WNIOSEK O URUCHOMIENIE AGENCJI PKO BANKU POLSKIEGO SA

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Trybu WNIOSEK O URUCHOMIENIE AGENCJI PKO BANKU POLSKIEGO SA Część I WNIOSKUJĄCY Wniosek jest wypełniany przez osoby, które w imieniu przedsiębiorcy będą nadzorować działalność przedsiębiorstwa w zakresie prowadzenia agencji (osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą / pełnomocnika / wspólnika / członka zarządu). A. INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA AGENTA / AGENTA* Nazwa przedsiębiorcy: Adres przedsiębiorcy: Forma prawna przedsiębiorcy: osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą spółka jawna wspólnicy spółki cywilnej spółka z ograniczoną odpowiedzialnością spółka akcyjna spółka komandytowa inna Podstawa prowadzenia aktualnej działalności gospodarczej: wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej KRS nr Data rozpoczęcia aktualnej działalności gospodarczej: NIP: REGON: Rodzaj aktualnie prowadzonej działalności gospodarczej: Adres korespondencyjny: Telefon, adres Numer rachunku bankowego w PKO Banku Polskim SA (przedsiębiorcy): Nazwisko i imię: Data i miejsce urodzenia: Adres zameldowania: Nr ewidencyjny PESEL: Seria i nr oraz data ważności dokumentu tożsamości: Wykształcenie nazwa szkoły i rok jej ukończenia Wykształcenie uzupełniające: zawód, specjalność, stopień / tytuł naukowy Sukcesy zawodowe kursy, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania

2 Porażki zawodowe Prawo jazdy: TAK kategoria NIE Znajomość ów obcych: Znajomość programów komputerowych (, posiadane licencje): MS Word MS Excel MS Access MS PowerPoint Kursy, szkolenia Stan rodzinny: kawaler/panna żonaty/zamężna inne dzieci, liczba Wspólność ustawowa: TAK imię i nazwisko współmałżonka NIE miejsce zatrudnienia współmałżonka Od kiedy prowadzi Pan/Pani działalność gospodarczą (rok uruchomienia działalności)? Rodzaj prowadzenia działalności gospodarczej Jakie jest Pana/Pani doświadczenie w sprzedaży produktów finansowych? Jakie jest Pana/Pani doświadczenie w zarządzaniu ludźmi? Czy pracował Pan/Pani jako pośrednik lub agent instytucji finansowej? TAK nazwa instytucji i okres współpracy: NIE Nazwisko i imię: Data i miejsce urodzenia: Adres zameldowania: Nr ewidencyjny PESEL: Seria i nr oraz data ważności dokumentu tożsamości: Wykształcenie nazwa szkoły i rok jej ukończenia zawód, specjalność, stopień / tytuł naukowy 2

3 Wykształcenie uzupełniające: Sukcesy zawodowe kursy, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania Porażki zawodowe Prawo jazdy: TAK kategoria NIE Znajomość ów obcych: Znajomość programów komputerowych (, posiadane licencje): MS Word MS Excel MS Access MS PowerPoint Kursy, szkolenia Stan rodzinny: kawaler/panna żonaty/zamężna inne dzieci, liczba Wspólność ustawowa: TAK imię i nazwisko współmałżonka NIE miejsce zatrudnienia współmałżonka Od kiedy prowadzi Pan/Pani działalność gospodarczą (rok uruchomienia działalności)? Rodzaj prowadzenia działalności gospodarczej Jakie jest Pana/Pani doświadczenie w sprzedaży produktów finansowych? Jakie jest Pana/Pani doświadczenie w zarządzaniu ludźmi? Czy pracował Pan/Pani jako pośrednik lub agent instytucji finansowej? TAK nazwa instytucji i okres współpracy: NIE B. OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE KANDYDATA NA AGENTA / AGENTA* Oświadczenie jest wypełniane przez osoby, które w imieniu przedsiębiorcy będą nadzorować działalność przedsiębiorstwa w zakresie prowadzenia agencji (osobę fizyczną prowadząca działalność gospodarczą / pełnomocnika / wspólnika / członka zarządu) Oświadczam, że moje przeciętne dochody (netto) wynoszą (średnio za okres sześciu ostatnich m-cy) w zł: z tytułu prowadzonej działalności: z innych źródeł: Oświadczam, że moje przeciętne zobowiązania netto wynoszą (średnio za okres ostatnich sześciu m-cy) w zł: 3

4 z tytułu KREDYTÓW I POŻYCZEK BANKOWYCH nazwa banku kwota zadłużenia wysokość raty zadłużenie obsługiwane terminowo data ostatniej spłaty tak / nie INNE ZOBOWIĄZANIA rodzaj zadłużenia kwota zadłużenia wysokość raty zadłużenie przeterminowane data ostatniej spłaty Obciążenia z tytułu wyroków sądowych i inne: z tytułu składek ZUS z tytułu płatności do US w tym przeterminowane w tym przeterminowane Postępowania windykacyjne w ciągu ostatnich 5 lat (tytuł, kwota): Posiadane składniki majątkowe osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą / pełnomocnika / wspólnika / członka zarządu* (proszę określić jakie oraz podać ich wartość według szacunku /wyceny / polisy ubezpieczeniowej *) 1) nieruchomości 2) samochód 3) akcje 4) obligacje 5) jednostki uczestnictwa w funduszach inwestycyjnych 6) wolne środki na rachunkach bankowych Istniejące powiązania kapitałowe, finansowe lub osobowe z innymi podmiotami: Wolne środki z przeznaczeniem na inwestycje w placówkę agencyjną: Oświadczam, że moje przeciętne dochody (netto) wynoszą (średnio za okres sześciu ostatnich m-cy) w zł: z tytułu prowadzonej działalności: z innych źródeł: Oświadczam, że moje przeciętne zobowiązania netto wynoszą (średnio za okres ostatnich sześciu m-cy) w zł: z tytułu KREDYTÓW I POŻYCZEK BANKOWYCH nazwa banku kwota zadłużenia wysokość raty zadłużenie obsługiwane terminowo data ostatniej spłaty tak / nie INNE ZOBOWIĄZANIA rodzaj zadłużenia kwota zadłużenia wysokość raty zadłużenie przeterminowane data ostatniej spłaty Obciążenia z tytułu wyroków sądowych i inne: z tytułu składek ZUS z tytułu płatności do US w tym przeterminowane w tym przeterminowane Postępowania windykacyjne w ciągu ostatnich 5 lat (tytuł, kwota): 4

5 Posiadane składniki majątkowe osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą / pełnomocnika / wspólnika / członka zarządu* (proszę określić jakie oraz podać ich wartość według szacunku/wyceny/polisy ubezpieczeniowej *) 1) nieruchomości 2) samochód 3) akcje 4) obligacje 5) jednostki uczestnictwa w funduszach inwestycyjnych 6) wolne środki na rachunkach bankowych Istniejące powiązania kapitałowe, finansowe lub osobowe z innymi podmiotami: Wolne środki z przeznaczeniem na inwestycje w placówkę agencyjną: C. INFORMACJE DOTYCZĄCE LOKALU I JEGO LOKALIZACJI Wypełnia kandydat na agenta / agent dla każdej agencji C1. LOKALIZACJA Informacja dotycząca miejscowości/ miasta, w którym ma być prowadzona agencja 1. Czy posiada Pan / Pani lokal przeznaczony na działalność agencyjną? TAK (jeśli TAK proszę uzupełnić poniższe punkty) NIE (jeśli NIE proszę przejść do części D Wniosku) 2. Adres proponowanej lokalizacji lokalu na agencję: 3. Tytuł prawny do lokalu: 4. Informacje dodatkowe: 1) miejscowość: 2) szacunkowa liczba mieszkańców miejscowości: 3) najwięksi pracodawcy na rynku: 4) główne źródła dochodu ludności (etat, działalność gospodarcza, rolnictwo): C.2 LOKAL 5. Położenie lokalu: 1) centrum miejscowości, osiedle domków jednorodzinnych, centrum handlowe, spółdzielnia mieszkaniowa, hipermarket, inne położenie *: 2) inne placówki handlowe, usługowe, urzędy zlokalizowane w budynku: 3) bliskość przystanków komunikacji miejskiej: 5

6 4) dostępność miejsc parkingowych: 5) inne 6. Dostępność lokalu: 1) usytuowanie w budynku (np. parter, piętro, wejście od ulicy itp.) 2) czy istnieje możliwość umieszczenia oznakowania zewnętrznego: a) semafor TAK NIE b) kaseton TAK NIE c) tablica firmowa TAK NIE d) naklejka na drzwi TAK NIE 3) witryna: TAK NIE a) rozmiar witryny: b) kraty TAK NIE c) wąskie/płaskie ramy TAK NIE d) przeszkody ograniczające widoczność z ulicy TAK NIE 4) powierzchnia lokalu w m 2 : 5) układ pomieszczeń (np. jedno pomieszczenie z toaletą): 6) czy istnieje możliwość posadowienia min. 2 stanowisk doradczo-kasjerskich: TAK NIE 7) możliwość uzyskania dostępu do Internetu o wymaganych parametrach technicznych TAK NIE 7. Dotychczasowe przeznaczenie lokalu 8. W obrębie lokalu znajdują się punkty usługowe, sklepy, biura, zakłady rzemieślnicze, itp., (jakie?) 1) liczba 2) liczba 3) liczba 9. W obrębie działania lokalu znajdują się inne podmioty finansowe o podobnej ofercie usług: 1) nazwa: liczba odległość 2) nazwa: liczba odległość 3) nazwa: liczba odległość Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Wiarygodność podanych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. miejscowość i data pieczęć firmowa przedsiębiorcy i podpisy osób działających w imieniu przedsiębiorcy * niepotrzebne skreślić 6

7 D. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WIARYGODNOŚCI KANDYDATA NA AGENTA / AGENTA* Ja **, imię i nazwisko 1) byłem / nie byłem * karany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa: a) przeciwko życiu i zdrowiu, b) przeciwko wymiarowi sprawiedliwości, c) przeciwko ochronie informacji, d) przeciwko wiarygodności dokumentów, e) przeciwko obrotowi gospodarczemu, f) przeciwko obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, g) skarbowe lub, h) przeciwko mieniu, dokumentom lub inne, którego charakter może mieć wpływ na ocenę mojej rzetelności lub wiarygodności,. 2) w ciągu ostatnich 12 m-cy opóźniałem się / nie opóźniałem się * w spłacie kredytów, pożyczek, rat leasingowych o więcej niż 30 dni, 3) w ciągu ostatnich 12 m-cy jako przedsiębiorca opóźniałem się / nie opóźniałem się * w spłacie kredytów, pożyczek, rat leasingowych o więcej niż 30 dni na kwotę wyższą niż 500 zł, 4) na dzień złożenia niniejszego oświadczenia, jako przedsiębiorca posiadam / nie posiadam* wymagalnych zobowiązań wobec banków oraz firm leasingowych, 5) posiadam / nie posiadam * zaległości w opłacaniu składek ZUS, 6) posiadam / nie posiadam * zaległości w opłacaniu składek US, 7) w okresie ostatniego roku wszczęto / nie wszczęto * wobec mnie lub przedsiębiorstwa prowadzonego przeze mnie postępowania egzekucyjnego, 8) w ciągu ostatniego roku obrotowego prowadzone przeze mnie przedsiębiorstwo wykazywało / nie wykazywało* dochód/zysk netto, 9) bilans sporządzony przez zarząd na koniec ostatniego roku obrotowego, wykazuje /nie wykazuje* straty naruszającej kapitał zapasowy, rezerwowy i zakładowy w stopniu wymagającym zwołania zgromadzenia wspólników lub walnego zgromadzenia akcjonariuszy w celu podjęcia uchwały, co do dalszego istnienia spółki zgodnie z art. 233 lub 397 Kodeksu spółek handlowych - dotyczy spółek z o.o. oraz spółek akcyjnych, 10) w ciągu ostatnich 3 lat została / nie została *, ogłoszona upadłość konsumencka w stosunku do mojej osoby, 11) została/ nie została* ogłoszona upadłość przedsiębiorstwa prowadzonego przez mnie, został /nie został* rozpoczęty proces jego likwidacji, działalność przedsiębiorstwa została / nie została* zawieszona na dzień złożenia niniejszego oświadczenia, 12) jest / nie jest * prowadzone wobec mnie lub przedsiębiorstwa prowadzonego przeze mnie postępowanie sądowe, administracyjne lub egzekucyjne, 13) jestem / nie jestem * zatrudniony w jednostce organizacyjnej PKO Banku Polskiego SA lub PKO Banku Hipotecznego SA oświadczam, że: stanowisko i miejsce zatrudnienia 14) w jednostce organizacyjnej PKO Banku Polskiego SA lub PKO Banku Hipotecznego SA jest / nie jest * zatrudniona osoba mi bliska tj. mój współmałżonek, mój krewny do trzeciego stopnia pokrewieństwa, osoba związana z tytułu przysposobienia, opieki albo kurateli, mój powinowaty do drugiego stopnia powinowactwa, osoba pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym przez okres, co najmniej roku, inna osoba pozostająca w bliskich relacjach np. biznesowych: rodzaj powiązania, stanowisko i miejsce zatrudnienia 15) jestem / nie jestem * stroną umowy agencyjnej lub umowy o współpracy z PKO Bankiem Polskim SA lub PKO Bankiem Hipotecznym SA, 16) prowadziłem / aktualnie prowadzę / nie prowadzę * agencji. Liczba prowadzonych aktualnie agencji z tego: a) nr agencji adres agencji oddział współpracujący b) nr agencji adres agencji oddział współpracujący 7

8 17) jestem / nie jestem * pracownikiem innego banku lub innej instytucji prowadzącej działalność konkurencyjną 1) : 18) uczestniczę/ nie uczestniczę, jako wspólnik lub członek władz oraz jestem/nie jestem pełnomocnikiem w spółkach prowadzących działalność konkurencyjna 1), 19) prowadzę/ nie prowadzę* działalności na rzecz przedsiębiorstwa prowadzącego działalność konkurencyjną 1). 20) oświadczam, że: a) nie jestem byłym pracownikiem PKO Banku Polskiego SA lub PKO Banku Hipotecznego SA * b) jestem byłym pracownikiem PKO Banku Polskiego SA lub PKO Banku Hipotecznego SA zatrudnionym w nazwa jednostki organizacyjnej/ komórki organizacyjnej Centrali PKO Banku Polskiego SA, PKO Banku Hipotecznego SA - z którym stosunek pracy został rozwiązany bez zachowania terminu wypowiedzenia z winy pracownika* - z którym stosunek pracy nie został rozwiązany bez zachowania terminu wypowiedzenia z winy pracownika* oraz wyrażam zgodę na weryfikację powyższego w strukturach kadrowych PKO Banku Polskiego SA i PKO Banku Hipotecznego SA. 21) Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na podstawie art. 23 ust.1 pkt 1 oraz art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych na przetwarzanie przez PKO Bank Polski SA w systemach informatycznych i kartotekach, danych osobowych zawartych we Wniosku o uruchomienie agencji PKO Banku Polskiego SA oraz załączonej do niego dokumentacji, w celach związanych z zawarciem i realizacją umowy agencyjnej z nazwa kandydata na Agenta / Agenta * 22) Wyrażam zgodę*/nie wyrażam zgody* w związku z art. 23 ust. 1 pkt 1 oraz art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych na przekazywanie przez PKO Bank Polski SA do PKO Banku Hipotecznego SA danych osobowych, o których mowa w pkt 21, w celach związanych z weryfikacją przez PKO Bank Hipoteczny SA wiarygodności kandydata na Agenta przed zawarciem Umowy z nazwa kandydata na Agenta / Agenta * 23) Wyrażam zgodę*/nie wyrażam zgody* w związku z art. 23 ust. 1 pkt 1 oraz art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych na przetwarzanie przez PKO Bank Hipoteczny SA, w systemach informatycznych i kartotekach, danych osobowych, o których mowa w pkt 21, w celach związanych z weryfikacją przez PKO Bank Hipoteczny SA wiarygodności kandydata na Agenta przed zawarciem Umowy z nazwa kandydata na Agenta / Agenta * Wyrażam również zgodę / nie wyrażam zgody* na wystąpienie przez PKO Bank Polski SA do Biura Informacji Kredytowej SA w Warszawie w celu oceny wiarygodności mojej kandydatury w związku ze złożeniem Wniosku o uruchomienie agencji. Wyrażam zgodę*/nie wyrażam zgody* na publikację na stronie intranetowej PKO Bank Polski SA przeznaczonej dla Agentów rankingów i zestawień w ramach badań i programów motywacyjnych i z jakości obsługi klienta przeprowadzanych przez PKO Bank Polski SA oraz na publikację wyników testów sprawdzających moją wiedzę oraz informacji o moim udziale w szkoleniach. Na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81 poz. 530, z późn. zm.) upoważniam */ nie upoważniam * PKO Bank Polski SA do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie lub bezpośrednio przez Bank do biur informacji gospodarczej o udostępnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań niezwiązanych z prowadzoną działalnością gospodarczą lub zawodową. Upoważnienie jest ważne przez okres 30 dni od daty wydania pisemnej zgody. Upoważniam / nie upoważniam* PKO Bank Polski SA do wykorzystania informacji, które mnie dotyczą, stanowiących tajemnicę bankową w celu zawarcia umowy agencyjnej. Potwierdzam otrzymanie informacji, że: 1. administratorem danych jest Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna, ul. Puławska 15, Warszawa, 2. administratorem danych jest PKO Bank Hipoteczny SA, Plac Kaszubski 17/19/21, Gdynia, 3. dane mogą być wykorzystane do celów związanych z zawarciem i realizacją umowy agencyjnej, 4. przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawienia na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych, 5. przekazanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia i realizacji umowy agencyjnej. data i podpis osoby składającej oświadczenie * niepotrzebne skreślić **wypełnia każda osoba występująca w imieniu przedsiębiorcy 1) 1. Za działalność konkurencyjną uznaje się: 1) działalność prowadzoną przez Agenta lub osobę reprezentującą Agenta lub pracownika Agenta na podstawie umowy z innym przedsiębiorcą, której źródłem przychodów są opłaty pobierane od klientów za wykonywanie takich samych czynności bankowych lub faktycznych, a także za czynności wymienione w umowach zawartych przez Agentów z podmiotami Grupy Kapitałowej PKO Banku Polskiego SA, 8

9 2) działalność prowadzoną przez Agenta lub osobę reprezentującą Agenta lub pracownika Agenta w szczególności na rzecz innego banku (z wyłączeniem PKO Banku Hipotecznego SA), przedsiębiorstw pośrednictwa kredytowego i ubezpieczeniowego, zakładu ubezpieczeń, zakładu reasekuracji, przedsiębiorstw zarobkowo pośredniczących w przyjmowaniu opłat od klientów na rzecz beneficjentów, z zastrzeżeniem pkt 2. 3) świadczenie pracy w ramach stosunku pracy lub na innej podstawie przez Agenta lub osobę reprezentującą Agenta lub pracownika Agenta na rzecz podmiotu prowadzącego działalność konkurencyjną określoną w ppkt 1 i ppkt 2, 4) uczestniczenie przez Agenta lub osobę reprezentującą Agenta lub pracownika Agenta, jako wspólnik lub członek władz, pełnomocnik w spółkach prowadzących działalność wymienioną w ppkt 1 i ppkt Za działalność konkurencyjną nie uznaje się wykonywania umów pośrednictwa ubezpieczeniowego zawartych przez Agenta, osobę reprezentującą Agenta, pracownika Agenta z towarzystwami ubezpieczeniowymi do dnia 31 marca 2015 r. włącznie, z zastrzeżeniem, że wykonywanie przez Agenta, osobę reprezentującą Agenta, pracownika Agenta, czynności faktycznych lub czynności prawnych na podstawie ww. umów związanych z zawieraniem umów ubezpieczenia po dniu 31 marca 2015r. lub wykonywaniem umów ubezpieczenia zawartych po dniu 31 marca 2015r. będzie uznana za działalność konkurencyjną w rozumieniu pkt 1. Informacje dotyczące osoby wskazanej do kontaktu w zakresie realizacji procesu podpisania umowy (reprezentanta) Nazwisko i imię: Adres do korespondencji: Telefon: Adres Czynności związane z realizacją umowy wykonywane będą przez osobę reprezentującą agenta: TAK NIE E. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACOWNIKA KANDYDATA NA AGENTA / AGENTA * (wypełnia kandydat na pracownika Agenta, w przypadku planowanego zatrudnienia więcej niż jednego pracownika należy dołączyć stosowną liczbę informacji wraz z CV) Nazwisko i imię: Data i miejsce urodzenia: Adres zameldowania: Numer ewidencyjny PESEL: Seria i nr oraz data ważności dokumentu stwierdzającego tożsamość: Wykształcenie: kierunek: Doświadczenie w sprzedaży produktów finansowych: TAK: nazwa instytucji i okres współpracy: NIE Znajomość programów komputerowych: MS Word MS Excel MS Access MS PowerPoint F. OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA AGENTA (wypełnia kandydat na pracownika Agenta, w przypadku planowanego zatrudnienia więcej niż jednego pracownika należy dołączyć stosowną liczbę oświadczeń) Ja imię i nazwisko, adres zameldowania, PESEL, nr dokumentu tożsamości pracownik kandydata na Agenta / Agenta* oświadczam, że nazwa kandydata na Agenta / Agenta * 1) w ciągu ostatnich 12 miesięcy opóźniałem się / nie opóźniałem się * w spłacie kredytów, pożyczek, rat leasingowych o więcej niż 30 dni, 2) jestem / nie jestem * zatrudniony w jednostce organizacyjnej PKO Banku Polskiego SA lub PKO Banku Hipotecznego SA: stanowisko i miejsce zatrudnienia 3) jestem / nie jestem * pracownikiem innego banku lub innej instytucji prowadzącej działalność konkurencyjną 1) : nazwa banku lub instytucji i zajmowane stanowisko 4) uczestniczę/ nie uczestniczę, jako wspólnik, członek władz oraz jestem/nie jestem pełnomocnikiem w spółkach prowadzących działalność konkurencyjna 1), 9

10 5) prowadzę/ nie prowadzę* działalności na rzecz przedsiębiorstwa prowadzącego działalność konkurencyjną 1). 6) jestem / nie jestem * stroną umowy agencyjnej lub umowy o współpracy z PKO Bankiem Polskim SA lub PKO Bankiem Hipotecznym SA, 7) jestem / nie jestem * pracownikiem agencji PKO Banku Polskiego SA, adres agencji 8) w jednostce organizacyjnej PKO Banku Polskiego SA lub PKO Banku Hipotecznego SA jest / nie jest * zatrudniona osoba mi bliska tj. mój współmałżonek, mój krewny do trzeciego stopnia pokrewieństwa, osoba związana z tytułu przysposobienia, opieki albo kurateli, mój powinowaty do drugiego stopnia powinowactwa, osoba pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym przez okres co najmniej roku, inna osoba pozostająca w bliskich relacjach np. biznesowych: rodzaj powiązania, stanowisko i miejsce zatrudnienia Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych na przetwarzanie przez PKO Bank Polski SA w systemach informatycznych i kartotekach danych osobowych, dotyczących mojego imienia i nazwiska, daty i miejsca urodzenia, adresu zameldowania, numeru PESEL, serii i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość, oraz danych zawartych w przekazanym do PKO Banku Polskiego SA CV, w celach związanych z działalnością agencji prowadzonej przez nazwa kandydata na agenta / agenta * Wyrażam zgodę*/nie wyrażam zgody* na publikację na stronie intranetowej PKO Banku Polskiego SA przeznaczonej dla Agentów rankingów i zestawień w ramach badań i programów motywacyjnych i z jakości obsługi klienta przeprowadzanych przez PKO Bank Polski SA oraz na publikację wyników testów sprawdzających moją wiedzę oraz informacji o moim udziale w szkoleniach. Wyrażam również zgodę / nie wyrażam zgody* na wystąpienie przez PKO Bank Polski SA do Biura Informacji Kredytowej SA w Warszawie w celu oceny wiarygodności mojej kandydatury w związku z uzyskaniem akceptacji na pracownika agencji. Upoważniam / nie upoważniam* PKO Bank Polski SA do wykorzystania informacji, które mnie dotyczą, stanowiących tajemnicę bankową w celu uzyskania akceptacji na pracownika agencji. Potwierdzam otrzymanie informacji, że: 1. administratorem danych przekazanych w ramach niniejszego oświadczenia jest Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna, ul. Puławska 15, Warszawa, 2. administratorem danych przekazanych w ramach niniejszego oświadczenia jest PKO Bank Hipoteczny SA, Plac Kaszubski 17/19/21, Gdynia, 3. dane mogą być wykorzystane do celów związanych z realizacją umowy agencyjnej, 4. przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawienia na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych, 5. przekazanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji umowy agencyjnej. data i podpis osoby składającej oświadczenie * niepotrzebne skreślić 1. Za działalność konkurencyjną uznaje się: 1) działalność prowadzoną przez Agenta lub osobę reprezentującą Agenta lub pracownika Agenta na podstawie umowy z innym przedsiębiorcą, której źródłem przychodów są opłaty pobierane od klientów za wykonywanie takich samych czynności bankowych lub faktycznych, a także za czynności wymienione w umowach zawartych przez Agentów z podmiotami Grupy Kapitałowej PKO Banku Polskiego SA, 2) działalność prowadzoną przez Agenta lub osobę reprezentującą Agenta lub pracownika Agenta w szczególności na rzecz innego banku (z wyłączeniem PKO Banku Hipotecznego SA), przedsiębiorstw pośrednictwa kredytowego i ubezpieczeniowego, zakładu ubezpieczeń, zakładu reasekuracji, przedsiębiorstw zarobkowo pośredniczących w przyjmowaniu opłat od klientów na rzecz beneficjentów, z zastrzeżeniem pkt 2. 3) świadczenie pracy w ramach stosunku pracy lub na innej podstawie przez Agenta lub osobę reprezentującą Agenta lub pracownika Agenta na rzecz podmiotu prowadzącego działalność konkurencyjną określoną w ppkt 1 i ppkt 2, 4) uczestniczenie przez Agenta lub osobę reprezentującą Agenta lub pracownika Agenta, jako wspólnik lub członek władz, pełnomocnik w spółkach prowadzących działalność wymienioną w ppkt 1 i ppkt Za działalność konkurencyjną nie uznaje się wykonywania umów pośrednictwa ubezpieczeniowego zawartych przez Agenta, osobę reprezentującą Agenta, pracownika Agenta z towarzystwami ubezpieczeniowymi do dnia 31 marca 2015 r. włącznie, z zastrzeżeniem, że wykonywanie przez Agenta, osobę reprezentującą Agenta, pracownika Agenta, czynności faktycznych lub czynności prawnych na podstawie ww. umów związanych z zawieraniem umów ubezpieczenia po dniu 31 marca 2015r. lub wykonywaniem umów ubezpieczenia zawartych po dniu 31 marca 2015r. będzie uznana za działalność konkurencyjną w rozumieniu pkt 1. 10

11 G.. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: Lp. Nazwa dokumentu Forma dokumentu 1. Wypis z rejestru przedsiębiorców Zaświadczenie o nadaniu REGON ( nie dotyczy przedsiębiorców będących osobami fizycznymi prowadzącymi działalność gospodarczą) Zaświadczenie o nadaniu NIP (nie dotyczy przedsiębiorców będących osobami fizycznymi prowadzącymi działalność gospodarczą) 4. Odpis z Krajowego Rejestru Karnego osoby reprezentującej kandydata na Agenta (wystawione nie wcześniej niż 3 m-ce przed datą podpisania umowy agencyjnej) 5. Dowód osobisty oryginał 6. Zaświadczenie z urzędu skarbowego o braku zaległości z tytułu podatków 7. Zaświadczenie z ZUS o braku zaległości z tytułu składek 8. Umowa najmu lokalu lub inny tytuł prawny do lokalu 9. Dokumenty dotyczące ustanowienia zabezpieczenia Umowy agencyjnej oryginały lub kopie 10 W przypadku wspólników spółki cywilnej oprócz ww. dokumentów: 1) umowa spółki cywilnej, 2) zaświadczenia z urzędu skarbowego o braku zaległości z tytułu podatków i zaświadczenie z ZUS o braku zaległości z tytułu składek spółki cywilnej. Kopia (oryginał umowy do wglądu) 11. Dokument potwierdzający wykształcenie data i pieczęć firmowa przedsiębiorcy i podpisy osób działających imieniu przedsiębiorcy podpis pracownika PKO Banku Polskiego SA przyjmującego Wniosek w odcisku pieczęci funkcyjnej * niepotrzebne skreślić 11