Otwarte (uraz spowodował równocześnie uszkodzenie skóry) Zamknięte (bez naruszenia ciągłości skóry)

Transkrypt

1 Dr n. med. Ewa Mizia Pracownia Multimedialna Katedry Anatomii UJ CM

2 Podział uszkodzeń nerwów Uszkodzenia nerwów obwodowych dzielimy na: Otwarte (uraz spowodował równocześnie uszkodzenie skóry) Zamknięte (bez naruszenia ciągłości skóry)

3 W wyniku zadziałania urazu nerw ulega uszkodzeniom różnego stopnia: Neurothmesis Axonothmesis Neuropraxia

4 Neurothmesis Anatomiczna ciągłość nerwu jest zazwyczaj przerwana. W obszarze uszkodzonego nerwu pojawia się: Porażenie mięśni i stopniowy ich zanik Całkowite zniesienie wszystkich elementów czucia Wyłączenie czynności układu autonomicznego Leczenie chirurgiczne zszycie

5 Axonothmesis Ciągłość anatomiczna pnia jest zachowana (zwłaszcza epineurium), przerwaniu ulegają włókna nerwowe. Obraz zaburzeń jest taki sam, jak w uszkodzeniu typu neurothmesis.

6 Neuropraxia Polega na zahamowaniu czynności nerwu bez zmian anatomicznych. Uszkodzeniu ulegają jedynie osłony mielinowe. Objawy: Porażenie mięśni z niewielkimi zanikami Zaburzenia czucia i autonomiczne zwykle nieznaczne.

7 Uszkodzenie nerwu obwodowego powoduje zaburzenia: Czucia Ruchów czynnych i odruchów Naczynioruchowe, wydzielnicze, odżywcze

8 Zaburzenia czucia Określenie rozległości ubytków czucia pozwala określić, który z nerwów został uszkodzony. Poprzez oznaczenie czucia powierzchniowego możemy określić granice czucia bólu, dotyku i temperatury. Zaburzenie czucia głębokiego powoduje brak wrażliwości na silny ucisk, brak orientacji ustawienia w odpowiednim stawie.

9 Zaburzenia ruchów czynnych i odruchów Zaburzenia te występują w obrębie mięśni unerwionych przez dany nerw. Ubytki czynności ruchowej określa się na podstawie testowego badania mięśni (test Lovetta).

10 Zaburzenia naczynioruchowe, wydzielnicze W obszarze uszkodzonego nerwu może występować: Zblednięcie powłok, niekiedy zasinienie Osłabienie tętna Zmniejszenie lub brak wydzielania potu

11 Zaburzenia odżywcze Powodują ścieńczenie skóry i tkanki podskórnej, Nadmierne wyrastanie włosów, Zanik tkanki kostnej, Paznokcie rosną szybciej i są zniekształcone, W przypadku dużych zaburzeń dochodzi do powstania owrzodzeń troficznych

12 Przypadek nr 1 Pacjentka lat 17 uprawiająca gimnastykę sportową, głównie ćwiczenia na drążku. Po jednym z intensywniejszych treningów podaje osłabienie czucia wzdłuż przednio-przyśrodkowej powierzchni podudzia, utrudnione stanie i chodzenie.

13 W badaniu fizykalnym: Otwarte (uraz spowodował równocześnie uszkodzenie skóry) Zamknięte (bez naruszenia ciągłości skóry)

14 Przyczyną istniejących dolegliwości jest?

15 Rozwiązanie problemu Nieostrożne ćwiczenia gimnastyczne, którym towarzyszy przeprost uda, prowadzący do rozciągnięcia nerwu udowego. Osłabienie czynnego zginania stawu biodrowego (funkcję przejmują mięśnie przywodziciele, mięsień naprężacz powięzi szerokiej, mięśnie pośladkowy średni i mały)

16 Nerw udowy jest odpowiedzialny za unerwienie mięśnia czworogłowego uda głównego prostownika stawu kolanowego Gałąź czuciowa nerwu udowego n. udowo-goleniowy odpowiedzialny za unerwienie m.in.: Przednio-przyśrodkowej powierzchni goleni Przyśrodkowego brzegu stopy

17 Przypadek nr 2 67 letni pacjent doznał urazu skrętnego stawu skokowego ze złamaniem brzegu przedniego piszczeli. Leczony operacyjnie: zespolenie fragmentu kostnego odpowiednią śrubą korową.

18 W drugiej dobie od zabiegu, w badaniu fizykalnym stwierdzono: Znaczny obrzęk okolicy przedniej stawu Zniesienie czucia w pierwszej przestrzeni międzypalcowej Ból przy próbie zgięcia grzbietowego palców W porównaniu ze strona przeciwną osłabienie ruchów oporowych zgięcia grzbietowego (wyprostu palców)

19 Pomyśl, co mogło ulec uszkodzeniu?

20 Nerw strzałkowy głęboki Biegnie między mięśniem piszczelowym przednim a mięśniem prostownikiem długim palców Od przodu krzyżuje go ścięgno mięśnia prostownika długiego palucha Na stopę przechodzi pomiędzy ścięgnami mięśni prostownika długiego palucha i prostownika krótkiego palców Po przebiciu powięzi dzieli się na nerwy grzbietowe palców I i II (n. grzbietowy boczny palucha i n. grzbietowy przyśrodkowy palca II)

21 Zakres unerwienia ruchowego Mięsień piszczelowy przedni Mięsień prostownik długi palców Mięsień prostownik długi palucha Mięsień prostownik krótki palców Mięsień prostownik krótki palucha

22 Unerwienie czuciowe Skóra powierzchni bocznej palca I Skóra powierzchni przyśrodkowej palca II

23 Przypadek nr 3 Idąc ulicą zauważasz młodego mężczyznę, który: Robiąc krok dość wysoko unosi zgiętą w stawie kolanowym kończynę dolna W dalszej kolejności stawia na podłożu najpierw palce potem brzeg boczny stopy, na końcu piętę

24 Pomyśl.

25 Wysokie unoszenie kończyny może być wynikiem: opadania stopy (brak działania mięśni prostowników, przewaga mięśni zginaczy) Charakterystyczne stawianie stopy na podłożu to wynik braku nawracania stopy nieprawidłowe działanie mięśni strzałkowego długiego i krótkiego

26 Wnioski Uszkodzenie nerwu strzałkowego wspólnego najczęściej na wysokości głowy strzałki

27 Nerw strzałkowy wspólny Powstaje z podziału nerwu kulszowego W dole podkolanowym biegnie wzdłuż mięśnia dwugłowego uda Przechodzi do tyłu od głowy kości strzałkowej Wchodzi między dwie głowy mięśnia strzałkowego długiego

28 Zakres unerwienia Mięsień piszczelowy przedni Mięsień prostownik długi palców Mięsień prostownik długi palucha Mięsień prostownik krótki palców Mięsień prostownik krótki palucha Mięsień strzałkowy długi Mięsień strzałkowy krótki

29 Skóra ¼ dolnej przedniej powierzchni podudzia Skóra grzbietu stopy po stronie przyśrodkowej Zwrócone do siebie powierzchnie palców II,III, IV, V oraz przyśrodkowej powierzchni palucha Skóra bocznej powierzchni palca I i przyśrodkowej palca II

30 Objawy uszkodzenia Brak ruchów zgięcia grzbietowego stopy i palców Brak nawracania stopy chód ptasi, koguci pacjent stawia na podłożu najpierw palce, potem brzeg boczny stopy, na końcu piętę Stopa końsko-szpotawa z powodu wtórnego przykurczu m. zginaczy Zniesienie czucia lub niedoczulica na obszarze przedniobocznej powierzchni goleni oraz grzbietu stopy i palców

31 Przypadek nr 4 Pacjentka lat 57 zgłasza trudności w chodzeniu po schodach.

32 W badaniu fizykalnym: Osłabienie prostowania w stawie biodrowym

33

34 Nerw pośladkowy dolny Zakres unerwienia: mięsień pośladkowy wielki Objawy porażenia: osłabienie prostowania w stawie biodrowym (utrudnione, niemożliwe wchodzenie na schody)

35 Przypadek nr 5 Pacjent po przebytym wieloodłamowym złamaniu miednicy. Obecnie zgłasza niemożliwe do wykonania zakładanie nogi na nogę oraz zwarcie ud.

36

37 Zakres unerwienia: Nerw zasłonowy m. zasłaniacz zewnętrzny m. grzebieniowy ( z nerwem udowym) m. smukły m. przywodziciel długi i krótki m. przywodziciel wielki (ze składnikiem piszczelowym nerwu kulszowego)

38 Objawy porażenia: Zniesienie czynności przywodzenia w stawie biodrowym niemożliwe zwarcie ud, założenie nogi na nogę Osłabione zginanie i prostowanie w stawie biodrowym i kolanowym

39 Przypadek nr 6 Badając pacjentkę stwierdzasz: Hyperlordozę Kaczkowaty chód Ograniczone odwodzenie czynne w stawie biodrowym prawym

40

41 Zakres unerwienia: Nerw pośladkowy górny mięsień pośladkowy średni mięsień napinacz powięzi szerokiej Objawy uszkodzenia: zniesienie odwodzenia w stawie biodrowym osłabione umocowanie miednicy na nodze podstawnej w czasie chodzenia (miednica opada na stronę zdrową objaw Trendelenburga, chód kaczkowaty)

42 Uwaga Podobne objawy mogą występować we wrodzonym zwichnięciu stawu biodrowego

43 Nerw skórny uda boczny L2,L3 Zakres unerwienia: Skóra bocznej powierzchni uda do wysokości stawu kolanowego oraz okolicy krętarza większego Objawy uszkodzenia: Osłabienie lub całkowite zniesienie czucia unerwionej okolicy

44 Nerw kulszowy L4-S3

45 Odcinek pośladkowy Wychodzi poniżej mięśnia podgruszkowatego (niekiedy przez jego dolny brzeg) Po mięśniach bliźniaczych, zasłaniaczu wewnętrznym, czworobocznym uda przykryty przez mięsień pośladkowy wielki W połowie odległości pomiędzy guzem kulszowym a krętarzem większym Przyśrodkowo i do tyłu przebiega nerw skórny tylny uda

46 Odcinek udowy Poniżej brzegu m. pośladkowego wielkiego pod powięzią bocznie od głowy długiej mięśnia dwugłowego uda Poniżej pod głową długą mięśnia dwugłowego uda W połowie długości uda w rowku pomiędzy mięśniem półbłoniastym i mięśniem dwugłowym uda W kącie górnym dołu podkolanowego dzieli się na nerw piszczelowy i strzałkowy wspólny

47 Składnik piszczelowy: Zakres unerwienia m. półścięgnisty m. półbłoniasty głowa długa m. dwugłowego uda częściowo m. przywodziciel wielki Składnik strzałkowy: głowa krótka m. dwugłowego uda gałąź stawowa do stawu kolanowego

48 Objawy porażenia Znaczne upośledzenie zginania w stawie kolanowym (nadmierny przeprost stawu kolanowego) Upośledzony obrót na zewnątrz w stawie biodrowym Całkowicie zniesione ruchy stopy (stopa ustawia się w pozycji końskiej) Niekiedy na pięcie mogą tworzyć się głębokie owrzodzenia troficzne

49 Nerw piszczelowy L4-S3

50 Zakres unerwienia m. półbłoniasty m. półścięgnisty głowa długa m. dwugłowego uda częściowo m. przywodziciel wielki m. brzuchaty łydki m. płaszczkowaty m. podeszwowy m. podkolanowy m. piszczelowy tylny m. zginacz długi palców m. zginacz długi palucha

51 m. odwodziciel palucha m. zginacz krótki palucha m. przywodziciel palucha m. odwodziciel palca małego m. zginacz krótki palca małego m. przeciwstawiacz palca małego m. zginacz krótki palców m. czworoboczny podeszwy mm. glistowate mm. międzykostne podeszwowe i grzbietowe

52 Zakres unerwienia czuciowo Skóra tylnej powierzchni podudzia i brzegu bocznego stopy (przez nerw łydkowy)

53 Objawy porażenia Brak możliwości zgięcia podeszwowego stopy i palców (niemożliwe wspięcie na palcach) Szponiaste ustawienie palców (zgięte grzbietowo w stawach śródstopno-paliczkowych, podeszwowo w stawach międzypaliczkowych) Pozbawienie stopy czynności odbicia chód szczudłowy Stopa piętowa wskutek wtórnego przykurczu prostowników

54 Objawy porażenia Całkowite zniesienie czucia na skórze podeszwy Osłabienie czucia na skórze tylno-przyśrodkowej powierzchni łydki, obu okolic zakostkowych, brzegu bocznym stopy, grzbietowej powierzchni dalszych częściowo środkowych paliczkach