Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej po rozpatrzeniu projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie

Transkrypt

1 Stanowisko 37/12/P-VI Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej z dnia 27 lipca 2012 r. w sprawie projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej po rozpatrzeniu projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego przekazanego przy piśmie Pana Andrzeja Soplińskiego Podsekretarza Stanu w Ministerstwie Zdrowia z dnia 5 lipca 2012 r., znak: MZ-MD-L /EHM/12, wyraża następujące stanowisko: Część spośród istotnych zmian systemowych przewidzianych w projekcie rozporządzenia jak i niektóre szczegółowe obowiązki nakładane na podmioty świadczące usługi w zakresie świadczeń stomatologicznych budzi sprzeciw samorządu lekarskiego ponieważ prowadzi do nieuzasadnionego podniesienia wymogów stawianych przy kontraktowaniu świadczeń stomatologicznych oraz wprowadza rozwiązania, które powinny być przedmiotem regulacji ustawowej i nie nadają się do uregulowania w akcie prawnym rangi rozporządzenia. Ponadto Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej zgłasza kilka uwag wskazujących na brak precyzji tekstu rozporządzenia, która może prowadzić do trudności w interpretowaniu jego przepisów. Prezydium postuluje podjęcie przez Ministerstwo Zdrowia rzeczowej dyskusji z samorządem zawodowym lekarzy w celu wyjaśnienia wątpliwości związanych z wprowadzeniem w życie rozwiązań systemowych przewidzianych w projekcie, omówieniem wpływu projektowanych zmian na rynek pracy, dostępnością pacjenta do świadczeń oraz wpływem tego aktu prawnego na podniesienie kosztów prowadzenia działalności leczniczej z zakresu świadczeń stomatologicznych. W związku z powyższym Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej wnosi o odroczenie prac nad rozporządzeniem i powołanie wspólnego zespołu, w skład którego będą wchodzili przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia i Naczelnej Rady Lekarskiej. 1

2 I. Uwagi ogólne: 1) Bezzasadne jest zniesienie możliwości dalszego korzystania z pomocy dentystycznych jako personelu pomocniczego, co ma nastąpić z dniem 1 stycznia 2015 r. Zgodnie z projektowanymi przepisami, z dniem 1 stycznia 2015 r. w tabelach nr 2 warunki realizacji świadczeń uchylony zostanie punkt przewidujący możliwość wykonywania świadczeń przez pomoc dentystyczną posiadającą kwalifikacje określone w rozporządzeniu w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych stanowiskach w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami, które wymaga od osób zatrudnionych na stanowisku pomocy dentystycznej średniego wykształcenia i odbycia przeszkolenia zawodowego. Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej uważa, że nie ma rzeczowej potrzeby podwyższania kwalifikacji wymaganych od personelu pomocniczego w podmiotach świadczących usługi z zakresu stomatologii. Zbyt daleko idące jest wymaganie aby czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń stomatologicznych były wykonywane wyłącznie przez osoby posiadające kwalifikacje asystentki stomatologicznej uzyskane na poziomie szkoły policealnej publicznej lub niepublicznej o uprawnieniach szkoły publicznej lub posiadające tytuł higienistki stomatologicznej uzyskane na studiach wyższych. Osoby zatrudnione w charakterze pomocy dentystycznej nie udzielają samodzielnie świadczeń zdrowotnych, ich zadania sprowadzają się do organizacji pracy gabinetu dentystycznego i czynnej asysty przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych przez lekarza dentystę. W treści obowiązujących przepisów brak jest norm przewidujących, że pomoc dentystyczna ma samodzielną roli w procesie leczenia pacjenta. W tej sytuacji bezzasadny jest wymóg zatrudniania do czynności pomocniczych wyłącznie personelu o bardzo wysokich kwalifikacjach, z pominięciem pomocy dentystycznych posiadających duże doświadczenie zawodowe i umiejętności. 2) Projektowana zmiana w zakresie konieczności zatrudnienia asystentki lub higienistki stomatologicznej z wykluczeniem pomocy dentystycznych nie uwzględnia realiów rynku pracy. Projekt nie został oparty na realnych danych dotyczących liczby oraz rozmieszczenia higienistek i asystentek stomatologicznych posiadających odpowiednie kwalifikacje formalne. W chwili obecnej liczba osób posiadających 2

3 kwalifikacje asystentki lub higienistki stomatologicznej jest nieadekwatna do liczby podmiotów udzielających świadczeń stomatologicznych. Może to prowadzić do sytuacji, w której zabraknie na rynku pracy fachowego personelu pomocniczego, bądź osoby o odpowiednich kwalifikacjach będą dostępne jedynie w dużych ośrodkach miejskich. W tej sytuacji część świadczeniodawców, bez swej winy, nie spełni kryteriów Narodowego Funduszu Zdrowia i zostanie pozbawiona możliwości zawierania umów na świadczenia zdrowotne finansowane ze środków publicznych. Taka regulacja może więc skutkować ograniczeniem dostępności do świadczeń, co jest niezgodne z upoważnieniem wynikającym z art. 31 d pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z którym Minister Zdrowia ma określić warunki realizacji danego świadczenia gwarantowanego, w tym dotyczące personelu medycznego i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, mając na uwadze konieczność zapewnienia wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej oraz właściwego zabezpieczenia tych świadczeń. 3) W ocenie skutków regulacji wskazano, że zaproponowane w projekcie rozporządzenia zmiany będą miały niewielki wpływ na rynek pracy, Nie jest to prawdą. Nowy wymóg spowoduje zwolnienia, redukcje lub konieczność przekwalifikowania już pracujących pomocy. Aktualnie zatrudnione pomoce dentystyczne to najczęściej kobiety ok. 50 roku życia, które zostaną zwolnione z pracy pomimo bogatego doświadczenia zawodowego i odbytych kursów zawodowych, potwierdzających kwalifikacje i przydatność do zawodu. Lekarze dentyści wiedzą, że pomoce dentystyczne z wieloletnim doświadczeniem są w pełni przygotowane do wykonywania zawodu. 4) Zaproponowane przez Ministerstwo Zdrowia rozwiązanie, które odsuwa osoby zatrudnione na stanowisku pomocy dentystycznej od możliwości wykonywania zawodu u świadczeniodawców narusza przy tym zasady prawidłowej legislacji. W naszej ocenie projektowana zmiana wykracza poza zakres udzielonego Ministrowi upoważnienia ustawowego, ponieważ zasady wykonywania zawodów medycznych, tryb nabywania uprawnień oraz warunki wymagane od kandydatów powinny być uregulowane w ustawie o zawodach medycznych, a nie wprowadzane do systemu prawnego tylnymi drzwiami. Brak w chwili obecnej ustawy o zawodach medycznych, pomimo kilkakrotnych prób jej uchwalenia, należy odczytywać jako brak 3

4 gotowości ustawodawcy do wprowadzania surowych warunków uprawniających do wykonywania poszczególnych zawodów medycznych. W tej sytuacji nie jest rolą Ministra Zdrowia zapełnianie tej luki przez podwyższanie wymogów niezbędnych do wykonywania określonych czynności medycznych aktami prawnymi rangi rozporządzenia. 5) Uwzględniając powyższe uwagi sprzeciw budzi brak w projektowanym rozporządzeniu przepisów pozwalających na utrzymanie uprawnień zawodowych przez osoby zatrudnione na stanowisku pomocy dentystycznej przed wejściem w życie rozporządzenia. Jeszcze raz należy wskazać, że zasady wykonywania zawodów medycznych powinna regulować ustawa, ponieważ tylko prawidłowo napisana ustawa gwarantuje, że osoby, które nabyły uprawnienie do wykonywania określonego zawodu nie zostaną bezpodstawnie pozbawione tego prawa i zyskają możliwość dalszego wykonywania zawodu na zasadzie ochrony praw nabytych. Podwyższanie kwalifikacji zawodowych wymaganych od pomocy dentystycznej w trybie pozaustawowym prowadzi do całkowitego zlekceważenia zasady ochrony praw nabytych, pozbawiając nawet najbardziej doświadczone pomoce dentystyczne prawa do wykonywania zawodu u świadczeniodawców niezależnie od tego ile lat wykonywały zawód i jakie posiadają umiejętności zawodowe. Jednocześnie decyzja taka zmusi świadczeniodawców albo do zwolnienia z pracy dobrze pracujących, doświadczonych pracowników, albo do skierowania ich na dalszą naukę w szkole policealnej lub studiach, co z kolei rodzi konieczność ponoszenia przez pracodawcę kosztów podnoszenia przez pracownika kwalifikacji zawodowych. Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej uważa, że osoby, które przed wejściem w życie rozporządzenia z powodzeniem wykonywały pracę w charakterze pomocy dentystycznej nie mając ukończonych studiów wyższych ani szkoły policealnej powinny zachować prawo do wykonywania tej pracy. Ewentualny obowiązek podwyższenia kwalifikacji zawodowych mógłby w tej sytuacji dotyczyć tylko tych osób, które po dniu 1 stycznia 2015 r. będą chciały podjąć pracę w charakterze pomocy dentystycznej. 6) Nieuzasadniona jest propozycja obowiązkowej obecności personelu pomocniczego przy udzieleniu świadczeń stomatologicznych we wszystkich 4

5 rodzajach tych świadczeń. W naszej ocenie brak jest przesłanek, które uzasadniałyby wprowadzenie obowiązku obecności personelu pomocniczego przy udzieleniu świadczeń ogólnostomatologicznych, ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia, ortodoncji dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia, protetyki stomatologicznej, protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów obrębu twarzoczaszki, stomatologicznej pomocy doraźnej czy profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19 roku życia. Jak wskazuje doświadczenie wieloletniej praktyki świadczenia te mogą być z powodzeniem wykonywane samodzielnie przez lekarza dentystę. Zatrudnianie personelu pomocniczego do asysty przy tych świadczeniach powinno być pozostawione decyzji lekarza dentysty. 7) Konieczne jest umożliwienie dalszego zatrudnienia pielęgniarek w charakterze pomocy dentystycznych. Prezydium Naczelnej Rady lekarskiej nie znajduje żadnego uzasadnienia pozbawienia pracujących obecnie w gabinetach dentystycznych pielęgniarek możliwości dalszego zatrudnienia na dotychczasowym stanowisku. W załącznikach nr 5 i 10 do projektu rozporządzenia przewidziano możliwość wykonywania funkcji personelu pomocniczego przez pielęgniarki, nie ma zatem systemowych przeszkód aby zachować uprawnienia pielęgniarek także w innych zakresach świadczeń stomatologicznych. 8) Doprecyzowania w rozporządzeniu wymaga również sposób odczytywania tych fragmentów załączników do rozporządzenia, w których w rubryce Charakterystyka świadczenia. Zakres gwarancji brak jest jakichkolwiek wskazań. Dotyczy to między innymi załącznika nr 1 Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych tabela nr 1 Lp Pozostawienie w tej rubryce wolnego miejsca rodzi pytanie o znaczenie tego zabiegu legislacyjnego. Rozporządzenie powinno jasno określać co oznacza brak wskazania charakterystyki świadczenia i zakresu gwarancji, w przeciwnym razie rozporządzenie będzie trudne do stosowania i może rodzić niepotrzebne konflikty interpretacyjne na linii lekarz pacjent NFZ. 9) Zastrzeżenia budzi wymóg posiadania lampy bakteriobójczej ustanowiony w załącznikach na 1-10 do rozporządzenia warunki realizacji świadczeń W naszej 5

6 ocenie jest on nieuzasadniony. Wymogu posiadania lampy bakteriobójczej nie przewiduje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Skoro wymogu posiadania lampy bakteriobójczej nie wprowadzono we właściwym dla tego rozporządzeniu określającym podstawowe wymogi dla prowadzenia działalności leczniczej, to nie widać rzeczowego powodu dla wprowadzania obowiązku posiadania lampy bakteriobójczej w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu stomatologii. 10) Postulujemy poszerzenie dostępu lekarzy dentystów do zdjęć pantomograficznych z opisem (kod ). W projekcie rozporządzenia są one przewidziane jedynie w załącznikach nr 5-7, które ogranicza krąg lekarzy dentystów uprawnionych do zlecenia tego zdjęcia do lekarzy specjalistów lub w trakcie specjalizacji z chirurgii stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej, chirurgii szczękowej, periodontologii, paradontologii i ortodoncji. 11) Świadczenia, które zostały zastrzeżone dla lekarza dentysty ze specjalizacją powinny upoważniać do wykonywania tych świadczeń także lekarzy posiadających specjalizację I stopnia z odpowiedniej dziedziny. W ocenie samorządu lekarskiego lekarze i lekarze dentyści posiadający I stopień specjalizacji z uwagi na swoje umiejętności i wieloletnie doświadczenie zawodowe nie powinni być pomijani przy powierzaniu wykonywania świadczeń specjalistycznych. 12) Postulujemy wyodrębnienie świadczeń gwarantowanych z zakresu stomatologii zachowawczej z endodoncją. Jest to ważna dziedzina stomatologii, wykształciła się już wystarczająco duża liczba specjalistów z dziedziny stomatologii zachowawczej z endodoncją. 13) Pozytywnie należy ocenić propozycję zmiany warunków udzielania świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii poprzez wydzielenie poszczególnych świadczeń do oddzielnych załączników rozwiązanie takie jest zbieżne z postulatami środowiska lekarskiego. 6

7 II. Uwagi szczegółowe: 1) W załączniku nr 1 do rozporządzenia wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych pkt. 38 i 39 dotyczą wykonania protez bezzębnej szczęki, nielogiczny jest w nich wymóg udokumentowania utraty 3 zębów. O zakwalifikowaniu do tego świadczenia powinien decydować brak zębów, a nie udokumentowanie utraty trzech zębów. 2) Część załączników do rozporządzenia wymaga aby świadczeniodawca posiadał unit stomatologiczny (tak załączniki nr 3, 5, 6, 7. 8, 9, 10, 11), a część wymaga unitu lub stanowiska stomatologicznego (tak załączniki nr 1, 2, 4). Trudno wskazać dlaczego unit nie jest wymagany w przypadku świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do 18 roku życia (załącznik nr 2), podczas gdy jest bezwzględnie wymagany w przypadku profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19 roku życia (załącznik 11). 3) Projekt nie wprowadza możliwości wykonania dodatkowych badań diagnostycznych, z wyjątkiem zdjęcia pantomograficznego podczas konsultacji specjalistycznej periodontologicznej. Specjalista periodontolog zostaje zobowiązany do przeprowadzenia badania specjalistycznego, wydania opinii, ustalenia rozpoznania i sporządzenia planu leczenia na podstawie badania klinicznego, co pozostaje w sprzeczności z aktualnie obowiązującą wiedzą medyczną w zakresie periodontologii. 4) W załączniku nr 2 wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia postulujemy wprowadzenie możliwości wykonania więcej niż dwóch zdjęć rtg w uzasadnionych wypadkach np. w razie leczenia stanów pourazowych. 5) W załączniku nr 3 wykaz świadczeń gwarantowanych w znieczuleniu ogólnym w pkt. 31 zamiast dużej albo znacznie zanieczyszczonej rany powinno być rozległej lub znacznie zanieczyszczonej rany błony śluzowej. 7

8 6) W załączniku nr 3 wykaz świadczeń gwarantowanych w znieczuleniu ogólnym w pkt. 32 określenie zatkanie rany kością powinno być zastąpione określeniem wypełnienie krwawiącego ubytku z kości woskiem chirurgicznym, bloczkiem kostnym lub innym materiałem hemostatycznym. 7) W załączniku nr 3 wykaz świadczeń gwarantowanych w znieczuleniu ogólnym w pkt. 34 wycięcie małego guzka lub zmiany guzopodobnej, włókniaka sugerujemy uzupełnienie tego świadczenia o badanie histopatologiczne. 8) W załączniku nr 3 wykaz świadczeń gwarantowanych w znieczuleniu ogólnym w pkt. 39 opis świadczenia powinien przybrać następującą postać nacięcie ropnia podśluzówkowego lub podskórnego włącznie z drenażem i opatrunkiem. 9) Załącznik nr 3 wykaz świadczeń gwarantowanych w znieczuleniu ogólnym w tabeli nr 2 pkt upoważnia do wykonywania tych świadczeń lekarza w trakcie specjalizacji ze stomatologii ogólnej, tymczasem w chwili obecnej nie kształci się w tej dziedzinie specjalistów. Zapis ten powinien być usunięty. 10) Załącznik nr 4 wykaz świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS powinien być uzupełniony o dodatkowe świadczenia z zakresu: leczenia zachowawczo ortopedycznego, złamania kości szczękowych, wyciągu między-szczękowych, szyny Gunninga-Porta, płytki Webera i cerclage. 11) Załącznik nr 5 wykaz świadczeń chirurgii stomatologicznej powinien być uzupełniony o dodatkowe świadczenia z zakresu: 24B) leczenie dwuetapowe torbieli - odbarczenie + badanie hist.-pat. obturator (zabieg w znieczuleniu miejscowym) 8

9 - wyłuszczenie torbieli (badanie histopatologiczne oraz zabieg w znieczuleniu miejscowym) 12) Załącznik nr 5 wykaz świadczeń chirurgii stomatologicznej powinien być uzupełniony o dodatkowe świadczenia z zakresu: 31A) zachowawczoortopedyczne leczenie złamań kości szczękowych wyciąg m. szczękowy, szyna Gunninga Porta, 31B) leczenie jednoszczękowe złamań żuchwy płytką Webera i cerclage- zabieg w znieczuleniu miejscowym, 31C) wykonanie bloczku zgryzowego w zgryzie konstrukcyjnym w leczeniu zachowawczym złamań wyrostka kłykciowego, 31D) wykonanie płyty akrylowej unieruchamiającej oderwany guz szczęki (pourazowy, jatrogenny). 13) W załączniku nr 5 wykaz świadczeń chirurgii stomatologicznej postulujemy wykreślenie z charakterystyki świadczenia zdjęcia pantomograficznego zapisu, że zdjęcie przysługuje raz na 3 lata. Potrzebę wykonania zdjęcia pantomograficznego powinien ocenić lekarz dentysta uwzględniając stan zdrowia pacjenta. 14) W załączniku nr 5 wykaz świadczeń chirurgii stomatologicznej zastrzeżenia budzi kod wymieniony w pkt. 16 świadczenie w postaci chirurgicznego usunięcia zęba oznaczono kodem 23.17, podczas gdy kod po kropce powinien zawierać cztery cyfry. 15) W załącznikach nr 1-6,10 postulujemy poszerzenie wykazu świadczeń o usunięcie szwów. Po niektórych świadczeniach istnieje konieczność kolejnej wizyty, która ma na celu usunięcie szwów, projekt rozporządzenia tej procedury nie uwzględnia. 16) W załączniku nr 7 wykaz świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia zastrzeżenia budzi brak aparatu ortodontycznego stałego. 9

10 17) W załączniku nr 10 wykaz świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej zastrzeżenia budzi wykreślenie badania lekarskiego z instruktażem higieny jamy ustnej (kod ). 18) We wszystkich załącznikach proponujemy wprowadzenie dodatkowego kodu i usługi porada lekarska. 10