WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym"

Transkrypt

1 Data wpływu Wniosku do PCPR: Wypełnia Realizator Numer wniosku: program finansowany ze środków PFRON PCPR WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym Wniosek wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu. We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr..., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola +) Wniosek należy złożyć w: Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie ul. Piłsudskiego 70/5, Łańcut Bądź przesłać listem poleconym na powyższy adres (decyduje data stempla pocztowego). Termin składania wniosku dla wniosków dotyczących: - roku akademickiego 2014/2015 do 30 marca 2015 r. - roku akademickiego 2015/2016 od 1 września 2015 r. do 30 września 2015 r. 1. Dane Wnioskodawcy imię nazwisko PESEL data urodzenia płeć kobieta mężczyzna Dowód tożsamości: seria i numer wydany przez dowód osobisty paszport Stan cywilny: wolna/y data wydania dokumentu zamężna/żonaty data ważności dokumentu Gospodarstwo domowe wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne miejsce zamieszkania (adres) - pobyt stały miejscowość ulica numer domu/lokalu kod pocztowy poczta gmina wielkość miejscowości zamieszkania: miasto do 5 tyś mieszkańców inne miasto wieś adres zameldowania (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) miejscowość ulica numer domu/lokalu kod pocztowy poczta gmina adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania) kontakt: tel. stacjonarny tel. komórkowy (o ile dotyczy) str. 1

2 2. Stan prawny orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub dokumentu równoważnego Stopień niepełnosprawności (lub niezdolność do pracy lub grupa inwalidzka) znaczny stopień całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do I grupa inwalidzka samodzielnej egzystencji umiarkowany stopień całkowita niezdolność do pracy II grupa inwalidzka lekki stopień częściowa niezdolność do pracy III grupa inwalidzka Ważność orzeczenia: do dnia: ważne bezterminowo Rodzaj niepełnosprawności: 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O dysfunkcja narządu wzroku osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma 05-R dysfunkcja narządu ruchu w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej innym 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe Wnioskodawca porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: nie dotyczy porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej zatrudniona/y: Data rozpoczęcia pracy 3. Aktywność zawodowa Forma zatrudnienia: Czas zatrudnienia: stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Miejsce zatrudnienia Nazwa pracodawcy: na czas nieokreślony na czas określony do dnia: działalność gospodarcza Adres pracodawcy: Telefon kontaktowy Nr NIP: Działalność prowadzona na podstawie: wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr dokonanego w urzędzie inna, jaka i na jakiej podstawie działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności (Proszę podać odpowiednie Nr/ nazwę urzędu/ inną podstawę.) str. 2

3 niezatrudniona/y: Zarejestrowany w PUP jako: bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy Data rejestracji w PUP: 4. Zdobyte wykształcenie podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: 5. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPR? Nie Tak (należy uzupełnić poniższe dane) Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: str. 3

4 6. Informacja dotycząca uzyskania pomocy finansowej w ramach programu Student, Student II, Aktywny samorząd Moduł II Lp Forma kształcenia Liczba semestrów z uzyskanego wsparcia ze środków PFRON Rok akademicki którego dotyczyło wsparcie Nazwa uczelni Wsparcie udzielone w ramach programu: a) Student b) Student II c) Aktywny samorząd moduł II Wsparcie udzielone przez: (należy podać nazwę oddziału PFRON lub nazwę samorządu) 1 Łączna liczba semestrów/półrocza uzyskanie wsparcia ze środków PFRON w ramach programów Student, Student II, Aktywny samorząd - Moduł II Czy Wnioskodawca powtarzał semestr/półrocze/rok akademicki/rok szkolny, który był finansowany ze środków PFRON? Nie Tak (należy podać poniższe dane) lp. Forma kształcenia Rok akademicki którego dotyczyło wsparcie Nazwa uczelni Powód powtarzania semestru/półrocza/roku akademickiego/roku szkolnego a- stan zdrowia b- Inny powód, jaki? str. 4

5 7. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: Nie Tak (Jeśli TAK, poniższą Tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie.) Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: nauka w szkole policealnej nauka w kolegium nauczycielskim nauka na uczelni zagranicznej nauka w Nauczycielskim Kolegium Języków Obcych jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. społecznych osób nie będących uczestnikami studiów staż zawodowy za granicą w ramach doktoranckich) programów Unii Europejskiej nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym nie dotyczy okres trwania nauki w szkole/uczelni (ile semestrów): data rozpoczęcia nauki/studiów: wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak nie pełna nazwa uczelni / szkoły wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: tak nie wydział kierunek: adres szkoły/uczelni województwo powiat miejscowość ulica nr posesji kod pocztowy telefon adres adres rok nauki semestr nauki Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie: Nie Tak Kierunek zamawiany w ramach rządowego programu kierunków zamawianych (lista Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego) Nie Tak Informacje uzupełniające o wynikach nauki Średnia ocen: Skala ocen: od 1 do 5 innej, jakiej: Przez średnią ocen należy rozumieć średnią wyliczoną z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (jako średnią arytmetyczną), na podstawie wszystkich ocen uzyskanych w roku akademickim (szkolnym) poprzedzającym rok akademicki (szkolny), którego dotyczy wniosek (wszystkie udokumentowane oceny z egzaminów i zaliczeń); w przypadku studentów pobierających naukę na pierwszym roku studiów drugiego stopnia, brana jest pod uwagę średnia ocen z ostatniego roku studiów pierwszego stopnia Niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności). Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. Nie / tak: 2 przyczyny 3 przyczyny niepełnosprawności str. 5

6 8. Wnioskowana kwota dofinansowania (na jedno półrocze) Czy szkoła/uczelnia znajduje się poza miejscem zamieszkania Wnioskodawcy? Nie tak Czy Wnioskodawca posiada aktualną (ważną) Kartę Dużej Rodziny? Nie tak Czy Wnioskodawca ponosi dodatkowe koszty z powodu barier w poruszaniu się lub z powodu barier w komunikowaniu się w szczególności z tytułu pomocy tłumacza migowego lub asystenta osoby niepełnosprawnej itp.) Nie tak Czy Wnioskodawca jest zatrudniony? Nie tak Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki opłata za naukę (czesne):*** Koszt (w zł) Dofinansowanie (stypendium) z innych niż PFRON źródeł* Wymagany udział własny** Kwota wnioskowana (w zł) opłata za naukę (czesne):*** opłata za naukę (czesne):*** opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich dodatek na pokrycie kosztów kształcenia Razem: * tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania ** Udział własny wnioskodawcy jest wymagany w zakresie kosztów czesnego: a) 15% wartości czesnego w przypadku zatrudnionych beneficjentów programu, którzy korzystają z pomocy w ramach jednej formy kształcenia na poziomie wyższym (na jednym kierunku), b) 65% wartości czesnego w przypadku zatrudnionych beneficjentów programu, którzy jednocześnie korzystają z pomocy w ramach więcej niż jedna forma kształcenia na poziomie wyższym (więcej niż jeden kierunek) warunek dotyczy drugiej i kolejnych form kształcenia na poziomie wyższym (drugiego i kolejnych kierunków) c) 50% wartości czesnego w przypadku niezatrudnionych beneficjentów programu, którzy jednocześnie korzystają z pomocy w ramach więcej niż jedna form a kształcenia na poziomie wyższym (więcej niż jeden kierunek) warunek dotyczy drugiej i kolejnych form kształcenia na poziomie wyższym (drugiego i kolejnych kierunków) *** należy wpisać kierunek studiów/nauki 9. Dane uzupełniające Rachunek bankowy Wnioskodawcy* na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku lub należy wskazać czy rachunek jest rachunkiem wspólnym lub czy wnioskodawca posiada stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby. (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) nazwa banku numer rachunku bankowego właściciel konta bankowego str. 6

7 10. Oświadczenia wnioskodawcy Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie informacji niezgodnych z prawdą, wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że: 1. podane we wniosku i w załącznikach do tego wniosku informacje są zgodne z prawdą przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania; 2. o dofinansowanie ze środków PFRON objęte zakresem niniejszego wniosku, tak \ nie ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu powiatu łańcuckiego; 3. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków tak \ nie PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie; 4. Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON? tak \ nie 5. Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora tak \ nie programu? Rodzaj zobowiązania: Uwaga! w ramach programu Aktywny Samorząd nie mogą uczestniczyć osoby które w przeszłości, były stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po ich stronie bądź posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub realizatora wykluczenie obowiązuje w ciągu 3 lat, licząc od końca roku, w którym wygasło zobowiązanie wobec PFRON 6. przyjmuję do wiadomości, iż warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie w dniu podpisania umowy; 7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną; 8. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: a także: 9. dołączone orzeczenie o stopniu niepełnosprawności/orzeczenie o niepełnosprawności (lub dokument równoważny) jest prawomocny; 10. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy. art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. Miejscowość, dnia podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego lub pełnomocnika Źródło informacji możliwości uzyskania dofinansowania w programie Realizator programu (PCPR) PFRON media firma handlowa inne (jakie?) str. 7

8 Wymagane załączniki do wniosku (wypełnia pracownik realizatora) Dołączono do wniosku 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego) 2. Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) 3. Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu 4. Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny 5. Inne dokumenty: a) Uwagi b) c) d) Wnioskodawca może występować przez pełnomocnika, ustanowionego na podstawie pełnomocnictwa poświadczonego notarialnie - pełnomocnictwo Wnioskodawca dołącza do wniosku wraz z pisemnym oświadczeniem pełnomocnika, iż nie jest on i w ciągu ostatnich 3 lat nie był właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm(y), oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku ani nie jest i nie był w żaden inny sposób powiązany z zarządem tych firm poprzez np.: związki gospodarcze, rodzinne, osobowe itp. imię Dane pełnomocnika (należy podać w przypadku ustanowienia) nazwisko PESEL Dowód tożsamości: dowód osobisty paszport seria i numer data wydania dokumentu data urodzenia wydany przez płeć kobieta data ważności dokumentu mężczyzna Adres zamieszkania miejscowość ulica numer domu/lokalu kod pocztowy poczta gmina adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania) Kontakt: tel. stacjonarny tel. komórkowy (o ile dotyczy) Do wniosku należy dołączyć stosowne pełnomocnictwo notarialne. str. 8

9 Istotny zakres pojęć w ramach pilotażowego programu aktywny samorząd Moduł II dodatku na pokrycie kosztów kształcenia - należy przez to rozumieć nie wymagającą rozliczania kwotę przeznaczoną na wydatki związane z pobieraniem nauki; gospodarstwie domowym wnioskodawcy należy przez to rozumieć, w zależności od stanu faktycznego: a) wspólne gospodarstwo gdy wnioskodawca ma wspólny budżet domowy z innymi osobami, wchodzącymi w skład jego rodziny, lub b) samodzielne gospodarstwo gdy wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu; Karcie Dużej Rodziny należy przez to rozumieć dokument identyfikujący członka rodziny wielodzietnej, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 5 czerwca 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji rządowego programu dla rodzin wielodzietnych (Dz. U. poz. 755) lub inny dokument, na podstawie którego wnioskodawca objęty jest działaniami/ulgami adresowanymi do rodzin wielodzietnych, ujętymi w ramy programów, które pod różnymi nazwami funkcjonują w Polsce bądź wprowadzonymi jako samodzielny instrument nieobudowany programem; kolegium należy przez to rozumieć kolegium pracowników służb społecznych, kolegium nauczycielskie lub nauczycielskie kolegium języków obcych utworzone zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.); miejscu zamieszkania należy przez to rozumieć, zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) miejscowość, w której wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są jego plany życiowe (cechy ośrodka osobistych i majątkowych interesów); o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania; nauce w szkole wyższej należy przez to rozumieć naukę w następujących formach edukacji na poziomie wyższym: studia pierwszego stopnia, studia drugiego stopnia, jednolite studia magisterskie, studia podyplomowe lub doktoranckie prowadzone przez szkoły wyższe w systemie stacjonarnym (dziennym) lub niestacjonarnym (wieczorowym, zaocznym lub eksternistycznym, w tym również za pośrednictwem Internetu); półroczu/semestrze należy przez to rozumieć okres, na który może zostać przyznana pomoc finansowa na pokrycie kosztów nauki w szkole, obejmujący zajęcia dydaktyczne, sesję egzaminacyjną oraz obowiązkowe praktyki; przerwie w nauce (w przypadku modułu II) należy przez to rozumieć przerwę w kontynuowaniu nauki, w trakcie której osoba niepełnosprawna nie ponosi kosztów nauki, np. urlop dziekański, urlop zdrowotny; szkole policealnej należy przez to rozumieć publiczną lub niepubliczną szkołę policealną, utworzoną zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.); szkole wyższej należy przez to rozumieć publiczną lub niepubliczną szkołę wyższą utworzoną zgodnie z ustawą z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.) lub uczelnię zagraniczną, a także szkołę wyższą i wyższe seminarium duchowne prowadzone przez Kościół Katolicki lub inne kościoły i związki wyznaniowe; wymagalnych zobowiązaniach należy przez to rozumieć: a) w odniesieniu do zobowiązań o charakterze cywilnoprawnym wszystkie bezsporne zobowiązania, których termin płatności dla dłużnika minął, a które nie zostały ani przedawnione ani umorzone, b) w odniesieniu do zobowiązań publicznoprawnych, wynikających z decyzji administracyjnych wydawanych na podstawie przepisów k.p.a. zobowiązania: wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem dnia, w którym decyzja stała się ostateczna w przypadku decyzji, w których nie wskazano terminu płatności, wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem terminu płatności oznaczonego w decyzji w przypadku decyzji z oznaczonym terminem płatności, wynikające z decyzji nieostatecznych, którym nadano rygor natychmiastowej wykonalności, zatrudnieniu należy przez to rozumieć: a) stosunek pracy na podstawie umowy o pracę, zawartej na czas nieokreślony lub określony, jednakże nie krótszy niż 3 miesiące, b) stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, jeżeli na podstawie przepisów szczególnych pracownik został powołany na czas określony; okres ten nie może być krótszy niż 3 miesiące, c) działalność rolniczą w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 1403, z późn. zm.), d) działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 672, z późn. zm.), str. 9

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 lub (68) 457-43-38 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

W N I O S E K P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON Wniosek złożono: w... w dniu... Numer kolejny wniosku... Rok 2014 r. Wypełnia Realizator programu W N I O S E K P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd DATA W PŁYW U: Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD data wpływu wniosku do PCPR Wypełnia Realizator programu numer sprawy program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD Wniosek

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. (Wnioskodawca wypełnia w swoim imieniu) DANE PERSONALNE

WNIOSEK. (Wnioskodawca wypełnia w swoim imieniu) DANE PERSONALNE Nr wniosku: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym (Wnioskodawca wypełnia w swoim imieniu)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w PCPR w Opolu Lubelskim z siedzibą w Poniatowej Nr sprawy: w dniu... program finansowany ze środków PFRON Wypełnia PCPR STRONA 1 z 6 WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu

Bardziej szczegółowo

PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH. Wypełnia Realizator

PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH. Wypełnia Realizator PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Wniosek złożono w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w dniu Nr sprawy:. Wypełnia Realizator programu- PCPR w Żywcu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II POMOC W UZYSKANIU WYKSZTAŁCENIA NA POZIOMIE WYŻSZYM

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II POMOC W UZYSKANIU WYKSZTAŁCENIA NA POZIOMIE WYŻSZYM W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Koninie w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd POW IATOW E CENTRUM POMOCY RODZINIE W PRZEW ORSKU program finansowany ze środków PFRON Data wpływu kompletnego wniosku Numer spraw y WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze

Bardziej szczegółowo

MODUŁ II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

MODUŁ II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Augustowie w dniu:. Nr sprawy:... 2016 Program finansowany ze środków PFRON Wypełnia Realizator programu WNIOSEK - o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

program finansowany ze środków PFRON Data wpływu kompletnego wniosku

program finansowany ze środków PFRON Data wpływu kompletnego wniosku POW IATOW E CENTRUM POMOCY RODZINIE W PRZEW ORSKU program finansowany ze środków PFRON Data wpływu kompletnego wniosku Numer spraw y WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w PCPR w Gorlicach w dniu :... Nr sprawy: W y pełnia R eali zat or pro gr a mu program finansowany ze środków PFRON W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON Zmieniony dnia 23.03.2015roku W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Nr sprawy: ZS.RON..2016 S t e mp e l R e a l i za t o r a p r o g r a mu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Załącznik Nr.. do Zasad W niosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w PCPR Opole Lubelskie z siedzibą w Poniatowe j w dniu. Nr sprawy: Wypełnia PCPR program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: FR.4311.1.2015

Nr sprawy: FR.4311.1.2015 Nr sprawy: FR.4311.1.2015 program finansowany ze środków PFRON W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Data wpływu: Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu PCPR w Pszczynie program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Wniosek złożono w w dniu.. Nr sprawy: Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce program realizowany przez MOPR w Ostrołęce program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

Wypełnia Realizator programu

Wypełnia Realizator programu W niosek złożono w Nr sprawy: w dniu.. Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Załącznik nr 12 do Zasad Przyznawania Dofinansowań w ramach programu Aktywny Samorząd w 2014 r. w Powiecie Krapkowickim

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Pieczęć Wniosek wpływu: dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowa

Bardziej szczegółowo

DANE PERSONALNE Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany przez... w dniu... ważny do dnia..

DANE PERSONALNE Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany przez... w dniu... ważny do dnia.. WARSZAWSKIE CENTRUM POMOCY RODZINIE PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ II- pomoc w uzyskaniu wykształcenia

Bardziej szczegółowo

Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce

Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce Wniosek złożono w Nr sprawy: w dniu.. Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce program realizowany przez MOPR w Ostrołęce program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu W niosek złożono w. w dniu... Nr sprawy : Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w... Nr sprawy: w dniu. Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu. Moduł II. pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym DANE PERSONALNE

Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu. Moduł II. pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym DANE PERSONALNE Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowa ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu W niosek złożono w PCPR w Świdnicy w dniu: Nr sprawy : PFRON program finansowany ze środków W ypełnia Realizator programu WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2014r.- MODUŁ II Wniosek o dofinansowanie lub refundację kosztów uzyskania wykształcenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł II

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł II WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł II We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd pieczęć wpływu: Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu

Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu Wniosek złożono w MOPS Zielona Góra w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program realizowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie lub refundację kosztów uzyskania wykształcenia na poziomie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU)

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU) Nr sprawy:... Program finansowany ze środków PFRON Data wpływu:... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU) Moduł

Bardziej szczegółowo

nr spraw y: W N I O S E K

nr spraw y: W N I O S E K w niosek złożono w Miejskim Ośrodku Pomoc y Rodzinie w Poznaniu w dniu...... nr spraw y: MOPR VII.405303....2015 W N I O S E K o dofinansowanie / refundację kosztów uzyskania wykształcenia ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Pieczęć wpływu: Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym NR WNIOSKU Data wpływu do PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym I.INFORMACJE O WNIOSKODAWCY należy

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu

Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu W niosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: WNIOSEK Moduł II - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu - o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Pomoc w uzyskaniu

Bardziej szczegółowo

Moduł II - Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym (wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu)

Moduł II - Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym (wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu) W płynęło: Nr sprawy : Wypełnia Realizator programu Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK"P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II - Pomoc w uzyskaniu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu STUDENT II kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu STUDENT II kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych Załącznik nr 1 do Procedur PAŃSTWOWY FUNDUSZ REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Wniosek złożono w Oddziale PFRON w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PFRON WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach

Bardziej szczegółowo

2. STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) PRZYCZYNA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

2. STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) PRZYCZYNA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Nr sprawy: RN.421-2- /15 W niosek złożono w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Wypełnia Skubisza MOPS: 4 w dniu:... W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU)

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU) Nr sprawy:... Program finansowany ze środków PFRON Data wpływu:... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU) Moduł

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Wniosek złożono w PCPR w Inowrocławiu w dniu... Nr sprawy: DRON.501.0.D..2015 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

Wypełnia Realizator programu

Wypełnia Realizator programu W niosek złożono w w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Data wpływu do PCPR w Koninie: Nr sprawy: WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: DS.4311.2.2016

Nr sprawy: DS.4311.2.2016 Nr sprawy: DS.4311.2.2016 program finansowany ze środków PFRON W N I O S E K - o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (dot. osoby dorosłej) w p r zyp a d k u

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul Piłsudskiego 65, tel (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPRIII0121-413 2015 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Nr sprawy: ZS.RON'''''''''..2013 Stempel Realizatora programu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej WNIOSEK wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu

poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej WNIOSEK wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu Pieczęć jednostki: Data wpływu: program finansowany ze środków PFRON Num er sprawy: Wypełnia Realizator programu MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR D pomoc

Bardziej szczegółowo

w dniu... Obszar A Zadanie nr 2 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B

w dniu... Obszar A Zadanie nr 2 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B program finansowany ze środków PFRON Data wpływu Wniosek Wniosku do złożono PCPR: Wypełnia Realizator w... Numer sprawy ZAŁĄCZNIK... NR 1 DO: Szczegółowego Trybu Postępowania Numer Przy wniosku: Realizacji

Bardziej szczegółowo

Wypełnia Realizator programu

Wypełnia Realizator programu W niosek złożono w Nr sprawy: w dniu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 4/2016 Dyrektora MOPS z dnia 1 marca 2016r. program finansowany ze środków PFRON

Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 4/2016 Dyrektora MOPS z dnia 1 marca 2016r. program finansowany ze środków PFRON program finansowany ze środków PFRON Szczegółowe kryteria przyznawania dofinansowania wraz ze sposobem zróżnicowania wysokości dofinansowania. Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu INDEX

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu INDEX Załącznik nr 1 do Regulaminu Wniosek złożono w UMiG Wieliczka w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia UMiG Wieliczka WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu INDEX 1. Informacje o Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Moduł II POMOC W UZYSKANIU WYKSZTAŁCENIA NA POZIOMIE WYŻSZYM

Moduł II POMOC W UZYSKANIU WYKSZTAŁCENIA NA POZIOMIE WYŻSZYM P i e c zą t k a wpływu wni o s k u PCPR.511.1.1.M2..... Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w.. w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu Wniosek złożono w PCPR w Inowrocławiu w dniu. Nr sprawy: DRON.501.1..2015 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Numer wniosku:.. Znak sprawy:..2015 d ata wp ływu wn iosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 139/2015 Prezydenta Miasta Tarnowa z dnia 4 maja 2015 r. WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu W niosek złożono w.. Nr sprawy: w dniu. Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o udzielenie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Wypełnia Realizator Programu Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

Bardziej szczegółowo

ZS.RON..2015. (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

ZS.RON..2015. (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Nr sprawy: ZSRON 2015 S t e m p e l R e a l i z a t o r a p r o g r a m u Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Nr sprawy: ZS.RON..2015 S t e mp e l R e a l i za t o r a p r o g r a mu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd POW IATOW E CENTRUM POMOCY RODZINIE W PRZEW ORSKU Data wpływu kompletnego wniosku Numer spraw y program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu STUDENT II kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu STUDENT II kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych Załącznik nr 1 do uchwały nr 276/2009 Zarządu PFRON z dnia 25 sierpnia 2009 r. PAŃSTWOWY FUNDUSZ REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Załącznik nr 1 do Procedur Wniosek złożono w Oddziale PFRON w... w

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd ... (numer sprawy).. (numer kolejny wniosku w obszarze).... (data wpływu wniosku) Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK O DOFINAN S OWAN I E ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd

W N I OSEK O DOFINAN S OWAN I E ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Numer wniosku: Znak sprawy: DRS711 2015 d ata wp ływu wn i osku W N I OSEK O DOFINAN S OWAN I E ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu

Bardziej szczegółowo

Zadanie nr 2: Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania.

Zadanie nr 2: Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania. Załącznik nr 2a do Procedury Moduł I Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O - Moduł I: Obszar B (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Pieczęć wpływu: Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w PCPR Opole Lubelskie z siedzibą w Poniatowej w dniu. Nr sprawy: Wypełnia PCPR program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

(należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Obszar A Zadanie nr 1 Obszar B Zadanie nr 1. Obszar B Zadanie nr 2 Obszar C Zadanie nr 1

(należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Obszar A Zadanie nr 1 Obszar B Zadanie nr 1. Obszar B Zadanie nr 2 Obszar C Zadanie nr 1 Wniosek złożono w w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

PESEL:... Dowód Osobisty: Seria... nr... wydany w dniu... przez... Telefon stacjonarny:...telefon komórkowy:...email:

PESEL:... Dowód Osobisty: Seria... nr... wydany w dniu... przez... Telefon stacjonarny:...telefon komórkowy:...email: MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2014r.- MODUŁ I OBSZAR D Wniosek o dofinansowanie lub refundację kosztów opieki nad osobą

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34. program finansowany ze środków PFRON

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34. program finansowany ze środków PFRON Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2016r.- MODUŁ II Wniosek o dofinansowanie lub refundację kosztów uzyskania wykształcenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd .. (numer sprawy).. (numer kolejny wniosku w obszarze).... (data wpływu wniosku) Wypełnia Realizator programu WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Bardziej szczegółowo

sprzętu elektronicznego i oprogramowania WNIOSEK wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu

sprzętu elektronicznego i oprogramowania WNIOSEK wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu Pieczęć jednostki: Data wpływu: program finansowany ze środków PFRON Num er sprawy: Wypełnia Realizator programu MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację spo łeczną i zawodową OBSZAR B likwidacja

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Pieczęć wpływu: Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze

Bardziej szczegółowo

Zadanie nr 2: Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B

Zadanie nr 2: Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B Załącznik nr 1 do Procedury Moduł I Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - Moduł I: Obszar A - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD data wpływu wniosku do PCPR Wypełnia Realizator programu numer sprawy program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD Wniosek

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD data wpływu wniosku do PCPR Wypełnia Realizator programu numer sprawy program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD Wniosek

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Nr sprawy: ZS.RON..201 5 S t e mp e l R e a l i za t o r a p r o g r a mu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

PESEL:... Dowód Osobisty: Seria... nr... wydany w dniu... przez... Telefon stacjonarny:...telefon komórkowy:...email:

PESEL:... Dowód Osobisty: Seria... nr... wydany w dniu... przez... Telefon stacjonarny:...telefon komórkowy:...email: MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2014r.- MODUŁ I OBSZAR C ZADANIE 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu wózka inwalidzkiego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 139/2015 Prezydenta Miasta Tarnowa z dnia 4 maja 2015 r. WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

nr sprawy: 1. Informacje Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES)

nr sprawy: 1. Informacje Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) nr sprawy: Wypełnia Realizator programu W N I OSEK MODUŁ I I o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym We wniosku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK MODUŁ II o dofinansowanie kosztów nauki na poziomie wyższym w ramach programu AKTYWNY SAMORZĄD

WNIOSEK MODUŁ II o dofinansowanie kosztów nauki na poziomie wyższym w ramach programu AKTYWNY SAMORZĄD Data wpływu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON P i e c z ę ć j e d n o s t k i o r g a n i z a c y j n e j s a m o r z ą d u p o w i a t o w e g o r e a l i z u j ą c e j

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Nr sprawy: ZS.RON..2015 S t e mp e l R e a l i za t o r a p r o g r a mu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

(należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Obszar A Zadanie nr 1 Obszar B Zadanie nr 1. Obszar C Zadanie nr 2

(należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Obszar A Zadanie nr 1 Obszar B Zadanie nr 1. Obszar C Zadanie nr 2 Wniosek złożono w w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Data wpływu: Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu PCPR w Sandomierzu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach

Bardziej szczegółowo

w dniu... Obszar A Zadanie nr 2 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B

w dniu... Obszar A Zadanie nr 2 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B program finansowany ze środków PFRON Data wpływu Wniosek Wniosku złożono do PCPR: Wypełnia Realizator w... Numer sprawy ZAŁĄCZNIK... NR 1 DO: Szczegółowego Trybu Postępowania Numer Przy Realizacji wniosku:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Załącznik nr 1 do Zasad Data wpływu Nr sprawy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym We wniosku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Wniosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: RS-441-AS-

Nr sprawy: RS-441-AS- POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W KRAKOWIE Nr sprawy: RS-441-AS- Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym Wniosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON Wypełnia Realizator programu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu. o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK. wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu. o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Pieczęć jednostki: Data wpływu: Num er sprawy: program finansowany ze środków PFRON Wypełnia Realizator programu MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację sp ołeczną i zawodową OBSZAR A likwidacja

Bardziej szczegółowo

w dniu... Obszar A Zadanie nr 2 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B

w dniu... Obszar A Zadanie nr 2 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B program finansowany ze środków PFRON Data wpływu Wniosek Wniosku do złożono PCPR: Wypełnia Realizator w... Numer sprawy ZAŁĄCZNIK... NR 1 DO: Szczegółowego Trybu Postępowania Numer Przy wniosku: Realizacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo