MODUŁ I Obszar C Zadanie nr 4 DOFINANSOWANIE LUB REFUNDACJA KOSZTÓW UTRZYMANIA SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ POSIADANEJ PROTEZY KOŃCZYNY

Transkrypt

1 SPRAWA NR: SON.5040.AS C4 - N - / 16 (wypełnia Realizator programu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER W PORUSZANIU SIĘ ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ I Obszar C Zadanie nr 4 DOFINANSOWANIE LUB REFUNDACJA KOSZTÓW UTRZYMANIA SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ POSIADANEJ PROTEZY KOŃCZYNY UWAGA! - We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać NIE DOTYCZY. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr..., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. INFORMACJE WNIOSKODAWCY NALEŻY WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE POLA DANE PERSONALNE IMIĘ... NAZWISKO... DATA URODZENIA : - - PESEL: DOWÓD OSOBISTY: SERIA NR WYDANY W DNIU - - WYDANY PRZEZ... WAŻNY DO DNIA - - PŁEĆ: KOBIETA MĘŻCZYZNA STAN CYWILNY: WOLNY/A; ŻONATY/ZAMĘŻNA GOSPODARSTWO DOMOWE WNIOSKODAWCY: SAMODZIELNE (OSOBA SAMOTNA); WSPÓLNE ADRES ZAMELDOWANIA - NALEŻY WPISAĆ, GDY ADRES/MIEJSCE ZAMIESZKANIA 1 JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA NIE DOTYCZY ULICA... ULICA... NR DOMU... NR LOK.... NR DOMU... NR LOK.... KOD POCZT (POCZTA) MIEJSCOWOŚĆ... POWIAT... WOJEWÓDZTWO... KOD POCZT (POCZTA) MIEJSCOWOŚĆ... POWIAT... WOJEWÓDZTWO... ADRES KORESPONDENCYJNY - NALEŻY WPISAĆ, JEŚLI JEST INNY OD ADRESU ZAMIESZKANIA: NIE DOTYCZY DANE KONTAKTOWE: NR TEL.: ŹRÓDŁO INFORMACJI O MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU: FIRMA HANDLOWA, MEDIA, PFRON, REALIZATOR PROGRAMU, INNE, JAKIE?:... Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I obszar C zadanie 4 s t r o n a : 1 z 6

2 ZNACZNY STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY I DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI LUB CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI I GRUPA UMIARKOWANY CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY II GRUPA LEKKI CZĘŚCIOWA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY III GRUPA ORZECZENIE WAŻNE: BEZTERMINOWO, OKRESOWO DO DNIA: - - RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 01-U UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE 02-P CHOROBY PSYCHICZNE 03-L ZABURZENIA GŁOSU, MOWY I CHOROBY SŁUCHU 04-O NARZĄD WZROKU O5-R NARZĄD RUCHU, W ZAKRESIE: OBU KOŃCZYN GÓRNYCH JEDNEJ KOŃCZYNY GÓRNEJ OBU KOŃCZYN DOLNYCH JEDNEJ KOŃCZYNY DOLNEJ INNYM 06-E EPILEPSJA 07-S CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO I KRĄŻENIA 08-T CHOROBY UKŁADU POKARMOWEGO 09-M CHOROBY UKŁADU MOCZOWO - PŁCIOWEGO 10-N CHOROBY NEUROLOGICZNE 11-I INNE 12-C CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE INNE PRZYCZYNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI, JAKIE?.... NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ WNIOSKODAWCY JEST SPRZĘŻONA U WNIOSKODAWCY WYSTĘPUJE WIĘCEJ NIŻ JEDNA PRZYCZYNA WYDANIA ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI. NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ SPRZĘŻONA MUSI BYĆ POTWIERDZONA W POSIADANYM ORZECZENIU O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI. NIE TAK: 2 PRZYCZYNY, 3 PRZYCZYNY W GOSPODARSTWIE DOMOWYM WNIOSKODAWCY SĄ TAKŻE INNE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE, POSIADAJĄCE ODPOWIEDNIE ORZECZENIE DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NIE TAK, ILOŚĆ OSÓB. (NALEŻY DOŁĄCZYĆ KOPIE TYCH ORZECZEŃ) ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE PODSTAWOWE GIMNAZJALNE ZAWODOWE ŚREDNIE OGÓLNE ŚREDNIE ZAWODOWE POLICEALNE WYŻSZE LICENCJACKIE WYŻSZE MAGISTERSKIE INNE, JAKIE?: OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA TECHNIKUM LICEUM SZKOLA POLICEALNA KOLEGIUM STUDIA (1 i 2 STOPNIA ORAZ JEDNOLITE MAGISTERSKIE) STUDIA PODYPLOMOWE STAŻ ZAWODOWY W RAMACH STUDIA DOKTORANCKIE PROGRAMÓW UE INNE, JAKIE:... NIE DOTYCZY Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I obszar C zadanie 4 s t r o n a : 2 z 6

3 NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA PEŁNA NAZWA SZKOŁY KLASA/ROK: KOD POCZTOWY: - ULICA NR DOMU MIEJSCOWOŚĆ TELEFON KONTAKTOWY DO SZKOŁY, WYMAGANY DO POTWIERDZENIA INFORMACJI ŚREDNIA UZYSKANYCH OCEN W POPRZEDNIM SEMESTRZE NAUKI: UDZIAŁ W KONKURSACH, OLIMPIADACH SZKOLNYCH, OTRZYMANE WYRÓŻNIENIA, WOLONTARIAT: NIE TAK (JAKIE)?. NIE DOTYCZY AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA NIEZATRUDNIONY/A ZAREJESTROWANY/A W PUP JAKO: BEZROBOTNY/A, POSZUKUJĄCY/A PRACY ZATRUDNIONY/A: OD DNIA: - - DO DNIA: - - NA CZAS NIEOKREŚLONY, INNY, JAKI?:... STOSUNEK PRACY NA PODSTAWIE UMOWY O PRACĘ, UMOWA CYWILNOPRAWNA, STOSUNEK PRACY NA PODSTAWIE POWOŁANIA, WYBORU, MIANOWANIA ORAZ SPÓŁDZIELCZEJ UMOWY O PRACĘ, STAŻ ZAWODOWY, INNY, JAKI?:... NAZWA PRACODAWCY:.. ADRES MIEJSCA PRACY:.. TELEFON KONTAKTOWY DO PRACODAWCY (WYMAGANY DO POTWIERDZENIA ZATRUDNIENIA):. INNA FORMA AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ (DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA, ROLNICZA ITP.), JAKA? INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. Każdą podaną informację należy udokumentować (w formie załącznika do wniosku) wówczas wniosek uzyska dodatkowe punkty w przeciwnym razie, informacja nie zostanie uwzględniona w ocenie wniosku. CZY WYSTĘPUJĄ SZCZEGÓLNE UTRUDNIENIA (JAKIE)? NP. POGORSZENIE STANU ZDROWIA, KONIECZNOŚĆ LECZENIA SZPITALNEGO, ŹLE ZURBANIZOWANA CZY SKOMUNIKOWANA Z INNYMI MIEJSCOWOŚĆ, SKOMPLIKOWANA SYTUACJA RODZINNA, TRUDNOŚCI FINANSOWE, ITP. NIE DOTYCZY NIE TAK (PROSZĘ OPISAĆ JAKIE):... Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I obszar C zadanie 4 s t r o n a : 3 z 6

4 CZY AKTYWNY ZAWODOWO WNIOSKODAWCA JEDNOCZEŚNIE: NIE DOTYCZY PODNOSI SWOJE KWALIFIKACJE ZAWODOWE (NP. KURSY ZAWODOWE, NAUKA JĘZYKÓW OBCYCH)? NIE TAK (PROSZĘ OPISAĆ):.. DZIAŁA NA RZECZ ŚRODOWISKA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH? NIE TAK (PROSZĘ OPISAĆ):.. CZY WNIOSKODAWCA W SPOSÓB AKTYWNY POSZUKUJE PRACY LUB STARA SIĘ LEPIEJ PRZYGOTOWAĆ DO JEJ PODJĘCIA ALBO DO DALSZEGO KSZTAŁCENIA (NP. WSPÓŁPRACA Z DORADCĄ ZAWODOWYM, TRENEREM PRACY, PSYCHOLOGIEM)? NIE TAK (PROSZĘ OPISAĆ):.. NIE DOTYCZY CZY WNIOSKODAWCA OTRZYMAŁ WCZEŚNIEJ (W POPRZEDNICH LATACH) NA PODSTAWIE INNYCH WNIOSKÓW, DOFINANSOWANIE LUB REFUNDACJĘ KOSZTÓW UTRZYMANIA SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ POSIADANEJ PROTEZY? NIE TAK W ROKU..., W MOPS/PCPR, ODDZIAŁ/Y PFRON W... WNIOSKODAWCA, KTÓRY UBIEGA SIĘ O PONOWNE UDZIELENIE POMOCY ZE ŚRODKÓW PFRON NA TEN SAM CEL JEST ZOBOWIĄZANY WYKAZAĆ ISTOTNE PRZESŁANKI WSKAZUJĄCE NA POTRZEBĘ POWTÓRNEGO/KOLEJNEGO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON:. 3. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON CZY WNIOSKODAWCA LUB CZŁONEK JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO KORZYSTAŁ ZE ŚRODKÓW PFRON W CIĄGU OSTATNICH 3 LAT (LICZĄC OD DNIA ZŁOŻENIA WNIOSKU), W TYM POPRZEZ PCPR LUB MOPS? CEL (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA (co zostało zakupione ze środków PFRON) BENEFICJENT (imię i nazwisko osoby, która uzyskała środki PFRON) NUMER I DATA ZAWARCIA UMOWY TERMIN ROZLICZENIA KWOTA PRZYZNANA (W ZŁ) TAK NIE KWOTA ROZLICZONA (przez organ udzielający pomocy) RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE: CZY WNIOSKODAWCA POSIADA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIA WOBEC PFRON: TAK NIE CZY WNIOSKODAWCA POSIADA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIA WOBEC REALIZATORA PROGRAMU: TAK NIE JEŻELI ZAZNACZONO TAK, PROSZĘ PODAĆ RODZAJ I WYSOKOŚĆ (W ZŁ) WYMAGALNEGO ZOBOWIĄZANIA:... UWAGA! ZA WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIE NALEŻY ROZUMIEĆ ZOBOWIĄZANIE, KTÓREGO TERMIN ZAPŁATY UPŁYNĄŁ Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I obszar C zadanie 4 s t r o n a : 4 z 6

5 4. SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA SPECYFIKACJA POSIADANEJ PROTEZY KOŃCZYNY, W KTÓREJ ZASTOSOWANO NOWOCZESNE ROZWIĄZANIA TECHNICZNE OD ROKU:... UŻYTKUJĘ PROTEZĘ: PROTEZA KOŃCZYNY GÓRNEJ, PO AMPUTACJI: PROTEZA KOŃCZYNY DOLNEJ, PO AMPUTACJI: W ZAKRESIE RĘKI NA POZIOMIE PODUDZIA PRZEDRAMIENIA NA WYSOKOŚCI UDA (TAKŻE PRZEZ STAW KOLANOWY) RAMIENIA I WYŁUSZCZENIU W STAWIE BARKOWYM UDA I WYŁUSZCZENIU W STAWIE BIODROWYM DODATKOWE INFORMACJE - OPIS TECHNICZNY PROTEZY (ELEMENTY FABRYCZNE, PODZESPOŁY, KOMPONENTY, MATERIAŁY): OKRES GWARANCYJNY W ZWIĄZKU Z ZAKUPEM PROTEZY UPŁYNĄŁ: NIE TAK, W DNIU:... R. POSIADANA PROTEZA BYŁA NAPRAWIANA W ROKU:..., GWARANCJA NA NAPRAWĘ UPŁYNĘŁA: NIE TAK, W DNIU:... R. JAKIE PROBLEMY TECHNICZNE WYSTĘPUJĄ Z UŻYTKOWANĄ PROTEZĄ (JAKIE SĄ ISTOTNE PRZESŁANKI UDZIELENIA WSPARCIA ZE ŚRODKÓW PFRON)?: CZY W ODNIESIENIU DO PRZEDMIOTU/ÓW PROPONOWANYCH DO DOFINANSOWANIA OKRES GWARANCYJNY UPŁYNĄŁ: NIE TAK, W DNIU:... R. PLANOWANY ŚRODEK TRANSPORTU NA SPOTKANIE Z EKSPERTEM PFRON:. KALKULACJA KOSZTU DOJAZDU NA W/W SPOTKANIE:. SPECYFIKACJA ZAKUPU NALEŻY WYMIENIĆ PROPONOWANE DO DOFINANSOWANIA KOSZTY UTRZYMANIA SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ POSIADANEJ PROTEZY, W KTÓREJ ZASTOSOWANO NOWOCZESNE ROZWIĄZANIA TECHNICZNE: ORIENTACYJNA CENA BRUTTO (KWOTA W ZŁ) ZAKUP CZĘŚCI ZAMIENNYCH, JAKICH: ZAKUP DODATKOWEGO WYPOSAŻENIA, JAKIEGO: KOSZTY NAPRAWY/REMONTU, JAKIEGO: KOSZTY PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO, JAKIEGO: KOSZTY KONSERWACJI/RENOWACJI, JAKICH: RAZEM: KWOTA WNIOSKOWANA: WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA ORIENTACYJNA KOSZT PROTEZY BRUTTO: KOSZTY DOJAZDU NA SPOTKANIE Z EKSPERTEM PFRON: RAZEM: KWOTA WNIOSKOWANA: UDZIAŁ WŁASNY WNIOSKODAWCY (MIN. 10% ORIENTACYJNEJ KWOTY BRUTTO) KWOTA W ZŁ Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I obszar C zadanie 4 s t r o n a : 5 z 6

6 5. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE (DOPUSZCZA SIĘ UZUPEŁNIENIE TYCH DANYCH PO PODJĘCIU DECYZJI O PRZYZNANIU DOFINANSOWANIA) DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY*, NA KTÓRY ZOSTANĄ PRZEKAZANE ŚRODKI W PRZYPADKU POZYTYWNEGO ROZPATRZENIA WNIOSKU: DANE POSIADACZA RACHUNKU:.. NAZWA BANKU:.... NR RACHUNKU: * LUB NALEŻY WSKAZAĆ CZY RACHUNEK JEST RACHUNKIEM WSPÓLNYM LUB CZY WNIOSKODAWCA POSIADA STOSOWNE PEŁNOMOCNICTWA DO KORZYSTANIA Z RACHUNKU INNEJ OSOBY 6. UZASADNIENIE WNIOSKU - NALEŻY WSKAZAĆ ZWIĄZEK UDZIELENIA DOFINANSOWANIA Z MOŻLIWOŚCIĄ REALIZACJI CELÓW PROGRAMU, tj. CZY I W JAKI SPOSÓB DANY PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA PODNIESIE JAKOŚĆ WYKONYWANEJ PRACY LUB POZIOM WYKSZTAŁCENIA, A JEŚLI NIE DOTYCZY TO UZASADNIĆ WYBÓR DANEGO PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA W ODNIESIENIU DO SPRZĘTU POSIADANEGO) Oświadczam, że: 1. O wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Mysłowicach i nie będę ubiegać się o środki PFRON w bieżącym roku kalendarzowym na ten sam cel finansowy za pośrednictwem innego Realizatora: TAK NIE 2. Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. 3. Zobowiązuje się bezzwłocznie poinformować MOPS w Mysłowicach o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku a zaistniałych po złożeniu wniosku. 4. Zapoznałem(am) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjmuję do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: 5. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy. 6. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną. 7. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: TAK NIE 8. na cel objęty niniejszym wnioskiem (naprawa protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne) uzyskałam(em) pomoc ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia: TAK NIE 9. Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 10% ceny brutto). (Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać).... dnia / /20 r.... miejscowość czytelny podpis Wnioskodawcy 1 miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest miejscowość, w której osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem jej życia codziennego, w którym skoncentrowane są jej plany życiowe. O miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania. Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I obszar C zadanie 4 s t r o n a : 6 z 6