PERINATOLOGIA NEONATOLOGIA i GINEKOLOGIA

Transkrypt

1 ISSN Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia Tom 7 Zeszyt PERINATOLOGIA NEONATOLOGIA i GINEKOLOGIA Tom Zeszyt 2 KWARTALNIK Wielkopolski Oddzial Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej Oœrodek Wydawnictw Naukowych

2 PERINATOLOGIA, NEONATOLOGIA i GINEKOLOGIA Tom 7 Zeszyt Redakcja www. ptmp.pl GRZEGORZ H. BRĘBOROWICZ (redaktor naczelny) Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego Polna 33, Poznań, Poland tel.: ( ) , faks: ( ) gbrebor@gpsk.am.poznan.pl Wydawca Wielkopolski Oddział Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej Polna 33, Poznań, Poland tel.: , faks: Ośrodek Wydawnictw Naukowych Instytut Chemii Bioorganicznej, Polska Akademia Nauk Wieniawskiego 17/19, Poznań, Poland Redakcja techniczna Andrzej Wójtowicz wojtow@man.poznan.pl Copyright Wielkopolski Oddział PTMP Poznań 2014 All rights reserved ISSN Okładka Matka i dziecko, ok r., Kongo, nieznany rzeźbiarz z plemienia Zande Druk i oprawa (Moś i Łuczak, Poznań)

3 PERINATOLOGIA, NEONATOLOGIA i GINEKOLOGIA REDAKTOR NACZELNY GRZEGORZ H. BRĘBOROWICZ KOMITET REDAKCYJNY David H. Adamkin Louisville Eduardo Bancalari Miami Antoni Basta Kraków Jacek Brązert Poznań Manuel R. G. Carrapato Porto Zbigniew Celewicz Szczecin Bogdan Chazan Warszawa Beata Czeszyńska Szczecin Larry N. Cook Louisville Ryszard Czajka Szczecin Krzysztof Czajkowski Warszawa Joanna Dangel Warszawa Romuald Dębski Warszawa Krzysztof Drews Poznań Mariusz Dubiel Bydgoszcz Zbigniew Friebe Poznań Janusz Gadzinowski Poznań Henry L. Halliday Belfast Hermann P. van Geijn Amsterdam Ewa Helwich Warszawa Stefan Jaworski Białystok Piotr Jędrzejczak Poznań Michał Jóźwik Białystok Helena Kędzia Poznań Witold Kędzia Poznań Katarzyna Kornacka Warszawa Jan Kotarski Lublin Grzegorz Krasomski Łódź Marek Kulikowski Białystok Oded Langer Nowy Jork Tadeusz Laudański Łódź Ryszard Lauterbach Kraków Bożena Leszczyńska-Gorzelak Lublin Andrzej Łysikiewicz Nowy Jork Andrzej Malinowski Łódź Witold Malinowski Kutno Longin Marianowski Warszawa Janina Markowska Poznań Wiesław Markwitz Poznań Karel Marsal Malmö Ewa Nowak-Markwitz Poznań Jan Oleszczuk Lublin Tomasz Opala Poznań Piotr Oszukowski Łódź Przemysław Oszukowski Łódź Tomasz Paszkowski Lublin Leszek Pawelczyk Poznań Marek Pietryga Poznań Ryszard Poręba Tychy Krzysztof Preis Gdańsk Tomasz Rechberger Lublin Gian C. Di Renzo Perugia Elżbieta Ronin-Walknowska Szczecin Mariola Ropacka-Lesiak Poznań Izabella Rzepka-Górska Szczecin Stefan Sajdak Poznań Marian Semczuk Lublin Agnieszka Seremak-Mrozikiewicz Poznań Jerzy Sikora Katowice Andrzej Skręt Rzeszów Jana Skrzypczak Poznań Marek Spaczyński Poznań Sławomir Suchocki Wałbrzych Jacek Suzin Łódź Jerzy Szczapa Poznań Marek Szczepański Białystok Marian Szpakowski Łódź Marta Szymankiewicz Poznań Krzysztof Szymanowski Poznań Wiesław Szymański Bydgoszcz Janusz Świetliński Warszawa Jan Urban Białystok Illka Valimaki Turku Dharmapuri Vidyasagar Chicago Jan Wilczyński Łódź Janusz Woytoń Wrocław Mariusz Zimmer Wrocław

4 Spis treści Implikacje kliniczne metabolizmu folianów A. SEREMAK-MROZIKIEWICZ Znaczenie współwystępowania polimorfizmów genów MTHFR, MTR, MTRR, TCII w hipotrofii płodu A. LORENC, G. KURZAWIŃSKA, W. KRAŚNIK, H. WOLSKI, A. SEREMAK-MROZIKIEWICZ, K. DREWS Analiza związku intensywności opieki położniczej z właściwym czasem trwania i zakończeniem ciąży E. PIEKARSKA, G. KRASOMSKI, B. LEŚNICZAK Idiopatyczne bóle głowy u kobiet w ciąży i karmiących piersią: patogeneza, epidemiologia i postępowanie terapeutyczne W.M. KANADYS Najsłynniejsze bliźnięta nierozdzielone świata. Część II. Helen i Judith, siostry węgierskie W. MALINOWSKI, A. KUBIAK-FORTECKA Przebieg ciąży i porodu u pacjentki z zespołem Guillaina-Barre opis przypadku M. KREKORA, A. KĘDZIERSKA, K. ZYCH-KREKORA, L. BIESIADA, G. KRASOMSKI Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (IUGR) sytuacja kliniczna M. ROPACKA

5 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 7, zeszyt 2, 65-71, 2014 Implikacje kliniczne metabolizmu folianów AGNIESZKA SEREMAK-MROZIKIEWICZ 1 Streszczenie Zaburzenia cyklu przemian folianów mogą mieć istotne implikacje kliniczne i skutkować rozwojem chorób sercowo-naczyniowych, neurologicznych, psychiatrycznych, a także m.in. chorób układu oddechowego. Wskazuje się na związek nieprawidłowego szlaku metabolicznego folianów ze zwiększeniem ryzyka rozwoju wad płodu, wad cewy nerwowej, rozszczepu wargi i podniebienia, wad serca oraz układu moczowego u płodu, a także z występowaniem licznych powikłań położniczych (stan przedrzucawkowy, hipotrofia płodu, poronienia nawracające, przedwczesne oddzielenie łożyska, poród przedwczesny, obumarcie wewnątrzmaciczne płodu). Wydaje się, że duże znaczenie na wystąpienie powyższych nieprawidłowości ma wpływ polimorfizmów genów zaangażowanych w szlak przemian folianów. Stąd niezmiernie istotne jest określenie z jednej strony indywidualnego zapotrzebowania na foliany, a z drugiej profilu genetycznego kobiet ciężarnych. Analiza aktualnych doniesień wskazuje na potrzebę dokładnego zbadania zależności między ryzykiem występowania niektórych powikłań, metabolizmem folianów oraz stosowanej dawki folianów w suplementacji kobiet ciężarnych. Słowa kluczowe: foliany, metabolizm, implikacje kliniczne Wstęp Prawidłowa przemiana folianów wiąże się ściśle z optymalnym rozwojem i funkcjonowaniem organizmu człowieka. Utrzymanie odpowiedniego stężenia folianów w organizmie zapobiega rozwojowi hiperhomocysteinemii, zaburzeniom syntezy puryn i pirymidyn oraz zaburzeniom metylacji DNA. Ponadto przemiana folianów wiąże się ściśle z metylacją histonów, neurotransmiterów, fosfolipidów błon komórkowych, hormonów czy mieliny, co reguluje i stabilizuje funkcjonowanie układu nerwowego, wydzielanie hormonów oraz procesy przekazywania sygnałów przez błony komórkowe. Cykl folianowy zapewnia również właściwą przemianę takich aminokwasów, jak metioniny, glicyny, seryny, cysteiny. Ten ostatni aminokwas bierze jednocześnie udział w syntezie glutationu i przemianie tauryny, co wpływa z kolei na sprawność procesów detoksykacyjnych i sprzęgania kwasów żółciowych w organizmie człowieka [1, 2]. Zaburzenia metabolizmu folianów mogą powodować rozwój szeregu powikłań sercowo-naczyniowych, psychiatrycznych, chorób neurodegeneracyjnych oraz nowotworów. Zbalansowany cykl folianów ma również istotny wpływ na prawidłowe funkcjonowanie układu krwiotwórczego oraz redukuje ryzyko wystąpienia zakrzepicy. Wskazuje się na udział folianów w zapobieganiu dysplazji szyjki macicy, leczeniu bielactwa czy zmniejszaniu stanów zapalnych dziąseł. Przedstawione dotychczas badania nie pozostawiają także wątpliwości co do istnienia związku pomiędzy procesami zachodzącymi wewnątrzmacicznie, metabolizmem folianów u ciężarnej a odległymi skutkami w życiu dorosłym człowieka. Niedobór folianów w ciąży wpływa na wytworzenie niekorzystnych szlaków patofizjologicznych w rozwijającym się organizmie płodu i częstsze występowanie niektórych chorób, a niekorzystny fenotyp może być przekazywany kilku następnym pokoleniem [3, 4]. Nie można więc nie docenić znaczenia prawidłowej, wielokierunkowej przemiany folianów w organizmie człowieka. Jest to proces niezwykle istotny, którego utrzymanie delikatnej równowagi uzależnione jest od właściwej podaży folianów, prawidłowej aktywności enzymów szlaku folianów oraz odpowiednio sprawnej redukcji i utleniania związków pośrednich w cyklu przemian folianów [1, 3, 5]. Foliany a wady płodu oraz nieprawidłowości w przebiegu ciąży Prawidłowy przebieg szlaku metabolizmu folianów odgrywa dużą rolę w szybko dzielących się komórkach we wczesnym etapie rozwoju zarodka. Zaburzenia w tym zakresie mogą skutkować wystą- 1 Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

6 66 A. Seremak-Mrozikiewicz pieniem wad płodu, jak niezamknięcie cewy nerwowej, bezmózgowie, przepukliny mózgowo-rdzeniowe, rozszczep kręgosłupa [1, 2]. Co więcej, nieprawidłowości cyklu przemian folianów wiążą się z rozwojem niektórych powikłań położniczych, tak jak poronienia nawracające, poród przedwczesny, mała masa urodzeniowa, przedwczesne oddzielenie łożyska, obumarcie wewnątrzmaciczne [3-5]. Najważniejszym enzymem cyklu przemian folianów jest enzym reduktaza metylenotetrahydrofolianowa (MTHFR, ang. metyltetrahydrofolate reductase). Aktywność MTHFR bezpośrednio wpływa na stężenie homocysteiny w surowicy krwi, wpływa na metylację DNA oraz pośrednio na syntezę puryn i pirymidyn. Już w latach 90. XX wieku pokazano związek polimorfizmu 677C > T genu MTHFR z występowaniem powikłań u kobiet ciężarnych [6]. W 1995 roku zasugerowano związek zmutowanych wariantów polimorfizmu 677C > T MTHFR z etiologią wad cewy nerwowej. Wskazano również korelację współwystępowania heterozygotycznych genotypów MTHFR 677CT/1298AC ze zwiększonym ryzykiem urodzenia dziecka z wadą cewy nerwowej [7]. Szacuje się, że prawdopodobieństwo wystąpienia wady cewy nerwowej przy obecności zmutowanego genotypu 677TT MTHFR jest 2-4-krotnie większe. Jednak należy zaznaczyć, że ryzyko to zależy również od stężenia folianów w surowicy i może być modyfikowane przez właściwą suplementację ciężarnych. Obecność zmutowanych wariantów polimorfizmu 1298A > C MTHFR również zwiększa to ryzyko, prawdopodobnie bez tak silnego wpływu jak w przypadku polimorfizmu 677C > T MTHFR. Istotne jest jednak, że w trakcie ciąży, która jest okresem zwiększonego zapotrzebowania na foliany powyższe polimorfizmy mogą mieć znaczenie kliniczne [8]. Genetycznie uwarunkowane zaburzenia szlaku przemian folianów są również czynnikiem ryzyka wystąpienia rozszczepu wargi i podniebienia u płodu. U dzieci będących nosicielami zmutowanego genotypu homozygotycznego 677TT MTHFR odnotowuje się zwiększoną częstość występowania powyższej wady, przy czym aktywność enzymu MTHFR jest wyraźnie zmniejszona. Zespół Downa jest jedną z najczęstszych aberracji chromosomowych. Opisano defekt metylacji spowodowany niedoborem aktywności enzymu MTHFR oraz hipometylacją powodującą anomalie w formacji kinetochoru. Prowadzi to do nondysjunkcji w mejozie, braku prawidłowej segregacji chromosomu 21 pary i powstania zespołu Downa. Już w latach 90. XX wieku pojawiły się pierwsze doniesienia sugerujące korelację polimorfizmów genu MTHFR i zwiększonego stężenia homocysteiny w surowicy ze wzrostem ryzyka zespołu Downa [9, 10]. Z drugiej strony niedobór folianów ściśle wiąże się z wysokim stężeniem homocysteiny w osoczu, co w okresie organogenezy może skutkować wystąpieniem wad cewy nerwowej, wad układu sercowo-naczyniowego, moczowego oraz rozszczepu warg i podniebienia u płodu [11, 12]. W późniejszych etapach ciąży hiperhomocysteinemia stanowi czynnik ryzyka występowania poronień nawracających, stanu przedrzucawkowego, hipotrofii płodu, obumarcia wewnątrzmacicznego, przedwczesnego oddzielenia łożyska oraz porodu przedwczesnego. Patomechanizm tych powikłań dotyczy głównie nieprawidłowego przepływu krwi w obrębie jednostki maciczno-łożyskowej spowodowanego arterosklerozą tętnic spiralnych, zakrzepicą i niewydolnością łożyska [13]. Podwyższone stężenie homocysteiny obserwowane jest również w trakcie procesów, w których dochodzi do uszkodzenia śródbłonka. Sugeruje się również korelację polimorfizmu 677C > T MTHFR z występowaniem poronień nawracających. Wyniki niektórych badań dowodzą, że suplementacja folianami kobiet ciężarnych wyrównuje niedobór aktywności enzymu MTHFR [14-16]. Foliany a choroby sercowo-naczyniowe Nieprawidłowości metabolizmu folianów pośrednio prowadzące do zwiększenia osoczowego stężenia homocysteiny wiążą się z uszkodzeniem komórek endotelium, obniżeniem stężenia tlenku azotu oraz zaburzeniem prawidłowego procesu dylatacji tętnic. Hiperhomocysteinemia sprzyja powstawaniu stresu oksydacyjnego poprzez peroksydację lipidów LDL, migrację i infiltrację leukocytów do ściany naczyń oraz różnicowanie monocytów do komórek piankowatych. Potwierdzono również udział hiperhomocysteinemii w generacji stanu nadmiernej gotowości prozakrzepowej poprzez aktywację osoczowej kaskady krzepnięcia oraz płytek krwi. Zwiększony poziom homocysteiny prowadzi do wzrostu aktywacji V i VII czynnika krzepnięcia, wzrostu stężenia czynnika von Willebranda i trombiny, nadmiernej aktywności czynnika tkankowego oraz inhibicji aktywności trombomoduliny i białka C. Wszystkie te procesy sprzyjają powstawaniu blaszki miażdżycowej [22, 23]. Stąd od dawna hiperhomocysteinemia jest uznanym

7 Implikacje kliniczne metabolizmu folianów 67 czynnikiem zwiększającym ryzyko występowania chorób sercowo-naczyniowych, w tym głównie nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu. Wykazano także, że podwyższone stężenie homocysteiny jest czynnikiem sprzyjającym powstawaniu zaburzeń zakrzepowo-zatorowych [17-21]. W dużej grupie pacjentów po przebytym udarze mózgu pokazano korzyści terapii witaminą B12 podawaną w iniekcjach, która znacząco obniżała poziom homocysteiny w surowicy wpływając na zmniejszenie ryzyka zawału serca, ponownego udaru i zgonu u ludzi po 67. roku życia [24]. W badaniu pochodzącym z Włoch obejmującym 206 pacjentów z zawałem serca potwierdzono, że metylacja specyficznych odcinków genów uczestniczących w metabolizmie folianów może modulować ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych w połączeniu z podażą witaminy B [25]. Foliany a choroby psychiczne i neurodegeneracyjne Niedobór folianów sprzyja również zwiększeniu ryzyka chorób psychicznych oraz neurodegeneracyjnych [26]. Nadmierne stężenie homocysteiny może odpowiadać za progresję wcześniej istniejących zmian miażdżycowych w ośrodkowym układzie nerwowym. Nieprawidłowy metabolizm folianów skutkuje wydzielaniem peptydów β-amyloidowych, indukcją apoptozy oraz mechanizmów neurotoksycznych. Rozważa się także nasilenie procesów starzenia komórek w związku z obniżeniem stężenia tetrahydrobiopteryny i zaburzeniem syntezy neuroprzekaźników. Klinicznie obserwuje się zwiększenie ryzyka rozwoju schizofrenii, depresji, choroby Parkinsona, choroby Alzheimera oraz otępienia starczego. Co więcej, zmniejszone stężenie folianów w surowicy i erytrocytach obserwowane jest w przypadku zespołów podobnych do schizofrenii jak bezsenność, drażliwość, depresja endogenna, neuropatia obwodowa czy psychozy organiczne [27, 28]. Foliany wpływają również na prawidłowy rozwój psychologiczny dzieci poprzez modulację wzrostu i proliferacji komórek ośrodkowego układu nerwowego oraz syntezy neuroprzekaźników. Tym samym biorą udział w rozwoju komórek oraz połączeń nerwowych już po zamknięciu cewy nerwowej [29]. W jednej z analiz, do której łącznie zakwalifikowano aż 3209 dzieci w 3. roku życia, oceniono rozwój psychomotoryczny, emocjonalny oraz zachowanie. Otrzymane wyniki wskazywały na związek niedoboru folianów w trakcie ciąży z istotnym zwiększeniem ryzyka występowania zaburzeń emocjonalnych u potomstwa [30]. Co istotne, wykazano, że suplementacja folianami już we wczesnych etapach ciąży pozostaje w ścisłej korelacji z prawidłowym rozwojem neuropsychologicznym u dzieci [31]. Niektóre warianty genu MTHFR mogą warunkować zaburzenia epigenetyczne obserwowane w etiologii chorób ze spektrum autyzmu. Nosicielstwo zmutowanego allela 677T polimorfizmu 677C > T genu MTHFR u matki lub płodu wiąże się ze wzrostem stężenia homocysteiny, a także zaburzeniem procesów metylacji genów [32]. Wyniki badań z ostatnich lat sugerują zmniejszenie ryzyka wystąpienia autyzmu u dzieci kobiet z grupy poddanej suplementacji folianami [33, 34]. W jednej z analiz odnotowano mniejszy odsetek urodzeń dzieci z autyzmem w grupie kobiet spożywających kwas foliowy w dawce powyżej 600 μg na dobę. Zwracał również uwagę fakt, że związek pomiędzy spożyciem kwasu foliowego a redukcją ryzyka autyzmu był silniejszy u matek i dzieci nosicieli zmutowanego allela 677T MTHFR [33]. Foliany a nowotwory Sugeruje się udział zaburzeń cyklu przemian folianów w rozwoju nowotworów, w tym głównie raka piersi, raka jelita grubego oraz raka prostaty. Aktualnie liczne analizy dotyczą związku stężenia folianów, homocysteiny oraz witaminy B12 z etiologią raka piersi [35-37]. Bada się również udział wariantów genetycznych enzymów szlaku folianowego ze skłonnością do rozwoju raka piersi [38, 39]. W populacji rosyjskiej analizowano korelację polimorfizmów genów MTHFR, MTR, MTRR, DHFR, MTHFD1, TS, RFC1 oraz DNMT3b z przeżywalnością w grupie kobiet chorych na raka piersi. Do badań włączono 300 pacjentek przed i po menopauzie. Otrzymane wyniki wskazywały na korelację genotypu heterozygotycznego 677CT MTHFR oraz współwystępowania genotypów heterozygotycznego i homozygotycznego 677CT/677TT MTHFR z rozmiarami guza, liczbą receptorów estrogenowych oraz pozytywną odpowiedzią na estrogeny w grupie kobiet w wieku pomenopauzalnym. Wykazano również, że zmutowany genotyp 1958AA MTHFD1 jest niezależnym prognostycznie czynnikiem dla przeżycia kobiet z rakiem piersi przed menopauzą [38, 39]. Z drugiej strony prowadzone aktualnie badania sugerują kontrowersyjny wpływ suplementacji folia-

8 68 A. Seremak-Mrozikiewicz nami na ryzyko rozwoju nowotworów. Niskie stężenie folianów odpowiada za zwiększenie ryzyka niektórych chorób nowotworowych, z drugiej strony doniesienia pokazują szkodliwy efekt wysokiego stężenia folianów. W analizie zespołu badaczy Lubecka- Pietruszewska i wsp. oceniano wpływ suplementacji kwasu foliowego na metylację odcinka promotorowego oraz ekspresję genów supresorowych PTEN, APC oraz RARbeta2 w linii komórkowej raka piersi MCF-7 oraz MDA-MB-231. Wykazano, że wzrost stężenia kwasu foliowego powoduje modulację genów supresorowych guza. Otrzymane wyniki dowodzą, że podawanie kwasu foliowego w dużych dawkach zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju raka piersi u pacjentek z grupy ryzyka [40]. W innym wieloośrodkowym badaniu nie wykazano wpływu suplementacji kwasem foliowym na całkowite ryzyko rozwoju nowotworów (13 badań, n = , ns). W analizie tej odnotowano brak korelacji między podawaniem kwasu foliowego z ryzykiem rozwoju raka jelita grubego (7 badań, n = , ns), innymi nowotworami przewodu pokarmowego (2 badania, n = 20228, ns), rakiem prostaty (5 badań, n = , ns), innymi nowotworami układu moczowo-płciowego (2 badania, n = , ns), rakiem płuc (5 badań, n = , ns), rakiem piersi (4 badania, n =19 800, ns) oraz nowotworami hematologicznymi (3 badania, n = , ns). Obserwowano związek podawania kwasu foliowego ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju czerniaka (3 badania, n = , p = 0,03) [41]. W kilku badaniach sugeruje się udział niedoboru folianów w rozwoju dysplazji szyjki macicy. Jest to uwarunkowane związkiem między metabolizmem folianów a nasileniem ekspresji metylotransferazy-1 DNA (DNMT-1) w komórkach ulegających przemianie nowotworowej. Przy prawidłowym stężeniu folianów i witaminy B12 obserwuje się redukcję ryzyka rozwoju dysplazji [42]. Analiza oceniająca stopień metylacji transpozonów, jakimi są elementy LINE-1 w sekwencji DNA (LINE-1, long interspersed nucleotide elements) wykazała korzystne efekty suplementacji folianami i witaminą B12 u kobiet z dysplazją dużego stopnia. Wynika to ze zmian epigenetycznych zależnych od metabolizmu folianów i jednocześnie z obniżeniem ryzyka rozwoju dysplazji [43]. Foliany a inne powikłania Zaburzenia szlaku przemian folianów wiążą się prawdopodobnie z rozwojem bielactwa, którego etiologia do tej pory nie jest w pełni wyjaśniona. U pacjentów z bielactwem obserwuje się obniżenie stężenia witaminy B12 i kwasu foliowego oraz podwyższone stężenie homocysteiny [44]. Hiperhomocysteinemia prowadzi do niszczenia melanocytów i depigmentacji skóry [45]. Sugeruje się również zaburzenia syntezy melaniny uwarunkowane niedoborem folianów [44]. W związku z tym suplementacja folianami jest zasadnym elementem terapii bielactwa. Odnotowano ponadto zależność między stopniem repigmentacji a stężeniem folianów, witaminy B12 oraz witaminy C [45-47]. Wyjaśnienia wymaga także udział polimorfizmów genu MTHFR w etiologii bielactwa. Niedobory żywieniowe są istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju chorób o etiologii zapalnej, w tym chorób przyzębia. W przypadku zapalenia przyzębia odnotowano redukcję stężenia folianów, magnezu oraz witaminy C [48]. Analiza obejmująca 497 pacjentów powyżej 18. roku życia wykazała, że codzienne przyjmowanie kwasu foliowego może być istotnym czynnikiem w zapobieganiu krwawieniom z dziąseł [49]. Odpowiednia podaż folianów jest zatem istotnym elementem profilaktyki stanów zapalnych w obrębie jamy ustnej [48, 49]. Sugeruje się związek między suplementacją folianami a rozwojem astmy, jednak doniesienia na ten temat pozostają ze sobą w sprzeczności [50]. Zaobserwowano, że podawanie folianów w późnej ciąży wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju astmy oraz występowania innych objawów wynikających ze zwężenia oskrzeli u dzieci [51]. Natomiast w innym badaniu nie wykazano związku pomiędzy suplementacją kwasem foliowym ciężarnych a ryzykiem wystąpienia astmy u ich dzieci ocenianych w wieku 6 lat [52]. Aktualne dowody na związek pomiędzy suplementacją folianami w ciąży a wystąpieniem astmy lub zwężenia oskrzeli w wieku dziecięcym pozostają niejasne i powinny być potwierdzone w dużych populacyjnych grupach pacjentów [53]. Podsumowanie W licznych badaniach pokazano związek stężenia folianów, homocysteiny oraz wpływ polimorfizmów genów zaangażowanych w szlak przemian folianów na powstawanie niektórych powikłań. Analiza aktualnych doniesień wskazuje na potrzebę dokładnego zbadania zależności między ryzykiem występowania niektórych schorzeń a metabolizmem folianów oraz stosowanej w suplementacji dawki folianów. Niezmiernie istotne jest określenie zależności indywi-

9 Implikacje kliniczne metabolizmu folianów 69 dualnego zapotrzebowania na foliany określonych grup populacyjnych oraz profilu genetycznego badanych pacjentów. Artykuł powstał dzięki grantowi edukacyjnemu firmy Merck. Piśmiennictwo [1] Parle-McDermott A., Kirke P.N., Mills J.L. i wsp. (2006) Confirmation of the R653Q polymorphism of the trifunctional C1-synthase enzyme as a maternal risk for neural tube defects in the Irish population. Eur. J. Hum. Genet. 14: [2] Etheredge A.J., Finnell R.H., Carmichael S.L. i wsp. (2012) Maternal and infant gene-folate interactions and the risk of neural tube defects. Am. J. Med. Genet. A. 158: [3] Watanabe H., Fukuoka H., Sugiyama T., Nagai Y., Ogasawara K., Yoshiike N. (2008) Dietary folate intake during pregnancy and birth weight in Japan. Eur. J. Nutr. 47: [4] Félix T.M., Leistner S., Giugliani R. (2004) Metabolic effects and the methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) polymorphism associated with neural tube defects in southern Brazil. Birth Defects Res. A Clin. Mol. Teratol. 70: [5] Reilly R., McNulty H., Pentieva K. i wsp. (2013) MTHFR 677TT genotype and disease risk: is there a modulating role for B-vitamins? Proc. Nutr. Soc. 17: [6] Frosst P., Blom H.J., Milos R. i wsp. (1995) A candidate genetic risk factor for vascular disease: a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase. Nat. Genet. 10: [7] van der Put N.M.J., Steegers-Theunissen R.P.M., Frosst P. i wsp. (1995) Mutated methylenetetrahydrofolate reductase as a risk factor for spina bifida. Lancet 346: [8] Yaliwal L.V., Desai R.M. (2012) Methylenetetrahydrofolate reductase mutations, a genetic cause for familial recurrent neural tube defects. Indian J. Hum. Genet. 18: [9] James S.J. (2004) Maternal metabolic phenotype and risk of Down syndrome: beyond genetics. Am. J. Med. Genet. A. 15(127): 1-4. [10]Medica I., Maver A., Augusto G.F. i wsp. (2009) Polymorphisms in genes involved in folate metabolism as maternal risk factors for Down syndrome meta-analysis. Cent. Eur. J. Med. 4: [11]Pangilinan F., Molloy A.M., Mills J.L. i wsp. (2012) Evaluation of common genetic variants in 82 candidate genes as risk factors for neural tube defects. BMC Med. Genet. 62: [12]De Marco P., Merello E., Calevo M.G. i wsp. (2006) Evaluation of a methylenetetrahydrofolate-dehydrogenase 1958G > A polymorphism for neural tube defect risk. J. Hum. Genet. 51: [13]Friso S., Choi S.W., Girelli D. i wsp. (2002) A common mutation in the 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase gene affects genomic DNA methylation through an interaction with folate status. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 99: [14]Nelen W.L., Steegers E.A., Eskes T.K. i wsp. (1997) Genetic risk factor for unexplained recurrent early pregnancy loss. Lancet 350: [15]Murphy R.P., Donoghue C., Nallen R.J. i wsp. (2000) Prospective evaluation of the risk conferred by factor V Leiden and thermolabile methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms in pregnancy. Arterioscler Thromb. Vasc. Biol. 20: [16]Nelen W.L., Bloom H.J., Steegers E.A. i wsp. (2000) Hyperhomocysteinemia and recurrent early pregnancy loss: a meta-analysis. Fertil. Steril. 74: [17]Ji Y., Tan S., Xu Y. i wsp. (2013) Vitamin B supplementation, homocysteine levels, and the risk of cerebrovascular disease: a meta-analysis. Neurology 81: [18]McNulty H., Pentieva K., Hoey L. i wsp. (2012) Nutrition throughout life: folate. Int. J. Vitam. Nutr. Res. 82: [19]Stanger O., Herrmann W., Pietrzik K. i wsp. (2004) Clinical use and rational management of homocysteine, folic acid, and B vitamins in cardiovascular and thrombotic diseases. Z. Kardiol. 93: [20]Ueland P.M., Hustad S., Schneede J. i wsp. (2001) Biological and clinical implications of the MTHFR C677T polymorphism. Trends Pharmacol. Sci. 22: [21]Ilhan N., Kucuksu M., Kaman D. i wsp. (2008) The 677 C/T MTHFR polymorphism is associated with essential hypertension, coronary artery disease, and higher homocysteine levels. Arch. Med. Res. 39: [22]Frankenburg FR. (2009) Folate supplementation: it sit safe and effective? J. Clin. Psychiatry. 70: [23]Tamura T., Picciano F. (2006) Folate and human reproduction. Am. J. Clin. Nutr. 83: [24]Towfighi A., Arshi B., Markovic D., Ovbiagele B. (2014) Homocysteine-Lowering Therapy and Risk of Recurrent Stroke, Myocardial Infarction and Death: The Impact of Age in the VISP Trial. Cerebrovasc. Dis. 37: [25]Fiorito G., Guarrera S., Valle C. i wsp. (2014) B-vitamins intake, DNA-methylation of One Carbon Metabolism and homocysteine pathway genes and myocardial infarction risk: the EPICOR study. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 24: [26]Papakostas G.I., Cassiello C.F., Iovieno N. (2012) Folates and S-adenosylmethionine for major depressive disorder. L-methylfolate as adjunctive therapy for SSRI-resistant major depression: results of two randomized, double-blind, parallel-sequential trials. Can. J. Psychiatry 57: [27]Papakostas G.I., Petersen T., Lebowitz B.D. i wsp. (2005) The relationship between serum folate, vitamin B12, and homocysteine levels in major depressive disorder and the timing of improvement with fluoxetine. Int. J. Neuropsychopharmacol. 8: [28]Papakostas G.I., Shelton R.C., Zajecka J.M. i wsp. (2012) L-methylfolate as adjunctive therapy for SSRIresistant major depression: results of two randomized,

10 70 A. Seremak-Mrozikiewicz double-blind, parallel-sequential trials. Am. J. Psychiatry. 169: [29]Roza S.J., van Batenburg-Eddes T., Steegers E.A. i wsp. (2010) Maternal folic acid supplement use in early pregnancy and child behavioural problems: The Generation R Study. Br. J. Nutr. 103: [30]Steenweg-de Graaff J., Roza S.J., Steegers E.A. i wsp. (2012) Maternal folate status in early pregnancy and child emotional and behavioral problems: the Generation R Study. Am. J. Clin. Nutr. 95: [31]Julvez J., Fortuny J., Mendez M. i wsp. (2009) Maternal use of folic acid supplements during pregnancy and four-year-old neurodevelopment in a population-based birth cohort. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 23: [32]Schaevitz L.R., Berger-Sweeney J.E. (2012) Gene-environment interactions and epigenetic pathways in autism: the importance of one-carbon metabolism. ILAR J. 53: [33]Faucher M.A. (2013) Folic Acid supplementation before and in early pregnancy may decrease risk for autism. J. Midwifery Womens Health. 58: [34]Schmidt R.J., Tancredi D.J., Ozonoff S. i wsp. (2012) Maternal periconceptional folic acid intake and risk of autism spectrum disorders and developmental delay in the CHARGE CHildhood Autism Risks from Genetics and Environment) case-control study. Am. J. Clin. Nutr. 96: [35]Bassett J.K., Baglietto L., Hodge A.M. i wsp. (2013) Dietary intake of B vitamins and methionine and breast cancer risk. Cancer Causes Control. 24: [36]Akilzhanova A., Nurkina Z., Momynaliev K. i wsp. (2013) Genetic profile and determinants of homocysteine levels in Kazakhstan patients with breast cancer. Anticancer Res. 33: [37]Bradshaw P.T., Khankari N.K., Teitelbaum S.L. i wsp. (2013) Nutrient pathways and breast cancer risk: the Long Island Breast Cancer Study Project. Nutr. Cancer. 65: [38]Babyshkina N., Malinovskaya E., Nazarenko M. i wsp. (2013) The effect of folate-related SNPs on clinicopathological features, response to neoadjuvant treatment and survival in pre- and postmenopausal breast cancer patients. Gene. 518: [39]Wu X.Y., Ni J., Xu W.J. i wsp. (2012) Interactions between MTHFR C677T-A1298C variants and folic acid deficiency affect breast cancer risk in a Chinese population. Asian Pac. J. Cancer. Prev. 13: [40]Lubecka-Pietruszewska K., Kaufman-Szymczyk A., Stefanska B. i wsp. (2013) Folic acid enforces DNA methylation-mediated transcriptional silencing of PTEN, APC and RARbeta2 tumour suppressor genes in breast cancer. Biochem. Biophys. Res. Commun. 430: [41]Qin X., Cui Y., Shen L. i wsp. (2013) Folic acid supplementation and cancer risk: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int. J. Cancer. 133: [42]Piyathilake C.J., Macaluso M., Alvarez R.D. i wsp. (2009) Lower risk of cervical intraepithelial neoplasia in women with high plasma folate and sufficient vitamin B12 in the post-folic acid fortification era. Cancer Prev. Res. (Phila) 2: [43]Piyathilake C.J., Macaluso M., Alvarez R.D. i wsp. (2011) A higher degree of LINE-1 methylation in peripheral blood mononuclear cells, a one-carbon nutrient related epigenetic alteration, is associated with a lower risk of developing cervical intraepithelial neoplasia. Nutrition. 27: [44]Park H.H., Lee M.H. (2005) Serum levels of vitamin B12 and folate in Korean patients with vitiligo. Acta Derm. Venereol. 85: [45]Singh S., Singh U., Pandey S.S. (2011) Increased level of serum Homocysteine in vitiligo. J. Clin. Lab. Anal. 25: [46]Karadag A.S., Tutal E., Ertugrul D.T. i wsp. (2012) Serum holotranscobalamine, vitamin B12, folic acid and homocysteine levels in patients with vitiligo. Clin. Exp. Dermatol. 37: [47]Yasar A., Gunduz K., Onur E. i wsp. (2012) Serum homocysteine, vitamin B12, folic acid levels and methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) gene polymorphism in vitiligo. Dis. Markers. 33: [48]Staudte H., Kranz S., Völpel A. i wsp. (2012) Comparison of nutrient intake between patients with periodontitis and healthy subjects. Quintessence Int. 43: [49]Esaki M., Morita M., Akhter R. i wsp. (2010) Relationship between folic acid intake and gingival health in non-smoking adults in Japan. Oral Dis. 16: [50]Lin J.H., Matsui W., Aloe C. i wsp. (2013) Relationships between folate and inflammatory features of asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 131: [51]Sharland E., Montgomery B., Granell R. (2011) Folic acid in pregnancy is there a link with childhood asthma or wheeze? Aust. Fam. Physician. 40: [52]Martinussen M.P., Risnes K.R., Jacobsen G.W. i wsp. (2012) Folic acid supplementation in early pregnancy and asthma in children aged 6 years. Am. J. Obstet. Gynecol. 206: [53]Blatter J., Han Y.Y., Forno E. i wsp. (2013) Folate and asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 188: J Agnieszka Seremak-Mrozikiewicz Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych Uniwersytet Medyczny im Karola Marcinkowskiego Poznań, ul. Polna 33 asm@data.pl Clinical impact of folate metabolism Folate metabolism disturbances may have important clinical impact and lead to cardio-vascular, neurological and psychiatric diseases, and among others respiratory system disorders. The correlation

11 Implikacje kliniczne metabolizmu folianów 71 between impaired folate metabolism and neural tube defects, cleft lip and palate, congenital heart and urinary tract defects has been indicated. Moreover, it may result in occurrence of many obstetrical complications (preeclampsia, recurrent miscarriages, fetal hypotrophy, preterm placental abruption, intrauterine fetal death). It seems that the genetic polymorphisms have significant influence on the appearance of above-mentioned disorders. Thus it is extremely important to estimate on the one side individual demand and on the other side genetic profile in pregnant women. Nowadays studies suggest the need of detailed analysis of correlation between the risk of some pathologies, folate metabolism and folate dose in supplementation in pregnant women. Key words: folates, metabolism, clinical impact

12 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 7, zeszyt 2, 72-80, 2014 Znaczenie współwystępowania polimorfizmów genów MTHFR, MTR, MTRR, TCII w hipotrofii płodu ANNA LORENC 1, GRAŻYNA KURZAWIŃSKA 1, 2, WITOLD KRAŚNIK 1, HUBERT WOLSKI 1, 3 AGNIESZKA SEREMAK-MROZIKIEWICZ 1, 2, KRZYSZTOF DREWS 1, 2 Streszczenie Cel pracy: Foliany pełnią kluczową rolę w syntezie i naprawie kwasów nukleinowych, reakcjach metylacji i metabolizmie homocysteiny (Hcy). Dlatego zmiany w związanym z folianami metabolizmie jednostek jednowęglowych mogą prowadzić do nieprawidłowego rozwoju płodu. Kluczowe reakcje w metabolizmie kwasu foliowego i Hcy katalizują reduktaza 5,10-metylenoterahydrofolianowa (MTHFR), syntaza metioninowa (MS), reduktaza syntazy metioniny (MTRR) i transkobalamina II (TCII). Badaliśmy związek genetycznych wariantów tych genów z wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrostu płodu. Materiał i metoda: Analizę genetyczną przeprowadzono używając metody PCR/RFLP. Badaliśmy sześć SNP w czterech genach związanych z metabolizmem folianów: MTHFR (rs , rs , rs ), MTR (rs ), MTRR (rs ), TCII (rs ) u 120 matek dzieci z hipotrofią (średnia waga urodzeniowa 1963,3 ± 601,0 g, 3,14 ± 2,83 percentyl) i u 120 zdrowych kobiet, które urodziły noworodka o prawidłowej masie (średnia waga urodzeniowa: 3490,3 ± 351,3 g, 52,2 ± 25,9 percentyl). Wyniki: Analizując warianty 1298A > C i 1793A > G MTHFR oraz 66A > G MTRR i 776C > G TCII nie uzyskano różnic statystycznie istotnych w częstości występowania genotypów i alleli. Dla polimorfizmu 677C > T MTHFR zaobserwowano przewagę częstości występowania genotypu 677TT w grupie z hipotrofią (677TT: 11,7 vs 6,7% w grupie kontrolnej, WR = 1,85, p = 0,13). Genotyp zmutowany 2756GG MTR występował dwukrotnie częściej w grupie badanej w porównaniu z grupą kontrolną (4,2 vs. 2,5%, WR = 1,70, p = 0,36). Ocena współwystępowania genotypów badanych polimorfizmów ujawniła wyższą frekwencję w grupie pacjentek z hipotrofią płodu kombinacji genotypów: 677TT MTHFR/ 776CG TCII (10,0 vs.2,5%, p = 0,01). Wnioski: Uzyskane wyniki dotyczące częstości występowania genotypów oraz alleli polimorfizmów 677C > T, 1298A > C, 1793G > A genu MTHFR, 2756A > G genu MTR, 66A > G genu MTRR oraz 776C > G genu TCII nie wskazują na ich bezpośredni związek z ryzykiem występowania hipotrofii płodu. Analiza współwystępowania badanych w pracy genotypów wskazała na możliwość ich interakcji wpływającej na wzrost ryzyka hipotrofii, a zwłaszcza łącznego wpływu wariantów: 677C > T, 1298A > C, 1793G > A genu MTHFR, 2756A > G genu MTR oraz 776C > G genu TCII. Słowa kluczowe: hipotrofia płodu, metabolizm folianów, polimorfizm, MTHFR, MTR, MTRR, TCII Wstęp Hipotrofia płodu, czyli ograniczenie wewnątrzmacicznego wzrastania płodu (IUGR, ang. intrauterine growth restriction), jest wieloczynnikowym powikłaniem ciąży, które w skrajnym przypadku prowadzi do zagrożenia życia płodu. Hipotrofię można rozpoznać, gdy dwukrotnie wykonane pomiary wykazują zbyt wolne tempo wzrastania płodu i/lub jego masa ciała jest mniejsza niż 2 odchylenia standardowe lub 10 percentyla w stosunku do wieku płodowego w danej populacji [1]. W około 40% przypadków hipotrofii nie udaje się znaleźć jednoznacznej przyczyny. W krajach rozwiniętych do najważniejszych czynników ryzyka zalicza się przede wszystkim palenie papierosów, zbyt mały przyrost masy ciała ciężarnej i małą masę ciała matki przed ciążą. Inne częste wymieniane czynniki ryzyka to rasa czarna, pierwsza ciąża, żeńska płeć noworodka, niski wzrost matki, wcześniejsze porody dzieci z małą masą urodzeniową, infekcje wewnątrzmaciczne oraz zaburzenia metaboliczne i genetyczne [2]. Udowodniono, że do prawidłowego rozwoju wewnątrzmacicznego płodu niezbędne jest utrzymanie 1 Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2 Pracownia Biologii Molekularnej Kliniki Perinatologii i Chorób Kobiecych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 3 Oddział Ginekologii i Położnictwa, Podhalański Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Nowym Targu

13 Znaczenie współwystępowania polimorfizmów genów MTHFR, MTR, MTRR, TCII w hipotrofii płodu 73 właściwego stężenia folianów w organizmie matki. Niedobór folianów u ciężarnej wywołuje negatywny wpływ na przebieg ciąży [3, 4]. Stąd wiele uwagi poświęca się zbilansowanej diecie ciężarnej z uwzględnieniem suplementacji folianami. Na świecie najwięcej dzieci z małą masą urodzeniową każdego roku przychodzi na świat w Indiach (około 40%), co przypisuje się diecie ubogiej w mięso i witaminę B12 [5]. Z drugiej strony zgodnie z hipotezą Barkera rozwojowego pochodzenia chorób wieku dorosłego (DOHaD, ang. Developmental Origin of Adult Diseases Hypothesis) nieprawidłowe żywienie w okresach intensywnego rozwoju organizmu: prenatalnym i wczesnym okresie postnatalnym, powoduje nieodwracalne adaptacyjne zmiany strukturalne, funkcjonalne i metaboliczne. Zwiększają one szansę płodu na przeżycie, ale poprzez zmiany epigenetyczne powodują wystąpienie chorób w późniejszym życiu [6]. Ponieważ właściwy rozwój wewnątrzmaciczny płodu zależny m.in. od dostępności folianów, dlatego szczególne zainteresowanie budzą badania związane z ich przemianami. Zaburzenia metabolizmu folianów, przez nadmiar homocysteiny mogą wpływać na implantację i embriogenezę oraz upośledzać tworzenie naczyń krwionośnych łożyska. Z kolei zahamowanie syntezy zasad potrzebnych do budowy DNA oraz upośledzenie metylacji DNA, może skutkować ograniczeniem proliferacji i różnicowania się komórek. Wszystkie te procesy mogą prowadzić do rozwoju powikłań w przebiegu ciąży, w tym do zaburzeń wzrastania płodu [7, 8]. Uwarunkowania hipotrofii wynikające z obecności polimorfizmów genetycznych enzymów uczestniczących w metabolizmie homocysteiny są częstym przedmiotem badań. Najlepiej poznanymi pod tym względem są warianty genetyczne enzymu reduktazy metylenotetrahydrofolianowej (MTHFR; EC ): 677C > T i 1298A > C [9, 10]. Natomiast wpływ polimorfizmu 1793G > A na występowanie hipotrofii opisuje tylko jedno doniesienie [11]. W metabolizmie folianów i jednostek jednowęglowych uczestniczy wiele enzymów wymagających licznych substratów i kofaktorów, które pełnią rolę w regulacji stężenia homocysteiny i folianów w osoczu oraz stężenia folianów w erytrocytach [12]. Kluczowym enzymem jest reduktaza MTHF katalizująca reakcję powstawania z 5,10-metylenotetrahydrofolianu metabolicznie czynnego 5-metylotetrahydroksyfolianu (5-metylo-THF), niezbędnego do regulowania stężenia metioniny i homocysteiny. Remetylacja homocysteiny katalizowana jest przez enzym syntazę metioniny (MTR; EC ) i zależy od dostępności donora grupy metylowej (5-metylo-THF) oraz kofaktora metylokobalaminy. Aktywność enzymu MTR wymaga obecności drugiego białka, reduktazy syntazy metioniny (MTRR; EC ), który utrzymuje grupę prostetyczną B12 w aktywnym zredukowanym stanie. Za transport witaminy B12 do komórki odpowiedzialna jest transkobalamina II (TCII). Polimorfizmy MTHFR 677C > T (A222V), 1298A > C (E429A), 1793G > A (R594Q), MTR 2756A > G (D919G), MTRR 66A > G (I22M) i TCII 776C > G (P259R) powodują zmianę sekwencji aminokwasowej i mogą wpływać na funkcję białka. Omawiane w pracy przemiany metabolizmu folianów, uczestniczących w nich białek z uwzględnieniem badanych w pracy polimorfizmów przedstawiono na rycinie 1. Ryc. 1. Schemat metabolizmu folianów z zaznaczeniem omawianych w pracy polimorfizmów Cel pracy Celem pracy była ocena częstości występowania genotypów i alleli oraz współwystępowania genotypów polimorfizmów wybranych genów metabolizmu folianów i zbadanie ich związku ze wzrostem ryzyka wystąpienia hipotrofii płodu. Materiał i metodyka Do badania zakwalifikowanych zostało 240 kobiet zamieszkujących region Wielkopolski, będących pacjentkami Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego nr 3 w Poznaniu. Grupę badaną stanowiło 120 matek dystroficznych noworodków, których masę urodzeniową oceniono poniżej lub na poziomie 10. percentyla, odpowiedniego do czasu trwania ciąży lub więcej niż dwa standardowe odchylenia poniżej średniej w stosunku do wieku ciąży (średnia masa

14 74 A. Lorenc, G. Kurzawińska, W. Kraśnik, H. Wolski, A. Seremak-Mrozikiewicz, K. Drews noworodka 1963,3 ± 601,2 g, 3,1 ± 2,8 centyl). Grupa kontrolna składała się ze 120 zdrowych ciężarnych, które urodziły noworodki z prawidłową masą ciała (średnia masa noworodka 3490,3 ± 351,3 g, 52,2 ± 25,9 centyl). Średnia wieku pacjentek w obydwu badanych grupach nie różniła się istotnie (29,3 ± 5,8 vs. 30,3 ± 4,6 lat, p = 0,14), natomiast średni czas zakończenia ciąży był istotnie statystycznie niższy w grupie badanej i wynosił 35,0 ± 3,2 tc. w porównaniu z grupą kontrolną: 39,2 ± 1,3 tc. (p < 0,0001). Z krwi obwodowej każdej pacjentki izolowano DNA (QIAamp DNA Blood Mini Kit, Niemcy), a następnie oznaczano polimorfizmy z zastosowaniem reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR, ang. polimerase chain reaction) i polimorfizmu długości fragmentów restrykcyjnych (RFLP, ang. restriction fragments length polymorphism). Metodykę zastosowaną w pracy przyjęto zgodnie z podawaną w następujących pozycjach literatury: rs [13], rs [14], rs [15], rs [16], rs [17] oraz rs [18]. Analiza statystyczna Analizę statystyczną uzyskanych w pracy wyników przeprowadzono z wykorzystaniem programu statystycznego SPSS 22.0 PL dla Windows. Do weryfikacji hipotezy o nieistotności różnicy badanego rozkładu zmiennej z rozkładem normalnym używano testu Kołmogorova-Smirnova z poprawką Lillieforsa, dla dwóch zmiennych niepowiązanych test t-studenta dla grup niezależnych. Do analizy statystycznej badań genetycznych wykorzystywano test chi kwadrat oraz test Fishera, obliczano współczynnik ryzyka (WR) przy uwzględnieniu odpowiednich przedziałów ufności (95%PU). Zgodność rozkładu genotypów z prawem Hardy ego-weinberga przeprowadzono za pomocą testu chi kwadrat. Za istotne statystycznie przyjęto te o wartościach p < 0,05. Wyniki Wyniki dotyczące częstości występowania poszczególnych genotypów oraz alleli wszystkich badanych w pracy polimorfizmów genu MTHFR przedstawiono w tabeli 1. Zaobserwowano niewielką różnicę w częstości występowania genotypu homozygotycznego 677TT pomiędzy badanymi grupami (677TT: 11,7 vs 6,7% w grupie kontrolnej, WR = 1,85, p = 0,13). Nie uzyskano również różnic w częstości występowania alleli tego polimorfizmu (677C: 69,6 vs. 68,7%, p = 0,46; 677T: 30,4 vs. 31,3%, p = 0,46). W zakresie polimorfizmu 1298A > C genu MTHFR analiza statystyczna nie ujawniła istotnych statystycznie różnic w częstości występowania genotypów: 1298AA: 45,0 vs. 48,3%, p = 0, AC: 47,5 vs. 46,7%, p = 0, CC: 7,5 vs. 5,0% p = 0,30, pomiędzy grupą badaną a kontrolną. Podczas analizy polimorfizmu 1793G > A zaobserwowano nieco większą częstość występowania heterozygot 1793GA (10,0 vs. 7,5%,WR = 1,37, p = 0,32) w grupie badanej oraz nieznaczną przewagę występowania zmutowanego allela 1793A w grupie badanej (5,0 vs. 3,8%, WR = 1,35, p = 0,33). W obu badanych grupach nie odnotowano obecności genotypu homozygotycznego zmutowanego 1793AA MTHFR. Uzyskane dane dotyczące częstości występowania poszczególnych genotypów oraz alleli polimorfizmów 2756A > G MTR, 66A > G MTRR oraz 776C > G TCII przedstawiono w tabeli 2. W zakresie polimorfizmu 2756A > G genu MTR zaobserwowano dwukrotnie częstsze występowanie genotypu zmutowanego 2756GG w grupie badanej w porównaniu z grupą kontrolną (4,2 vs. 2,5%), co jednak nie stanowiło istotnej statystycznie różnicy (WR = 1,70, p = 0,36). Częstość występowania alleli tego polimorfizmu nie różniła się pomiędzy grupą badaną i grupą kontrolną (2756A: 78,3 vs. 77,1%, p = 0,41; 2756G: 21,7 vs. 22,9%, p = 0,41). W badaniu nie stwierdzono również istotnych statystycznie różnic między grupą badaną i kontrolną pod względem częstości występowania genotypów polimorfizmu 66A > G MTRR oraz w zakresie częstości występowania alleli tego polimorfizmu (66A: 44,6 vs. 45,4%, WR = 0,97, p = 0,46; 66G: 55,4 vs. 54,6%, WR = 1,03, p = 0,46). W zakresie polimorfizmu 776C > G genu TCII zaobserwowano podobną częstość występowania genotypu zmutowanego 776GG w grupie badanej i grupie kontrolnej (776GG: 20,0 vs. 22,5%, WR = 0,86, p = 0,37). Również częstość występowania alleli 776C i 776G były zbliżone w grupie badanej i kontrolnej (766C: 53,8 vs. 54,2%, WR = 0,98, p = 0,50; 766G: 46,2% vs. 45,8%, WR = 1,02, p = 0,50). Współwystępowanie genotypów analizowanych polimorfizmów w badanych grupach Podczas analizy współwystępowania genotypów polimorfizmów 677C > T i 1298A > C oraz 1298A > C i 1793G > A genu MTHFR nie zaobserwowano żadnych różnic statystycznie istotnych między badanymi

15 Znaczenie współwystępowania polimorfizmów genów MTHFR, MTR, MTRR, TCII w hipotrofii płodu 75 Tabela 1. Częstość występowania genotypów i alleli polimorfizmów 677C > T, 1298A > C, 1793G > A genu MTHFR w grupie matek noworodków z hipotrofią płodu oraz w grupie kontrolnej MTHFR 677C > T MTHFR 1298A > C MTHFR 1793G > A MTHFR Hipotrofia płodu (n = 120) wartość obserwowana n (%) wartość oczekiwana (%) Grupa kontrolna (n = 120) wartość obserwowana n (%) wartość oczekiwana (%) WR 95%PU p CC 61 (50,8) 48,4 53 (44,1) 47,3 1,31 0,76-2,24 0,18 CT 45 (37,5) 42,3 59 (49,2) 42,9 0,62 0,36-1,07 0,045 TT 14 (11,7) 9,3 8 (6,7) 9,8 1,85 0,68-5,29 0,13 suma 120 (100,0) 100,0 120 (100,0) 100,0 allele C 167 (69,6) 165 (68,7) 1,04 0,69-1,56 0,46 T 73 (30,4) 75 (31,3) 0,96 0,64-1,44 0,46 suma 240 (100,0) 240 (100,0) AA 54 (45,0) 47,3 58 (48,3) 51,4 1,02 0,59-1,72 0,52 AC 57 (47,5) 43,0 56 (46,7) 40,6 1,03 0,60-1,77 0,50 CC 9 (7,5) 9,8 6 (5,0) 8,0 1,54 0,47-5,43 0,30 suma 120 (100,0) 100,0 120 (100,0) 100,0 allele A 165 (68,8) 172 (71,7) 0,87 0,57-1,31 0,27 C 75 (31,2) 68 (28,3) 1,15 0,76-1,73 0,27 suma 240 (100,0) 240 (100,0) GG 108 (90,0) 90,3 111 (92,5) 92,6 0,72 0,26-1,97 0,32 GA 12 (10,0) 9,5 9 (7,5) 7,2 1,37 0,51-3,84 0,32 AA 0 (0,0) 0,3 0 (0,0) 0,2 suma 120 (100,0) 100,0 120 (100,0) 100,0 allele G 228 (95,0) 231 (96,2) 0,74 0,27-1,95 0,33 A 12 (5,0) 9 (3,8) 1,35 0,51-3,70 0,33 suma 240 (100,0) 240 (100,0) grupami kobiet zdrowych ciężarnych oraz matek dzieci z hipotrofią. Analiza współwystępowania genotypów polimorfizmów 677C > T i 1793G > A wykazała częstsze występowanie kombinacji genotypów 677TT/1793GG w grupie badanej z hipotrofią płodu (11,7 vs. 6,7%, WR = 1,85 PU 0,69-5,29, p = 0,13) oraz kombinacji genotypów 677CC/1793GA (6,6 vs. 3,3%, WR = 2,07, PU 0,53-9,64, p = 0,18). W przypadku polimorfizmów 677C > T genu MTHFR oraz 776C > G genu TCII zaobserwowano statystycznie istotnie częste współwystępowanie w grupie z hipotrofią genotypów 677TT/776CG (z dwoma zmutowanymi allelami polimorfizmu 677C > T MTHFR oraz jednym zmutowanym allelem polimorfizmu 776C > G TCII) (10,0 vs. 2,5%, WR = 4,33, PU 1,12-24,43, p = 0,01). Statystycznie istotną różnicę zaobserwowano także podczas analizy współwystępowania polimorfizmów 1298A > C genu MTHFR oraz 66A > G genu MTRR. Odnotowano częstsze współwystępowanie genotypów 1298CC/66AG w grupie z hipotrofią (z dwoma zmutowanymi allelami polimorfizmu 1298A > C MTHFR oraz jednym zmutowanym allelem polimorfizmu 66A > G MTRR) (5,8 vs. 0,8 w grupie kontrolnej, WR = 7,37, p = 0,03). Ze względu na małą liczbę pacjentek w badanych podgrupach obserwację tę należy jeszcze poddać kolejnej analizie. Dyskusja Foliany, witamina B6 oraz B12 są ważnymi czynnikami wpływającymi na metabolizm homocysteiny (Hcy). Hiperhomocysteinemia uważana jest za jeden

16 76 A. Lorenc, G. Kurzawińska, W. Kraśnik, H. Wolski, A. Seremak-Mrozikiewicz, K. Drews Tabela 2. Częstość występowania genotypów i alleli polimorfizmów 2756A > G genu MTR, 66A > G genu MTRR oraz 766C > G genu TCII w grupie matek noworodków z hipotrofią płodu oraz w grupie kontrolnej MTR, MTRR, TCII MTR 2756A > G MTRR 66A > G TCII 776C > G Hipotrofia płodu (n = 120) wartość obserwowana n (%) wartość oczekiwana (%) Grupa kontrolna (n = 120) wartość obserwowana n (%) wartość oczekiwana (%) WR 95%PU p AA 73 (60,8) 61,4 68 (56,7) 59,4 1,19 0,71-1,99 0,30 AG 42 (35,0) 33,9 49 (40,8) 35,3 0,78 0,46-1,32 0,21 GG 5 (4,2) 4,7 3 (2,5) 5,3 1,70 0,40-7,26 0,36 suma 120 (100,0) 100,0 120 (100,0) 100,0 allele A 188 (78,3) 185 (77,1) 1,07 0,70-1,65 0,41 G 52 (21,7) 55 (22,9) 0,93 0,61-1,43 0,41 suma 240 (100,0) 240 (100,0) AA 23 (19,2) 19,9 23 (19,2) 20,6 1,00 0,53-1,90 0,57 AG 61 (50,8) 49,4 63 (52,5) 49,6 0,94 0,56-1,55 0,45 GG 36 (30,0) 30,7 34 (28,3) 29,8 1,08 0,62-1,89 0,44 suma 120 (100,0) 100,0 120 (100,0) 100,0 allele A 107 (44,6) 109 (45,4) 0,97 0,67-1,39 0,46 G 133 (55,4) 131 (54,6) 1,03 0,72-1,48 0,46 suma 240 (100,0) 240 (100,0) CC 33 (27,5) 28,9 37 (30,8) 29,3 0,85 0,49-1,49 0,33 CG 63 (52,5) 49,7 56 (46,7) 49,7 1,26 0,76-2,10 0,22 GG 24 (20,0) 21,4 27 (22,5) 21,0 0,86 0,46-1,60 0,37 suma 120 (100,0) 100,0 120 (100,0) 100,0 allele C 129 (53,8) 130 (54,2) 0,98 0,69-1,41 0,50 G 111 (46,2) 110 (45,8) 1,02 0,71-1,46 0,50 suma 240 (100,0) 240 (100,0) z istotnych czynników ryzyka chorób o podłożu naczyniowym [19, 20]. Liczne doniesienia wskazują także na jej możliwy udział w powstawaniu powikłań położniczych, m.in. nawracających poronień, wewnątrzmacicznego obumarcia płodu, przedwczesnego oddzielenia łożyska, a także ograniczenia wewnątrzmacicznego wzrastania płodu [21, 22]. Istnieją doniesienia o indukowaniu przez nadmiernie wysoki poziom homocysteiny apoptozy w komórkach trofoblastu i zmniejszeniu syntezy hcg in vitro, jak też o zależnym od stężenia Hcy wzroście kurczliwości myometrium izolowanego od ciężarnych, co razem może prowadzić do samoistnego poronienia [19, 23]. W metaanalizie Hogeveen i wsp. badano związek stężenia całkowitej homocysteiny (thcy) w surowicy matki z masą urodzeniową noworodka. Stwierdzono, że wyższe stężenia thcy nieznacznie są związane ze wzrostem ryzyka małej masy urodzeniowej [24]. Steegers-Theunissen i wsp. oceniali związek pomiędzy hiperhomocysteinemią a powikłaniami ciąży o możliwym pochodzeniu naczyniowym. Zaobserwowano związek podwyższonego poziomu homocysteiny na czczo (WR = 1,9) oraz po teście obciążenia metioniną (WR = 2,1) z występowaniem wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu. Podobną korelację potwierdzono dla nadciśnienia ciążowego [9]. W ostatnim czasie dużo uwagi poświęca się ocenie możliwego wpływu zaburzeń genetycznych w metabolizmie folianów oraz jego wpływu na rozwój powikłań położniczych, w tym hipotrofii płodu, z czego najwięcej dotyczy polimorfizmu 677C > T genu MTHFR. Kupferminc i wsp. zaobserwowali, że obec-

17 Znaczenie współwystępowania polimorfizmów genów MTHFR, MTR, MTRR, TCII w hipotrofii płodu 77 ność wariantu 677TT MTHFR była częstsza wśród 110 kobiet z powikłaniami położniczymi (22% vs. 8% w grupie kontrolnej, p = 0,005) [25]. Przewagę homozygotycznego genotypu 677TT wśród pacjentek z hipotrofią płodu w porównaniu z grupą kontrolną (27,3 vs. 8,2%, WR = 5,0) uzyskano również w pracy Alfirevic i wsp. (2002) [26]. Natomiast Murphy i wsp. badając wpływ polimorfizmu 677C>T genu MTHFR na rozwój powikłań położniczych, w tym IURG, nie zaobserwowali żadnego związku istotnego statystycznie (p = 0,7947) [27]. Do podobnych wniosków prowadzi badanie Vespryck i wsp., przeprowadzone na grupie matek noworodków z IUGR urodzonych we Francji. Częstość występowania homozygotycznego genotypu 677TT MTHFR nie różniła się istotnie statystycznie pomiędzy grupą badaną a kontrolną (11,3 vs. 15,5%, p = 0,52) [28]. Engel i wsp. zaobserwowali nieznaczne zwiększenie ryzyka urodzenia dziecka z hipotrofią u nosicielek allela 677T genu MTHFR rasy białej (WR = 1,2). Stwierdzono także u kobiet z genotypem zmutowanym 1298AA MTHFR zmniejszone ryzyko rozwoju hipotrofii w porównaniu z pacjentkami z genotypem 1298CC (WR = 0,6). Nie stwierdzono różnic we wpływie powyższych polimorfizmów w zależności od podaży folianów w diecie [10]. W badaniu kohortowym 5867 pacjentek przeprowadzonym w Norwegii (Hordalan Homocysteine Study), zaobserwowano nieznaczne zwiększanie ryzyka wystąpienia hipotrofii płodu wraz z ilością alleli 677T genu MTHFR (WR dla genotypu 677CC: 1,0, dla 677CT: 1,1, dla TT: 1,2, p = 0,04). Obecność genotypu 1298CC MTHFR wiązała się z nieco niższym ryzykiem rozwoju hipotrofii płodu (WR = 0,8, p = 0,06) [29]. Ueda i wsp. nie zaobserwowali współzależności pomiędzy stężeniem homocysteiny, folianów witaminy B12 w osoczu ciężarnych a polimorfizmem 677C > T genu MTHFR oraz występowaniem powikłań położniczych [30]. Niewątpliwie na wyniki prac duży wpływ ma wybór badanej populacji. Praca Klai i wsp. z Tunezji wskazuje na możliwą rolę polimorfizmu 1298A > C, ale nie 677C > T genu MTHFR w rozwoju IUGR. Uzyskano istotną statystyczną przewagę w częstości występowania zmutowanego genotypu 1298CC polimorfizmu 1298A > C MTHFR w grupie z hipotrofią (WR = 4,7, p = 0,001) [22]. W badaniu norweskiej grupy Fredriksen i wsp. (2007) analizowano u pacjentów związek parametrów biochemicznych (całkowitej homocysteiny (thcy), kwasu foliowego, witaminy B12, kwasu metylomalonowego (MMA), witamin B2 i B6 (PLP), choliny, betainy, dimetyloglicyny (DMG), cystationiny, cysteiny, metioniny i kreatyniny) z wariantami genetycznymi białek związanych z metabolizmem jednostek jednowęglowych. Analizowano 13 polimorfizmów m.in. badane również przez nas warianty MTHFR (677C > T, 1298A > C ), 2756A > G MTR, 66A > G MTRR i 766C > G TCII. Najsilniejszy związek zaobserwowano w przypadku polimorfizmu 677C > T MTHFR (wzrost thcy, natomiast stężenia kwasu foliowego, betainy, DMG i PLP malały wraz z ilością alleli 677T). Wpływ na stężenie thcy miały także polimorfizmy 1298A > C MTHFR i 2756A > G MTR. Statystycznie istotnego związku z żadnym z badanych parametrów biochemicznych nie stwierdzono dla polimorfizmu MTRR 66A > G. Transwersja 776C > G genu TCII miała niewielki wpływ na stężenie thcy, natomiast była związana ze wzrostem MMA, wskazując na ograniczenie dostępności wewnątrzkomórkowej kobalaminy [12]. Jedyną pracą badającą polimorfizm 1793G > A genu MTHFR w hipotrofii płodu jest praca z Meksyku, w której nie wykazano wpływu polimorfizmu 1793G > A, 677C > T oraz 1298A > C genu MTHRF na masę urodzeniową płodu, niezależnie od spożycia folianów oraz ekspozycji na ołów [11]. Obecnie prezentowane badanie nie ujawniło różnic istotnych statystycznie w zakresie częstości występowania genotypów i alleli wszystkich trzech badanych polimorfizmów genu MTHFR, co może wskazywać na brak bezpośredniego związku tych polimorfizmów z rozwojem hipotrofii płodu. Badając współwystępowania genotypów zaobserwowano natomiast mieszczącą się na granicy istotności statystycznej wyższą częstość występowania kombinacji 677CT/1793GG w grupie kontrolnej (45,0 vs. 34,1%, WR = 0,63, p = 0,05). Furness i wsp. zaobserwowali, że częstość występowania genotypów polimorfizmu 2756A > C nie różniła się istotnie w grupach z IUGR (n = 18) i w grupie kontrolnej (n = 42). Wyniki badania wskazały na możliwą rolę matczynego zmutowanego allela 2756G w rozwoju niewydolności maciczno-łożyskowej (obejmującej razem przypadki hipotrofii płodu i stanu przedrzucawkowego, p = 0,049), ale tylko u matek, które nie były suplementowane dużymi dawkami witamin z grupy B. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie w częstości występowania genotypów polimorfizmu 66A > G genu MTRR pomiędzy bada-

18 78 A. Lorenc, G. Kurzawińska, W. Kraśnik, H. Wolski, A. Seremak-Mrozikiewicz, K. Drews nymi grupami oraz w stężeniu osoczowym folianów, witaminy B12, homocysteiny w zależności od genotypów 66A > G MTRR ciężarnej [31]. Cytowana już poprzednio praca Engel i wsp. oceniała także wpływ polimorfizmów 2756A > G genu MTR i 66A > G genu MTRR na występowanie mniejszej masy urodzeniowej płodu. Częstości występowania genotypów nie różniły się istotnie statystycznie dla obydwu wariantów pomiędzy grupą badaną i kontrolną zarówno dla rasy białej, jak i czarnej [10]. W prezentowanej pracy w badanych grupach uzyskano podobną częstość występowania alleli. Badanie współwystępowania polimorfizmów 677C > T genu MTHFR oraz 2756A > G genu MTR wykazało istotnie statystycznie większą częstość współwystępowania genotypów 677CT/2756AG w grupie kontrolnej (20,8 vs. 11,6% w grupie badanej, WR = 0,50, p = 0,04). W zakresie polimorfizmu 66A > G MTRR w naszym badaniu, podobnie jak w powyżej cytowanych pracach, nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupą badaną i kontrolną pod względem częstości występowania poszczególnych genotypów i alleli, co może wskazywać na brak jego bezpośredniego związku z rozwojem hipotrofii płodu i jest zgodne z wynikami badań Fredriksen i wsp. (2007) [12]. Uzyskane przez nas wyniki wskazują jednak na możliwy wpływ tego wariantu na rozwój hipotrofii w koincydencji z innymi polimorfizmami metabolizmu folianów. Wśród dostępnego piśmiennictwa nie odnaleziono prac badających związek pomiędzy hipotrofią płodu a polimorfizmem 766C > G genu transkobalaminy II. Obecna praca jest pierwszą próbą poruszenia tego zagadnienia. Zaobserwowano podobną częstość występowania alleli 766C (53,8 vs. 54,2%) oraz 776G (46,2% vs. 45,8%) w obydwu grupach. Ciekawą obserwacją była analiza współwystępowania genotypów: w przypadku polimorfizmów 776C > G genu TCII oraz polimorfizmu 677C > T genu MTHFR zaobserwowano częstsze współwystępowanie genotypów 677TT/776CG w grupie z hipotrofią (10,0 vs 2,5%, WR = 4,33, p = 0,01), co stanowiło istotną statystycznie różnicę. Współwystępowanie genotypów polimorfizmów 66A > G genu MTRR oraz 776C > G genu TCII ujawniło istotnie statystycznie większą częstość występowania kombinacji genotypów 66AA/776GG w grupie kontrolnej zdrowych kobiet ciężarnych (8,4 vs. 1,7% w grupie badanej, p = 0,02). Analiza badanych w pracy wariantów genetycznych nie wykazała bezpośredniego związku z występowaniem hipotrofii płodu, jednak współwystępowanie genotypów wskazuje na możliwy wpływ niektórych z nich na wzrost ryzyka hipotrofii. Badania polimorfizmów w genach kodujących białka związane z metabolizmem folianów mogą pomóc w zrozumieniu patomechanizmu powstawania hipotrofii płodu, a co się z tym wiąże również jego wczesne rozpoznanie i właściwy nadzór położniczy nad pacjentką. Wnioski 1) Uzyskane wyniki dotyczące częstości występowania genotypów oraz alleli polimorfizmów 677C > T, 1298A > C, 1793G > A genu MTHFR, 2756A > G genu MTR, 66A > G genu MTRR oraz 776C > G genu TCII nie wskazują na ich bezpośredni związek z ryzykiem występowania hipotrofii płodu. 2) Analiza współwystępowania badanych w pracy genotypów wskazała na możliwość interakcji badanych polimorfizmów wpływającej na wzrost ryzyka hipotrofii, a zwłaszcza łącznego wpływu wariantów: 677C > T, 1298A > C, 1793G > A genu MTHFR, 2756A > G genu MTR oraz 776C > G genu TCII. Piśmiennictwo [1] Haram K., Svendsen E., Myking O. (2007) Growth Restriction: Etiology, Maternal and Neonatal Outcome. A Review. Curr Women s Health Reviews. 3: [2] Valero De Bernabé J., Soriano T., Albaladejo R. i wsp. (2004) Risk factors for low birth weight: a review. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 116: [3] Forges T., Monnier-Barbarino P., Alberto J.M. i wsp. (2007) Impact of folate and homocysteine metabolism on human reproductive health. Hum. Reprod. Update 13: [4] Bergen N.E., Jaddoe V.W.V., Timmermans S. i wsp. (2012) Homocysteine and folate concentrations in early pregnancy and the risk of adverse pregnancy outcomes: the Generation R Study. BJOG. 119: [5] Yajnik C.S., Deshmukh U.S. (2012) Fetal programming: maternal nutrition and role of one-carbon metabolism. Rev. Endocr. Metab. Disord. 13: [6] Barker D.J. (2004) The developmental origins of adult disease. J. Am. Coll. Nutr. 23 (Suppl. 6): 588S-595S. [7] Di Simone N., Maggiano N., Caliandro D. i wsp. (2003) Homocysteine induces trophoblast cell death with apoptotic features. Biol. Reprod. 69:

19 Znaczenie współwystępowania polimorfizmów genów MTHFR, MTR, MTRR, TCII w hipotrofii płodu 79 [8] van Mil N.H., Oosterbaan A.M., Steegers-Theunissen R.P. (2010) Teratogenicity and underlying mechanisms of homocysteine on animal models: a review. Reprod Toxicol. 30: [9] Steegers-Theunissen R.P., Van Iersel C.A., Peer P.G. i wsp. (2004) Hyperhomocysteinemia, pregnancy complications, and the timing of investigation. Obstet. Gynecol. 104: [10] Engel S.M., Olshan A.F., Siega-Riz A.M. i wsp. (2006) Polymorphisms in folate metabolizing genes and risk for spontaneous preterm and small-for-gestational age birth. American Journal of Obstetrics and Gynecology 195: [11] Kordas K., Ettinger A.S., Lamadrid-Figueroa H. i wsp. (2009) Methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677T, A1298C and G1793A genotypes, and the relationship between maternal folate intake, tibia lead and infant size at birth. Br. J. Nutr. 102: [12] Fredriksen A., Meyer K., Ueland P.M. i wsp. (2007) Large-scale population-based metabolic phenotyping of thirteen genetic polymorphisms related to onecarbon metabolism. Hum. Mutat. 28: [13] Frosst P., Blom H., Milos R. i wsp. (1995) A candidate genetic risk factor for vascular disease: a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase. Nat. Genet. 10: [14] Hanson N.Q., Aras O., Yang F. i wsp. (2001) C677T and A1298C polymorphisms of the methylenetetrahydrofolate reductase gene: incidence and effect of combined genotypes on plasma fasting and post-methionine load homocysteine in vascular disease. Clin. Chem. 47: [15] Rady P.L., Szucs S., Grady J. i wsp. (2002) Genetic polymorphisms of methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) and methionine synthase reductase (MTRR) in ethnic populations in Texas; a report of a novel MTHFR polymorphic site, G1793A. Am. J. Med. Genet. 107: [16] Harmon D.L., Shields D.C., Woodside J.V. i wsp. (1999) Methionine synthase D919G polymorphism is a significant but modest determinant of circulating homocysteine concentrations. Genet. Epidemiol. 17: [17] Wilson A., Platt R., Wu Q. i wsp. (1999) A common variant in methionine synthase reductase combined with low cobalamin (vitamin B12) increases risk for spina bifida. Mol. Genet. Metab. 67: [18] Miller J.W., Ramos M.I., Garrod M.G. i wsp. (2002) Transcobalamin II 775G > C polymorphism and indices of vitamin B12 status in healthy older adults. Blood. 100: [19] Ayar A., Celik H., Ozcelik O. i wsp. (2003) Homocysteine induced enhancement of spontaneous contractions of myometrium isolated from pregnant women. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 82: [20] Refsum H., Ueland P., Nygard O. i wsp. (1998) Homocysteine and cardiovascular disease. Ann. Rev. Med. 49: [21] Aubard Y., Darodes N., Cantaloube M. (2000) Hyperhomocysteinemia and pregnancy review of our present understanding and therapeutic implications. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 93: [22] Klai S., Fekih-Mrissa N., El Housaini S. i wsp. (2011) Association of MTHFR A1298C polymorphism (but not of MTHFR C677T) with elevated homocysteine levels and placental vasculopathies. Blood Coagulation & Fibrinolysis. 22: [23] Dudding T.E., Attia J. (2004) The association between adverse pregnancy outcomes and maternal factor V Leiden genotype: a meta-analysis. Thromb. Haemost. 91: [24] Hogeveen M., Blom H.J., den Heijer M. (2012) Maternal homocysteine and small-for-gestational-age offspring: systematic review and meta-analysis. Am. J. Clin. Nutr. 95: [25] Kupferminc M.J., Eldor A., Steinman N. i wsp. (1999) Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N. Engl. J. Med. 340: [26] Alfirevic Z., Roberts D., Martlew V. (2002) How strong is the association between maternal thrombophilia and adverse pregnancy outcome? A systematic review. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 101: [27] Murphy R.P., Donoghue C., Nallen R.J. i wsp. (2000) Prospective evaluation of the risk conferred by factor V Leiden and thermolabile methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms in pregnancy. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 20: [28] Vespyck E., Le Cam-Duchez V., Goffinet F. et al. (2002) Thrombophilia and immunological disorders in pregnancies as risk factors for small for gestational age infants. Br. J. Obstet. Gynaecol. 109: [29] Nurk E., Tell G.S., Refsum H. i wsp. (2004) Associations between maternal methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms and adverse outcomes of pregnancy: the Hordaland Homocysteine Study. Am. J. Med. 117: [30] Ueda N., Reyes L., González-Medina A. i wsp. (2011) Physiologic changes in homocysteine metabolism in pregnancy: a longitudinal study in Spain. Nutrition. 27: [31] Furness D.L., Fenech M.F., Khong Y.T. i wsp. (2008) One-carbon metabolism enzyme polymorphisms and uteroplacental insufficiency. Am. J. Obstet. Gynecol. 199: J Grażyna Kurzawińska Pracownia Biologii Molekularnej Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Poznań, ul. Polna 33 gene@gpsk.am.poznan.pl

20 80 A. Lorenc, G. Kurzawińska, W. Kraśnik, H. Wolski, A. Seremak-Mrozikiewicz, K. Drews Significance of coexistence of MTHFR, MTR, MTRR, TCII gene polymorphisms in fetal hypotrophy Objectives: Folate plays a key role in synthesis and repair of nucleic acids, methylation reactions and homocysteine (Hcy) metabolism. Therefore, alterations in the folate-mediated one-carbon metabolism may lead to abnormal fetal development. The 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR), methionine synthase (MS), methionine synthase reductase (MTRR) and transcobalamin II (TCII) regulate key reactions in the folate and Hcy metabolism. Therefore, we investigated whether the genetic variants of this genes are associated with intrauterine growth restriction. Material and methods: Genotyping was performed by PCR/RFLP method. We studied six SNPs in four folate metabolism genes: MTHFR (rs , rs , rs ), MTR (rs ), MTRR (rs ), TCII (rs ) in 120 mothers of children with fetal hypotrophy (mean birth weight 1963,3 ± 601,0 g, 3,14 ± 2,83 percentile) and in 120 healthy women, who delivered normal weight neonates (mean birth weight: 3490,3 ± 351,3 g, 52,2 ± 25,9 percentile). Results: No statistically significant differences were found in genotype and allele frequencies of the tested variants 1298 > C, 1793A > G MTHFR, and 66A > G MTRR, 776C > G TCII. For 677C > T polymorphism of MTHFR gene higher frequency of 677TT genotype observed in the IUGR group (677TT: 11,7 vs 6,7% in control group, WR = 1,85, p = 0,13). Mutated homozygous 2756GG genotype twice more frequent was observed in study group compared to control (4,2 vs. 2,5%, WR = 1,70, p = 0,36). Analysis of coexistence of genotypes revealed in study group the higher incidence of combination of genotypes: 677TT MTHFR/ 776CG TCII (10,0 vs. 2,5%, p = 0,01). Conclusons: The results on the prevalence of genotypes and alleles of SNPs 677C > T, 1298 > C, 1793G > A MTHFR, 2756 > G MTR, 66A > G MTRR and 776C > G gene TCII not indicate their direct relationship with the risk of IUGR. Analysis of co-occurrence of genotypes indicated the possibility of interactions affecting the increased risk of IUGR, especially the cumulative effect of variations: 677C > T, 1298 > C, 1793G > A MTHFR, 2756 > G MTR and 776C > G gene TCII.