II. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PROJEKTU I KWOTA DOFINANSOWANIA: Całkowita wartość (w zł) Kwota dofinansowania z RPO (w zł)

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "II. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PROJEKTU I KWOTA DOFINANSOWANIA: Całkowita wartość (w zł) Kwota dofinansowania z RPO (w zł)"

Transkrypt

1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA W ZAKRESIE WSPÓŁPRACY MIĘDZYNARODOWEJ I MIĘDZYREGIONALNEJ I. TYTUŁ PROJEKTU: (bez nazwy) II. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PROJEKTU I KWOTA DOFINANSOWANIA: Całkowita wartość (w zł) Kwota dofinansowania z RPO (w zł) III. WNIOSKODAWCA IV. DATA WPŁYWU WNIOSKU DO URZĘDU MARSZAŁKOWSKIEGO (data rejestracji w systemie kancelaryjnym) V. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE KANCELARYJNYM UMWD: VI. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM: VII. KOD WNIOSKU: A. CZĘŚĆ OGÓLNA A.1. Nazwa programu operacyjnego Regionalny Program Operacyjny dla Województwa Dolnośląskiego na lata A.2. Nazwa i numer priorytetu programu operacyjnego A.2.1. Nazwa i numer działania w ramach priorytetu 1/13

2 A.3. Kategoria(e) interwencji Funduszy Strukturalnych UE A.4. Forma finansowania Pomoc bezzwrotna A.5. Tytuł Projektu (bez nazwy) A.6. Okres realizacja projektu Data rozpoczęcia realizacji projektu Data zakończenia rzeczowego realizacji projektu Data zakończenia finansowego realizacji projektu B. PODMIOTY ZAANGAŻOWANE W REALIZACJĘ PROJEKTU B.1. WNIOSKODAWCA B.1.1. Nazwa B.1.2. Typ beneficjenta B.1.3. Dane rejestrowe i teleadresowe REGON NIP Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica i numer lokalu Kod pocztowy Nr telefonu Nr faksu Adres B.1.4. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (zał. II do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1828/2006) B.1.5. Forma prawna beneficjenta 2/13

3 B.2. PARTNERZY PROJEKTU Nie dotyczy C. OPIS PROJEKTU C.1. CHARAKTER PROJEKTU Projekt dotyczący: współpracy międzyregionalnej współpracy międzynarodowej C.1.1. PROJEKT REALIZOWANY W GRANICACH RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ W całości nie W części nie Województwo (wg NUTS 2) () Powiat (wg NUTS 4) () Gmina (wg NUTS 5) () Miejscowość C.1.2. PROJEKT REALIZOWANY POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Poza granicami RP Kraj UE Region UE Projekt realizowany w ramach umowy partnerskiej lub innego dokumentu o współpracy W ramach dokumentu o współpracy Gmina partnerska Powiat partnerski Region partnerski Inny podmiot partnerski C.1.3. Typ obszaru Projektu Nie dotyczy C.2. CHARAKTERYSTYKA PROJEKTU C.2.1. Stan istniejący (opis zidentyfikowanych problemów i potrzeb, tło i uzasadnienie konieczności realizacji Projektu) 3/13

4 C.2.2. Cel ogólny Projektu oraz cele szczegółowe Projektu C.2.3. Ogólne założenia i przedmiot Projektu (opis Projektu) C.2.4. Grupa docelowa odbiorców Projektu C.2.5. Potencjał instytucjonalny, organizacyjny i finansowy wnioskodawcy do realizacji Projektu oraz sposób zarządzania Projektem C.2.6. Główne kategorie wydatków w ramach Projektu C.2.7. Doświadczenie wnioskodawcy we wdrażaniu Projektów w ciągu ostatnich 6 lat dofinansowanych z zagranicznych środków pomocowych (Projekty zakończone lub realizowane) w ciągu ostatnich 6 lat nie realizowano żadnych Projektów z zagranicznych środków pomocowych w ciągu ostatnich 6 lat realizowano Projekty z zagranicznych środków pomocowych Liczba projektów Realizowano Projekty zarówno o podobnym zakresie rzeczowym jak i wartości finansowej Realizowano inne Projekty Wymień projekt(y) Nazwa Nr umowy Wartość Źródła finansowania D. ZGODNOŚĆ CELÓW PROJEKTU Z DOKUMENTAMI STRATEGICZNYMI D.1. ZGODNOŚĆ Z RPO WD D.2. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE REGIONALNYM nie dotyczy Nazwa Uzasadnienie D.2. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE LOKALNYM nie dotyczy Nazwa Uzasadnienie E. WPŁYW PROJEKTU NA REALIZACJĘ POLITYK HORYZONTALNYCH E.1. WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ RÓWNYCH SZANS 4/13

5 Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projektu Pozytywny wpływ projektu Uzasadnienie E.2. WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ SPOŁECZEŃSTWA INFORMACYJNEGO Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projektu Pozytywny wpływ projektu Uzasadnienie E.3. WPŁYW PROJEKTU NA OCHRONĘ ŚRODOWISKA I POLITYKĘ ZRÓWNOWAŻONEGO ROZWOJU Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projektu Pozytywny wpływ projektu Uzasadnienie E.4. ZGODNOŚĆ Z POLITYKĄ KONKURENCJI I ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Uzasadnienie 5/13

6 F. HARMONOGRAM RZECZOWO-FINANSOWY Kategoria wydatków Razem (w PLN) Wydatki/koszty kwalifikowalne VAT RAZEM Wydatki/koszty niekwalifikowalne VAT RAZEM Całkowita wartość projektu (2+4) 6/13

7 G. OBLICZENIE POZIOMU DOFINANSOWANIA DLA PROJEKTU G.1. DOCHÓD GENEROWANY PRZEZ PROJEKT Projekt nie generuje dochodu Projekt generuje dochód G.2. POMOC PUBLICZNA G.2.1. Projekt będzie objęty schematem pomocy publicznej tak nie Schemat pomocy publicznej: 7/13

8 H. MONTAŻ FINANSOWY Kwoty Nazwa Razem Wymagane określenie okresu realizacji projektu 8/13

9 Wartości procentowe Nazwa Wymagane określenie okresu realizacji projektu 9/13

10 I. WSKAŹNIKI OSIĄGNIĘCIA CELÓW PROJEKTU I.1. WSKAŹNIKI MIERZALNE Rodzaj Nazwa Jedn. Wartość Wartość Rok miary bazowa docelowa osiągnięcia docelowej wartości rezultatu Całkowita liczba bezpośrednio utworzonych miejsc pracy Źródło informacji etat beneficjent rezultatu Liczba bezpośrednio utworzonych miejsc etat pracy dla kobiet beneficjent I.2. SPOSÓB MONITOROWANIA I POMIARU OSIĄGANYCH WSKAŻNIKÓW I.3. REZULTATY MIĘKKIE (JAKOŚCIOWE), WARTOŚĆ DODANA PROJEKTU I DODATKOWE KORZYŚCI Z REALIZACJI PROJEKTU J. PROMOCJA PROJEKTU Należy wskazać odpowiednie działania promocyjne foldery, ulotki, plakaty, broszury, billboardy, itp. oznakowanie materiałów, dokumentów itp. konferencje, seminaria itp. akcja promocyjna w środkach masowego przekazu (prasa, radio, telewizja, Internet) inne W przypadku odpowiedzi "inne" należy wskazać jakie: Uzasadnienie wybranego działania promocyjnego K. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 2. Oświadczam, że jestem świadomy(-a) wszystkich praw i obowiązków spoczywających na wnioskodawcy z tytułu realizacji Projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata Oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie zgodnie z postanowieniami 10/13

11 art. 211 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U r. Nr 249, poz ze zm.). 4. Oświadczam, że wszystkie działania podejmowane w ramach projektu będą realizowane zgodnie ze wspólnotowymi i krajowymi przepisami i wytycznymi dotyczącymi zamówień publicznych oraz jeżeli dotyczy z Ustawą z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U r. Nr 249, poz ze zm.). 5. Oświadczam, że Wnioskodawca nie zalega z uiszczeniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych należności publicznoprawnych wymaganych odrębnymi przepisami, albo że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty albo umorzenie zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. 6. Oświadczam, że w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku o dofinansowanie zobowiązuję się do osiągnięcia i zachowania celów oraz do utrzymania planowanych efektów Projektu w trakcie i po realizacji Projektu dofinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata , zgodnie z art. 57 ust.1 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/ Oświadczam, że wobec Wnioskodawcy nie otwarto postępowania likwidacyjnego ani nie ogłoszono upadłości, w tym również nie oddalono wniosku o ogłoszenie upadłości z powodu braku majątku wystarczającego na zaspokojenie kosztów postępowania upadłościowego. 11/13

12 8. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją niniejszego projektu, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz. 926 ze zm.) oraz na udostępnienie niniejszego wniosku o dofinansowanie instytucjom i podmiotom dokonującym oceny i ewaluacji. 9. Oświadczam, że projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata nie był, nie jest i nie będzie współfinansowany z innych programów operacyjnych Unii Europejskiej oraz że żadne wydatki/koszty w ramach projektu współfinansowane z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata nie były, nie są i nie będą współfinansowane przy pomocy innych wspólnotowych instrumentów finansowych, zgodnie z art. 54 ust. 3 lit. b i ust. 5 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 z dnia 11 lipca 2006 r. DANE PERSONALNE OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ZACIĄGANIA ZOBOWIĄZAŃ ZGODNIE Z DOKUMENTAMI STATUTOWYMI (wraz z podpisem i pieczęcią SKARBNIKA/GŁÓWNEGO KSIĘGOWEGO lub uprawnionego przedstawiciela służb finansowych zgodnie z regulacjami obowiązującymi u Wnioskodawcy) DANE OSOBY DO KONTAKTÓW ROBOCZYCH W SPRAWACH PROJEKTU Imię i nazwisko Miejsce zatrudnienia i nazwa podmiotu Stanowisko służbowe Nr telefonu Nr faksu Adres poczty elektronicznej L. DODATKOWE OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY NIENALEŻĄCEGO DO SEKTORA FINANSÓW PUBLICZNYCH 12/13

13 nie dotyczy Oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat Wnioskodawca w istotny sposób nie naruszył postanowień umowy dotyczącej gospodarowania środkami publicznymi, a w szczególności nie zachodzą przesłanki wymienione w art. 145 Ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U r., Nr 249, poz z późn. zm.) Oświadczam, że działając w imieniu wnioskodawcy w okresie ostatnich 3 lat nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo popełnione w związku z próbą pozyskania środków publicznych lub w związku z gospodarowaniem takimi środkami. DANE PERSONALNE OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ZACIĄGANIA ZOBOWIĄZAŃ ZGODNIE Z DOKUMENTAMI STATUTOWYMI M. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W RAMACH RPO WD 1. Oświadczenie wnioskodawcy o kwalifikowalności VAT. 2. Oświadczenie wnioskodawcy o zapewnieniu środków finansowych niezbędnych dla prawidłowej realizacji projektu. 3. Formularz do wniosku o dofinansowanie w zakresie oceny oddziaływania na środowisko. 4. Aktualne (nie starsze niż 3 miesiące od daty złożenia wniosku o dofinansowanie) dokumenty potwierdzające status prawny i dane wnioskodawcy oraz partnera projektu np. statut, wypis z KRS, wypis z ewidencji działalności gospodarczej. 5. Dokumenty potwierdzające zdolność finansową wnioskodawcy i partnera projektu (np. bilans i opinia RIO w sprawie sprawozdania z wykonania budżetu w przypadku JST). 6. Dokumenty potwierdzające otrzymanie pomocy publicznej (dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej). 7. Umowa o partnerstwie/umowa o współpracy/list intencyjny w przypadku realizacji projektu w partnerstwie. 8A. Formularz wyliczenia luki finansowej model prosty (nie dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej). 8B. Formularz wyliczenia luki finansowej model złożony (nie dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej). 8C. Oświadczenie o braku generowania przychodów związanych bezpośrednio z realizacją projektu. 9. Specyfikacja zakupywanych usług. INNE NIEZBĘDNE DOKUMENTY WYMAGANE PRAWEM POLSKIM LUB CHARAKTEREM PROJEKTU Nazwa załącznika Załączony? 13/13

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ul. Roosevelta 15, 90 056 Łódź, tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu RPLD.03.04.00-1/09 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ul. Roosevelta 15, 90 056 Łódź, tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013 PROJEKT PARP MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013 UWAGA! PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU NALEśY ZAPOZNAĆ

Bardziej szczegółowo

Priorytet IV Działanie 4.1 WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA

Priorytet IV Działanie 4.1 WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA Priorytet IV Działanie 4.1 WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA 2007-2013 UWAGA: WNIOSKODAWCA ZOBOWIĄZANY JEST DO WYPEŁNIENIA WSZYSTKICH

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ul. Moniuszki 7/9, 90 101 Łódź, tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu RPLD.03.01.00-1/12 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ul. Moniuszki 7/9, 90 101 Łódź, tel. (42) 230 15 50, fax. (42) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY W ŁODZI WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH

Bardziej szczegółowo

WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO

WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO UWAGA: W CELU POPRAWNEGO WYPEŁNIENIA WNIOSKU WNIOSKODAWCA POWINIEN ZAPOZNAĆ

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 948/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 28 lipca 2011 r.

Uchwała Nr 948/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 28 lipca 2011 r. Uchwała Nr 948/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie: przyjęcia wzoru wniosku preselekcyjnego dla Działania 6.2. Rozwój kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego

Bardziej szczegółowo

FISZKA Numer wniosku (Sygnatura) Data wpływu Status wniosku

FISZKA Numer wniosku (Sygnatura) Data wpływu Status wniosku FISZKA Numer wniosku (Sygnatura) Data wpływu Status wniosku Data rozpoczęcia weryfikacji Data zakończenia weryfikacji Data zatwierdzenia wniosku SEKCJA 1- INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1.1 Nazwa wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu Pomocy technicznej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020

Wniosek o dofinansowanie projektu Pomocy technicznej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 ZAŁĄCZNIK NR 1 - Wzór wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Pomocy technicznej Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 Wniosek o dofinansowanie projektu

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie nr 1 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania......... - jako uprawnieni do występowania w imieniu firmy:...

Oświadczenie nr 1 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania......... - jako uprawnieni do występowania w imieniu firmy:... Oświadczenie nr 1 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania............ [imiona nazwiska i stanowiska osób uprawnionych do podpisywania oferty] - jako uprawnieni do występowania w imieniu firmy:......

Bardziej szczegółowo

suma kontrolna RPMA.11.01.00-14-.../15

suma kontrolna RPMA.11.01.00-14-.../15 suma kontrolna RPMA.11.01.00-14-.../15 WNIOSEK o dofinansowanie projektu realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 OŚ PRIORYTETOWA XI - POMOC

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ WNIOSKU APLIKACYJNEGO O UDZIELENIE DOTACJI

FORMULARZ WNIOSKU APLIKACYJNEGO O UDZIELENIE DOTACJI Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu FORMULARZ WNIOSKU APLIKACYJNEGO O UDZIELENIE DOTACJI NA FINANSOWANIE PROJEKTÓW SŁUŻĄCYCH ZWALCZANIU WYKLUCZENIA SPOŁECZNEGO DZIECI I MŁODZIEŻY pieczęć Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Wersja robocza. A. Dane projektu 0,00 0,00 0,00. Konkursowy. Pomoc de minimis, Pomoc Publiczna, Bez Pomocy Publicznej. Nie

Wersja robocza. A. Dane projektu 0,00 0,00 0,00. Konkursowy. Pomoc de minimis, Pomoc Publiczna, Bez Pomocy Publicznej. Nie Numer naboru: Numer wniosku: Data złożenia:. WNIOSEK o dofinansowanie projektu realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 (RPO WM 2014-2020) A.

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 6. Oś priorytetowa: Polska gospodarka na rynku międzynarodowym Działanie 6.5: Rozwój

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2 do SIWZ (Oświadczenia i formularze) Znak sprawy: ZP/001/2015. Oświadczenie nr 1 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania......

Załącznik nr 2 do SIWZ (Oświadczenia i formularze) Znak sprawy: ZP/001/2015. Oświadczenie nr 1 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania...... Oświadczenie nr 1 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania...... [imiona nazwiska i stanowiska osób uprawnionych do podpisywania oferty] - jako uprawnieni do występowania w imieniu firmy:...... [pełna

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu pomocy technicznej

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu pomocy technicznej Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu pomocy technicznej 1. FISZKA Numer wniosku (Sygnatura) Data wpływu Status wniosku 1 Data rozpoczęcia weryfikacji Data zakończenia weryfikacji Data zatwierdzenia

Bardziej szczegółowo

Wersja robocza. A. Dane projektu. Rozwój rynku pracy A1.1. Nazwa Działania w ramach Osi Priorytetowej RPO WM

Wersja robocza. A. Dane projektu. Rozwój rynku pracy A1.1. Nazwa Działania w ramach Osi Priorytetowej RPO WM Numer naboru: RPMA.08.01.00-IP.02-14-001/16 Numer wniosku: P011080 A. Dane projektu A1. Osi Priorytetowej RPO WM 2014-2020 Rozwój rynku pracy A1.1. Działania w ramach Osi Priorytetowej RPO WM 2014-2020

Bardziej szczegółowo

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego Załącznik nr 1 do Uchwały Nr... Zarządu Województwa Lubuskiego z dnia... 2015 r. Suma kontrolna Data wpływu wersji elektronicznej Numer wniosku Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego Wniosek o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Priorytet Działanie WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA

Priorytet Działanie WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA projekt 1.0 Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego Wielkopolska Priorytet Działanie WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA 20072013

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu

Wniosek o dofinansowanie projektu Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu nr RPMP.09.02.03-IP.01-12-045/16 Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego 2014-2020 A. Opis wnioskodawcy A.1 Dane wnioskodawcy Wniosek o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka PO_IG/8.2/12/01 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 8. Oś Priorytetowa: Społeczeństwo informacyjne zwiększanie innowacyjności

Bardziej szczegółowo

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie projektów w ramach Działania 2.2 Schemat B MRPO MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Małopolskiego

Bardziej szczegółowo

M I E J S K I O Ś R O D E K P O M O C Y S P O Ł E C Z N E J W K R A K O W I E U L. J Ó Z E F I Ń S K A 14 DZIAŁ REHABILITACJI TELEFON 616-54-06

M I E J S K I O Ś R O D E K P O M O C Y S P O Ł E C Z N E J W K R A K O W I E U L. J Ó Z E F I Ń S K A 14 DZIAŁ REHABILITACJI TELEFON 616-54-06 załącznik do procedury XVIII/MOPS/42 M I E J S K I O Ś R O D E K P O M O C Y S P O Ł E C Z N E J W K R A K O W I E U L. J Ó Z E F I Ń S K A 14 DZIAŁ REHABILITACJI TELEFON 616-54-06... /pieczątka wnioskodawcy/

Bardziej szczegółowo

Data i godzina wpływu wniosku Numer KSI (SIMIK ) Numer kancelaryjny Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek

Data i godzina wpływu wniosku Numer KSI (SIMIK ) Numer kancelaryjny Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO NA LATA 2007-2013 Wzór WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO

Bardziej szczegółowo

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego 1 Suma kontrolna Data wpływu wersji elektronicznej: Numer wniosku: Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

Bardziej szczegółowo

Wzór wniosku o dofinansowanie projektu 1 Nr naboru: RPMP.09.01.01-IP.01-12-007/15 A. OPIS WNIOSKODAWCY

Wzór wniosku o dofinansowanie projektu 1 Nr naboru: RPMP.09.01.01-IP.01-12-007/15 A. OPIS WNIOSKODAWCY Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu nr RPMP.09.0.0-IP.0-2-007/5 Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego 204-2020 Wzór wniosku o dofinansowanie projektu Nr naboru: RPMP.09.0.0-IP.0-2-007/5

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI. www.generatorwnioskow.efs.gov.pl I. INFORMACJE O PROJEKCIE

Wniosek o dofinansowanie projektu PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI. www.generatorwnioskow.efs.gov.pl I. INFORMACJE O PROJEKCIE Wniosek o dofinansowanie projektu PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI www.generatorwnioskow.efs.gov.pl Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek Data przyjęcia wniosku: Numer kancelaryjny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 431 Funkcjonowanie lokalnej grupy działania, nabywanie umiejętności i aktywizacja

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 431 Funkcjonowanie lokalnej grupy działania, nabywanie umiejętności i aktywizacja WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 431 Funkcjonowanie lokalnej grupy działania, nabywanie umiejętności i aktywizacja W-_431 Potwierdzenie przyjęcia /pieczęć/ I. RODZAJ PŁATNOŚCI Znak sprawy (wypełnia

Bardziej szczegółowo

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie projektów funduszy poręczeniowych w ramach Działania 2.1 Schemat D MRPO MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Wniosek o dofinansowanie realizacji

Bardziej szczegółowo

1.2 Rodzaj LGD. 1.2.1 Istniejąca. 1.4 Numer KRS 1.5 NIP 1.6 REGON

1.2 Rodzaj LGD. 1.2.1 Istniejąca. 1.4 Numer KRS 1.5 NIP 1.6 REGON W WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY w ramach działania 4 Wdrażanie projektów współpracy w zakresie operacji polegającej na przygotowaniu projektu współpracy Potwierdzenie przyjęcia (pieczęć) W-_4_P. Znak sprawy

Bardziej szczegółowo

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego Załącznik nr 1 do Uchwały Nr... Zarządu Województwa Lubuskiego z dnia... 2015 r. Suma kontrolna Data wpływu Numer wniosku Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego Wniosek o dofinansowanie projektu z

Bardziej szczegółowo

Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu /WZÓR/ Oś Priorytetowa: 3. Kapitał dla innowacji

Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu /WZÓR/ Oś Priorytetowa: 3. Kapitał dla innowacji MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO (KRAJOWY FUNDUSZ KAPITAŁOWY) Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu /WZÓR/ Oś Priorytetowa: 3. Kapitał dla innowacji Działanie:

Bardziej szczegółowo

Wzór 1. Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego 2014-2020. Wniosek o dofinansowanie projektu. Numer projektu: RPMP.08.04.02-12-...

Wzór 1. Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego 2014-2020. Wniosek o dofinansowanie projektu. Numer projektu: RPMP.08.04.02-12-... Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu nr RPMP.08.04.02-IP.02-2-008/5 wersja: efs_.0 Suma kontrolna:... Wzór Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego 204-2020 Wniosek o dofinansowanie projektu

Bardziej szczegółowo

SEKCJA A INFORMACJE OGÓLNE

SEKCJA A INFORMACJE OGÓLNE Załącznik nr Suma kontrolna Data wpływu wersji elektronicznej Numer wniosku Wniosek o dofinansowanie projektu z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Osi Priorytetowej 2 5 i 9 Regionalnego

Bardziej szczegółowo

REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO NA LATA 2007-2013 ZARZĄD WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO INSTYTUCJA ZARZĄDZAJĄCA

REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO NA LATA 2007-2013 ZARZĄD WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO INSTYTUCJA ZARZĄDZAJĄCA REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO NA LATA 2007-2013 ZARZĄD WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO INSTYTUCJA ZARZĄDZAJĄCA WZÓR WNIOSKU PROJEKTOWEGO DLA PROJEKTU INDYWIDUALNEGO UWAGA: WNIOSKODAWCA ZOBOWIĄZANY

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Załącznik Nr 1 do Regulaminu konkursu URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO Wniosek o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Uproszczony wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014 2020

Uproszczony wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014 2020 Załącznik nr 3 Wzór formularza uproszczonego wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach RPO 2014 2020 (etap preselekcji) Uproszczony wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego

Bardziej szczegółowo

Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego. Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata

Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego. Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata Wzór Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 Uproszczony wniosek o dofinansowanie zintegrowanego w ramach Regionalnego Programu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie projektu realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020

WNIOSEK o dofinansowanie projektu realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 WNIOSEK o dofinansowanie projektu realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 A. Dane projektu A1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej RPO WM 2014-2020

Bardziej szczegółowo

Załącznik 3 - Wzór Wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego w ramach RPO WŁ na lata 2014 2020

Załącznik 3 - Wzór Wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego w ramach RPO WŁ na lata 2014 2020 Załącznik 3 - Wzór Wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego w ramach RPO WŁ na lata 2014 2020 Wniosek o dofinansowanie projektu konkursowego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ul. Roosevelta 15, 90 056 Łódź, tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY W ŁODZI Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu RPLD.03.05.00-1/09

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 3. Oś priorytetowa: Kapitał dla innowacji Działanie 3.1: Inicjowanie działalności

Bardziej szczegółowo

Wniosek dla Działania 1.1 i 1.2

Wniosek dla Działania 1.1 i 1.2 Unia Europejska Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013 Wniosek dla Działania 1.1 i 1.2 Data wpływu wniosku o dofinansowanie:

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu

Wniosek o dofinansowanie projektu Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu nr RPMP.09.02.01-IP.01-12-024/17 Wzór 1 Suma kontrolna:... Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego 2014-2020 A. Opis wnioskodawcy A.1 Dane wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 1. Oś priorytetowa: Badania i rozwój nowoczesnych technologii 4. Oś priorytetowa:

Bardziej szczegółowo

- poczta kod pocztowy miejscowość ulica nr posesji

- poczta kod pocztowy miejscowość ulica nr posesji (pieczęć Organizatora) (WZÓR) Zał. do Uchwały Nr 42/517//2008 Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia 10.06. 2008 Wniosek złożono w dniu... nr sprawy... (pieczęć Urzędu) Wniosek kompletny przyjęto

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu REGIONALENEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO (projekt wdrożeniowy)

Wniosek o dofinansowanie projektu REGIONALENEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO (projekt wdrożeniowy) Załącznik - Wzór Wniosku o dofinansowanie projektu w ramach RPO WM Wniosek o dofinansowanie projektu REGIONALENEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO (projekt wdrożeniowy) Informacje wypełniane

Bardziej szczegółowo

Olsztyn,. 2015 r. Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru i oceny wniosków o dofinansowanie projektów ( ) z dnia 2015 r.

Olsztyn,. 2015 r. Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru i oceny wniosków o dofinansowanie projektów ( ) z dnia 2015 r. Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru i oceny wniosków o dofinansowanie projektów ( ) z dnia 2015 r. Wzór wniosku o dofinansowanie projektu pozakonkursowego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

Bardziej szczegółowo

SKŁADANA W 2015/2016 ROKU NA PODSTAWIE PROGRAMU FUNDUSZ INICJATYW OBYWATELSKICH - KONKURS FIO 2016

SKŁADANA W 2015/2016 ROKU NA PODSTAWIE PROGRAMU FUNDUSZ INICJATYW OBYWATELSKICH - KONKURS FIO 2016 OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ/PODMIOTU, O KTÓRYM MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOSCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.), REALIZACJI

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPISANIE PROJEKTU DO LOKALNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA MIASTA BYDGOSZCZY NA LATA

WNIOSEK O WPISANIE PROJEKTU DO LOKALNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA MIASTA BYDGOSZCZY NA LATA Część B WNIOSEK O WPISANIE PROJEKTU DO LOKALNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA MIASTA BYDGOSZCZY NA LATA 2007-2013 Data wpływu wniosku: Numer wniosku: Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek: SEKCJA A.

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie projektu 7. Oś Priorytetowa: Budowa i rozwój społeczeństwa informacyjnego Działanie 7.1: Budowa elektronicznej

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu

Wniosek o dofinansowanie projektu Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu nr RPMP.08.06.02-IP.02-12-113/17 Wzór 1 Suma kontrolna:... Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego 2014-2020 Wniosek o dofinansowanie projektu Numer

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA Mój region w Europie Załącznik ZW 6.2.2.- 2 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO NA LATA 2007-2013 Wzór WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU Z EUROPEJSKIEGO

Bardziej szczegółowo

Wzór wniosku o dofinansowanie projektów 1 składanych w trybie pozakonkursowym A. OPIS WNIOSKODAWCY

Wzór wniosku o dofinansowanie projektów 1 składanych w trybie pozakonkursowym A. OPIS WNIOSKODAWCY Załącznik nr do Regulaminu przygotowania i oceny projektów składanych w trybie pozakonkursowym w ramach osi, 9, 0 RPO WM 204-2020 Wzór wniosku o dofinansowanie projektów składanych w trybie pozakonkursowym

Bardziej szczegółowo

Wojewódzki Urząd Pracy w Białymstoku. Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata

Wojewódzki Urząd Pracy w Białymstoku. Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata Załącznik nr 1 Wzór uproszczonego wniosku o dofinansowanie zintegrowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego Wzór Wojewódzki Urząd Pracy w Białymstoku Regionalny Program

Bardziej szczegółowo

WIELAOPOLSAI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEA O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSAIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO

WIELAOPOLSAI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEA O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSAIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO WIELAOPOLSAI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEA O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSAIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO UWAGA: W CELU POPRAWNEGO WYPEŁNIENIA WNIOSKU WNIOSKODAWCA POWINIEN ZAPOZNAĆ

Bardziej szczegółowo

Cena oferty cena netto.. zł. (słownie: ) podatek VAT zł. cena brutto zł.

Cena oferty cena netto.. zł. (słownie: ) podatek VAT zł. cena brutto zł. Załącznik Nr 1 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY 1. Dane dotyczące wykonawcy Nazwa:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej:... Strona internetowa:... Numer telefonu:... Numer faksu:.... Numer REGON:...

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem Wniosek o dofinansowanie realizacji w zakresie działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem UWAGA: Ubiegający się o dofinansowanie nie wypełnia pól zaciemnionych Data

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS NA UDZIAŁ W MISJI GOSPODARCZEJ 1

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS NA UDZIAŁ W MISJI GOSPODARCZEJ 1 Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS NA UDZIAŁ W MISJI GOSPODARCZEJ 1 w ramach projektu pn.... dofinansowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ NR 1 INFORMACJE OGÓLNE O WYKONAWCY

FORMULARZ NR 1 INFORMACJE OGÓLNE O WYKONAWCY FORMULARZ NR 1 INFORMACJE OGÓLNE O WYKONAWCY 1. Pełna Nazwa Wykonawcy - Firm/y (Przedsiębiorcy/ców) zgodna z aktualnym zapisami rejestru przedsiębiorców ( KRS) lub ewidencji działalności gospodarczej....

Bardziej szczegółowo

... Zarejestrowana siedziba: ulica :... miejscowość... telefon :... telefax :... e-mail :... data rejestracji działalności...

... Zarejestrowana siedziba: ulica :... miejscowość... telefon :... telefax :... e-mail :... data rejestracji działalności... FORMULARZ NR 1 INFORMACJE OGÓLNE O WYKONAWCY 1. Pełna Nazwa Wykonawcy - Firm/y (Przedsiębiorcy/ców) zgodna z aktualnym zapisami rejestru przedsiębiorców ( KRS) lub ewidencji działalności gospodarczej....

Bardziej szczegółowo

w ramach działania 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność

w ramach działania 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność Załącznik D.16 Wzór formularza wniosku o rozliczenie grantu. Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez LGD (pieczęć) WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU w ramach działania 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 13 SIWZ OFERTA. Gmina SECEMIN ul. Struga 2 29-145 Secemin

Załącznik Nr 13 SIWZ OFERTA. Gmina SECEMIN ul. Struga 2 29-145 Secemin OFERTA Załącznik Nr 13 SIWZ Nazwa i siedziba Wykonawcy NIP, REGON ( pieczęć ) Gmina SECEMIN ul. Struga 2 29-145 Secemin W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonego na: Dostawę energii elektrycznej

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 1. Oś priorytetowa: Badania i rozwój nowoczesnych technologii Działanie 1.3: Wsparcie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: PRZEBUDOWA ULICY WAPIENNEJ W SULEJOWIE I ETAP. Nazwa Oferenta...

FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: PRZEBUDOWA ULICY WAPIENNEJ W SULEJOWIE I ETAP. Nazwa Oferenta... Załącznik Nr 1 Urząd Miejski w Sulejowie... (pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ OFERTOWY Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: PRZEBUDOWA ULICY WAPIENNEJ W SULEJOWIE I ETAP Nazwa Oferenta.....

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI. www.generatorwnioskow.efs.gov.pl I. INFORMACJE O PROJEKCIE

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI. www.generatorwnioskow.efs.gov.pl I. INFORMACJE O PROJEKCIE Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI www.generatorwnioskow.efs.gov.pl Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek Data przyjęcia wniosku: Numer

Bardziej szczegółowo

Nazwa Wykonawcy (Pieczęć, adres telefon, faks, e-mail Wykonawcy) DOA.IV-33210-16/09

Nazwa Wykonawcy (Pieczęć, adres telefon, faks, e-mail Wykonawcy) DOA.IV-33210-16/09 Zał. do SIWZ faks, e-mail Wykonawcy) DOA.IV-33210-16/09 przy ul. Piastowskiej 14, 45 082 Opole, w imieniu którego działa Marszałek Województwa Opolskiego W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU W ramach poddziałania Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. Numer telefonu:... Numer faksu... Adres (netto)... słownie:... podatek VAT...% w kwocie:... łączna cena (brutto):...

FORMULARZ OFERTOWY. Numer telefonu:... Numer faksu... Adres   (netto)... słownie:... podatek VAT...% w kwocie:... łączna cena (brutto):... FORMULARZ OFERTOWY W związku z ogłoszeniem przetargu nieograniczonego pn. Szkolenia zawodowe w ramach Zadania 1 Aktywna integracja projektu Czas na aktywność w gminie Stalowa Wola współfinansowanego ze

Bardziej szczegółowo

Zespół Szkół Hotelarsko-Turystycznych

Zespół Szkół Hotelarsko-Turystycznych ZARZĄD POWIATU TATRZAŃSKIEGO Załącznik numer 1... dnia... 2014 roku 34-500 Zakopane, ul. Chramcówki 15, tel. (0-18) 20-17-100, fax (0-18) 20-17-104 http://www.powiat.tatry.pl e-mail: zp@powiat.tatry.pl

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI. Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek

Wniosek o dofinansowanie projektu PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI. Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek Załącznik 1 Wzór wniosku o dofinansowanie projektu Wniosek o dofinansowanie projektu PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek Data przyjęcia wniosku:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU W ZAKRESIE DZIAŁANIA WSPARCIE DORADZTWA ROLNICZEGO

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU W ZAKRESIE DZIAŁANIA WSPARCIE DORADZTWA ROLNICZEGO WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU W ZAKRESIE DZIAŁANIA WSPARCIE DORADZTWA ROLNICZEGO UWAGA: Ubiegający się o dofinansowanie projektu nie wypełnia pól zaciemnionych. Data wpływu wniosku o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków dotacji rozwojowej

Bardziej szczegółowo

Zadanie współfinansowane ze środków Unii Europejskiej z Funduszu Spójności w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna na lata

Zadanie współfinansowane ze środków Unii Europejskiej z Funduszu Spójności w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna na lata załącznik nr 2 do SIWZ... (nazwa i adres Wykonawcy) tel.:... fax.:... mail.:. Nr z KRS lub z właściwej ewidencji (miejscowość i data) FORMULARZ OFERTOWY Województwo Kujawsko-Pomorskie Urząd Marszałkowski

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 7 Wzór wniosku o dofinansowanie projektu w ramach PO WER. Wniosek o dofinansowanie projektu PROGRAM OPERACYJNY WIEDZA EDUKACJA ROZWÓJ

Załącznik nr 7 Wzór wniosku o dofinansowanie projektu w ramach PO WER. Wniosek o dofinansowanie projektu PROGRAM OPERACYJNY WIEDZA EDUKACJA ROZWÓJ Załącznik nr 7 Wzór wniosku o dofinansowanie projektu w ramach PO WER Wniosek o dofinansowanie projektu PROGRAM OPERACYJNY WIEDZA EDUKACJA ROZWÓJ Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r.

UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r. UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących obiektów służących rehabilitacji w związku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY Załącznik 2/1 WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY W ramach poddziałania Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KUJAWSKO-POMORSKA AGENCJA INNOWACJI SP. Z O.O. FUNDUSZ BADAŃ I WDROŻEŃ VOUCHER BADAWCZY OŚ PRIORYTETOWA 1. WZMOCNIENIE INNOWACYJNOŚCI I KONKURENCYJNOŚCI GOSPODARKI REGIONU DZIAŁANIE 1.2 PROMOWANIE INWESTYCJI

Bardziej szczegółowo

- Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji

- Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji (pieczęć Wnioskodawcy) (wzór) Załącznik do uchwały Nr 59/1209/2011 Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia 5 października 2011 r. Wniosek złożono w dniu... nr sprawy... Wniosek kompletny przyjęto

Bardziej szczegółowo

Zamawiający: Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania MPO Łódź Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. ul. Tokarzewskiego Łódź

Zamawiający: Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania MPO Łódź Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. ul. Tokarzewskiego Łódź Zamawiający: Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania MPO Łódź Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością ul. Tokarzewskiego 2 9-842 Łódź Załącznik numer 4 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Wdrożenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III Pouczenie: We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać Nie

Bardziej szczegółowo

ZRI.721.6.4.2011 Zagospodarowanie placu przy ul. Kościelnej w Pawłowiczkach. ZAŁĄCZNIKI DO SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA

ZRI.721.6.4.2011 Zagospodarowanie placu przy ul. Kościelnej w Pawłowiczkach. ZAŁĄCZNIKI DO SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA ZAŁĄCZNIKI DO SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA Zagospodarowanie placu przy ulicy Kościelnej w Pawłowiczkach. ... (pieczęć wykonawcy i nr tel./faksu) REGON... NIP... internet http://... e-mail...

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY Konkurs na Brokera ubezpieczeniowego dla Uniwersytecki Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza-Radeckiego w Wrocławiu

FORMULARZ OFERTOWY Konkurs na Brokera ubezpieczeniowego dla Uniwersytecki Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza-Radeckiego w Wrocławiu ZAŁĄCZNIK NR 1 Dotyczy Konkursu na Brokera Ubezpieczeniowego - Nr... FORMULARZ OFERTOWY Konkurs na Brokera ubezpieczeniowego dla Uniwersytecki Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza-Radeckiego w Wrocławiu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU W ZAKRESIE DZIAŁANIA SZKOLENIA

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU W ZAKRESIE DZIAŁANIA SZKOLENIA MINISTERSTWO ROLNICTWA I ROZWOJU WSI WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU W ZAKRESIE DZIAŁANIA SZKOLENIA UWAGA: Ubiegający się o dofinansowanie projektu nie wypełnia pól zaciemnionych. Data wpływu

Bardziej szczegółowo

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego:

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego: Załącznik nr 2 do Przewodnika Beneficjenta dla Działań 1.1-1.2 Formularz wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Osi Priorytetowej 1 Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE WNIOSEK O DOFINANSOWANIE I KONKURS EDYCJA ROK 2007 FUNDUSZ DLA ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH KOMPONENT DEMOKRACJA I SPOŁECZEŃSTWO OBYWATELSKIE Wniosek numer (Wypełnia Operator) Nazwa Wnioskodawcy:. Tytuł projektu:

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY 1 ... (pieczęć Wykonawcy) OFERTA Nawiązując do ogłoszenia przetargu nieograniczonego o wartości zamówienia poniżej kwot określonych w przepisach na podst. art.11 ust.8.

Bardziej szczegółowo

CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY W ŁODZI

CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY W ŁODZI CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY W ŁODZI ul. Moniuszki 7/9, 90 101 Łódź, tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu RPLD.03.04.00-10/13

Bardziej szczegółowo

Załącznik ZW Data i godzina wpływu wniosku Numer KSI (SIMIK 07-13) Numer kancelaryjny Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek

Załącznik ZW Data i godzina wpływu wniosku Numer KSI (SIMIK 07-13) Numer kancelaryjny Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek Załącznik ZW 6.2.2.- 2 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO NA LATA 2007-2013 Wzór WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO

Bardziej szczegółowo

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA WNIOSEK DO KONKURSU GRANTOWEGO W RAMACH PROJEKTU FUNDUSZ INICJATYW OBYWATELSKICH MAŁOPOLSKA LOKALNIE edycja 2016 Wnioskodawca: Grupa nieformalna działająca w porozumieniu

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków Ministra Kultury 1

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków Ministra Kultury 1 Wypełnia Ministerstwo Kultury Numer rejestru Ministerstwa Kultury:... Program operacyjny: Instytucja zarządzająca:.. Decyzja Ministra Kultury: Kwota:..., data:... (pieczęć wnioskodawcy) miejscowość, dnia...200..

Bardziej szczegółowo

II. Instytucja upoważniona lub departament wiodący dla programu operacyjnego lub priorytetu:

II. Instytucja upoważniona lub departament wiodący dla programu operacyjnego lub priorytetu: Wypełnia Ministerstwo Kultury Numer rejestru Ministerstwa Kultury:... Program operacyjny:... Decyzja Ministra Kultury: Kwota:..., data:... (pieczęć wnioskodawcy) miejscowość, dnia... 200.. r. Wniosek o

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie do Listy Projektów Indywidualnych Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej

Zgłoszenie do Listy Projektów Indywidualnych Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej Zgłoszenie do Listy Projektów Indywidualnych Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej Data wpływu / Numer kancelaryjny Zgłoszenie do Listy Projektów Indywidualnych Programu Operacyjnego Rozwój Polski

Bardziej szczegółowo

PCPR... data wpływu kompletnego wniosku

PCPR... data wpływu kompletnego wniosku ... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 64-600 Oborniki, ul. 11-go Listopada 2A PCPR.......... data wpływu kompletnego wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 1. do Regulaminu Konkursu na opracowanie koncepcji architektoniczno - urbanistycznej Parku Naukowo - Technologicznego w Opolu

Załącznik Nr 1. do Regulaminu Konkursu na opracowanie koncepcji architektoniczno - urbanistycznej Parku Naukowo - Technologicznego w Opolu Załącznik Nr 1 WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W KONKURSIE NA OPRACOWANIE KONCEPCJI ARCHITEKTONICZNO - URBANISTYCZNEJ PARKU NAUKOWO - TECHNOLOGICZNEGO W OPOLU Jako Uczestnik Konkursu/ działający w imieniu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku Załącznik nr 1 do uchwały Nr XLVII/ 816 /09 Sejmiku Województwa Dolnośląskiego z dnia 17 grudnia 2009 Nr wniosku: / Poświadczenie złożenia wniosku...... (pieczęć podmiotu) (data i miejsce złożenia wniosku)

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Zduńskiej Woli w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Wzór wniosku o dofinansowanie projektów 1 składanych w trybie pozakonkursowym A. OPIS WNIOSKODAWCY

Wzór wniosku o dofinansowanie projektów 1 składanych w trybie pozakonkursowym A. OPIS WNIOSKODAWCY Załącznik nr do Regulaminu przygotowania i oceny projektów składanych w trybie pozakonkursowym w ramach osi, 9, 0 RPO WM 204-2020 Wzór wniosku o dofinansowanie projektów składanych w trybie pozakonkursowym

Bardziej szczegółowo

Pól zaciemnionych nie wypełnia ubiegający się o dofinansowanie

Pól zaciemnionych nie wypełnia ubiegający się o dofinansowanie Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich w zakresie działania Wsparcie doradztwa

Bardziej szczegółowo