Suma kontrolna 2a cbb-0c96

Transkrypt

1 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Priorytetu 3 - Rozwój lokalny Działania Mikroprzedsiębiorstwa Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego Priorytet 3. Rozwój lokalny Działanie 3.4: Mikroprzedsiębiorstwa strona 1/16

2 Data wpłynięcia wniosku o pomoc finansową * Numer w systemie SIMIK wniosku o przyznanie dofinansowania *Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o przyznanie dofinansowania I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu Rozwój firmy DECOR poprzez poszerzenie rynku i wzmocnienie potencjału handlowego. 2. Rodzaj projektu inwestycyjny 3. Typ projektu 3.1. Dochodowy 3.2. Niedochodowy 4. Identyfikacja interwencji 4.1. Program operacyjny 4.2. Priorytet 4.3. Działanie Zintegrowany Program Operacyjny Rozwoju Regionalnego na lata Rozwój lokalny Mikroprzedsiębiorstwa 5. Wpływ projektu na środowisko Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko Uzasadnienie Zarówno działania zaplanowane w ramach niniejszego przedsięwzięcia jak i dalsza aktywność firmy nie wiążą się w żaden sposób z degradacją środowiska. Wszystkie nabywane środki trwałe spełniają niezbędne normy z zakresu ochrony środowiska. Charakteryzują się niskim poborem energii oraz wysokim poziomem wyciszenia co pozytywnie wpływa na środowisko pracy. Należy dodatkowo zauważyć, że zakup planowanego sprzętu komputerowego przyczyni się do zmniejszenia ilości zużywanego w firmie papieru, ponieważ umożliwi elektroniczny obieg informacji pomiędzy handlowcami w terenie a biurem oraz dostęp do danych przechowywanych na serwerze przez internet, bez konieczności ich drukowania. W ramach projektu przewiduje się wymianę monitorów na nowe (LCD) co z jednej strony zmniejszy pobór prądu, z drugiej zaś poprawi warunki pracy (BHP). 6. Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt o pozytywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki równości szans 7. Zgodność projektu z polityką społeczeństwa informatycznego pozytywny wpływ 8. Zgodność projektu z polityką zatrudnienia 8.1 Projekt pozytywny pod względem zatrudnienia 8.2 Projekt neutralny pod względem zatrudnienia 8.3 Projekt negatywny pod względem zatrudnienia 9. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków ZPORR: 9.1 Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku strona 2/16

3 9.2 Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku 9.3 Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie 9.4 Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie 9.5 Nie zostanie zrealizowany w ogóle Opis do wybranego punktu Brak dodatkowych środków pieniężnych z programu ZPORR spowoduje realizację przedsięwzięcia w późniejszym terminie i w ograniczonym zakresie, gdyż firma nie zakupi zaplanowanego sprzętu i oprogramowania w pełnym zakresie. Z powodu ograniczonych możliwości finansowych zostanie zakupiony tylko sprzęt niezbędny do otwarcia strony www z funkcjonalnością sklepu Internetowego. Kompleksowa realizacja projektu uzależniona jest od pozyskania niezbędnych środków finansowych na jej przeprowadzenie. Realizacja działań zaplanowanych w niniejszym wniosku warunkuje rozszerzenie, wzmocnienie działalności firmy na rynku ogólnopolskim oraz polepszenie marketingu firmy poprzez stronę www oraz możliwość sprzedaży przez sklep Internetowy. Brak wzrostu sprzedaży utrudni beneficjentowi systematyczny rozwój, co w długim okresie utrudni także dalsze inwestycje. Odmowa dofinansowania w ramach ZPORR zdeterminuje nie tylko ograniczenie zakresu planowanych inwestycji, lecz także wydłużenie okresu ich realizacji - do końca roku Niniejszy projekt jest gotowy do wdrożenia. Informacja o dofinansowaniu ze środków ZPORR jest w tej chwili kluczowa dla implementacji zaplanowanych działań. II. Identyfikacja wnioskodawcy 10. Forma prawna prowadzonej działalności OSOBA FIZYCZNA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ 11. Dane wnioskodawcy Nazwa wnioskodawcy NIP REGON Numer w: 11.4a. Ewidencji Działalności Gospodarczej 11.4b. Krajowym Rejestrze Sądowym 11.4c. Rejestrze Zawodów Regulowanych DECOR Wojciech Kowalski Adres Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu WOJ. lubelskie Powiat m. Lublin M. Lublin Lublin Radomska 12 strona 3/16

4 Nr lokalu Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres strony internetowej Adres do korespondencji 12. Dane osoby uprawnionej do kontaktu Imię i nazwisko Jan Kowalski Stanowisko Specjslista ds. PR Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej Adres do korespondencji jkowalski@decor.pl Lublin ul. Radomska Dane osoby upoważnionej/osób upoważnionych do podpisania umowy o dofinansowanie projektu Imię i nazwisko Wojciech Kowalski 13.2 Numer i seria dowodu osobistego Stanowisko w instytucji ubiegającej się o dofinansowanie Numer telefonu Numer faksu Adres poczty elektronicznej BW74621 Właściciel wkowalski@decor.pl strona 4/16

5 14. Podmiot, którego dotyczy projekt 14.1 Mikroprzedsiębiorstwo Kod Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) lub PKD Z Europejskiej Klasyfikacji Działalności (EKD) Data rejestracji podmiotu (miesiąc/rok) Wielkość zatrudnienia Przychody netto z prowadzonej działalności (w tys. ) Suma aktywów bilansu* na koniec poprzedniego roku obrotowego (w tys. ) *Dla firm niesporządzających bilansu - kopia odpowiednio PIT/CIT z poprzedniego roku Obecnie (w tym kobiet) W poprzednim roku obrotowym (w tym kobiet) 1,75 0,5 4,5 1 W roku obecnym W poprzednim roku obrotowym 800,00 600,00 250, Inni przedsiębiorcy, Skarb Państwa oraz jednostki samorządu terytorialnego posiadają w przedsiębiorstwie składającym wniosek: - więcej niż 25% wkładów, udziałów lub akcji, - prawa do ponad 25% udziału w zysku, - 25% i więcej głosów w zgromadzeniu wspólników, walnym zgromadzeniu akcjonariuszy albo walnym zgromadzeniu spółdzielni. tak nie III. Opis projektu 15. Lokalizacja projektu Lp. Województwo Powiat Gmina Miejscowość 1 WOJ. lubelskie Powiat m. Lublin M. Lublin Lublin Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażany obszar miejski 17. Cel planowanego projektu Celem głównym prezentowanego projektu jest wzrost konkurencyjności firmy DECOR poprzez zwiększenie zakresu działalności handlowo-usługowej, poprawę marketingu oraz poszerzenie rynku. Osiągnięcie tych celów będzie możliwe dzięki osiągnięciu celów szczegółowych jakimi są: zakup nowoczesnego sprzętu i oprogramowania, w tym mobilnego sprzętu komputerowego (2 laptopy) oraz przygotowaniu strony internetowej firmy z funkcjonalnością sklepu internetowego. Realizacja projektu pozwoli firmie rozszerzyć swoją działalność z rynku regionalnego na ogólnopolski (zamówienia z całej Polski). Jednoczesnie zostanie przygotowana akcja marketingowa mająca na celu promocję nowej strony (link sponsorowany, bannery reklamowe, pozycjonowanie w wyszukiwarkach, reklamy w prasie branżowej). Realizacja projektu pozwoli firmie wprowadzić 4 nowe usługi: 1. zamawiania i sprzedaży przez internet materiałów budowlanych oraz artykułów dekoratorskich (meble artystyczne, zasłony itp), 2. zamawiania i sprzedaży przez internet projektów architektonicznych, 3. zamawiania newslettera (nowości architektoniczne), Kod strona 5/16

6 4. praca nad projektem u klienta. Na poziomie produktów projektu można zdefiniować następujące wskaźniki: - Liczba zakupionych środków trwałych w przedsiębiorstwie - 13; - Liczba zakupionych wartości niematerialnych i prawnych - 3; Wskaźniki rezultatów projektu to: - Wzrost zatrudnienia w firmie o 3 osoby (3 nowe pełne etaty, w tym 2 kobiety - dwa lata po zakończeniu realizacji projektu); - Liczba nowych usług/produktów wprowadzonych w przedsiębiorstwie - 2; W okresie po wdrożeniu projektu (po 18 miesięcach) przewiduje sie wzrost przychodów o 25 %. W okresie 3 lat od momentu zakończenia realizacji projektu przychód firmy powinien wzrosnąć o 100%. Zdefiniowane cele szczegółowe projektu w odniesieniu do rozwoju przedsiębiorstwa: - wprowadzenie innowacyjnej formy sprzedaży produktów i usług poprzez wdrożenie zaawansowanej technologii sprzedaży Internetowej; - budowa rynku: zarówno w odniesieniu do rynku detalicznego (sprzedaż bezpośrednia klientom indywidualnym na terenie kraju), jak i budowa rynku odbiorców przez Internet; - stworzenie nowocześnego systemu zarządzania małą firmą usługowo-handlową działającą na rynku usług projektowania wnętrz oraz sprzedaży materiałów budowlanych; - rozbudowa zasobów ludzkich firmy poprzez stworzenie wysoko wykwalifikowanego zespołu zajmującego się sprzedażą tradycyjną i internetową, zarządzaniem procesami, obsługą techniczną sprzedaży z wykorzystaniem ICT; Dodatkowe cele realizacji projektu to: - poprawa efektywności pracy, - ograniczenie kosztów administracyjnych i operacyjnych działalności handlowej i marketingowej, - poprawa jakości obsługi klienta, - szybszy i skuteczniejszy obieg informacji wewnątrz firmy. Osiągnięcie założonych przez firmę celów jest realne zarówno z punktu widzenia nakładów finansowych, jak i wdrażanych technologii (w tym technologii internetowych). Realizacja projektu istotnie wzmocni działalność handlową i usługową firmy. Projekt będzie także oddziaływał szerzej w zakresie rynku pracy (wzrost zatrudnienia w przeciągu dwóch lat od zakończenia projektu) jak i w zakresie budowy społeczeństwa informacyjnego (zakup sprzętu komputerowego, sprzedaż z wykorzystaniem Internetu). Dodatkowo, fakt, iż firma korzysta z Funduszy Strukturalnych pozytywnie wpłynie na jej wizerunek, a pośrednio na relacje z potencjalnymi klientami. Czynniki te przełożą się pozytywnie na rozwój firmy, znacznie go przyśpieszając. Ponadto należy pamiętać, że zakładany wzrost zatrudnienia (3 dodatkowe osoby - rok 2008) w regionie cechującycm się bardzo wysokim bezrobociem będzie miał pozytywny wpływ na otoczenie społeczno - ekonomiczne Wnioskodawcy. strona 6/16

7 18. Opis planowanego projektu Realizacja projektu będzie polegać na przeprowadzeniu trzech działań: 1. rozbudowa infrastruktury biura centralnego w Lublinie poprzez: zakup serwera, oprogramowania serwerowego, wymaganych zabiezpieczeń ("firewalls") i sprzętu pomocniczego (drukarka kolor laser, skaner) oraz połączenie tych urządzeń z istniejącymi w firmie 5 desktopami siecią bezprzewodową (access point) z podłączeniem do internetu (dostęp szerokopasmowy). Pozwoli to na scentralizowany dostęp do danych wszystkich osób pracujących w firmie w każdym miejscu i czasie (przez internet), ochronę danych przed utratą (automatyczny backup), wspólną pracę kilku osób nad 1 dokumentem (funkcjonalnosć oprogramowania serwerowego), stworzenie centralnej bazy danych kontaktów firmy. Wszytskie te działania przełożą się na poprawę przepływu informacji wewnątrz firmy oraz wzrost produktywności opartej na lepszym wykorzystaniu zasobów firmy. 2. opracowanie nowej strony internetowej z funkcjonalnością zamawiania produktów i usług przez internet (sklep internetowy). Takie rozwiązanie ułatwi klientom oraz Partnerom firmy korzystanie z oferowanych przez firmę produktów i usług, ponieważ będą mieli do nich dostęp z dowolnego miejsca, bez konieczności przyjeżdżania do firmy lub spotykania się z handlowcem-projektantem. Zakup przez firmę serwera z odpowiednim oprogramowaniem umożliwi handlowcom firmy stały dostęp do danych finansowych, najnowszych cenników oraz stanów magazynowych oferowanych produktów. Zastosowanie takiego rozwiązania spowoduje nie tylko lepszą komunikację wewnętrzną w fimie, lecz także lepsze zarządzanie jej zasobami. 3. przeprowadzenie akcji promującej nową stronę internetową i sklep internetowy: bannery reklamowe na dwóch najpopularniejszych portalach, link sponsorowany, pozycjonowanie nowej strony www (ze sklepem), reklama w prasie branżowej. Łączna lista sprzętu i oprogramowania planowanego do zakupienia przez firmę w ramach projektu przedstawia się następująco: 1 serwer (hardware); 1 serwer (software) - oprogramowanie z funkcjonalnością poczty elektronicznej; 3 monitor LCD, 17 cali; 3 komputery stacjonarne, 512 RAM, HDD 80 GB, wbudowany system antywirusowy; 1 monitor LCD (do serwera), 15 cali; 1 UPS; 1 system zabezpieczeń firewall (jednocześnie pełniący funkcję sieci bezprzewodowej access point); 1 oprogramowanie antywiruswe; 1 drukarka kolor laser, szybkość 21 stron/min; 1 skaner; 1 projekt strony internetowej 2 laptopy, procesor, ekran 12 cali, min. 3 godziny pracy na bateriach; Wykonanie w/w działań pozwoli na szybki rozwój firmy DECOR na rynku usług projektowania wnętrz oraz sprzedaży materiałów budowlanych. Należy podkreślić, że tylko realizacja wszystkich zaplanowanych działań łącznie zagwarantuje sukces przedsięwzięcia, ponieważ są ze sobą ściśle powiązane. W ramach projektu, jako rezultat przewidywany jest wzrost zatrudnienia o trzy dodatkowe osoby (pełne etaty) na stanowiskach handlowców-projektantów (obecnie firma zatrudnia tylko jednego). Projekt będzie realizowany od czerwca do grudnia Lokalizacja projektu: Województwo: Lubelskie Powiat: Powiat Miasto Lublin Gmina: Miasto Lublin Ulica: Radomska Numer: 12 strona 7/16

8 Projekt na obecnym etapie jest gotowy do wdrożenia. Żadne dodatkowe czynniki poza przyznaniem dofinansowania ze środków ZPORR (kluczowe dla montażu finansowego zadania inwestycyjnego) nie wpłyną na realizację zaplanowanych działań. 19. Uzasadnienie projektu Firma DECOR istnieje od 2004 roku. Działa na rynku lokalnym (Lublin i okolice). W tym krótkim czasie uzyskała znaczące rezultaty biznesowe osiągając w ostatnim roku (2005) obrót 600 tyś zł oraz 20 klientów. Firma posiada stałego dostawcę firmę XYZ, która jest obecnie jednym z pięciu największych dystrybutorów materiałów budowlanych. Kluczowe bariery zidentyfikowane w odniesieniu do rozwoju firmy to: - niestabilność rynku: duże wahania w zakresie rynku materiałów budowlanych (zmiany cen) oraz świadczenia usług projektowania domów i wnętrz (sezonowość, intensywne zamówienia zwłaszcza latem), - rozwój społeczeństwa informacyjnego: tendencje wśród klientów do uzyskiwania informacji handlowych i zamawiania usług przez internet wymuszają wprowadzenie tego typu ofert, - mało efektywny system pracy (brak przepływu informacji), - wysokie koszty administracyjne (koszty druku), - długi czas obsługi klienta, - pojawienie się nowych, lokalnych konkurentów, - zbyt mały dotychczasowy rynek (lokalny), co wymusza ekspansję na rynek ogólnopolski, a w przyszłości także eksport za granicę (zwłaszcza do Niemiec), - wzrost kosztów firmy, zwłaszcza cen paliw i innych źródeł energii, co utrudnia obsługę większego niż lokalny rynku z jednego miejsca (biuro w Lublinie), - wejście na rynek przedstawicieli handlowych firm z krajów o niższych kosztach pracy (Ukraina, Słowacja) oferujących podobną jakość produktów i usług. Należy uznać, że zaplanowane w ramach prezentowanego projektu: - zakres działań; - wielkość kosztów związanych z realizacją projektu; są adekwatne w stosunku do przewidywanych rezultatów przedsięwzięcia. 20. Udział w realizacji projektu innych podmiotów NIE DOTYCZY 21. Harmonogram realizacji projektu Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu Planowany termin zakończenia realizacji projektu strona 8/16

9 22. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów Projektu Wskaźnik produktu Źródło Jedn. rok 0 r Liczba nabytych środków trwałych ze środków dotacji Liczba nabytych wartości niematerialnych i prawnych ze środków dotacji 23. Koszt całkowity realizacji projektu (w ) - w tym koszty kwalifikowalne - w tym koszty niekwalifikowalne 23.1 Współfinansowanie Projektu ze środków publicznych Protokół zdawczo - odbiorczy Protokół zdawczo - odbiorczy Wskaźnik rezultatu Źródło Jedn. rok 0 r Liczba osób zatrudnionych we wspartych przedsiębiorstwach Liczba nowych usług/produktów wprowadzonych w przedsiębiorstwie Dział Księgowy firmy oferta usł ugowo-ha ndlowa firmy szt szt osoby szt % kosztów kwalifikowalnych % kosztów Projektu Kwota w r r r. r. 0,00 13,00 0,00 0,00 0,00 3,00 0,00 0,00 r r r. r. 0,00 0,00 0,00 3,00 0,00 0,00 4,00 0, , , ,20 65,00 48, ,00 strona 9/16

10 24. Źródła finansowania projektu (w ) Źródło Suma Publiczne: 0,00 0, ,00 0,00 0, ,00 Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego % 0,00 0,00 65,00 0,00 0,00 65,00 0,00 0, ,00 0,00 0, ,00 % 0,00 0,00 35,00 0,00 0,00 35,00 Budżet państwa 0,00 0, ,00 0,00 0, ,00 % 0,00 0,00 30,00 0,00 0,00 30,00 Środki własne 0,00 0, ,00 0,00 0, ,00 % 0,00 0,00 35,00 0,00 0,00 35,00 Kredyt na realizację Projektu 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Środki własne 0,00 0, ,00 0,00 0, ,00 % 0,00 0,00 35,00 0,00 0,00 35,00 Pozostałe źródła 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 OGÓŁEM 0,00 0, ,00 0,00 0, ,00 % 0,00 0,00 100,00 0,00 0,00 100,00 strona 10/16

11 25. Planowane wydatki w ramach projektu według podziału na kategorie kosztów Kategorie kosztów Całkowity koszt w W tym koszty kwalifikowane w Serwer (hardware) 4 000, ,00 Serwer (software) 1 950, ,00 UPS 400,00 400,00 System zabezpieczeń firewall 600,00 600,00 Monitor LCD 15 cali 550,00 550,00 Oprogramowanie antywirusowe 1 000, ,00 Drukarka biurowa laser kolor 1 560, ,00 Laptopy - 2 sztuki 8 500, ,00 Monitory LCD 17 cali - 3 sztuki 3 000, ,00 Komputery stacjonarne - 3 sztuki 9 000, ,00 Skaner 300,00 300,00 Serwis internetowy przedsiębiorstwa 2 000,00 0,00 Akcja promocyjna adresu internetowego 500,00 0,00 Reklama w wyszukiwarkach 500,00 0,00 Koszt rachunku bankowego 200,00 200,00 Podatek VAT 7 449,20 0,00 RAZEM , ,00 strona 11/16

12 26. Trwałość Projektu Po realizacji projektu wszystkie nabyte środki trwałe pozostaną własnością firmy DECOR przez co najmniej 5 lat. Żywotność i przydatność produktów ocenia się na 5 lat. Przy wyborze zakupywanych środków trwałych szczególną uwagę zwracać się będzie na ich wysoką jakość i trwałość. Po zakończeniu projektu, zgodnie z założonymi planami sprzedażowym i marketingowym, planuje się podjęcie następujących działań: 1. Intensyfikacja działań promocyjnych poprzez: - umieszczenie odpowiednich informacji o nowych usługach na stronie www, - umieszczenie bannera reklamowego na tematycznych portalach Internetowych oraz pozycjonowania posiadanej domeny w obu stosowanych na tych portalach wyszukiwarkach (link sponsorowany) - systematyczny udział w targach branżowych krajowych oraz zagranicznych, - umieszczanie reklam w prasie branżowej. 2. Pozyskiwanie nowych klientów poprzez: - wzmożenie aktywności handlowej pracowników firmy (3 nowe osoby) na terytorium całego kraju (podzielenie obszaru Polski na 4 regiony handlowe), - poszerzanie działalności handlowej i usługowej w oparciu o posiadanych już odbiorców, - poszukiwanie nowych rynków eksportowych zwłaszcza na obszarze Niemiec. 3. Dwa lata po zakończeniu realizacji projektu, czyli w 2008 roku planuje się zatrudnienie 3 dodatkowych projektantów - handlowców (pełen etat). Będzie to kolejny etap w strategii przedsiębiorstwa zmierzający do wejście firmy na ogólnopolski rynek sprzedaży materiałów budowlanych oraz świadczenia usług projektowania budynków i wnętrz. Zatrudnienie 3 dodatkowych osób pozwoli na uwtorzenie 4 regionalnych oddziałów firmy (Polska Północna, Połdniowa, Wschodnia i Zachodnia) w postaci mobilnych przedstawicieli handlowych - projektantów wyposażonych w mobilne komputery z oprogramowaniem graficznym oraz możliwością dostępu do intranetu firmy. Każdy z handlowców będzie odpowiedzialny za sprzedaż produktów i usług firmy na powierzonym mu obszarze. Umożliwi to firmie płynne (zakończony obecny etap projektu, w tym wzmocnienie marketingu firmy) poszerzenie rynku z lokalnego (Lublin i okolice) na ogólnopolski. Handlowcy będą pracowali w terenie, bez konieczności częstego przyjeżdzania do centrali dzięki funkcjonalnościom stworzonym przez zakup odpowiedniego oprogramowania. Ponadto dzięki zastosowaniu serwera wraz z oprogramowaniem mozliwe będzie organizowanie szkoleń dla handlowców on-line oraz spotkań (net meeting) raz na miesiąc bez koniecznych dojazdów do biura firmy w Lublinie. Trwałość finansowa zostanie zapewniona dzięki przychodom uzyskiwanym ze sprzedaży produktów i usług. 27. Powiązanie Projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych Nie dotyczy strona 12/16

13 28. Informacje na temat dotychczasowego doświadczenia w zakresie wykorzystania środków przedakcesyjnych, Banku Światowego, Europejskiego Funduszu Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego Banku Inwestycyjnego oraz funduszy strukturalnych 1. Wsparcie w ramach kontraktów wojewódzkich 2. Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD) 3. Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Fundusz Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny, itp.) 4. Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych Nie dotyczy Źródło finansowania, numer, tytuł Projektu realizowanego bądź zrealizowanego 29. Pomoc państwa uzyskana przez TAK wnioskodawcę w Polsce NIE Instytucja udzielająca pomocy publicznej, przeznaczenie i stopień wykorzystania uzyskanej przez wnioskodawcę pomocy publicznej w ciągu ostatnich 3 lat Kwota pomocy publicznej 0, Informacje dotyczące rachunku bankowego wnioskodawcy Nazwa rachunku (właściciel) Pełen numer rachunku Nazwa banku mbank Rachunek Bieżący Biznes Partner Adres banku ul. Mickiewicza Lublin Imię i nazwisko osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do dysponowania rachunkiem Stanowisko/stanowiska osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do dysponowania rachunkiem Wojciech Kowalski Właściciel strona 13/16

14 31. Promocja projektu Promocja współfinansowania projektu ze środków UE będzie uwzględniała wymogi zawarte w Rozporządzeniu Komisji Europejskiej nr 1159/2000 w sprawie środków informacyjnych i promocyjnych stosowanych przez Państwa Członkowskie odnośnie pomocy z funduszy strukturalnych. W związku z tym zostaną podjęte następujące działania: - Informacja o współfinansowaniu projektu ze śodków Unii Europejskiej zostanie umieszczona w siedzibie firmy - na miejscu widocznym dla klientów i kontrahentów (tablica informacyjna); - podobna informacja zostanie umieszczona na stronie www firmy; - Zakupiony sprzęt (m.in. laptopy, drukarki, monitory) zostanie odpowienio oznakowany; - informacja o udzieleniu wsparcia ze środków UE pojawi się we wszystkich materiałach promocyjnych firmy. strona 14/16

15 ZAŁĄCZNIKI Biznes plan/studium wykonalności (w przypadku Projektów inwestycyjnych) Poświadczenia oceny finansowej odbiorcy (bilans odbiorcy pomocy za dwa ostatnie lata poprzedzające rok składania wniosku; jeżeli działa krócej - to za okres działalności; dla firm niesporządzających bilansu - kopia odpowiednio PIT/CIT, w zależności od rodzaju opodatkowania) Zaświadczenie o nadaniu Numeru Identyfikacji Podatkowej (NIP). Poświadczenia o współfinansowaniu Projektu od instytucji partycypujących w kosztach Projektu. Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej lub wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego, lub inny dokument określający status prawny przedsiębiorcy w przypadku podmiotów nieujętych w Krajowym Rejestrze Sądowym. Kopia dowodu osobistego (dotyczy osób fizycznych oraz osób uprawnionych do zawarcia umowy) lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. * 7. Zaświadczenie o numerze identyfikacji REGON. 8. Aktualne zaświadczenie z właściwego organu podatkowego i właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu z należnościami wobec Skarbu Państwa. 9. * w przypadku wzorów dowodów osobistych wydanych przed wejściem w życie ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o zmianie ustawy o ewidencji ludności i dowodach osobistych oraz ustawy o działalności gospodarczej (Dz.U.Nr 113, poz.733 z poźń.zm.), tj. dniem 1 stycznia 2001r., należy przedstawić kserokopie trzech pierwszych stron dowodu. W przypadku nowych wzorów dowodów osobistych wydanych po dniu 1 stycznia 2001r. - kserokopie wszystkich danych zawartych w dowodzie W przypadku udzielenia pełnomocnictwa - kopia pełnomocnictwa potwierdzona notarialnie. 10. W przypadku występowania prokury - wypis z Krajowego Rejestru Sądowego. 11. Oświadczenie instytucji odpowiedzialnej za funkcjonowanie Projektu po jego zakończeniu o zachowaniu celów Projektu zgodnych z wnioskiem o pomoc finansową w ciągu 5 lat po podpisaniu umowy. 12. Informacja o udzielonej pomocy publicznej sporządzona zgodnie z przepisami o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D DODATKOWE ZAŁĄCZNIKI dla Projektów infrastrukturalnych w ramach Działania Mapy i szkice lokalizujące Projekt. 4. Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane albo ostateczne pozwolenie na budowę Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością w celu realizacji projektu Jeżeli wymagany: raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko lub ocena oddziaływania na środowisko zgodnie z przepisami ochrony środowiska 5. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D Tak Nie N/D strona 15/16

16 DEKLARACJA WNIOSKODAWCY 1. Wnioskuję o udzielenie pomocy w kwocie ,00 zł. słownie: dwadzieścia tysięcy sto osiemdziesiąt dziewięć złotych zero groszy Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Nie pozostaję w stanie upadłości bądź w toku likwidacji, postępowania upadłościowego, postępowania naprawczego lub pod zarządem komisarycznym. Zobowiązuję się do zabezpieczenia środków na realizację planowanego przedsięwzięcia. Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzania wizytacji terenowej w miejscu realizacji Projektu oraz wglądu w dokumentację dotyczącą Projektu oraz odnoszącą się do treści niniejszego wniosku przedstawicielom uprawnionych do tego podmiotów. Oświadczam, że znane są mi regulacje dotyczące poziomu pomocy publicznej oraz iż przy realizacji niniejszego Projektu nie zostaną przekroczone maksymalne intensywności pomocy publicznej stosownie do odrębnych przepisów prawa. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji Projektu, zgodnie z przepisami rozporządzenia Komisji nr 1159 z dnia 30 maja 2000r. w sprawie środków informacyjnych i promocyjnych stosowanych przez Państwa członkowskie odnośnie pomocy z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z r.) data podpis i pieczątka wnioskodawcy strona 16/16