PRACE ORYGINALNE. zastosowania w³aœciwego leczenia. coraz powszechniej wykorzystywane w neuropediatrii.

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "PRACE ORYGINALNE. zastosowania w³aœciwego leczenia. coraz powszechniej wykorzystywane w neuropediatrii."

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Ma³gorzata STECZKOWSKA S³awomir KROCZKA Agnieszka BIEDROÑ Znaczenie potencja³ów wywo³anych egzogennych i endogennych w diagnostyce chorób uk³adu nerwowego u dzieci Importance of modality-specific and event related evoked potentials in the diagnostics of nervous system diseases in children Katedra Neurologii Dzieci i M³odzie y Uniwersytetu Jagielloñskiego Collegium Medicum, Kraków Kierownik Katedry: Prof. zw. dr hab. n. med. Marek Kaciñski Dodatkowe s³owa kluczowe: wzrokowe potencja³y wywo³ane s³uchowe potencja³y wywo³ane somatosensoryczne potencja³y wywo³ane P300 Additional key words: egzogenous evoked potentials endogenous evoked potentials visual evoked potentials auditory evoked potentials somatosensory evoked potentials P300 Badania potencja³ów wywo³anych (PW) s¹ metod¹ elektrofizjologiczn¹ s³u ¹c¹ do obiektywnej diagnostyki patologii obwodowego i oœrodkowego uk³adu nerwowego. Pozwalaj¹ na ustalenie rozpoznania, monitorowanie przebiegu choroby i wp³ywu stosowanego leczenia, a tak e ustalenie rokowania. Nieprawid³owy wynik PW nie jest patognomoniczny dla okreœlonej jednostki chorobowej, wskazuje jedynie na zaburzenie przewodzenia w okreœlonych strukturach uk³adu nerwowego uszkodzonych przez proces patologiczny. ¹czna analiza kilku rodzajów PW zwiêksza prawdopodobieñstwo w³aœciwego rozpoznania i zastosowania w³aœciwego leczenia. PW s¹ metod¹ nieinwazyjn¹, powtarzaln¹, ³atwo dostêpn¹, tani¹ i bezpieczn¹, w zwi¹zku z tym powinny byæ coraz powszechniej wykorzystywane w neuropediatrii. Examination of evoked potentials (EP) is an electrophysiological method used for objective diagnosis of peripheral and central nervous system pathology. They enable establishment of the diagnosis, monitoring course of the disease and influence of used treatment, and establishment of the prognosis. Abnormal EP result is not pathognomonic for specific disease but indicates impairment of conduction in certain structures of nervous system damaged by pathological processes. Total analysis of several types of EP increase the probability of proper diagnosis and application of adequate treatment. EP are noninvasive, repeatable, available, cheap and safe method and should be used more often in neuropediatrics. Adres do korespondencji: Lek. med. Ma³gorzata Steczkowska Katedra Neurologii Dzieci i M³odzie y UJ CM ul. Wielicka 265, Kraków Tel/Fax , Wstêp Potencja³y wywo³ane (PW) s¹ metod¹ elektrofizjologiczn¹ wykorzystywan¹ w diagnostyce chorób uk³adu nerwowego u dzieci. Pozwalaj¹ one nie tylko bardziej precyzyjnie zdiagnozowaæ choroby uk³adu nerwowego ale tak e monitorowaæ przebieg choroby oraz oceniaæ wp³yw stosowanego leczenia i rokowanie. PW s¹ metod¹ nieinwazyjn¹, powtarzaln¹, ³atwo dostêpn¹, tani¹ i bezpieczn¹ i choæby w zwi¹zku z tym powinny byæ coraz powszechniej wykorzystywane w neuropediatrii. PW s¹ zintegrowan¹ elektryczn¹ odpowiedzi¹ uk³adu nerwowego na efektywn¹ stymulacjê swoistego receptora obwodowego, pojawiaj¹c¹ siê w œcis³ym zwi¹zku czasowym z momentem pobudzenia. Kojarzone s¹ na ogó³ ze stymulacj¹ receptorów czuciowych i zmys³owych, ale obejmuj¹ równie czynnoœæ neuronaln¹ zwi¹zan¹ z procesami poznawczymi (Event Related Potentials, ERP). Potencja³y endogenne uzale nione s¹ w g³ównej mierze od czynników wewnêtrznych, to jest procesów poznawczych, psychologicznych, pamiêci i stopnia skupienia uwagi. Potencja³y egzogenne s¹ natomiast bezpoœredni¹ reakcj¹ na bodziec zewnêtrzny i powstaj¹ bez udzia³u procesów poznawczych, a ich wynik uzale niony jest od para- metrów fizycznych bodÿca. Maj¹ one krótsze wartoœci latencji (zazwyczaj <100ms) i maksymaln¹ amplitudê nad pierwotnymi polami czuciowymi odbieraj¹cymi okreœlone bodÿce. Czasami okreœla siê je jako PW o krótkim okresie utajenia, a odpowiedzi jako pierwotne lub wczesne. Charakteryzuj¹ siê one nisk¹, ale powtarzaln¹ amplitud¹, stabilnymi latencjami i interlatencjami i znan¹ dok³adnie anatomiczn¹ lokalizacj¹ powstawania poszczególnych sk³adowych. Zalicza siê do nich: somatosensoryczne potencja³y wywo- ³ane (Somatosensory Evoked Potentials, SEP); s³uchowe potencja³y wywo³ane pnia mózgu (Brainstem Auditory Evoked Potentials, BAEP); wzrokowe potencja³y wywo³ane (Visual Evoked Potentials, VEP). Zasady wykonywania i interpretacji badañ PW okreœlaj¹ zalecenia Miêdzynarodowej Federacji Neurofizjologii Klinicznej (IFCN) i Amerykañskiego Towarzystwa Elektroencefalograficznego. Analiza otrzymanych wyników obejmuje ocenê morfologii zapisu, latencji (czas utajenia) i amplitudy potencja³u wywo³anego. Latencjê oblicza siê jako czas opóÿnienia odpowiedzi w stosunku do bodÿca, wyra on¹ w milisekundach Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 11 M. Steczkowska i wsp.

2 Za amplitudê uznaje siê maksymaln¹ wartoœæ odchylenia zmiennej okresowej od jej wartoœci œredniej i ocenia w mikrowoltach. Za nieprawid³owe elementy zapisu przyjmuje siê: odmienn¹ od prawid³owej morfologiê zapisu, wyd³u enie latencji >2,5SD i zmiany amplitudy >50% oraz asymetriê parametrów zarejestrowanej odpowiedzi. Wartoœæ PW zale y od wielu czynników, miêdzy innymi od wieku, p³ci, temperatury cia³a, leków, a tak e czynników technicznych i w³aœciwoœci fizycznych stosowanego bodÿca [6,32,35]. Kliniczne zastosowanie PW przedstawiono w tabeli I. S³uchowe potencja³y wywo³ane pnia mózgu (BAEP) Sk³adaj¹ siê one z kilku sk³adowych, fal I-V, powstaj¹cych w okreœlonych miejscach drogi s³uchowej. W ocenie zapisu najbardziej istotne s¹ latencje i interlatencje fal I- V. Kszta³t samej odpowiedzi, a zw³aszcza wielkoœæ amplitudy cechuje siê du ¹ zmiennoœci¹ osobnicz¹. Zastosowanie BAEP przedstawia tabela I. Ich kliniczna przydatnoœæ wynika ze œcis³ego zwi¹zku miêdzy nieprawid³owoœciami poszczególnych za- ³amków BAEP a patologi¹ struktur, w których powstaj¹ oraz ich niepodatnoœci na zmiany wywo³ane uk³adowymi zaburzeniami metabolicznymi i lekami [35]. Ca³kowity brak za³amków BAEP mo e wynikaæ z istniej¹cego upoœledzeniem s³uchu, uszkodzeniem toksycznym nerwu VIII, z³amanie piramidy czêœci skalistej koœci skroniowej w wyniku urazu. Nieprawid³owe wyniki BAEP stwierdza siê u ponad 90% pacjentów z nerwiakiem nerwu s³uchowego, a tak e w przypadku innych guzów k¹ta mostowo-mó d kowego. Najczêœciej stwierdza siê wyd³u enie interlatencji I-III (co wskazuje na opóÿnienie przewodzenia miêdzy dystaln¹ czêœci¹ nerwu VIII a doln¹ czêœci¹ mostu) do zaniku sk³adowych odpowiedzi oprócz fali I albo te ca³kowitego zaniku wszystkich za³amków. BAEP s¹ przydatne w ocenie uszkodzenia pnia mózgu. W przypadku obecnoœci glejaka niemal u wszystkich chorych stwierdza siê nieprawid³owe wyniki BAEP. W przypadku chorób pnia mózgu oszczêdzaj¹cych drogi s³uchowe, jak na przyk³ad zawa³ brzusznej czêœci pnia mózgu powoduj¹cy zespó³ zamkniêcia (locked-in syndrome) czy zawa³ bocznej czêœci rdzenia przed- ³u onego, nie stwierdza siê nieprawid³owych wyników BAEP. Prawid³owy wynik BAEP we wczesnym okresie po urazie czaszkowomózgowym przebiegaj¹cym z nadciœnieniem œródczaszkowym i w konsekwencji wg³obieniem, mo e byæ dowodem na brak wtórnego uszkodzenia pnia mózgu, nie mo e byæ jednak czynnikiem prognostycznym. Wartoœæ prognostyczn¹ maj¹ BAEP wykonane w 5-6 dobie po urazie [16]. BAEP s¹ wykorzystywane do oceny funkcji pnia mózgu tak e u pacjentów z zaburzeniami metabolicznymi i toksycznymi. Stê enie barbituranów, przy którym w zapisie EEG stwierdzamy liniê izoelektryczn¹, nie zmienia jednak potencja³ów s³uchowych. BAEP nie ulegaj¹ zmianie pod wp³ywem innych substancji toksycznych jak np. alkoholu, tlenku wêgla, a tak e leków, takich jak benzodwuazepiny, opioidy, imipramina, amitryptylina, nie znikaj¹ równie w œpi¹czce mocznicowej, ketonowej czy w¹trobowej [35]. Ten rodzaj PW mo e byæ przydatny w wykrywaniu subklicznego toksycznego dzia- ³anie o³owiu na uk³ad nerwowy, tak obwodowy jak i oœrodkowy. W przeprowadzonym przez Zou i wsp. badaniu BAEP u dzieci w wieku do 6 roku ycia udokumentowano dodatni¹ korelacjê miêdzy czasem latencji fal I,III,V a stê eniem o³owiu w surowicy krwi. Wyd³u enie czasu latencji fali I stwierdzono przy stê eniu o³owiu poni ej 100µg/l [45]. W przypadku prenatalnej ekspozycji na zwi¹zki rtêci udowodniono ich toksyczny wp³yw na uk³ad nerwowy przejawiaj¹cy siê miêdzy innymi wyd³u eniem interlatencji fal I i III, natomiast w okresie postnatalnym dochodzi g³ównie do wyd³u enia interlatencji III-V [20]. BAEP s¹ przydatne w ustaleniu rozpoznania stwardnienia rozsianego (SM), gdy na ich podstawie mo na potwierdziæ obecnoœæ klinicznie niemego lub niejednoznacznego ogniska uszkodzenia pnia mózgu. Ich czu³oœæ wed³ug ró nych autorów szacowana jest w bardzo szerokich granicach od 16% do 67% pacjentów z SM. S¹ one nieprawid³owe u oko³o 20%, u których nie stwierdzano objawów uszkodzenia pnia mózgu ani tez zmian w badaniu MRI w obrêbie pnia mózgu [7,8,9,24,26,31]. Najczêœciej stwierdzanymi odchyleniami BAEP w SM s¹ obni enie stosunku amplitudy V/I lub brak za³amka V. Rzadziej stwierdza siê wyd³u enie interlatencji miêdzy za³amkami oraz brak innych za³amków poza I, najrzadziej stwierdzany jest brak za³amka I i taka sytuacja mo e towarzyszyæ ca³kowitej utracie s³uchu. Przy prawid³owym obrazie mózgowia w badaniu MR zastosowanie badania BAEP ze wzrastaj¹c¹ czêstotliwoœci¹ stymulacji bodÿcem dÿwiêkowym (31,51 i 61 klikniêæ na sekundê) mo e ujawniæ uszkodzenie w obrêbie pnia mózgu u chorych z SM. Wystêpuje wyd³u enie czasu latencji fali III i V oraz interlatencji miêdzy falami I-III przy stymulacji o wy szej czêstotliwoœci [28,35]. BAEP mog¹ byæ przydatne w wykazaniu zmian w obrêbie pnia mózgu w nie tylko w stwardnieniu rozsianym, ale tak e w innych chorobach przebiegaj¹cych z uszkodzeniem mieliny, takich jak leukodystrofia metachromatyczna, adrenoleukodystrofia, czy choroba Pelizaeusa-Merzbachera. W przypadku adrenoleukodystrofii zaburzenia w zakresie potencja³ów s³uchowych mo na wykazaæ tak e u bezobjawowych heterozygot [35]. Somatosensoryczne potencja³y wywo³ane (SEP) S¹ to odpowiedzi powstaj¹ce od momentu stymulacji na drodze od nerwu obwodowego przez rdzeñ krêgowy do kory w obrêbie zakrêtu zaœrodkowego. Najczêœciej badanie wykonuje siê poprzez stymulacjê nerwu poœrodkowego lub nerwu piszczelowego, ale w szczególnych przypadkach stymulowane mog¹ byæ równie inne nerwy obwodowe, takie jak ³okciowy, strza³kowy. Interpretacja uzyskanych wyników wymaga uwzglêdnienia parametrów antropologicznych zmieniaj¹cych siê w wieku rozwojowym, przede wszystkim wzrostu i d³ugoœci koñczyn [41]. adne z odchyleñ w zakresie SEP nie jest specyficzne dla okreœlonej jednostki chorobowej, ale mo e sugerowaæ lokalizacjê zaburzeñ przewodzenia. Ogólnie przyjmuje siê, e za wyd³u enie latencji odpowiada odcinkowa demielinizacja, a za spadek amplitudy uszkodzenie aksonalne. SEP mog¹ byæ zaburzone przez wiele stanów patologicznych uszkadzaj¹cych drogi czuciowe, w tym przez uszkodzenia ogniskowe (udary, guzy, syringomielia) lub schorzenia uogólnione (wrodzone choroby neurodegeneracyjne, podostre mieszane procesy zwyrodnieniowe, niedobór witaminy E). Wyniki SPW s¹ natomiast w du ym stopniu niezale ne od wp³ywy substancji toksycznych. Dotyczy to przede wszystkim czasu latencji a w mniejszym stopniu amplitudy. Dla przyk³adu zatrucie trójcyklicznymi lekami antydepresyjnymi wyd³u a oœrodkowy czas przewodzenia jedynie o 1ms, a niewielkie wyd³u enie latencji za³amka N20 obserwowano u osób zatrutych fenytoin¹. Najprawdopodobniej SEP nie s¹ zaburzone u osób zatrutych alkoholem (brak danych u ciê ko zatrutych) i opioidami. Stabilnoœæ potencja- ³ów ma szczególne znaczenie u pacjentów nieprzytomnych, nie reaguj¹cych na bodÿce bólowe i nie wykazuj¹cych odruchów z pnia mózgu oraz maj¹cych liniê izoelektryczn¹ w EEG. Badanie SEP jest powszechnie stosowane w celu monitorowania integralnoœci rdzenia krêgowego. Mog¹ byæ przydatne przy ustalaniu rozleg³oœci uszkodzenia, w niektórych sytuacjach tak e rokowania dla pacjentów z poprzecznym zapaleniem rdzenia krêgowego. W przypadkach poprzecznego uszkodzenia rdzenia nastêpuje zanik korowej odpowiedzi. Zarejestrowanie odpowiedzi korowej potwierdza istnienie anatomicznej ci¹g³oœci, tak wiêc ma ogromn¹ wartoœæ u chorych nieprzytomnych i mo e zmieniæ postêpowanie lecznicze. W czêœciowych uszkodzeniach poprzecznych rdzenia rejestruje siê przede wszystkim obni enie amplitudy odpowiedzi korowej. Niektórzy autorzy przypisuj¹ zachowanym za³amkom korowym SEP lub ich pojawieniu siê po krótkotrwa³ym zaniku wartoœæ prognostyczn¹, inni wskazuj¹ na niepewnoœæ takiej prognozy, akcentuj¹c i SEP przede wszystkim pokazuj¹ czynnoœæ sznurów tylnych. SPW bywaj¹ wykorzystywane jako badanie przesiewowe dla wykrycia ucisku na rdzeñ, w kontroli po operacjach na rdzeniu krêgowym. W przypadku guzów krêgos³upa szyjnego i zniekszta³ceñ têtniczo- ylnych uciskaj¹cych s³upy tylne oraz rogi tylne w dolnym odcinku krêgos³upa szyjnego, mo na spodziewaæ siê obni enia amplitudy lub zaniku za³amka N13 i P14 oraz N20. Wyd³u enie czasu latencji tych za³amków jest z regu³y bardzo ma³e. Jednak przy guzach obejmuj¹cych kilka segmentów dochodzi do znacznego wyd³u enia czasu latencji, co mo e mylnie sugerowaæ proces demielinizacyjny. Rejestruj¹c odpowiedÿ znad drugiego krêgu szyjnego mo emy zaobserwowaæ obni enia amplitudy N13. St¹d praktyczne zalecenie, aby przy podejrzeniu guza rejestrowaæ za- ³amki rdzeniowe na poziomie górnego i dolnego odcinka krêgos³upa szyjnego. Od wielu lat podejmuje siê próby monitorowania SPW Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 /

3 Tabela I Kliniczne zastosowanie potencja³ów wywo³anych. Clinical application of evoked potentials. diagnostyka bezobjawowego i potwierdzenie objawowego procesu patologicznego lokalizacja uszkodzenia uk³adu nerwowego potwierdzenie rozpoznania klinicznego ró nicowanie miêdzy zaburzeniami organicznymi i funkcjonalnymi monitorowanie leczenia œledzenie dynamiki procesu chorobowego pomoc przy ustaleniu rokowania Tabela II Wskazania do wykonywania potencja³ów wywo³anych w neuropediatrii. Indication for evoked potentials registration in neuropediatrics. Tabela III Zastosowanie BAEP w medycynie. Application of BAEP in medicine. choroby demielinizacyjne choroby zwyrodnieniowe i metaboliczne nowotwory uk³adu nerwowego choroby zapalne i naczyniowe urazy czaszkowo-mózgowe fakomatozy migrena opóÿnienie rozwoju psychoruchowego ocena neurofizjologiczna zaburzeñ wzroku, s³uchu i czucia okreœlanie progu s³yszalnoœci i diagnostyka upoœledzenia s³uchu wykrywanie guzów k¹ta mostowo - mó d kowego, nerwiak nerwu VIII monitorowanie œródoperacyjne: Tabela IV Zastosowanie SEP w medycynie. Application of SEP in medicine. uszkodzenie obwodowego uk³adu nerwowego uszkodzenie oœrodkowego uk³adu nerwowego ocena i prognozowanie stanu pacjenta niep monitorowanie œródoperacyjne Tabela V Zastosowanie VEP w medycynie. Application of VEP in medicine. diagnostyka i monitorowanie chorób demielinizacyjnych zatrucia urazy czaszkowo - mózgowe uogólnione niedotlenienie mózgu œmieræ mózgu operacje nerwiaków nerwu VIII, peracje w tylnym dole czaszki odbarczanie nerwu V i VII, zespo³y cieœni; polineuropatie uszkodzenia splotu ramiennego zespó³ górnego otworu klatki piersiowej zespo³u korzeniowe choroby demielinizacyjne uszkodzenie rdzenia krêgowego: urazy, guzy, anomalie naczyniowe, mielopatia szyjna uszkodzenie mózgow zatrucia; urazy czaszkowo-mózgowe uogólnione niedotlenienie mózgu œmieræ mózgu badanie ostroœci widzenia diagnostyka niedowidzenie diagnostyka chorób siatkówki neuropatia nerwu wzrokowego diagnostyka i monitorowanie przebiegu stwardnienie rozsiane wykrywanie guzów potwierdzenie œlepoty potwierdzenie œlepoty przysadki korowej o psychogennej monitorowanie œródoperacyjne (równie za pomoc¹ za³amków rdzeniowych) podczas operacji usuniêcia guzów rdzenia, jednak wartoœæ takiego badania ogranicza siê do oceny dróg czuciowych. Jednoczeœnie trzeba mieæ na uwadze, e wyjœciowe za³amki SEP s¹ bardzo zmienione przez procesy patologiczne, co uniemo - liwia monitorowanie [35]. W mielopatii szyjnej przy stymulacji nerwów koñczyny górnej mo na stwierdziæ obni enie lub zanik amplitudy za³amka rdzeniowego N13 oraz niekiedy wyd³u enie oœrodkowego czasu przewodzenia. Miyoshi i Kimura w 1996 roku rejestruj¹c zapis w dwóch odprowadzeniach (C7Sp/EP, Cc/Erb) i pos³uguj¹c siê kryteriami wyd³u onej ró - nicy czasów latencji miêdzy za³amkami, stwierdzili patologiczne wyniki u 13 z 15 pacjentów z mielopati¹ szyjn¹. Oceniali oni ró nice czasów latencji N9-N13, N9-N11 oraz N9-P14. Wiarygodne wyznaczenie za- ³amka N11 u osób zdrowych wielokrotnie okazuje siê niemo liwe i chocia by z tego powodu zastosowane przez wy ej wymienionych autorów kryteria nie s¹ powszechnie stosowane [18]. Dominuje pogl¹d e w mielopatii szyjnej SEP przy dra nieniu nerwu piszczelowego s¹ czêœciej zmienione ni przy dra nieniu nerwu poœrodkowego. Jörg w badaniach z 1993 roku stwierdzi³ zmiany SEP u oko³o 50% pacjentów z mielopati¹ przy dra nieniu nerwu piszczelowego. Oprócz obni enia amplitudy odpowiedzi korowej przy dra nieniu nerwu piszczelowego, czêœciej ni przy dra nieniu nerwu poœrodkowego, rejestruje siê wyd³u enie oœrodkowego czasu przewodzenia. U pacjentów z chorob¹ Friedreicha obserwuje siê czêsto zanik za³amka N13 oraz wyd³u enie czasu latencji za³amka korowego N20 lub tylko wyd³u enie czasu latencji za³amka N20. Analogiczne wyniki œwiadcz¹ce o wyd³u eniu oœrodkowego czasu przewodzenia rejestruje siê w SEP przy stymulacji nerwu piszczelowego. U czêœci pacjentów z rodzinn¹ paraparez¹ spastyczn¹ (nawet do oko³o 80%) notuje siê nieznaczne wyd³u enie oœrodkowego czasu przewodzenia lub obni enie amplitudy za³amka korowego, nawet jeœli nie stwierdza siê u nich klinicznych zaburzeñ czucia. Obraz SPW w adrenomieloneuropatii przedstawili Kaplan i wsp. w 1997 roku u 83 chorych. W SEP przy stymulacji nerwu poœrodkowego u kobiety z tym schorzeniem stwierdzono jedynie wyd³u enie oœrodkowego czasu przewodzenia, natomiast u mê czyzn wyd³u enie zarówno oœrodkowego jak i obwodowego czasu przewodzenia. Przy stymulacji nerwu piszczelowego u obu p³ci stwierdzano zmiany dotycz¹ obwodowego i oœrodkowego odcinka badanej drogi czuciowej. Z kolei w zwyrodnieniu tylnosznurowym stwierdza siê wyd³u enie oœrodkowego czasu przewodzenia przy stymulacji nerwu piszczelowego. W syringomielii Wagner na podstawie badañ 30 osobowej grupy pacjentów stwierdzi³ 85% wyników patologicznych pod postaci¹ obni onej amplitudy lub braku za³amka N13 rejestrowanego przez elektrodê umiejscowion¹ nad krêgos³upem szyjnym w stosunku do elektrody umieszczonej nad mostkiem. Gdy elektroda odniesienia zlokalizowana by³a w okolicy czo³owej nie 1130 Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 11 M. Steczkowska i wsp.

4 stwierdza³ w ogóle wyników patologicznych i dlatego nie zaleca u ywania elektrody w odprowadzeniu Fz [35]. Wady wrodzone i anomalie rdzenia krêgowego, okreœlane mianem dysrafii s¹ podstawow¹ przyczyn¹ zaburzeñ czynnoœci dolnych dróg moczowych. W grupie 52 dzieci z zaburzeniami funkcji pêcherza moczowego nieprawid³owe wyniki SEP przy stymulacji nerwu piszczelowego stwierdzono u 36,5%, w tym przede wszystkim wyd³u enie centralnego czasu przewodzenia oraz obni enie amplitudy P37/N45 lub wyd³u enie latencji odpowiedzi korowych P37, N45 [36]. W przypadkach urazów czaszkowomózgowych, w których wyjœciowo stwierdza siê nisk¹ punktacjê w skali Glasgow SEP mog¹ przewy szaæ wartoœæ rokownicz¹ zarówno tej skali jak i GCS jak i BAEP. Pocz¹tkowa niska punktacja w skali Glasgow nie zawsze musi oznaczaæ z³e rokowanie. Riffel i wsp.(1994) na podstawie 39 miesiêcznej obserwacji 242 chorych z ciê kimi urazami g³owy stwierdzili bowiem, e obustronna obecnoœæ prawid³owych za³amków korowych przemawia za dobrym rokowaniem> Podobnie rokowa³a obecnoœæ prawid³owego za³amka korowego notowanego jednostronnie w ci¹gu pierwszych 5 dni hospitalizacji. Natomiast obustronny brak za- ³amków korowych rokowa³ bardzo Ÿle i najczêœciej ³¹czy³ siê ze œmierci¹ lub ciê kim uszkodzeniem oœrodkowego uk³adu nerwowego [30]. Podejmowano równie próby badania SEP u dzieci z samoistnymi bólami g³owy. Nie wykazano jednak istotnych ró nic w uzyskanych wynikach miêdzy dzieæmi z migrenowymi i napiêciowymi bólami g³owy, ani te miêdzy dzieæmi z migren¹ z aur¹ lub bez aury [1]. SEP o patologicznie du ej amplitudzie, wskazuj¹cej na zwiêkszon¹ pobudliwoœæ korow¹, stwierdzono natomiast siê w padaczce mioklonicznej, u niektórych pacjentów z padaczk¹ fotogenn¹ oraz w póÿnej dzieciêcej ceroidolipofuscynozie. U chorych na SM patologia SEP przy dra nieniu nerwu poœrodkowego przejawia siê nieprawid³owym obrazem lub brakiem za³amka N13 (bez wyd³u enia jego latencji) oraz wyd³u eniem oœrodkowego czasu przewodzenia, co mo na zaobserwowaæ jedynie przy porównaniu wyników badania z obu stron. Wœród pacjentów z SM 50-60% ma nieprawid³owe SEP, nawet jeœli nie wystêpuj¹ u nich objawy kliniczne. Powodem podobnych zaburzeñ s¹ tak e inne choroby mieliny, jak adrenoleukodystrofia, adrenomieloneuropatia, leukodystrofia metachromatyczna czy choroba Pelizaeusa-Merzbachera. W przypadku adrenoleukodystrofii i adrenomieloneuropatii nieprawid³owoœci SEP mog¹ wystêpowaæ tak e u bezobjawowych heterozygot. W przypadku dra nienia nerwu piszczelowego brak za³amka korowego P37 i rejestrowanie pierwszego pozytywnego za³amka o latencji przekraczaj¹cej 50ms sugeruje raczej blok przewodzenia ni wyd³u enie latencji. Czêstoœæ wystêpowania patologicznych wyników SEP zale y od stopnia pewnoœci rozpoznania SM i wraz z ni¹ wzrasta. Do celów diagnostycznych najistotniejsze jest jednak stwierdzenie niemych klinicznie ognisk demielinizacyjnych w obrêbie drogi czuciowej [35]. Zastosowanie SEP w praktyce lekarskiej przedstawia tabela II. Wzrokowe potencja³y wywo³ane (VEP) S¹ to zmiany potencja³ów powstaj¹ce w oœrodkowym uk³adzie nerwowym pod wp³ywem stymulacji siatkówki. Umo liwiaj¹ one obiektywn¹, nieinwazyjn¹ diagnostykê uszkodzeñ drogi wzrokowej i stanowi¹ czêsto uzupe³nienie badania neuropediatrycznego i okulistycznego. BodŸcami stymuluj¹cymi s¹ zmiany w polu widzenia badanego, wywo³ane bia³o-czarn¹ szachownic¹ lub dwoma rodzajami b³ysku œwietlnego: LEDwytwarzanym przez diody œwietlne, umieszczone w specjalnie skonstruowanych okularach (goglach) albo impulsem typu b³ysk (F-flash) imituj¹cym œwiat³o lampy stroboskopowej i pojawiaj¹cym siê na ekranie monitora. Wa ny jest dobór odpowiedniego bodÿca do indywidualnego pacjenta. Metoda b³ysku daje mo liwoœæ badania najm³odszych dzieci oraz pacjentów z upoœledzeniem umys³owym, mózgowym pora eniem dzieciêcym, którzy nie s¹ w stanie wspó³pracowaæ w czasie badania [5,44]. Latencja jest uwa ana za istotny i obiektywny wskaÿnik szybkoœci przewodzenia impulsów wzrokowych w drodze wzrokowej. Jej wyd³u enie sugerowaæ mo e proces demielinizacyjny, deficyt neurotransmiterów, utrudnion¹ transmisjê synaptyczn¹ lub uszkodzenie fotoreceptorów. Ocena amplitudy wymaga przede wszystkim wykluczenie wad wzroku. Jej obni enie mo e œwiadczyæ o aksonalnym uszkodzeniu drogi wzrokowej. Od momentu narodzin do oko³o 6 miesi¹ca ycia czas latencji i amplituda za³amka P100 ulegaj¹ bardzo du ym zmianom, na ogó³ przyjmuje siê jednak e w wieku piêciu lat skracanie czasu latencji ustaje i osi¹ga on wartoœci spotykane u ludzi doros³ych. Z regu³y stwierdza siê nieco krótszy œredni czas latencji i wiêksz¹ amplitudê za³amka P100 u kobiet ni u mê czyzn, co mo e mieæ zwi¹zek z d³ugoœci¹ drogi wzrokowej i wp³ywem hormonów p³ciowych. Brak odpowiedniego stopnia skupienia uwagi w czasie badania prowadzi do gorszej fiksacji wzroku i tym samym rozmazania obrazu na siatkówce, co powoduje zmniejszenie amplitudy oraz zmianê morfologii potencja³u i mo e powodowaæ wyd³u enie czasu latencji za³amka lub utrudniaæ jego wyznaczenie. Nie uda³o siê dotychczas jednoznacznie i dok³adnie przyporz¹dkowaæ za³amków VEP okreœlonym strukturom nerwowym. Wiele badañ przemawia za tym, e Ÿród³o za³amka P100 umiejscowione jest w czêœci bocznej dna bruzdy ostrogowej. Parametry VEP oceniano u dzieci z migren¹ i napiêciowymi bólami g³owy, w tym w migrenie z aur¹ wzrokow¹ w poszukiwaniu dodatkowego kryterium ró nicuj¹cego oba rodzaje bólów g³owy [43]. Stwierdzane odchylenia w badaniu VEP nie s¹ swoiste dla okreœlonych chorób, lecz s¹ dowodem na zaburzenie przewodnictwa w drodze wzrokowej. Do lokalizowania zaburzeñ w OUN uprawnia dopiero wykluczenie przyczyn okulistycznych [35]. Jednostronne uszkodzenie drogi wzrokowej za skrzy owaniem nerwów wzrokowych mo e nie powodowaæ odchyleñ w wynikach VEP. Impulsy docieraj¹ce do przeciwnej ni stymulowane oko pó³kuli potrafi¹ bowiem wytworzyæ prawid³owy potencja³ rejestrowany w linii œrodkowej okolicy potylicznej (Oz). I dlatego jeœli przy jednoocznej stymulacji ca³¹ powierzchni¹ ekranu stwierdza siê odchylenia dotycz¹ce jednego oka, to przyjmuje siê e zmiany zlokalizowane s¹ przed skrzy- owaniem nerwów wzrokowych. Gdy stwierdza siê obustronne odchylenia w VEP, to zmiany równie lokalizuj¹ siê obustronnie, ale nie mo na okreœliæ w którym miejscu drogi wzrokowej. Wiele leków wp³ywaj¹cych na OUN (barbiturany, fantanyl, enfluran, clonazepam, karbamazepina, fenytoina, chlorpromazyna) prowadzi do wyd³u enia czasu latencji i spadku amplitudy za³amka P100. Zmiany te s¹ widoczne dopiero po porównaniu œrednich wartoœci w grupie osób przyjmuj¹cych powy sze leki a grup¹ ludzi zdrowych. Pod wp³ywem enfluranu oprócz wyd³u enia czasu latencji rejestruje siê równie wybitny wzrost amplitudy. Zmiany w VEP mog¹ wyprzedzaæ wyst¹pienie objawów klinicznych przy stosowaniu neurotoksycznych substancji, takich jak etambutol. U osób nara onych na kontakt z substancjami toksycznymi bez odchyleñ w badaniu podmiotowym i przedmiotowym, wielokrotnie stwierdza siê ju obni enie amplitudy za³amka P100 a czasami wyd³u enie czasu latencji. Takie zmiany stwierdzono u osób nara onych na dzia- ³anie dwutlenku siarczku, rozpuszczalniki, pary benzyny etylizowanej i rtêci. W wyniku dzia³ania toksycznego toluenu stwierdzono nawet zupe³ny brak fali P100 lub wyd³u- enie jej latencji [10,37]. W przypadku ostrego zatrucia etanolem u osób zdrowych stwierdzano statystycznie znamienne wyd³u- enie latencji za³amka P100 przy stymulacji b³yskiem œwietlnym, natomiast nie potwierdzono istotnych statystycznie ró nic w latencji P100 w wyniku stymulacji wzorem naprzemiennym (pattern reversal). Prawdopodobnie zwi¹zane jest to z selektywnym wp³ywem alkoholu na w³ókna zale nym od GABA i przewodnictwa glutaminergicznego [23]. Wyniki VEP u chorych na SM najczêœciej odpowiadaj¹ obrazowi przebytego pozaga³kowego zapalenia nerwu wzrokowego, nawet jeœli nie by³o ono podejrzewane klinicznie [19,27]. Dochodzi wtedy przede wszystkim do wyd³u enia latencji za³amka P100, przy prawid³owej jego morfologii. Czasem zmniejszeniu ulega równie amplituda albo mo e byæ zniekszta³cona morfologia za³amków (przyjmuje kszta³t litery W) czy te w ogóle nie mo na uzyskaæ powtarzalnych zapisów. Szacuje siê, e tak e u oko³o 0,5-2,0% zdrowych ludzi stwierdza siê za- ³amek w kszta³cie litery W. Spoœród PW to w³aœnie VEP s¹ najbardziej czu³e w wykrywaniu niemych ognisk demielinizacji i czu- ³oœæ wzrasta wraz z pewnoœci¹ rozpoznania SM. Altenmüller i Dichgans oszacowali j¹ na podstawie opublikowanych wyników badañ, w których uwzglêdniono co najmniej trzy spoœród szeœciu badañ dodatkowych (VEP, SEP, BAEP, MEP, MR i badanie p³ynu mózgowo-rdzeniowego). Przeanalizowali wyniki badañ 2124 pacjentów i wyliczyli, e wyd³u ony czas latencji za³amka P100 który by³ jedynym kryterium patologii, stwierdzono u 80% pacjentów z pewnym rozpoznaniem SM, 60% z prawdopodobnym SM Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 /

5 i 41% z mo liwym SM [14,15,25,26]. Wyd³u enie latencji P100 jest najczêœciej stwierdzane w postaci SM wtórnie postêpuj¹cej. Do celów diagnostycznych najbardziej istotne jest jednak stwierdzenie niemych klinicznie ognisk uszkodzenia drogi wzrokowej u osób z podejrzeniem stwardnienia rozsianego. Aktualnie w kilku badaniach potwierdzono istnienie silniejszej korelacji skali niepe³nosprawnoœci EDSS z nieprawid³owymi wynikami PW ni z objêtoœci¹ zmian stwierdzanych w MR [4,9,29,33]. W pracy autorstwa Zgorzalewicz i wsp. przedstawiono wyniki badañ WPW oraz badañ immunologicznych p³ynu mózgowo-rdzeniowego u 42 dzieci i m³odzie y z SM. W grupie tej w pocz¹tkowym stadium najczêœciej obserwowano objawy wzrokowe, a nieprawid³owe wyniki VEP stwierdzono u wszystkich chorych z pewnym SM, którzy przebyli zapalenie nerwów wzrokowych. Natomiast zmiany w drodze wzrokowej przy braku objawów klinicznych zapalenia nerwów wzrokowych wykazano u 86% pacjentów z postaci¹ pewn¹ SM. U dzieci i m³odzie y z pewnym SM i bez zapalenia nerwów wzrokowych stwierdzono istotne statystycznie wyd³u enie latencji bez zmian amplitudy [42]. W diagnostyce ró nicowej SM nale y wzi¹æ pod uwagê zespó³ antyfosfolipidowy (APS), gdy jego manifestacja ze strony OUN mo e imitowaæ zarówno radiologiczne jak i kliniczne objawy SM (udary, TIA, bóle g³owy ze zmianami demielinizacyjnymi w badaniu MR). Prawid³owe wyniki PW a zw³aszcza VEP przemawiaj¹ za rozpoznaniem zespo³u antyfosfolipidowego [2,21]. Pomimo du ej czu³oœci VEP w uszkodzeniu nerwu wzrokowego spowodowanym procesem demielinizacyjnym, ich zmiany czêsto s¹ nie do odró nienia od spowodowanych innymi procesami chorobowymi w zakresie drogi wzrokowej. Chodzi tutaj o choroby oka (du e wady refrakcji, zaburzenia przejrzystoœci oœrodków optycznych, jaskra, retinopatia), ucisk na nerw wzrokowy, nie uciskowe uszkodzenie nerwu wzrokowego (neuropatia niedokrwienna, œlepota spowodowana niedoborami pokarmowymi czy zatruciami) oraz rozlane choroby uk³adu nerwowego. Aktualnie dziêki nowym metodom rejestracji i coraz lepszym mo liwoœciom technicznym mo emy jeszcze dok³adniej i wczeœniej wykrywaæ zmiany w obrêbie drogi wzrokowej. Istniej¹ mo liwoœci rejestracji wielokana³owej (256 kana³ów) potencja³ów wywo³anych (multichannel EP), a tak e zastosowanie stymulacji wzrokowej o niskim kontraœcie (low-contrast VEP). Obiecuj¹ce wydaj¹ siê byæ wyniki zastosowania wieloogniskowych wzrokowych potencja³ów wywo³anych (multifocal VEP), co pozwala na szczegó³ow¹ analizê funkcji nerwy wzrokowego [11,40]. Potencja³y endogenne (ERP) S¹ zmianami napiêcia elektrycznego wywo³anymi procesami przetwarzania informacji i zwykle nie zale ¹ od rodzaju bodÿca, a jeœli to w niewielkim wymiarze, zdecydowanie mniejszym ni od czynników psychologicznych. Metoda ta wymaga aktywnego udzia³u osoby badanej i wykonywania zadania zwi¹zanego z bodÿcem o okreœlonej modalnoœci. Uœrednione odpowiedzi korowe obejmuj¹ kompleks sk³adowych odpowiadaj¹cych kolejnym etapom rozpoznania i analizy bodÿca i zale nych od czynnoœci poznawczych [32]. Najpowszechniej stosowanym rodzajem ERP jest potencja³ P300, bêd¹cy dodatni¹ fal¹ o najwiêkszej amplitudzie rejestrowan¹ w odprowadzeniach z linii œrodkowej okolicy centralno-ciemieniowej, o latencji (w zale noœci od czynników zwi¹zanych z badaniem oraz z badanym) ms. Pierwszy opisa³ go Sutton w 1965 roku, kiedy to w czasie stymulacji dwoma rodzajami bodÿców na tle czêsto pojawiaj¹cych siê dÿwiêków wystêpowa³y od czasu do czasu innego rodzaju dÿwiêki, na które mia³a zwracaæ uwagê osoba badana. Idea dyskryminacji dwóch bodÿców polega na rozpoznawaniu przez pacjenta bodÿców które pojawiaj¹ siê rzadko, wœród t³a czêsto wystêpuj¹cych bodÿców stymulacji. Wiele ró nych czynników wp³ywa na wynik potencja³ów P300. Polich wyró ni³ wœród tych czynników naturalne (wahania oko³odobowe temperatury cia³a, akcji serca, czasu aktywnoœci, nas³onecznienia), prowokowane (wysi³ek, zmêczenie, leki, u ywki-nikotyna, alkohol) i konstytucjonalne (wiek, p³eæ, osobowoœæ, inteligencja). Od wieku dzieciêcego do m³odzieñczego czas latencji za³amka P300 ulega skróceniu a amplituda zwiêkszeniu, a nastêpnie czas latencji zaczyna siê wyd³u aæ a amplituda zmniejszaæ. U kobiet stwierdza siê wy sz¹ amplitudê za³amka P300 i krótsz¹ latencjê w porównaniu z mê - czyznami, jednak ró nice te nie s¹ istotne statystycznie. Im wy sza jest temperatura cia³a tym krótsza latencja P300 (nawet kilkadziesi¹t milisekund na 1 stopieñ Celsjusza). Warunkiem niezbêdnym do przeprowadzenia badania jest skupienie uwagi na bodÿcach odró niaj¹cych siê od t³a, odwrócenie uwagi zmniejsza amplitudê odpowiedzi. Uwa a siê, e bez wp³ywu na wynik badania pacjent mo e nie zarejestrowaæ do 5% bodÿców odró niaj¹cych siê. Potencja³ P300 generowany jest w korze przedczo³owej, skroniowo-ciemieniowej, w obszarze hipokampa. Latencja P300 mo e byæ wiêc traktowana jako miara czasu potrzebnego do przeanalizowania i rozwi¹zania zadania, natomiast amplituda komponent P300 pozwalaj¹ na ocenê i rozmiar zaanga owania siê struktur poznawczych, a wiêc ma odpowiadaæ subiektywnej mierze trudnoœci zadania [22]. Zmiany latencji i amplitudy ERP stanowi¹ miarê g³êbokoœci zaburzeñ poznawczych, w tym œwiadomych procesów selektywnej uwag, analizy intelektualnej bodÿca [38]. ERP znalaz³y zastosowanie w diagnostyce chorób demielinizacyjnych, naczyniopochodnych, metabolicznych, guzów OUN, fakomatoz, neuroinfekcji, deficytów uwagi, nadruchliwoœci, padaczki, samoistnych bólów g³owy i chorób psychiatrycznych takich jak schizofrenia oraz zespo³y lêkowe. Dziêki ich zastosowaniu mo liwa jest wczesna diagnostyka subklinicznie przebiegaj¹cych procesów chorobowych, ich lokalizacja, a tak- e monitorowanie postêpu choroby lub procesu zdrowienia i wp³ywu zastosowanego leczenia. Zmiany wartoœci P300 próbuje siê w³¹czyæ w patogenezê niektórych chorób, w tym migreny i napiêciowych bólów g³owy. Opublikowane dotychczas wyniki badañ potencja³u P300 u dzieci z migren¹ i napiêciowymi bólami g³owy wykazuj¹ sprzeczne wyniki, rejestrowano zarówno wyd³u enie jak i skrócenie latencji oraz wzrost wartoœci amplitudy u dzieci z migren¹ w porównaniu do grupy kontrolnej. Bardziej spójne jest z pewnoœci¹ porównanie wyników uzyskanych w grupie dzieci z migren¹ z aur¹ i bez aury. Wykazano wyd³u enie latencji i obni enie amplitudy P300 w grupie dzieci z migren¹ bez aury [34]. Zaburzenia funkcji poznawczych stwierdzane jest u ponad 65% pacjentów z rozpoznaniem SM i w tych przypadkach ERP mog¹ byæ obiektywn¹ metod¹ oceny funkcji poznawczych. Stwierdzono wyd³u enie latencji potencja³u P300, przy czym by³o ono wiêksze w postaci wtórnie postêpuj¹cej a wyniki te korespondowa³y z wynikami oceny stanu klinicznego pacjentów (EDSS) [3]. Na wyniki P300 wp³yw maj¹ równie wp³yw leki, skoro pod wp³ywem leków antycholinergicznych obserwuje siê wyd³u enie czasu latencji i zmniejszenie amplitudy za³amka P300. Odwrotny efekt rejestruje siê przy podaniu leków cholinergicznych. Najprawdopodobniej równie leki antyserotoninowe nie wp³ywaj¹ znacz¹co na czas latencji i amplitudê za³amka P300. Benzodwuazepiny powoduj¹ natomiast obni enie amplitudy P300. Podsumowanie W z³o onej diagnostyce chorób uk³adu nerwowego u dzieci pomocna jest ³¹czna analiza potencja³ów endo i egzogennych. Dotyczy to zw³aszcza pacjentów z SM, ale tak e pomocne jest w ustalenie stopnia ciê koœci urazów czaszkowo-mózgowych i okreœleniu rokowania. Multimodalne badania potencja³ów wywo³anych (wzrokowych, s³uchowych i somatosensorycznych) oraz wiek, skala Glasgow, ciœnienie œródczaszkowe, reakcja Ÿrenic pozwoli³y prawid³owo przewidzieæ losy 86% pacjentów po urazach czaszkowo-mózgowych. Zauwa ono istotn¹ ró nicê miêdzy wynikiem leczenia pacjentów, u których nie stwierdzono odchyleñ lub wynik patologiczny w jednym tylko rodzaju potencja³ów wywo³anych a tymi u których stwierdzono patologiê w wiêcej ni jednym badaniu potencja³ów wywo³anych. A 79% tych pierwszych i tylko 3% tych drugich odleg³y wynik leczenia dobry lub œredni [30]. Jatrogenne uszkodzenie uk³adu nerwowego, zarówno obwodowego jak i oœrodkowego, mo e byæ wczeœnie wykrywane za pomoc¹ badañ elektrofizjologicznych. Dotyczy to g³ównie chemioterapii chorób nowotworowych z wykorzystaniem leków neurotoksycznych i pozwala na modyfikacjê protoko³ów terapeutycznych i zapobieganie trwa³ym nastêpstwom [12,13]. Równie wœród odleg³ych nastêpstw urazów czaszkowo-mózgowych obserwuje siê zaburzenia funkcji poznawczych i zachowañ spo- ³ecznych. Porównuj¹c wyniki badañ potencja³ów endogennych P300 uzyskane za pomoc¹ stymulacji bodÿcem wzrokowym stwierdzono u nich istotne statystycznie wyd³u enie latencji i obni enie amplitudy w porównaniu do grupy kontrolnej [17,39] Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 11 M. Steczkowska i wsp.

6 Wnioski 1. Potencja³y wywo³ane maj¹ znaczenie pomocnicze w ustaleniu ostatecznego rozpoznania wielu chorób neurologicznych, rozleg³oœci uszkodzenia uk³adu nerwowego w przebiegu zatruæ i urazów a tak e w prognozowaniu ich przebiegu klinicznego i rokowania. 2. Analiza PW zarówno egzogennych jak i endogennych przyczynia siê do lepszego poznania patofizjologii niektórych chorób neurologicznych u dzieci. 3. ¹czna analiza ró nych rodzajów PW zwiêksza prawdopodobieñstwo w³aœciwego rozpoznania i zastosowania odpowiedniego postêpowania terapeutycznego. 4. PW s¹ metod¹ tani¹, ³atwo dostêpn¹ i nieinwazyjn¹; w zwi¹zku z tym powinny byæ coraz powszechniej stosowane w neuropediatrii. Piœmiennictwo 1. Boækowski L., Œmigielska-Kuzia J., Sobaniec W., Sendrowski K.: Somatosensory evoked potentials in children with migraine with aura and without aura. Przegl. Lek. 2010, 67, Dezmalj-Grbelja L., Coviæ-Negovetiæ R., Demarin V.: Differential diagnosis and diagnostic algorithm of demyelinating diseases. Acta Clin. Croat. 2009, 48, Ellger T., Bethke F., Frese A. et al.: Event-related potentials in different subtypes of multiple sclerosis-a cross-sectional stady. J. Neurol. Sci. 2002, 205, Frederiksen J.L., Petrera J., Larsson H.B.W. et al.: Serial MRI, VEP, SEP and biotesiometry in acute optic neuritis: value of baseline results to predict the development of new lesions at one year follow up. Acta Neurol. Scand. 1996, 93, Galas-Zgorzalewicz B., Zgorzalewicz-Stachowiak M., Bartkowiak Z.: Zastosowanie kliniczne wzrokowych potencja³ów wywo³anych w ocenie uk³adu wzrokowego w mózgowym pora eniu dzieciêcym. Badanie ró nymi metodami stymulacji. Przegl. Lek. 2010, 67, Goodin D., Desmedt J., Maurer K. et al.: IFCN recommended standards for long latency auditory event related potentials. Raport of an IFCN committee. Encephalogr. Clin. Neurophysiol. 1994, 91, Gronseth G.S., Ashman E.J.: Practice parameter: the usefulness of evoked potentials in identifying clinically silent lesions in patients with suspected multiple sclerosis (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000, 54, Jenkins T.M., Khaleeli Z., Thompson A.J.: Diagnosis and management of primary progressive multiple sclerosis. Minerva. Med. 2008, 99, Kallmann B.A., Fackelmann S., Toyka K.V. et al.: Early abnormalities of evoked potentials and future disability in patients with multiple sclerosis. Mult. Scler. 2006, 12, Kiyokawa M., Mizota A., Takasoh M., Adachi- Usami E.: Pattern visual evoked cortical potentials in patients with toxic optic neuropathy caused by toluene abuse. Jpn. J. Ophthalmol. 1999, 43, Klistorner A., Arvind H., Garrick A et al.: Interrelationship of optical coherence tomography and multifocal visual-evoked potentials after optic neuritis. Invest. Ophtalmol. Vis. Sci. 2010, 51, Kreukels B.P., Schagen S.B., Ridderinkhof K.R. et al.: Electrophysiological correlates of information processing in breast-cancer patients treated with adjuvant chemotherapy. Breast Cancer Res. Treat., 2005, 94, Kroczka S., Steczkowska-Klucznik M., Romaniszyn A.: Egzogenne potencja³y wywo³ane bodÿcem s³uchowym u pacjentów po zakoñczonym leczeniu z powodu ostrej dzieciêcej bia³aczki limfoblastycznej. Przegl. Lek. 2006, 63, Lebrun C., Bensa C., Debouverie M. et al.: Association between clinical conversion to multiple sclerosis in radiologically isolated syndrome and magnetic resonance imaging, cerebrospinal fluid, and visual evoked potential: follow-up of 70 patients. Arch. Neurol. 2009, 66, Leocani L., Rovaris M., Boneschi F.M. et al.: Multimodal evoked potentials to assess the evolution of multiple sclerosis: a longitudinal study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2006, 77, Lew H.L., Lee E.H., Pan S.S., Date E.S.: Electrophysiologic abnormalities of auditory and visual information processing in patients with traumatic brain injury. Am.J. Phys.Med. Rehabil. 2004, 83, Lew H.L., Poole J.H., Chiang J.Y. at al.: Event-related potentials in facial affect recognition: potential clinical utility in patients with traummmatic brain injury. J. Rehabil. Res. Dev. 2005, 42, Miyoshi T., Kimura J.: Short latency somatosensory evoked potentials in patients with cervical compressive lesions. Morphological versus functional examination. Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 1996, 36, Mizota A., Asaumi N., Takasoh M. et al.: Pattern visual evoked potentials In Japanese patients with multiple sclerosis without history of visual pathway involvement. Doc. Ophthalmol. 2007, 115, Murata K.,Weihe P, Budtz-Jorgensen E. at al.: Delayed brainstem auditory evoked potential latencies in 14-year-old children exposed to methylmercury. J. Pediatr. 2004, 144, Paran D., Chapman J., Korczyn A.D. et al.: Evoked potential studies in the antiphospholipid syndrome: differential diagnosis from multiple sclerosis. Ann. Rheum. Dis. 2005, 65, Polich J.: P300 clinical utility and control of variability. J. Clin. Neurophysiol. 1998, 91, Resende L.A., Adoni T., Kimaid P.A. at al.: Effects of ethanol on human visual evoked potentials. Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 2001, 41, Rossini P.M., Zarola F., Floris R. et al.: Sensory (VEP, BAEP, SEP) and motor-evoked potentials, liquoral and magnetic resonance finding in multiple sclerosis. Eur. Neurol. 1989, 29, Rot U., Ledinek A H., Jazbec S S.: Clinical, magnetic resonance imaging, cerebrospinal fluid and electrophysiological characteristics of the earliest multiple sclerosis. Clin. Neurol. Neurosurg. 2008, 110, Rot U., Mesec A.: Clinical, MRI, CSF and electrophysiological findings in diffferent stages of multiple sclerosis. Clin. Neurol. Neurosurg., 2006, 108, Samsen P., Chuenkongkaew W.L., Masayaanon P. et al.: A comparative study of visual potentials in optic neuritis with multiple sclerosis. J. Med. Assoc. Thai 2007, 90, Santos M.A., Munhoz M.S., Peixoto M.A., Silva C.S.: Hihg click stimulus repetition rate in the auditory evoked potentials in multiple sclerosis patients with normal MRI. Does it improve diagnosis? Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord) 2004, 125, Sater R.A., Rostami A.M., Galetta S.: Serial evoked potential studies and MRI imaging in chronic progressive multiple sclerosis. J. Neurol Sci. 1999, 171, Schalamon J., Singer G., Kurschel S., Hollwarth M.E.: Somatosensory evoked potentials in children with severe head trauma. Eur. J. Pediatr. 2005, 164, Steczkowska M., Kaciñski M., Kroczka S.: Parametry wzrokowych i s³uchowych potencja³ów wywo³anych w stwardnieniu rozsianym wieku rozwojowego. Przegl. Lek. 2010, 67, Steczkowska-Klucznik M., Kroczka S.: Miejsce endogennych potencja³ów wywo³anych w neuropediatrii. Przegl. Lek. 2006, 63, Steczkowska M., Kroczka S., Biedroñ A.: Parametry wzrokowych potencja³ów wywo³anych w stwardnieniu rozsianym wieku rozwojowego. Przegl. Lek. 2009, 66, Steczkowska-Klucznik M., Kroczka S., Domaradzka E., Kaciñski M.: Endogenne potencja³y wywo³ane bodÿcem s³uchowym u dzieci z samoistnymi bólami g³owy - doniesienie wstêpne. Przegl. Lek. 2004, 61, Szabela D.A.: Potencja³y wywo³ane w praktyce lekarskiej. Wyd. II. ódzkie Towarzystwo Naukowe Szap³yko W., Gromek I., JóŸwiak S. et al.: Ocena oœrodkowego uk³adu nerwowego u dzieci z dysfunkcj¹ pêcherza moczowego za pomoc¹ potencja³ów wywo³anych. Przegl. Lek. 2003, 60 (Sup. 1), Thakral A., Shenoy R., Deleu D.: Acute visual dysfunction following phenytoin-induced toxicity. Acta Neurol. Belg. 2003, 103, Wichniak A., Cio³kiewicz A., Waliniowska E. et al.: Zastosowanie badañ potencja³ów wywo³anych zwi¹zanych z wydarzeniem poznawczym w psychiatrii. Przegl. Lek. 2010, 67, Young G.B., Wang J.T., Connolly J.F.: Prognostic determination in anoxic-ischemic and traumatic encephalopathies. J. Clin. Neurophysiol. 2004, 21, Zakrzewska-Pniewska B.: Badania potencja³ów wywo³anych w stwardnieniu rozsianym: postêp czy stagnacja? Przegl. Lek. 2010, 67, Zgorzalewicz M., Kilarski D., Nowak R.: Somatosensoryczne potencja³y wywo³ane (SEP) u dzieci i m³odzie y przy stymulacji nerwu poœrodkowego z uwzglêdnieniem pomiarów antropologicznych- cz.i. Przegl. Lek. 2002, 60 (Supl. 1), Zgorzalewicz M., Micha³owska-Wender G., Losy J., Wender M.: Znaczenie badañ wzrokowych potencja³ów wywo³anych i immunologicznej analizy p³ynu mózgowo-rdzeniowego w diagnostyce dzieciêcej i m³odzieñczej postaci stwardnienia rozsianego. Przegl. Lek. 2003, 60 (Supl. 1), Zgorzalewicz M.: Znaczenie potencja³ów wywo³anych bodÿcem wzrokowym i s³uchowym w patofizjologii migreny i bólu g³owy typu napiêciowego u dzieci i m³odzie y. Analiza kliniczno - elektrofizjologiczna. Rozprawa habilitacyjna. Poznañ Zgorzalewicz-Stachowiak M., Bartkowiak Z., Galas-Zgorzalewicz B.: Zmiany we wzrokowych potencja³ach wywo³anych w wieku rozwojowym. Badania porównawcze stymulacji naprzemiennym wzorcem i dwoma rodzajami b³ysku. Przegl. Lek. 2010, 67, Zou C., Zhao Z., Tang L. et al.: The effect of lead on brainstem auditory evoked potentials in children. Chin. Med. J. 2003, 115, 565. Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 /

... (oznaczenie jednostki przeprowadzaj¹cej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. dzieñ miesi¹c rok

... (oznaczenie jednostki przeprowadzaj¹cej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. dzieñ miesi¹c rok ... (oznaczenie jednostki przeprowadzaj¹cej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania dzieñ miesi¹c rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imiê i nazwisko Data urodzenia Dzieñ Miesi¹c Rok P³eæ

Bardziej szczegółowo

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE

Bardziej szczegółowo

Tabele norm procentowego uszczerbku na zdrowiu

Tabele norm procentowego uszczerbku na zdrowiu Tabele norm procentowego uszczerbku na zdrowiu 1 Tabele norm procentowego uszczerbku na zdrowiu stosuje siê przy ustalaniu uszczerbku na zdrowiu bêd¹cego nastêpstwem nieszczêœliwego wypadku objêtego umow¹

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

Kifoplastyka i wertebroplastyka

Kifoplastyka i wertebroplastyka Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie

Bardziej szczegółowo

Fetal Alcohol Syndrome

Fetal Alcohol Syndrome Stowarzyszenie Zastêpczego Rodzicielstwa Fetal Alcohol Syndrome Debra Evensen Cechy charakterystyczne i objawy Program FAStryga Stowarzyszenie Zastêpczego Rodzicielstwa Oddzia³ Œl¹ski Ul. Ho³dunowska 39

Bardziej szczegółowo

Promieniowanie podczerwone

Promieniowanie podczerwone Promieniowanie podczerwone Charakterystyka czynnika Dla okreêlenia promieni podczerwonych cz sto u ywa si skrótu angielskiego terminu Infra Red IR. Promieniowaniem podczerwonym nazywamy promieniowanie

Bardziej szczegółowo

Warto wiedzieæ - nietypowe uzale nienia NIETYPOWE UZALE NIENIA - uzale nienie od facebooka narkotyków czy leków. Czêœæ odciêtych od niego osób wykazuje objawy zespo³u abstynenckiego. Czuj¹ niepokój, gorzej

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.

Bardziej szczegółowo

Sytuacja zdrowotna osób z niepełnosprawnością intelektualną. Monika Karwacka Stowarzyszenie Na Tak

Sytuacja zdrowotna osób z niepełnosprawnością intelektualną. Monika Karwacka Stowarzyszenie Na Tak Sytuacja zdrowotna osób z niepełnosprawnością intelektualną Monika Karwacka Stowarzyszenie Na Tak Stan zdrowia jest jednym z ważniejszych czynników determinujących jakość życia Brak zdrowia stanowi znaczne

Bardziej szczegółowo

spis treści Część i: Podstawy neuroanatomii i neurofizjologii... 15 Cele rozdziałów... 16 Słowa kluczowe... 16

spis treści Część i: Podstawy neuroanatomii i neurofizjologii... 15 Cele rozdziałów... 16 Słowa kluczowe... 16 spis treści Część i: Podstawy neuroanatomii i neurofizjologii... 15 Cele rozdziałów... 16 Słowa kluczowe... 16 1. Rozwój i podział układu nerwowego Janusz Moryś... 17 1.1. Rozwój rdzenia kręgowego... 17

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r 1. ZAMAWIAJĄCY HYDROPRESS Wojciech Górzny ul. Rawska 19B, 82-300 Elbląg 2. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA Przedmiotem Zamówienia jest przeprowadzenie usługi indywidualnego audytu

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy.

Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy. Oddział Neurologii oraz Oddział Udarowy Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy. W skład Oddziału Udarowego

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje:

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: orzeczenia o niepełnosprawności dla osób, które nie ukończyły 16 roku życia, orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla osób, które ukończyły

Bardziej szczegółowo

BEZPIECZE STWO PRACY Z LASERAMI

BEZPIECZE STWO PRACY Z LASERAMI BEZPIECZE STWO PRACY Z LASERAMI Szkodliwe dzia anie promieniowania laserowego dotyczy oczu oraz skóry cz owieka, przy czym najbardziej zagro one s oczy. Ze wzgl du na kierunkowo wi zki zagro enie promieniowaniem

Bardziej szczegółowo

ROZPORZ DZENIE MINISTRA GOSPODARKI z dnia 11 sierpnia 2000 r. w sprawie przeprowadzania kontroli przez przedsiêbiorstwa energetyczne.

ROZPORZ DZENIE MINISTRA GOSPODARKI z dnia 11 sierpnia 2000 r. w sprawie przeprowadzania kontroli przez przedsiêbiorstwa energetyczne. ROZPORZ DZENIE MINISTRA GOSPODARKI z dnia 11 sierpnia 2000 r. w sprawie przeprowadzania kontroli przez przedsiêbiorstwa energetyczne. (Dz. U. Nr 75, poz. 866, z dnia 15 wrzeœnia 2000 r.) Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo

Księgarnia PWN: Maria Pąchalska - Neuropsychologia kliniczna. T. 1

Księgarnia PWN: Maria Pąchalska - Neuropsychologia kliniczna. T. 1 Księgarnia PWN: Maria Pąchalska - Neuropsychologia kliniczna. T. 1 Spis treœci Przedmowa (Jason W.. Brown own own).................................. 13 Wprowadzenie....................................................

Bardziej szczegółowo

Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego. Karta przedmiotu. obowiązuje studentów, którzy rozpoczęli studia w roku akademickim 2012/2013

Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego. Karta przedmiotu. obowiązuje studentów, którzy rozpoczęli studia w roku akademickim 2012/2013 Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego Karta przedmiotu Wydział Zdrowia i Nauk Medycznych obowiązuje studentów, którzy rozpoczęli studia w roku akademickim 2012/2013 Kierunek studiów: Fizjoterapia

Bardziej szczegółowo

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

Zmiany pozycji techniki

Zmiany pozycji techniki ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego

Bardziej szczegółowo

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Bardziej szczegółowo

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem

Bardziej szczegółowo

Potencjały wywołane w diagnostyce stwardnienia rozsianego

Potencjały wywołane w diagnostyce stwardnienia rozsianego Copyright 2005 Via Medica ISSN 1734 5251 Potencjały wywołane w diagnostyce stwardnienia rozsianego Małgorzata Zielińska Klinika Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi STRESZCZENIE Potencjały wywołane

Bardziej szczegółowo

Steelmate - System wspomagaj¹cy parkowanie z oœmioma czujnikami

Steelmate - System wspomagaj¹cy parkowanie z oœmioma czujnikami Steelmate - System wspomagaj¹cy parkowanie z oœmioma czujnikami Cechy: Kolorowy i intuicyjny wyœwietlacz LCD Czujnik wysokiej jakoœci Inteligentne rozpoznawanie przeszkód Przedni i tylni system wykrywania

Bardziej szczegółowo

ROLA MIOGENNYCH PRZEDSIONKOWYCH POTENCJAŁÓW WYWOŁANYCH W DIAGNOSTYCE ZAWROTÓW GŁOWY O RÓŻNEJ ETIOLOGII

ROLA MIOGENNYCH PRZEDSIONKOWYCH POTENCJAŁÓW WYWOŁANYCH W DIAGNOSTYCE ZAWROTÓW GŁOWY O RÓŻNEJ ETIOLOGII Dominik Bień ROLA MIOGENNYCH PRZEDSIONKOWYCH POTENCJAŁÓW WYWOŁANYCH W DIAGNOSTYCE ZAWROTÓW GŁOWY O RÓŻNEJ ETIOLOGII ROZPRAWA NA STOPIEŃ DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH BADANIA WYKONANO W KLINICE OTORYNOLARYNGOLOGII

Bardziej szczegółowo

Sprawa numer: BAK.WZP.230.2.2015.34 Warszawa, dnia 27 lipca 2015 r. ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT

Sprawa numer: BAK.WZP.230.2.2015.34 Warszawa, dnia 27 lipca 2015 r. ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT Sprawa numer: BAK.WZP.230.2.2015.34 Warszawa, dnia 27 lipca 2015 r. ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT 1. Zamawiający: Skarb Państwa - Urząd Komunikacji Elektronicznej ul. Kasprzaka 18/20 01-211 Warszawa 2.

Bardziej szczegółowo

Szczegółowy opis zamówienia

Szczegółowy opis zamówienia ZFE-II.042.2. 24.2015 Szczegółowy opis zamówienia I. Zasady przeprowadzenia procedury zamówienia 1. Zamówienie realizowane jest na podstawie art.70 1 i 70 3 70 5 Kodeksu Cywilnego ( Dz. U. z 2014 r. poz.

Bardziej szczegółowo

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mopr.siedlce.pl

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mopr.siedlce.pl Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mopr.siedlce.pl Siedlce: Świadczenie usług medycznych w zakresie wydawania orzeczeń przez Powiatowy

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1

USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 USTAWA z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 (wybrane artykuły regulujące przepisy o cenach transferowych) Dział IIa Porozumienia w sprawach ustalenia cen transakcyjnych

Bardziej szczegółowo

2.Prawo zachowania masy

2.Prawo zachowania masy 2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco

Bardziej szczegółowo

Problemy w realizacji umów o dofinansowanie SPO WKP 2.3, 2.2.1, Dzia anie 4.4 PO IG

Problemy w realizacji umów o dofinansowanie SPO WKP 2.3, 2.2.1, Dzia anie 4.4 PO IG 2009 Problemy w realizacji umów o dofinansowanie SPO WKP 2.3, 2.2.1, Dzia anie 4.4 PO IG Jakub Moskal Warszawa, 30 czerwca 2009 r. Kontrola realizacji wska ników produktu Wska niki produktu musz zosta

Bardziej szczegółowo

Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko

Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Karta pracy III.. Imię i nazwisko klasa Celem nauki jest stawianie hipotez, a następnie ich weryfikacja, która w efekcie

Bardziej szczegółowo

Przedmowa 11 Bożydar Latkowski Antoni Prusiński. Wprowadzenie 12 Antoni Prusiński. Część I. Wybrane problemy otoneurologii 21

Przedmowa 11 Bożydar Latkowski Antoni Prusiński. Wprowadzenie 12 Antoni Prusiński. Część I. Wybrane problemy otoneurologii 21 Spis treści Przedmowa 11 Wprowadzenie 12 Część I. Wybrane problemy otoneurologii 21 1. ABC anatomii i fizjologii narządu przedsionkowego jako obwodowego receptora układu równowagi 22 2. Badanie otoneurologiczne

Bardziej szczegółowo

Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3

Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3 Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych Wykład 3 Tablice decyzyjne Spójnośd tablicy decyzyjnej Niespójna tablica decyzyjna Spójnośd tablicy decyzyjnej - formalnie Spójnośd TD a uogólniony

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię

Bardziej szczegółowo

PROTOKÓŁ. Kontrolę przeprowadzono w dniach : 24, 25, 31.05. 2005 roku oraz 10. 06. 2005 roku,

PROTOKÓŁ. Kontrolę przeprowadzono w dniach : 24, 25, 31.05. 2005 roku oraz 10. 06. 2005 roku, PROTOKÓŁ z kontroli w Warsztatach Terapii Zajęciowej Polskiego Stowarzyszenia na Rzecz Osób z Upośledzeniem Umysłowym Koło w Słupsku przeprowadzonej przez Głównego Specjalistę Wydziału Audytu i Kontroli

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 21

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 21 SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 21 Przedmowa sekretarza Naczelnej Rady Aptekarskiej przedstawiciela NRA w EuroPharm Forum................

Bardziej szczegółowo

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH L.Dz.FZZ/VI/912/04/01/13 Bydgoszcz, 4 stycznia 2013 r. Szanowny Pan WŁADYSŁAW KOSINIAK - KAMYSZ MINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Uwagi Forum Związków Zawodowych do projektu ustawy z dnia 14 grudnia

Bardziej szczegółowo

Województwo kujawsko-pomorskie 43 Województwo lubelskie 43. Województwo śląskie 47

Województwo kujawsko-pomorskie 43 Województwo lubelskie 43. Województwo śląskie 47 SPIS TREŚCI Dolne drogi moczowe, czyli jak jest kontrolowane oddawanie moczu 11 Budowa dolnych dróg moczowych 11 Dno i ściany pęcherza 12 Szyja pęcherza 13 Cewka moczowa 13 Kontrola oddawania moczu czy

Bardziej szczegółowo

Warszawa: Dostawa kalendarzy na rok 2017 Numer ogłoszenia: 41127-2016; data zamieszczenia: 15.04.2016 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

Warszawa: Dostawa kalendarzy na rok 2017 Numer ogłoszenia: 41127-2016; data zamieszczenia: 15.04.2016 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy Strona 1 z 5 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.knf.gov.pl/o_nas/urzad_komisji/zamowienia_publiczne/zam_pub_pow/index.html Warszawa:

Bardziej szczegółowo

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny

Bardziej szczegółowo

BADANIA LABORATORYJNE WYKONYWANE W PRZYPADKU NIEDOKRWIENNEGO UDARU MÓZGU

BADANIA LABORATORYJNE WYKONYWANE W PRZYPADKU NIEDOKRWIENNEGO UDARU MÓZGU 442 Część II. Neurologia kliniczna BADANIA LABORATORYJNE WYKONYWANE W PRZYPADKU NIEDOKRWIENNEGO UDARU MÓZGU Badania neuroobrazowe Badanie tomografii komputerowej głowy Zasadniczym rozróżnieniem wydaje

Bardziej szczegółowo

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują

Bardziej szczegółowo

PODSTAWY KLINICZNE FIZJOTERAPII

PODSTAWY KLINICZNE FIZJOTERAPII JANUSZ NOWOTNY PODSTAWY KLINICZNE FIZJOTERAPII W DYSFUNKCJACH NARZĄDU RUCHU PODRĘCZNIK DLA STUDENTÓW FIZJOTERAPII I FIZJOTERAPEUTÓW PODSTAWY KLINICZNE FIZJOTERAPII W DYSFUNKCJACH NARZĄDU RUCHU PODRĘCZNIK

Bardziej szczegółowo

Kompensacyjna funkcja internatu w procesie socjalizacji dzieci i m³odzie y upoœledzonych umys³owo

Kompensacyjna funkcja internatu w procesie socjalizacji dzieci i m³odzie y upoœledzonych umys³owo Kompensacyjna funkcja internatu w procesie socjalizacji dzieci i m³odzie y upoœledzonych umys³owo Ma³gorzata Czajkowska Kompensacyjna funkcja internatu w procesie socjalizacji dzieci i m³odzie y upoœledzonych

Bardziej szczegółowo

Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów. Organizatorzy Konkursu

Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów. Organizatorzy Konkursu Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów 1 Organizatorzy Konkursu 1. Organizatorem Konkursu Start up Award (Konkurs) jest Fundacja Instytut Studiów Wschodnich

Bardziej szczegółowo

Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu

Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu 1 P/08/139 LWR 41022-1/2008 Pan Wrocław, dnia 5 5 września 2008r. Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe nr 3

Zapytanie ofertowe nr 3 I. ZAMAWIAJĄCY STUDIUM JĘZYKÓW OBCYCH M. WAWRZONEK I SPÓŁKA s.c. ul. Kopernika 2 90-509 Łódź NIP: 727-104-57-16, REGON: 470944478 Zapytanie ofertowe nr 3 II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mcs-przychodnia.pl

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mcs-przychodnia.pl Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mcs-przychodnia.pl Warszawa: Dostawa materiałów i wypełnień stomatologicznych dla Mazowieckiego

Bardziej szczegółowo

POSTANOWIENIA DODATKOWE DO OGÓLNYCH WARUNKÓW GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW Kod warunków: KBGP30 Kod zmiany: DPM0004 Wprowadza się następujące zmiany w ogólnych warunkach grupowego ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

KLAUZULE ARBITRAŻOWE

KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE arbitrażowe ICC Zalecane jest, aby strony chcące w swych kontraktach zawrzeć odniesienie do arbitrażu ICC, skorzystały ze standardowych klauzul, wskazanych poniżej. Standardowa

Bardziej szczegółowo

Efektywna strategia sprzedaży

Efektywna strategia sprzedaży Efektywna strategia sprzedaży F irmy wciąż poszukują metod budowania przewagi rynkowej. Jednym z kluczowych obszarów takiej przewagi jest efektywne zarządzanie siłami sprzedaży. Jak pokazują wyniki badania

Bardziej szczegółowo

PROGRAM NAUCZANIA CHORÓB DZIECI DLA IV ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO

PROGRAM NAUCZANIA CHORÓB DZIECI DLA IV ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO PROGRAM NAUCZANIA CHORÓB DZIECI DLA IV ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO Zajêcia odbywaj¹ siê w II Klinice Chorób Dzieci w formie seminariów, wyk³adów i æwiczeñ. Cele kszta³cenia Podstawowym celem jest po³¹czenie

Bardziej szczegółowo

probiotyk o unikalnym składzie

probiotyk o unikalnym składzie ~s~qoy[jg probiotyk o unikalnym składzie ecovag, kapsułki dopochwowe, twarde. Skład jednej kapsułki Lactobacillus gasseri DSM 14869 nie mniej niż 10 8 CFU Lactobacillus rhamnosus DSM 14870 nie mniej niż

Bardziej szczegółowo

MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 520 PROCEDURY ANALITYCZNE SPIS TREŒCI

MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 520 PROCEDURY ANALITYCZNE SPIS TREŒCI MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 520 PROCEDURY ANALITYCZNE (Stosuje siê przy badaniu sprawozdañ finansowych sporz¹dzonych za okresy rozpoczynaj¹ce siê 15 grudnia 2009 r. i póÿniej) Wprowadzenie

Bardziej szczegółowo

Rozdział 7. Nieprawidłowy zapis EEG: EEG w padaczce

Rozdział 7. Nieprawidłowy zapis EEG: EEG w padaczce Rozdział 7. Nieprawidłowy zapis EEG: EEG w padaczce Znaczenie zapisu EEG w rozpoznaniu i leczeniu EEG wspiera kliniczne rozpoznanie padaczki, ale na ogół nie powinno stanowić podstawy rozpoznania wobec

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe dotyczące wyboru wykonawcy (biegłego rewidenta) usługi polegającej na przeprowadzeniu kompleksowego badania sprawozdań finansowych

Zapytanie ofertowe dotyczące wyboru wykonawcy (biegłego rewidenta) usługi polegającej na przeprowadzeniu kompleksowego badania sprawozdań finansowych Zapytanie ofertowe dotyczące wyboru wykonawcy (biegłego rewidenta) usługi polegającej na przeprowadzeniu kompleksowego badania sprawozdań finansowych Data publikacji 2016-04-29 Rodzaj zamówienia Tryb zamówienia

Bardziej szczegółowo

Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach?

Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy masz niedosyt informacji niezbêdnych do tego, by mieæ pe³en komfort w podejmowaniu

Bardziej szczegółowo

Rudniki, dnia 10.02.2016 r. Zamawiający: PPHU Drewnostyl Zenon Błaszak Rudniki 5 64-330 Opalenica NIP 788-000-22-12 ZAPYTANIE OFERTOWE

Rudniki, dnia 10.02.2016 r. Zamawiający: PPHU Drewnostyl Zenon Błaszak Rudniki 5 64-330 Opalenica NIP 788-000-22-12 ZAPYTANIE OFERTOWE Zamawiający: Rudniki, dnia 10.02.2016 r. PPHU Drewnostyl Zenon Błaszak Rudniki 5 64-330 Opalenica NIP 788-000-22-12 ZAPYTANIE OFERTOWE W związku z planowaną realizacją projektu pn. Rozwój działalności

Bardziej szczegółowo

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs. HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.pl Wrocław, dnia 22.06.2015 r. OPINIA przedmiot data Praktyczne

Bardziej szczegółowo

FUNDUSZE EUROPEJSKIE DLA ROZWOJU REGIONU ŁÓDZKIEGO

FUNDUSZE EUROPEJSKIE DLA ROZWOJU REGIONU ŁÓDZKIEGO Dotyczy projektu: Wzrost konkurencyjności firmy poprzez wdrożenie innowacyjnej technologii nestingu oraz Województwa Łódzkiego na lata 2007-2013. Numer umowy o dofinansowanie: UDA-RPLD.03.02.00-00-173/12-00

Bardziej szczegółowo

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? 1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia

Bardziej szczegółowo

Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem

Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Zarządzanie czasem TOMASZ ŁUKASZEWSKI INSTYTUT INFORMATYKI W ZARZĄDZANIU Zarządzanie czasem w projekcie /49 Czas w zarządzaniu projektami 1. Pojęcie zarządzania

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. )

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. ) Pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie profilaktyczne I. Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami Imię i nazwisko KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. ) Rodzaj badania profilaktycznego

Bardziej szczegółowo

Aktywność ruchowa osób starszych Nordic Walking

Aktywność ruchowa osób starszych Nordic Walking Aktywność ruchowa osób starszych Nordic Walking Agnieszka Kwiatkowska II rok USM Proces starzenia Spadek beztłuszczowej masy ciała, wzrost procentowej zawartości tkanki tłuszczowej, Spadek siły mięśniowej,

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe. (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych)

Zapytanie ofertowe. (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych) Kraków, dn. 15 września 2015 r. Zapytanie ofertowe (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych) W związku z realizacją przez Wyższą Szkołę Europejską im. ks. Józefa

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: zrd.poznan.pl; bip.poznan.

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: zrd.poznan.pl; bip.poznan. Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: zrd.poznan.pl; bip.poznan.pl Poznań: Dostawa w formie leasingu operacyjnego fabrycznie nowej frezarki

Bardziej szczegółowo

www.klimatycznykolobrzeg.pl OFERTA PROMOCYJNA

www.klimatycznykolobrzeg.pl OFERTA PROMOCYJNA Portal Klimatyczny Ko³obrzeg www.klimatycznykolobrzeg.pl OFERTA PROMOCYJNA Centrum Promocji i Informacji Turystycznej w Ko³obrzegu widz¹c koniecznoœæ zmiany wizerunku oraz funkcjonalnoœci turystycznej

Bardziej szczegółowo

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU Lek. med. Ali Akbar Hedayati starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze Analiza wyników operacyjnego

Bardziej szczegółowo

Padaczka u osób w podeszłym wieku

Padaczka u osób w podeszłym wieku Padaczka u osób w podeszłym wieku W ostatnich latach obserwuje się wzrost przypadków padaczki u osób starszych zarówno w krajach Europy, jak i Ameryki Północnej co wynika ze starzenia się społeczeństwa

Bardziej szczegółowo

Warszawska Giełda Towarowa S.A.

Warszawska Giełda Towarowa S.A. KONTRAKT FUTURES Poprzez kontrakt futures rozumiemy umowę zawartą pomiędzy dwoma stronami transakcji. Jedna z nich zobowiązuje się do kupna, a przeciwna do sprzedaży, w ściśle określonym terminie w przyszłości

Bardziej szczegółowo

Wsparcie dla osób niepełnosprawnych z zaburzeniami psychicznymi szansą na rozwój lokalnej gospodarki społecznej. Lublin, 25.03.

Wsparcie dla osób niepełnosprawnych z zaburzeniami psychicznymi szansą na rozwój lokalnej gospodarki społecznej. Lublin, 25.03. Wsparcie dla osób niepełnosprawnych z zaburzeniami psychicznymi szansą na rozwój lokalnej gospodarki społecznej mgr Marzena Kruk Katedra Polityki Społecznej i Etyki Politycznej Katolicki Uniwersytet Lubelski

Bardziej szczegółowo

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi Choroby układu nerwowego 1 Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym * X 2 Choroby nerwów obwodowych X 3 Choroby mięśni X 4 Zaburzenia równowagi X 5 Guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni X 6

Bardziej szczegółowo

Druk nr 1013 Warszawa, 9 lipca 2008 r.

Druk nr 1013 Warszawa, 9 lipca 2008 r. Druk nr 1013 Warszawa, 9 lipca 2008 r. SEJM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VI kadencja Komisja Nadzwyczajna "Przyjazne Państwo" do spraw związanych z ograniczaniem biurokracji NPP-020-51-2008 Pan Bronisław

Bardziej szczegółowo

Velscope Vx Badanie krok po kroku

Velscope Vx Badanie krok po kroku Velscope Vx Badanie krok po kroku Uwaga: niniejsza ulotka jest skróconym poradnikiem medycznym. Wiêcej informacji mo na znaleÿæ na do³¹czonym DVD lub w Instrukcji Obs³ugi. 1. Zapoznaæ siê z histori¹ choroby

Bardziej szczegółowo

Czym naprawdę jest picie alkoholu w czasie ciąŝ

Czym naprawdę jest picie alkoholu w czasie ciąŝ Czym naprawdę jest picie alkoholu w czasie ciąŝ ąŝy? Anna Dobrzańska Warszawa 2008 CZYM JES FAS? (Fetal Alcohol Syndrom) FAS to skutek spustoszeń,, jakie czyni alkohol przyjmowany przez cięŝ ęŝarną kobietę,,

Bardziej szczegółowo

Krótkoterminowe planowanie finansowe na przykładzie przedsiębiorstw z branży 42

Krótkoterminowe planowanie finansowe na przykładzie przedsiębiorstw z branży 42 Krótkoterminowe planowanie finansowe na przykładzie przedsiębiorstw z branży 42 Anna Salata 0 1. Zaproponowanie strategii zarządzania środkami pieniężnymi. Celem zarządzania środkami pieniężnymi jest wyznaczenie

Bardziej szczegółowo

Spis treœci CZÊŒÆ I. OD OBJAWU DO ROZPOZNANIA (NEUROLOGIA OGÓLNA)... 17

Spis treœci CZÊŒÆ I. OD OBJAWU DO ROZPOZNANIA (NEUROLOGIA OGÓLNA)... 17 Spis treœci CZÊŒÆ I. OD OBJAWU DO ROZPOZNANIA (NEUROLOGIA OGÓLNA)........................... 17 1. Badanie neurologiczne........................................ 17 Badanie podmiotowe (wywiad).................................

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/KadryWM13

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/KadryWM13 Białystok, dn. 16.01.2014r. ZAPYTANIE OFERTOWE nr 4/KadryWM13 DOTYCZY: postępowania opartego na zasadzie konkurencyjności mającego na celu wyłonienie najkorzystniejszej oferty dotyczącej realizacji szkoleń

Bardziej szczegółowo

Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego. Karta przedmiotu. obowiązuje studentów, którzy rozpoczęli studia w roku akademickim 2014/2015

Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego. Karta przedmiotu. obowiązuje studentów, którzy rozpoczęli studia w roku akademickim 2014/2015 Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego Karta przedmiotu Wydział Zdrowia i Nauk Medycznych obowiązuje studentów, którzy rozpoczęli studia w roku akademickim 2014/2015 Kierunek studiów: Fizjoterapia

Bardziej szczegółowo

Biuro Administracyjno-Gospodarcze Warszawa, dnia 8.04.2016 r. UR.BAG.AGG.240.1.2016.UK.2

Biuro Administracyjno-Gospodarcze Warszawa, dnia 8.04.2016 r. UR.BAG.AGG.240.1.2016.UK.2 Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania zamówień publicznych oraz przygotowywania i zawierania umów Biuro Administracyjno-Gospodarcze Warszawa, dnia 8.04.2016 r. UR.BAG.AGG.240.1.2016.UK.2 Zapytanie ofertowe

Bardziej szczegółowo

terapeutycznych w ramach projektu systemowego Szansa na rozwój realizowanego przez Miejski Ośrodek

terapeutycznych w ramach projektu systemowego Szansa na rozwój realizowanego przez Miejski Ośrodek 1 z 5 2012-08-01 14:24 Ogłoszenie powiązane: Ogłoszenie nr 163056-2010 z dnia 2010-06-10 r. Ogłoszenie o udzieleniu zamówienia - Darłowo Zadanie I- terapia społeczna i zawodowa osób niepełnosprawnych z

Bardziej szczegółowo

Rodzaj informacji. 1. Przesłanki, których zaistnienie zobowiązuje TU INTER- ŻYCIE Polska do wypłaty świadczenia

Rodzaj informacji. 1. Przesłanki, których zaistnienie zobowiązuje TU INTER- ŻYCIE Polska do wypłaty świadczenia Aneks nr 1 do Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie INTER GRUPA zatwierdzonych Uchwałą Zarządu TU INTER-ŻYCIE Polska S.A. 16/2011 z dnia 16.06.2011 r., wprowadzony Uchwałą Zarządu TU INTER-ŻYCIE

Bardziej szczegółowo

ŁOKIEĆ GOLFISTY, OSZCZEPNIKA (epicondylis radii, Medial Epicondylitis)

ŁOKIEĆ GOLFISTY, OSZCZEPNIKA (epicondylis radii, Medial Epicondylitis) ŁOKIEĆ GOLFISTY, OSZCZEPNIKA (epicondylis radii, Medial Epicondylitis) Łokieć golfisty - (zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej) Zespół bólowy tkanek miękkich położonych bocznie w stosunku

Bardziej szczegółowo

Harmonogram naboru wniosków o dofinansowanie w trybie konkursowym na rok 2016

Harmonogram naboru wniosków o dofinansowanie w trybie konkursowym na rok 2016 Harmonogram naboru wniosków o dofinansowanie w trybie konkursowym na rok 2016 Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 (RPOWP 2014-2020) Numer i nazwa działania/poddziałania

Bardziej szczegółowo

Uszkodzenie nerwu węchowego powoduje anosmię (brak węchu). Może być wynikiem złamania w obrębie dołu przedniego czaszki lub

Uszkodzenie nerwu węchowego powoduje anosmię (brak węchu). Może być wynikiem złamania w obrębie dołu przedniego czaszki lub Pracownia Multimedialna Katedry Anatomii UJ CM Okolica węchowa błony śluzowej (regio olfactoria) Uszkodzenie nerwu węchowego powoduje anosmię (brak węchu). Może być wynikiem złamania w obrębie dołu przedniego

Bardziej szczegółowo

Kolorowe przytulanki

Kolorowe przytulanki Innowacja pedagogiczna. Kolorowe przytulanki Autorki : mgr Małgorzata Drozdek mgr Wioletta Szypowska Założenia ogólne: Każdy rodzaj kontaktu ze sztuką rozwija i kształtuje osobowość człowieka. Zajęcia

Bardziej szczegółowo

4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA W AGLOMERACJI GDAÑSKIEJ

4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA W AGLOMERACJI GDAÑSKIEJ 4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA 4.1. Ocena jakoœci powietrza w odniesieniu do norm dyspozycyjnych O jakoœci powietrza na danym obszarze decyduje œredni poziom stê eñ zanieczyszczeñ w okresie doby, sezonu, roku.

Bardziej szczegółowo