Kiedy mniej znaczy więcej

Transkrypt

1 Sulisław 2016

2 Kiedy mniej znaczy więcej Keeping CR Dose Free of Creep TRUST ME I AM PAEDIATRIC RADIOLOGIST

3 Interpretacja badań obrazowych przez radiologów często różni się od opinii klinicystów W 7% są to istotne różnice, ale bez znaczenia dla dalszego postępowania terapeutycznego Discordance in interpretation of chest radiographs and a radiologist : Impact on patient management Nesteroya GV J Crit care 2010

4 Czy zatem potrzebny jest klinicyście radiolog, a radiologowi klinicysta? Jak ze sobą rozmawiać by siebie rozumieć? Dlaczego w radiologii pediatrycznej mniej znaczy więcej?

5 Zdjęcia wykonane w odstępie 7 dni u tego samego noworodka Sterydoterapia u pacjenta z zapaleniem oskrzelików

6 Zdjęcie RTG pytanie do radiologa: kwalifikacja do znieczulenia Czy widoczne są zmiany zapalne Brak innych informacji klinicznych

7 Zdjęcie RTG informacje kliniczne stan po zabiegu Teoria, że mniej znaczy więcej upada Proszę o więcej

8 Zdjęcie RTG dane na skierowaniu zdjęcie wyjściowe Radiolog zdecydowanie potrzebuje klinicysty

9 Prawidłowa interpretacja obrazu zależna jest od dostarczonych danych

10 Wprowadzenie wytycznych odnośnie wykonywania zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej opracowane wspólnie z radiologami skutkowało 40% zmniejszeniem częstości wykonywania procedur u dorosłych Impact of clinical guidelines to improve appropriareness of laboratory tests and chest radiographs Prat G Intensiv care Med. 2009

11 Please cite this issue as ICRP, Radiological protection in paediatric diagnostic and interventional radiology. ICRP Publication 121. Ann. ICRP 42(2). Kiedy mniej znaczy więcej Annals of the ICRP ICRP PUBLICATION 121 Radiological Protection in Paediatric Diagnostic and Interventional Radiology Editor-in-Chief C.H. CLEMENT Associate Editor M. SASAKI Authors on behalf of ICRP P-L. Khong, H. Ringertz, V. Donoghue, D. Frush, M. Rehani, K. Appelgate, R. Sanchez PUBLISHED FOR The International Commission on Radiological Protection by

12 Badanie radiologiczne ryzykowne? Table 1. Tube voltage ranges, ESD values, E values and risk of developing fatal malignancies for various X-ray examinations for newborn babies Examination n Tube voltage ESD, µgy kv E, µsv range mean EC [9] range mean Risk per million AP chest (NB) Lateral chest (NB) AP abdomen (NB) AP skull (NB) , Lateral skull (NB) , AP pelvis (NB) The tube voltage values are given in the range of maximum to minimum in order to reflect the increase in ESD, E and risk with decreasing voltage. NB = Non-Bucky technique. Estimation of Radiation Dose during Diagnostic X-Ray Examinations of Newborn Babies and 1-Year-Old Infants

13 Regulacje prawne

14 TK głowy dawka efektywna wynosi od 1.4 msv u dorosłego do 5.2 msv u noworodka, wzrost o 270 %. TK jamy brzusznej dawka efektywna wynosi od 6.3 msv u dorosłego do 15.4 msv u noworodka, wzrost o 140 %. Doses metrics and patient age in CT. Radiat Prot Dosimetry (2016) 168(3):

15 Zależność ryzyka radiacyjnego od wieku pacjenta

16 Zyskasz więcej jeżeli odpowiesz na pytanie: Czy badanie rozwiąże problem kliniczny, lub czy zmieni twoje postepowanie terapeutyczne Czy to badanie jest najlepsze z dostępnych ( może tu przyda się radiolog) Przy każdej kolejnej decyzji ponów ten sam tok postępowania Odpowiedz na pytanie czy korzyści przewyższają ryzyko

17 ? Rozpoznanie wstępne Lekki uraz głowy Pacjent przytomny, bez odchyleń w badaniu klinicznym Rozpoznanie wstępne Uczestnik wypadku komunikacyjnego Pacjent przytomny bez odchyleń w badaniu klinicznym

18 Rozpoznanie wstępne podejrzenie wady wrodzonej przewodu pokarmowego

19 Podejrzenie prenatalne wady wrodzonej

20 Podejrzenie patologii w usg przezciemieniowym

21 Trudności w interpretacji obrazu

22

23 Ważne nie tylko dla radiologa Podstawowa zasada w diagnostyce obrazowej z użyciem promieniowania jonizujące ALARA (as low as reasonable achievable) Zastosowanie protokołów pediatrycznych Ograniczenie liczby badań oraz ich powtarzania Wykorzystanie alternatywnych metod obrazowania.

24 Najważniejsza współpraca

25

26

27

28 Noworodki i niemowlęta a ryzyko niedodmy śród- i pooperacyjnej ułożenie chorego: pozycja leżąca, pozycja na boku (zmniejszenie FRC), rodzaj zabiegu więcej ognisk niedodmy w operacjach kardiochirurgicznych z krążeniem pozaustrojowym, stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej w stężeniu powyżej 80% sprzyja powstawaniu niedodmy 100% O2 pod koniec znieczulenia może mieć również istotny wpływ na powstawanie niedodmy.

29 Kontrola położenia rurki intubacyjnej Obserwacja przyspieszania częstości pracy serca do wartości odpowiedniej dla wieku (lub pozostanie w zakresie prawidłowym) Obserwacja wzrostu wartości SpO2 do oczekiwanej lub jej ustabilizowanie Obserwacja symetrycznego unoszenia się klatki piersiowej podczas wentylacji dodatnimi ciśnieniami Osłuchiwanie klatki piersiowej po obu stronach w okolicach pachowych Osłuchiwanie braku odgłosów bulgotania nad żołądkiem Obserwacja braku rozdęcia żołądka Pomiar koocowowydechowego dwutlenku węgla u dziecka z rytmem perfuzyjnym Zdjęcie klatki piersiowej

30 Kontrola położenia cewnika naczyniowego centralnego

31 CT w wadach wrodzonych serca

32 Inne wskazania - anestezjologiczne Aktualna, czynna choroba układu oddechowego i/lub serca Objawy: kaszel, krwioplucie, ropna wydzielina, kaszel, katar itp. Przebyta infekcja układu oddechowego < 2 tyg. Konieczna intensywna terapia po operacji (wady wrodzone, dystrofie, miopatie itp.)

33 Wskazania chirurgiczne Operacje kardio-, torakochirurgiczne Niektóre operacje przełyku Operacje głowy i szyi Operacje neurochirurgiczne (długie znieczulenie, często konieczność kontynuacji w OITN/D) Operacje biopsji węzłów chłonnych

34 Przypadek 1 18-dniowy noworodek C IV, p III, 39 t.c. Apgar 10, m.c. 3800g CT guz w podżebrzu lewym 25 x 28 x 32 mm Operacja usunięcia guza jamy brzusznej 4 dni w OITD Wypisany na Oddz. Chir.

35

36 Przypadek 2 Noworodek 4 tygodniowy C II, p II, 42 t.c., Apgar 9/10, m.c Objawy niedrożności przewodu pokarmowego zaburzenia toru oddechowego, ONK-O, kwasica metaboliczna Nie ustalono wskazań do laparotomii Konieczna intubacja i wentylacja mechaniczna z FiO2 1,0, liczne zmiany osłuchowe Po 12 godzinach pilna laparotomia

37

38

39

40

41 Jak mówić by znaleźć wspólny język Dwa nieregularnego kształtu dobrze ograniczone zacienienie jedno szersze w wymiarze rl drugie w wymiarze cc z bardzo drobnymi kulistymi zagęszczeniami w części środkowej z ogniskowymi przejaśnieniami oraz pasmowatymi linijnymi dodatkami cienia

42 Konkretne pytanie zobowiązuje do konkretnej odpowiedzi Dostarczone poprzednio wykonane badania obrazowe wymuszają ustosunkowanie się do nich w aktualnym badaniu To teoria a w praktyce bywa różnie

43 Czasami bardzo trudno odpowiedzieć na postawione pytanie

44 Ocena porównawcza zmian

45 Istotą nie ilość a celowość badań Nie takie ważne, żeby człowiek dużo wiedział, ale żeby dobrze wiedział, nie żeby umiał na pamięć, a żeby rozumiał, nie żeby go wszystko troszkę obchodziło, a żeby go coś naprawdę zajmowało Janusz Korczak Czasami mniej znaczy więcej