... data wpływu wniosku do PUP... pozycja w rejestrze zgłoszeń Powiatowy Urząd Pracy w Poznaniu ul. Czarnieckiego Poznań

Transkrypt

1 Poznań, dn....r.... data wpływu wniosku do PUP... pozycja w rejestrze zgłoszeń Powiatowy Urząd Pracy w Poznaniu ul. Czarnieckiego Poznań WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. Nr 99 poz.1001 z późniejszymi zmianami) oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 listopada 2005r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz.U. Nr 236 poz.2002, z późniejszymi zmianami). Wniosek należy wypełnić czytelnie. Wnioskodawca udziela odpowiedzi na każdy punkt we wniosku, jeżeli informacje zawarte w punkcie nie dotyczą wnioskodawcy należy wpisać nie dotyczy lub brak lub nie posiadam. Rozpatrywane są tylko wnioski kompletne i prawidłowo sporządzone. I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko Adres zamieszkania pobyt stały:... - pobyt czasowy ( podać do kiedy): Nr telefonu (komórkowego i stacjonarnego) Data i miejsce urodzenia Stan cywilny PESEL...NIP Seria i numer dowodu osobistego Data zarejestrowania w PUP w Poznaniu i numer ewidencyjny Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej: okres wg wpisu do ewidencji działalności gospodarczej od. do.., rodzaj (branża i zakres)..., przyczyny rezygnacji.

2 II. Dane dotyczące planowanej działalności: 1. Rodzaj działalności gospodarczej Forma prowadzenia działalności : przedsiębiorca jednoosobowy / spółdzielnia socjalna 1 3. Kwota wnioskowanych środków Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności, jakie zostaną poniesione w okresie do dnia poprzedzającego dzień jej rozpoczęcia oraz źródła ich finansowania (struktura finansowania przedsięwzięcia): RODZAJ KOSZTÓW ŚRODKI WŁASNE (KWOTA) ŚRODKI OBCE (podać - ŹRÓDŁA I KWOTY, uwzględnić środki, na które jest składany niniejszy wniosek) RAZEM: Całkowity koszt uruchomienia przedsięwzięcia z uwzględnieniem środków własnych i obcych wyniesie: Działania podjęte na rzecz uruchomienia planowanej działalności: a) pozyskanie lokalu... b) uzyskanie niezbędnych pozwoleń... c) odbycie niezbędnych szkoleń/uzyskanie uprawnień zawodowych... d) inne (wymienić)... 1 / niepotrzebne skreślić

3 6. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków: L.p. Rodzaj zakupu kwota termin I. Zakupy jednostkowe do kwoty 3500 zł włącznie oraz zakup towaru i materiałów: Razem: II. Zakupy jednostkowe powyżej kwoty 3500 zł: III. Razem: Zakup akcesoriów komputerowych, w tym programów i licencji: (akcesoria komputerowe są to elementy nie będące podstawowymi częściami komputerów, drukarek oraz innych urządzeń komputerowych, a pośrednio, funkcjonalnie związane z obsługą tych urządzeń tj. klawiatury, myszki, głośniki komputerowe, kamery internetowe, pokrowce na sprzęt komputerowy, pudełka na nośniki, itp.) podstawa: pismo Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej z dnia r IV. Zakup usług: Razem: Razem: RAZEM WSZYSTKIE ZAKUPY (suma pozycji I, II, III i IV):

4 7. Proponowany sposób zabezpieczenia Wnioskuję o refundację kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących podejmowanej działalności (poniesionych w okresie od dnia zawarcia umowy do dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej) TAK / NIE Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej - załącznik do planu przedsięwzięcia opracowany zgodnie z wzorem określonym w zasadach. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem przez Urząd jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach podpis pracownika Urzędu data i podpis Wnioskodawcy Załączniki do wniosku : 1. Formularz: Informacja na temat sytuacji majątkowej i zobowiązań Wnioskodawcy 2. Plan przedsięwzięcia ze szczególnym uwzględnieniem przewidywanych efektów ekonomicznych prowadzenia działalności gospodarczej (biznesplan). 3. Deklaracje współpracy i listy intencyjne dotyczące planowanej działalności gospodarczej. 4. Dokumenty dotyczące lokalizacji (przedwstępna umowa najmu, tytuł prawny do lokalu, umowa użyczenia) 5. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe Wnioskodawcy (certyfikaty, świadectwa szkolne, dyplomy, zaświadczenia, świadectwa pracy, umowy zlecenia, umowy o dzieło, listy referencyjne). 6. Dokumenty dotyczące zabezpieczenia (poręczyciele lub lokata). 7. Informacja o nie zaleganiu przez spółdzielnię socjalną z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych a także nie posiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych Pisemna informacja spółdzielni socjalnej o przyjęciu bezrobotnego do spółdzielni socjalnej jako członka po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w informacji. 9. Oświadczenie bezrobotnego. 2 / niepotrzebne skreślić 3 / pkt 7 i 8 dotyczy osób przystępujących do spółdzielni socjalnej

5 Załącznik do wniosku o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej Informacja na temat sytuacji majątkowej i zobowiązań Bezrobotnego/ Poręczyciela* Formularz należy wypełnić czytelnie, odpowiadając na każdy z punktów. Jeżeli informacje zawarte w punkcie nie dotyczą osoby wypełniającej należy wpisać nie dotyczy, brak lub nie posiadam. 1. Imię i nazwisko Adres zamieszkania: pobyt stały... pobyt czasowy ( podać do kiedy): Nr telefonu (komórkowego i stacjonarnego) Stan cywilny PESEL... seria i numer dowodu osobistego..., data wydania, wydany przez Sytuacja rodzinna: osoby pozostające na utrzymaniu wnioskodawcy (należy podać liczbę osób, wiek i stopień pokrewieństwa każdej z osób).. - dane dotyczące współmałżonka - uzyskiwane dochody miesięczne netto i tytuł ich uzyskiwania (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej podać dokładnie jej zakres i miejsce): Stosunki majątkowe między małżonkami (wspólność majątkowa, rozdzielność majątkowa, intercyza): Zobowiązania finansowe współmałżonka ( z tytułu kredytów, pożyczek, umów leasingu, poręczeń i innych, kwota zadłużenia, wysokość miesięcznych zobowiązań) Informacja o dochodach - miejsce pracy, rodzaj zawartej umowy (umów), stanowisko, średnie miesięczne dochody netto: dochody uzyskiwane z innych źródeł niż związane z zatrudnieniem (należy podać kwotę i tytuł uzyskiwania dochodów):.....

6 10. Aktualne miesięczne wydatki gospodarstwa domowego z tytułu: - opłat - czynszu, za energię, gaz, telekomunikacyjnych, za wodę itp.:...., - wysokość miesięcznych obciążeń z tytułu zaciągniętych kredytów/pożyczek/leasingu (należy podać wysokość miesięcznych rat, rodzaj kredytu/pożyczki/leasingu, nazwę kredytodawców/pożyczkodawców/leasingodawców i termin ostatecznej spłaty): zobowiązania finansowe wobec Skarbu Państwa, ZUS/KRUS* (należy podać rodzaj zobowiązania i jego wysokość bieżące:.... zaległe:... - innych zobowiązań (należy podać rodzaj zobowiązania i jego wysokość): Informacja o posiadanych rachunkach bankowych (należy podać nazwę banku i numer rachunku) : Aktualna sytuacja materialna: - nieruchomości stanowiące własność lub współwłasność (należy podać ich rodzaj i szacunkową wartość): inny posiadany majątek (należy podać rodzaj i szacunkową wartość):.. Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidywanej w art kk, za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy.... (data i podpis Bezrobotnego/ Poręczyciela*)

7 PLAN PRZEDSIĘWZIĘCIA I. Wprowadzenie - cel planu, podstawowe dane dotyczące osoby rozpoczynającej działalność (imię i nazwisko, adres zamieszkania, telefon, wykształcenie), dane podstawowe dotyczące planowanej firmy (adres siedziby, forma prawna, nazwa, podstawowy profil) II. Charakterystyka przedsięwzięcia 1. Dane dotyczące lokalizacji opis miejsca lokalizacji, uzasadnienie wyboru, powierzchnia magazynowa, produkcyjna, handlowa, biurowa, socjalna, powierzchnia terenu, forma własności, zasady umowy najmu/dzierżawy (cena) 2. Opis przedsięwzięcia: (należy podać pełne i dokładne dane) rodzaj przedsięwzięcia (branża i profil - handel, produkcja, usługi) harmonogram realizacji przedsięwzięcia opis produktu (główne cechy, zalety, przewaga konkurencyjna, cena, rodzaj procesu produkcyjnego) struktura organizacyjna firmy posiadany majątek własny wnioskodawcy wykorzystywany w planowanej działalności (pieniądze, środki trwałe, nieruchomości i grunty) miesięczna planowana wielkość - sprzedaży, produkcji i jej rozkład w poszczególnych okresach (sezonowość) portfele zawartych umów i porozumień o współpracy (np.: listy intencyjne, deklaracje, umowy przedwstępne) posiadane patenty, licencje, koncesje, znaki towarowe, jakości. 3. Ocena rynku: przewidywany popyt na produkty główni odbiorcy główni dostawcy przewidywane kierunki sprzedaży główni konkurenci i ich ocena podstawowe strategie marketingu mix w zakresie wyboru segmentu rynku klientów, strategii oferty firmy, dystrybucji, form promocji personel planowane zatrudnienie (okres, formy), kwalifikacje personelu, zakres obowiązków właściciel kwalifikacje i doświadczenie zawodowe, posiadane certyfikaty zawodowe, świadectwa kwalifikacyjne, nagrody itp. 4. Analiza SWOT przedsiębiorstwa (ocena przedsięwzięcia): w otoczeniu wewnętrznym bliskim mocne i słabe strony (majątek, kapitały, personel, właściciel - historia zawodowa i opinia, ocena produktu) w otoczeniu zewnętrznym szanse i zagrożenia (lokalizacja, główni konkurenci i ich udział w rynku, nasycenie rynku, tendencje zmian popytu, inne ważne czynniki) II. Analiza finansowa opłacalności przedsięwzięcia - przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej plan kosztów i przychodów z całej działalności (należy przedstawić kalkulację i założenia do poszczególnych grup kosztów i przychodów) szczegółowa kalkulacja planowanych nakładów inwestycyjnych na uruchomienie przedsięwzięcia i źródła ich finansowania.

8 ANALIZA FINANSOWA Celem analizy jest określenie wielkości kosztów stałych i zmiennych oraz efektywności ekonomicznej planowanego przedsięwzięcia. Plan finansowy przedsięwzięcia powinien zawierać w szczególności analizę: wymaganych nakładów inwestycyjnych źródeł finansowania inwestycji planu wielkości sprzedaży oraz wielkości zakupów materiałów, surowców i towarów kosztów stałych i zmiennych prowadzonej działalności. Założenia do planu finansowego działalności gospodarczej powinny być przeprowadzone w podziale na koszty stałe i zmienne. Pod pojęciem kosztów zmiennych należy rozumieć te z nich, których kwota zmienia się wraz ze zmianą wielkości produkcji. Pod pojęciem kosztów stałych należy rozumieć te z nich, których kwota nie zmienia się wraz ze zmianą wielkości produkcji. Do kosztów zmiennych zalicza się w szczególności: koszty zużycia materiałów i surowców, koszty energii bezpośredniej, płace bezpośrednie wraz z narzutami, inne koszty bezpośrednie (obróbka obca, usługi podwykonawców itp.) Do kosztów stałych należą przede wszystkim: czynsze i inne opłaty, koszty płac pracowników pośrednio-produkcyjnych wraz z narzutami, koszty transportu, koszty telekomunikacji, ubezpieczenia rzeczowe, koszty promocji i reklamy, koszty finansowe - odsetki od kredytów i prowizje, podatki zaliczone w koszty, koszty utrzymania lokalu. Planowane nakłady inwestycyjne obejmują w szczególności: 1.Nakłady na prace przygotowawcze np.: koszty projektów, wynagrodzenia konsultantów badania wstępne, koszty organizacji firmy. 2. Nakłady na zakup majątku trwałego: zakup ziemi i przygotowanie terenu, wydatki na remonty i prace adaptacyjne budynków, wydatki na zakup maszyn i urządzeń, wydatki na zakup wartości niematerialnych i prawnych (np.: oprogramowanie komputerowe). 3. Nakłady niezbędne do sfinansowania kosztów pozyskania kapitału obrotowego (np.: prowizje związane z zaciągnięciem kredytów i pożyczek).

9 PLAN PRZEDSIEWZIĘCIA Nazwa firmy, imię i nazwisko osoby zakładającej firmę Adres siedziby i miejsc wykonywania działalności Telefon Fax , strona internetowa CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘWZIĘCIA DANE DOTYCZĄCE LOKALIZACJI Uwaga: Należy podkreślić rynkowe i ekonomiczne aspekty wyboru określonej lokalizacji. OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA Rodzaj przedsięwzięcia branża, segment:

10 Opis produktu: Rodzaj oferty: Główne cechy funkcjonalno-użytkowe produktu: Elementy przewagi konkurencyjnej: Struktura organizacyjna firmy: Charakterystyka właściciela firmy i pracowników (w tym współpracowników): Uwaga: należy uwzględnić rodzaj stanowisk, okres zatrudnienia i zakres obowiązków pracowników Uprawnienia, licencje, certyfikaty właściciela: Uwaga: należy uwzględnić posiadaną wiedzę, umiejętności posiadane kwalifikacje, uprawnienia i doświadczenie w zakresie związanym z prowadzeniem przedsiębiorstwa.

11 Majątek własny właściciela zaangażowany w przedsięwzięcie (środki finansowe i materialne): OCENA RYNKU Analiza popytu: Określenie klienta docelowego (segment rynku klientów): Preferencje i oczekiwania klienta docelowego: Dostawcy: Określenie dostawców docelowych (lokalizacja, zasady współpracy, wielkość planowanej współpracy itp.) Uzasadnienie wyboru dostawców:

12 Analiza konkurencji: Nasycenie rynku ofertą konkurencji i jej charakter: Określenie głównych konkurentów i ocena ich konkurentów: Narzędzia marketingu-mix: Produkt (wyróżniki np.: wielkości jednostkowe, rodzaje opakowań, zwroty, gwarancje, skład surowcowy, jakość itp.): Cena (rodzaje cen, sposób kalkulacji, rabaty, promocje, porównanie do konkurencji i cen na rynku):

13 Promocja: Reklama rodzaje i uzasadnienie ich wyboru oraz oczekiwane efekty ekonomiczne dla firmy):... Promocja sprzedaży (np.: sprzedaż osobista, telemarketing, Internet): Public Relations: Dystrybucja (sposoby dystrybucji do klientów): Uwaga: wskazane narzędzia marketingu-mix muszą uwzględniać segmentację rynku i określenie potrzeb i oczekiwań klientów ANALIZA SWOT Silne strony Słabe strony Szanse Zagrożenia

14 ANALIZA FINANSOWA Założenia do analizy finansowej: - kalkulacja przychodów (uwzględnić przychody ze wszystkich źródeł, zmienność sezonową) - kalkulacja kosztów (uwzględnić wszystkie rodzaje kosztów stałych i zmiennych) - zasady rozliczeń podatkowych i z tytułu ubezpieczeń społecznych:

15 Załącznik do Planu Przedsięwzięcia PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ KALKULACJA KOSZTÓW I PRZYCHODÓW Z DZIAŁALNOŚCI I. PRZYCHODY: ROK PIERWSZY (okres od... do...) ROK DRUGI (okres od... do...) 1 ze sprzedaży towarów 2 ze sprzedaży usług 3 ze sprzedaży produktów II. KOSZTY: 1 zakup towarów handlowych 2 zakup materiałów i surowców 3 koszt zleceń 4 wynagrodzenia i pochodne 5 materiały nieprodukcyjne 6 amortyzacja 7 czynsz i dzierżawa 8 energia RAZEM PRZYCHODY: paliwo (lub koszty dojazdów środkami 9 komunikacji publicznej) 10 reklama 11 koszty administracji 12 koszty telekomunikacyjne 13 koszty remontów 14 koszty bankowe w tym: - prowizje - odsetki od kredytów 15 ubezpieczenia w tym: osobowe - majątkowe usługi obce podać jakie (np. usługi księgowe, transportowe itp.) inne podać rodzaj kosztów (np.: opłaty eksploatacyjne) RAZEM KOSZTY: III. DOCHÓD BRUTTO (PRZYCHODY KOSZTY) IV. ZUS (całkowity) V. podatek dochodowy podpis wnioskodawcy

16 WYMAGANE DOKUMENTY DOTYCZĄCE ZABEZPIECZENIA: 1. Zabezpieczenie w postaci poręczenia cywilnego: - DRUK INFORMACJA NA TEMAT SYTUACJI MAJĄTKOWEJ I ZOBOWIĄZAŃ PORĘCZYCIELA - KSEROKOPIA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI; - DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE OSIĄGANE DOCHODY: a/ poręczyciel pobierający rentę lub emeryturę decyzja o przyznaniu świadczenia wraz z ostatnią waloryzacją, ostatni odcinek wypłaty lub wyciąg z rachunku bankowego, na który jest przelewane świadczenie; b/ w przypadku umowy o pracy zaświadczenie o zatrudnieniu (wg wzoru PUP) na czas nieokreślony - w przypadku umowy na czas określony musi ona być zawarta na okres dłuższy niż umowa jaka będzie zawierana przez bezrobotnego z Urzędem; c/ dla poręczycieli prowadzących działalność gospodarczą dokumenty rejestrowe firmy (NIP, REGON, wpis do ewidencji działalności gospodarczej), aktualne zaświadczenia o nie zaleganiu z opłatami wobec ZUS i urzędu skarbowego (składane w oryginale i nie starsze niż 1 m-c od daty wystawienia), dokumenty potwierdzające osiągane dochody za okres minimum 3 ostatnich m-cy (deklaracja PIT z rok 2006 lub za m-c listopad 2006 oraz przelew bankowy zapłaty podatku dochodowego z ostatnich 3 m-cy w roku 2007 z oświadczeniem o osiąganych dochodach wg wzoru PUP lub zaświadczenie z urzędu skarbowego o osiąganych dochodach, a w przypadku karty podatkowej należy przedłożyć decyzję urzędu skarbowego ustalającą wysokość podatku dochodowego za rok 2007) - W przypadku działalności gospodarczej minimalny okres prowadzenia aktualnie zarejestrowanej działalności gospodarczej to 12 m-cy; d/ osoby prowadzące gospodarstwo rolne - kopia decyzji z Urzędu Gminy w formie nakazu płatniczego na łączne zobowiązania pieniężne na rok 2007, z którego wynika fakt posiadania lub dzierżawienia gospodarstwa rolnego. Po upływie terminu ważności nakazu płatniczego, wymagane jest potwierdzenie przez UG aktualności danych w nim zawartych. Potwierdzenie takie ważne jest 1 miesiąc lub zaświadczenie z Urzędu Gminy (w oryginale) potwierdzające fakt posiadania lub dzierżawienia gospodarstwa rolnego, określające jego wielkość w hektarach przeliczeniowych i dochodowość roczną oraz dodatkowo zaświadczenie z Urzędu Gminy o niezaleganiu z opłatami podatku rolnego, zaświadczenie z KRUS o niezaleganiu ze składkami. 2. Zabezpieczenie w postaci poręczenia wekslowego: - wszystkie dokumenty jak w przypadku poręczenia cywilnego, a ponadto weksel własny in blanco wystawiony przez wnioskodawcę. 3. Blokada środków na rachunku bankowym: - umowa rachunku lokaty terminowej; - pismo potwierdzające z banku zawierające informacje o aktualnym stanie środków finansowych na rachunku lokaty, okresie trwania lokaty, możliwości ustanowienia blokady środków na rachunku lokaty na rzecz PUP oraz że nie dokonano na niej cesji i jest wolna od zajęć; minimalna wymagana wysokość środków wynosi 1,5 krotność wnioskowanej kwoty dotacji; - okres na jaki jest założona lokata musi być dłuższy niż okres 12 m-cy, a lokata musi być odnawialna; 4. Gwarancja bankowa: - informacja z banku o możliwości udzielania gwarancji na okres 18 m-cy do wysokości 1,5-krotność wnioskowanej kwoty dotacji. Uwaga! Procedura dokonania blokady środków oraz gwarancji bankowej odbywa się na podstawie złożonych w/w dokumentów przy podpisywaniu umowy przez bezrobotnego z Urzędem. Przy składaniu dokumentów do wszelkich kserokopii należy przedstawić oryginały do wglądu!

17 POWIATOWY URZĄD PRACY W POZNANIU ul. Czarnieckiego POZNAŃ (pieczęć zakładu pracy z adresem) ZAŚWIADCZENIE... (miejscowość, data i miesiąc słownie) Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani (nazwisko i imię)... (nazwisko rodowe)... (nr PESEL)... (data i miejsce urodzenia)... zam.(dokładny adres stałego zamieszkania) legitymujący się dowodem osobistym (seria, numer, data wydania, wydany przez) jest zatrudniony(a) w naszym zakładzie pracy (nazwa, adres, nr telefonu, nr regon zakładu pracy) na stanowisku...od dnia (miesiąc słownie)... na podstawie umowy o pracę/umowy zlecenia *) na czas nieokreślony/określony do dnia (miesiąc słownie)... *), w pełnym/nie pełnym wymiarze czasu pracy na... etatu *) ze średnim wynagrodzeniem brutto zł z ostatnich 3 miesięcy... (słownie złotych)..... Wynagrodzenie powyższe nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów/jest obciążone kwotą zł... (słownie złotych) *) Wymieniona w zaświadczeniu osoba nie znajduje się/znajduje się *) w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu, ani w okresie próbnym *), nie jest/jest *) pracownikiem sezonowym. *) niepotrzebne skreślić /podpis i pieczęć imienna głównego księgowego lub osoby przez niego upoważnionej/ Uwaga : zaświadczenie ważne jeden miesiąc od daty wystawienia zaświadczenie wypełnione niewłaściwie lub nieczytelnie nie będzie honorowane /podpis i pieczęć imienna kierownika zakładu pracy lub osoby przez niego upoważnionej/

18 Oświadczenie Poręczyciela prowadzącego działalność gospodarczą będącego osobą fizyczną o osiąganych dochodach Ja (imię i nazwisko)... zamieszkały(a)... legitymujący (a) się dow. tożsamości seria i numer... data wydania...., wydany przez PESEL oświadczam, że z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej opodatkowanej w na zasadach ogólnych/zryczałtowanym podatkiem dochodowym/w formie karty podatkowej * moje średnie miesięczne dochody brutto od początku 2007r. wynoszą...zł, (słownie zł...). Obliczenie średniego miesięcznego dochodu brutto (obliczenia od początku roku 2007 do końca m-ca poprzedzającego miesiąc złożenia oświadczenia): 1. przychody: koszty: składki społeczne ZUS: dochód brutto od początku roku: średni miesięczny dochód brutto: podatek dochodowy od początku roku:... Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidywanej w art kk, za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy. * niepotrzebne skreślić... (data, pieczątka firmy i podpis Poręczyciela)

19 Załącznik do wniosku o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO Oświadczam, że: - nie prowadzę i nie mam zarejestrowanej działalności gospodarczej, - nie prowadziłem/-am działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku o udzielenie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej, - w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłam/-em bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych, - nie korzystałem/-am w okresie 5 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, ze środków Funduszu Pracy lub innych funduszy publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, - nie otrzymałem/-am dotychczas z Funduszu Pracy bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej, - wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem, - nie złożyłem wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej do innego starosty, - nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, - nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny, - spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 listopada 2005 r. (z późn. zmianami) w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków do otrzymania wnioskowanej refundacji i zasadach obowiązujących w Powiatowym Urzędzie Pracy w Poznaniu do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej lub przystąpienia do istniejącej spółdzielni socjalnej, - przyjmuję warunki określone w zasadach przyznawania bezrobotnym jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związane z podjęciem tej działalności, obowiązujące w Powiatowym Urzędzie Pracy w Poznaniu,

20 - jest mi wiadome, że przyznane środki stanowią pomoc w ramach zasady de minimis i oświadczam, że spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z , str.5) i rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1860/2004 z dnia 6 października 2004r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rolnego i sektora rybołówstwa (Dz. Urz. UE L 325 z , str.4), gdyż w okresie trzech lat nie korzystałam/-em ze środków pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom przekraczających kwotę EUR, a w przypadku przedsiębiorstwa sektora rolnego lub rybołówstwa kwotę 3000 EUR. Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidywanej w art kk, za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy.... data i podpis Bezrobotnego