Czy występowanie zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych może prognozować obecność zmian w tętnicach wieńcowych?

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 6, ISSN X MAŁGORZATA KOBUSIAK PROKOPOWICZ, BEATA JOŁDA MYDŁOWSKA, WIKTOR KULICZKOWSKI Czy występowanie zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych może prognozować obecność zmian w tętnicach? May Atherosclerotic Plaques in the Carotid Arteries Prognose Atherosclerotic Lesions in the Coronary Arteries? Katedra i Klinika Kardiologii AM we Wrocławiu Streszczenie Wprowadzenie. Choroba niedokrwienna serca pozostaje nadal główną przyczyną zgonów w populacji ludzkiej, zwłaszcza wśród mężczyzn. Zmiany miażdżycowe w tętnicach najczęściej nie mają charakteru izolo wanego, ale obejmują także inne obszary naczyniowe. Cel pracy. Celem pracy była ocena, czy obecność zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych, stwierdzona w ba daniu przepływów metodą Duplex Doppler, może służyć do prognozowania występowania istotnych zmian miaż dżycowych w tętnicach. Materiał i metody. Do badań zakwalifikowano 55 osób (średnia wieku 62,2 ± 9,9 lat), w tym 23 kobiety w wie ku lat i 32 mężczyzn w wieku lat, przyjmowanych do Kliniki Kardiologii w celu wykonania korona rografii. U wszystkich chorych wykonano badanie przepływów metodą Duplex Doppler obustronnie w tętnicach szyjnych wspólnych i wewnętrznych, oceniając obecność blaszek miażdżycowych oraz istotnych zwężeń upośle dzających przepływ naczyniowy. Badane osoby podzielono na grupy w zależności od stopnia zaawansowania zmian w tętnicach szyjnych wspólnych i wewnętrznych oraz tętnicach. Wyniki. Analizując wyniki badań wszystkich badanych chorych wykazano, że istnieje istotna dodatnia korelacja między występowaniem zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych i tętnicach (V = 0,502, c = 0,579 przy p < 0,0001). W grupie badanych było 44 chorych z nadciśnieniem tętniczym, u których wykazano istotną do datnią korelację między współwystępowaniem zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych i tętnicach wieńco wych (V = 0,502, c = 0,579 przy p < 0,0001). Występowanie istotnych zwężeń w obrębie tętnic szyjnych w połą czeniu z nadciśnieniem tętniczym może prognozować obecność wielonaczyniowej choroby wieńcowej swoistość próby 100%. Brak zmian w badaniu dopplerowskim tętnic szyjnych nie wskazywał natomiast jednoznacznie na brak zmian w tętnicach czułość badania wynosiła jedynie 45%. W odniesieniu do stężenia choleste rolu LDL wykazano, że zarówno w grupie 25 osób z cholesterolem LDL < 100 mg%, jak i w grupie 30 osób z cho lesterolem LDL 100 mg% istnieje dodatnia korelacja między występowaniem zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych i tętnicach (odpowiednio V = 0,570, c = 0,608 przy p < 0,001 i V = 0,452, c = 0,428 przy p < 0,002) (Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 6, ). Słowa kluczowe: tętnice szyjne, tętnice wieńcowe, Duplex Doppler, miażdżyca. Abstract Background. Coronary artery disease (CAD) still remains the main reason of death in human population, especially in man. Atherosclerotic plaques in the coronary arteries are rarely isolated, but often develop simultaneously with atherosclerotic lesions in other vascular beds. Objectives. The aim of the study was to assess if atherosclerotic lesions in carotid arteries may serve as surrogate marker for coronary atherosclerosis. Material and Methods. The study group consisted of 55 patients (mean age 62,2 ± 9,9 years), 23 women aged 49 to 73 years and 32 men aged 46 to 81 years qualified to coronaroangiography. Carotid artery Duplex Doppler ultrasonography was made in all patients before coronarography. Left and right carotid arteries were visualized, lo calization and magnitude of atherosclerotic plaques were assessed. All patients were divided on groups depending on the progression of atherosclerosis in carotid and coronary arteries.

2 762 M. KOBUSIAK PROKOPOWICZ, B. JOŁDA MYDŁOWSKA, W. KULICZKOWSKI Results. The significant positive correlation between atherosclerotic lesions in carotid and coronary arteries was found (V = 0.502, c = 0.579; p < ). Between all patients there were 44 patients with arterial essential hyper tension. They showed significant positive correlation between atherosclerotic lesions in carotid and coronary arte ries (V = 0.502, c = 0.579; p < ). The important stenosis in carotid arteries in connection with arterial hy pertension had 100% positive predictive value of multivessel CAD, but sensitivity was only 45%. As the matter about LDL cholesterol level in patients with LDL cholesterol 100 mg% as well as in patients with LDL choleste rol < 100 mg% there was a significant positive correlation between atherosclerotic plaques in carotid and corona ry arteries (respectively V = 0.570, c = 0.608, p < and V = 0.452, c = 0.428, p < 0.002). Conclusions. We conclude, that atherosclerotic lesions in carotid arteries may prognose the significant lesions in the coronary arteries. Especially atherosclerosis of carotid arteries connected with hypertension is significantly cor related with severe CAD (Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 6, ). Key words: carotid artery, coronary artery, Duplex Doppler, atherosclerosis. Choroba niedokrwienna serca pozostaje nadal główną przyczyną zgonów w populacji ludzkiej, zwłaszcza wśród mężczyzn. Zmiany miażdżyco we w tętnicach najczęściej nie mają charakteru izolowanego i obejmują inne obszary naczyniowe. Jednoczesne występowanie zmian miażdżycowych w różnych obszarach naczynio wych pozwala na podstawie stwierdzenia blaszek miażdżycowych w naczyniach obwodowych za kładać istnienie zmian miażdżycowych również w naczyniach. Jest to o tyle istotne, że badania tętnic szyjnych lub udowych metodami nieinwazyjnymi są bardzo wiarygodne, tańsze i nie budzą oporu chorych. Przy stwierdzeniu zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych, na wet przy braku objawów dławicowych, istotnie wzrasta ryzyko zawału mięśnia serca. W opraco waniu O Leary et al. zbadano grupę 5858 osób po wyżej 65 roku życia, analizując grubość komplek su błona wewnętrzna błona środkowa (inti ma media thickness IMT) w tętnicy szyjnej wspólnej i wewnętrznej [1]. Wykazano rosnący wzrost ryzyka wystąpienia epizodu udarowego lub zawału mięśnia serca wraz z przyrostem IMT, nie zależnego od występowania innych uznanych czynników ryzyka chorób układu krążenia. Narastanie zmian miażdżycowych w naczy niach prowadzi do niedotlenienia w obszarach przez nie zaopatrywanych, miejscowo natomiast utrudnienia w przepływie krwi sprzyjają narastaniu tzw. shear stress, czyli zaburzeniom przepływu związanym z przyspieszeniem prądu krwi i przy ściennymi zawirowaniami. Oba zjawiska są czyn nikiem fizjologicznym pobudzającym wydzielanie tlenku azotu (NO), który pełni wiodącą rolę wśród grupy elementów określanych mianem EDRF (śródbłonkowy czynnik rozszerzający naczynia), oraz w regulacji napięcia mięśni gładkich ściany naczyniowej [2]. Zmniejszenie wydzielania NO obserwowano w grupach chorych ze zmianami miażdżycowymi w naczyniach, cukrzycą, hiper cholesterolemią i nadciśnieniem tętniczym [3 6]. Celem pracy była ocena, czy obecność zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych, stwierdzo na w badaniu przepływów metodą Duplex Do ppler, może służyć do prognozowania występowa nia istotnych zmian miażdżycowych w tętnicach. Materiał i metody Do badań zakwalifikowano 55 osób (średnia wieku 62,2 ± 9,9 lat), w tym 23 kobiety w wieku lat i 32 mężczyzn w wieku lat, przyjmowanych do Kliniki Kardiologii w celu wykonania koronarografii. Badania koronarogra ficzne przeprowadzano zarówno u chorych z po twierdzoną metodami nieinwazyjnymi chorobą niedokrwienną serca, oceniając rozległość zmian, jak i u chorych z podejrzeniem choroby niedo krwiennej serca, u których wyniki badań niein wazyjnych nie pozwoliły na postawienie rozpoz nania. Koronarografię wykonywano w Pracowni Badań Hemodynamicznych Oddziału Kardiodia gnostyki Kliniki Chirurgii Serca we Wrocławiu. Zmiany w tętnicach oceniano we dług standardów American Heart Association i za istotne przyjmowano zmiany obejmujące przynaj mniej 50% światła naczynia. Charakterystykę ba danych chorych przedstawiono w tabeli 1. U wszystkich chorych wykonano badanie przepływów metodą Duplex Doppler obustronnie w tętnicach szyjnych wspólnych i wewnętrznych, oceniając obecność blaszek miażdżycowych oraz istotnych zwężeń upośledzających przepływ na czyniowy. Badanie wykonano aparatem firmy Hewlett Packard z głowicą o częstotliwości 7 MHz. Po ułożeniu chorego na plecach z podkładką pod szyję umożliwiającą maksymalne odchylenie gło wy do tyłu uzyskiwano obraz naczynia w projek cji podłużnej i poprzecznej. Oceniano obecność blaszek miażdżycowych w tętnicy szyjnej wspól nej oraz w tętnicy szyjnej wewnętrznej. Za blaszkę miażdżycową uznawano zwiększenie kompleksu IMT powyżej 1,3 mm [7], nie analizowano nato miast niższych wartości IMT. Przeprowadzano również ocenę stopnia zwężenia naczynia, posłu

3 Zmiany miażdżycowe w tętnicach szyjnych i 763 gując się klasyfikacją Blutha wzbogaconą o po miary planimetryczne. Badanych podzielono na grupy w zależności od stopnia zaawansowania zmian w tętnicach szyj nych wspólnych i wewnętrznych oraz tętnicach : grupa 0 S brak zmian w tętnicach szyjnych w badaniu przepływów (29 osób), grupa 1 S obecna przyścienna blaszka miażdżycowa w opuszce/opuszkach lub blaszki miażdżycowe powodujące zwężenia tętnic szyj nych < 40% (21 osób), grupa 2 S obecne blaszki miażdżycowe po wodujące istotne zwężenia tętnic szyjnych > 40% i/lub przebyty udar podany w wywiadzie (5 osób), grupa 0 K brak zmian w naczyniach wień cowych stwierdzony na podstawie koronarografii (16 osób), grupa 1 K istotne zmiany miażdżycowe, obejmujące 1 lub 2 naczynia wieńcowe wykazane w koronarografii (21 osób), grupa 2 K istotne zmiany miażdżycowe obejmujące 3 lub więcej naczyń wy kazane w koronarografii (18 osób), U wszystkich badanych wykonywano ponadto pomiary ciśnienia tętniczego, oznaczenia stężenia cholesterolu i ocenę glikemii w warunkach spo czynkowych. W przypadku podwyższonego stęże nia cukru na czczo u osób bez rozpoznanej cukrzy cy wykonywano krzywą cukrową. Badania statystyczne przeprowadzono pakie tem Statistica 5.1. Zmiennym jakościowym przy porządkowano wartości liczbowe pozwalające na uporządkowanie zbioru. Następnie w celu oceny istotności zmian w zakresie zmiennych jakościo wych wykorzystano test χ 2 największej wiarygod ności, z poprawką Yatesa i dokładny test Fishera. Powiązania między poszczególnymi zmiennymi oceniono wykorzystując korelacje nieparame tryczne (R Spearmana, τ Kendalla i γ) oraz współ czynniki Fi, kontyngencji i V Cramera. Za istotne przyjmowano p < 0,05. Wyniki Wyniki badań przedstawiono w tabelach 2 5. U wszystkich badanych wykazano, że stopień nasilenia zmian miażdżycowych w tętnicach szyj nych korelował dodatnio z wiekiem (R Spearmana 0,498 przy p < 0,001, γ 0,601 przy p < 0,0001). Analizując korelacje w grupie wszystkich ba danych chorych wykazano, że istnieje istotna do datnia korelacja między występowaniem zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych i tętnicach (R Spearmana 0,553 przy p < 0,0001, τ Kendalla 0,516 przy p < 0,0001, γ 0,756 przy p < 0,0001). U 48,2% chorych w grupie bez zmian miaż dżycowych w tętnicach szyjnych (0 S ) nie stwier dzono również istotnych zmian miażdżycowych w tętnicach, u 10,3% chorych wyka zano jednak obecność zmian w przynajmniej 3 na czyniach. W grupie chorych z nieistotnymi zmia Tabela 1. Charakterystyka badanych chorych Table 1. Characteristics of examined patients (Group 0 S (Group 1 S not zwężenia no atherosclerotic significant (Group 2 S significant changes in carotid atherosclerotic atherosclerotic arteries) plaque) plaques) % % % Kobiety (Female) Mężczyźni (Male) Grupa 0 K brak zmian w naczyniach 14 (48,3) 1 (4,8) 1 (20) Grupa 1 K istotne zmiany miażdżycowe 12 (41,4) 9 (42,8) 0 Grupa 2 K istotne zmiany miażdżycowe 3 (10,3) 11 (52,4) 4 (80) (Group 2 K significant atherosclerotic changes in 3 or more coronary arteries) Łącznie (Total)

4 764 M. KOBUSIAK PROKOPOWICZ, B. JOŁDA MYDŁOWSKA, W. KULICZKOWSKI Tabela 2. Współwystępowanie cukrzycy u chorych ze zmianami miażdżycowymi w tętnicach szyjnych Table 2. Coexistance of diabetes mellitus with atherosclerotic lesions in carotid arteries (Group 0 S no (Group 1 S not zwężenia atherosclerotic changes significant (Group 2 S significant in carotid arteries) atherosclerotic atherosclerotic plaques) plaque) n = 11 osób chorych na cukrzycę n liczba osób i % występowania wśród wszystkich chorych w grupie (n = 11 patients with diabetes) (n the number of patients and % of all patients in the group) Grupa 0 K brak zmian w naczyniach 4 (57,1) 0 0 Grupa 1 K istotne zmiany miażdżycowe 2 (28,6) 1 (50) 0 Grupa 2 K istotne zmiany miażdżycowe 1 (14,3) 1 (50) 2 (100) (Group 2 K significant atherosclerotic changes in 3 or more coronary arteries) Łącznie (Total) Tabela 3. Współwystępowanie nadciśnienia tętniczego u chorych ze zmianami miażdżycowymi w tętnicach szyjnych Table. 3. Coexistance of arterial hypertension with atherosclerotic lesions in carotid arteries (Group 0 S no (Group 1 S not zwężenia atherosclerotic changes significant (Group 2 S significant in carotid arteries) atherosclerotic atherosclerotic plaques) plaque) n = 41 osób z nadciśnieniem n liczba osób i % występowania wśród wszystkich chorych w grupie (n = 41 patients with hypertension) (n the number of patients and % of all patients in the group) Grupa 0 K brak zmian w naczyniach 9 (45) 1 (5,9) 0 Grupa 1 K istotne zmiany miażdżycowe 10 (50) 7 (41,2) 0 Grupa 2 K istotne zmiany miażdżycowe 1 (5) 9 (52,9) 4 (100) (Group 2 K significant atherosclerotic changes in 3 or more coronary arteries) Łącznie (Total) nami miażdżycowymi w tętnicach szyjnych (1 S ) brak zmian w tętnicach stwierdzono jedynie u 4,8% chorych, a chorobę 3 naczyniową u 52,4%. Wśród chorych z istotnymi zwężeniami w tętnicach szyjnych lub po przebytym udarze (2 S ) u 80% stwierdzono zmiany miażdżycowe w co naj mniej w 3 naczyniach. Jedyna osoba (stanowiąca 20%) w tej grupie, u której nie stwier dzono zmian w badaniu koronarograficznym, zosta ła do niej zakwalifikowana ze względu na przebyty udar bez istotnego zwężenia tętnicy szyjnej. Wśród wszystkich badanych było 11 osób z rozpoznaną cukrzycą typu II, u których nie wy kazano istotnych korelacji między współwystępo waniem zmian miażdżycowych w tętnicach szyj nych i tętnicach.

5 Zmiany miażdżycowe w tętnicach szyjnych i 765 Tabela 4. Współwystępowanie stężenia cholesterolu LDL > 100 mg% u chorych ze zmianami miażdżycowymi w tętnicach szyjnych Table 4. Coexistance of cholesterol LDL 100 mg% with atherosclerotic lesions in carotid arteries (Group 0 S no (Group 1 S not zwężenia atherosclerotic changes significant (Group 2 S significant in carotid arteries) atherosclerotic atherosclerotic plaques) plaque) n = 30 osób z cholesterolem LDL 100 mg% n liczba osób i % występowania wśród wszystkich chorych w grupie (n = 41 patients with cholesterol (n the number of patients and % of all patients in the group) LDL 100 mg%) Grupa 0 K brak zmian w naczyniach 5 (31,3) 1 (8,3) 1 (50) Grupa 1 K istotne zmiany miażdżycowe 11 (68,7) 5 (41,7) 0 Grupa 2 K istotne zmiany miażdżycowe (Group 2 K significant atherosclerotic 0 6 (50) 1 (50) changes in 3 or more coronary arteries) Łącznie (Total) Tabela 5. Współwystępowanie stężenia cholesterolu LDL < 100 mg% u chorych ze zmianami miażdżycowymi w tętnicach szyjnych Table 5. Coexistance of cholesterol LDL < 100 mg% with atherosclerotic lesions in carotid arteries (Group 0 S no (Group 1 S not zwężenia atherosclerotic changes significant (Group 2 S significant in carotid arteries) atherosclerotic atherosclerotic plaques) plaque) n = 30 osób z cholesterolem LDL < 100 mg% n liczba osób i % występowania wśród wszystkich chorych w grupie (n = 41 patients with cholesterol (n the number of patients and % of all patients in the group) LDL < 100 mg%) Grupa 0 K brak zmian w naczyniach 9 (69,2) 0 0 Grupa 1 K istotne zmiany miażdżycowe 1 (7,7) 4 (44,4) 0 Grupa 2 K istotne zmiany miażdżycowe 3 (23,1) 5 (55,6) 3 (100) (Group 2 K significant atherosclerotic changes in 3 or more coronary arteries) Łącznie (Total) W grupie badanych było 44 chorych z nadciś nieniem tętniczym, u których wykazano istotną dodatnią korelację między współwystępowaniem zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych i wień cowych (V = 0,502, c = 0,579 przy p < 0,0001). Występowanie istotnych zwężeń tętnic szyjnych w połączeniu z nadciśnieniem tętniczym przewi dywało potwierdzoną w 100% obecność wielona czyniowej choroby wieńcowej swoistość próby 100%. Brak zmian w badaniu dopplerowskim tęt

6 766 M. KOBUSIAK PROKOPOWICZ, B. JOŁDA MYDŁOWSKA, W. KULICZKOWSKI nic szyjnych nie wskazywał natomiast jedno znacznie na brak zmian w tętnicach czułość badania wynosiła jedynie 45%. Analizując wyniki w odniesieniu do stężenia cholesterolu LDL wykazano, że zarówno w grupie 25 osób z cholesterolem LDL < 100 mg%, jak i w grupie 30 osób z cholesterolem LDL 100 mg% istnieje dodatnia korelacja między występowa niem zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych i w tętnicach (odpowiednio V = 0,570, c = 0,608 przy p < 0,001 i V = 0,452, c = 0,428 przy p < 0,002). W 55 osobowej badanej grupie jedynie 7 osób nie stosowało leczenia hipolipemi zującego; wśród pozostałych 1 osoba przyjmowa ła fibrat, a reszta statyny simwastatynę lub ator wastatynę. Niemniej, jeśli u chorego stwierdzono obecność istotnych zwężeń tętnic szyjnych przy stężeniu cholesterolu LDL < 100 mg%, wiązało się to z występowaniem wielonaczyniowej choro by wieńcowej swoistość 100%. Omówienie Pierwsze doniesienia z lat 90. ubiegłego wie ku potwierdziły, że czynniki ryzyka występowania choroby niedokrwiennej serca, takie jak: wiek, nadciśnienie tętnicze, podwyższone stężenie cho lesterolu, palenie tytoniu, są również czynnikami ryzyka występowania zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych [8]. Także choroba niedo krwienna serca jest powiązana z istotnie częst szym występowaniem zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych [9]. Poszukując obszarów naczyniowych, w któ rych występujące zmiany miażdżycowe są łatwo dostępne bez konieczności wykonywania badań in wazyjnych, zwrócono uwagę na tętnice udowe, po nadto rozważano niezależnie obecność zmian w opuszkach tętnic szyjnych i w tętnicach szyjnych wspólnych. Badania Salonen i Salonen z 1994 r., potwierdziły udział czynników ryzyka w występo waniu zmian miażdżycowych w tętnicach obwodo wych, ujawniły również odmienne znaczenie po szczególnych wskaźników w zależności od bada nego obszaru naczyniowego. Zmiany miażdżyco we w tętnicach udowych były powiązane z pale niem tytoniu, natomiast stężenie cholesterolu LDL ze zmianami w tętnicach szyjnych. W obrębie tęt nic szyjnych stężenie cholesterolu LDL silniej ko relowało ze zmianami w tętnicach szyjnych wspól nych, a zmiany w opuszkach były bardziej powią zane z wysokością ciśnienia tętniczego skurczowe go [10]. Całość obserwacji skłoniła autorów do przedstawienia teorii o współwystępowaniu zmian miażdżycowych w różnych obszarach naczynio wych. Należy jednak zaznaczyć, że o stopniu za awansowania zmian decyduje indywidualny profil czynników ryzyka każdego człowieka. Badania Salonen i Salonen, prowadzone w ob szarze tętnic szyjnych, oceniały nasilenie zmian miażdżycowych na podstawie pomiaru wskaźnika IMT. Od czasu wprowadzenia tego wskaźnika pro wadzi się dyskusje, w jakim stopniu jego zmiany odzwierciedlają rzeczywiste narastanie zmian miażdżycowych, które sytuują się głównie w ob szarze błony wewnętrznej. Badanie dopplerowskie ściany tętniczej nie pozwala natomiast na precy zyjne rozróżnienie między błoną wewnętrzną a środkową ściany naczyniowej, w związku z czym powstał wskaźnik IMT obejmujący obie warstwy. Zwiększenie IMT może następować za równo w następstwie pogrubienia błony wewnę trznej, co ma bezpośredni związek z narastaniem blaszki miażdżycowej, jak i pogrubieniem błony środkowej lub obu warstw jednocześnie. Zwięk szenie grubości błony środkowej następuje na sku tek przerostu włóknisto mięśniowego, dlatego wzrost IMT nie musi bezpośrednio odpowiadać narastaniu blaszek miażdżycowych. Mimo tych zastrzeżeń w badaniach populacyjnych, wskaźnik IMT wykazywał dodatnią korelację z obecnością zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych we wnętrznych, tętnicach kończyn dolnych i tętnicach, a w badaniu Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor wzrost IMT był niezależnym czynnikiem ryzyka zawału mięśnia serca [11, 12]. W badaniach Rotterdam Study oceniono, że praw dopodobieństwo wytworzenia blaszki miażdżyco wej, uwidaczniającej się w badaniu dopplerow skim, istotnie wzrasta, gdy wskaźnik IMT przekra cza 0,9 mm [11]. Ze względu na powyższe uwarunkowania po szukuje się metod, które oceniając stopień uwapnie nia blaszki miażdżycowej pozwolą w bardziej wia rygodny sposób odpowiedzieć na pytanie, czy wi doczne pogrubienie ściany naczynia ma podłoże miażdżycowe. Dotyczy to nie tylko naczyń szyj nych, ale i. Opracowana ostatnio nie inwazyjna metoda ilościowej oceny zwapnień w tętnicach Coronary Calcium Sco re (Calcium Score CS) jest obliczana po wykona niu badania naczynia metodą wielorzędowej spiral nej tomografii komputerowej MSCT i w przy padku wykazania wartości w górnych przedziałach można z dużym prawdopodobieństwem potwier dzić obecność uwapnionych blaszek miażdżyco wych [13, 14]. W Polsce ośrodkiem stosującym po wyższą metodę w ocenie zmian w tętnicach wień cowych jest Instytut Kardiologii w Krakowie [15]. Omówione metody mają niewątpliwie zasto sowanie w badaniach doświadczalnych i klinicz nych, przesłaniem naszej pracy było jednak prak tyczne podejście do możliwości przewidywania

7 Zmiany miażdżycowe w tętnicach szyjnych i 767 zmian miażdżycowych w tętnicach na podstawie standardowego wyniku badania przepływów w tętnicach dogłowowych metodą Dopplera, w której poza opisem morfologicznym zmian nie przeprowadza się zazwyczaj analizy wskaźnika IMT. U chorych nie wykonuje się rów nież w warunkach standardowych tomografii komputerowej z obliczeniem Cardiac Score. Auto rom zależało na prześledzeniu ewentualnego algo rytmu, w którym obecność zmian w obrębie tętnic szyjnych, w powiązaniu z zaburzeniami lipidowy mi, węglowodanowymi i nadciśnieniem tętni czym, pozwoliłaby na określenie prawdopodo bieństwa występowania istotnych zmian miażdży cowych w tętnicach i nakazywałaby poszerzanie diagnostyki w tym kierunku. W wynikach przeprowadzonych przez auto rów badań zwraca uwagę istotna korelacja między zmianami miażdżycowymi w obrębie tętnic szyj nych i, zwłaszcza w grupie chorych na nadciśnienie tętnicze. Należałoby poszukiwać podłoża takiego stanu rzeczy. W opracowaniu Ghiadoni et al. oceniano odpowiedź ściany naczy niowej na wlew acetylocholiny w obrębie tętnicy przedramieniowej w powiązaniu ze wskaźnikiem IMT w tętnicy szyjnej wspólnej u chorych na nad ciśnienie tętnicze. Wykazano istotną ujemną kore lację między nasileniem zmian miażdżycowych a zdolnością do rozkurczu naczynia podczas wle wu acetylocholiny [16]. Zaburzenie funkcji ściany naczyniowej nie korelowało natomiast ani z opo rem naczyniowym, ani ze wskaźnikiem masy le wej komory, ciśnieniem tętniczym, stężeniem cho lesterolu i glukozy, a więc wskaźnikami świadczą cymi o stopniu nadciśnienia tętniczego oraz wystę powaniu innych czynników ryzyka. Jedynie wiek korelował ujemnie z parametrami rozkurczowymi naczynia po podaniu acetylocholiny. W przedstaw ionej pracy wiek korelował dodatnio z zaawanso waniem zmian miażdżycowych, nie wykazano na tomiast związku z cukrzycą. W badaniach gene tycznych prowadzonych w ostatnich latach suge ruje się, że geny kodujące syntezę tlenku azotu są powiązane z genami nadciśnienia tętniczego [17]. Wystąpienie pierwotnego nadciśnienia tętniczego mogłoby prowadzić do jednoczesnego upośledze nia syntezy NO i tym samym do zaburzenia funk cji śródbłonka, początkowo o charakterze zabu rzeń rozkurczu, a następnie do powstawania zmian strukturalnych. Ciekawa jest obserwacja, że zarówno w grupie chorych z prawidłowym, jak i z podwyższonym stężeniem cholesterolu LDL wykazano istotne ko relacje między występowaniem zmian miażdżyco wych w tętnicach i mózgowych. Przyczyną tego jest najprawdopodobniej coraz częstsze stosowanie statyn. Wielu chorych po stwierdzeniu zaburzeń lipidowych przyjmuje sta tyny, które szybko obniżają stężenie cholesterolu LDL, ale nie powodują ustępowania zmian miaż dżycowych. W związku z powyższym jednorazo wa ocena frakcji cholesterolu LDL bez znajomości stosowanego leczenia i wcześniejszej historii natu ralnej chorego nie pozwala wyrokować o zaawan sowaniu zmian miażdżycowych. Paradoksalnie bowiem stężenie cholesterolu LDL < 100 mg% w połączeniu z istotnymi zwężeniami w tętnicach szyjnych wskazywało ze 100% swoistością na chorobę wielu tętnic. Podstawowym ograniczeniem niniejszej pracy jest niewielka liczba osób z istotnymi zwężeniami w tętnicach szyjnych. Sytuacja ta uwypukla jed nak zmniejszony dostęp osób z krytycznymi zwę żeniami w tętnicach szyjnych do diagnostyki in wazyjnej choroby wieńcowej i ewentualnego le czenia zabiegowego. Osoby takie stwarzają szcze gólne utrudnienie w planowaniu pomostowania aortalno wieńcowego. Z jednej strony rośnie ryzy ko samego zabiegu, jeśli należałoby przeprowa dzić jednocześnie endarterektomię tętnic szyj nych, a z drugiej strony leczenie dwuetapowe z endarterektomią w pierwszym etapie, a pomo stowaniem w drugim budzi opór chorych i czę sto skłania do odstąpienia od operacji. Biorąc pod uwagę istotne korzyści, jakie chorzy z chorobą wielonaczyniową wynoszą z leczenia operacyjne go powinni oni stanowić populację szczególnie chętnie poddającą się badaniom. Piśmiennictwo [1] O Leary D. H., Polak J. F., Kronmal R. A., Manolio T. A., Burke G. L., Wolfson S. K. Jr.: Carotid artery in tima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular He alth Study Collaborative Research Group. N. Engl. J. Med. 1999, 340, [2] Dakak N., Husain S., Mulcahy D., Andrews N. P., Panza J. A., Waclawiw M., Schenke W., Quyyumi A. A.: Contribution of nitric oxide to reactive hyperemia: impact of endothelial dysfunction. Hypertension 1998, 32, [3] Casino P. R., Kilcoyne C. M., Quyyumi A. A., Hoeg J. M., Panza J. A.: The role of nitric oxide in endothe lium dependent vasodilatation of hypercholesterolemic patients. Circulation 1993, 88, [4] Johnstone M. T., Creager S. J., Scales K. M., Cusco J. A., Lee B. K., Creager M. A.: Impaired endothelium dependent vasodilatation in patients with insulin dependent diabetes mellitus. Circulation 1993, 88,

8 768 M. KOBUSIAK PROKOPOWICZ, B. JOŁDA MYDŁOWSKA, W. KULICZKOWSKI [5] Panza J. A., Casino P. R., Kilcoyne C. M., Quyyumi A. A.: Role of endothelium derived nitric oxide in the ab normal endothelium dependent vascular relaxation of patients with essential hypertension. Circulation 1993, 87, [6] Quyymi A. A., Dakak N., Andrews N. P., Husain S., Arora S., Gilligan D. M., Panza J. A., Cannon R. O.: Nitric oxide activity in the human coronary circulation: impact of risk factors for coronary atherosclerosis. J. Clin. Invest. 1995, 95, [7] Smilde T. J., van Wissen A., Wollersheim H., Trip M. D., Kastelein J. J., Stalenhoef A. F.: Effect of aggres sive versus conventional lipid lowering on atherosclerosis progression in familial hypercholesterolaemia (ASAP): a prospective, randomised double blind trial. Lancet 2001, 357, [8] Salonen R., Salonen J. T.: Determinants of carotid intima media thickness: a population based ultrasonography study in Eastern Finnish men. J. Intern. Med. 1991, 229, [9] Salonen J. T., Salonen R.: Ultrasonographically assessed carotid morphology and the risk of coronary heart di sease. Arterioscler. Thromb. 1991, 11, [10] Salonen J. T., Salonen R.: Risk factors for carotid and femoral atherosclerosis in hypercholesterolaemic men. J. Intern. Med. 1994, 236, [11] Bots M. L.: Wall thickness of the carotid artery as an indicator of generalized atherosclerosis. The Rotterdam Stu dy (Thesis). Rotterdam: University of Rotterdam [12] Salonen R., Nyyssnen K., Porkkala E., Rummukinen J., Belder R., Park J. S., Salonen J. T.: Kuopio Athe rosclerosis Prevention Study (KAPS). A population based primary preventive trial of the effect of LDL lipid lo wering on atherosclerotic progression in carotid and femoral arteries. Circulation 1995, 92, [13] Callister T. Q., Cooil B., Crispin A.: Calcium score interpretation guides. Mayo Clin. Proc. 1999, 74, [14] Shemesh J., Weg N., Tenenbaum A., Apter S., Fisman E. Z., Stroh C. I., Itzchak Y., Motro M.: Usefulness of spiral computed tomography (dual slice mode) for the detection of coronary artery calcium in patients with chronic atypical chest pain, in typical angina pectoris, and in asymptomatic subjects with prominent atherosclero tic risk factors. Am. J. Cardiol. 2001, 87, [15] Pasowicz M., Konieczyńska M., Klimeczek P.: Nieinwazyjna ilościowa ocena zwapnień w tętnicach wieńco wych. Obecny stan wiedzy, zastosowanie kliniczne. Kardiol. Pol. 2002, 57, [16] Ghiadoni L., Taddei S., Virdis A., sudano I., Di Legge V., Meola M., De Venanzio L., Salvetti A.: Endothe lial function and common carotid artery wall thickening in patients with essential hypertension. Hypertension 1998, 32, [17] Miyamoto Y., Saito Y., Kajiyama N., Yoshimura M., Shimasaki Y., nakayama M., Kamitani S., Harada M., Ishikawa M., Kuwahara K., Ogawa E., Hamanaka I., Takahashi N., Kaneshige T., Teraoka H., Akamizu T., Azuma N., Yoshimasa Y., Yoshimasa T., Itoh H., Masuda I., Yasue H., Nakao K.: Endothelial nitric oxide syn thase gene is positively associated with essential hypertension. Hypertension 1998, 32, 3 8. Adres do korespondencji: Małgorzata Kobusiak Prokopowicz Katedra i Klinika Kardiologii AM Wybrzeże L. Pasteura Wrocław Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: