KG 51R F K. 1 Dane dotyczące osoby składającej wniosek. 2 Dane dotyczące małżonka lub partnera osoby składającej wniosek

Transkrypt

1 Nazwisko i osoby składającej wniosek Name und der antragstellenden Person Nr zasiłku rzinnego F K Kindergeld-Nr. KG 51R Załącznik zagranica wniosku o miecki zasiłek rzinny na dziecko z.. dla osób pobierających rentę lub świadczenia zaopatrzeniowe mieckiego organu (art. 67, 68 rozporządzenia (WE) Nr 883/2004) Anlage Ausland zum Antrag auf deutsches Kindergeld vom für Personen, die eine Rente er Versorgungsbezüge von einem deutschen Träger beziehen (Art. 67, 68 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004) Załącznik zagranica dla rencistów lub sierot z siedzibą zagranicą należy zastosować tylko wtedy, jeśli plega Pan/Pani ograniczonemu obowiązkowi patkowemu w patku chowym osób fizycznych w Niemczech. Wniosek należy wypełnić komplet i czytel łacińskimi drukowanymi literami i złożyć razem z wymaganymi zaświadczeniami kasy świadczeń rzinnych. Proszę przestrzegać instrukcji zasiłku rzinnego. Die Anlage Ausland für Rentner und Waisen mit Auslandswohnsitz ist nur zu verwenden, wenn Sie nicht der unbeschränkten Einkommensteuerpflicht in Deutschland unterliegen. - Antrag vollständig und gut leserlich in lateinischer Druckschrift ausfüllen und zusammen mit den erforderlichen Nachweisen bei der Familienkasse einreichen. Beachten Sie bitte das Merkblatt Kindergeld. 1 Dane tyczące osoby składającej wniosek Angaben zur antragstellenden Person Adres (ulica/plac, numer mu, k pocztowy, miejscowość, kraj) Anschrift (Straße/Platz, Hausnummer, PLZ, Wohnort, Wohnland) Numer identyfikacyjny/numer ubezpieczenia Kenn-Nummer/Versicherungsnummer p panym adresem zamieszkuje unter der angegebenen Anschrift wohnhaft seit 2 Dane tyczące małżonka lub partnera osoby składającej wniosek Angaben zum Ehegatte bzw. Lebenspartner der antragstellenden Person obecne miejsce pobytu (ulica/plac, numer mu, k pocztowy, miejscowość, kraj) derzeitiger Aufenthaltsort (Straße/Platz, Hausnummer, PLZ, Wohnort, Wohnland) Numer identyfikacyjny/numer ubezpieczenia Kenn-Nummer/Versicherungsnummer 3 Czy dziecko, dla którego wypełnił(-a) Pan/Pani Załącznik dziecko mieszka zagranicą? Lebt ein Kind, für das Sie eine Anlage Kind ausgefüllt haben, im Ausland?, proszę pać tutaj informacje ja, bitte hier Angaben machen nein KG 51R-pl Stand Januar 2015 Imię Kraj, w którym przebywa dziecko Land, in dem sich das Kind aufhält Od kiedy dziecko mieszka w panym kraju? Seit wann lebt das Kind im angegebenen Land?

2 4 Czy Pan/Pani w ciągu ostatnich pięciu lat przed złożem wniosku otrzymywał(-a) zasiłek rzinny w Niemczech? Haben Sie während der letzten 5 Jahre vor der Antragstellung in Deutschland Kindergeld erhalten? ja nein Jeśli : seit / von Numer zasiłku rzinnego / osobowy / identyfikacyjny: Kindergeld-/Personal-/Kenn-Nummer: 5 Czy Pani/Pana małżonek lub partner albo inna osoba, będąca w stosunku rzic-dziecko z dziećmi panymi w Załączniku dziecko, w ciągu ostatnich pięciu lat przed złożem wniosku otrzymywał(-a) w Niemczech zasiłek rzinny? Hat Ihr Ehegatte bzw. Lebenspartner er eine andere Person, zu der die in der Anlage Kind aufgeführten Kinder in einem Kindschaftsverhältnis stehen, während der letzten 5 Jahre vor der Antragstellung in Deutschland Kindergeld erhalten? Jeśli : seit / von Numer zasiłku rzinnego / osobowy / identyfikacyjny: Kindergeld-/Personal-/Kenn-Nummer: 6 Czy otrzymuje Pan/Pani jednego lub kilku organów rentę(-y) lub świadczenia zaopatrzeniowe? Erhalten Sie von einem er mehreren Trägern Rente(n) er Versorgungsbezüge? Jeśli : Od jakiego organu/ jakich organów? Von welcher/welchen Stelle(n)? Numer(-y) ubezp. (osobowy/ident.): Versicherungs-(Personal-/Kenn-)Nummer(n): Czy wnioskował(-a) Pan/Pani o rentę? Haben Sie Rente beantragt? Jeśli : W jakim orga? Bei welcher Stelle? Czy pjęto jeszcze decyzji o prawie świadczeń zaopatrzeniowych według przepisów prawa tyczącego funkcjonariuszy i żołrzy? Ist über einen Anspruch auf Versorgungsbezüge nach beamten- er soldatenrechtlichen Vorschriften noch nicht entschieden? Właściwy organ ustalający Zuständige Festsetzungsstelle

3 7 Czy Pani/Pana dziecko, małżonek lub partner albo inna osoba, będąca w stosunku rzic-dziecko z dziećmi panymi w Załączniku dziecko, otrzymuje jednego lub kilku organów rentę(-y) lub świadczenia zaopatrzeniowe? a) rentę sierocą z mieckiego ustawowego ubezpieczenia wypadkowego lub rentowego? b) zasiłek dla sierot na pst. mieckich przepisów prawa o funkcjonariuszach i żołrzach? c) świadcze pieniężne dla dzieci (np. świadczenia rzinne, świadczenia dla sierot) organu poza Niemcami albo organu międzypaństwowego lub ponadpaństwowego? Czy pjęto jeszcze decyzji o prawie jednego z wyżej panych świadczeń? Erhält Ihr Kind, Ihr Ehegatte bzw. Lebenspartner er eine andere Person, zu der die in der Anlage Kind aufgeführten Kinder in einem Kindschaftsverhältnis stehen, von einem er mehreren Trägern Rente(n) er Versorgungsbezüge? Jeśli : Od jakiego organu/ organów? Von welcher/welchen Stelle(n)? Numer(-y) ubezp. (osobowy/ident.): Versicherungs-(Personal-/Kenn-)Nummer(n): Proszę łączyć decyzję. Bitte Bescheid beifügen. Czy wnioskowano o rentę? Wurde Rente beantragt? Jeśli : Przez kogo? Nazwisko Von wem? Name W jakim orga? Bei welcher Stelle? Czy pjęto jeszcze decyzji o prawie świadczeń zaopatrzeniowych według przepisów prawa tyczącego funkcjonariuszy i żołrzy? Ist über einen Anspruch auf Versorgungsbezüge nach beamten- er soldatenrechtlichen Vorschriften noch nicht entschieden? Właściwy organ ustalający Zuständige Festsetzungsstelle 8 Czy otrzymał(-a) Pan/Pani złożenia swojego wniosku rentowego lub rozpoczęcia swojego prawa renty lub świadczeń zaopatrzeniowych: Haben Sie seit ihrem Rentenantrag bzw. seit Beginn Ihres Anspruchs auf Rente er Versorgungsbezüge folgende Leistungen erhalten: Waisenrente aus der deutschen gesetzlichen Unfall- er Rentenversicherung? Waisengeld nach deutschen beamten- er soldatenrechtlichen Vorschriften? eine Geldleistung für Kinder (z.b. Familienleistungen, Leistungen für Waisen) von einer Stelle außerhalb Deutschlands er von einer zwischen- er überstaatlichen Einrichtung? Wurde über den Anspruch auf eine der vorgenannten Leistungen noch nicht entschieden? Jeśli przyznano jedno z powyższych świadczeń lub pjęto jeszcze decyzji o prawie go: Wenn eine der vorgenannten Leistungen zuerkannt er über den Anspruch hierauf noch nicht entschieden wurde: Dla jakiego dziecka () Für welches Kind ( Za jaki okres Jakie świadcze Welche Leistung Für welche Zeit von Kwota miesięczna Monatlicher Betrag Od jakiego organu Von welcher Stelle

4 9 Czy Pana/Pani dziecko, małżonek lub partner albo inna osoba, będąca w stosunku rzic-dziecko z dziećmi panymi w Załączniku dziecko, złożenia Pana/Pani wniosku rentowego lub rozpoczęcia Pana/Pani prawa renty lub świadczeń zaopatrzeniowych otrzymał(-a,-o) następujące świadczenia: Hat Ihr Kind, Ihr Ehegatte bzw. Lebenspartner er eine Person, zu der die in der Anlage Kind aufgeführten Kinder in einem Kindschaftsverhältnis stehen, seit Ihrem Rentenantrag bzw. seit Beginn Ihres Anspruchs auf Rente er Versorgungsbezüge folgende Leistungen erhalten: a) rentę sierocą z mieckiego ustawowego ubezpieczenia wypadkowego lub rentowego? b) zasiłek dla sierot na pst. mieckich przepisów prawa o funkcjonariuszach lub żołrzach? c) świadcze pieniężne dla dzieci (np. świadczenia rzinne, świadczenia dla sierot) organu poza Niemcami albo organu międzypaństwowego lub ponadpaństwowego? Czy pjęto jeszcze decyzji o prawie jednego z wyżej panych świadczeń? Waisenrente aus der deutschen gesetzlichen Unfall- er Rentenversicherung? Waisengeld nach deutschen beamten- er soldatenrechtlichen Vorschriften? eine Geldleistung für Kinder (z.b. Familienleistungen, Leistungen für Waisen) von einer Stelle außerhalb Deutschlands er von einer zwischen- er überstaatlichen Einrichtung? Wurde über den Anspruch auf eine der vorgenannten Leistungen noch nicht entschieden? Kto wnioskował o świadcze lub kto je otrzymuje? Wer hat die Leistung beantragt bzw. wer erhält sie? Nazwisko Name Dla jakiego dziecka () Für welches Kind ( Za jaki okres Für welche Zeit Jakie świadcze Welche Leistung von Kwota miesięczna Monatlicher Betrag Od jakiego organu Von welcher Stelle Czy prowadzi Pan/Pani złożenia swojego wniosku rentowego lub rozpoczęcia swojego prawa renty lub świadczeń zaopatrzeniowych Sind Sie er waren Sie seit Ihrem Rentenantrag bzw. seit Beginn Ihres Anspruchs auf Rente er Versorgungsbezüge a) samzielną działalność zarobkową? unselbständig erwerbstätig? Jeśli : w (nazwa i adres pracawcy) bei (Name und Anschrift des Arbeitgebers) : : regularny tygniowy czas pracy: Miejsce zatrudnia: Beschäftigungsort: b) samzielną działalność zarobkową? selbständig erwerbstätig? Jeśli, jako als Nazwa i adres zakładu: Name und Anschrift des Betriebes: : : regularny tygniowy czas pracy: Proszę łączyć powied zaświadczenia (np. decyzja patkowa, rachunek zysków i strat). Bitte geeignete Nachweise beifügen (z. B. Steuerbescheid, Gewinn- und Verlustrechnung).

5 Kontynuacja punktu 10: Fortsetzung von Punkt 10: bezrobocia? choroby? macierzyństwa? wychowania dzieci? wypadku przy pracy? 10.2 Czy posiada lub posiadał(-a) Pan/Pani ubezpiecze społeczne z tytułu działalności zarobkowej? Sind Sie er waren Sie wegen dieser Erwerbstätigkeit sozialversichert? Jeśli, w jakim kraju? nr ubezp.: Wenn ja, in welchem Land? Versicherungsnr. Nazwa zakładu ubezpieczeń: Name des Versicherungsträgers: Jeśli, proszę pać powy iej powiedzi: Wenn nein, teilen Sie bitte Gründe hierfür mit: 10.3 Czy otrzymał(-a) Pan/Pani złożenia swojego wniosku rentowego lub rozpoczęcia swojego prawa renty lub świadczeń zaopatrzeniowych świadcze pieniężne z tytułu Erhielten Sie seit Ihrem Rentenantrag bzw. seit Beginn Ihres Anspruchs auf Rente er Versorgungsbezüge eine Geldleistung wegen Arbeitslosigkeit? Krankheit? Mutterschaft? Kindererziehung? Arbeitsunfall? Za jaki okres? Für welchen Zeitraum? von Czy Pana/Pani małżonek lub partner albo inna osoba, będąca w stosunku rzic-dziecko z dziećmi panymi w Załączniku dziecko, złożenia Pana/Pani wniosku rentowego lub rozpoczęcia Pana/Pani prawa renty lub świadczeń zaopatrzeniowych prowadził lub prowadzi Ist er war Ihr Ehegatte bzw. Lebenspartner er eine andere Person, zu der die in der Anlage Kind aufgeführten Kinder in einem Kindschaftsverhältnis stehen, seit Ihrem Rentenantrag bzw. seit Beginn Ihres Anspruchs auf Rente er Versorgungsbezüge a) samzielną działalność zarobkową? unselbständig erwerbstätig? Jeśli : w (nazwa i adres pracawcy) bei (Name und Anschrift des Arbeitgebers) : regularny tygniowy czas pracy: : Miejsce zatrudnia: Beschäftigungsort: b) samzielną działalność zarobkową? selbständig erwerbstätig? Jeśli : prowadzący działalność jako erwerbstätig als Nazwa i adres zakładu: Name und Anschrift des Betriebes: : : regularny tygniowy czas pracy: Proszę łączyć powied zaświadczenia (np. decyzja patkowa, rachunek zysków i strat). Bitte geeignete Nachweise beifügen (z. B. Steuerbescheid, Gewinn- und Verlustrechnung).

6 Kontynuacja punktu 11: Fortsetzung von Punkt 11: bezrobocia? choroby? macierzyństwa? wychowania dzieci? wypadku przy pracy? 11.2 Czy pana osoba(-y) posiada(-ją) z tytułu tej działalności zarobkowej ubezpiecze społeczne? Ist/Sind er war(en) die genannte(n) Person(en) wegen dieser Erwerbstätigkeit sozialversichert? Jeśli, w jakim kraju? nr ubezp.: Wenn ja, in welchem Land? Versicherungsnr. Nazwa zakładu ubezpieczeń: Name des Versicherungsträgers: Jeśli, proszę pać powy iej powiedzi: Wenn nein, teilen Sie bitte Gründe hierfür mit: 11.3 Czy Pana/Pani małżonek lub partner albo inna osoba, będąca w stosunku rzic-dziecko z dziećmi panymi w Załączniku dziecko, złożenia Pan/Pani wniosku rentowego lub rozpoczęcia Pana/Pani prawa renty lub świadczeń zaopatrzeniowych otrzymywał(-a) świadcze pieniężne z tytułu Erhielt Ihr Ehegatte bzw. Lebenspartner er eine andere Person, zu der die in der Anlage Kind aufgeführten Kinder in einem Kindschaftsverhältnis stehen, seit Ihrem Rentenantrag bzw. seit Beginn Ihres Anspruchs auf Rente er Versorgungsbezüge eine Geldleistung wegen Arbeitslosigkeit? Krankheit? Mutterschaft? Kindererziehung? Arbeitsunfall? Jeśli : Za jaki okres? Für welchen Zeitraum? Von (data) (Datum) (własnoręczny ppis osoby składającej wniosek) (Eigenhändige Unterschrift der antragstellenden Person) Alle Eingaben löschen Drucken