Równowaga kwasowo - zasadowa. Weronika Zahorska

Transkrypt

1 Równowaga kwasowo - zasadowa Weronika Zahorska

2 Równowaga kwasowo-zasadowa Na skutek ciągłej przemiany materii nasz organizm ma tendencję do zakwaszania lub alkalizowania ustroju. Do składników zakwaszających należą jony: chlorkowe, fosforanowe, siarczanowe, a także kwasy: fitynowy, szczawiowy, benzoesowy oraz nadmiar CO2 powstałego w wyniku przemian białek, tłuszczów i węglowodanów. Do alkalizujących zaliczamy jony: sodu, potasu, wapnia, magnezu, żelaza. Zwykle mamy do czynienia z przewagą związków zakwaszających nad alkalizującymi

3 Skład ustroju: Masa komórkowa - 42% wagi ciała Przestrzeń p/kom - 33% wagi ciała Tłuszcz - 25% wagi ciała Przestrzeń p/kom - 33% wagi ciała Frakcja stała 8% mineralne składniki kości tkanka łączna Frakcja płynna 25% płyn zewnątrzkomórkowy osocze

4 Skład osocza krwi KATIONY ANIONY Na+ 142 Cl- 103 K+ 5 HCO3-27 Ca2+ 5 Białko 17 Mg2+ 3 Kw. Org 5 Fosforanowy 2 Siarkowy 1 155mEq/l 155mEq/l

5 Skład płynu wewnątrzkomórkowego KATIONY ANIONY K+ 150 HCO3-25 Na+ 21 HPO4-121 Mg2+ 40 Białko 55 SO mEq/l 211mEq/l

6 Bilans wodny ustroju Utrata 2600ml/dobę przez nerki 1500ml przez płuca i skórę 1000ml z kałem 100ml Podaż 2600ml/dobę w pok. stałych i płynnych 2300ml woda endogenna 300ml BILANS +/- zerowy

7 Patologiczna utrata płynów Gorączka 500ml/1 stopień > 37.0 Krwawienie z rany Dreny Przetoki Biegunki

8 Najczęstsze zaburzenia wodno-elektrolitowe Odwodnienie / Przewodnienie Dyselektrolitemia: hipo / hiperkaliemia hipo / hipernatremia hipo / hiperkalcemia hipo / hipermagnezemia

9 Objętości płynu pozakomórkowego Uraz ( oparzenia, zmiażdżenie) Choroby przewodu pokarmowego - nudności - biegunka - np. w niedrożności pp

10 Objętości płynu pozakomórkowego przewlekle stany septyczne głodzenie nowotwory przewodu pokarmowego ostra niedomoga nerek

11 Postępowanie w zaburzeniach wodno-elektrolitowych Rodzaj zaburzenia deficyt osocza odwodnienie izotoniczne osocze Postępowanie płynu pozakomórkowego płynu pozakomórkowego nadmiar wody odwodnienie izotoniczne 0,9% NaCl przewodnienie izotoniczne ograniczenie Na przewodnienie hipotoniczne ograniczenie H 2 O deficyt wody odwodnienie hipertoniczne 5% glukoza

12 Równowaga kwasowo-zasadowa Równowaga kwasowo-zasadowa jest to stan, w którym zachowany jest swoisty stosunek kationów i anionów w płynach ustrojowych, warunkujący odpowiednie ph i prawidłowy przebieg procesów życiowych Utrzymanie stałej równowagi kwasowozasadowej jest niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania ludzkiego organizmu

13 Równowaga kwasowo- zasadowa Prawo zachowania stałości stężenia jonu wodorowego jest jednym z najważniejszych praw dotyczących żywego organizmu. Od niego zależy prawidłowy przebieg większości procesów życiowych. W warunkach fizjologicznych stężenie jonów H+ we krwi wynosi 35-45nmol/l. Stałe stężenie H+ (izohydria) zabezpiecza prawidłowy przebieg procesów enzymatycznych, szczególnie tych zw z wytwarzaniem związków wysokoenergetycznych.

14 Izohydria zapewniana jest głównie przez płuca -> wydalanie gazowego CO2 nerki -> wydalanie H+ pod postacią jonu amonowego Równanie Hendersona-Hasselbacha ph krwi = 6,11 + log HCO 3 0,03 x pco 2 składowa metaboliczna składowa oddechowa [HCO3-] stężenie wodorowęglanów w mmol/l pco2 ciśnienie parcjalne CO2 we krwi w mmhg

15 Równowaga kwasowo-zasadowa Z przekształconego wzoru [H+] w nmol/l = 24x pco2 w mmhg [HCO3-] w mmol/l wynika ze ph krwi zależy od komponentu oddechowego i nieoddechowego, oraz że ph krwi może być prawidłowe pomimo istotnych zmian pco2 i stężenia HCO3-

16 Równowaga kwasowo-zasadowa Utrzymanie równowagi kwasowo-zasadowej ustroju odnosi się tak naprawdę do utrzymania odpowiedniego stężenia jonów wodorowych (H+) we krwi. Ujemny logarytm ze stężenia H+ to ph. Największą przydatność kliniczną ma pomiar ph krwi tętniczej lub arterializowanej krwi włośniczkowej pobranej bez kontaktu z powietrzem.

17 ph Parametry pomiarowe - ujemny logarytm ze stężenia jonów wodorowych pco2 - ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla ctco2 -całkowita zawartość dwutlenku węgla w osoczu. Jest to suma CO2 powstającego z wodorowęglanów i CO2 rozpuszczonego w osoczu po2 - ciśnienie parcjalne tlenu SaO2 - saturacja, czyli wysycenie hemoglobiny tlenem HCO3- - aktualne stężenie wodorowęglanów. Określa stężenie wodorowęglanów w osoczu krwi, wysyconej w temp. 37 o C mieszanką gazową o pco2 =40 mmhg, wzbogaconą w tlen dla całkowitego wysycenia Hb

18 Parametr Krew Tętnicza Krew ph HCO 3 pco 2 ctco 2 BE po 2 SaO 2 7,35 7, ,5 - +2, Żylna 7,32 7, ,5 - +2, Analizatory do gazometrii wykonują pomiary trzech parametrów (przy pomocy elektrod jonoselektywnych): ph, pco2 i po2. Wszystkie pozostałe parametry występujące w wyniku gazometrii są wyliczone na podstawie 3 parametrów zmierzonych

19 Zmiana ph krwi może następować dwoma drogami: 1. Drogą nieoddechową a. Podaż nadmiernej ilości kwasu nielotnego (zarówno z komórek jak i z zewnątrz) b. Utrata prawidłowych występujących w płynie pozakomórkowym zasad (z kałem lub moczem) c. Podaż nadmiernej ilości zasad (z reguły z zewnątrz) przekraczające możliwości kompensacyjne organizmu d. Utrata przez organizm kwasów nielotnych (wymioty, przez nerki) e. W wyniku przemieszczenia elektrolitów między komórkami a płynem pozakomorkowym

20 Zmiana ph krwi może następować dwoma drogami: 2. Drogą oddechową a) spadek wentylacji pęcherzyków płucnych CO 2 nie jest prawidłowo wydalany przez płuca b) hiperwentylacja pęcherzyków płucnych spadek stężenia kwasu węglowego w osoczu

21 CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE WCHŁANIANIE HCO3- kwasica wzrost GFR Angiotensyna II Aldosteron Hipokalemia Hipowolemia (mała objętość krwi)

22 CZYNNIKI ZMNIEJSZAJĄCE WCHŁANIANIE HCO3- Hiperwolemia Zasadowica Parahormon NA AKTYWNOSC TEGO TRANSPOTRU WPŁYWAJĄ RÓWNIEŻ: aktywność ATPazy sodowo potasowej aktywność wymiany Na+/H+ (na nią wpływa Angiotensyna II)

23 Wskaźniki stanu równowagi kwasowo - zasadowej Do dokładnej charakterystyki stanu równowagi kwasowozasadowej potrzebne są 3 parametry, które uzyskuje się wykonując badanie gazometryczne. ph prawidłowe ph krwi nie wyklucza istnienia bardzo poważnych zaburzeń nieoddechowych (metabolicznych) i oddechowych (niemetabolicznych) stężenie HCO3- w mmol/l wskaźnik składowej nieoddechowej; odpowiada aktualnemu stężeniu jonów wodorowęglanowych w osoczu uzyskanym z krwi pobranej bez kontaktu z powietrzem pco2 wkaźnik składowej oddechowej

24 Zaburzenia metabolizmu tlenowego Hipoksja - stan, w którym tkanki nie są zaopatrywane w wystarczającą dla prawidłowego metabolizmu tlenowego ilość tlenu. Może powodować hiperwentylację, a tym samym obniżenie pco 2 i zasadowicę oddechową. Hipoksemia stan, w którym we krwi tętniczej zmniejszona jest zawartość tlenu (upośledzenie utlenowania krwi, stęż. Hb, dostępność Hb dla O 2 ) Upośledzenie utlenowania krwi stan wynikający ze zmniejszonego przechodzenia tlenu z płuc do układu krążenia - SO 2

25 Rozpoznanie zaburzeń równowagi kwasowo zasadowej na podstawie gazometrii krwi ROZPOZNANIE ph pco2 HCO3- Kwasica oddechowa niewyrównana N Kwasica oddechowa częściowo wyrównana Kwasica oddechowa całkowicie wyrównana N Kwasica metaboliczna niewyrównana N Kwasica metaboliczna częściowo wyrównana Kwasica metaboliczna całkowicie wyrównana N Zasadowica oddechowa niewyrównana N Zasadowica oddechowa częściowo wyrównana Zasadowica oddechowa całkowicie wyrównana N Zasadowica metaboliczna niewyrównana N Zasadowica metaboliczna częściowo wyrównana Zasadowica metaboliczna niewyrównana N

26 Podział zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej 1. Zmiana stężenia [H+] uwarunkowana pierwotną zmianą pco2 I. kwasica oddechowa wzrost pco2 i [H+] spadek ph krwi II. zasadowica oddechowa spadek pco2 i [H+] wzrost ph krwi 2. Zmiana [H+] uwarunkowana pierwotną zmianą [HCO3-] I. kwasica metaboliczna wzrost [H+] spadek ph i [HCO3-] II. zasadowica metaboliczna spadek [H+] wzrost [HCO3-] i ph

27 Kwasica metaboliczna (nieoddechowa) Obniżenie ph krwi<7,35 (zwiększenie [H+]>45nmol/l) spowodowane pierwotnym zmniejszeniem stężenia HCO3- PRZYCZYNY 1. nadmierna podaż/wytwarzanie kwasów nielotnych cukrzycowa kwasica ketonowa kwasica mleczanowa kwasica spowodowana podażą prekursorów kwasów (zatrucie etanolem, metanolem, glikolem etylenowym, salicylanami)

28 2. upośledzenie regeneracji wodorowęglanów przez nerki (kwasica w ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek) bądź upośledzenie wydalania H+ przez cewki dalsze (kwasice cewkowe dalsze) 3. utrata zasad Kwasica metaboliczna (nieoddechowa) przez nerki -> kwasica cewkowa bliższa przez przewód pokarmowy -> biegunka, przetoki zewnętrzne żółciowe/ trzustkowe/ jelitowe (żółć, sok trzustkowy, soki jelitowe zawierają HCO3- w dużym stężeniu)

29 Kwasica metaboliczna (nieoddechowa) Kwasica może ulec kompensacji drogą oddechową tj. poprzez hiperwentylację dzięki czemu pco2 ulega zmniejszeniu, a ph krwi normalizuje się całkowicie (wyrównanie całkowite) lub prawie całkowicie (wyrównanie częściowe).

30 OBRAZ KLINICZNY Kwasica metaboliczna (nieoddechowa) Zależy od stanu chorobowego będącego przyczyną zaburzeń. Kompensacyjna hiperwentylacja w ciężkich i ostro przebiegających kwasicach nieoddechowych objawia się pogłębionym i przyspieszonym oddechem.

31 Specyficzne zaburzenia kwasicy metabolicznej 1. Kwasica ketonowa Ciała ketonowe w moczu - hiperglikemia, ketonuria, bardzo duża luka anionowa - hiperwentylacja, woń acetonu w wydychanym powietrzu 2. Kwasica mleczanowa Mleczany we krwi - niedotlenienie - wstrząs - zawał serca - oparzenia - wielonarządowe urazy

32 KRYTERIA ROZPOZNANIA obniżone ph Kwasica metaboliczna (nieoddechowa) zmniejszone stężenie HCO3- często hipokapnia, będąca wyrazem oddechowej kompensacji kwasicy LA może być prawidłowa lub zwiększona w zależności od patomechanizmu rozwoju kwasicy

33 Kwasica metaboliczna (nieoddechowa) LECZENIE 1. Ukierunkowane na przyczynę kwasicy (kwasica cukrzycowa, wstrząs, posocznica, niedokrwienie, niewydolność nerek) 2. Objawowe: wlew iv wodorowęglanów -> stężenie docelowe mmol/l Szybkość podawania roztworu HCO3- zależy od nasilenia kwasicy, szybkości jej powstania oraz od wydolności układu krążenia. Niekontrolowane podawanie NaHCO3 może być przyczyną hipernatremii i wystąpienia ostrej niewydolności lewokomorowej.

34 Obniżenie ph krwi <7,35 spowodowane hiperkapnią. PRZYCZYNY zaburzenia wentylacji płuc Uszkodzenia funkcji ośrodka oddechowego Uszkodzenie funkcji oddechowych - Zahamowanie ośrodka oddechowego znieczulenie ogólne, narkotyki - Choroby OUN uraz, udar - Choroby neurologiczne uszkodzenie rdzenia kręgowego, choroby neuronów ruchowych, neurotoksyny - Mechaniczne Miastenia gravis, odma opłucnowa, wysięki do jamy opłucnej, urazy klatki piersiowej - Choroby płuc niedrożność (przewlekłe zapalanie oskrzeli, astma), zwłóknienie, nacieki nowotworowe, zatorowość płucna

35 Kwasica oddechowa Hipowentylacja prowadzi do retencji CO2 hiperkapni kwasicy oddechowej która może mieć charakter ostry lub przewlekły. Fizjologiczne mechanizmy przeciwdziałające kwasicy oddechowej polegają na wiązaniu jonów H+ przez środkomórkowe układy buforowe zwiększonej nerkowej produkcji HCO3- w procesie amniogenezy

36 Kwasica oddechowa OBRAZ KLINICZNY objawy ostrej/przewlekłej niewydolności oddechowej ph może być prawidłowe lub obniżone stężenie HCO3- zwiększone w różnym stopniu jako wyraz kompensacji kwasicy oddechowej

37 Kwasica oddechowa LECZENIE w zależności od przyczyny tlenoterapia, intubacja oddech wspomagany

38 Zasadowica metaboliczna Wzrost ph krwi > 7,45 spowodowany pierwotnym wzrostem stężenia HCO3- lub innych zasad utratą H+

39 Zasadowica metaboliczna PRZYCZYNY 1) hipokaliemia ( K+) 2) nadmierna utrata H+ lub Cl- przez przewód pokarmowy wymioty odsysanie treści żołądkowej wrodzona biegunka chlorkowa z moczem diuretyki przez skórę mukowiscydoza

40 Zasadowica metaboliczna 3. nadmierna podaż zasad lub potencjalnych zasad NaHCO3 cytrynian / mleczan sodu węglan wapnia

41 Nadmierna utrata jonów H+ Nadmierna podaż zasad Niedobory potasu Wymioty płukanie żołądka utrata z moczem cytrynian sodu, wodorowęglan sodu hiperaldosteronizm hiperkortyzolemia utrata potasu z kałem (zespoły złego wchłaniania) utrata potasu z moczem leki potasopędne (wyciąg z lukrecji, aldosteron)

42 Zasadowica metaboliczna Zasadowica nieoddechowa może być wynikiem pierwotnej utraty H+, Cl-, K+ przemieszczenia K+ z przestrzeni pozakomórkowej do śródkomórkowej -> hipokaliemia

43 Zasadowica metaboliczna OBRAZ KLINICZNY zależy od przyczyny Zasadowica manifestuje się objawami tężyczki lub równoważników tężyczki Napad tężyczki skurcz toniczny mięśni rąk /ręka położnika/ przedramion i ramion skurcz toniczny mięśni twarzy /skurcz powiek, usta karpia/ skurcz toniczny mięśni klatki piersiowej, kończyn dolnych /ustawienie końsko-szpotawe/ z zachowaną świadomością

44 Zasadowica metaboliczna Równoważniki tężyczki skurcz powiek światłowstęt podwójne widzenie skurcz mięśni krtani skurcz oskrzeli /napad astmy/ skurcz tętnic wieńcowych dławica piersiowa brzusznych ból brzucha obwodowych rzekomy objaw Raynauda mózgowych napad migreny, chwilowa utrata świadomości

45 Zasadowica metaboliczna Hipokaliemia manifestuje się zazwyczaj osłabieniem mięśni szkieletowych zaburzeniami rytmu serca wielokształtny częstoskurcz komorowy torsade de poites

46 Zasadowica metaboliczna KRYTERIA ROZPOZNANIA ph > 7,45 zwiększone stężenie HCO3- wzrost pco2 (jako objaw kompensacji) często hipokaliemia

47 Zasadowica metaboliczna 1. Czy zasadowica metaboliczna związana jest z utratą chlorków? zasadowica reagująca na chlorki - Cl w moczu < 10 mmol/l zasadowica nie reagująca na chlorki Cl w moczu > 10 mmol/l 2. Czy układ oddechowy odpowiednio kompensuje zaburzenia metaboliczne? Maksymalna kompensacja oddechowa zasadowicy metabolicznej mmhg (wyższe wartości świadczą o kwasicy oddechowej)

48 Zasadowica metaboliczna LECZENIE 1. Przede wszystkim przyczynowe 2. W razie hipokaliemii wyrównujemy niedobór potasu stosując KCl

49 Wzrost ph > 7,45 spowodowany pierwotną hipokapnią ( wywołaną hiperwentylacją ). Hipokapnia spowodowana hiperwentylacją może być następstwem hipoksji Zasadowica oddechowa zmian organicznych w OUN (>90% przypadków choroby naczyniowe) zaburzeń psychicznych sytuacje stresowe (ból, lęk) nadmierna sztuczna hiperwentylacja czynniki drażniące ośrodek oddechowy: toksyny (towarzyszy wysoka gorączka) i leki (salicylany) choroby serca i płuc ciężka niedokrwistość

50 Zasadowica oddechowa Nerkowa kompensacja kwasicy oddechowej polega na zwiększonym wydalaniu wodorowęglanów z moczem oraz zmniejszeniu ich produkcji. Pełna kompensacja nerkowa zasadowicy oddechowej trwa kilka dni.

51 Zasadowica oddechowa OBRAZ KLINICZNY zależy od przyczyny Sama hipokapnia manifestuje się zaburzeniami świadomości objawami niedokrwienia mózgu parestezjami objawami piramidowymi niedowład, odruchy patologiczne, spastyczne wzmocenie napięcia mięśni, wzmożenie odruchów głębokich, osłabienie odruchów powierzchniowych Zasadowica może być przyczyną wystąpienia objawów tężyczki lub jej równoważników.

52 Zasadowica oddechowa KRYTERIA ROZPOZNANIA stała lub okresowa hiperwentylacja ph > 7,45 małe pco2 prawidłowe/ zmniejszone HCO3- W przypadku wyrównanej zasadowicy oddechowej ph jest prawidłowe, pco2 małe a stężęnie HCO3- zmniejszone.

53 Zasadowica oddechowa LECZENIE 1. Przyczynowe 2. Leczenie objawowe (tylko u osób bez hipoksji) a) leki uspokajające lub działające depresyjnie na ośrodek oddechowy /barbiturany, benzodiazepiny/ b) oddychanie do plastikowego worka (celem zwiększenia martwej przestrzeni oddechowej)

54 Diagnostyka zaburzeń kwasowo-zasadowych Objawy kliniczne zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej są nieswoiste (dominują objawy choroby podstawowej). Objawy kwasicy lub zasadowicy: a. zaburzenia oddechowe b. zaburzenia świadomości c. zaburzenia krążenia Zaburzenia kwasowo-zasadowe są istotne nie tyle z powodu szkód powodowanych w organizmie, ile ze względu na cenne informacje o istocie choroby podstawowej i stanie chorego.

55 Nasilenie zaburzeń gospodarki kwasowozasadowej Kwasica ph 7,30-7,35 łagodna ph 7,20-7,29 ciężka ph < 7,20 bardzo ciężka Zasadowica ph 7,45-7,55 łagodna ph 7,56-7,69 ciężka ph > 7,69 bardzo ciężka

56 Oddechowe zaburzenia kwasowo-zasadowe 1. Czy zaburzenia oddechowe są ostre czy przewlekłe? Norma: ph = 7,4, PaCO2 = 40 mmhg Ostra kwasica / zasadowica zmiana ph o 0,08 na każdą zmianę PaCO2 o 10 mmhg Przewlekła kwasica / zasadowica zmiana ph o 0,03 na każdą zmianę PaCO2 o 10mmHg.

57 Dziękuję za uwagę