Izotretynoina w leczeniu tr 0 2dziku

Transkrypt

1 1 3dermatologia lek med. Ewa Ring Klinika Dermatologii CSK MSW w Warszawie Kierownik Kliniki: dr n. med. Irena Walecka, MBA Izotretynoina w leczeniu tr 0 2dziku Tr 0 2 dzik po spo li ty jest prze wle k cho ro b 0 2 za pal n 0 2 jed no st ki w 0 0o so - wo- 0 0o jo wej, wy wo 0 0a n 0 2 zwi 0 1k szo n 0 2 pro duk cj o ju, nie pra wi d 0 0o wym ro go wa ce niem, za pa le niem i ko lo ni za cj 0 2 mie szk w w 0 0o so wych twa - rzy, szyi i klat ki pier sio wej przez Pro pio ni bac te rium ac nes. Po ja wia si 0 1 w okre sie po kwi ta nia, jed nak 0 4e mo 0 4e utrzy my wa 0 4 si 0 1 tak 0 4e w wie ku doj rza 0 0ym, przy czy nia j 0 2c si 0 1 do ob ni 0 4o nej sa mo o ce ny, bra ku pew no - 0 2ci sie bie, izo la cji od oto cze nia, de pre sji, a na wet my 0 2li sa mo b j czych [1]. Cho ro ba ta do ty czy oko 0 0o 85% os b wwie ku od 12 do 24 lat, 35% ko biet i 20% m czyzn w wie ku lat oraz 26% ko - biet i 12% m czyzn w wie ku lat [2]. Na po wsta nie tr 0 2 dzi ku wp 0 0y wa wie le czyn - ni k w, m.in.: pre dy spo zy cja ge ne tycz na (do dat ni wy wiad ro dzin ny), wcze sna ko lo - ni za cja mie szk w w 0 0o so wych przez Pro pio - ni bac te rium ac ne, nadmier ny 0 0o jo tok (cho - rzy ma j 0 2 wi 0 1k sze gru czo 0 0y 0 0o jo we), wp 0 0yw hor mo n w an dro ge no wych, zwi 0 1k szo na re ak tyw no mie szk w. Ro la die ty nie zo - sta 0 0a udo wo dnio na. Istot nym po wi k 0 0a niem tr 0 2 dzi ku jest bli zno wa ce nie C wy st 0 1 pu je u 20% na sto lat k w i mo 0 4e by 0 4 na st 0 1p - stwem na wet nie zbyt na si lo nych zmian. Ce lem r 0 4 nych stra te gii le cze nia tr 0 2 dzi - ku jest skr ce nie cza su trwa nia cho ro by, zmniej sze nie na si le nia ob ja w w oraz zmi ni - ma li zo wa nie bli zno wa ce nia. Bli zny po tr dzi ko we cz 0 1 sto s 0 2 istot nym pro ble mem nie tyl ko na tu ry este tycz nej, ale tak 0 4e psy chicz - nej C ry zy ko ich po wsta nia jest nie jed no - krot nie zwi 0 2 za ne z za le co nym spo so bem le cze nia. W za le 0 4 no 0 2ci od na si le nia zmian, w ku ra cji sto su je si 0 1 za r w no pre pa ra ty miej sco we, jak i le ki og l ne. Le cze nie miej - sco we jest zwy kle wy star cza j 0 2 ce u oko 0 0o 60% pa cjen t w. Istot ne jest sto so wa nie pre pa ra t w na ca po wierzch ni 0 1 za j 0 1 tej sk ry, a nie punk to wo na po szcze g l ne zmia ny. Le ki te ma j 0 2 dzia 0 0a nie ke ra to li tycz ne i prze ciw za sk r ni ko we (wp 0 0yw na nadmier - ne ro go wa ce nie uj jed no stek w 0 0o so wo 0 0o jo wych), prze ciw za pal ne i an ty bak te ryj ne (ha mo wa nie na mna 0 4a nia P. ac ne) oraz prze ciw 0 0o jo to ko we i an ty an dro gen ne (ha - mo wa nie 0 0o jo to ku) [3]. W 0 0a god nych po sta - ciach tr 0 2 dzi ku le cze nie miej sco we mo 0 4e by 0 4 sto so wa ne w mo no te ra pii lub w le cze - niu sko ja rzo nym, w ci szych przy pad kach sta no wi uzu pe 0 0 nie nie le k w sto so wa nych 54

2 1 3og l nie oraz jest te ra pi 0 2 pod trzy mu j 0 2 c 0 2 po za sto so wa niu le k w og l nie. W mo no te ra - pii po win no si 0 1 sto so wa 0 4 tyl ko re ti no i dy (tre- ty no i n 0 1, izo tre ty no i n 0 1, ada pa len), nad tle nek ben zo i lu lub kwas aze la i no wy. W przy pad - kach tr 0 2 dzi ku za sk r ni ko we go i za sk r ni ko - wo-grud ko we go nie mo 0 4 na na to miast u 0 4y - wa 0 4 sa mych an ty bio ty k w, gdy 0 4 pro wa dzi to do roz wo ju le ko o por no 0 2ci. Le cze nie og l ne wska za ne jest wumiar ko wa nej i ci kiej po sta ci tr 0 2 dzi ku oraz u pa cjen t w, u kt rych zmia ny ust 0 1 pu - j 0 2 z po zo sta wie niem blizn, ke lo i d w i znacz nych prze bar wie Ґ po za pal nych. Istot ny jest tak 0 4e aspekt psy cho spo 0 0ecz ny oraz po strze ga nie cho ro by przez da ne go pa cjen ta. W le cze niu og l nym sto so wa ne s 0 2: an ty bio ty ki (g 0 0 w nie li me cy kli na i do ksy - cy li na), re ti no i dy oraz le ki hor mo nal ne [4]. Izo tre ty nio na u 0 4ywa na do u st nie jest wska za na w le cze niu naj ci szych przy pad - k w tr 0 2 dzi ku. Jest le kiem naj sku tecz niej - szym. Zwy kle jed no ra zo wa daw ka do bo wa wy no si 0,2-0,5 mg na ki lo gram ma sy cia 0 0a ipo win na by 0 4 przyj mo wa na wraz z t 0 0u stym po si 0 0 kiem, z uwa gi na lep sze wch 0 0a nia nie le - ku. Nie po win no si 0 1 prze kra cza mg na ki lo gram ma sy cia 0 0a na do b 0 1 z po wo du zbyt na si lo nych dzia 0 0a Ґ nie po da nych. Te ra pi 0 1 na le 0 4y kon ty nu o wa 0 4 do mo men tu pra wie ca 0 0 ko wi te go ust 0 2 pie nia zmian (zwy kle 3-5 mie si 0 1 cy). Cz 0 1 sto w li te ra tu rze jest po da - wa na daw ka ku mu la cyj na C 120 mg na ki lo - gram ma sy cia 0 0a, kt ra nie ma 0 4ad nych pod - staw far ma ko lo gicz nych. W przy pad ku pa - cjen t w z tr 0 2 dzi kiem opor nym na le cze nie, mo 0 4 na j 0 2 prze kro czy 0 4. Do pu szcza si 0 1 tak 0 4e po now ne za sto so wa nie le ku. Przed roz po - cz 0 1 ciem ku ra cji za le ca si 0 1 wy ko na nie na st pu j 0 2 cych ba da Ґ: mor fo lo gii krwi, ami no - tran sfe raz, li pi do gra mu, kre a ty ni ny, bi li ru bi - ny oraz glu ko zy (u cho rych na cu krzy c 0 1 lub znie to le ran cj 0 2 glu ko zy) [5]. Spo s b kon tro li jest r 0 4 ny, w za le 0 4 no 0 2ci od au to r w: od mo ni to ro wa nia ami no tran sfe raz i li pi do gra - mu co mie si 0 2c, a 0 4 do usta bi li zo wa nia si 0 1 wy ni k w lub za ko Ґ cze nia le cze nia [5] do wy - ko na nia je dy nie po je dyn cze go ba da nia tych pa ra me tr w po 4-6 ty go dniach (u os b bez hi per li pi de mii i cu krzy cy). Za k 0 0a da si 0 1, 0 4e w przy pad ku wy st 0 2 pie nia od chy le Ґ w obr bie tych wska 0 2ni k w, unor mu j 0 2 si 0 1 one po za ko Ґ cze niu le cze nia [6]. Na le 0 4y bez wzgl 0 1 dnie pa mi 0 1 ta 0 4 o dzia 0 0a - niu te ra to gen nym le ku (po wa 0 4 ne ry zy ko po ro nie nia lub em brio pa tii izo tre ty no i no - wej C znie kszta 0 0 ce nie twa rzy, wa dy ser ca, o 0 2rod ko we go uk 0 0a du ner wo we go oraz op 0 2nie nie umy s 0 0o we). Przed roz po cz ciem te ra pii u pa cjen tek na le 0 4y dwu krot nie zro bi 0 4 test ci o wy oraz roz po cz le cze nie w 3. dniu mie si 0 2cz ki. Pa cjent ki mu sz 0 2 sto so - wa 0 4 sku tecz n 0 2 an ty kon cep cj 0 1 przez 1 mie - si 0 2c przed roz po cz 0 1 ciem le cze nia, pod czas le cze nia i 1 mie si 0 2c po je go za ko Ґ cze niu [7]. Um czyzn izo tre ty no i na nie ma wp 0 0y wu Ryc. 1. Pacjent przed leczeniem keloid w C przednia cz klatki piersiowej. Ryc. 2. Pacjent po 10 miesi 0 2cach leczenia zabie - gowego (kriochirurgia, laseroterapia, ostrzykni 0 1cia GKS) C przednia cz klatki piersiowej. 56

3 1 3na ser ma to ge ne z 0 1 [8]. To le ran cja le cze nia za - le 0 4y od daw ki, a wi 0 1k szo ob ja w w nie po da nych ust 0 1 pu je w trak cie te ra pii lub po je go za ko Ґ cze niu. Do naj cz 0 1 st szych na le ob ja wy zwi 0 2 za ne z hi per wi ta mi no z 0 2 A: za - pa le nie czer wie ni war go wej, su cho sk ry, wy sy cha nie b 0 0on 0 2lu zo wych no sa i gar d 0 0a, su - cho oczu z za pa le niem spo j wek, od wra - cal ne zm 0 1t nie nie ro g wek i nie to le ran cja so - cze wek kon tak to wych oraz b l mi ni [9]. Cel pra cy Przed sta wie nie cho re go z ci k 0 2 po sta - ci 0 2 tr 0 2 dzi ku oraz zi lu stro wa nie z 0 0o 0 4o no 0 2ci pro ble m w te ra peu tycz nych, zwi 0 2 za nych zle cze niem pa cjen t w z tr 0 2 dzi kiem po spo - li tym o ci kim prze bie gu, a tak 0 4e je go po - wi k 0 0a Ґ. Opis przy pad ku 16-let ni ch 0 0o piec zg 0 0o si 0 0 si 0 1 do Po ra dni Der ma to lo gicz nej CSK MSW w War sza wie zpo wo du bar dzo roz le g 0 0ych i mno gich bli - znow c w, kt re znaj do wa 0 0y si 0 1 w obr 0 1 bie sk ry prze d niej po wierzch ni klat ki pier sio - wej, ple c w oraz twa rzy (w oko li cy li nii 0 4u - chwy). W wy wia dzie tr 0 2 dzik po spo li ty roz - po zna ny w 12. ro ku 0 4y cia oraz oste o pe nia wobr 0 1 bie sta wu ko la no we go le we go. Wy - wiad ro dzin ny w kie run ku cho r b sk ry by 0 0 ne ga tyw ny. Pa cjent w wy wia dzie po cz 0 2t ko wo le - czo ny miej sco wo pre pa ra ta mi: ery tro my cy - ny, klin da my cy ny w mo no te ra pii oraz w po cze niu z ada pa le nem, tre ty no i n 0 2 oraz nad tlen kiem ben zo i lu. Z uwa gi na brak po pra wy, po oko 0 0o 6 mie si 0 2 cach w czo no pre pa rat li me cy kli ny do u st nie w daw ce 408 mg na do b 0 1 przez 3 mie si 0 2 ce, z przej 0 2cio - w 0 2 po pra w 0 2 i po now nym na si le niem zmian tr 0 2 dzi ko wych po od sta wie niu. Z uwa gi na w cze sny wiek pa cjen ta (13. rok 0 4y cia), zmia ny w obr 0 1 bie sta wu ko la no we go le we - go oraz koszt te ra pii, pro wa dz 0 2 cy le karz der ma to log odm wi 0 0 w cze nia pre pa ra tu izo tre ty no i ny, za le ca j 0 2c kon ty nu a cj 0 1 le cze - nia miej sco we go pre pa ra tem ery tro my cy ny ztre ty no i n 0 2. Pre pa rat izo tre ty no i ny pa cjent otrzy ma 0 0 od in ne go le ka rza w wie ku lat 14, w daw ce 20 mg na do b 0 1 (0,25 mg na ki lo - gram ma sy cia 0 0a na do b 0 1) przez oko 0 0o 17 mie si 0 1 cy (daw ka su ma rycz na: 127,5 mg na ki lo gram ma sy cia 0 0a) pod kon tro l 0 2 ba da Ґ la - bo ra to ryj nych (mor fo lo gia, glu ko za, ami no - tran sfe ra zy, li pi do gram, ki na za ke ra ty no wa) z uzy ska niem ust 0 2 pie nia zmian za pal nych (krost, guz k w, rop ni), jed nak 0 4e z po zo sta - wia niem roz le g 0 0ych bli znow c w. W trak cie le cze nia nie na st 0 2 pi 0 0o na si le nie do le gli wo 0 2ci b lo wych w obr 0 1 bie sta wu ko la no we go le - we go. Z dzia 0 0a Ґ nie po da nych pa cjent zg 0 0a sza 0 0 su cho sk ry oraz za pa le nie czer - wie ni war go wej. Ryc. 3. Pacjent przed leczeniem keloid w C plecy. Ryc. 4. Pacjent po 10 miesi 0 2cach leczenia zabiegowego (kriochirurgia, laseroterapia, ostrzykni 0 1cia GKS) C plecy. 57

4 1 3Przy przy j 0 1 ciu w Po ra dni Der ma to lo - gicz ne CSK MSW w War sza wie stwier dzo - no licz ne bli zny prze ro s 0 0e w obr 0 1 bie sk ry ple c w, prze d niej po wierzch ni klat ki pier - sio wej i twa rzy w oko li cy li nii 0 4u chwy. Pa - cjent, z uwa gi na wy 0 4ej wy mie nio ne zmia - ny, nie chcia 0 0 ucze st ni czy 0 4 w za j 0 1 ciach spo - rto wych w szko le oraz ogra ni cza 0 0 swo je kon tak ty to wa rzy skie. Ke lo i dy sta no wi 0 2 dla nie go istot ny pro blem 0 4y cia co dzien ne go, wp 0 0y wa j 0 2 na na str j, ubi r, re la cje z r wie - 0 2ni ka mi, wy ja zdy wy po czyn ko we. Le cze nie izo tre ty no i n 0 2 za ko Ґ czy 0 0 w czerw cu 2014 ro ku. Pa cjent od stycz nia 2015 ro ku jest le - czo ny in iek cja mi gli ko kor ty ko ste ro i d w, krio chi rur gi 0 2 oraz la se ro te ra pi 0 2 C la se rem CO 2. Ko lej ne za bie gi s 0 2 wy ko ny wa nie wod st 0 1 pach oko 0 0o 3 ty go dni, w r 0 4 nych oko li cach z uwa gi na roz le g 0 0o zmian i do - le gli wo 0 2ci oko 0 0o- i po za bie go we (b l, s cze nie, krwa wie nie, stru py). W lip cu 2015 ro ku, z uwa gi na na wr t zmian za pal nych (roz sia ne kro sty, po je dyn cze guz ki), po - now nie w czo no pre pa rat li me cy kli ny w daw ce 408 mg na do b 0 1 na okres 2 mie - si 0 1 cy, z po pra w 0 2. Le cze nie ke lo i d w u pa - cjen ta wi e si 0 1 z licz ny mi nie obec no 0 2cia mi w szko le, ogra ni cze niem kon tak t w zr wie 0 2ni ka mi oraz izo la cj 0 2 pa cjen ta w 0 2ro - do wi sku ro dzin nym. Po 10 mie si 0 2 cach uzy ska no cz cio w 0 2 po pra w 0 1 w za kre sie zmian sk r nych: re - duk cj 0 1 gru bo 0 2ci blizn prze ro s 0 0ych, zmniej - sze nie ich spo i sto 0 2ci oraz wi docz no 0 2ci. Pa - cjent nadal wy ma ga kon ty nu a cji le cze nia za - bie go we go. Om wie nie Przy pa dek obra zu je z 0 0o 0 4o no pro ble - mu le cze nia pa cjen ta z tr 0 2 dzi kiem po spo li - tym o ci kim prze bie gu. Scho rze nie o tak du 0 4ym na si le niu po wo du je wie lo mie si 0 1cz - ne, a w przy pad ku oma wia ne go pa cjen ta C wie lo let nie utrzy my wa nie si 0 1 zmian o cha - rak te rze krost, guz k w, cyst w obr 0 1 bie istot nych ob sza r w este tycz nych (twarz, prze d nia cz klat ki pier sio wej). Wy wo 0 0u je to sze reg nie ko rzy st nych zja wisk: upo 0 2le dza co dzien ne funk cjo no wa nie (b l, krwa wie - nie, s 0 2 cze nie), pro wa dzi do stop nio wej izo - la cji pa cjen ta od oto cze nia, w znacz nym stop niu za bu rza sa mo o ce n 0 1 oraz je go re la - cje z r wie 0 2ni ka mi. Zna cze nie ma wy so ki koszt pro wa dze - nia te ra pii (le ki sto so wa ne ze wn 0 1 trz nie, le ki og l ne, der mo ko sme ty ki), kt ry sta no wi istot ne ob ci e nie bu d 0 4e tu ro dzi ny. U oma wia ne go pa cjen ta wa 0 4 n 0 2 ro l 0 1 ode - gra 0 0y r w nie 0 4: uci li wo sto so wa nia za le - co nych le k w miej sco wych (ko niecz no sto so wa nia na du 0 4e ob sza ry) oraz to wa rzy - sz 0 2 ce uczu cie fru stra cji przy bra ku wi docz - nych efek t w le cze nia i po ja wia j 0 2 cych si 0 1 po wi k 0 0a niach w po sta ci szpe c 0 2 cych ke lo i - d w. Zbyt p 0 2ne za sto so wa nie u pa cjen ta pre pa ra tu izo tre ty no i ny, mi mo oczy wi stych wska za Ґ, skut ko wa 0 0o po ja wie niem si 0 1 licz - nych, bar dzo roz le g 0 0ych ke lo i d w, co zna - cz 0 2 co wp 0 0y n o na funk cjo no wa nie spo 0 0ecz - ne ch 0 0op ca. Pa cjent izo lu je si 0 1 od r wie 0 2ni - k w, uni ka sy tu a cji, w kt rych ko niecz ne by 0 0o by ro ze bra nie si 0 1 przy oso bach trze cich (za j 0 1 cia spo rto we w szko le, ba sen, pla 0 4a) oraz ma ob ni 0 4o n 0 2 sa mo o ce n 0 1. Le cze nie blizn prze ro s 0 0ych wi e si 0 1 obe cnie z do le - gli wo 0 2cia mi, zwi 0 2 za ny mi ze sto so wa nym le - cze niem (b l, s 0 2 cze nie, przej 0 2cio we po gor - sze nie wy gl 0 2 du zmian), licz ny mi nie obec no - 0 2cia mi na za j 0 1 ciach lek cyj nych i ko szta mi po - no szo ny mi przez ro dzi c w ch 0 0op ca. Efek ty wie lo mie si 0 1cz nej te ra pii (na prze mien ne ostrzy ki wa nie gli ko kor ty ko ste ro i da mi, krio - chi rur gia, la se ro te ra pia C la ser abla cyj ny CO 2 ), mi mo wi docz nej po pra wy w za kre - sie zmian (sp 0 0a szcze nie, wy r w na nie ko lo - ry tu, zmniej sze nie spo i sto 0 2ci blizn), nie s 0 2 sa ty sfak cjo nu j 0 2 ce dla ch 0 0op ca. Nie da j 0 2 r w - 58

5 1 3nie 0 4 per spek ty wy ca 0 0 ko wi te go czy na wet zna cz 0 2 ce go usu ni 0 1 cia wi docz no 0 2ci blizn. We d 0 0ug ak tu al nych (2013) za le ce Ґ Ame ri can Aca de my of Pe dia trics [10] izo tre ty - no i n 0 1 po win no si 0 1 sto so wa 0 4 w ci kim, bli - zno wa cie j 0 2 cym i/lub opor nym na le cze nie tr 0 2 dzi ku u m 0 0o dzie 0 4y. Mo 0 4 na j 0 2 te 0 4 po da - wa 0 4 m 0 0od szym pa cjen tom (si 0 0a za le ce nia: um 0 0o dzie 0 4y A, u dzie ci C). Wska za ne s 0 2: szcze g 0 0o wa edu ka cja pa cjen ta, przede wszy st kim w za kre sie an ty kon cep cji, jak r w nie 0 4 sta ran ne mo ni to ro wa nie pod k tem dzia 0 0a Ґ nie po da nych i to ksycz nych. Le cze nie do u st n 0 2 izo tre ty no i n 0 2 zwy kle przy no si zna ko mi te efek ty. Przez pierw sze 4 ty go dnie te ra pii za le ca si 0 1 daw k 0 1 0,5 mg na ki lo gram ma sy cia 0 0a na do b 0 1, kt r 0 2 na - st 0 1p nie mo 0 4 na zwi 0 1k sza 0 4 ma ksy mal nie do daw ki 1 mg na ki lo gram ma sy cia 0 0a na do b 0 1. Wnio ski Przy pa dek pa cjen ta po ka zu je, 0 4e pod - czas le cze nia os b z tr 0 2 dzi kiem po spo li tym na le 0 4y do bie ra 0 4 je w za le 0 4 no 0 2ci od na si le nia ci ko 0 2ci zmian. Trze ba d y 0 4 do jak naj - szyb sze go w cze nia le cze nia og l ne go pre pa ra tem izo te re ty no i ny w ra zie nie sku - tecz no 0 2ci le cze nia miej sco we go, a tak 0 4e le - cze nia og l ne go an ty bio ty ka mi w ce lu unik - ni 0 1 cia po wi k 0 0a Ґ C w tym bli zno wa ce nia. Bar dzo wa 0 4 n 0 2 ro l 0 1 od gry wa opie ka psy cho - lo gicz na i wspar cie os b naj bli 0 4 szych. Pi 0 2mien nic two: 1. Wil liams HC, Del la val le RP, Gar ner S. Ac ne vul ga ris. Lan cet Ja nu a ry 28, 2012; 379 (9813): Col lier CN, Har per JC, Ca far di JA, i wsp. The pre va len ce of ac ne in adults 20 ye - ars and older. J Am Acad Der ma tol. 2008;58: Nast A., Dr іno B., Bet to li V. i wsp.: Eu - ro pe an evi den ce-ba sed (S3) gu i de li nes for the tre at ment of ac ne. J. Eur. Acad. Der ma tol. Ve ne re ol., 2012; 26: Sze pie tow ski J., Ka pi Ґ ska-mro wiec ka M., Ka szu ba A. i wsp.: Tr 0 2 dzik zwy czaj ny: pa - to ge ne za i le cze nie. Kon sen sus Pol skie go To wa rzy stwa Der ma to lo gicz ne go. Przegl. Der ma tol., 2012; 99: Burg dorf W.H.C., Pe wig G., Wolff H. H., Land tha ler M. Braun-Fal co Der ma - to lo gia. Cze lej, Wol ska H.: Po st 0 1 po wa nie w tr 0 2 dzi ku po spo li tym. Wy tycz ne Ame ri can Aca de - my of Der ma to lo gy, Med. Prak., 2009/5. 7. Jo nes KL, Adams J, Cham bers CD, Eric - kson JD, Lam mer E, Po li fka J. Iso tre ti no - in and pre gnan cy. JA MA - April 25, 2001; 285 (16); Co le man R, Mac Do nald D. Ef fects of iso - tre ti no in on ma le re pro duc ti ve sy stem. Lan cet - Ju ly 16, 1994; 344 (8916); On SC, Ze ich ner J - Iso tre ti no in upda - tes. Der ma tol Ther - Sep tem ber 1, 2013; 26 (5); L.F. Ei chen field, A.C. Kra kow ski, C. Pig - gott, J.D. Ros so, H. Bal dwin, S.F. Frie dlan - der, M. Le vy, A. Luc ky, A.J. Man ci ni, S.J. Orlow, A.C. Yan, K.K. Vaux, G. We bster, A.L. Za en gle in, D.M. Thi bo u tot Evi den ceba sed re com men da tions for the dia gno sis and tre at ment of pe dia tric ac ne. Pe dia trics, 2013; 131 (supl. 3): S