brak zaległości, tj.: zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek oraz zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w podatkach [wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem podpisania umowy]. 7

8 I. Wprowadzenie: BIZNES PLAN 1. Nazwa firmy: Nazwisko właściciela: Forma prawna: Adres siedziby firmy: Adres wykonywania działalności Numer telefonu / faxu: II. Charakterystyka przedsięwzięcia: 1. Dane dotyczące lokalizacji: [opis miejsca lokalizacji, uzasadnienie wyboru, powierzchnia magazynowa, produkcyjna, handlowa, biurowa, socjalna, powierzchnia terenu, forma własności, zasady umowy najmu /dzierżawy (cena)] 2. Opis przedsięwzięcia: Przedmiot działalności (branża):... Doświadczenie w tej dziedzinie (świadectwa pracy, umowy zlecenia, umowy o dzieło)*: Wykształcenie kierunkowe (podać nazwę szkoły, zawód, specjalność, tytuł zawodowy-naukowy, wykształcenie uzupełniające)*... * do wniosku należy dołączyć kserokopie (oryginał do wglądu) właściwych dokumentów potwierdzające ww. informacje 8

9 Oferta firmy: (należy podać kilka głównych usług/ produktów, w których będzie specjalizować się firma) Usługi/ produkty oferowane przez firmę Cena usługi/produktu Prognozowana wielkość miesięcznych obrotów (kwotowo):... Czy planowane jest ewentualne zatrudnienie pracownika(ów) w przeciągu najbliższego roku? na umowę o pracę na pełny/ niepełny* etat...na stanowisku... na umowę zlecenie / umowę o dzieło* *właściwe podkreślić 3. Ocena rynku: Przewidywany popyt na produkty:... Główni odbiorcy:... Zasięg działania:... 9

10 Główni konkurenci i ich ocena:... Reklama i marketing (formy promocji): Analiza SWOT przedsięwzięcia: Analizę prosimy przeprowadzić według poniższych wskazówek: Mocne strony wewnętrzne czynniki pozytywne należy wymienić m. in. atuty swojego pomysłu, zalety proponowanych towarów / usług, charakterystyczne cechy, które odróżniają planowaną od innych podobnych, własne umiejętności, które są niezbędne dla powodzenia przedsięwzięcia. Słabe strony wewnętrzne czynniki negatywne należy wymienić m. in. czynniki, które stanowią o przewadze konkurencji, elementy, które powinny zostać usprawnione, błędy których należałoby się wystrzegać w przyszłości, ograniczenia wynikające z małych zasobów lub niedostatecznych kwalifikacji. Szanse zewnętrzne czynniki pozytywne należy wymienić m. in. zjawiska i tendencje w otoczeniu, które, gdy odpowiednio wykorzystane, staną się impulsem do rozwoju, szanse wynikające z rozwoju technologii, ze struktury rynku pracy, struktury społeczeństwa, zmian w stylu życia, wzorów społecznych, rządowej oraz samorządowej polityki gospodarczej i finansowej. Zagrożenia zewnętrzne czynniki negatywne należy wymienić m. in. bariery rozwoju firmy wynikające np. z sytuacji makro i mikroekonomicznej, utrudnienia wynikające z przewagi konkurencji, zmiennych warunków na rynku towarów / usług, przeszkody wynikające z sytuacji politycznej i gospodarczej kraju, Europy, świata. Mocne strony przedsięwzięcia:... 10

11 Słabe strony przedsięwzięcia:... Możliwości, szanse w otoczeniu zewnętrznym (zapotrzebowanie na działalność):... Zagrożenia w otoczeniu zewnętrznym (konkurencja):... 11

12 III. Analiza finansowa opłacalności przedsięwzięcia: Kalkulacja przychodów i kosztów planowanego przedsięwzięcia L.p. WYSZCZEGÓLNIENIE ŚREDNIO W MIESIĄCU ROCZNIE A 1. RAZEM PRZYCHODY w tym: przychód ze sprzedaży towarów, produktów lub usług 2. pozostałe przychody B 1. KOSZTY OGÓŁEM w tym: zakup materiałów, towarów lub usług 2. opłaty za najem lokalu C D E F G opłaty eksploatacyjne (CO, energia, woda, gaz) inne koszty (telefon, poczta, prowadzenie ksiąg przez biuro, usługi bankowe, reklama itp.) wynagrodzenie pracowników wraz ze składką ZUS i inne narzuty DOCHÓD BRUTTO (A-B) Składki na ubezpieczenie społeczne (własne) ZYSK BRUTTO(C-D) Składka na ubezpieczenie zdrowotne (własne) Podatek dochodowy H ZYSK NETTO (E-F-G)... Data i podpis Wnioskodawcy 12

13 Informacja na temat sytuacji majątkowej oraz zobowiązań Wnioskodawcy UWAGA!!! Formularz należy wypełnić czytelnie, odpowiadając na każdy z punktów. Jeżeli informacje zawarte w punkcie nie dotyczą osoby wypełniającej należy wpisać nie dotyczy, brak, nie posiadam lub zrobić kreskę. 1. Imię i nazwisko Adres zamieszkania (pobyt stały)... (pobyt czasowy) podać do kiedy Nr telefonu (komórkowego i stacjonarnego) Stan cywilny* (panna/kawaler, mężatka/żonaty, rozwiedziona/rozwiedziony, wdowa/wdowiec) 5. Stosunki majątkowe między małżonkami* (wspólność majątkowa, rozdzielność majątkowa, intercyza) * właściwe podkreślić Potwierdzam rozdzielność majątkową/ intercyzę między małżonkami na podstawie przedstawionego w dniu... dokumentu (pieczątka i podpis pracownika PUP) 6. PESEL... seria i nr dowodu osobistego... data wydania..., wydany przez Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym (należy podać liczbę osób, wiek i stopień pokrewieństwa każdej z osób zamieszkujących z wnioskodawcą) Dane dotyczące współmałżonka: uzyskiwane dochody miesięczne netto i tytuł ich uzyskiwania (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej należy podać dokładnie jej zakres, symbol PKD i miejsce):

14 zobowiązania finansowe współmałżonka (z tytułu kredytów, pożyczek umów leasingu, poręczeń i innych kwota zadłużenia, termin spłaty oraz wysokość miesięcznych zobowiązań): Aktualne miesięczne wydatki gospodarstwa domowego Wnioskodawcy z tytułu: - czynszu:... - opłat za energię i gaz :... - opłat telekomunikacyjnych:... - opłat za wodę:... - kredytów/pożyczek/leasingu/innych* (należy podać wysokość miesięcznych rat, rodzaj kredytu/ pożyczki/ leasingu oraz jego wysokość, nazwę kredytodawcy/ pożyczkodawcy/ leasingodawcy i termin ostatecznej spłaty: zobowiązań finansowych wobec Skarbu Państwa i ZUS (należy podać rodzaj zobowiązania, jego wysokość i termin spłaty): - bieżące:... - zaległe:... - innych zobowiązań (należy podać rodzaj zobowiązania i jego wysokość, np. podatek od nieruchomości): Aktualna sytuacja materialna Wnioskodawcy: - nieruchomości stanowiące własność lub współwłasność (należy podać ich rodzaj i szacunkową wartość): inny posiadany majątek (należy podać rodzaj i szacunkową wartość, np. samochód, numizmaty, dzieła sztuki, antyki itp.: Prawdziwość powyższego oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem świadomy/a i pouczony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu karnego, który stanowi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat (data i podpis Wnioskodawcy) 14

15 ZAŁĄCZNIK NR 1... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE nr 1 (DOTYCZY WNIOSKU W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ) Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art Kodeksu Karnego, oświadczam co następuje: Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz zawarte w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej, a w szczególności: nie korzystałem(am) z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; nie posiadałem(am) wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 Kodeks Karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźba kary; nie złożyłem(am) wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku: - nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, - z własnej winy nie przerwałem(am) szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w w/w ustawie, - po skierowaniu podjąłem(ęłam) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w w/w ustawie, nie prowadziłem(am) dotychczas działalności gospodarczej* prowadziłem(am) w przeszłości działalność gospodarczą lecz nie posiadam zaległości w ZUS-ie i Urzędzie Skarbowym z tego tytułu * * zakreślić właściwe Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Wniosku o dofinansowanie nie jest jednoznaczne z przyznaniem przez Urząd Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej. Złożenie Wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na wyznaczone wizyty w Powiatowym Urzędzie Pracy w wyznaczonych terminach... data i czytelny podpis Wnioskodawcy 15

16 ZAŁĄCZNIK NR 2... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE nr 2 (DOTYCZY WNIOSKU W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ) Stosownie do art k.p.a., w związku z prowadzonym przez Powiatowy Urząd Pracy Środzie Wlkp. postępowaniem administracyjnym w sprawie: przyznania środków na podjęcia działalności gospodarczej będąc stroną postępowania oświadczam, że: 1. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis, odnoszące się do dopuszczalnego udzielenia pomocy na podstawie niniejszego rozporządzenia. 2. Zaznajomiłem(am) się z aktualnie obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Środzie Wlkp. Regulaminem w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu dofinansowania w Powiatowym Urzędzie Pracy w Środzie Wlkp. 3. W przypadku otrzymania pomocy publicznej w okresie od dnia złożenia wniosku o dofinansowanie do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, zobowiązuję się do złożenia przed podpisaniem umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej. 4. W przypadku uwzględnienia złożonego przeze mnie wniosku o dofinansowanie - podpisanie umowy o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej nastąpi w terminie do 2 miesięcy od dnia uwzględnienia w/w wniosku. 5. Nie podpisanie stosownej umowy w w/w terminie z przyczyn leżących po mojej stronie należy taktować jako moją rezygnację z przyznanych środków na podjęcie działalności gospodarczej. 6. Mam świadomość, iż w przypadku podania we wniosku o dofinansowanie nieprawdziwych informacji Dyrektor PUP może odmówić uwzględnienia wniosku.... (data i podpis Wnioskodawcy) 16

17 ZAŁĄCZNIK NR 3... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE nr 3 (DOTYCZY WNIOSKU W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ) Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Wnioskodawca oświadczam, że: w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej - otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz przedłożyć zaświadczenia o otrzymanej pomocy: L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie - otrzymałem (am)/ nie otrzymałem (am)* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis W przypadku otrzymania innej pomocy publicznej należy wypełnić formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie dostępny w tut. Urzędzie. * niepotrzebne skreślić... (data i podpis Wnioskodawcy) 17

18 ZAŁĄCZNIK NR 4... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE nr 4 (DOTYCZY WNIOSKU W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ) Wyrażam zgodę na przetwarzanie (także w przyszłości) w rozumieniu Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002 roku, poz. 926 z późniejszymi zmianami) moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Środzie Wielkopolskiej w celach związanych z podpisaniem umowy o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawianie.... (data i podpis Wnioskodawcy) 18

19 ZAŁĄCZNIK NR 5 UWAGA: dane ujęte w pkt 5-8 części A i w części C powinny dotyczyć planowanej działalności, w odniesieniu do której wnioskodawca chce otrzymać pomoc de minimis. FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 1 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.) 19

20 5. Forma prawna 2 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) 2) 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia... 2 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 20

21 C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 3? tak nie 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? tak nie 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej tak nie 4) w sektorze węglowym 4? tak nie 5) w sektorze transportu drogowego 5?, jeśli tak to: tak nie a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? tak nie b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności tak nie prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe 3 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 4 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 5 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 21

22 ZAŁĄCZNIKI DODATKOWE: WNIOSKODAWCA: 1. Dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu, w którym ma być prowadzona działalność gospodarcza: przydział lokalu, umowa najmu, umowa użyczenia, a w przypadku lokali użytkowych spółdzielczych i komunalnych przyrzeczenie wynajmującego zawarte na okres nie krótszy niż 18 miesięcy, akt własności lub odpis z księgi wieczystej [wydany nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem podpisania umowy], kserokopie i oryginały do wglądu 2. Zaświadczenie z banku (z wyszczególnionym numerem konta) o braku zajęć komorniczych, sądowych i egzekucyjnych [wydany nie wcześniej niż 1 miesiąc przed dniem złożenia wniosku], oryginał 3. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje i doświadczenie zawodowe Wnioskodawcy do prowadzenia działalności gospodarczej o wybranym profilu (certyfikaty, świadectwa szkolne, dyplomy, zaświadczenia, świadectwa pracy, umowy zlecenia, umowy o dzieło, umowy kontraktowe) kserokopie i oryginały do wglądu 4. Dokumenty dotyczące zabezpieczenia (wybór formy zabezpieczenia) 5. Dokument ze zdjęciem potwierdzający tożsamość - do wglądu 6. Załącznik nr 1 - Oświadczenie nr 1 7. Załącznik nr 2 - Oświadczenie nr 2 8. Załącznik nr 3 - Oświadczenie nr 3 9. Załącznik nr 4 - Oświadczenie nr Załącznik nr 5 - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis PORĘCZYCIEL/E: 1. Dokument ze zdjęciem potwierdzający tożsamość - do wglądu 2. Oświadczenie poręczyciela [druk do pobrania w siedzibie PUP w Środzie Wlkp. Budynek Centrum Aktywizacji Zawodowej Pok. Nr 17, lub na stronie internetowej w zakładce dokumenty do pobrania / dotacje ] w przypadku małżeńskiej rozdzielności majątkowej: 3. Dokument potwierdzający rozdzielność majątkową lub sentencję wyroku sądowego o rozwodzieoryginał do wglądu przed dniem podpisaniem umowy poręczenia. w przypadku kiedy Poręczyciel/e jest/są zatrudniony/eni na podstawie umowy o pracę: 4. Zaświadczenie potwierdzające osiągane przez poręczyciela/i dochody [druk do pobrania w siedzibie PUP w Środzie Wlkp. Budynek Centrum Aktywizacji Zawodowej pok. nr 17, lub na stronie internetowej w zakładce dokumenty do pobrania / dotacje ]. oryginał. Zaświadczenie należy przedłożyć przed dniem podpisania umowy poręczenia. w przypadku kiedy Poręczyciel/e osiąga/ją stały dochód z tytułu nabycia prawa do emerytury lub renty: 5. Decyzję o przyznaniu emerytury/renty wraz z ostatnią waloryzacją, ostatni odcinek emerytury/renty lub wyciąg bankowy z rachunku na który przekazywane jest świadczenie - kserokopia i oryginał do wglądu w przypadku kiedy Poręczyciel/e prowadzi/dzą działalność gospodarczą: 6. Zaświadczenia o niezaleganiu z Urzędu Skarbowego i ZUS [wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem podpisania umowy] oraz rozliczenie roczne za rok ubiegły [deklaracja PIT]. W przypadku działalności gospodarczej minimalny okres prowadzenia aktualnie zarejestrowanej działalności to 12 miesięcy - kserokopie i oryginały do wglądu w przypadku kiedy Poręczycielem jest osoba prawna [spółki kapitałowe spółka akcyjna, spółka z o.o. lub podmiot nie posiadający osobowości prawnej, ale mający zdolność prawną i zdolność do czynności prawnej]: 7. Aktualny odpis z KRS [wydany nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem podpisania umowy], bilans / rachunek zysków i strat za rok ubiegły, a także zaświadczenia o niezaleganiu z Urzędu Skarbowego i ZUS [wydane nie wcześniej niż w ciągu ostatnich 3 miesięcy przed dniem podpisania umowy], rozliczenie roczne za rok ubiegły [deklaracja PIT]. W przypadku działalności gospodarczej minimalny okres prowadzenia aktualnie zarejestrowanej działalności to 12 miesięcy. kserokopie i oryginały do wglądu 22

Załącznik nr 1 Świętochłowice, dnia... WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR-550-.. NR WNIOSKU...

Załącznik nr 1 Świętochłowice, dnia... WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR-550-.. NR WNIOSKU... Załącznik nr 1 Świętochłowice, dnia... Powiatowy Urząd Pracy w Świętochłowicach WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR-550-.. NR WNIOSKU.../2015 (wypełnia Urząd

Bardziej szczegółowo

... (imię i nazwisko wnioskodawcy) Wniosek. o dofinansowanie z Funduszu Pracy podjęcia działalności gospodarczej. UWAGA!!!

... (imię i nazwisko wnioskodawcy) Wniosek. o dofinansowanie z Funduszu Pracy podjęcia działalności gospodarczej. UWAGA!!! ...... (imię i nazwisko wnioskodawcy) /miejscowość, data/... (Nr ewidencyjny bezrobotnego) (Nr wniosku wypełnia PUP w Nisku) Wniosek o dofinansowanie z Funduszu Pracy podjęcia działalności gospodarczej.

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej

W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej ... imię i nazwisko wnioskodawcy Grójec, dnia.... adres zamieszkania, kod pocztowy. W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy środków Starosta Grójecki za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Grójcu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego

WNIOSEK. w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: nr akt:.. z dn....... (miejscowość i data) WNIOSEK w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego Podstawa prawna: 1) art.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Wnioskowana kwota dofinansowania... słownie:... Rodzaj działalności gospodarczej :...

WNIOSEK. Wnioskowana kwota dofinansowania... słownie:... Rodzaj działalności gospodarczej :... WNIOSKODAWCA... / miejscowość, data /... / imię i nazwisko /... / adres zamieszkania, kod pocztowy /... / ulica, nr domu / Powiatowy Urząd Pracy... w Gryficach / nr telefonu / WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie 2015 Tarnów, dnia... p L. Dz.... pieczęć wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej I.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR-550-.. NR WNIOSKU.../2014

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR-550-.. NR WNIOSKU.../2014 Świętochłowice, dnia... Załącznik nr 1 Powiatowy Urząd Pracy w Świętochłowicach WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR-550-.. NR WNIOSKU.../2014 (wypełnia Urząd

Bardziej szczegółowo

4. Kwota wnioskowanego dofinansowania:... oraz Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)...

4. Kwota wnioskowanego dofinansowania:... oraz Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)... . (miejscowość, data) Nr wniosku:... POWIATOWY URZĄD PRACY W KAZIMIERZY WIELKIEJ WNIOSEK o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej przez bezrobotnego na podstawie

Bardziej szczegółowo

... Chełmża, dnia... ( imię i nazwisko )... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu

... Chełmża, dnia... ( imię i nazwisko )... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu ... Chełmża, dnia... ( imię i nazwisko )... ( nr PESEL)... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu W N I O S E K o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności

Bardziej szczegółowo

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środkóww kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia)

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środkóww kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia) ... /miejscowość, data/... /nazwisko i imię bezrobotnego/.... /adres zamieszkania, telefon/... NIP nazwa Banku i nr konta POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej ... Uwaga! miejscowość, data Wnioski niekompletne lub wypełnione nieczytelnie nie będą rozpatrywane. Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie bezrobotnemu z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej

Wniosek o przyznanie bezrobotnemu z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej Nazwisko i imię bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS Adres stałego zameldowania Wypełnia P U P potwierdzenie wpływu dokumentu Adres zamieszkania Adres do korespondencji Telefon: nr ewid Data

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Ryki, dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08 500 Ryki WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: - art. 46 ustawy z dnia 20

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Ryki, dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08 500 Ryki WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: - art. 46 ustawy z dnia 20

Bardziej szczegółowo

1. Kwota wnioskowanego dofinansowania...

1. Kwota wnioskowanego dofinansowania... Data wpływu wniosku do PUP... kolejny nr w rejestrze... STAROSTA TCZEWSKI - POWIATOWY URZĄD PRACY W TCZEWIE WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ (Podstawa prawna:

Bardziej szczegółowo

Nr akt... Data wpływu... WNIOSEK

Nr akt... Data wpływu... WNIOSEK Nr akt... Data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy w Żarach WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na przystąpienie do istniejącej spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: 1. Ustawa o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/ Ryki

Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/ Ryki Ryki, dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08 500 Ryki WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: - art. 46 ustawy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Nowy Dwór Gdański, dnia... WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Podstawa prawna: 1) art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004

Bardziej szczegółowo

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia) ...

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia) ... ... /miejscowość, data/... /nazwisko i imię bezrobotnego/.... /adres zamieszkania, telefon/... NIP nazwa Banku i nr konta POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Prudnik, dnia... L. Dz.... Powiatowy Urząd Pracy w Prudniku ul. Jagiellońska 21 48-200 Prudnik UWAGA: Wniosek należy wypełnić czytelnie. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom

Bardziej szczegółowo

5. Adres zameldowania ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy -, miejscowość. 6. Nr telefonu(ów), e-mail 7. Rachunek bankowy

5. Adres zameldowania ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy -, miejscowość. 6. Nr telefonu(ów), e-mail 7. Rachunek bankowy DR-P-552-.../,dnia miejscowość Powiatowy Urząd Pracy w Mikołowie ul. Chopina 8 43-170 Łaziska Górne WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Na podstawie: - art. 46, ust. 1, pkt

Bardziej szczegółowo

... Nr telefonu Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie

... Nr telefonu Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie ...,... miejscowość data... Imię i nazwisko bezrobotnego... Nr telefonu Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie WnDzGosOg/ / WNIOSEK BEZROBOTNEGO O DOFINANSOWANIE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Załącznik nr 1 do Regulaminu określającego warunki i tryb przyznawania bezrobotnemu, absolwentowi centrum integracji społecznej, absolwentowi klubu integracji społecznej z Funduszu Pracy jednorazowo środków

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Ryki, dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08 500 Ryki WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: - art. 46 ustawy z dnia 20

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

W N I O S E K. o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej ...... (miejscowość i data) (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres zamieszkania)... Wniosek nr. zarejestrowany... w Rejestrze wniosków CAZ.IRP-6300 (seria i nr dowodu osobistego, organ wyd.)... (PESEL)...

Bardziej szczegółowo

... miejscowość... (Pieczęć przedsiębiorcy) Powiatowy Urząd Pracy w Świętochłowicach

... miejscowość... (Pieczęć przedsiębiorcy) Powiatowy Urząd Pracy w Świętochłowicach ... miejscowość... (Pieczęć przedsiębiorcy) Powiatowy Urząd Pracy w Świętochłowicach WNIOSEK NR.../2010 O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO I.

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ` POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ul. Łączna 28, 34-300 Żywiec telefon: (33) 475-75-00, fax: (33) 475-75-51 www.pup.zywiec.pl, e-mail: kazy@praca.gov.pl Żywiec, dnia DYREKTOR

Bardziej szczegółowo

Uzasadnienie wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczonych na zakup towarów i usług. Pozycja nr 1: nazwa zakupu uzasadnienie

Uzasadnienie wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczonych na zakup towarów i usług. Pozycja nr 1: nazwa zakupu uzasadnienie Załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie dofinansowania ( dotacji) na podjęcie działalności gospodarczej Uzasadnienie wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczonych na zakup towarów i usług

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie jednorazowego dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie jednorazowego dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej URZĄD PRACY Zabrze, dnia...2014r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie jednorazowego dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: art. 46 ust. 1 pkt 2 oraz ust.

Bardziej szczegółowo

I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY Załącznik nr 1 Dane Wnioskodawcy i przedsięwzięcia I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i imię... 2. Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez...... data wydania... 3. Adres zamieszkania (z kodem

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej URZĄD PRACY Zabrze, dnia...203r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: art. 46 ust. pkt 2 oraz ust. 3, 4, 5

Bardziej szczegółowo

( pieczęć firmowa pracodawcy ) ( miejscowość i data)

( pieczęć firmowa pracodawcy ) ( miejscowość i data) 1 2 .... ( pieczęć firmowa pracodawcy ) ( miejscowość i data) OŚWIADCZENIE PRACODAWCY (załącznik do wniosku o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla osoby niepełnosprawnej) Świadomy,

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Środzie Wlkp.

Powiatowy Urząd Pracy w Środzie Wlkp. Powiatowy Urząd Pracy w Środzie Wlkp.... Imię i nazwisko Wnioskodawcy... Adres zamieszkania, ulica, numer domu 2014 Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 03 Dyrektora PUP w Środzie Wlkp. z dnia 01.07 2014 r.

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, 27-500 Opatów tel.: (15) 868-03-00, fax: (15) 868-03-13 e-mail: kiop@praca.gov.pl www.pup-opatow.

POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, 27-500 Opatów tel.: (15) 868-03-00, fax: (15) 868-03-13 e-mail: kiop@praca.gov.pl www.pup-opatow. POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, 27-500 Opatów tel.: (15) 868-03-00, fax: (15) 868-03-13 e-mail: kiop@praca.gov.pl www.pup-opatow.pl... (miejscowość i data)... (Nr rej. wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

... POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia)

... POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia) ... /miejscowość, data/ /nazwisko i imię bezrobotnego/.... /adres zamieszkania, telefon/... NIP nazwa Banku i nr konta POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K w sprawie przyznania bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

W N I O S E K w sprawie przyznania bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Chrzanów, dnia POWIATOWY URZĄD PRACY W CHRZANOWIE W N I O S E K w sprawie przyznania bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ( Obowiązuje od 2016 r.) Podstawa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ... ( nazwisko i imię )... (adres zamieszkania) POWIATOWY URZĄD PRACY W BIELSKU PODLASKIM... (seria i nr dowodu osobistego ) WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ze środków Funduszu Pracy

Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ze środków Funduszu Pracy Węgrów, dnia... Nr.wniosku WnDzGos Og/15/ (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Węgrowie ul. Piłsudskiego 23 Wniosek o przyznanie jednorazowo środków

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ... /miejscowość i data/... /nr w rejestrze MUP/ wypełnia urząd/ MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na założenie * lub

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA 1. DANE WNIOSKODAWCY - nazwisko i imię... - data i miejsce urodzenia... - numer PESEL :..., numer NIP :

Bardziej szczegółowo

Proponowane formy zabezpieczenia spłaty należności w przypadku wypowiedzenia umowy

Proponowane formy zabezpieczenia spłaty należności w przypadku wypowiedzenia umowy Proponowane formy zabezpieczenia spłaty należności w przypadku wypowiedzenia umowy Załącznik nr4 Formami zabezpieczenia zwrotu środków finansowych przyznanych beneficjentowi pomocy/ uczestnikowi/czce na

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK BEZROBOTNEGO /ABSOLWENTA CIS / ABSOLWENTA KIS 1 O DOFINANSOWANIE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK BEZROBOTNEGO /ABSOLWENTA CIS / ABSOLWENTA KIS 1 O DOFINANSOWANIE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Załącznik nr 1 do Regulaminu w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej w PUP w Jastrzębiu-Zdroju. (data wpływu wypełnia Urząd) Jastrzębie-Zdrój, dn..... Powiatowy Urząd Pracy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA 1. DANE WNIOSKODAWCY - nazwisko i imię... - data i miejsce urodzenia... - numer PESEL :..., numer NIP :...

Bardziej szczegółowo

1. Imię i nazwisko wnioskodawcy:...

1. Imię i nazwisko wnioskodawcy:... ......,dnia... (imię i nazwisko wnioskodawcy)...... (adres wnioskodawcy)... (nr telefonu).. (adres e-mail) WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna:

Bardziej szczegółowo

O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO Numer rejestru Data wpływu... POWIATOWY URZĄD PRACY w WEJHEROWIE ul. I Brygady Pancernej W. P. nr 32 WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Powiatowy Urząd Pracy w Bolesławcu WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna: 1. Art. 46 ust. 1 pkt. 2 i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ L. Dz.... Prudnik, dnia... Powiatowy Urząd Pracy w Prudniku ul. Jagiellońska 21 48-200 Prudnik WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Bardziej szczegółowo

WNOSZĘ o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia 2 lub doposażenia 3 stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

WNOSZĘ o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia 2 lub doposażenia 3 stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego WNIOSEK o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia* lub doposażenia* stanowisk/a pracy dla skierowanego/ych/ przez Urząd bezrobotnego/ych/. 1. Dane Podmiotu prowadzącego działalność

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Zakładowa 4 62-510 Konin tel. (063) 243-03-66, fax. (063) 243-02-77 www.republika.pl/pup_konin...... miejscowość, data nr ewidencyjny (wypełnia PUP) W N I O S E K o przyznanie

Bardziej szczegółowo

Kwota wnioskowanego dofinansowania:

Kwota wnioskowanego dofinansowania: Nr kolejny wniosku... Dąbrowa Górnicza, dnia WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ I. Informacje o Wnioskodawcy: 1. Imię i Nazwisko 2. Adres korespondencyjny 3. PESEL 4. Stan

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej

Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej Załącznik nr 1 do regulaminu w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej Wpisano do rejestru wniosków pod nr Data wpływu wniosku do PUP Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy

Bardziej szczegółowo

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie 2014 Tarnów, dnia... p L. Dz.... pieczęć wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko

Bardziej szczegółowo

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie 2016 Tarnów, dnia... p L. Dz.... pieczęć wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko

Bardziej szczegółowo

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ:

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ: Załącznik Nr 1 do wniosku o udzielenie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY: 1. Wykształcenie (rodzaj, kierunek, data ukończenia)... 2. Stan cywilny:...

Bardziej szczegółowo

II. Informacje ogólne

II. Informacje ogólne Wniosek o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (jedn.

Bardziej szczegółowo

O DOFINANSOWANIE ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

O DOFINANSOWANIE ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Sochaczew, dnia.... data wpływu WNIOSEK Starosta Powiatu Sochaczewskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Sochaczewie O DOFINANSOWANIE ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ UWAGA: Podstawa

Bardziej szczegółowo

.. dnia.. ... (imię i nazwisko ) ... (adres zamieszkania) ... ... Starosta Mławski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Mławie W N I O S E K

.. dnia.. ... (imię i nazwisko ) ... (adres zamieszkania) ... ... Starosta Mławski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Mławie W N I O S E K Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie mławskim (II) jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Poddziałania 1.1.1 PO

Bardziej szczegółowo

... Kolejny nr w rejestrze... (pieczęć ) WNIOSEK. o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

... Kolejny nr w rejestrze... (pieczęć ) WNIOSEK. o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego WNIOSKODAWCA Data wpływu wniosku do PUP...... Kolejny nr w rejestrze... (pieczęć ) STAROSTA TCZEWSKI - POWIATOWY URZĄD PRACY W TCZEWIE WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na przystąpienie do spółdzielni socjalnej

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na przystąpienie do spółdzielni socjalnej Nr akt:.. DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W MALBORKU WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na przystąpienie do spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ... ( nazwisko i imię )... (adres zamieszkania) POWIATOWY URZĄD PRACY W BIELSKU PODLASKIM... ( nr PESEL) WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna: 1) art. 46 ust.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ DGP-D-1(1) P O W I A T O W Y U R Z Ą D P R A C Y W L E G N I C Y ul. A n d e r s a 2, 59-220 L e g n i c a ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: Data wpływu: Wpisano do rejestru wniosków pod nr: WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia / doposażenia* stanowiska pracy dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych

WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia / doposażenia* stanowiska pracy dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych POWIATOWY URZĄD PRACY w STRZELINIE Kamienna 10, 57-100 Strzelin tel. 71/39-21-981, e-mail: wrst@praca.gov.pl, www.pupstrzelin.pl Infolinia dla klientów urzędów pracy te. 19524... (Nazwa i adres wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej

Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej Wpisano do rejestru wniosków pod nr Data wpływu wniosku do PUP Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: Art. 46 ust. 1 pkt 2 i ust 1b Ustawy z

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie jednorazowego dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie jednorazowego dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej URZĄD PRACY Zabrze, dnia... 2014 r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie jednorazowego dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: art. 46 ust. 1 pkt 2 oraz ust.

Bardziej szczegółowo

adres zamieszkania... adres do korespondencji... WNIOSEK o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

adres zamieszkania... adres do korespondencji... WNIOSEK o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej POWIATOWY URZĄD PRACY W OLEŚNICY ul.wojska Polskiego 13, 56-400 Oleśnica, tel. (71) 314-20-89, 314-32-76, fax: wew 281. e'mail: wrol@praca.gov.pl www.praca-olesnica.pl, NIP: 911-17-40-383, Regon: 932106659

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Wyzwolenia 17 41-103 SIEMIANOWICE ŚLĄSKIE WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Wyzwolenia 17 41-103 SIEMIANOWICE ŚLĄSKIE WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Wyzwolenia 17 41-103 SIEMIANOWICE ŚLĄSKIE nr rej. wniosku KP-... WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ na zasadach określonych w : ustawie z dnia

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52 Imię, nazwisko oraz status wnioskodawcy Seria i numer dokumentu tożsamości Rodzaj dokumentu tożsamości Adres zamieszkania Organ wydający dokument tożsamości, data wydania Numer telefonu, e-mail Zawód wyuczony

Bardziej szczegółowo

Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej Załącznik Nr 2... Uwaga! miejscowość, data Wnioski niekompletne lub wypełnione nieczytelnie nie będą rozpatrywane. Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ` POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ul. Łączna 28, 34-300 Żywiec telefon: (33) 475-75-00, fax: (33) 475-75-51 www.pup.zywiec.pl, e-mail: kazy@praca.gov.pl Żywiec, dnia DYREKTOR

Bardziej szczegółowo

Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Węgrowie ul.

Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Węgrowie ul. Wsparcie dla aktywnych Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Węgrów, dnia... Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem

Bardziej szczegółowo

imię i nazwisko... adres zamieszkania... adres do korespondencji... PESEL. NIP. telefon kontaktowy... WNIOSEK

imię i nazwisko... adres zamieszkania... adres do korespondencji... PESEL. NIP. telefon kontaktowy... WNIOSEK POWIATOWY URZĄD PRACY W OLEŚNICY ul.wojska Polskiego 13, 56-400 Oleśnica, tel. (71) 314-20-89, 314-32-76, fax: wew 281. e'mail: wrol@praca.gov.pl www.praca-olesnica.pl, NIP: 911-17-40-383, Regon: 932106659

Bardziej szczegółowo

GRODZKI URZĄD PRACY W KRAKOWIE

GRODZKI URZĄD PRACY W KRAKOWIE WNIOSKODAWCA. imię i nazwisko.. miejscowość, data.... nr telefonu GRODZKI URZĄD PRACY W KRAKOWIE W N I O S E K O DOFINANSOWANIE BEZROBOTNEMU PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W RAMACH PROJEKTU WSPÓŁFINANSOWANEGO

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52 Imię, nazwisko oraz status wnioskodawcy Seria i numer dokumentu tożsamości Rodzaj dokumentu tożsamości Adres zamieszkania Organ wydający dokument tożsamości, data wydania Numer telefonu, e-mail Zawód wyuczony

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K POWIATOWY URZĄD PRACY W SZCZECINIE

W N I O S E K POWIATOWY URZĄD PRACY W SZCZECINIE 1.. miejscowość, data POWIATOWY URZĄD PRACY W SZCZECINIE W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy ( Europejskiego Funduszu Społecznego) jednorazowo środków na podjęcie działalności na zasadach określonych

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52 Imię, nazwisko oraz status wnioskodawcy Seria i numer dokumentu tożsamości Rodzaj dokumentu tożsamości Adres zamieszkania Organ wydający dokument tożsamości, data wydania Numer telefonu, e-mail Zawód wyuczony

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu ...... 2013 r. (pieczęć firmowa wnioskodawcy) (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK O REFUNDACJĘ Z FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO

Bardziej szczegółowo

O DOFINANSOWANIE ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

O DOFINANSOWANIE ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Sochaczew, dnia.... data wpływu WNIOSEK Starosta Powiatu Sochaczewskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Sochaczewie O DOFINANSOWANIE ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ UWAGA: Podstawa

Bardziej szczegółowo

... ( pieczęć Pracodawcy) ( miejscowość, data) WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA* LUB DOPOSAŻENIA* STANOWISKA PRACY DLA OSÓB BEZROBOTNYCH

... ( pieczęć Pracodawcy) ( miejscowość, data) WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA* LUB DOPOSAŻENIA* STANOWISKA PRACY DLA OSÓB BEZROBOTNYCH ...... ( pieczęć Pracodawcy) ( miejscowość, data) POWIATOWY URZĄD PRACY W PODDĘBICACH WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA* LUB DOPOSAŻENIA* STANOWISKA PRACY DLA OSÓB BEZROBOTNYCH na zasadach określonych

Bardziej szczegółowo

miejscowość /telefon kontaktowy/ Starosta Powiatu Będzińskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Będzinie ul. 1-go Maja 2 W N I O S E K

miejscowość /telefon kontaktowy/ Starosta Powiatu Będzińskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Będzinie ul. 1-go Maja 2 W N I O S E K CAZ nr 9351/ /2011 WNIOSKODAWCA:.. /imię i nazwisko/,dnia miejscowość.. /adres zameldowania wraz z kodem pocztowym/.. /telefon kontaktowy/ Starosta Powiatu Będzińskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu

Bardziej szczegółowo

Data wpływu wniosku do PUP W N I O S E K

Data wpływu wniosku do PUP W N I O S E K WNIOSKODAWCA...... ( Imię i nazwisko)... ( miejscowość) Data wpływu wniosku do PUP... ( ulica, nr domu, mieszkania)... ( kod pocztowy poczta)... ( nr telefonu) DYREKTOR Powiatowego Urzędu Pracy w W N I

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNAWANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJECIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ NR.../2011

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNAWANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJECIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ NR.../2011 Świętochłowice, dnia...... Powiatowy Urząd Pracy w Świętochłowicach WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNAWANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJECIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ NR.../2011 1. Nazwisko i imię... 2. Data i

Bardziej szczegółowo

Zabrze, dnia...2015 r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu

Zabrze, dnia...2015 r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu URZĄD PRACY Zabrze, dnia...2015 r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o uważne jego przeczytanie i zapoznanie się z regulaminem przyznawania bezrobotnym z

Bardziej szczegółowo

... nr rejestracyjny wniosku

... nr rejestracyjny wniosku ... miejscowość, data... nr rejestracyjny wniosku WNIOSEK o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej w tym kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących tej

Bardziej szczegółowo

Data uzyskania statusu bezrobotnego:... Nr akt Adres zamieszkania:...

Data uzyskania statusu bezrobotnego:... Nr akt Adres zamieszkania:... ( nazwisko i imię )... (adres zamieszkania)... (seria i nr dowodu osobistego ) POWIATOWY URZĄD PRACY W GRAJEWIE WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna: 1) art.

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K O PRZYZNANIE Z FUNDUSZU PRACY JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

W N I O S E K O PRZYZNANIE Z FUNDUSZU PRACY JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Poz. w rejestrze zgł......., dnia... (miejscowość) STAROSTA KOSZALIŃSKI ZA POŚREDNICTWEM POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W KOSZALINIE W N I O S E K O PRZYZNANIE Z FUNDUSZU PRACY JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 94 poz. 651 z późn. zm.

W N I O S E K. na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 94 poz. 651 z późn. zm. 1....... (miejscowość, data)... (pieczęć firmo wa Spółdzielni Socjalnej ) Prezydent Miasta Szczecin Powiatowy Urząd Pracy w Szczecinie ul. Mickiewicza 39 70-383 Szczecin W N I O S E K o zawarcie umowy

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej

Wniosek o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 Oś Priorytetowa VII Regionalny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK Nr... w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

WNIOSEK Nr... w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego ... (pieczęć firmowa podmiotu)... (miejscowość, data)... (data wpływu wniosku) Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy WNIOSEK Nr... w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY W KAZIMIERZY WIELKIEJ WNIOSEK

POWIATOWY URZĄD PRACY W KAZIMIERZY WIELKIEJ WNIOSEK ... /miejscowość i data/... /pieczątka podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą/ WNIOSEK POWIATOWY URZĄD PRACY W KAZIMIERZY WIELKIEJ o refundację dokonywania kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY : Jaworzno, dnia...

Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY : Jaworzno, dnia... Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik Nr 1 do Regulaminu przyznawania w Powiatowym

Bardziej szczegółowo

-3Cześć II Wniosku - Opis planowanej działalności

-3Cześć II Wniosku - Opis planowanej działalności -3Cześć II Wniosku - Opis planowanej działalności W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia

Bardziej szczegółowo

Tekst z systemu Legalis (Wydawnictwo C.H.Beck) - 15/01/2016

Tekst z systemu Legalis (Wydawnictwo C.H.Beck) - 15/01/2016 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych z dnia 23 kwietnia 2012 r. (Dz.U. z 2012 r.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Wpisano do rejestru wniosków pod nr: Data wpływu wniosku do PUP: Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Podstawa

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyznanie jednorazowych środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej

W N I O S E K o przyznanie jednorazowych środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej WNIOSKODAWCA...... (miejscowość i data) (imię i nazwisko)...... (adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym)... (numer telefonu) Powiatowy Urząd Pracy 77-300 Człuchów ul. Jerzego z Dąbrowy 1a Tel 59 8343442,

Bardziej szczegółowo

1. Imię i nazwisko:.. 2. Adres zamieszkania:... 3. Nr telefonu:... adres e-mail:... 4. Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez...

1. Imię i nazwisko:.. 2. Adres zamieszkania:... 3. Nr telefonu:... adres e-mail:... 4. Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez... Numer wniosku Sposób rozpatrzenia oczekuje pozytywnie negatywnie W N I O S E K o dofinansowanie podjęcia na podstawie art. 46 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ P O W I A T O W Y U R Z Ą D P R A C Y W P r z y s u s z e Urząd Pracy u l. S z k o l n a 7 26-4 0 0 P r z y s u c h a T e l. 0 4 8 6 7 5 2 7-8 8, f a x. 0 4 8 6 7 5 5 1-88 WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ..., dnia... WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy

Bardziej szczegółowo

Zabrze, dnia r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu

Zabrze, dnia r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu URZĄD PRACY Zabrze, dnia...2012 r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o uważne jego przeczytanie i zapozna nie się z regulaminem przyznawania bezrobotnym z

Bardziej szczegółowo

Dokonanie wpisu do ewidencji działalności i podjęcie działalności gospodarczej może nastąpić po podpisaniu stosownej umowy z PUP.

Dokonanie wpisu do ewidencji działalności i podjęcie działalności gospodarczej może nastąpić po podpisaniu stosownej umowy z PUP. Data wpływu wniosku do PUP... kolejny nr w rejestrze... STAROSTA TCZEWSKI - POWIATOWY URZĄD PRACY W TCZEWIE WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna:

Bardziej szczegółowo

Wniosek o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Wniosek o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego ...... /pieczęć firmowa wnioskodawcy/ /data, miejscowość/ Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach Wniosek o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Bardziej szczegółowo