Zaburzenia żylne krążenia trzewnego w praktyce lekarza rodzinnego

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Zaburzenia żylne krążenia trzewnego w praktyce lekarza rodzinnego"

Transkrypt

1 Zaburzenia żylne krążenia trzewnego w praktyce lekarza rodzinnego Visceral venous disorders in general practitioner praxis Jacek Budzyński 1, 2, Marcin Wasielewski 2, Karol Suppan 2, Grzegorz Pulkowski 2 1 Katedra Gastroenterologii, Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Oddział Kliniczny Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy STRESZCZENIE Patologie układu żył trzewnych, podobnie jak żył kończyn dolnych, mogą polegać na ich zwężeniu, niedrożności lub refluksie. Najczęstszymi spośród nich są zakrzepica żyły wrotnej i zakrzepica żył wątrobowych, czyli zespół Budda-Chiariego. Pierwsza może rozprzestrzeniać się na żyły krezkowe. Zakrzepica żyły wrotnej może przebiegać w postaci ostrej, której towarzyszą dość szybko narastające bóle brzucha, okolicy wątroby, czasem krwawienie z żylaków przełyku, niewielkie wodobrzusze lub objawy zawału jelita z typowym zespołem otrzewnowym. Podane objawy należy wiązać z zakrzepicą żyły wrotnej u pacjentów z tzw. czynnikami ryzyka zakrzepicy żylnej, takimi jak: marskość wątroby, zaburzenia systemowe (zespół mieloproliferacyjny, trombofilie, ciąża, połóg, antykoncepcja doustna) lub zaburzenia lokalne (zabieg operacyjny, nowotwór, stan zapalny w okolicy wnęki wątroby). Chorobę rozpoznaje się przeważnie w badaniu USG z Dopplerem, rzadziej potrzebne jest angio-tk lub angio-mr. Leczenie polega głównie na stosowaniu antykoagulacji doustnej według ogólnych zasad, rzadziej konieczne są metody wewnątrznaczyniowe. W postaci przewlekłej zakrzepicy wrotnej, gdy dochodzi do transformacji jamistej żyły wrotnej i rozwija się nadciśnienie wrotne, terapia polega na pierwotnej i wtórnej profilaktyce krwawienia z żylaków przełyku i dna żołądka. Preferowane są metody endoskopowe, ale możliwe także wewnątrznaczyniowe i chirurgiczne, łącznie z przeszczepieniem wątroby. Zespół Budda-Chiariego ma podobne przyczyny jak zakrzepica żyły wrotnej, objawia się podobnie, choć przebieg ma cięższy. Terapię dobiera się w zależności od stanu chorego, od antykoagulacji, poprzez selektywną trombolizę, stentowanie po przeszczepienie wątroby. Spośród żylnych zespołów uciskowych najbardziej znany jest zespół ucisku na żyłę nerkową lewą przebiegający pod maską zespołów gastroenterologicznych, nefrologicznych, ginekologicznych i urologicznych. słowa kluczowe: zakrzepica żyły wrotnej, zakrzepica żył krezkowych, ostre niedokrwienie krezki, przewlekłe niedokrwienie krezki, nadciśnienie wrotne, zespoły uciskowe żył trzewnych Adres do korespondencji: dr n. med. Jacek Budzyński, Oddział Kliniczny Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych, Szpital Uniwersytecki nr 2 ul. Ujejskiego 75, Bydgoszcz tel.: (052) , Copyright 2012 Via Medica ISSN

2 ABSTRACT Visceral venous abnormalities, similarly to lower leg disorders, consist of venous narrowing, occlusion or reflux. Among them, the most common are portal vein thrombosis (PVT) and hepatic vein thrombosis, so called as Budd-Chiari syndrome. PVT may propagate to mesenteric vein thrombosis. PVT may course in acute or chronic form. The first one is manifested as stomach pain, in liver region, more seldom as bleeding from esophageal or gastric varices, little ascites and bowel infarct with typical peritoneal syndrome. The explanation of mentioned symptoms by visceral vein thrombosis should be considered in patients with thrombosis risk factors, as follows: liver cirrhosis, systemic disorders (mieloproliferative syndrome, thrombophilia, pregnancy, childbirth, oral contraception) and local disturbances (surgery, inflammatory or neoplasmatic process in portal vein region). PVT is diagnosed in doppler ultrasonography; rarely angio-ct or angio-mr are needed. The main therapy is anticoagulation, more seldom selective thrombolysis is needed. The main therapy of chronic PVT form with portal vein cavernous transformation and portal hypertension are primary and secondary prevention of gastric and esophageal varices hemorrhage. The endoscopic banding is preferred, but endovascular and surgical methods, including liver transplantation are used. Among compressive syndrome the most common is the nutcracker syndrome, which lead to renal left vein outflow impairment. It may be manifested by gastroenterological, nephrological, urological and gynecological symptoms. Forum Medycyny Rodzinnej 2012, vol 6, no 3, key words: portal vein thrombosis, visceral vein thrombosis, acute mesenteric ischemia, chronic mesenteric ischemia, portal hypertension WSTĘP Znaczenie kliniczne układu żylnego krążenia trzewnego jest często bagatelizowane, a jego patologie rozpoznawane są bardzo rzadko [1]. Zaburzenia żył trzewnych (visceral vein disorders), podobnie do zaburzeń żył krążenia systemowego ujętych w klasyfikacji CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology), mogą być wrodzone, pierwotne (nieznana przyczyna) i wtórne (znana etiologia), a patofizjologia ich rozwoju może wynikać z ich zwężenia, okluzji (przeważnie wtórnie do zakrzepicy lub ucisku na naczynie z zewnątrz) albo z cofania się krwi (tzw. refluksie), bądź z obu zaburzeń naraz. Celem niniejszej pracy jest przybliżenie problematyki i znaczenia klinicznego zaburzeń żylnych krążenia trzewnego w zakresie możliwości diagnostyczno-terapeutycznych lekarza rodzinnego. Kolejno przedstawione zostaną zagadnienia dotyczące zakrzepicy żyły wrotnej i żył krezkowych, zwężenia lub niedrożności żył wątrobowych (tzw. zespół Budda-Chiariego) oraz zespoły uciskowe żył trzewnych. ZAKRZEPICA UKŁADU ŻYŁY WROTNEJ Znaczenie kliniczne rozpoznania zakrzepicy żyły wrotnej (PVT, portal vein thrombosis) w ostatnim czasie wzrosło, głównie z powodu większej świadomości oraz poprawy jakości i dostępności aparatury diagnostycznej. Zapadalność i chorobowość z powodu PVT nie są dokładnie znane. W ostatniej pracy, opartej na rejestrze szwedzkim SVE- DVASC, oceniono je odpowiednio na 0,7/ /100 tys./rok i 4/100 tys. populacji. Wcześniej twierdzono, że występuje u 1% populacji, 122

3 Jacek Budzyński, Marcin Wasielewski, Karol Suppan, Grzegorz Pulkowski Zaburzenia żylne krążenia trzewnego w praktyce lekarza rodzinnego diagnozowano ją w 0,05 0,5% autopsji oraz u 5 18% pacjentów z marskością wątroby [2]. Zakrzepica żyły wrotnej odpowiada za 5 10% przypadków nadciśnienia wrotnego w krajach wysoko uprzemysłowionych, a w krajach rozwijających się nawet do 40%. Dziesięcioletnie przeżycie dotyczy 38 60% pacjentów z PVT. Rokowanie zależy jednak od choroby podstawowej i jest najgorsze u pacjentów z marskością wątroby, nowotworem i/lub niedrożnością żył wątrobowych (podwójny lub potrójny blok dla przepływającej krwi) [1 3]. Do PVT dochodzi, jak w przypadku każdej innej zakrzepicy, gdy spełnione są co najmniej 2 z 3 składowych triady Virchoffa. Czynnikami usposabiającymi mogą być więc stany przebiegające ze zwolnieniem przepływu krwi, zaburzeniem równowagi między aktywatorami i inhibitorami krzepnięcia i/lub z uszkodzeniem ściany naczynia. Z tego powodu do rozwoju PVT najczęściej (40%) dochodzi u pacjentów z marskością wątroby. Za główne elementy patogenetyczne tego stanu uważa się zwolnienie przepływu krwi, niedobór białka C, wzrost aktywności czynika VIII, potencjalny rozwój raka wątrobowo-komórkowego [1, 2, 4]. Ważne jest podkreślenie, że marskość wątroby przestała już być postrzegana jako czynniki ryzyka powikłań krwotocznych z powodu niedoboru czynników układu protrombiny (wzrost INR) [5]. Z pracy Lismana i wsp. [5] wynika bowiem, że u pacjentów z marskością wątroby zachowana zostaje równowaga między poziomem czynników krzepnięcia i ich inhibitorów, jest ona jednak bardziej chwiejna niż fizjologicznie, z racji ich mniejszej puli. Z tego powodu każdy czynnik prozakrzepowy lub krwotoczny szybko prowadzi do zużycia swoich antagonistów, prowadząc do objawowej skazy krwotocznej lub zakrzepicy. Pozostałe 60% przypadków PVT, niezależnych od marskości, jest spowodowana czynnikami lokalnymi i systemowymi. Do pierwszej grupy zalicza się: obecność procesów zapalnych i nowotworowych w jamie brzusznej oraz uraz żyły wrotnej (np. podczas operacji pęcherzyka żółciowego, jelita grubego, żołądka, trzustki). Czynniki układowe to najczęściej wrodzone trombofilie (np. niedobór antytrombiny, białka C i S, mutacja czynnika V typu Leiden) lub nabyte niedobory inhibitorów krzepnięcia w przebiegu na przykład nieswoistych zapaleń jelit, doustnej antykoncepcji hormonalnej, ciąży, połogu, zespołów mieloproliferacyjnych, napadowej nocnej hemoglobinurii, zespołu antyfosfolipidowego. Powiązanie podanych czynników ryzyka z przedstawioną poniżej symptomatologią daje szansę postawienia rozpoznania PVT i wdrożenia właściwego leczenia. Może to decydować o życiu pacjenta i to zarówno w aspekcie krótkoterminowym, w przypadku nasilonych objawów brzusznych i zajęcia żył krezkowych, oraz odległym, w którym o rokowaniu pacjenta będzie decydować ryzyko krwawienia z żylaków przełyku lub dna żołądka. SYMPTOMATOLOGIA PVT Zakrzepica żyły wrotnej może przebiegać w dwóch postaciach klinicznych, ostrej i przewlekłej. Różnią się one głównie czasem i nasileniem narastania objawów, co zależy od stopnia narastania zakrzepu i związanej z tym niedrożności (zwężenia) żyły wrotnej, wydolności wątroby, zakażenia zakrzepu, obecności nowotworu w wątrobie i jamie brzusznej, zdolności tworzenia krążenia obocznego oraz współistnienia zakrzepicy w żyle krezkowej [1, 2, 4]. Ostra zakrzepica najczęściej objawia się bólem brzucha w okolicy prawego podżebrza i okolicy lędźwiowej, gorączką, niewielkim wodobrzuszem, wzdęciem brzucha, wymiotami i/lub krwistymi wypróżnieniami. Propagacja procesu zakrzepowego na żyłę krezkową górną (5% przypadków) może doprowadzić do przemieszczenia lokalizacji bólu w kierunku śródbrzusza i podbrzusza, stopniowej martwicy jelita, objawów zapalenia otrzewnej, systemowej reakcji zapalnej Do PVT dochodzi, jak w przypadku każdej innej zakrzepicy, gdy spełnione są co najmniej 2 z 3 składowych triady Virchoffa Do rozwoju PVT najczęściej (40%) dochodzi u pacjentów z marskością wątroby 123

4 Ostra zakrzepica najczęściej objawia się bólem brzucha w okolicy prawego podżebrza i okolicy lędźwiowej, gorączką, niewielkim wodobrzuszem, wzdęciem brzucha, wymiotami i/lub krwistymi wypróżnieniami. Propagacja procesu zakrzepowego na żyłę krezkową górną (5% przypadków) może doprowadzić do przemieszczenia lokalizacji bólu w kierunku śródbrzusza i podbrzusza, stopniowej martwicy jelita, objawów zapalenia otrzewnej, systemowej reakcji zapalnej (SIRS) i zespołu niewydolności wielonarządowej (SIRS, systemic inflammatory response syndrome) i zespołu niewydolności wielonarządowej. Należy podkreślić, że pacjenci z PVT, ale bez marskości wątroby, nie mają na ogół objawów niewydolności wątroby, wodobrzusze jest niewielkie, a jeżeli pojawia się żółtaczka, to pozawątrobowa, wskutek ucisku poszerzonych naczyń wrotnych na przewód żółciowy wspólny [6]. Przeważnie jednak wyniki tzw. prób wątrobowych są prawidłowe. Wobec nieswoistej symptomatologii, o rozpoznaniu ostrej PVT decyduje przede wszystkim jej uwzględnienie w diagnostyce różnicowej podanych wyżej objawów i wzięcie pod uwagę współistnienia czynników ryzyka (marskość wątroby, czynniki lokalne i systemowe). Rozpoznanie stawia się najczęściej przy użyciu USG z opcją kolorowego Dopplera. Skrzeplina starsza niż 14 dni może być na tyle hiperechogenna, że można ją dokładnie zobrazować przy użyciu klasycznej aparatury, bez koloru. Ostateczne potwierdzenie patologii może przynieść angiografia wykonana metodą angio-ct, angio- MR [7 9]. W stanie ostrym w badaniach tych nie stwierdzimy ani transformacji jamistej żyły wrotnej, ani krążenia obocznego [10, 11]. Gdy rozpoznanie PVT nie zostanie postawione w fazie ostrej, rozpoznanie jej przewlekłej postaci stawia się najczęściej po stwierdzeniu wykładników przedwątrobowego nadciśnienia wrotnego, co wymaga oczywiście różnicowania z innymi, licznymi jego przyczynami [1, 10 12]. W tym czasie żyła wrotna w badaniach obrazowych wykazuje cechy transformacji jamistej (cavernous transformation), możliwej do zdiagnozowania w badaniu USG z kolorowym Dopplerem, endosonografii oraz angio-ct [10 12]. Najczęściej powodem zgłoszenia się pacjenta z przewlekłą postacią PVT jest krwotok z żylaków przełyku lub dna żołądka, a u pacjenta z dotychczas skompensowaną marskością wątroby wystąpienie encefalopatii, wodobrzusza, niewydolności nerek lub hipersplenizmu. Ten ostatni zespół wymaga dodatkowego różnicowania i diagnostyki w kierunku zespołu mieloproliferacyjnego, z oznaczeniem obecności chromosomu Philadelphia i mutacji genu JAK-2 [1, 10, 11]. Należy także pamiętać, że z przewlekłą PVT może współistnieć zakrzepica żyły krezkowej górnej i żyły śledzionowej. Ich niedrożność lub zwężenie mogą prowadzić do rozwoju odpowiednio tzw. przewlekłego prawostronnego i przewlekłego lewostronnego nadciśnienia wrotnego, w przebiegu których nie zawsze stwierdza się obecność żylaków przełyku i dnia żołądka, a patologiczne poszerzenia żylne zlokalizowane są albo w okolicy zagięcia wątrobowego, albo śledzionowego okrężnicy. Ryzyko masywnego krwawienia z nich nie jest jednak duże (< 1%) [10, 11]. Rzadkim powikłaniem transformacji jamistej żyły wrotnej jest tzw. bilopatia wrotna, ostatnio określana duktopatią (portal ductopathy) [6]. Zaburzenie to wynika z ucisku niedrożnej, poszerzonej żyły wrotnej lub krążenia obocznego na ściany przewodów żółciowych. Objawiać się ono może, obok żółtaczki, krwawieniem do dróg żółciowych (hemobilia), nawracającymi zapaleniami dróg żółciowych, zapaleniem pęcherzyka żółciowego lub cechami guza wnęki wątroby. Ta ostatnia sytuacja wymaga szczególnej uwagi, gdyż nowotwór tej okolicy może być per se przyczyną PVT. W cholangiografii, wykonanej bądź metodą endoskopową, bądź rezonansu magnetycznego, obraz bilopatii wrotnej określa się dość znamiennie, jako: wyciski palczaste lub pseudocholangiocarcinoma. Pomocna w diagnostyce różnicowej, obok obrazu angio-ct, może być endosonografia z opcją dopplerowską i/lub wymazy szczoteczkowe z dróg żółciowych. Leczenie polega na protezowaniu dróg żółciowych albo leczeniu nadciśnienia wrotnego (zmniejszenie ucisku na przewody żółciowe). LECZENIE PVT Leczenie PVT różni się w zależności od postaci. W fazie ostrej celem leczenia jest uzy

5 Jacek Budzyński, Marcin Wasielewski, Karol Suppan, Grzegorz Pulkowski Zaburzenia żylne krążenia trzewnego w praktyce lekarza rodzinnego skanie rekanalizacji żyły wrotnej oraz profilaktyka rozwoju nadciśnienia wrotnego i propagacji zakrzepu w kierunku żyły krezkowej górnej, stwarzającej ryzyko martwicy jelita. Klasyczne leczenie przeciwkrzepliwe, a więc heparyna niefrakcjonowana lub drobnocząsteczkowa, a następnie doustny lek przeciwkrzepliwy (acenokumarol, warfaryna) są skuteczne w 42 90% przypadków [3, 4, 9, 13]. Kontynuuje się je przez przynajmniej 3 6 miesięcy, w zależności od efektu leczenia i utrzymywania się czynników ryzyka nawrotu zakrzepicy [10, 11, 13]. U pacjentów z dużymi żylakami przełyku zaleca się równoległe stosowanie nieselektywnego beta-adrenolityka i leczenie endoskopowe (opaskowanie). Stosowanie antywitamin K (acenokumarol, warfaryna) w tej grupie chorych nie jest przeciwwskazane i zalecane u osób z dobrą kontrolą ryzyka krwawienia (kontrola INR, eradykacja żylaków, brak znamion krwawienia) i liczbą płytek krwi powyżej 30 tys./mm 3 [4, 10, 11, 13]. W wybranych przypadkach, przeważnie o piorunującym przebiegu (szybkie zamknięcie całego światła żyły wrotnej, szczególnie u pacjentów, którzy mieli wcześniejsze uszkodzenie wątroby lub jej zaawansowaną marskość), zachodzi konieczność szybkiego przywrócenia krążenia wrotnego. Stosuje się wtedy systemową lub lokalną (selektywną) trombolizę lub przezskórną mechaniczną trombektomię, drogą pośrednią (przez cewnik założony do tętnicy krezkowej górnej) lub bezpośrednią (drogą bezpośredniego nakłucia żyły przez międzyżebrze i wątrobę albo poprzez stent założony od strony żył wątrobowych i żyły szyjnej, tzw. TIPS (the transjugular intrahepatic portosystemic shunt) [4, 8, 9, 14, 15]. U pacjenta z przewlekłą postacią PVT, a więc: z długotrwałym (> 60 dni) wywiadem bólu brzucha, z przypadkowym stwierdzeniem hiperechogenicznej skrzepliny w żyle wrotnej, z transformacją jamistą żyły wrotnej lub z rozwiniętym krążeniem obocznym leczenie przeciwkrzepliwe lub fibrynoliza nie mają szans powodzenia. Głównym celem terapii przewlekłej PVT jest pierwotna i wtórna profilaktyka krwawienia z żylaków przełyku i dna żołądka oraz ich leczenie. Nadzór nad pacjentem z żylakami przełyku u pacjentów z przewlekłą postacią PVT nie różni się od zalecanego w konsensusie z Baveno V dla innych postaci nadciśnienia wrotnego [10, 11]. Pacjenci z wydolną wątrobą i małymi żylakami i bez czerwonych znamion powinni mieć wykonywaną endoskopię co 1 2 lata oraz otrzymywać na stałe nieselektywny beta-adrenolityk (propranolol, karwedilol). Pacjenci z dużymi żylakami (> 5 mm) i/lub z dużym ryzykiem krwawienia (np. małe żylaki < 5 mm, ale z obecnością czerwonych znamion lub u pacjenta z marskością wątroby w klasie C wg Childa-Pugh) powinni być leczeni endoskopowo (opaskowanie) aż do eradykacji żylaków [10, 11]. Należy pamiętać, że za nawroty krwawień po eradykacji żylaków w świetle przełyku odpowiadać mogą żylaki w splotach okołoprzełykowych [11, 16, 17], które mogą być leczone iniekcjami środka sklerotyzującego pod kontrolą endosonografii dopplerowskiej. Ważne może być także, że w przypadku nawrotu krwawienia w ciągu 5 dni od tamowania, skuteczniejsze mogą być samorozprężalne stenty przełykowe lub TIPS [10, 11], który jest także skuteczny w profilaktyce wtórnej krwawienia z żylaków przełyku, a jego alternatywą pozostaje shunt chirurgiczny lub przeszczep wątroby. Podobne zasady dotyczą żylaków dna żołądka, przy czym w tym przypadku częściej dokonuje się ich sklerotyzacji endoskopowej z wykorzystaniem N-butyl-cyjanoakrylu [11]. W przypadku nieskuteczności tej metody, wobec rzadszego występowania krwawienia (10 30%), ale większej śmiertelności 6-tygodniowej (15 45%) proponuje się metody wewnątrznaczyniowe. Najbardziej skuteczna z nich, choć nieujęta w konsensusie z Baveno V [11], jest wewnątrznaczyniowa obliteracja żylaków dna żołądka (BRTO, O rozpoznaniu ostrej PVT decyduje przede wszystkim jej uwzględnienie w diagnostyce różnicowej podanych wyżej objawów i wzięcie pod uwagę współistnienia czynników ryzyka (marskość wątroby, czynniki lokalne i systemowe) Stosowanie antywitamin K (acenokumarol, warfaryna) w tej grupie chorych nie jest przeciwwskazane i zalecane u osób z dobrą kontrolą ryzyka krwawienia (kontrola INR, eradykacja żylaków, brak znamion krwawienia) i liczbą płytek krwi powyżej 30 tys./mm 3 125

6 Głównym celem terapii przewlekłej PVT jest pierwotna i wtórna profilaktyka krwawienia z żylaków przełyku i dna żołądka oraz ich leczenie Każdy pacjent z BCS powinien mieć wykluczony zespół mieloproliferacyjny, nawet jeżeli nie stwierdza się mutacji genu JAK-2 (punkcja szpiku) Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration of a Gastro-Renal Shunt). Zabieg ten wykonuje się z dostępu udowego, drogą żyły głównej dolnej, żyły nerkowej lewej i połączenia z żyłą śledzionową. Następnie przez cewnik zlokalizowany w splotach dna żołądka podaje się czynnik sklerotyzujący [18, 19]. Profilaktykę przedostania się substancji do krążenia systemowego i zatorowości płucnej zapewnia balon zamykający shunt splenorenalny przez 24 h. Przy wykorzystaniu tej techniki nawroty krwawienia z żylaków dna żołądka występowały w ciągu 6 miesięcy z częstością 16%, co było rzadsze, niż w przypadku sklerotyzacji żylaków z dostępu przezskórnego przez nakłucie wątroby, żyły wrotnej lub przez TIPS (40%) oraz sklerotyzacji endoskopowej (50%) [18, 19]. Zabiegi wewnątrznaczyniowe były także skuteczne u pacjentów z krwawiącymi żylakami dwunastnicy, do których dostęp osiągano drogą żyły głównej dolnej, żyły nerkowej lewej i żył gonadalnych [20]. ZESPÓŁ BUDDA-CHIARIEGO Zespół Budda-Chiariego (BCS, Budd-Chiari syndrome; HVOTO, hepatic venous outflow tract obstruction) definiuje się jako stan, w którym z wielu powodów dochodzi do zaburzeń odpływu krwi z wątroby od poziomu drobnych żył wątrobowych, do połączenia jednej lub wszystkich trzech żył wątrobowych z żyłą główną dolną i jej ujścia do prawego przedsionka, z wyłączeniem jednak zapalenia osierdzia, niewydolności prawej komory serca i choroby żylno-okluzyjnej (jedno z powikłań chemioterapii) [7, 10, 11, 21 23]. Blok odpływu krwi prowadzi do przekrwienia biernego wątroby, spadku jej ciśnienia perfuzyjnego oraz nadciśnienia wrotnego ze wszystkimi konsekwencjami (wodobrzusze, żylaki przełyku i dna oładka, hipersplenizm). Do rozwoju zespołu prowadzą podobne czynniki jak do PVT. Ze względu na mechanizm ich oddziaływania BCS dzieli się na: 1. pierwotny (75%), spowodowany postaniem zakrzepu w świetle naczyń żylnych z powodu osobniczych czynników wrodzonych (trombofilie wrodzone, np. niedobór antytrombiny, białka C i S, mutacja typu Leiden), nabytych (zespół mieloproliferacyjny z obecnością lub bez mutacji genu JAK-2, napadowa nocna hemoglobinuria, zespół antyfosfolipidowy, zespół hipereozynofilii itd.) i zewnętrznych (doustna antykoncepcja, ciąża, połóg) oraz 2. wtórny (25%), wynikający z ucisku lub nacieku żył wątrobowych lub zwężenia żyły głównej dolnej (np. guz nerki, nadnercza, torbiele pasożytnicze, guz wątroby, tępy uraz brzucha, np. kierownicą podczas wypadku komunikacyjnego) [21]. Uważa się, że każdy pacjent z BCS powinien mieć wykluczony zespół mieloproliferacyjny, nawet jeżeli nie stwierdza się mutacji genu JAK-2 (punkcja szpiku) [1, 10, 11]. Dokładna epidemiologia BCS jest nieznana. Ocenia się, że w Europie zapadalność na BCS wynosi 0,8/1 mln/rok [21, 24]. Rokowanie u pacjentów z BCS jest znacznie gorsze niż u chorych na przykład z PVT, zwłaszcza, że ta ostatnia towarzyszy temu zespołowi w 50% przypadków [21]. Zaledwie 10% nieleczonych pacjentów z BCS przeżywa 5 lat, przeszczepienie wątroby zapewnia natomiast 5-letnie przeżycie 80 90% pacjentów. Objawy BCS nie są typowe i podobnie jak w przypadku ostrego niedokrwienia jelit oraz PVT, kluczowe dla rozpoznania jest powiązanie objawów z występowaniem czynników ryzyka. Zdarzyć się jednak może, że to wystąpienie zakrzepicy w żyłach wrotnych lub wątrobowych może skłonić do diagnostyki w kierunku trombofilii, nowotworu lub zespołu mielopoliferacyjnego. Podobnie, jak w przypadku PVT, BCS może przebiegać z różnym nasileniem [21]. Postać piorunująca przejawia się objawami ostrej niewydolności wątroby. Postać ostra BCS może natomiast manifestować się stanami gorączkowymi, bólami prawego podżebrza i objawami szybko postępującego nadciśnienia 126

7 Jacek Budzyński, Marcin Wasielewski, Karol Suppan, Grzegorz Pulkowski Zaburzenia żylne krążenia trzewnego w praktyce lekarza rodzinnego wrotnego, takimi jak: wodobrzusze, hepatosplenomegalia, żółtaczka, niewydolność nerek i wątroby, krwawienie z żylaków przełyku. W przypadku współistniejącej niedrożności lub zwężenia żyły głównej dolnej może rozwijać się krążenie oboczne na ścianie brzucha i klatki piersiowej. W obrazie klinicznym postaci przewlekłej dominuje natomiast wodobrzusze, często oporne na leczenie. Diagnozę stawia się najczęściej na podstawie badania USG dopplerowskiego naczyń wątroby. Potwierdzenie może przynieść angio-ct lub angio-mr. Leczenie BCS zależy od klinicznego nasilenia objawów. Zawsze obowiązuje też leczenie przyczynowe (np. stentowanie zwężonej żyły głównej dolnej, leczenie zespołu mieloproliferacyjnego, nowotworu) [1, 22]. W postaci piorunującej BCS stosuje się fibrynolizę celowaną z dojścia przez żyłę szyjną wewnętrzną lub przez tętnice krezkową górną albo przez TIPS. W większości przypadków konieczne jest jednak przeszczepienie wątroby. W łagodniejszych postaciach BCS wystarczająca może być antykoagulacja (heparyny, antywitaminy K), rzadziej potrzebne są fibrynoliza, TIPS, shunt chirurgiczny lub przeszczepienie wątroby [21 24]. ZESPOŁY UCISKOWE Rzadką patologią żylną krążenia trzewnego są zespoły uciskowe. Polegają one na zaburzeniu odpływu żylnego krwi wskutek ucisku przez elementy fizjologiczne (np. więzadło przyśrodkowe przepony, lewa tętnica biodrowa wspólna zespół May-Thurnera) lub patologiczne (np. tętniak aorty, guz). Najbardziej znanym spośród tych zespołów jest zespół środkowego więzadła łukowatego przepony, częściej objawiający się niedokrwieniem jelit wskutek ucisku pnia trzewnego lub tętnicy krezkowej górnej (zespół Dunbara) [25]. Czysto żylny patomechanizm mają natomiast tzw. zespoły dziadka do orzechów (nutcracker syndrome, phenomenon), mogące dawać objawy nie tylko ze strony przewodu pokarmowego, ale także ogólnie ze strony jamy brzusznej, miednicy i układu moczowego [25]. Przebiegać one mogą pod postacią: zespołu przedniego (ucisk wysoko przebiegającej żyły nerkowej lewej między tętnicą krezkową górną i aortą [25]), zespołu odwróconego (ucisk na prawą żyłę nerkową w przypadku lewostronnego położenia żyły głównej dolnej [26]), zespołu tylnego (ucisk zaaortalnej żyły nerkowej między kręgosłupem lędźwiowym a tętniakiem aorty [27]). Skutkiem tych zespołów mogą być zespoły wtórne, m.in. zespół żył gonadalnych (ucisk lub refluks do żył jądrowych lub jajnikowych), czy też zespół zastoju miednicy mniejszej [25, 28]. Zespoły uciskowe żył trzewnych występują przeważnie u kobiet z niskim wskaźnikiem masy ciała [25, 26]. Objawami, które powinny skłaniać lekarza w kierunku poszukiwania zespołu uciskowego żył trzewnych, są: bezobjawowa makro- i mikrohematuria, powysiłkowy ból okolicy lędźwiowej powiązany z ortostatycznym białkomoczem (> 400 mg/d.) i krwiomoczem, zespół przewlekłego zmęczenia, nietolerancja ortostatyczna, niejasnego pochodzenia niewydolność nerek, obecność żylaków powrózka nasiennego (dotyczą ok. 10% mężczyzn, a % z nich ma ucisk na lewą żyłę nerkową), zespół niewydolności żył miedniczych (przewlekłe bóle miednicy, dyspaurenia, dysuria, dysmenorhea, liczne torbiele jajników, żylaki dna miednicy, warg sromowych), kolka nerkowa spowodowana skrzepem krwi, tzw. zespół żył gonadalnych (bóle pleców i jamy brzusznej nasilane ruchem wstawanie, siadanie, jazda samochodem a więc nie takie, które dają objawy chromania przestankowego u pacjenta z zespołem Leriche a lub ciasnoty kanału kręgowego) [25, 26, 28, 29]. Diagnozę może potwierdzić USG dopplerowskie jamy brzusznej, w którym stwierdza się poszerzenie lewej żyły nerkowej w odcinku przed skrzyżowaniem z tętnicą krezkową górną i przekracza- Postać ostra BCS może manifestować się stanami gorączkowymi, bólami prawego podżebrza i objawami szybko postępującego nadciśnienia wrotnego, takimi jak: wodobrzusze, hepatosplenomegalia, żółtaczka, niewydolność nerek i wątroby, krwawienie z żylaków przełyku 127

8 Objawami, które powinny skłaniać lekarza w kierunku poszukiwania zespołu uciskowego żył trzewnych, są: bezobjawowa makroi mikrohematuria, powysiłkowy ból okolicy lędźwiowej powiązany z ortostatycznym białkomoczem (> 400 mg/d.) i krwiomoczem, zespół przewlekłego zmęczenia, nietolerancja ortostatyczna, niejasnego pochodzenia niewydolność nerek, obecność żylaków powrózka nasiennego (dotyczą ok. 10% mężczyzn, a % z nich ma ucisk na lewą żyłę nerkową), zespół niewydolności żył miedniczych (przewlekłe bóle miednicy, dyspaurenia, dysuria, dysmenorhea, liczne torbiele jajników, żylaki dna miednicy, warg sromowych), kolka nerkowa spowodowana skrzepem krwi, tzw. zespół żył gonadalnych jący wartość 4 iloraz średnicy i szczytowej prędkości przepływu krwi w żyle nerkowej przed i w miejscu zwężenia [25]. Potwierdzenie rozpoznania mogą dać angio-ct, angio- MR i wenografia, w których stwierdza się opóźniony nefrogram, poszerzenie żyły nerkowej oraz żylaki żył gonadalnych. Leczenie zespołu wdraża się, gdy daje objawy lub znaczne zmiany w badaniu moczu. Obejmuje ono metody wewnątrznaczyniowe (stentowanie żyły nerkowej lewej, embolizacja kolaterali) [30 32] oraz chirurgiczne (nefropexia, by-pass gonadalno-czczy, transpozycja tętnicy krezkowej górnej lub żyły nerkowej) [29]. PODSUMOWANIE 1. Zakrzepica żył trzewnych występuje względnie rzadko, choć w grupie z marskością wątroby może dotyczyć 10 30% pacjentów. 2. Zakrzepica naczyń trzewnych może mieć różnie nasilony przebieg kliniczny, od piorunującego po słabo wyrażony przewlekły. Powoduje zaburzenie odpływu krwi z wątroby i krążenia trzewnego (zespół Budda-Chiariego) albo zaburzenie napływu krwi do wątroby i odpływu z narządów jamy brzusznej (zakrzepica PIŚMIENNICTWO 1. Hartleb M., Gutkowski K. Zakrzepica żyły wrotnej. Gastroenterologia Kliniczna 2010; 2: Rajani R., Björnsson E., Bergquist A. i wsp. The epidemiology and clinical features of portal vein thrombosis: a multicentre study. Aliment. Pharmacol. Ther. 2010; 32: Amitrano L., Guardascione M.A., Scaglione M. i wsp. Prognostic factors in noncirrhotic patients with splanchnic vein thromboses. Am. J. Gastroenterol. 2007; 102: Chawla Y., Duseja A., Dhiman R.K. Review article: the modern management of portal vein thrombosis. Aliment. Pharmacol. Ther. 2009; 30: żyły wrotnej i/lub jej odgałęzień). Obydwa stany mogą prowadzić do niedokrwienia narządów jamy brzusznej i nadciśnienia wrotnego. 3. Zakrzepica żył krezkowych powinna być brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej objawów brzusznych, szczególnie gdy ich wystąpienie zostało poprzedzone zaistnieniem czynników ryzyka (np. marskość wątroby, włączenie antykoncepcji hormonalnej, niedawny zabieg chirurgiczny na jamie brzusznej, ciąża, połóg, zespół mieloproliferacyjny). 4. Leczenie zakrzepicy żył trzewnych zależy od stanu klinicznego pacjenta i skuteczności dotychczas wdrażanych metod. Przeważnie polega na antykoagulacji heparyną, a potem doustnej, stosowanej przez minimum 3 6 miesięcy. Jeżeli zdiagnozowany czynnik usposabiający jest nieodwracalny, leczenie stosuje się bezterminowo. 5. Zespoły uciskowe żył trzewnych mogą mieć różnoraki obraz kliniczny. Dla ich rozpoznania kluczowe jest powiązanie niespecyficznych objawów lub zmian w moczu z poszerzeniem lewej żyły nerkowej widocznym nawet w standardowym badaniu USG jamy brzusznej. 5. Lisman T., Caldwell S.H., Burroughs A.K. i wsp. Coagulation in Liver Disease Study Group. Hemostasis and thrombosis in patients with liver disease: the ups and downs. J. Hepatol. 2010; 53: Bayraktar Y. Portal ductopathy: clinical importance and nomenclature. World J. Gastroenterol. 2011; 17: Colagrande S., Centi N., Galdiero R., Ragozzino A. Transient hepatic intensity differences: part 2, Those not associated with focal lesions. Am. J. Roentgenol. 2007; 188: Sasaki S., Ueda N., Nakano T., Urade M. Portal and superior mesenteric venous thrombosis tre

9 Jacek Budzyński, Marcin Wasielewski, Karol Suppan, Grzegorz Pulkowski Zaburzenia żylne krążenia trzewnego w praktyce lekarza rodzinnego ated with thrombolytic therapy via the superior mesenteric artery and vein. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 2011; 108: Martinelli I., Franchini M., Mannucci P.M. How I treat rare venous thromboses. Blood 2008; 112: de Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J. Hepatol. 2005; 43: de Franchis R., Baveno V. Faculty. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J. Hepatol. 2010; 53: Bocus P., Ceolin M., Battaglia G. Endoscopic ultrasonography (EUS) in portal hypertension. Minerva Med. 2007; 98: Spahr L., Boehlen F., de Moerloose P., Hadengue A. Anticoagulants in portal vein thrombosis: don t be so shy! Blood 2009; 113: Ozkan U., Oðuzkurt L., Tercan F., Tokmak N. Percutaneous transhepatic thrombolysis in the treatment of acute portal venous thrombosis. Diagn. Interv. Radiol. 2006; 12: Liu F.Y., Wang M.Q., Duan F., Wang Z.J., Song P. Interventional therapy for symptomatic-benign portal vein occlusion. Hepatogastroenterology 2010; 57: Wiechowska-Kozłowska A., Milkiewicz P. Ultrasonografia endoskopowa w ocenie nadciśnienia wrotnego. Gastroenterologia Kliniczna 2010; 2: de Paulo G.A., Ardengh J.C., Nakao F.S., Ferrari A.P. Treatment of esophageal varices: a randomized controlled trial comparing endoscopic sclerotherapy and EUS-guided sclerotherapy of esophageal collateral veins. Gastrointest. Endosc. 2006; 63: Kameda N., Higuchi K., Shiba M. i wsp. Management of gastric fundal varices without gastro-renal shunt in 15 patients. World J. Gastroenterol. 2008; 14: Kiyosue H., Mori H., Matsumoto S., Yamada Y., Hori Y., Okino Y. Transcatheter obliteration of gastric varices. Part 1. Anatomic classification. Radiographics 2003; 23: Zamora C.A., Sugimoto K., Tsurusaki M. i wsp. Endovascular obliteration of bleeding duodenal varices in patients with liver cirrhosis. Eur. Radiol. 2006; 16: Raszeja-Wyszomirska J. Diagnostyka i leczenie zespołu Budda i Chiariego. Gastroenterologia Polska 2010; 17: Lee B.B., Villavicencio L., Kim Y.W. i wsp. Primary Budd-Chiari syndrome: outcome of endovascular management for suprahepatic venous obstruction. J. Vasc. Surg. 2006; 43: Bargalló X., Gilabert R., Nicolau C., García-Pagán J.C., Ayuso J.R., Brú C. Sonography of Budd- Chiari syndrome. Am. J. Roentgenol. 2006; 187: W Rajani R., Melin T., Björnsson E. i wsp. Budd- Chiari syndrome in Sweden: epidemiology, clinical characteristics and survival an 18-year experience. Liver Int. 2009; 29: Kurklinsky A.K., Rooke T.W. Nutcracker phenomenon and nutcracker syndrome. Mayo Clin. Proc. 2010; 85: Ekwenna O., Gorin M.A., Castellan M., Casillas V., Ciancio G. Inverted nutcracker syndrome: a case of persistent hematuria and pain in the presence of a left-sided inferior vena cava. Scientific World Journal 2011; 11: Puig S., Stühlinger H.G., Domanovits H. i wsp. Posterior Nutcracker phenomenon in a patient with abdominal aortic aneurysm. Eur. Radiol. 2002; 12 (supl. 3): S Asciutto G., Asciutto K.C., Mumme A., Geier B. Pelvic venous incompetence: reflux patterns and treatment results. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2009; 38: Chen S., Zhang H., Shi H., Tian L., Jin W., Li M. Endovascular stenting for treatment of nutcracker syndrome: report of 61 cases with long-term follow up. J. Urol. 2011; 186: Kwon S.H., Oh J.H., Ko K.R., Park H.C., Huh J.Y. Transcatheter ovarian vein embolization using coils for the treatment of pelvic congestion syndrome. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2007; 30: Ratnam L.A., Marsh P., Holdstock J.M. i wsp. Pelvic vein embolisation in the management of varicose veins. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2008; 31: Asciutto G., Mumme A., Asciutto K.C., Geier B. Pelvic vein incompetence influences pain levels in patients with lower limb varicosity. Phlebology 2010; 25:

IV. Ostre choroby jamy brzusznej PYTANIA. Andrzej Żyluk

IV. Ostre choroby jamy brzusznej PYTANIA. Andrzej Żyluk Chirurgia_repetytorium_cz.II-V_druk:Layout 1 2016-05-31 13:35 Strona 109 IV. Ostre choroby jamy brzusznej PYTANIA Andrzej Żyluk Chirurgia_repetytorium_cz.II-V_druk:Layout 1 2016-05-31 13:35 Strona 110

Bardziej szczegółowo

Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach Charakterystyk Produktów Leczniczych i Ulotek dla Pacjentów

Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach Charakterystyk Produktów Leczniczych i Ulotek dla Pacjentów Aneks III Zmiany w odpowiednich punktach Charakterystyk Produktów Leczniczych i Ulotek dla Pacjentów 43 Zmiany, które będą zawarte w odpowiednich punktach Charakterystyki Produktu Leczniczego dla monowalentnych

Bardziej szczegółowo

Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach

Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Zmiany ogniskowe w nerkach torbielowate łagodne guzy lite złośliwe guzy lite Torbielowate Torbiel prosta (niepowikłana) 50% populacji powyżej 50 r.ż.

Bardziej szczegółowo

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Bardziej szczegółowo

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem. VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli

Bardziej szczegółowo

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU Lek. med. Ali Akbar Hedayati starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze Analiza wyników operacyjnego

Bardziej szczegółowo

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów

Bardziej szczegółowo

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE

Bardziej szczegółowo

Spis treści. Przedmowa do wydania II... 11 Wstęp... 12 Podziękowania... 13

Spis treści. Przedmowa do wydania II... 11 Wstęp... 12 Podziękowania... 13 Przedmowa do wydania II................................... 11 Wstęp.................................................... 12 Podziękowania............................................ 13 ROZDZIAŁ PIERWSZY

Bardziej szczegółowo

Ból w klatce piersiowej - przyczyny. Ból dławicowy. Diagnostyka różnicowa bólu w klatce piersiowej 2015-04-23. Ból w klatce piersiowej skąd pochodzi?

Ból w klatce piersiowej - przyczyny. Ból dławicowy. Diagnostyka różnicowa bólu w klatce piersiowej 2015-04-23. Ból w klatce piersiowej skąd pochodzi? Ból w klatce piersiowej skąd pochodzi? Diagnostyka różnicowa bólu w klatce piersiowej II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 1. wnętrza klatki piersiowej Serca, aorty, tętnicy płucnej, śródpiersia Tchawicy,

Bardziej szczegółowo

Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego

Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego Radosław Mądry i Janina Markowska Katedra i Klinika Onkologii Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Poznań 17-10-2014

Bardziej szczegółowo

Parafina ciekła - Avena

Parafina ciekła - Avena Oznakowanie opakowania bezpośredniego (butelka PE, 500 g) Opakowanie przeznaczone do stosowania w lecznictwie zamkniętym Parafina ciekła - Avena Paraffinum liquidum Płyn doustny i na skórę, 1g/ 1g Zawartość

Bardziej szczegółowo

WYDZIAŁ ZDROWIA PUBLICZNEGO STUDIA STACJONARNE I STOPNIA KIERUNEK DIETETYKA ROK III SEMESTR ZIMOWY ROK AKADEMICKI 2015/2016 ŻYWIENIE KLINICZNE

WYDZIAŁ ZDROWIA PUBLICZNEGO STUDIA STACJONARNE I STOPNIA KIERUNEK DIETETYKA ROK III SEMESTR ZIMOWY ROK AKADEMICKI 2015/2016 ŻYWIENIE KLINICZNE WYDZIAŁ ZDROWIA PUBLICZNEGO STUDIA STACJONARNE I STOPNIA KIERUNEK DIETETYKA ROK III SEMESTR ZIMOWY ROK AKADEMICKI 2015/2016 ŻYWIENIE KLINICZNE WYKŁADY: Sala dydaktyczna Szpitala Specjalistycznego Nr 1

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

KLAUZULE ARBITRAŻOWE

KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE arbitrażowe ICC Zalecane jest, aby strony chcące w swych kontraktach zawrzeć odniesienie do arbitrażu ICC, skorzystały ze standardowych klauzul, wskazanych poniżej. Standardowa

Bardziej szczegółowo

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego przy wykorzystaniu substancji czynnej bewacyzumab. 1.1 Kryteria kwalifikacji:

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność

Bardziej szczegółowo

Zmiany pozycji techniki

Zmiany pozycji techniki ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego

Bardziej szczegółowo

Topografia klatki piersiowej

Topografia klatki piersiowej Badanie fizykalne układu krążenia II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 Topografia klatki piersiowej A Pachowa przednia prawa B Obojczykowa środkowa prawa C Mostkowa D Obojczykowa środkowa lewa E Pachowa

Bardziej szczegółowo

Choroby alergiczne układu pokarmowego

Choroby alergiczne układu pokarmowego Choroby alergiczne układu pokarmowego Zbigniew Bartuzi Katedra i Klinika Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK 4 Reakcje alergiczne na pokarmy Typy

Bardziej szczegółowo

KARTA PRZEDMIOTU OPIS

KARTA PRZEDMIOTU OPIS CECHA PRZEDMIOTU KARTA PRZEDMIOTU OPIS INFORMACJE OGÓLNE O PRZEDMIODCIE Nazwa przedmiotu INTERNA Poziom realizacji Studia pierwszego stopnia stacjonarne przedmiotu Jednostka realizująca Instytut Nauk o

Bardziej szczegółowo

Moduł IIIa. Specyficzne trudności w uczeniu się czytania i pisania częstość występowania, terminologia, przyczyny

Moduł IIIa. Specyficzne trudności w uczeniu się czytania i pisania częstość występowania, terminologia, przyczyny Moduł IIIa Specyficzne trudności w uczeniu się czytania i pisania częstość występowania, terminologia, przyczyny Wg materiałów prof. Marty Bogdanowicz (prezentacja wykorzystana na kursie e-learningowym

Bardziej szczegółowo

Umowa o pracę zawarta na czas nieokreślony

Umowa o pracę zawarta na czas nieokreślony Umowa o pracę zawarta na czas nieokreślony Uwagi ogólne Definicja umowy Umowa o pracę stanowi dokument stwierdzający zatrudnienie w ramach stosunku pracy. Według ustawowej definicji jest to zgodne oświadczenie

Bardziej szczegółowo

Dostęp do przewodu pokarmowego

Dostęp do przewodu pokarmowego Dostęp do przewodu pokarmowego Tomasz Kowalczyk Oddział Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej, Szpital Uniwersytecki, Kraków Poradnia Żywieniowa, Nutricare, Kraków 1 Żywienie przez zgłębnik

Bardziej szczegółowo

- 70% wg starych zasad i 30% wg nowych zasad dla osób, które. - 55% wg starych zasad i 45% wg nowych zasad dla osób, które

- 70% wg starych zasad i 30% wg nowych zasad dla osób, które. - 55% wg starych zasad i 45% wg nowych zasad dla osób, które Oddział Powiatowy ZNP w Gostyninie Uprawnienia emerytalne nauczycieli po 1 stycznia 2013r. W związku napływającymi pytaniami od nauczycieli do Oddziału Powiatowego ZNP w Gostyninie w sprawie uprawnień

Bardziej szczegółowo

Wyniki perinatalne u kobiet z trombofilią wrodzoną

Wyniki perinatalne u kobiet z trombofilią wrodzoną Lek. med. Anna Michałowska Wyniki perinatalne u kobiet z trombofilią wrodzoną Praca doktorska Promotor: Prof. zw. dr hab. n. med. Bożena Leszczyńska-Gorzelak Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii

Bardziej szczegółowo

Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem

Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Zarządzanie czasem TOMASZ ŁUKASZEWSKI INSTYTUT INFORMATYKI W ZARZĄDZANIU Zarządzanie czasem w projekcie /49 Czas w zarządzaniu projektami 1. Pojęcie zarządzania

Bardziej szczegółowo

Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016

Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Współczynnik umieralności okołoporodowej na terenie województwa lubuskiego w roku 2013 wg GUS wyniósł 7,3 i uplasował województwo lubuskie

Bardziej szczegółowo

... (imię, nazwisko, data urodzenia, nr hist. chor.)

... (imię, nazwisko, data urodzenia, nr hist. chor.) REN URETER RVU dr Informacja dla pacjentów i rodziców dzieci operowanych z powodu chorób nerek i moczowodów (w trybie planowym lub pilnym) Krwotok lub krwawienie Zakażenie rany pooperacyjnej Uszkodzenie

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

2.Prawo zachowania masy

2.Prawo zachowania masy 2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz - wizyta wstępna

Kwestionariusz - wizyta wstępna Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH 00-791 Warszawa, ul. Chocimska 24 Tel: (22) 542-13-72, E-mail: beki@pzh.gov.pl Badanie Epidemiologii Krztuśca Kwestionariusz - wizyta wstępna 1.1. Data wizyty

Bardziej szczegółowo

Zmiany przepisów ustawy -Karta Nauczyciela. Warszawa, kwiecień 2013

Zmiany przepisów ustawy -Karta Nauczyciela. Warszawa, kwiecień 2013 Zmiany przepisów ustawy -Karta Nauczyciela Warszawa, kwiecień 2013 1 Harmonogram odbytych spotkań 1. Spotkanie inauguracyjne 17 lipca 2012 r. 2. Urlop dla poratowania zdrowia 7 sierpnia 2012 r. 3. Wynagrodzenia

Bardziej szczegółowo

Pacjenci w SPZZOD w latach 2000-2015

Pacjenci w SPZZOD w latach 2000-2015 Pacjenci w SPZZOD w latach 2000-2015 W latach 2000 2015 ogółem hospitalizowano 3152 osoby. Zestawienie obejmuje również Zakład Pielęgnacyjno Opiekuńczy, który funkcjonował do 2012 roku. Aktualnie w SPZZOD

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

Skutki palenia w ciąży : 8 powodów,żeby przestać palić

Skutki palenia w ciąży : 8 powodów,żeby przestać palić Papierosy Nikotyna to.. Nikotyna organiczny związek chemiczny z grupy alkaloidów pirydynowych. Naturalnie występuje w liściach i korzeniach tytoniu szlachetnego. Palenie w ciąży Nie ma żadnych wątpliwości,

Bardziej szczegółowo

Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana.

Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana. Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana. Brygida Kwiatkowska Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher Programy lekowe dla

Bardziej szczegółowo

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;

Bardziej szczegółowo

Bojszowy, dnia 22.02.2010r. Znak sprawy: GZOZ/P1/2010 WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ

Bojszowy, dnia 22.02.2010r. Znak sprawy: GZOZ/P1/2010 WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ Bojszowy, dnia 22.02.2010r. Znak sprawy: GZOZ/P1/2010 WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ Dotyczy: przetargu nieograniczonego na Zakup wraz z dostawą i instalacją aparatu USG dla potrzeb Gminnego Zakładu Opieki Zdrowotnej

Bardziej szczegółowo

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! 8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących

Bardziej szczegółowo

Podejmowanie decyzji. Piotr Wachowiak

Podejmowanie decyzji. Piotr Wachowiak Podejmowanie decyzji Co to jest sytuacja decyzyjna? Jest to sytuacja, kiedy następuje odchylenie stanu istniejącego od stanu pożądanego. Rozwiązanie problemu decyzyjnego polega na odpowiedzeniu na pytanie:

Bardziej szczegółowo

Dodano: 15.05.2013 KALKULATOR BRUTTO-NETTO

Dodano: 15.05.2013 KALKULATOR BRUTTO-NETTO Dodano: 15.05.2013 KALKULATOR BRUTTO-NETTO Niemiecki system podatkowy jest dość złożony, dlatego przy wyliczaniu wynagrodzenia brutto/netto, warto posłużyć się powszechnie dostępnymi kalkulatorami, np:

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus

Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C Raport TNS Polska Warszawa, luty 2015 Spis treści 1 Informacje o badaniu Struktura badanej próby 2 Kluczowe wyniki Podsumowanie 3 Szczegółowe wyniki badania

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających

Bardziej szczegółowo

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.

Bardziej szczegółowo

Kifoplastyka i wertebroplastyka

Kifoplastyka i wertebroplastyka Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Maksymiliana Wilandta w Darzlubiu. Podstawa prawna: (Dz.U.2014 poz.

Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Maksymiliana Wilandta w Darzlubiu. Podstawa prawna: (Dz.U.2014 poz. Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Maksymiliana Wilandta w Darzlubiu Podstawa prawna: Ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie o światy (Tekst jednolity Dz. U.z 2004

Bardziej szczegółowo

STA T T A YSTYKA Korelacja

STA T T A YSTYKA Korelacja STATYSTYKA Korelacja Pojęcie korelacji Korelacja (współzależność cech) określa wzajemne powiązania pomiędzy wybranymi zmiennymi. Charakteryzując korelację dwóch cech podajemy dwa czynniki: kierunek oraz

Bardziej szczegółowo

Regulamin reklamy produktów leczniczych na terenie Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Białymstoku

Regulamin reklamy produktów leczniczych na terenie Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Białymstoku Regulamin reklamy produktów leczniczych na terenie Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Białymstoku 1 1. Niniejszy Regulamin określa zasady prowadzenia

Bardziej szczegółowo

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.14.2014 Łódź, dnia 01 lipca 2014 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.

Bardziej szczegółowo

Opracował: mgr inż. Marcin Wieczorek

Opracował: mgr inż. Marcin Wieczorek Opracował: mgr inż. Marcin Wieczorek www.marwie.net.pl 1. Instalacja elektryczna samochodu. układ połączeń za pomocą przewodów elektrycznych, źródeł energii elektrycznej ze wszystkimi odbiornikami zamontowanymi

Bardziej szczegółowo

S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne. Chirurgia i onkologia 1/2

S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne. Chirurgia i onkologia 1/2 S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne Kod NKO(nz)ChirOnk modułu Rodzaj modułu Wydział PUM Kierunek studiów Specjalność Poziom studiów Nazwa modułu Chirurgia i onkologia 1/2 Obowiązkowy Lekarsko-Stomatologiczny

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo

Związek Zawodowy Pracowników Ratownictwa Medycznego

Związek Zawodowy Pracowników Ratownictwa Medycznego Związek Zawodowy Pracowników Ratownictwa Medycznego 48-300 Nysa ul. Bohaterów Warszawy 23 Tel. 668 156 655 KRS - 0000063122 REGON - 531232200 NIP - 753-19-43-287 Nysa dn. 22.02.2016. Uwagi wniesione do

Bardziej szczegółowo

POSTANOWIENIE. SSN Henryk Pietrzkowski (przewodniczący) SSN Anna Kozłowska SSN Dariusz Zawistowski (sprawozdawca)

POSTANOWIENIE. SSN Henryk Pietrzkowski (przewodniczący) SSN Anna Kozłowska SSN Dariusz Zawistowski (sprawozdawca) Sygn. akt II CSK 35/13 POSTANOWIENIE Sąd Najwyższy w składzie: Dnia 30 października 2013 r. SSN Henryk Pietrzkowski (przewodniczący) SSN Anna Kozłowska SSN Dariusz Zawistowski (sprawozdawca) w sprawie

Bardziej szczegółowo

PRZEPISY KLASYFIKACJI I BUDOWY STATKÓW MORSKICH

PRZEPISY KLASYFIKACJI I BUDOWY STATKÓW MORSKICH PRZEPISY KLASYFIKACJI I BUDOWY STATKÓW MORSKICH ZMIANY NR 2/2010 do CZĘŚCI VIII INSTALACJE ELEKTRYCZNE I SYSTEMY STEROWANIA 2007 GDAŃSK Zmiany Nr 2/2010 do Części VIII Instalacje elektryczne i systemy

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 113/10 Sejmiku Województwa Mazowieckiego z dnia 5 lipca 2010 roku

Uchwała Nr 113/10 Sejmiku Województwa Mazowieckiego z dnia 5 lipca 2010 roku Uchwała Nr 113/10 Sejmiku Województwa Mazowieckiego z dnia 5 lipca 2010 roku w sprawie zatwierdzenia zmian statutu Mazowieckiego Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku Na podstawie art. 18 pkt

Bardziej szczegółowo

1) Dziekan lub wyznaczony przez niego prodziekan - jako Przewodniczący;

1) Dziekan lub wyznaczony przez niego prodziekan - jako Przewodniczący; Wydział Prawa, Prawa Kanonicznego i Administracji KUL Wydziałowa Komisja ds. Jakości Kształcenia Al. Racławickie 14, 20-950 Lublin, tel. +48 81 445 37 31; fax. +48 81 445 37 26, e-mail: wydzial.prawa@kul.pl

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje

Bardziej szczegółowo

Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa. Warszawa, 18.11.2010 r.

Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa. Warszawa, 18.11.2010 r. Zadania polityki pomocy społecznej i polityki rynku pracy w zwalczaniu wykluczenia społecznego Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa Warszawa, 18.11.2010 r. Piotr B dowski2010

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: Page 1 of 7 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mzk.przemysl.pl Przemyśl: UBEZPIECZENIE GRUPOWE NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW WSPÓŁMAŁŻONKÓW

Bardziej szczegółowo

Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania).

Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania). Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania). W momencie gdy jesteś studentem lub świeżym absolwentem to znajdujesz się w dobrym momencie, aby rozpocząć planowanie swojej ścieżki

Bardziej szczegółowo

Załącznik 11 Wzór karty oceny merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego w ramach PO WER

Załącznik 11 Wzór karty oceny merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego w ramach PO WER Załącznik 11 Wzór karty oceny merytorycznej wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego w ramach PO WER KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE PROJEKTU KONKURSOWEGO W RAMACH PO WER INSTYTUCJA

Bardziej szczegółowo

Seminarium 1: 08. 10. 2015

Seminarium 1: 08. 10. 2015 Seminarium 1: 08. 10. 2015 Białka organizmu ok. 15 000 g białka osocza ok. 600 g (4%) Codzienna degradacja ok. 25 g białek osocza w lizosomach, niezależnie od wieku cząsteczki, ale zależnie od poprawności

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN. przeprowadzania naboru nowych pracowników do korpusu służby cywilnej w Kuratorium Oświaty w Szczecinie.

REGULAMIN. przeprowadzania naboru nowych pracowników do korpusu służby cywilnej w Kuratorium Oświaty w Szczecinie. Załącznik do zarządzenia Nr 96 /2009 Zachodniopomorskiego Kuratora Oświaty w Szczecinie z dnia 23 września 2009 r. REGULAMIN przeprowadzania naboru nowych pracowników do korpusu służby cywilnej w Kuratorium

Bardziej szczegółowo

FUNDUSZE EUROPEJSKIE DLA ROZWOJU REGIONU ŁÓDZKIEGO

FUNDUSZE EUROPEJSKIE DLA ROZWOJU REGIONU ŁÓDZKIEGO Dotyczy projektu: Wzrost konkurencyjności firmy poprzez wdrożenie innowacyjnej technologii nestingu oraz Województwa Łódzkiego na lata 2007-2013. Numer umowy o dofinansowanie: UDA-RPLD.03.02.00-00-173/12-00

Bardziej szczegółowo

Regulamin przeprowadzania rokowań na sprzedaż lub oddanie w użytkowanie wieczyste nieruchomości stanowiących własność Gminy Wałbrzych

Regulamin przeprowadzania rokowań na sprzedaż lub oddanie w użytkowanie wieczyste nieruchomości stanowiących własność Gminy Wałbrzych Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 901/2012 Prezydenta Miasta Wałbrzycha z dnia 19.11.2012 r. Regulamin przeprowadzania rokowań na sprzedaż lub oddanie w użytkowanie wieczyste nieruchomości stanowiących

Bardziej szczegółowo

Plamica Schönleina-Henocha

Plamica Schönleina-Henocha www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Plamica Schönleina-Henocha Wersja 2016 1. CO TO JEST PLAMICA SCHÖNLEINA-HENOCHA 1.1 Co to jest? Plamica Schönleina-Henocha (PSH) jest chorobą, w której występuje

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA

Bardziej szczegółowo

Zasady przyjęć do klas I w gimnazjach prowadzonych przez m.st. Warszawę

Zasady przyjęć do klas I w gimnazjach prowadzonych przez m.st. Warszawę Zasady przyjęć do klas I w gimnazjach prowadzonych przez m.st. Warszawę Podstawy prawne Zasady przyjęć do gimnazjów w roku szkolnym 2016/2017 zostały przygotowane w oparciu o zapisy: ustawy z dnia 7 września

Bardziej szczegółowo

Wały napędowe półosie napędowe przeguby wałów i półosi

Wały napędowe półosie napędowe przeguby wałów i półosi Wykorzystano materiały Układ napędowy - podzespoły Wały napędowe półosie napędowe przeguby wałów i półosi opracowanie mgr inż. Ireneusz Kulczyk aktualizacja 07.2011 Zespół Szkół Samochodowych w Bydgoszczy

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.wup.pl/index.php?

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.wup.pl/index.php? 1 z 6 2013-10-03 14:58 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.wup.pl/index.php?id=221 Szczecin: Usługa zorganizowania szkolenia specjalistycznego

Bardziej szczegółowo

Politechnika Warszawska Wydział Matematyki i Nauk Informacyjnych ul. Koszykowa 75, 00-662 Warszawa

Politechnika Warszawska Wydział Matematyki i Nauk Informacyjnych ul. Koszykowa 75, 00-662 Warszawa Zamawiający: Wydział Matematyki i Nauk Informacyjnych Politechniki Warszawskiej 00-662 Warszawa, ul. Koszykowa 75 Przedmiot zamówienia: Produkcja Interaktywnej gry matematycznej Nr postępowania: WMiNI-39/44/AM/13

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: ops-targowek.waw.pl

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: ops-targowek.waw.pl Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: ops-targowek.waw.pl Warszawa: przeprowadzenie szkolenia realizowanego w ramach projektu Aktywny Targówek

Bardziej szczegółowo

UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH

UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH We współczesnych samochodach osobowych są stosowane wyłącznie rozruszniki elektryczne składające się z trzech zasadniczych podzespołów: silnika elektrycznego; mechanizmu

Bardziej szczegółowo

Rozdział I Postanowienia ogólne

Rozdział I Postanowienia ogólne ZAŁĄCZNIK do Zarządzenia nr 1/10 z dnia 19 kwietnia 2010r INSTRUKCJA wydawania poleceń wyjazdów służbowych i rozliczania podróży służbowych pracownikom Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Baruchowie na

Bardziej szczegółowo

WZORU UŻYTKOWEGO EGZEMPLARZ ARCHIWALNY. d2)opis OCHRONNY. (19) PL (n)62894. Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa, PL

WZORU UŻYTKOWEGO EGZEMPLARZ ARCHIWALNY. d2)opis OCHRONNY. (19) PL (n)62894. Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa, PL RZECZPOSPOLITA POLSKA Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej d2)opis OCHRONNY WZORU UŻYTKOWEGO (21) Numer zgłoszenia: 112772 (22) Data zgłoszenia: 29.11.2001 EGZEMPLARZ ARCHIWALNY (19) PL (n)62894 (13)

Bardziej szczegółowo

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć

Bardziej szczegółowo

wzór Załącznik nr 5 do SIWZ UMOWA Nr /

wzór Załącznik nr 5 do SIWZ UMOWA Nr / wzór Załącznik nr 5 do SIWZ UMOWA Nr / zawarta w dniu. w Szczecinie pomiędzy: Wojewodą Zachodniopomorskim z siedzibą w Szczecinie, Wały Chrobrego 4, zwanym dalej "Zamawiającym" a nr NIP..., nr KRS...,

Bardziej szczegółowo

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska Zarządzanie projektami wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska 1 DEFINICJA PROJEKTU Zbiór działań podejmowanych dla zrealizowania określonego celu i uzyskania konkretnego, wymiernego rezultatu produkt projektu

Bardziej szczegółowo

14P2 POWTÓRKA FIKCYJNY EGZAMIN MATURALNYZ FIZYKI I ASTRONOMII - II POZIOM PODSTAWOWY

14P2 POWTÓRKA FIKCYJNY EGZAMIN MATURALNYZ FIZYKI I ASTRONOMII - II POZIOM PODSTAWOWY 14P2 POWTÓRKA FIKCYJNY EGZAMIN MATURALNYZ FIZYKI I ASTRONOMII - II POZIOM PODSTAWOWY Ruch jednostajny po okręgu Pole grawitacyjne Rozwiązania zadań należy zapisać w wyznaczonych miejscach pod treścią zadania

Bardziej szczegółowo

WZÓR SKARGI EUROPEJSKI TRYBUNAŁ PRAW CZŁOWIEKA. Rada Europy. Strasburg, Francja SKARGA. na podstawie Artykułu 34 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka

WZÓR SKARGI EUROPEJSKI TRYBUNAŁ PRAW CZŁOWIEKA. Rada Europy. Strasburg, Francja SKARGA. na podstawie Artykułu 34 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka WZÓR SKARGI EUROPEJSKI TRYBUNAŁ PRAW CZŁOWIEKA Rada Europy Strasburg, Francja SKARGA na podstawie Artykułu 34 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka oraz Artykułu 45-47 Regulaminu Trybunału 1 Adres pocztowy

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji w projekcie,,grupa PoMocowa SENIORÓW - usługi społeczne osób starszych dla osób starszych

Regulamin rekrutacji w projekcie,,grupa PoMocowa SENIORÓW - usługi społeczne osób starszych dla osób starszych Regulamin rekrutacji w projekcie,,grupa PoMocowa SENIORÓW - usługi społeczne osób starszych dla osób starszych współfinansowanego ze środków otrzymanych od Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach

Bardziej szczegółowo

Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3

Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3 Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych Wykład 3 Tablice decyzyjne Spójnośd tablicy decyzyjnej Niespójna tablica decyzyjna Spójnośd tablicy decyzyjnej - formalnie Spójnośd TD a uogólniony

Bardziej szczegółowo

Warszawa, 7 grudnia 2015 r.

Warszawa, 7 grudnia 2015 r. Warszawa, 7 grudnia 2015 r. Dr hab. n. med. Marek Szymczak Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów IP Centrum Zdrowia Dziecka Al. Dzieci Polskich 20 04-730 Warszawa RECENZJA rozprawy doktorskiej

Bardziej szczegółowo

ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY. Tomasz Tomasik

ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY. Tomasz Tomasik ROZDZIA 4 OBRAZ KLINICZNY Tomasz Tomasik Rozwój i przebieg nadciênienia t tniczego... 58 Zagro enie ycia chorego... 59 Rokowanie... 60 NadciÊnienie bia ego fartucha.... 61 Repetytorium... 62 PiÊmiennictwo...

Bardziej szczegółowo

Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe

Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe Projekt MES Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe 1. Ugięcie wieszaka pod wpływem przyłożonego obciążenia 1.1. Wstęp Analizie poddane zostało ugięcie wieszaka na ubrania

Bardziej szczegółowo

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO ANEKS III 1 CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO 4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE 4. l Wskazania do stosowania Leczenie ostrego bólu (patrz punkt 4.2) Leczenie objawowe dolegliwości bólowych w przebiegu choroby

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ustalenie warunków zabudowy

Wniosek o ustalenie warunków zabudowy Wniosek o ustalenie warunków zabudowy Informacje ogólne Kiedy potrzebna jest decyzja Osoba, która składa wniosek o pozwolenie na budowę, nie musi mieć decyzji o warunkach zabudowy terenu, pod warunkiem

Bardziej szczegółowo

Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów. Organizatorzy Konkursu

Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów. Organizatorzy Konkursu Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów 1 Organizatorzy Konkursu 1. Organizatorem Konkursu Start up Award (Konkurs) jest Fundacja Instytut Studiów Wschodnich

Bardziej szczegółowo

Polskie Towarzystwo Flebologiczne

Polskie Towarzystwo Flebologiczne Polskie Towarzystwo Flebologiczne Raport na temat świadomości społecznej w zakresie znajomości czynników ryzyka, występowania, objawów oraz możliwości leczenia przewlekłych chorób żył kończyn dolnych.

Bardziej szczegółowo

PL 219985 B1. POLITECHNIKA LUBELSKA, Lublin, PL 07.07.2014 BUP 14/14

PL 219985 B1. POLITECHNIKA LUBELSKA, Lublin, PL 07.07.2014 BUP 14/14 PL 219985 B1 RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 219985 (13) B1 (21) Numer zgłoszenia: 402214 (51) Int.Cl. F03D 3/02 (2006.01) B64C 11/20 (2006.01) Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej

Bardziej szczegółowo

Program zdrowotny. Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego. Programy zdrowotne a jednostki samorz du terytorialnego

Program zdrowotny. Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego. Programy zdrowotne a jednostki samorz du terytorialnego Mirosław Moskalewicz 1 z 7 Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego Specjalista Zdrowia Publicznego i Medycyny Spo ecznej Specjalista Po o nictwa i Ginekologii Lek. Med. Miros aw

Bardziej szczegółowo

DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15

DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Usługę druku książek, nr postępowania

Bardziej szczegółowo

KOMUNIKAT nr 1 (2008/2009) Rektora Akademii Ekonomicznej w Poznaniu z dnia 1 września 2008 r.

KOMUNIKAT nr 1 (2008/2009) Rektora Akademii Ekonomicznej w Poznaniu z dnia 1 września 2008 r. KOMUNIKAT nr 1 (2008/2009) Rektora Akademii Ekonomicznej w Poznaniu z dnia 1 września 2008 r. dotyczący: możliwości kontynuowania przez profesorów zatrudnienia w AEP po przejściu na emeryturę W związku

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN przeprowadzania okresowych ocen pracowniczych w Urzędzie Miasta Mława ROZDZIAŁ I

REGULAMIN przeprowadzania okresowych ocen pracowniczych w Urzędzie Miasta Mława ROZDZIAŁ I Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr169/2011 Burmistrza Miasta Mława z dnia 2 listopada 2011 r. REGULAMIN przeprowadzania okresowych ocen pracowniczych w Urzędzie Miasta Mława Ilekroć w niniejszym regulaminie

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE nr 11/2016 Dyrektora Przedszkola Publicznego nr 13 w Radomiu z dnia 17 II 2016 r.

ZARZĄDZENIE nr 11/2016 Dyrektora Przedszkola Publicznego nr 13 w Radomiu z dnia 17 II 2016 r. PP nr 13/021/11/2016 w sprawie: ZARZĄDZENIE nr 11/2016 Dyrektora Przedszkola Publicznego nr 13 w Radomiu z dnia 17 II 2016 r. WPROWADZENIA: - PROCEDURY PRZYPROWADZANIA I ODBIERANIA DZIECI Z PRZEDSZKOLA,

Bardziej szczegółowo

Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania

Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Dz. U. 2009 nr 213. Data publikacji: 16 grudnia 2009 r.poz. 1656 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 4 grudnia 2009 r. w sprawie szczegółowych

Bardziej szczegółowo