Krwawienia śródoperacyjne jak sobie radzić?

Transkrypt

1

2 Krwawienia śródoperacyjne jak sobie radzić? Włodzimierz Baranowski Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Wojskowy Instytut Medyczny Warszawa Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej

3 Hemostaza Fundamentalne wyzwanie w chirurgii (ginekologicznej i położniczej) Czynnik decydujący o powodzeniu zabiegu chirurgicznego Możliwość hemostazy - czynnik rozwoju technik chirurgicznych Problem nadal nie całkowicie rozwiązany

4 Unaczynienie żylne i tętnicze miednicy mniejszej kobiety

5 Tętnice miednicy mniejszej strona prawa

6 Żyły miednicy mniejszej strona prawa

7 Nerw grzbietowy łechtaczki Tętnica sromowa Kanał Alcocka Tętnica odbytnicza dolna Nerw kroczowy Nerw sromowy Nerw odbytniczy dolny

8 Tętnica sromowa wewnętrzna Tętnica zasłonowa Nerw sromowy Wewnętrzne naczynia i nerw sromowy Kolec kulszowy Więzadło krzyżowo-guzowe (kulszowe) Guz kulszowy

9 Tętnica pośladkowa dolna Nerw sromowy Tętnica pośladkowa górna Tętnica sromowa wewnętrzna Wewnętrzne naczynia sromowe i nerw sromowy Kolec kulszowy Guz kulszowy

10 Powikłania krwotoczne w chirurgii Stokes M. et al. Impact of bleeding-related complications and/or blood product transfusions on hospital costs in inpatient surgical patients. BMC Health Ser. Res. 2011, 11, 135

11 Czynniki ryzyka krwawienia w chirurgii ginekologicznej Stan po chemio-/radioterapii Rozległość chirurgii (w tym limfadenektomia) Młodsze kobiety - bardziej unaczyniona miednica Laparotomie w wywiadzie Małopłytkowość Mahfouz I. et al. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011

12 Powikłania krwotoczne w ginekologii TAH (5875) VH (1801) TLH (2434) krwawienia wewnątrzbrzuszne krwawienia z kikuta pochwy łącznie krwawienia wszystkie powikłania utrata krwi (ml) Makinen J. et al. Human Reproduction, 2001, 16,

13 Powikłania krwotoczne w ginekologii TAH VH TLH Utrata krwi(ml) Transfuzje Obniżenie Hb Krwiaki, uszkodzenia naczyń Clarke-Pearson D.L., Geller E. Obstet. Gynecol. 2013, 121,

14

15 Krwawienia po operacjach cytoredukcyjnych Krwawienie pooperacyjne po maksymalnej cytoredukcji (942 pacjentki) 22 (2,3%) wymagały reoperacji powikłania do 14 godzin po operacji w 40% krwawienie zlokalizowane w 60% przypadków - krwawienie rozproszone, śródmiąższowe Campagnuta E. et al. Eur J Gynaecol Oncol., 2000, 21, 91-94

16 Krwawienia w ginekologii - najczęstsze lokalizacje Przymacicza Tylna ściana pęcherza Naczynia jajnikowe Żyła główna dolna Naczynia biodrowe (wspólne i zewnętrzne) Żyła biodrowa wewnętrzna Naczynia zasłonowe Żyły przedkrzyżowe Sutter Ph. et al. Eur. Clinics Obstet. Gyneaecol., 2006

17 Profilaktyka krwawień śród - i pooperacyjnych Principles of Halstedean technique: meticulousness in dissection accuracy in hemostasis gentleness in the handling precision in suturing absolute asepsis

18 Profilaktyka krwawień śród - i pooperacyjnych leki przed operacją USA % pacjentów, 38% powiadamia lekarza Beta karoteny NLPZ Tran (3-omega FA) Czosnek Ginkgo Ginseng Vit. A

19 SIŁA ZNACZENIA Czynniki ryzyka powikłań w chirurgii 1.Niedokrwistość przedoperacyjna 2.Operator 3.Transfuzja krwi 4.Utrata krwi w czasie operacji 5.Wiek 6.Masa ciała 7.Migotanie przedsionków 8.Cukrzyca 9.Typ zabiegu 10. Nadciśnienie 11. Niedawny zawał mięśnia sercowego 12. Dysfunkcja lewej komory 13. Trombocytopenia 14. Operacja ze wskazań nagłych 15. Niewydolność nerek

20 Wpływ utraty krwi i transfuzji na wyniki leczenia Wynik Bez śródoperacyjnych transfuzji (n= ) Pacjenci, % Śródoperacyjna transfuzja 1 jednostki KKCz (n=15 186) Śmiertelność 1,1 6,3 a Powikłania gojenia ran 4,5 11,2 a Powikłania płucne 3,0 15,7 a Powikłanie nerkowe 1,9 6,8 a Pooperacyjne nowe zdarzenie neurologiczne 0,3 1,4 a MI lub zatrzymanie akcji serca 0,5 2,6 a Sepsa pooperacyjna 2,4 10,5 a Powrót na salę op. w przeciągu 30 dni 4,6 12,3 a Złożony stan chorobowy 11,8 34,6 a Czas od operacji do wypisania lub zgonu, średnia (SD), dni 3,1 (6,1) 10,2 (12,1) b Ferraris V.A., Arch Surg. 2012, 147, A9-55

21 % pacjentów Wpływ utraty krwi i transfuzji na wyniki leczenia Ferraris V.A. Arch Surg. 2012, 147, A9-55 KKCz, jednostki

22 Sposoby interwencji Działania chirurgiczne ratunkowe: Podwiązanie t. biodrowych wewnętrznych (BIIAL) Pelvic packing różne techniki Embolizacja? Sutter Ph. et al. Eur. Clinics Obstet. Gyneaecol., 2006 Mahfouz I. et al. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011

23 Sposoby interwencji Hemostatyki organiczne Bierne Kolagen (Sangustop) Żelatyna (Spongostan) Utleniona celuloza (Surgicel) Aktywne Trombina Kleje fibrynowe (Tissucol) Hemostatyki syntetyczne Bierne Cyjanoakryl Glikol polietylenowy (PEG) Aktywne Glutaraldehyd z albuminą (BioGlue) Aktywne + Bierne Kolagen + trombina + fibrynogen (TachoSil)

24 Mechanizm działania hemostatyków miejscowych

25 Zastosowania miejscowych hemostatyków w ginekologii Wyłuszczenie mięśniaków macicy Operacje endometriozy (DIE) Operacje onkologiczne (w tym limfadenektomia) Uwolnienie zrostów Cięcie cesarskie

26 Zasada Pratta Dla chorego większym niebezpieczeństwem niż krwawienie jest to, co czyni się aby je opanować