Możliwości nowoczesnej radioterapii chorych 65+

Transkrypt

1 Możliwości nowoczesnej radioterapii chorych 65+ II Ogólnopolski Kongres Starzenia Się, Sopot Jacek Fijuth Katedra Onkologii U.M. Regionalny Ośrodek Onkologiczny Łódź

2 samodzielna radioterapia jako metoda zastępująca zabieg chirurgiczny wirtualna chirurgia jednoczesna radioterapia i chemioterapia w wielu lokalizacjach narządowych (współdziałanie miejscowe i przestrzenne) miejscowe uzupełnienie niedoszczętnej resekcji chirurgicznej profilaktyczne napromienianie zmian subklinicznych w zdefiniowanych grupach ryzyka radioterapii wymaga około 60-70% chorych, w Polsce > pacjentów/rok, w 35 ośrodkach onkologicznych zainstalowane 122 aparaty do terapii megawoltowej, 44 aparaty do brachyterapii (2013 r.).

3 wiedza kliniczna nt. biologii nowotworów i leczenia skojarzonego wiedza nt. radiobiologii, biologii molekularnej, genetyki precyzyjna, trójwymiarowa lokalizacja guza GTV, CTV, PTV (wirtualne pole operacyjne) precyzyjne dostarczenie maksymalnej dawki promieniowania do PTV, przy minimalnym obciążeniu otaczających tkanek prawidłowych (wiązka promieniowania - wirtualny skalpel)

4 RM spektroskopowy, funkcjonalny PET (FDG, metionina, mizonidazol.) fuzja obrazów z TK podstawową matrycą do planowania radioterapii

5 Zastosowanie specyficznych znaczników w badaniach PET MET-PET, FET-PET wyznaczanie GTV w glejakach, różnicowanie pseudoprogresji, pseudoregresji, guza rezydualnego i nawrotowego MET-PET, (DOTATOC)-PET wyznaczanie GTV w oponiakach, przyzwojakach FLT-PET proliferacja FMISO-PET hipoksja RGD-PET angiogeneza/ekspresja białek MET-PET ognisko GBM w badaniu pooperacyjnym

6 Zastosowanie FDG-PET w nowotworach głowy/szyi A TK, B PET, C fuzja TK i PET rutynowa metoda precyzyjnego planowania RT wyznaczanie GTV/CTV z opcją automatycznej analizy SUV wyznaczanie subgtv do techniki SIB-IMRT (jednoczesny boost) radioterapia adaptacyjna analiza metaboliczna w trakcie RT

7 Zastosowanie [ 18 F]FMISO-PET w nowotworach głowy/szyi - SIB-IMRT rak krtani c T3N2bM0 RT adaptacyjna - kontrola wielkości i aktywności metabolicznej guza w trakcie RT - korekta napromienianej CTV, PTV

8 PET źródło informacji molekularnej o mikrośrodowisku guza DPBC (dose painting by contours) wyznaczenie dodatkowej, wewnętrznej objętości do podwyższenia dawki np. SIB-IMRT DPBN (dose painting by numbers) zróżnicowanie dawki w napromienianej objętości w zależności od intensywności sygnału PET DPBC

9 Tworzenie BTV (biological target volume) biologicznej objętości tarczowej. Zastosowanie techniki DPBC na podstawie FDG-PET Konturowanie pół-automatyczne na podstawie intensywności sygnału. (c) Tworzenie izokonturów na podstawie wybranych przedziałów intensywności sygnału.

10 CTV kliniczna obj. tarczowa BTV biologiczna obj. tarczowa Mozaikowa struktura guza / metabolizm promieniowrażliwość

11 IMRT IGRT bramkowanie oddechowe radiochirurgia stereotaktyczna

12 rzeźbienie rozkładu dawki Ogniska o niskiej promieniowrażliwości ruchome okno terapeutyczne sliding window przesuwających się listków szerokości 2-5 mm

13 IMRT ochrona odbytnicy, pęcherza moczowego, główek kości udowych ochrona odbytnicy

14 Detekcja ruchomości pomiędzy frakcjami pogoń za ruchomym celem

15 IGRT - Image Guided RT - RT kierowana obrazem automatyczna korekta niezamierzonej zmiany położenia napromienianej objętości pomiędzy kolejnymi frakcjami (interfraction movement)

16 Implantacja metalicznych znaczników po kontrolą USG stercz = PA stercz - bok

17 IGRT korekta pozycjonowania

18 IGRT korekta pozycjonowania

19 Znacznik w obrębie klinicznej wznowy raka stercza po RP

20 Rozkład dawki promieniowania technika SIB-IMRT 70Gy 78.2Gy

21 Fotonowy nóż cybernetyczny Cyber knife

22 Choroba wpisana w scenariusz życia mężczyzny

23 Poprawa w zakresie uzyskania wieloletniej biochemicznej remisji po zwiększeniu dawki o Gy (IMRT, IGRT) (1100 chorych wyłączna RT, MSKCC, śr. czas obserwacji 52 mies.) 2x Niskie ryzyko Pośrednie i wysokie ryzyko progresji 2x 3x Zelefsky et al. J Urol

24 Wraz ze starzeniem się społeczeństwa odsetek chorych >65 lat wzrasta zapadalność na pierwotne nowotwory mózgu (GBM 54% wszystkich glejaków) GBM zachorowania na populacji

25 ZACHOROWALNOŚĆ [KRAJOWY REJESTR NOWOTWORÓW, 2011] UMIERALNOŚĆ [KRAJOWY REJESTR NOWOTWORÓW, 2011]

26 Glejaki anaplastyczne WHO GIII, glioblastoma WHO GIV Odsetek chorych z rozpoznaniem GBM i AA w stopniu sprawności KPS <70 w zależności od wieku Flowers A., Brain Tumors in the Older Person, Cancer Control, 2000

27 STOPIEŃ 100 OPIS Stan prawidłowy, w pełni aktywny, sprawność normalna, bez dolegliwości, bez objawów choroby. 90 Zdolny do normalnej aktywności, niewielkie dolegliwości i objawy choroby. 80 Stan niemal pełnej aktywności, ale utrzymanie aktywności wymaga pewnego wysiłku, niewielkie dolegliwości i objawy choroby. 70 Zdolny do samodzielnego życia i samoobsługi, nie jest zdolny do normalnej aktywności i pracy. 60 Wykonuje codzienne czynności, jest zdolny do prawie samodzielnego życia. Sporadycznie, okresowo wymaga pomocy i/lub opieki. 50 Wymaga znacznej i częstej pomocy i interwencji medycznych. 40 Niesprawny, wymaga ciągłej pomocy i specjalistycznej opieki. 30 W znacznym stopniu niesprawny, często wskazana hospitalizacja ale bez bezpośredniego zagrożenia życia. 20 Ciężko chory, niezbędna hospitalizacja, wymaga intensywnego leczenia wspierającego. 10 Stan gwałtownego pogarszanie się stanu zdrowia i narastania zagrożenia życia. 0 Zgon.

28 Glejaki anaplastyczne WHO GIII, glioblastoma WHO GIV Przeżycie 5-letnie chorych z rozpoznaniem GBM i AA w grupach wiekowych Flowers A., Brain Tumors in the Older Person, Cancer Control, 2000

29

30

31 60 65 r. życia r. życia RT TMZ/RT RT TMZ/RT 2-lata OS 8,3% 24,2% 2-lata OS 4,9% 17,6%

32 2836 chorych po 70 r. ż, leczonych w latach % otrzymało leczenie przyczynowe: RT / RTCHT / CHT Tylko u 46% chorych zastosowano CHIR i uzupełniającą RT Chorzy starsi nie otrzymują adekwatnego leczenia!

33 Ongoing EORTC/NCIC Intergroup Trial (EORTC / NCIC CE.6) A randomized phase III study of temozolomide and short-course radiation versus short-course radiation alone in the treatment of newly diagnosed glioblastoma multiforme in elderly patients. TMZ/RT + adj. TMZ vs. RT (40 Gy w 15 frakcjach) Kryteria włączenia: GBM wiek 65 r. ż. 560 chorych (koniec 2013r.)

34 ASTRO 2013 (Atlanta, USA) - GBM Elderly Patients With Glioblastoma Multiforme Treated With Concurrent Temozolomide and Standard Radiation Therapy or Hypofractionated Radiation Therapy With Subset MGMT Analysis C.N. Chang-Halpenny et al. Kaiser Permanente Medical Center, Los Angeles, CA porównanie wyników u chorych >65 r.ż. po zastosowaniu RT/TMZ ze standardową RT (StandRT) vs hipofrakcjonową RT (HipoRT) 129 ch., StandRT (śr. 60 Gy) 29 - HipoRT (śr. 35 Gy), status MGMT u 30% śr. wiek 70 l. (65-93 l.), obserwacja 13 m. StandRT śr. OS 13,2 m. (2-71 m.) HipoRT śr. OS 5,4 m. (1,7-30 m.) w grupie HipoRT częściej niekorzystne czynniki rokownicze (niższy KPS, mniej GTR, wyższe klasy RPA, rzadziej ratująca CHT) dobra tolerancja TMZ i SRT, korzystne wyniki OS 1 r. - 54%, 2 l. 17%

35 ASTRO 2013 (Atlanta, USA) - GBM Glioblastoma Multiforme of the Elderly: A Multi-institutional Experience Comparing Conventional Versus Accelerated Radiation Therapy With Concurrent Temozolomide S.B. Motwani et al. UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School/Cancer Institute of New Jersey, New Brunswick, NJ 82 ch. wiek 65, 100% jednocześnie TMZ, 40% uzupełniająco TMZ StandRT (60 Gy) vs HipoRT (śr. 40 Gy, 2-3 tyg.) StandRT/TMZ - 73% vs 21% HipoRT/TMZ GrosTR, SubtotalTR, biopsja - 29%, 41%, 28% wyższy % biopsji w grupie HipoRT/TMZ stopień sprawności wg. ECOG wyższy w grupie StandRT/TMZ OS w ramieniu StandRT/TMZ - 12,4 m. vs HipoRT/TMZ 4,1 m. (p < 0.05) TTP odpowiednio 7,0 vs 2,7 mies. StandRT/TMZ korzystną opcją w grupie starszych chorych po GrosTR i w dobrym stanie sprawności ECOG

36 Ewelina Bigos - rozprawa doktorska 2013 r. Podgrupa - 55 chorych po 60. roku życia KPS > 80 38% RPA/RTOG 4 26% 5 48% 6 26% RT > 50 Gy 62% RT-CHT 18% Chorzy 60+, w stanie dobrej sprawności uzyskali po RT-CTH analogiczne przeżycie jak młodsi 1,0 1,0 0,9 0,9 0,8 0,8 Prawdopodobieństwo przeżycia 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 Prawdopodobieństwo przeżycia 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,1 0,0 0,0-0, Czas [miesiące] Dawka całkowita > lub = 50,0Gy < 50Gy -0, Czas [miesiące] Leczenie skojarzone RT-CT RT dawka całkowita MOS 12,3 vs. 6,9 m-ca; p = 0,002 RT-CTH vs RT 15,9 vs. 8,9 m-ca; p < 0,001

37 Glioblastoma WHO GIV (zalecenia terapeutyczne NCCN v ) KPS 60, 70 lat RT + jednoczesna/uzupełniająca chth TMZ (kategoria 1) (STUPP) KPS 60, >70 lat hipofrakcjonowana RT (kategoria 1) lub RT + jednoczesna/uzupełniająca chth TMZ u chorych >70 lat (kategoria 2A) RT+TMZ lub wyłączna chth TMZ, jeżeli wykazana metylacja promotora MGMT (kategoria 2A) Malmström A, Grønberg BH, Marosi C et al.: Temozolomide versus standard 6-week radiotherapy versus hypofractionated radiotherapy in patients older than 60 years with glioblastoma: the Nordic randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol Minniti G, De Sanctis V, Muni R et al.:radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma in elderly patients. J Neurooncol Brandes AA, Vastola F, Basso U et al.: A prospective study on glioblastoma in the elderly. Cancer

38

39 NIE!!!

40 Dziękuję za uwagę