GRZYBICA JAMY USTNEJ

Transkrypt

1 GRZYBICA JAMY USTNEJ Praca specjalizacyjna z zakresu farmacji aptecznej mgr farm. Anna Jopek Sady kierownik specjalizacji mgr farm. Witold Kempiński Kołobrzeg

2 SPIS TREŚCI 1. Wstęp 2. Budowa i fizjologia błony śluzowej jamy ustnej 3. Ogólna charakterystyka grzybów 4. Etiologia zakażeń grzybiczych Drożdżaki z rodzaju Candida Grzyby pleśniowe z rodzaju Aspergillus 5. Patogeneza zakażeń grzybiczych 6. Przebieg i objawy chorobowe 7. Diagnostyka 8. Rodzaje grzybic przewlekła przerostowa przewlekła zanikowa ostra przerostowa ostra zanikowa 9. Farmakoterapia Leki przeciwgrzybicze i antybiotyki Leki ściągające i przeciwzapalne Środki lecznicze stosowane w profilaktyce 10. Dieta 11. Podsumowanie 12. Literatura 2

3 1. WSTĘP Grzyby należą do fizjologicznej flory jamy ustnej. Najczęściej izolowane są te z rodzaju Candida spp i Candida albicans. Rzadko wywołują infekcje u osób ogólnie zdrowych w przypadku braku czynników sprzyjających, takich jak zła higieny jamy ustnej oraz protez, całodobowe ich użytkowanie, kserostomia, cukrzyca, choroby układu krwiotwórczego, upośledzenie odporności, przewlekła steroidoterapia i antybiotykoterapia, immunosupresja, choroby nowotworowe, napromieniowanie okolicy głowy i szyi, nikotynizm. Grzyby w warunkach sprzyjających tworzą w jamie ustnej biofilm przylegający do błony śluzowej, tworzyw uzupełnień protetycznych oraz powierzchni korzeni zębów jako składnik płytki poddziąsłowej. Czynnikami determinującymi ich patogenność są adhezyjność, dymorfizm, produkcja toksyn i enzymów, zmienność fenotypowa i mimikra [28]. Większość autorów [29, 30, 31, 32] wskazuje, że zakażenie to częściej dotyczy kobiet powyżej 50 r. ż. Uwarunkowane jest to czynnikami endokrynologicznymi, większą skłonnością do polipragmazji i nieprawidłowych zachowań żywieniowych (nadmiernym spożywaniem węglowodanów), zmniejszonym wydzielaniem śliny u kobiet (co może być związane z 50% mniejszymi śliniankami podżuchowymi w porównaniu do mężczyzn) [33]. 3

4 2. BUDOWA I FIZJOLOGIA BŁONY ŚLUZOWEJ JAMY USTNEJ Błonę śluzową wyścielająca jamę ustną dzieli się na: żującą wyścielającą dziąsło właściwe i podniebienie twarde pokryte nabłonkiem rogowaciejącym; ruchomą pokrywającą wewnętrzną powierzchnię warg, dno przedsionka jamy ustnej, policzki, dolną powierzchnię języka, dno jamy ustnej, podniebienie miękkie, pokrytą nabłonkiem nierogowaciejącym; specjalną pokrywającą język i czerwień warg pokrytą nabłonkiem częściowo zrogowaciałym. Błona śluzowa jest zbudowana z nabłonka, błony śluzowej właściwej oraz błony podśluzowej. Nabłonek nierogowaciejący składa się z warstwy podstawnej, kolczystej i rogowej. W nabłonku rogowaciejącym między warstwą kolczystą i rogową występuje warstwa ziarnista. Błona śluzowa właściwa jest zbitą tkanką łączną zawierającą elementy komórkowe (fibroblasty i fibrocyty) oraz elementy włókniste (włókna kolagenowe i włókna elastyczne). Błona podśluzowa jest z kolei luźną tkanką łączną, w której znajdują się liczne gruczoły surowiczo śluzowe, naczynia krwionośne i chłonne oraz tkanka tłuszczowa. W warunkach fizjologicznych błona śluzowa jamy ustnej spełnia szereg istotnych funkcji. Chroni jamę ustną przed urazami mechanicznymi dzięki obecności włókien klejodajnych i sprężystych. Nieuszkodzony nabłonek wielowarstwowy płaski zapobiega przenikaniu drobnoustrojów do głębszych warstw. Ślina nawilża i oczyszcza błonę śluzową poprzez mechaniczne spłukiwanie drobnoustrojów z jej powierzchni. Składniki śliny, takie jak lizozym i inhibina, mają właściwości bakteriostatyczne i bakteriobójcze. Dolna powierzchnia języka i dno jamy ustnej mają dużą zdolność wchłaniania niektórych związków chemicznych rozpuszczalnych w tłuszczach, a także nikotyny, alkoholu, cyjanku potasu i nitrogliceryny. Smak słodki, gorzki, kwaśny i słony jest odbierany za pomocą kubków smakowych rozmieszczonych w brodawkach okolonych, grzybowatych i liściastych języka, w błonie 4

5 śluzowej podniebienia i tylnej powierzchni nagłośni. Receptory czuciowe rozmieszczone w błonie śluzowej pozwalają na odczuwanie dotyku, bólu, ciepła i zimna [4, 5, 6]. Na florę bakteryjną jamy ustnej składają się stale bytujące i przejściowo znajdujące się drobnoustroje, które żyją ze sobą w symbiozie lub antybiozie. Zaburzenie biocenozy może spowodować przejście postaci saprofitycznych w chorobotwórcze i spowodować wystąpienie zmian chorobowych. Poprzez hamowanie rozwoju jednych drobnoustrojów antybiotykami, sterydami lub cytostatykami obserwujemy wzrost bakterii i grzybów odpornych na ich działanie. W skład flory fizjologicznej wchodzą bakterie, grzyby, mykoplazmy, pierwotniaki, rzadziej wirusy. U około 70% populacji saprofitującym grzybem jest Candida albicans, a u pacjentów protetycznych w przypadkach stanu zapalnego błony śluzowej wykazano w 98% obecność tego grzyba [6]. 5

6 3. OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA GRZYBÓW Grzyby należą do królestwa Fungi. Są jednokomórkowe lub tworzą struktury nitkowate, wytwarzają zarodniki (konidia). Mają jądro komórkowe z błoną jądrową. W ścianie komórkowej grzybów obecne są polisacharydy, chityny, mannany, glukany, polimery galaktozaminy i galaktozy oraz białka i lipidy. Błona komórkowa otacza cytoplazmę, wakuole, mikrotubule, siateczkę wewnątrzplazmatyczną, mitochondria, inne struktury cytoplazmatyczne oraz błonę jądrową otaczającą jądro komórkowe. Błona komórkowa grzybów zawiera ergosterol. Zazwyczaj grzyby są saprofitami, posiadają bogaty układ enzymatyczny, dzięki któremu rozkładają martwą materię organiczną. Wyjątek stanowią dermatofity i endosaprofity bytujące w przewodzie pokarmowym i pochwie. Grzyby są zdolne do reakcji syntezy, w wyniku czego produkują toksyny i antybiotyki. Rosną w warunkach tlenowych, w zależności od gatunku w temperaturze od 0ºC do 50ºC. Preferują środowisko wilgotne, natomiast przy barku wody wytwarzają formy przetrwalnikowe. Optymalne ph do wzrostu grzybów wynosi 6 7. Grzyby rozmnażają się płciowo i bezpłciowo. W rozmnażaniu płciowym z połączenia dwóch komórek powstaje zygota, która następnie przekształca się w jednokomórkowe zarodniki, zwane oosporami. Jeżeli dalszy ich rozwój przebiega w worku nasiennym to powstające endospory noszą nazwę askospor. Konidia znajdujące się na zewnątrz na cienkich szypułkach nazywane są basidosporami. Rozmnażanie bezpłciowe zachodzi przez artrospory wytwarzane przez fragmentację strzępek lub poprzez blastospory, tzw. pączkowanie komórek [1, 2]. 6

7 4. ETIOLOGIA ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH Zakażenie grzybicze jest następstwem bezpośredniej inwazji grzyba do tkanek i narządów. Patogenami mogą być zarówno grzyby egzo i endogenne, powszechnie występujące w środowisku naturalnym oraz kolonizujące skórę czy śluzówki makroorganizmu. Czynnikiem etiologicznym najczęściej są drożdżaki: głównie Candida albicans, rzadziej Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida quilliermondii, które kolonizują m. in. śluzówkę przewodu pokarmowego i bytują w niej jako saprofity nie wywołując zmian chorobowych. Drożdżaki najczęściej zasiedlają tylną część nasady języka. Kandydoza jest zakażeniem endogennym. Grzyby Candida albicans mogą występować w kilku formach: drożdżowej (jednokomórkowe blastospory, komórki pączkujące), pseudogrzybni (łańcuchy wydłużonych komórek pseudostrzępki) lub grzybni prawdziwej micelialnej (nitkowate struktury bez widocznej granicy między komórkami strzępki). Inne grzybice oportunistyczne są egzogenne. Grzyby te ze środowiska zewnętrznego wnikają zwykle przez drogi oddechowe. Do najważniejszych grzybic oportunistycznych zalicza się aspergillozę, kryptokokozę i mukormykozy. Ich patogenność rzadko ogranicza się tylko do jamy ustnej. Uraz błony śluzowej ułatwia zakażenie. Z pierwotnych ognisk zakażenia grzyby te mogą się rozprzestrzeniać drogą krwi i chłonki i zakażać inne narządy. Wówczas mają ciężki przebieg wywołując grzybice narządowe i układowe.[2, 7, 17, 18] 7

8 5. PATOGENEZA ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH Rozwój zakażenia grzybiczego zależy zarówno od liczby patogennych drobnoustrojów jak i od odporności gospodarza. W sytuacji zaburzenia homeostazy mikrobiologicznej jamy ustnej, grzyby oportunistyczne stanowiące dotychczasowy składnik jej fizjologicznej flory bakteryjnej mogą stać się czynnikiem patogennym chorobowych zmian. Przejście z bezobjawowego do objawowego zakażenia obserwuje się w sytuacji, kiedy następuje intensywne namnażanie komórek Candida spp., a także występują cechy patogenne szczepu kolonizującego, takie jak zmienność fenotypowa i antygenowa, zdolność adhezji do nabłonka i śródbłonka naczyń, produkcji enzymów hydrolitycznych oraz działalność immunomodulującą. Adhezja (adherencja) jest to zdolność przyczepiania się grzyba za pomocą adhezyn do receptorów komórek gospodarza. Candida albicans wykazuje także zdolność koadhezji z innymi drobnoustrojami, które występują w jamie ustnej, np. Streptococcus sanguis, Streptococcus salivarius, Streptococcus mutans. Dimorfizm jest to zmienność fenotypowa. W zależności od warunków środowiskowych, takich jak temperatura, ph, dostęp i rodzaj substancji odżywczych Candida albicans może występować w trzech różnych postaciach: drożdżowej (jednokomórkowe blastospory) forma Y, pseudogrzybni (łańcuch wydłużonych komórek), grzybni prawdziwej (nitkowate struktury bez widocznej granicy między komórkami), będącej najbardziej inwazyjną formą M micelialna. Właściwości chorobotwórczych nabierają te szczepy Candida albicans, które pod wpływem zmiany środowiska mają zdolność przechodzenia z jednej formy do drugiej i tym samym przystosowania się do życia w nowych warunkach. Wraz ze zmianą formy grzyba zmieniają się również jego antygeny dając efekt maskowania przed układem immunologicznym, bowiem inne antygeny występują na blastosporach, a inne na formie micelialnej. Silne właściwości adhezyjne i zmiany morfotyczne Candida albicans wiążą się ze wzmożoną aktywnością enzymatyczną grzyba. Enzymy produkowane przez grzyby służą przede wszystkim inwazji i częściowo również w celu pozyskiwania składników 8

9 odżywczych. W przypadku szczepów chorobotwórczych najważniejszą rolę odgrywają proteazy i fosfolipazy. Fosfolipazy powodują hydrolizę fosfolipidów błony komórkowej komórek gospodarza, przyczyniając się do lizy i niszczenia, ułatwiają znacznie grzybom penetrację tkanek gospodarza. Proteazy powodują degradację między innymi kreatyny, kolagenu, hemoglobiny, albuminy oraz immunoglobuliny. Niektóre szczepy Candida albicans mogą wydzielać czynnik hemolityczny, który przyczynia się do lizy krwinek. Zniszczona komórka jest źródłem żelaza, którego dostępność jest niezbędna do intensywnego namnażania się komórek grzybowych i rozprzestrzeniania się infekcji. Chorobotwórcze szczepy Candida albicans również produkują mitotoksyny, które poza właściwościami toksycznymi działają immunosupresyjnie. Do rozwoju infekcji grzybiczej bardzo często dochodzi właśnie w wyniku immunosupresji organizmu gospodarza wywołanej przez różne czynniki, zatem jest ona dodatkowo pogłębiana przez rozwijające się grzyby. Innym sposobem obrony drobnoustrojów przed układem immunologicznym jest mimikra antygenowa. Polega ona tym, że na komórkach grzyba występują antygeny udające, podobne do antygenów ssaków. W obronie przeciwgrzybiczej gospodarza istotne znaczenie mają miejscowe warunki środowiskowe, takie jak: zachowanie integralności błony śluzowej, interakcje grzybów i flory bakteryjnej jamy ustnej, mechaniczne usuwanie koloni grzybów z jej powierzchni, fizjologiczny przepływ śliny, obecność przeciwgrzybiczych czynników śliny: lisozym (muramidaza) może uszkadzać Candida, stymulować fagocytozę i aglutynować Candida, laktoferyna działa przeciwgrzybiczo i przeciwbakteryjnie, ponieważ wiąże żelazo i zmienia przepuszczalność ściany komórkowej Candida, laktoperoksydaza, glikoproteiny śliny wpływają na adherencję do błony śluzowej, histatyny, antyleukoproteaza, polipeptydy bogate w histydynę, kalprotektyna. Ogólne mechanizmy odpornościowe związane są z czynnością układu immunologicznego 9

10 gospodarza, tj. aktywnością komórek fagocytarnych (neutrofile, makrofagi, eozynofile) oraz swoistą odpowiedzią komórkową. Największą w niej rolę odgrywają limfocyty T CD4, odpowiadające za produkcję swoistych przeciwciał oraz stymulację uwalniania cytokinin. Czynniki osłabiające obronę miejscową przed grzybiczą infekcją jamy ustnej to zaburzenia ilościowe i jakościowe śliny, zmiany patologiczne na błonie śluzowej i w tkankach przyzębia, próchnica, obecność aparatów ortodontycznych lub protez. Do osłabienia obrony miejscowej jamy ustnej przed infekcją Candida albicans przyczyniają się czynniki zaburzające biocenozę flory bakteryjnej jamy ustnej np. niektóre choroby przewodu pokarmowego i antybiotykoterapia. Czynniki osłabiające ogólne mechanizmy obronne można podzielić na: niedobory odpornościowe pierwotne tj. zespoły chorobowe, których istota tkwi bezpośrednio w zaburzeniach ilościowych i/lub jakościowych komórek układu odpornościowego (np. AIDS, związany z dysfunkcją limfocytów T CD4 lub zespół PGA 1 autoimmunologiczna niedoczynność wielogruczołowa typu I, związany z niedoborem limfocytów T); [23, 24] niedobory odpornościowe wtórne, do których dochodzi w sposób pośredni w wyniku przebiegu szeregu różnych zaburzeń hormonalnych (niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, niedoczynność nadnerczy), choroby metaboliczne (np. cukrzyca). Niedobory odpornościowe wtórne również są następstwem leczenia steroidami, cytostatykami, radioterapią, lekami immunosupresyjnymi (szczególnie w terapii przewlekłej, jak np. u pacjentów transplantologicznych). [25 27] Większą skłonność do kandydozy mają osoby, które niedawno przebyły infekcje wirusowe lub bakteryjne. Związane jest to z chwilowym obniżeniem odporności. Grzyby drożdżopodobne występują częściej w jamie ustnej osób podatnych na próchnicę zębów, cierpiących na różne postacie zapaleń przyzębia oraz tych, u których dieta jest uboga w żelazo, kwas foliowy, witaminę C. U osób ze stwierdzoną cukrzycą choroby jamy ustnej występują częściej i mają cięższy przebieg. Przyczynia się do tego: zmienione ph tkanek, obniżona odporność, dysfunkcja granulocytów obojętnochłonnych, zmniejszona zdolność błony śluzowej do regeneracji. Często można zaobserwować zapalenie kątów ust, które w przypadku niewyrównanej 10

11 cukrzycy jest długotrwałe i powiązane z zakażeniem Candida albicans. Obecność produktów glikozylacji białek w komórkach nabłonka może mieć potencjalny, pozytywny wpływ na wrażliwość receptorów na adhezję grzybów, zwiększając stopień ich przylegania. [22] Kandydoza jamy ustnej może towarzyszyć chorobom ogólnym przebiegającym ze zmniejszeniem odporności organizmu, przy antybiotykoterapii, a także w przewlekłej steroidoterapii wziewnej. Rozwój kolonii Candida pobudza częste spożywanie cukrów, suchość jamy ustnej związana z oddychaniem przez usta i wziewnym przyjmowaniem leków przeciwastmatycznych. Na wystąpienie skutków ubocznych wziewnej steroidoterapii ma wpływ częstość podawania leku oraz typ inhalatora. Płukanie roztworem z amfoterycyną B przez sekund jest zalecane w profilaktyce kandydozy jamy ustnej u pacjentów leczonych z powodu astmy steroidami wziewnymi. [19, 21] Istnieją również pewne czynniki fizjologiczne predysponujące do zakażeń grzybiczych jamy ustnej takie jak: ciąża obecność inhibitorów owulacji zwiększających ryzyko występowania kandydoz; grupa krwi 0 receptory komórek nabłonka policzka tych osób zawierają fukozę, a do takich receptorów Candida albicans bardzo łatwo adheruje; brak mikroflory jamy ustnej w okresie noworodkowym ułatwia grzybom zasiedlanie powierzchni błon śluzowych; dieta bogata w węglowodany powoduje, że środowisko jamy ustnej jest kwaśne i sprzyja rozwojowi grzybów. Rozwijają się w takich warunkach także bakterie Streptoccus, do których Candida albicans wykazuje koadhezję i Lactobacillus acidophilus, z którymi Candida albicans również jest w synergistycznym współdziałaniu. [8, 9, 14, 18, 38] 11

12 6. PRZEBIEG I OBJAWY CHOROBOWE Objawy chorobowe grzybicy jamy ustnej są zróżnicowane w zależności od jej rodzaju. Obraz kliniczny kandydozy jamy ustnej charakteryzuje się najczęściej zaczerwienieniem, obrzmieniem, bolesnością i suchością błony śluzowej. Po 2 3 dniach mogą pojawić się białawe naloty podobne do resztek zsiadłego mleka, początkowo silnie złączone z podłożem, następnie pozwalające się łatwo zdjąć. Ich barwa z białawomlecznej przekształca się pod wpływem powietrza w białożółtą i białobrązową. Język jest zwykle pokryty białawym, grubym nalotem lub jest suchy, czerwony i obrzęknięty. W przypadku przewlekłej kandydozy rozrostowej białe plamy nie dają się zdrapać, a po chirurgicznym usunięciu i zbadaniu obserwuje się zgrubiały nabłonek, przez który przenikają strzępki grzyba. Często spotyka się równocześnie zapalenie kątów ust, które charakteryzuje się zaczerwienieniem, suchością, bolesnymi pęknięciami, brak jest natomiast nacieku i tworzenia się strupów.[3, 7, 10, 11, 14] 12

13 7. DIAGNOSTYKA Rozpoznanie czynnika wywołującego zakażenie grzybicze opiera się przede wszystkim na badaniu klinicznym, które poparte powinno być diagnostyką laboratoryjną. Można wyróżnić następujące kierunki badań: poszukiwanie drobnoustroju i jego identyfikacja w materiale diagnostycznym pobranym od chorego; poszukiwanie antygenów rozpuszczalnych w płynach ustrojowych (najczęściej w osoczu, ale również w płynie mózgowo rdzeniowym i moczu) pacjenta; poszukiwanie przeciwciał przeciwgrzybowych w surowicy makroorganizmu. W praktyce stomatologicznej standardowym postępowaniem jest pobranie wymazu jałowym wacikiem ze zmienionej chorobowo błony śluzowej jamy ustnej oraz w przypadku pacjentów leczonych protetycznie także z dośluzowej powierzchni protezy, do jałowego naczynia i przesłanie materiału jak najszybciej do pracowni mikrobiologicznej. Zaleca się pobranie dwóch próbek. Lekarz stomatolog kierując pacjenta na pobranie wymazu powinien go poinformować, aby uzupełnienia protetyczne pozostawił w jamie ustnej na noc, nie mył ich przed badaniem, oraz że powinien być na czczo. Z pobranego materiału sporządza się preparat bezpośredni barwiony metodą Gramma. Następnie pod mikroskopem świetlnym wyszukuje się elementy grzybni w postaci pseudostrzępkowej, czyli pseudomicelialnej. Równocześnie wykonuje się posiew materiału na podłoże w celu izolacji drobnoustroju, a następnie identyfikacji i określenia lekowrażliwości. Najczęściej w tym celu wykorzystuje się stałe podłoże Sabourauda (mieszanina agaru, wody destylowanej, czynników indukujących wzrost grzybów jak glukoza czy pepton oraz antybiotyków służących do zahamowania wzrostu bakterii). Często używane jest też podłoże chromogenne różnicujące niektóre grzyby z rodzaju Candida i podłoże Czapka dla grzybów pleśniowych. Po 7 dniach ocenia się wyhodowane kolonie pod względem cech morfologicznych (w szczególności poszukuje się bezpłciowych elementów reprodukcyjnych) i intensywności wzrostu. Równolegle prowadzi się identyfikację grzybów drożdżopodobnych za pomocą testów 13

14 biochemicznych opartych na ich zdolności do asymilacji i fermentacji niektórych węglowodanów. Hodowlę inkubuje się w temperaturze 30ºC przez godzin. W szybkiej diagnostyce grzybów z rodzaju Candida stosuje się test filamentacji (kiełkowania) i określa się zdolność do tworzenia kiełków (filamentów) z okrągłej blastospory. Po 1 3 godzinnej inkubacji z surowicą końską, cielęcą lub ludzką w temperaturze 37ºC kiełkuje Candida albicans. Dla identyfikacji grzybów pleśniowych ogromne znaczenie ma ocena makroskopowa hodowli, zwłaszcza koloru dolnej i górnej części płytki oraz poszukiwanie w preparacie mikroskopowym zarodników. Na koniec określa się lekowrażliwość drobnoustrojów w celu wyboru odpowiedniej metody leczenia. Stosowane są w tym celu specjalne paski nasączone antybiotykami o rożnym stężeniu umożliwiające określenie MIC (Minimal Inhibitory Concentration). Antymikogram jest podstawą do zastosowania celowanej terapii. Diagnostyka mikrobiologiczna jest długotrwała, zaś ocena lekowrażliwości wydłuża oczekiwanie na wynik o kolejne kilka do kilkunastu dni. Pobieranie wymazu z jamy ustnej nie jest badaniem powtarzalnym, ponieważ błona śluzowa często nie jest w równym stopniu objęta procesem chorobowym. Dlatego też metoda ta nie może być stosowana do monitorowania postępów leczenia, co jest niezwykle istotne w skutecznej terapii. Wprowadzono również do diagnostyki metodę repliki polegającej na odlaniu modelu ze zmodyfikowanego agaru Sabourauda, który odwzorowuje dośluzową powierzchnię płyty protezy. Formę dla agaru wykonuje się poprzez oklejenie pobrzeży protezy przy pomocy paska wosku modelowego. Agar po sterylizacji zostaje doprowadzony do fazy płynnej pod wpływem temperatury, a po ochłodzeniu przeniesiony do formy porcjami (10 ml. podłoża na minutę), by nie zaburzyć wzrostu drobnoustrojów. Po zastygnięciu agaru uwalnia się model z formy i przenosi na sterylną szalkę Petriego. Inkubacja prowadzona jest w temperaturze pokojowej, a wzrost oraz rozmieszczenie mikroorganizmów dokumentowane jest po okresach 24, 48, 72 oraz 96 godzin. Metoda repliki wykazuje znacznie większą czułość w porównaniu z pobieraniem wymazu z powierzchni błony śluzowej, co może mieć zastosowanie w przypadku pacjentów z klinicznie zdrową błoną śluzową, a zgłaszających subiektywne dolegliwości uczucia pieczenia czy suchości w obrębie jamy ustnej. Umożliwia ona wczesną 14

15 diagnostykę, a ze względu na fakt, iż badaniem objęte jest całe pole protetyczne możliwe jest określenie rozmieszczenia drobnoustrojów i podjęcie skutecznej terapii już w początkowym stadium rozwoju choroby, a także do dalszego monitorowania jej postępów. Do szybkich metod diagnostycznych można zaliczyć oznaczanie rozpuszczalnych antygenów w płynach ustrojowych pacjenta. W przypadku schorzeń spowodowanych przez Candida należy poszukiwać mannanów, antygenów powierzchniowych obecnych w ścianie komórkowej oraz antygenów białkowych znajdujących się w cytoplaźmie. Do wykrywania metabolitów grzybowych (D arabinitol oraz mannoza) stosowane są techniki chromatograficzne. Oznaczanie przeciwciał przeciwgrzybowych IgM i IgG dla antygenów polisacharydowych ściany komórkowej za pomocą testu precypitacyjnego w żelu i ELISA ma znaczenie tylko w przypadku chorych z prawidłowo funkcjonującym systemem odpornościowym. Ważna jest dynamika narastania poziomu przeciwciał, a oznaczenie ich miana pozwala śledzić rozwój grzybic i monitorować ich leczenie. Wprowadzono na rynek zestawy do szybkiej diagnostyki zakażeń grzybami drożdżopodobnymi., np. test Dentocult CA firmy Orion Diagnostica. Ma on dla lekarza stomatologa znaczenie tylko orientacyjne, ponieważ wykrywa grzyby z rodzaju Candida nie różnicując poszczególnych gatunków i nie określa ich lekowrażliwości. Test polega na pobraniu materiału z błony śluzowej i wykonaniu posiewu na agar wybiórczy Nickersona. Po 48 godzinnej inkubacji w temperaturze pokojowej można otrzymać gładką, brązową pigmentację świadczącą o koloniach Candida albicans. Wyniki interpretuje się jedynie pod względem ilościowym na podstawie załączonych do zastawu barwnych wzorców. Test Dentocult CA może być bardzo przydatny w sytuacjach gdy nie ma możliwości wykonania pełnego badania mikrobiologicznego, a lekarz musi zdecydować o wprowadzeniu terapii przeciwgrzybiczej tylko na podstawie badania klinicznego. Jednak należy pamiętać o tym, że testy biochemiczne potwierdzają jedynie obecność lub brak flory grzybiczej w jamie ustnej. Obecnie coraz większe znaczenie ma diagnostyka grzybicy jamy ustnej przy wykorzystywaniu metod molekularnych. Test PCR pozwala na szybką identyfikację dziesięciu najczęściej występujących gatunków grzybów z rodzaju Candida. Materiał do 15

16 badań uzyskuje się z popłuczyn jamy ustnej za pomocą 5 ml roztworu PBS (Phosphate buffered saline) przez okres 1 min. Następnie należy wyekstrahować DNA oraz dodać go do mieszaniny reakcyjnej, która zawiera startery specyficzne dla odpowiednich gatunków grzybów. Te z kolei dzięki pracy termocyklera przyłączają się się do określonych fragmentów nici DNA umożliwiając amplifikację materiału genetycznego grzybów. Tak powielony materiał jest następnie rozdzielany na drodze elektroforezy i identyfikowany dzięki zjawisku fluorescencji. Metoda PCR porównywana jest z rutynową identyfikacją biochemiczną grzybów będącą częścią typowego postępowania diagnostycznego grzybicy jamy ustnej. Zaletą tej metody jest skrócenie czasu potrzebnego od pobrania materiału do identyfikacji z około 5 dni do 5 godzin oraz czułość umożliwiająca wykrycie już 1 5 komórek w 1 ml materiału diagnostycznego. Pomimo istnienia wielu nowoczesnych metod identyfikacji grzybicy jamy ustnej, najwłaściwszym postępowaniem pozostaje nadal pełna diagnostyka mykologiczna, na którą składa się badanie kliniczne i pobranie wymazu bezpośrednio z błony śluzowej jamy ustnej w celu założenia hodowli oraz sporządzenie antymikogramu służącego do ustalenia oporności na leki przeciwgrzybicze [2,3,8,16,17]. 16

17 8. RODZAJE GRZYBIC Wyróżniamy następujące postacie kandydozy: przewlekła przerostowa (leukoplakia grzybicza), przewlekła zanikowa (protetyczne zapalenie jamy ustnej, zapalenie kątów warg, język romboidalny), ostra przerostowa (drożdżyca), ostra zanikowa (ostra rumieniowa poantybiotykowa). Rzekomobłoniasta (przerostowa) postać kandydozy może mieć charakter ostry lub przewlekły. Najczęściej w jamie ustnej występuje ostra rzekomobłoniasta postać kandydiozy. Spotykana jest zarówno u noworodków, jak i u dorosłych, u których została zaburzona prawidłowa mikroflora jamy ustnej. Często uznaje się ją jako marker wielu chorób przebiegających z upośledzeniem odporności. Przewlekła rzekomobłoniasta postać kandydozy manifestuje się podobnymi objawami klinicznymi jak w postaci ostrej, ale o charakterze długotrwałym, najczęściej na skutek złego stanu ogólnego. Zainfekowane zostają głębsze warstwy błony śluzowej i dochodzi do reakcji przerostowej tkanki gospodarza. Występuje ona u pacjentów z zaburzeniami immunologicznymi lub hormonalnymi. Grzybnia powoduje reakcję dysplastyczną nabłonka i dochodzi do tzw. leukoplakii grzybiczej. Charakteryzuje ją nagłe tworzenie się błon rzekomych. W obrazie klinicznym obserwujemy miękkie, białe, kożuchowate naloty, ściśle połączone z podłożem. Przy próbie ich oderwania pojawiają się miejsca żywo krwawiące. Chory odczuwa pieczenie w jamie ustnej, często skarży się na suchość i przykry smak w ustach, odczuwa też znaczną wrażliwość na pokarmy ostre i kwaśne. Zanikowa postać kandydiozy również może mieć charakter ostry, bądź przewlekły. Ostra zanikowa postać kandydozy występuje najczęściej w wyniku poantybiotykowego zachwiania biocenozy pomiędzy Lactobacillus acidophilus a Candida albicans. Zakażenie grzybicze prowadzi do złuszczenia nabłonka z powierzchni błony śluzowej, na której tworzą się rozległe, czerwone, nie uniesione plamy. Nabłonek jest ścieńczały i w stanie zaniku. Pojawiają się bolesne pęknięcia i nadżerki, a zmiany często lokalizują się na języku. 17

18 Przewlekła zanikowa postać kandydozy przyjmuje trzy postaci kliniczne: protetyczne zapalenie jamy ustnej, zapalenie kątów warg i romboidalne zapalenie środkowej części języka (język romboidalny). Protetyczne zapalenie jamy ustnej (stomatitis protethica) rozwija się u 15 65% użytkujących całkowite lub częściowe uzupełnienia protetyczne. Pod płytą protezy tworzą się optymalne warunki do namnażania grzybów drożdżopodobnych. Uniemożliwione jest oczyszczanie przez ślinę, pod płytą protezy zalegają resztki pokarmowe, gromadzi się płytka bakteryjna, następuje wzrost temperatury, utrudniony jest dostęp tlenu do błony śluzowej. Tworzy się kwaśne i beztlenowe środowisko. Infekcje grzybicze występują szczególnie u osób noszących całodobowo protezy, ale także są dość częste u dzieci użytkujących aparaty ortodontyczne. W obrazie klinicznym obserwuje się mniej lub bardziej rozległe zmiany rumieniowe, z czasem może wystąpić odczynowa, przerostowa reakcja błony śluzowej w postaci bolesnych guzków na podniebieniu. W tej formie grzybicy konieczna może się okazać interwencja chirurgiczna w celu usunięcia zmian przerostowych. Zapalenie kątów warg występuje wówczas, gdy użytkowania protetyczne są wadliwe lub kiedy w wyniku zaniku wyrostka zębodołowego dochodzi do obniżenia wysokości zwarcia. Może być również objawem niedokrwistości, niedoboru żelaza i witaminy B12, cukrzycy, neutropenii lub AIDS. Początkowo wytwarza się ognisko zmacerowanej skóry, otoczone obwódką zapalną. Występuje skłonność do pękania i krwawienia w czasie otwierania ust. Dodatkowo mogą pojawić się nadkażenia bakteryjne, wówczas w obrębie kątów ust powstają bolesne pęknięcia, pokryte następnie strupami. W przypadku długotrwałego drożdżakowego zapalenia kątów warg mogą powstawać ziarninowe nadżerki, wymagające interwencji chirurgicznej. Romboidalne zapalenie środkowej części języka, tzw. język romboidalny jest zmianą atroficzną, gdyż na powierzchni grzbietowej języka dochodzi do zaniku brodawek. Powstaje owalna zmiana barwy różowej lub czerwonej, często gładka, lśniąca i czasem pokryta guzkowatymi wyniosłościami. Zmiana utrzymuje się latami i nie daje dolegliwości subiektywnych. Jednostka ta występuje często u palaczy, ale może też pojawić się u osób stosujących sterydy w aerozolu lub inhalacji, a także zakażonych HIV [3, 4, 7, 8, 9,14, 18, 23]. 18

19 9. FARMAKOTERAPIA Ostatnie pięćdziesięciolecie przyniosło znaczny postęp w farmakoterapii mykologicznej. Przełomowe okazało się wprowadzenie do lecznictwa na początku lat 70. XX wieku preparatów imidazolowych (ketokonazol w 1977r.). Kolejnym sukcesem było wprowadzenie do leczenia triazoli leków imidazolowych nowej generacji (itrakonazol w 1980r. oraz flukonazol w 1982r.). [17] Mechanizm działania leków przeciwgrzybiczych wykorzystuje jako punkty uchwytu różnice w budowie komórki ludzkiej i grzybiczej. Preparaty zaburzające syntezę elementów strukturalnych ściany komórkowej Ściana komórkowa grzyba tworzy swego rodzaju pancerz, który pełni funkcje ochronne. W jej skład wchodzą, w zależności od gatunku grzyba: chityna, glukany, mannany, białka i lipidy. W wyniku uszkodzenia ściany komórkowej może dojść do lizy komórki grzyba w wyniku zwiększenia wrażliwości na ciśnienie osmotyczne. Ściana komórkowa jest doskonałym miejscem działania leków przeciwgrzybiczych, ponieważ nie występuje w komórkach ludzkich. Inhibitory syntetazy glukanowej wykazują mniejszą ilość działań niepożądanych i lepszą tolerancja u pacjentów, niż po podaniu związków polienowych i azoli. Echinokandiny (kapsofungina, anidulafungina, mikafungina) są zupełnie nową grupą leków. Blokują enzymy, które są odpowiedzialne za wbudowywanie glukozy do fibryl, będących składnikami ścian komórkowych grzybów. Echinokandiny wykazują szerokie działanie przeciwgrzybicze obejmujące Candida, w tym również gatunki oporne na działanie innych leków, Aspergillus, Histoplasma, Blastomyces, a także Pneumocystis carinii. Kaspofungina hamuje syntezę beta 1,3 D glukanu, który jest składnikiem błony komórkowej grzybów. Jest skuteczna w terapii inwazyjnej aspergilozy (gdy inne leki nie są skuteczne) oraz w ciężkich zakażeniach drożdżakowych (kandydoza uogólniona, zapalenie drożdżakowe jamy ustnej, gardła i przełyku). Kaspofungina została zarejestrowana w 2003 roku do leczenia rozsianej kandydozy. Lek ten nie jest zarejestrowany w leczeniu pediatrycznym. 19