Laryngologiczny obraz refluksu krtaniowo-gardłowego doświadczenia własne w diagnozowaniu i leczeniu

Transkrypt

1 otolaryngologia polska 67 (2013) Dostępne online journal homepage: Artykuł oryginalny/original research article Laryngologiczny obraz refluksu krtaniowo-gardłowego doświadczenia własne w diagnozowaniu i leczeniu Laryngopharyngeal reflux own experience in diagnosis and treatment Jacek Schmidt 1, Magdalena Łapienis 1, *, Michał Stawicki 2 1 Oddział Otolaryngologiczny Szpitala MSWiA w Łodzi, Ordynator: dr n. med. Jacek Schmidt, Poland 2 Poradnia Gastroenterologiczna Szpitala Świętej Rodziny w Łodzi, Poland informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: Zaakceptowano: Dostępne online: Słowa kluczowe: refluks krtaniowo-gardłowy 24-godzinna ph-metria impedancyjna przełyku zapalenie krtani dieta Keywords: Laryngopharyngeal reflux 24-hour esophageal ph-impedance Laryngitis Diet abstract Introduction: For many years the specialists, have been interested in gastroesophageal reflux. The aim of the work is to present our experience in the diagnosis and the treatment of laryngopharyngeal reflux. Material and methods: We studied 60 patients (35 women and 25 men) aged 25 to 60 (average age 43), with symptoms of reflux, hospitalized in ENT Department in the years In all patients in ENT examination laryngitis were stated. Each patient was treated with 24-hour esophageal ph-impedance during gastrological consultation. In case of confirmed reflux disease proper diet and medication blocking the proton pomp were prescribed for a period of 3 months. The check-up included: patient interview, filling the questionnaire, ENT examination and gastrological consultation. The treatment was continued for the next 3 months with patients with sustaining problems of upper airway. Results: Laryngopharyngeal reflux disease was confirmed in all examined patients. After 3 months over 80% patients finished the treatment, the other (13) patients finished their treatment after 6 months. Conclusions: ENT and gastrological consultations with 24-hour esophageal ph-impedance help with successful diagnosis and curing the reflux disease Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. Wprowadzenie Definicję choroby refluksowej żołądkowo-przełykowej ustalono na międzynarodowej konferencji w Montrealu w 2006 roku [1], aby ułatwić porozumiewanie się lekarzom z różnych dziedzin oraz ujednolicić język naukowy. Zgodnie z tymi wytycznymi, o chorobie mówimy, kiedy objawy związane z refluksem zgaga i tzw. regurgitacja, obniżają jakość życia pacjenta, ale także kiedy u pacjentów występują powikłania powstałe w konsekwencji refluksu. Zgaga została zdefiniowana jako uczucie pieczenia za mostkiem, a regurgitacja jako przesuwanie się treści refluksowej do gardła dolnego i jamy ustnej. Ustalono również * Adres do korespondencji: ul. Malczewskiego 19/9, Łódź. Tel.: Adres mlapienis@list.pl (M. Łapienis) /$ see front matter 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

2 140 otolaryngologia polska 67 (2013) nowy podział choroby refluksowej na zespół przełykowy i pozaprzełykowy. W zespole pozaprzełykowym wyodrębniono zespoły o udowodnionym związku z refluksem żołądkowo-przełykowym (kaszlowy, krtaniowy, astmatyczny i nadżerek zębowych) oraz zespoły o prawdopodobnym związku z refluksem (zapalenie gardła, zapalenie zatok obocznych nosa, włóknienie płuc i nawracające zapalenie ucha środkowego). Istnieją trzy główne przyczyny choroby refluksowej żołądkowo-przełykowej: niesprawny mechanizm dolnego zwieracza przełyku, zaburzenie oczyszczania przełyku oraz opróżniania żołądka. W refluksie krtaniowo- -gardłowym pod wpływem treści refluksowej w błonie śluzowejipodśluzowej gardła i krtani następuje rozszerzenie naczyń krwionośnych, powstaje obrzęk podścieliska oraz przesięk zapalny [2]. Na skutek napływu fibroblastów następuje włóknienie i pogrubienie tkanek gardła oraz krtani. Dokonuje się metaplazja nabłonka urzęsionego w płaskonabłonkowy, przerost i wtórny zanik gruczołów śluzowych [3]. Dlatego też dolegliwości zgłaszane przez pacjentów z refluksem przełykowo-gardłowo-krtaniowym to: suchość ibólgardła, uczucie palenia, drapania, chrząkanie, odksztuszanie, chrypa, przewlekły kaszel, trudności wprzełykaniu i uczucie,,kluski w gardle [4, 5]. Woparciu oteobjawyzostał stworzony przez Belafsky'ego tzw. index objawów refluksowych (Reflux Symptom Index; RSI). Otrzymany wynik >5, pozwala z dużym prawdopodobieństwem potwierdzić chorobę refluksową gardłowo-krtaniową [6] (Tab. I). Opisane wcześniej procesy zachodzące w gardle i krtani u pacjentów z refluksem oceniane są w badaniu laryngologicznym. Do najczęstszych przewlekłych zmian zapalnych w obrębie gardła zaliczasię: zapalenie grudkowe tylnej ściany gardła, zapalenie i obrzęk błony śluzowej gardła dolnego (zachyłków gruszkowatych, okolicy zanalewkowej i ust przełyku). W obrębie krtani obserwowane są m.in.: ostre i przewlekłe zapalenie błony śluzowej krtani, zapalenie tylnego odcinka krtani z przekrwieniem okolicy międzynalewkowej, ograniczenie ruchomości w stawach pierścienno-nalewkowych, obrzęk nalewek, owrzodzenia kontaktowe, ziarniniaki okolicy wyrostków głosowych, podgłośniowe obrzęki oraz zwężenie okolicy podgłośniowej i szpary głośni [7]. Analogicznie do indeksu objawów refluksowych powstała ocena zmian refluksowych rozpoznanych w laryngoskopii (Reflux Finding Score; RFS).Wynik >11, pozwala przypuszczać, że mamy do czynienia zpacjentemzrefluksem gardłowo-krtaniowym (Tab. II) [8]. W postawieniu końcowego rozpoznania obok wywiadu, badania laryngologicznego i konsultacji gastrologicznej, pomocne są: endoskopia przełyku z ewentualnym badaniem histopatologicznym oraz 24-godzinna ph-metria zimpedancją przełykową. Badanie ph-metrii z impedancją przełyku daje obraz zjawisk zachodzących w przełyku. Pomiar oporu prądu zmiennego przepływającego między pierścieniami zlokalizowanymi na wewnątrzprzełykowej sondzie pomiarowej umożliwia detekcję treści pokarmowej (bolusa) z rozróżnieniem jej cech fizycznych (płyn, gaz), aczujnikiphpomagają widentyfikacji cech chemicznych (ph). Po uprzednim znieczuleniu błony śluzowej nosa i gardła, przez nos wprowadzana jest do przełyku sonda średnicy około 2 mm, na końcu której znajduje się elektroda pomiarowa. Elektroda ta ustawiana jest w końcowym odcinku przełyku, 5 cm powyżej jego dolnego zwieracza. Jednoczesna rejestracja impedancji i ph umożliwia różnicowanie refluksów na kwaśne (ph<4), słabo kwaśne (każdy incydent wykryty przy użyciu impedancji, któremu towarzyszy zmniejszenie ph o co najmniej 1 jednostkę, ale niewystarczający do obniżenia ph poniżej 4) i niekwaśne (każdy incydent refluksu bez zmniejszania ph o więcej niż 1jednostkę i bez zmniejszenia ph >4) [9 13]. Do wyleczenia choroby refluksowej konieczna jest współpraca z pacjentem. Proces ten trwa długo i wymaga, oprócz stosowania leków, dyscypliny żywieniowej oraz kontroli lekarskich u laryngologa i gastrologa. Celem pracy jest ocena częstości występowania refluksu żołądkowo-przełykowego u pacjentów zgłaszających przewlekłe dolegliwości ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego. Materiał i metody Badania przeprowadzono u 60 chorych (35 kobiet i 25 mężczyzn) w wieku lat (średnio 43 lat) hospitalizowanych na Oddziale Otolaryngologicznym Szpitala MSWiA w Łodzi w latach , u których podejrzewano występowanie choroby refluksowej na podstawie zgłaszanych dolegliwości ze strony górnych dróg oddechowych. Do badania wybrani byli pacjenci, którzy przez wiele lat, bez uzyskania poprawy lub ustąpienia dolegliwości, leczeni byli przez laryngologów Tabela I Indeks objawów refluksowych (RSI) Table I Assesment Reflux Symptoms Index (RSI) Jak bardzo w ciągu ostatniego miesiąca dotyczył Cię ten problem (zakreśl odpowienią cyfrę: 0 = nie występował, 5 = ciężki problem) 1. Chrypka lub inne problemy głosowe Chrząkanie Uczucie nadmiaru śluzu lub spływ śluzu do nosogardła Trudności z połykaniem pokarmów, płynów lub tabletek Kaszel po jedzeniu lub po położeniu się Duszności Kaszel (dokuczliwy, irytujący) Uczucie przeszkody w gardle, uczucie,,ściśniętego gardła Zgaga, ból w klatce piersiowej, niestrawność, uczucie kwasu w gardle SUMA

3 otolaryngologia polska 67 (2013) Tabela II Zmiany w krtani oraz ocena wg Reflux Finding Score (RFS) Table II Assesment Reflux Finding Score (RFS) Zmiany w krtani Obrzęk podgłośniowy nieobecny obecny Obliteracja przedsionka krtani częściowa całkowita Rumień/przekrwienie tylko arytenoids rozlany Obrzęk strun głosowych łagodny umiarkowany ciężki polip Rozlany obrzęk krtani łagodny umiarkowany ciężki zwężający Przerost tylnego spoidła łagodny umiarkowany ciężki zwężający Ziarniniak/granulacja nieobecna obecna Pogrubienie błony śluzowej krtani nieobecne obecne SUMA w poradniach z powodu zdiagnozowanego suchego zapalenia nosa, gardła bądź krtani. Przed zakwalifikowaniem do badania u wszystkich pacjentów w tomografii wykluczono zmiany zapalne i nieprawidłowości anatomiczne w zatokach i jamie nosa. Pacjenci kwalifikowani byli do badania po uzyskaniu powyżej 5 punktów w ankiecie objawów refluksowych Belafsky'ego (skala 0 45). Wszyscy pacjenci byli poddani badaniu laryngologicznemu i konsultowani przez gastrologa. W trakcie laryngoskopii pośredniej lekarz oceniał zmiany w krtani według skali RFS (skala 0 26). Każdemu pacjentowi podczas konsultacji gastrologicznej wykonywano 24-godzinną ph-metrię z impedancją przełyku. Wybranym przez gastrologa pacjentom (silne dolegliwości zgłaszane przez pacjenta, utrzymujące się mimo włączonego leczenia przeciwrefluksowego, nasilone zmiany w badaniu laryngologicznym) wykonywano badanie gastroskopowe. W przypadku potwierdzenia choroby refluksowej, zgodnie z zaleceniem gastrologa, włączane były na 3 miesiące leki blokujące pompę protonową (omeprazol 40 mg 2 x dz) oraz odpowiednia dieta (odstawienie: słodyczy, potraw ciężkostrawnych i mocno przyprawionych, napojów gazowanych, soków owocowych, akoholu oraz zachowanie przerwy około 3 godzin między ostatnim posiłkiem a spaniem). Kontrolna wizyta obejmowała wywiad, w tym ponowne wypełnienie kwestionariusza Belafsky'ego, badanie laryngologiczne z oceną zmian w krtani i konsultację gastrologiczną. U pacjentów z utrzymującymi się dolegliwościami i zmianami w drogach oddechowych leczenie było kontynuowane przez kolejne 3 miesiące. Wyniki Wankiecieobjawówrefluksowych pacjenci oceniali swoje dolegliwości średnio na 18 punkty (8 40 punktów). Najczęściej zgłaszane dolegliwości to: kaszel (42%), chrypa (51%), chrząkanie (71%), uczucie przeszkody w gardle (71%). W badaniu laryngologicznym, według skali RFS uzyskano średnio 14 punktów (15 25). Obserwowano następujące zmiany w krtani: pogrubienie błony śluzowej krtani (błona śluzowa o nierównej powierzchni, bez połysku z zalegającą wydzieliną śluzową) (21 osób), obrzęk strun głosowych (zmiany zbliżone do obrzęku Reinkego w laryngoskopii pośredniej) (19 osób), przekrwienie tylko okolicy międzynalewkowej (52 osób), przekrwienie krtani (45 osób), zmiany przerostowe spoidła tylnego (44 osoby). U większości pacjentów zmiany miały charakter mieszany. U wszystkich pacjentów w badaniu ph-metrycznym i impedancji przełyku potwierdzono chorobę refluksową. W badanej grupie stwierdzono przewagę refluksu słabo kwaśnego (33 osoby) iniekwaśnego (18). Refluks kwaśny rozpoznano u 9 osób. Po 3 miesiącach ponad 80% chorych zakończyło leczenie ustąpiły dolegliwości laryngologiczne oraz zmiany w krtani i gardle. Zakończenie leczenia następowało, gdy indeksy RSI i RFS wynosiły odpowiednio poniżej wartości 5 i 11. Pozostałe 11 osób zakończyło leczenie po 6 miesiącach. W okresie prowadzonych badań dolegliwości nie powróciły u pacjentów. Omówienie Wpływ choroby refluksowej żołądkowo-przełykowej na układ oddechowy jest badany od wielu lat. Związek objawów laryngologicznych z refluksem jako jeden z pierwszych opisał Coffin w 1903 roku [14, 15]. W kolejnych pracach przedstawiano pacjentów z chorobami układu pokarmowego, zgłaszających równocześnie dolegliwości ze strony gardła i krtani. Włączając jedynie leczenie gastrologiczne, uzyskiwano również poprawę w badaniu laryngologicznym [16 19]. Wprowadzenie kolejnych metod diagnostycznych badanie ph-metrii przełyku jako standardu w diagnostyce refluksu oraz wideolaryngoskopii do oceny zmian w krtani, pomogło pogłębić dotychczasową wiedzę na temat zależności obydwu chorób [20, 21]. W większości prac jako najczęstsze dolegliwości zgłaszane przez pacjentów przedstawiane są: zaburzenia głosu, chrząkanie, uczucie przeszkody w gardle i kaszel [3, 9, 16, 18]. Wraz z poprawą zmian w krtani, dolegliwości te również wycofują się. Nie wszystkie badania potwierdzają ustąpienie zmian zapalnych krtani po włączeniu leczenia przeciwrefluksowego. Przykładem może być poprawa u jedynie 17,5% pacjentów z potwierdzonym refluksem w ph- -metrii lub stwierdzonymi histopatologicznie zmianami zapalnymi przełyku w pracy Wilsona [22]. Lepszy wynik, poprawa u 55% badanych, ale też nie będący ewidentnym przykładem związku zmian w krtani z chorobą układu pokarmowego, przedstawił Fraser [23]. Klasyczna ph-metria pozwala na monitorowanie zmian ph w świetle przełyku, z założeniem prawidłowego ph od 4 do 7. Z tego powodu jest ona nieprzydatna do rozpoznawania refluksu niekwaśnego, często występującego

4 142 otolaryngologia polska 67 (2013) w chorobie refluksowej krtaniowo-gardłowej. Pojawienie się nowej formy diagnostycznej w postaci pomiaru impedancji przełyku skojarzonej z pomiarem ph ułatwiło rozpoznawanie i leczenie choroby refluksowej. Po raz pierwszy metoda została opisana przez Silny'ego w 1991 roku [24]. Impedancja przełyku z pomiarem ph jest obecnie standardem w diagnostyce refluksu krtaniowo-gardłowego. Dlatego też stosowaliśmy tę metodę w przedstawianej pracy. Wyniki naszych badań są porównywalne z wynikami z innych ośrodków (prace Kwona [25], Abou-Ismaila [26], Hemminka [27] i Friedmana [28]). Wprowadzenie przez Belafsky'ego tzw. indeksu objawów refluksowych (RSI), celem uporządkowania wywiadu prowadzonego z chorymi oraz oceny zmian refluksowych rozpoznanych w laryngoskopii (RFS), pozwoliło na szybką i łatwą do stosowania selekcję pacjentów do dalszych badań (badania przesiewowe). W ten sposób możliwe jest porównywanie wyników różnych prac. Habermann [29], na grupie 1044 badanych osób leczonych z powodu refluksu krtaniowo- -gardłowego, wykazał skuteczność leczenia inhibitorami pompy protonowej, wykorzystując RSI i RFS. U wyleczonych, po 8 12 tygodni, zmniejszone zostały oba te wskaźniki: RSI średnio z 12 na 3 i RFS średnio z 16 na 6. Podobną poprawę, zmniejszenie RSI i RFI, przedstawili w swoich pracach Masaany [30] i Ford [31]. Wyniki naszych badań odpowiadają przedstawionym powyżej. U naszych pacjentów po włączeniu leczenia również obniżone zostały wskaźniki RSI (średnio z 18 na 4) i RFS (średnio z 14 na 11). W wywiadzie nasi pacjenci najczęściej zgłaszali następujące dolegliwości: kaszel (42%), chrypę (51%), chrząkanie (71%) i uczucie przeszkody w gardle (71%). W swojej pracy Fraser [23] podaje także jako najczęściej występujące dolegliwości u 87 pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą refluksową: chrypę (38% badanych) i kaszel (38% badanych). W badaniach Koufmana [32] na grupie 225 osób ze zdiagnozowanym refluksem najczęstszymi skargami pacjentów były: chrypa (71%), kaszel (51%), uczucie przeszkody w gardle (47%) i chrząkanie (42%). Na te same dolegliwości pacjentów zwrócił uwagę w swoim opracowaniu Ward wiele lat wcześniej [18]. Grontved[33] zainteresował się pacjentami z chorobą refluksową, którym towarzyszyły zaburzeniagłosu (chrypa i dysfonia). W naszej pracy u pacjentów z potwierdzoną chorobą refluksową krtaniowo-gardłową obserwowane były przede wszystkim zmiany obrzękowe i zapalne krtani oraz gardła. Kwalifikację zmian, po badaniu laryngoskopii pośredniej, dokonano w oparciu o indeks RFS. Wśród stwierdzonych zmian były: pogrubienie błony śluzowej krtani, obrzęk strungłosowych, przekrwienie tylko okolicy międzynalewkowej, przekrwienie krtani i zmiany przerostowe spoidła tylnego. Przewagę zmian o charakterze obrzękowo-zapalnym przedstawia również Maniecka-Aleksandrowicz w swojej pracy [34], w której opracowała własną kwalifikację zmian krtani i części krtaniowej gardła na: laryngitis posterior, postać obręczową, siodłowatą, pseudoguzową imieszaną. Hanson [21] zmiany przekrwienne u badanych 64 pacjentów zchorobą refluksową zaobserwował zwłaszcza w okolicach tylnej części krtani i fałdów głosowych. W naszym badaniu nie stwierdziliśmy żadnych zmian o charakterze ziarniniaków ani owrzodzeń, jakie wykazali w swoich pracach Ward [18], Emami [19] bądź Öhman [20]. Dzięki badaniu impedancji przełyku z oceną ph-metrii możliwa była diagnostyka różnicowa refluksu. W badanej grupie w naszym ośrodku stwierdzono przewagę refluksu słabo kwaśnego i niekwaśnego. Nasze obserwacje są zbliżone do wyników z innych prac. Kawamura [35] w swoim badaniu stwierdził również przewagę refluksów słabokwaśnych. Ford [31] podzielił wyniki ph-metrii impedancyjnej badanych na kwaśne i niekwaśne. Pacjenci z dolegliwościami wynikającymi z refluksu krtaniowo- -gardłowego wykazywali refluks niekwaśny. Hemmink w swojej pracy [27] podzielił refluksy na kwaśny, słabo kwaśny i alkaliczny. Zakwalifikował do badania impedancji przełyku z oceną ph pacjentów, u których nie uzyskano pozytywnej odpowiedzi na leczenie inhibitorami pompy protonowej. Większą grupę stanowili pacjenci zrefluksem słabokwaśnym. Zakończyliśmy leczenie u większości chorych po 3 miesiącach. W innych ośrodkach okres leczenia wynosi od 8 do 12 miesięcy, w zależności od postępu wycofywania się dolegliwości i zmian w badaniu. Wnioski Przy przewlekłych schorzeniach zapalnych gardła i krtani należy brać pod uwagę jako ich przyczynę refluks żołądkowo-przełykowo-gardłowy. U pacjentów z przewlekłymi dolegliwościami ze strony górnego odcinka układu oddechowego i pokarmowego konsultacja gastrologiczna wraz z 24-godzinną ph-metrią pomaga w postawieniu właściwego rozpoznania i wdrożenia prawidłowego leczenia. Wkład autorów/authors' contributions Według kolejności. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przez lokalną Komisję Bioetyki, a ich uczestnicy wyrazili pisemną zgodę na udział.

5 otolaryngologia polska 67 (2013) pismiennictwo/references [1] Vakil N, Zanten S, Kahrilas P. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence Based Consensus. Am J Gastroeneterol 2006;101: [2] Nowak A, Marek T, Rydzewska G, Paradowski L, Chojnicki J, Wallner G, et al. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii: choroba refluksowa przełyku. Gastroenterol Pol 2005;12: [3] Piaskowska M, Kukwa A, Sobczyk G. Rola zakażenia Helicobacter pylori i hipersekrecji kwasu solnego w patogenezie przewlekłego nieżytu gardła i krtani. Nowa Medycyna 1997;4: [4] Hickson C, Simpson CB, Falcon R. Laryngeal pseudosulcus as a predictor of laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope 2001;111: [5] Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The association between laryngeal pseudosulcus and laryngopharyngeal reflux. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126: [6] Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux symptom index (RSI). J Voice 2002;16: [7] Johnston N, Bulmer D, Gill GA, Panetti M, Ross PE, Pearson JP. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: further studies. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112: [8] Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux findings score (RFS). Laryngoscope 2001;111: [9] Barry D, Vaezi M. Laryngopharyngeal reflux: More questions than answers. Cleve Clin J Med 2010;5: [10] Merati AL, Lim HJ, Ulualp SO, Toohill RJ. Meta-analysis of upper probe measurements in normal subjects and patients with laryngopharyngeal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;3: [11] Orr WC, Craddock A, Goodrich S. Acidic and non-acidic reflux during sleep under conditions of powerful acid suppression. Chest 2007;2: [12] Wojtkowiak M, Wojtuń S, Błaszak A, Gil J, Dryla P, Jałocha Ł. Znaczenie badań czynnościowych w rozpoznawaniu, monitorowaniu i leczeniu choroby refluksowej przełyku. Pol Merk Lek 2009;155: [13] Ćwikła K, Tarnowski W, Sikora K. Choroba refluksowa przełyku refluks niekwaśny. Pol Merk Lek 2008;146: [14] Sontag SJ. Gastroesophgeal reflux and asthma. Am J Med 1997;103: [15] Harding SM, Sontag SJ. Asthma and gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 2000;95: [16] Malcolmson KG. Globus hystericus vel pharyngeus (A reconnaissance of proximal vagal modalities). J Laryngol Otol 1968;82: [17] Deveney CW, Bener K, Cohen J. Gastroesophageal reflux and laryngeal disease. Arch Surg 1992;9: [18] Ward PH, Berci G. Observations on the pathogenesis of chronic non-specific pharyngitis and laryngitis. Laryngoscope 1982;12: [19] Emami AJ, Morrisin M, Rammage L, Bosch D. Treatment of Laryngeal Contact Ulcers and Granulomas: A 12-Year Retrospective Analysis. J Voice 1999;4: [20] Öhman L, Tibbling L, Olafsson J. Esophageal dysfunction in patients with contact ulcer of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983;92: [21] Hanson D, Jiang J, Chi Wan. Quantitative Color Analysis of Laryngeal Erythema in Chronic Posterior Laryngitis. J Voice 1998;1: [22] Wilson J, White A, von Haacke N. Gastroesophageal reflux and posterior laryngitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989;98: [23] Fraser A, Morton R, Gilibrand J. Presumed laryngopharyngeal reflux: investigate or treat? J Laryngol Otol 2000;6:441. [24] Silny J. Intraluminal multiple electric impedance procedure for measurement of gastrointestinal motility. J Gastrointest Motil 1991;3: [25] Kwon Y, Oelschlager B, Merati A. Evaluation and treatment of laryngopharyngeal reflux symptoms. Thorac Surg Clin 2011;4: [26] Abou-Ismail A, Vaezi M. Evaluation of patients with suspected laryngopharyngeal reflux: a practical approach. Curr Gastroenterol Rep 2011;3: [27] Hemmink G, Bredenoord A, Weusten B, Monkelbaan J, Timmer R, Smout A. Esophageal ph impedance monitoring in patients with therapy resistant reflux symptoms: 'on' or 'off' proton pump inhibitor? Am J Gastroenterol 2008;103: [28] Friedman M, Malley A, Pulyer T, Foster M, Fisher M, Joseph N. Impact of ph monitoring on laryngopharyngeal reflux treatment: improved compliance and symptom resolution. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;144: [29] Habermann W, Schmidt C, Neumann K, Devaney T, Hammer H. Refux Symptom Index and Reflux Finding Score in Otolaryngologic Practice. J Voice 2011 (opublikowano w internecine ). [30] Masaany M, Marina M, Sharifa Ezat W, Sani A. Empirical treatment with pantoprazole as a diagnostic tool for symptomatic adult laryngopharyngeal reflux. J Laryngol Otol 2011;125: [31] Ford C. Evaluation and management of laryngopharyngeal reflux. JAMA 2005;12: [32] Koufman J. The otolaryngologic manifestation of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour ph monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 1991;101(suppl. 53):1 78. [33] Grontved A, West F. Ph monitoring in patients with bening voice disorders. Acta Otolaryngol 2000;543: [34] Maniecka-Aleksandrowicz B, Domeracka-Kołodziej A. Zmiany w krtani i krtaniowej części gardła w chorobach górnego odcinka przewodu pokarmowego. Otolaryngologia 2004;3: [35] Kawamura O, Aslam M, Rittmann T. Physical and ph properties of gastroesophagopharyngeal refluxate: a 24- hour simultaneous ambulatory impedance and ph monitoring study. Am J Gastroenterol 2004;99: