WNIOSEK O PRZYZNANIE Z FUNDUSZU PRACY JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Transkrypt

1 WSZYSTKIE DANE OSOBOWE PODANE WE WNIOSKU SĄ FIKCYJNE, A DANE LICZBOWE SĄ PRZYKŁADOWE ZWRÓĆ UWAGĘ, ŻE FORMULARZE WNIOSKU USTALANE SĄ PRZEZ POWIATOWE URZĘDY PRACY. DLATEGO WNIOSEK W TWOIM URZĘDZIE PRACY MOŻE BYĆ TROCHĘ INNY OD WNIOSKU ZAMIESZCZONEGO NA TEJ STRONIE NP. HARMONOGRAM WYDATKÓW MOŻE BYĆ WYMAGANY JAKO ODDZIELNY ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU. PISZ ,dnia.... DYREKTOR URZĘDU PRACY W OZNACZENIE MIEJSCA, DO KTÓREGO SKŁADASZ WNIOSEK WNIOSEK O PRZYZNANIE Z FUNDUSZU PRACY JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Numer... /nadaje Urząd/ NUMER UNIKATOWY WNIOSKU ZOSTANIE NADANY W DNIU JEGO ZŁOŻENIA W BIURZE PODAWCZYM URZĘDU PRACY. WYKORZYSTYWANY JEST W OFICJALNEJ KORESPONDENCJI Z URZĘDU PRACY. JAKO ADRES KORESPONDENCYJNY WPISZ ADRES ZAMIESZKANIA (NIE MUSI BYĆ TAKI SAM JAK ADRES ZAMELDOWANIA) Adres korespondencyjny wnioskodawcy: Nazwisko KOWALSKA Imiona Miejscowość PISZ Województwo WARMIŃSKO-MAZURSKIE Kod Poczta PISZ Ulica WARSZAWSKA nr 3 Telefon (0-87) JADWIGA

2 WSZYSTKIE DANE OSOBOWE PODANE WE WNIOSKU SĄ FIKCYJNE CZĘŚĆ A I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i imię(ona) KOWALSKA JADWIGA imię ojca JAN 2. Dowód osobisty: seria ASL nr wydany przez BURMISTRZA/ PREZYDENTA MIG PISZ dnia PESEL NIP Adres stałego zameldowania (z kodem) UL. WARSZAWSKA 3, PISZ 4. Telefon (0-87) data urodzenia wiek 26 stan cywilny MĘŻATKA. 5. Wykształcenie WYŻSZE zawód KONSULTANT/SPRZEDAWCA 6. Posiadane kwalifikacje wyuczone umiejętności i doświadczenie zawodowe związane z planowanym przedsięwzięciem KURS TECHNIKI SKUTECZNEJ SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ 7. Czy oczekuje Pan(i) pomocy przy uruchomieniu działalności gospodarczej postaci : udziału w szkoleniach tak (jakim?) JEŚLI TEGO POTRZEBUJESZ URZĄD PRACY POMOŻE CI W URUCHOMIENIU DZIAŁALNOŚCI nie GOSPODARCZEJ - ZAZNACZ WŁAŚCIWY indywidualnych porad KWADRACIK SZKOLENIE LUB PORADY tak nie 9. Data rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy Osoby pozostające na utrzymaniu (wymienić i podać wiek) BRAK WYMIEŃ OSOBY POZOSTAJĄCE NA TWOIM UTRZYMANIU WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM 11. Posiadany stan majątkowy SAMOCHÓD OSOBOWY, MIESZKANIE M Czy wcześniej Pan(i) prowadził(a) działalność gospodarczą? (właściwe zaznaczyć): Nie Tak (wymienić kiedy, jaką i podać przyczyny rezygnacji) 13. Czy korzystał(a) Pan(i) z pomocy finansowej Funduszu Pracy? (właściwe zaznaczyć): Nie Tak (podać kiedy i w jakiej formie) GOSPODARCZEJ. II. WYSOKOŚĆ WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY ,00,- słownie: OSIEMNAŚCIE TYSIĘCY PIĘĆSET SIEDEMDZIESIĄT DIEWIĘĆ ZŁOTYCH 00/100 Rodzaj zamierzonej działalności BUDOWANIE SIECI DYSTRYBUCJI I SPRZEDAŻ KOSMETYKÓW W SYSTEMIE SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ. Zostałem poinformowana(y), że w przypadku nie wykorzystania środków zgodnie z przeznaczeniem lub naruszenia innych warunków umowy zwrócę otrzymaną kwotę wraz z odsetkami ustawowymi, w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania Starosty. /kwota/ Jadwiga Kowalska WPISZ TWOJE DANE OSOBOWE WPISZ ZAWÓD WYUCZONY LUB W CHWILI OBECNEJ WYKONYWANY WPISZ WSZYSTKIE UKOŃCZONE KURSY, SZKOLENIA, STUDIA, KTÓRE MOGĄ BYĆ PRZYDATNE PODCZAS PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ DATA MUSI BYĆ ZGODNA Z DATĄ WYDANIA DECYZJI PRZEZ URZĄD PRACY W ZWIĄZKU Z TWOJĄ REJESTRACJĄ JAKO OSOBY BEZROBOTNEJ WYMIEŃ STAN MAJĄTKOWY, KTÓRY POSIADASZ NP. SAMOCHÓD, LOKATA W BANKU, NIERUCHOMOŚĆ JEŚLI KORZYSTAŁEŚ JUŻ Z DOTACJI Z FUNDUSZU PRACY PODAJ KIEDY TO MIAŁO MIEJSCE I JAKA BYŁA JEJ WYSOKOŚĆ ORAZ PRZEZNACZENIE WPISZ KWOTĘ DOTACJI, KTÓRĄ CHCESZ OTRZYMAĆ Z URZĘDU PRACY. KWOTA TA MUSI WYNIKAĆ Z TWOJEJ KALKULACJI WYDATKÓW NA URUCHOMIENIE DZIAŁALNOŚCI WYSOKOŚĆ DOSTĘPNEJ DOTACJI POWINNA BYĆ POTWIERDZONA OSOBIŚCIE LUB TELEFONICZNIE Z URZĘDEM PRACY PRZED ZŁOŻENIEM WNIOSKU. Czytelny podpis wnioskodawcy

3 WSZYSTKIE DANE OSOBOWE PODANE WE WNIOSKU SĄ FIKCYJNE JEŚLI POSIADASZ WSPÓŁMAŁŻONKA WPISZ JEGO DANE OSOBOWE, JEŚLI NIE WSTAW KRESKI. POD OŚWIADCZENIEM MUSI BYĆ PODPIS WSPÓŁMAŁŻONKA POŚWIADCZAJĄCY JEGO ZGODĘ NA UBIEGANIE SIĘ O DOTACJĘ. III. OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA Ja (nazwisko i imię(ona)) JANUSZ KOWALSKI imię ojca STEFAN seria i nr dowodu osobistego AST wydanego przez BURMISTRZA MIG PISZ dnia PESEL adres stałego zameldowania (z kodem) UL. WARSZAWSKA PISZ zawód SPRZEDAWCA miejsce zatrudnienia lub źródło dochodu PHU MARKA UMOWA O PRACĘ wyrażam zgodę na ubieganie się o środki z funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej przez żonę / męża JADWIGA KOWALSKA (imię i nazwisko wnioskodawcy) Janusz Kowalski Czytelny podpis współmałżonka IV. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY: ZANIM PODPISZESZ OŚWIADCZENIE ZAPOZNAJ SIĘ Z JEGO TREŚCIĄ JADWIGA KOWALSKA. ( imię i nazwisko ) UL. WARSZAWSKA 3, PISZ ( adres ), PISZ dnia Oświadczam, że spełniam warunki przyznania środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej oraz warunki odnoszące się do dopuszczalności udzielenia pomocy publicznej, a w szczególności: w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych; nie prowadziłem/am działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej; nie otrzymałem/am dotychczas z Funduszu Pracy bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej; wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; nie byłem/am w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku skazany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny; wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, nie złożyłem/złożyłam do innego starosty; spółdzielnia socjalna, do której mam zamiar przystąpić, nie zalega z opłacaniem w terminie składek i innych danin publicznych oraz nie posiada nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; wysokość uzyskanej pomocy de minimis w okresie ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku wyniosła. Spełniam warunki określone w rozporządzeniu rozporządzenie ministra pracy i polityki społecznej z dnia 15 stycznia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażania lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjecie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz.U. z 2009 r. Nr 5 poz. 26)

4 WSZYSTKIE DANE OSOBOWE PODANE WE WNIOSKU SĄ FIKCYJNE Spełniam warunki, o których mowa w ROZPORZĄDZENIA KOMISJI WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis (Dz.Urz. WE L 379 z ) ROZPORZĄDZENIA KOMISJI WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z str. 6) w przypadku podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa, i są przyznawane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. Zostałem/am poinformowany/a, że przyznane środki z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem tej działalności gospodarczej, stanowią pomoc de minimis w rozumieniu art. 2 rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998//2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis i są udzielane zgodnie z przepisami tego rozporządzenia. Jadwiga Kowalska Podpis wnioskodawcy ZAPOZNAJ SIĘ Z ZAŁĄCZNIKAMI JAKIE BĘDZIESZ MUSIAŁ DOŁĄCZYĆ DO NINIEJSZEGO WNIOSKU V. WYMAGANE DOKUMENTY DO WNIOSKU: Udokumentowanie kwalifikacji o posiadanych umiejętnościach niezbędnych do powadzenia działalności gospodarczej (świadectwa ukończenia szkół, świadectwa pracy, dokumenty potwierdzające ukończenie kursów, szkleń itp.), Dokument potwierdzający posiadanie lokalu, w którym prowadzona będzie działalność (akt notarialny, umowa najmu, dzierżawy, użyczenia, odpis z księgi wieczystej), Zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis; Kserokopia dowodu osobistego (w przypadku pozostawania w związku małżeńskim również kserokopia dowodu osobistego współmałżonka). W przypadku gdy działalność jest podejmowana na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych w rozumieniu przepisów prawa spółdzielczego, bezrobotny zamierzający przystąpić do istniejącej spółdzielni socjalnej załącza do wniosku informację spółdzielni o: - przyjęciu bezrobotnego do spółdzielni socjalnej jako członka, po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w informacji oraz spełnieniu innych warunków określonych w tej informacji, - nie zaleganiu przez spółdzielnię socjalną w dniu wydania informacji z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, innych danin publicznych oraz nieposiadaniu nieuregulowany w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.

5 CZĘŚĆ B BIZNES PLAN PRZEDSIĘWZIĘCIA ANALIZA MOŻLIWOŚCI ZORGANIZOWANIA PRZEDSIĘBIORSTWA I. INFORMACJE OGÓLNE O PLANOWANYM PRZEDSIĘWZIĘCIU: 1. Nazwa przedsiębiorstwa i adres JADWIGA KOWALSKA URODA PLANOWANEJ GABINET KOSMETYCZNY, UL. WARSZAWSKA 3, PISZ 2. Rodzaj podejmowanej działalności: (właściwe zaznaczyć) produkcja, usługi, handel inna (jaka?) 3. Forma prawna działalności: (właściwe zaznaczyć) działalność indywidualna, WSZYSTKIE DANE ZAWARTE W NINIEJSZYM BIZNES PLANIE SĄ FIKCYJNE inna (jaka?) 4. Dane dotyczące produktów lub usług (krótki opis planowanej działalności - czym dokładnie będzie się zajmować zakładane przedsiębiorstwo - podać główne cechy i zalety; czy się różni od produktów, usług dostępnych na rynku i jaka jest jego przewaga nad konkurencją) GŁÓWNYM PRZEDMIOTEM MOJEJ DZIAŁALNOŚCI BĘDZIE SPRZEDAŻ KOSMETYKÓW FIRMY ORIFLAME W SYSTEMIE SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ ORAZ BUDOWANIE NA RZECZ ORIFLAME SIECI DYSTRYBUCJI. PRZEWAGĄ SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ NAD INNYMI TECHNIKAMI SPRZEDAŻY JEST JEJ INNOWACYJNOŚĆ ORAZ BEZPOŚREDNI KONTAKT Z KLIENTEM. ZAPEWNIA TO KLIENTOWI FACHOWE DORADZTWO DOTYCZĄCE PRODUKTÓW ORAZ SZYBKIE I ŁATWE SKŁADANIE ORAZ OTRZYMYWANIE ZAMÓWIEŃ (OSZCZĘDNOŚĆ CZASU). 5. Dlaczego chce Pan/Pani założyć to przedsiębiorstwo? PROWADZENIE WŁASNEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ZAPEWNIA NIEZALEŻNOŚĆ, DAJE POCZUCIE SATYSFAKCJI Z UZYSKIWANYCH WYNIKÓW ORAZ DOCHODY BĘDĄCE REZULTATEM WŁASNEGO WKŁADU PRACY I ZAANGAŻOWANIA. POSIADAM NIEZBĘDNĄ WIEDZĘ DO PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ I DOBRZE ZNAM BRANŻĘ SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ II. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA UZUPEŁNIJ OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Podjęte działania związane z uruchomieniem firmy (opis) DOKONANIE SZCZEGÓŁOWEJ ANALIZY RYNKU, ZGROMADZENIE MATERIAŁÓW DOTYCZĄCYCH SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ, UCZESTNICZENIE W SZKOLENIACH ORGANIZOWANYCH PRZEZ ORIFLAME POLAND W ZAKRESIE UMIEJĘTNOŚCI SPRZEDAŻY I PROWADZENIA ROZMÓW Z KLIENTAMI 2. Opis miejsca planowanej działalności gospodarczej (ze wskazaniem stanu faktycznego przygotowania do jej podjęcia np. wymagane remonty) POSIADAM LOKAL, KTÓRY MOŻE ZOSTAĆ WYKORZYSTANY NA CELE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ. LOKAL TEN POTRZEBUJE GRUNTOWEGO REMONTU ORAZ ODPOWIEDNIEJ ARANŻACJI 3. Czy planowana działalność gospodarcza wymaga specjalnych pozwoleń, uprawnień lub zaświadczeń (np. zaśw. SANEPID-u, licencje itp.) - opisać NIE WYMAGA WPISZ DANE DOTYCZĄCE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ DANE MUSZĄ BYĆ ZGODNE Z TYMI, KTÓRE WPISZESZ PODCZAS REJESTRACJI DZIAŁALNOŚCI W ODPOWIEDNIM URZĘDZIE GMINY/MIASTA W EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (EDG)

6 4. Posiadany własny majątek do założenia firmy: Nieruchomości -działki, lokale (właściwe zaznaczyć): Własne, Wynajęte, Użyczone. WSZYSTKIE DANE ZAWARTE W NINIEJSZYM BIZNES PLANIE SĄ FIKCYJNE PODAJ MAJĄTEK, KTÓRYM DYSPONUJESZ I CHCESZ GO ZAANGAŻOWAĆ DO PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ POSIADANE ŚRODKI PIENIĘŻNE NIE MUSZĄ STANOWIĆ WKŁADU WŁASNEGO DO DOTACJI Działka/i o powierzchni w m budynki o powierzchni w m liczba pomieszczeń 1 rok budowy 1990 r. okres na jaki jest lub będzie podpisana umowa WŁASNOŚĆ wysokość czynszu NIE DOTYCZY maszyny i urządzenia (wymienić jakie oraz podać ich wartość) BRAK ; środki transportu (wymienić jakie oraz podać ich wartość) SAMOCHÓD OSOBOWY AUDI A ZŁ ŚRODKI Z FP WYMIEŃ TE WYDATKI (W KWOTACH BRUTTO!), NA KTÓRE CHCESZ OTRZYMAĆ DOTACJĘ. PAMIĘTAJ JEDNAK, ŻE NIE WSZYSTKIE ZAKUPY MOGĄ BYĆ ZAAKCEPTOWANE PRZEZ URZĄD PRACY NP. WYDATKI NA ŚRODKI OBROTOWE (PRODUKTY ORIFLAME). URZĘDY PRACY PODEJMUJĄ RÓŻNE DECYZJE W TYM ZAKRESIE, DLATEGO PRZED ZŁOŻENIEM WNIOSKU SKONTAKTUJ SIĘ Z URZĘDEM PRACY. W RAZIE ODMOWY MOŻESZ WYKAZAĆ PRODUKTY ORIFLAME W POZYCJI ŚRODKI WŁASNE, A TUTAJ WPISAĆ INNY ; środki pieniężne (gotówka) ; 500 ZŁ inne - określić jakie i podać wartość (np. surowiec, towar) BRAK WYDATEK 5. Ogólna kalkulacja wydatków, które będą poniesione w związku z uruchomieniem działalności gospodarczej: Lp. Wyszczególnienie Środki własne Razem em wydatki Środki z FP Inne Razem wydatki LAPTOP 3000,00,- 3000,00,- DRUKARKA WIELOFUNKCYJNA 830,00,- 830,00,- MATERIAŁY EKSPLOATACYJNE 700,00,- 700,00,- BIURKO + FOTEL BIUROWY 1200,00,- 1200,00,- STÓŁ + KANAPA + REGAŁY EKSPOZYCYJNE 3400,00,- 3400,00,- STOISKO REKLAMOWE 4900,00,- 4900,00,- MATERIAŁY BIUROWE 300,00,- 300,00,- MATERIAŁY REKLAMOWE 249,00,- 249,00,- ZAKUP ŚRODKÓW OBROTOWYCH 500,00,- 500,00,- REMONT LOKALU 3500,00,- 3500,00,- 6. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w złotych: ,00,- 7. Planowane zatrudnienie (właściwe zaznaczyć): Nie (praca będzie wykonywana osobiście przez wnioskodawcę), SKONTAKTUJ SIĘ Z URZĘDEM PRACY I UPEWNIJ SIĘ, CZY MOZESZ ZAKUPIĆ ŚRODKI OBROTOWE (TOWAR) W RAMACH UTWORZENIA WŁASNEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (URZĘDY PRACY W TYM ZAKRESIE PODEJMUJĄ RÓŻNE DECYZJE) ,00, ,00,- Tak (ile osób i w jakim czasie zostaną zatrudnione) WSKAZANE W KOSZTORYSIE ZAKUPY MAJĄ CHARAKTER REFUNDACJI Z URZĘDU PRACY W OPARCIU O FAKTURY VAT. ŁĄCZNA KWOTA ZAKUPÓW NIE MOŻE PRZEKROCZYĆ PRZYZNAWANEJ DOTACJI Z URZĘDU PRACY. PAMIĘTAJ, ABY FAKTURY VAT BYŁY WYSTAWIONE NA TWOJĄ FIRMĘ I ZACHOWUJ POTWIERDZENIA ZAPŁATY ZA NINIEJSZE FAKTURY VAT. KWOTA MUSI BYĆ ZGODNA Z KWOTĄ RAZEM - RAZEM WYDATKI Z OGÓLNEJ KALKULACJI WYDATKÓW WPISZ, JEŚLI PLANUJESZ ZATRUDNIĆ W PRZYSZŁOŚCI JAKĄŚ OSOBĘ

7 WSZYSTKIE DANE ZAWARTE W NINIEJSZYM BIZNES PLANIE SĄ FIKCYJNE III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI 1. Konkurencja przedsiębiorstwa - czy w Pana(i) rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością? (proszę opisać, podając liczbę, rozmiar działalności, usytuowanie i stosowane ceny) ZNAM OK. 20 OSÓB, KTÓRE W MOIM REJONIE ZAJMUJĄ SIĘ SPRZEDAŻĄ BEZPOŚREDNIĄ KOSMETYKÓW. W NASZYM REJONIE JEST 50 TYS. MIESZKAŃCÓW, CZYLI NA JEDNEGO KONSULTANTA PRZYPADA OSÓB. JEST TO WYSTARCZAJĄCO DUŻY RYNEK, ABY SPRZEDAWAĆ PRODUKTY Z ZYSKIEM 2. Czy posiada Pan(i) rozeznanie lub ewentualnie kontakty (np. wstępne zamówienia) z przyszłymi: dostawcami (opisać, załączyć) NA PODSTAWIE PODPISANEGO WNIOSKU O PRZYSTĄPIENIE DO KLUBU ORIFLAME JESTEM JEGO CZŁONKIEM. CZŁONKOSTWO UPRAWNIA MNIE DO ZAKUPU PRODUKTÓW ORIFLAME PO CENACH NIŻSZYCH OD KATALOGOWYCH ORAZ ROZBUDOWY SIECI DYSTRYBUCJI W RAMACH ORIFLAME odbiorcami (opisać, załączyć) KLIENCI INDYWIDUALNI RODZINA, ZNAJOMI 3. Planowane działania promocyjne REKLAMA GŁÓWNIE BĘDZIE OPIERAŁA SIĘ NA BUDOWANIU RELACJI BEZPOŚREDNICH, WIZYTÓWKI BĘDĄ PRZEKAZYWANE KLIENTOM PODCZAS SPOTKAŃ, PLAKATY I STENDY ZAMIESZCZONE W BIURZE BĘDĄ PRZYCIĄGAŁY KLIENTÓW 4. Jakie są cele firmy w 1 roku działania? (opisać) CELEM JEST OSIĄGNIĘCIE ZYSKU. PRZYCHODY Z TYTUŁU PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI FIRMY MAJĄ PRZEWYŻSZAĆ PONOSZONE KOSZTY 5. Jakie są cele firmy w perspektywie długookresowej? (opisać) WZROST PRZYCHODÓW O 25% W CIĄGU TRZECH LAT 6. Czy orientuje się Pan(i) jakie kroki należy podjąć aby zarejestrować własną działalność Gospodarczą? Tak Nie DOPASUJ DANE LICZBOWE DO DANYCH DOTYCZĄCYCH TWOJEJ SYTUACJI OKREŚL SWÓJ WŁASNY CEL W PERSPEKTYWIE 2-3 LAT IV. DANE DOTYCZĄCE ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY I ICH WYKORZYSTANIA 1. Wysokość wnioskowanych środków z Funduszu Pracy ,00,- zł 2. Termin rozpoczęcia działalności gospodarczej liczony od daty podpisania umowy (w miesiącach) 1 MIESIĄC KWOTA MUSI BYĆ ZGODNA Z KWOTĄ RAZEM - ŚRODKI Z FP Z OGÓLNEJ KALKULACJI WYDATKÓW 3. Przewidywalny procentowy (%) udział środków Funduszu Pracy w kosztach ogółem uruchomienia działalności 100% JEŻELI CAŁOŚĆ INWESTYCJI CHCESZ SFINANSOWAĆ Z FUNDUSZU PRACY, WPISUJESZ 100%, JEŻELI MASZ WKŁAD WŁASNY, MUSISZ OKREŚLIĆ ICH PROCENTOWY UDZIAŁ W CAŁOŚCI KOSZTÓW I WPISAĆ RÓŻNICĘ PROCENTOWĄ (100% MINUS WKŁAD WŁASNY).

8 WSZYSTKIE DANE ZAWARTE W SZCZEGÓŁOWEJ SPECYFIKACJI SĄ PRZYKLADEM ZAKUPÓW W RAMACH SKŁADANEGO WNIOSKU 4. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków Funduszu Pracy (w szczególności na zakup środków trwałych (maszyny, urządzenia, narzędzia): Lp. specyfikacja zakupów termin zakupów kwota 1 LAPTOP 30 DNI 3000,00,- 2 DRUKARKA WIELOFUNKCYJNA 30 DNI 830,00,- 3 MATERIAŁY EKSPLOATACYJNE 30 DNI 700,00,- WYMIEŃ TE POZYCJE, KTÓRE UMIEŚCIŁEŚ POPRZEDNIO W KALKULACJI WYDATKÓW PODAJĄC TERMIN ZAKUPÓW. ZASTANÓW SIĘ, BO PÓŹNIEJ W TYM TERMINIE BĘDZIESZ MUSIAŁ ZREALIZOWAĆ ZAKUPY. NAJLEPIEJ ABYŚ WCZEŚNIEJ ZORIENOTAWAŁ SIĘ ILE CZASU MOŻE TRWAĆ NP. REMONT LOKALU. 4 BIURKO + FOTEL BIUROWY 30 DNI 1200,00,- 5 STÓŁ + KANAPA + REGAŁY 30 DNI 3400,00,- EKSPOZYCYJNE 6 STOISKO REKLAMOWE 30 DNI 4900,00,- 7 MATERIAŁY BIUROWE 30 DNI 300,00,- 8 MATERIAŁY REKLAMOWE 30 DNI 249,00,- 9 ZAKUP ŚRODKÓW OBROTOWYCH 30 DNI 500,00,- 10 REMONT LOKALU - MALOWANIE, 30 DNI 3500,00,- WYMIANA INSTALACJI ELEKTRYCZNEJ, POŁOŻENIE PARKIETU 5. Proponowane formy zabezpieczenia środków Funduszu Pracy otrzymanych na podjęcie działalności gospodarczej (właściwe zaznaczyć): ZAZNACZ MINIMUM 2 FORMY ZABEZPIECZENIA. poręczenie, NAJCZĘŚCIEJ WYKORZYSTYWANĄ FORMĄ ZABEZPIECZENIA JEST PORĘCZENIE. weksel z poręczeniem wekslowym (aval), SKONTAKTUJ SIĘ Z URZĘDEM PRACY, PONIEWAŻ KAŻDY URZĄD PRACY MA gwarancja bankowa, INDYWIDUALNE WYMAGANIA DOTYCZĄCE OSÓB PORĘCZAJĄCYCH zastaw na prawach lub rzeczach, blokada rachunku bankowego. 6. Zadłużenie w bankach (właściwe zaznaczyć): Nie posiadam, Posiadam (opisać: kwota, oprocentowanie terminy spłat, forma zabezpieczenia) JEŚLI POSIADASZ ODROCZONE PŁATNOŚCI NP. DO URZĘDU SKARBOWEGO - PODAJ 7. Zobowiązania wobec budżetu i jednostek gospodarczych (właściwe zaznaczyć): Nie posiadam, Posiadam (opisać: kwota, oprocentowanie terminy spłat, forma zabezpieczenia) JEŚLI POSIADASZ ZACIĄGNIĘTY KREDYT - PODAJ WYMAGANE DANE DOTYCZĄCE TEGO KREDYTU WYMAGANE DANE

9 MUSISZ ZASTANOWIĆ SIĘ JAK WYSOKIE PRZYCHODY JESTEŚ W STANIE OSIĄGAĆ ORAZ JAKIE KOSZTY BĘDZIESZ MUSIAŁ PONOSIĆ ŚREDNIO NA MIESIĄC W ZWIĄZKU Z PROWADZONĄ DZIAŁALNOŚCIĄ GOSPODARCZĄ. NP. W POZYCJI KOSZTY ZAKUPU TOWARÓW NA JAKĄ KWOTĘ ŚRENIO MIESIĘCZNIE BĘDZIESZ SKŁADAŁ ZAMÓWIENIA NA PRODUKTY ORIFLAME. ABY POPRAWNIE WYPEŁNIĆ TĘ TABELĘ, DOBRZE ABYŚ SKONTAKTOWAŁ SIĘ Z FIRMĄ DORADCZĄ LUB POPROSIŁ O POMOC ZAPRZYJAŹNIONE BIURO RACHUNKOWE V ANALIZA FINANSOWA PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI PRZEWIDYWANE KOSZTY I DOCHODY PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Obroty 1.Przychody: z działalności, inne przychody. 2. Koszty: koszty zakupu towarów, surowców, wynagrodzenie (bez wnioskodawcy) ilość osób x płaca brutto, amortyzacja wg stawek, koszt transportu (zużycie paliwa, ubezpieczenie, podatek drogowy), koszty opakowań, koszty związane z użytkowaniem nieruchomości (z tytułu najmu dzierżawy, podatek od nieruchomości) woda, co., gaz, energia elektryczna, zużycie materiałów i przedmiotów nietrwałych, usługi obce, ubezpieczenie ZUS właściciela, inne koszty (reklama, telefon, fax i inne). RAZEM KOSZTY ZYSK BRUTTO (1-2) PODATEK rodzaj. 18% SKALA PROGRESYWNA INNE (wymienić jakie) Średni miesiąc w roku rachunek wyników za rok działalności 3.000,00, ,00, ,00, ,00, ,00,- 1056,00,- 400,00,- 4800,00, ,00,- 600,00,- 140,00,- 1680,00,- 300,00,- 3600,00,- 300,00,- 3600,00,- 1578,00, ,00,- 1422,00, ,00,- 256,00,- 3072,00,- BRAK BRAK Świadom odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę - podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 Oświadczam, iż zawarte we wniosku informacje są wiarygodne, co stwierdzam własnoręcznym podpisem. PRZED PODPISANIEM ZAPOZNAJ SIĘ Z TREŚCIĄ OŚWIADCZEŃ Jadwiga Kowalska Czytelny podpis składającego wniosek Upoważniam Urząd do sprawdzenia podanych we wniosku informacji oraz informacji składanych w czasie trwania umowy przyznania środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej. Jednocześnie upoważniam Urząd do przetwarzania danych wynikających z potrzeb związanych z przyznaniem środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej i kontrolą ich realizacji zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 3 i 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 101 poz. 926 z 2002 roku z późniejszymi zmianami). PRZED PODPISANIEM ZAPOZNAJ SIĘ Z TREŚCIĄ OŚWIADCZEŃ Jadwiga Kowalska Czytelny podpis składającego wniosek U W A G A! O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku Starosta za pośrednictwem Powiatowy Urząd Pracy w Piszu powiadamia bezrobotnego w formie pisemnej w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku i innych niezbędnych do jego rozpatrzenia dokumentów.

10 ZASADY PRZYZNAWANIA BEZROBOTNYM JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W myśl art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. z 2008r. Nr 69 poz. 415 ze zm. ) Starosta Powiatu ze środków Funduszu Pracy może przyznać bezrobotnemu jednorazowo środki na podjęcie działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem tej działalności gospodarczej. Wysokość przyznanych bezrobotnemu środków na uruchomienie działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących podejmowania działalności gospodarczej określa umowa, nie mogą one jednak przekroczyć 6-krotnej wysokości przeciętnego wynagrodzenia (obecnie do kwoty ,30 zł). W przypadku, gdy działalność jest podejmowana na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych wysokość przyznanych bezrobotnemu środków nie może przekraczać 4-krotnego przeciętnego wynagrodzenia (obecnie do kwoty ,20 zł) na jednego członka założyciela spółdzielni oraz 3-krotnego przeciętnego wynagrodzenia (obecnie do kwoty 9.289,65zł) na jednego członka przystępującego do niej po założeniu spółdzielni. Bezrobotny zamierzający podjąć działalność gospodarczą może złożyć do starosty właściwego ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu, albo ze względu na miejsce prowadzenia działalności, wniosek o przyznanie ze środków Funduszu Pracy jednorazowo środków na jej podjęcie, w tym kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących tej działalności Jednorazowa pomoc finansowa na uruchomienie działalności gospodarczej może być udzielona bezrobotnemu spełniającemu następujące warunki: w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych; nie otrzymał dotychczas z Funduszu Pracy bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej; wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, nie złożył do innego starosty; nie prowadził działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej; nie podejmie zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; nie był w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku skazany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny; Spełniam warunki, o których mowa w ROZPORZĄDZENIA KOMISJI WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis (Dz.Urz. WE L 379 z ) ROZPORZĄDZENIA KOMISJI WSPÓLNOT EUROPEJSKICH nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z str. 6) w przypadku podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa, i są przyznawane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. Spółdzielnia socjalna, do której mam zamiar przystąpić, nie zalega z opłacaniem w terminie składek i innych danin publicznych oraz nie posiada nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; Posiadają wykształcenie bądź doświadczenie zawodowe związane z planowanym przedsięwzięciem, a także predyspozycje niezbędne do prowadzenia indywidualnej działalności gospodarczej (w szczególnych przypadkach oceny dokonuje doradca zawodowy). Nie mają możliwości podjęcia pracy w ramach ofert posiadanych przez Urząd Pracy. Przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej jest dokonywane na podstawie umowy zawartej na piśmie pod rygorem nieważności i spełnieniu przez bezrobotnego warunków w niej określonych. Przyznane środki Funduszu Pracy winny być wydatkowane w okresie od dnia zawarcia umowy przyznania środków FP na podjęcie działalności gospodarczej - do 30 dnia podjęcia tej działalności gospodarczej. Umowa o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej zawiera w szczególności zobowiązanie do: Udokumentowania i rozliczenia w określonym w umowie terminie, wydatkowania zgodnie z przeznaczeniem środków otrzymanych przez bezrobotnego; Zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi, w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania Starosty Powiatu Powiatowego Urzędu Pracy, wykorzystanych niezgodnie z przeznaczeniem przyznanych środków, prowadzenie działalności przez okres nie krótszy niż 12 miesięcy lub naruszenia innych warunków umowy.

11 /wypełnia się po posiedzeniu komisji/ Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach środków Funduszu Pracy: Lp. specyfikacja zakupów termin zakupów kwota Czytelny podpis wnioskodawcy