II. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PROJEKTU I KWOTA DOFINANSOWANIA: Całkowita wartość (w zł) Kwota dofinansowania z RPO (w zł)

Transkrypt

1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA W ZAKRESIE WSPÓŁPRACY MIĘDZYNARODOWEJ I MIĘDZYREGIONALNEJ I. TYTUŁ PROJEKTU: (bez nazwy) II. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PROJEKTU I KWOTA DOFINANSOWANIA: Całkowita wartość (w zł) Kwota dofinansowania z RPO (w zł) III. WNIOSKODAWCA IV. DATA WPŁYWU WNIOSKU DO URZĘDU MARSZAŁKOWSKIEGO (data rejestracji w systemie kancelaryjnym) V. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE KANCELARYJNYM UMWD: VI. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM: VII. KOD WNIOSKU: A. CZĘŚĆ OGÓLNA A.1. Nazwa programu operacyjnego Regionalny Program Operacyjny dla Województwa Dolnośląskiego na lata A.2. Nazwa i numer priorytetu programu operacyjnego A.2.1. Nazwa i numer działania w ramach priorytetu 1/13

2 A.3. Kategoria(e) interwencji Funduszy Strukturalnych UE A.4. Forma finansowania Pomoc bezzwrotna A.5. Tytuł Projektu (bez nazwy) A.6. Okres realizacja projektu Data rozpoczęcia realizacji projektu Data zakończenia rzeczowego realizacji projektu Data zakończenia finansowego realizacji projektu B. PODMIOTY ZAANGAŻOWANE W REALIZACJĘ PROJEKTU B.1. WNIOSKODAWCA B.1.1. Nazwa B.1.2. Typ beneficjenta B.1.3. Dane rejestrowe i teleadresowe REGON NIP Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica i numer lokalu Kod pocztowy Nr telefonu Nr faksu Adres B.1.4. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (zał. II do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1828/2006) B.1.5. Forma prawna beneficjenta 2/13

3 B.2. PARTNERZY PROJEKTU Nie dotyczy C. OPIS PROJEKTU C.1. CHARAKTER PROJEKTU Projekt dotyczący: współpracy międzyregionalnej współpracy międzynarodowej C.1.1. PROJEKT REALIZOWANY W GRANICACH RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ W całości nie W części nie Województwo (wg NUTS 2) () Powiat (wg NUTS 4) () Gmina (wg NUTS 5) () Miejscowość C.1.2. PROJEKT REALIZOWANY POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Poza granicami RP Kraj UE Region UE Projekt realizowany w ramach umowy partnerskiej lub innego dokumentu o współpracy W ramach dokumentu o współpracy Gmina partnerska Powiat partnerski Region partnerski Inny podmiot partnerski C.1.3. Typ obszaru Projektu Nie dotyczy C.2. CHARAKTERYSTYKA PROJEKTU C.2.1. Stan istniejący (opis zidentyfikowanych problemów i potrzeb, tło i uzasadnienie konieczności realizacji Projektu) 3/13

4 C.2.2. Cel ogólny Projektu oraz cele szczegółowe Projektu C.2.3. Ogólne założenia i przedmiot Projektu (opis Projektu) C.2.4. Grupa docelowa odbiorców Projektu C.2.5. Potencjał instytucjonalny, organizacyjny i finansowy wnioskodawcy do realizacji Projektu oraz sposób zarządzania Projektem C.2.6. Główne kategorie wydatków w ramach Projektu C.2.7. Doświadczenie wnioskodawcy we wdrażaniu Projektów w ciągu ostatnich 6 lat dofinansowanych z zagranicznych środków pomocowych (Projekty zakończone lub realizowane) w ciągu ostatnich 6 lat nie realizowano żadnych Projektów z zagranicznych środków pomocowych w ciągu ostatnich 6 lat realizowano Projekty z zagranicznych środków pomocowych Liczba projektów Realizowano Projekty zarówno o podobnym zakresie rzeczowym jak i wartości finansowej Realizowano inne Projekty Wymień projekt(y) Nazwa Nr umowy Wartość Źródła finansowania D. ZGODNOŚĆ CELÓW PROJEKTU Z DOKUMENTAMI STRATEGICZNYMI D.1. ZGODNOŚĆ Z RPO WD D.2. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE REGIONALNYM nie dotyczy Nazwa Uzasadnienie D.2. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE LOKALNYM nie dotyczy Nazwa Uzasadnienie E. WPŁYW PROJEKTU NA REALIZACJĘ POLITYK HORYZONTALNYCH E.1. WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ RÓWNYCH SZANS 4/13

5 Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projektu Pozytywny wpływ projektu Uzasadnienie E.2. WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ SPOŁECZEŃSTWA INFORMACYJNEGO Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projektu Pozytywny wpływ projektu Uzasadnienie E.3. WPŁYW PROJEKTU NA OCHRONĘ ŚRODOWISKA I POLITYKĘ ZRÓWNOWAŻONEGO ROZWOJU Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projektu Pozytywny wpływ projektu Uzasadnienie E.4. ZGODNOŚĆ Z POLITYKĄ KONKURENCJI I ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Uzasadnienie 5/13

6 F. HARMONOGRAM RZECZOWO-FINANSOWY Kategoria wydatków Razem (w PLN) Wydatki/koszty kwalifikowalne VAT RAZEM Wydatki/koszty niekwalifikowalne VAT RAZEM Całkowita wartość projektu (2+4) 6/13

7 G. OBLICZENIE POZIOMU DOFINANSOWANIA DLA PROJEKTU G.1. DOCHÓD GENEROWANY PRZEZ PROJEKT Projekt nie generuje dochodu Projekt generuje dochód G.2. POMOC PUBLICZNA G.2.1. Projekt będzie objęty schematem pomocy publicznej tak nie Schemat pomocy publicznej: 7/13

8 H. MONTAŻ FINANSOWY Kwoty Nazwa Razem Wymagane określenie okresu realizacji projektu 8/13

9 Wartości procentowe Nazwa Wymagane określenie okresu realizacji projektu 9/13

10 I. WSKAŹNIKI OSIĄGNIĘCIA CELÓW PROJEKTU I.1. WSKAŹNIKI MIERZALNE Rodzaj Nazwa Jedn. Wartość Wartość Rok miary bazowa docelowa osiągnięcia docelowej wartości rezultatu Całkowita liczba bezpośrednio utworzonych miejsc pracy Źródło informacji etat beneficjent rezultatu Liczba bezpośrednio utworzonych miejsc etat pracy dla kobiet beneficjent I.2. SPOSÓB MONITOROWANIA I POMIARU OSIĄGANYCH WSKAŻNIKÓW I.3. REZULTATY MIĘKKIE (JAKOŚCIOWE), WARTOŚĆ DODANA PROJEKTU I DODATKOWE KORZYŚCI Z REALIZACJI PROJEKTU J. PROMOCJA PROJEKTU Należy wskazać odpowiednie działania promocyjne foldery, ulotki, plakaty, broszury, billboardy, itp. oznakowanie materiałów, dokumentów itp. konferencje, seminaria itp. akcja promocyjna w środkach masowego przekazu (prasa, radio, telewizja, Internet) inne W przypadku odpowiedzi "inne" należy wskazać jakie: Uzasadnienie wybranego działania promocyjnego K. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 2. Oświadczam, że jestem świadomy(-a) wszystkich praw i obowiązków spoczywających na wnioskodawcy z tytułu realizacji Projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata Oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie zgodnie z postanowieniami 10/13

11 art. 211 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U r. Nr 249, poz ze zm.). 4. Oświadczam, że wszystkie działania podejmowane w ramach projektu będą realizowane zgodnie ze wspólnotowymi i krajowymi przepisami i wytycznymi dotyczącymi zamówień publicznych oraz jeżeli dotyczy z Ustawą z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U r. Nr 249, poz ze zm.). 5. Oświadczam, że Wnioskodawca nie zalega z uiszczeniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych należności publicznoprawnych wymaganych odrębnymi przepisami, albo że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty albo umorzenie zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. 6. Oświadczam, że w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku o dofinansowanie zobowiązuję się do osiągnięcia i zachowania celów oraz do utrzymania planowanych efektów Projektu w trakcie i po realizacji Projektu dofinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata , zgodnie z art. 57 ust.1 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/ Oświadczam, że wobec Wnioskodawcy nie otwarto postępowania likwidacyjnego ani nie ogłoszono upadłości, w tym również nie oddalono wniosku o ogłoszenie upadłości z powodu braku majątku wystarczającego na zaspokojenie kosztów postępowania upadłościowego. 11/13

12 8. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją niniejszego projektu, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz. 926 ze zm.) oraz na udostępnienie niniejszego wniosku o dofinansowanie instytucjom i podmiotom dokonującym oceny i ewaluacji. 9. Oświadczam, że projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata nie był, nie jest i nie będzie współfinansowany z innych programów operacyjnych Unii Europejskiej oraz że żadne wydatki/koszty w ramach projektu współfinansowane z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata nie były, nie są i nie będą współfinansowane przy pomocy innych wspólnotowych instrumentów finansowych, zgodnie z art. 54 ust. 3 lit. b i ust. 5 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 z dnia 11 lipca 2006 r. DANE PERSONALNE OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ZACIĄGANIA ZOBOWIĄZAŃ ZGODNIE Z DOKUMENTAMI STATUTOWYMI (wraz z podpisem i pieczęcią SKARBNIKA/GŁÓWNEGO KSIĘGOWEGO lub uprawnionego przedstawiciela służb finansowych zgodnie z regulacjami obowiązującymi u Wnioskodawcy) DANE OSOBY DO KONTAKTÓW ROBOCZYCH W SPRAWACH PROJEKTU Imię i nazwisko Miejsce zatrudnienia i nazwa podmiotu Stanowisko służbowe Nr telefonu Nr faksu Adres poczty elektronicznej L. DODATKOWE OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY NIENALEŻĄCEGO DO SEKTORA FINANSÓW PUBLICZNYCH 12/13

13 nie dotyczy Oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat Wnioskodawca w istotny sposób nie naruszył postanowień umowy dotyczącej gospodarowania środkami publicznymi, a w szczególności nie zachodzą przesłanki wymienione w art. 145 Ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U r., Nr 249, poz z późn. zm.) Oświadczam, że działając w imieniu wnioskodawcy w okresie ostatnich 3 lat nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo popełnione w związku z próbą pozyskania środków publicznych lub w związku z gospodarowaniem takimi środkami. DANE PERSONALNE OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ZACIĄGANIA ZOBOWIĄZAŃ ZGODNIE Z DOKUMENTAMI STATUTOWYMI M. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W RAMACH RPO WD 1. Oświadczenie wnioskodawcy o kwalifikowalności VAT. 2. Oświadczenie wnioskodawcy o zapewnieniu środków finansowych niezbędnych dla prawidłowej realizacji projektu. 3. Formularz do wniosku o dofinansowanie w zakresie oceny oddziaływania na środowisko. 4. Aktualne (nie starsze niż 3 miesiące od daty złożenia wniosku o dofinansowanie) dokumenty potwierdzające status prawny i dane wnioskodawcy oraz partnera projektu np. statut, wypis z KRS, wypis z ewidencji działalności gospodarczej. 5. Dokumenty potwierdzające zdolność finansową wnioskodawcy i partnera projektu (np. bilans i opinia RIO w sprawie sprawozdania z wykonania budżetu w przypadku JST). 6. Dokumenty potwierdzające otrzymanie pomocy publicznej (dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej). 7. Umowa o partnerstwie/umowa o współpracy/list intencyjny w przypadku realizacji projektu w partnerstwie. 8A. Formularz wyliczenia luki finansowej model prosty (nie dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej). 8B. Formularz wyliczenia luki finansowej model złożony (nie dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej). 8C. Oświadczenie o braku generowania przychodów związanych bezpośrednio z realizacją projektu. 9. Specyfikacja zakupywanych usług. INNE NIEZBĘDNE DOKUMENTY WYMAGANE PRAWEM POLSKIM LUB CHARAKTEREM PROJEKTU Nazwa załącznika Załączony? 13/13