Najważniejsza chwila w życiu. O pierwszym kontakcie matki z dzieckiem i możliwościach jego realizacji w placówkach położniczych w Polsce

Transkrypt

1 Najważniejsza chwila w życiu O pierwszym kontakcie matki z dzieckiem i możliwościach jego realizacji w placówkach położniczych w Polsce

2 Najważniejsza chwila w życiu Od pierwszej chwili ycia O pierwszym kontakcie matki z dzieckiem i możliwościach jego realizacji w placówkach położniczych w Polsce w w w. A A t h e r a p y. p l Piel gnacja szczególnie wra liwej skóry dziecka i matki Produkty dla dziecka uzyska y pozytywnà opini CENTRUM ZDROWIA DZIECKA i sà zalecane od pierwszej chwili ycia. Preparaty dla mamy zosta y przebadane w Klinice Dermatologii Akademii Medycznej w Gdaƒsku. W sk ad lini Ja i Mama, wchodzi 11 produktów: Krem do Twarzy i Cia a Krem Przeciw Odparzeniom Oliwka Piel gnacyjna Szampon P yn do Kàpieli Myd o Krem na rozst py el piel gnacyjny do biustu MaÊç do brodawek sutkowych P yn do Higieny Intymnej el na zm czone i Spuchni te nogi.

3 Publikacja współfinansowana ze środków otrzymanych od Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach Rządowego Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich Spis treści Autorzy: dr n. med. Anna Oslislo, mgr Anna Otffinowska Zdjęcia: Katarzyna Mała (s. 18), Anna Oslislo (s. 21, 31) Korekta: Maria Tomaszewska-Chyczewska Projekt graficzny i skład: Krzysztof Kubicki Warszawa 2008 Copyright by Fundacja Rodzić po Ludzku ISBN Fundacja Rodzić po Ludzku Warszawa, ul. Nowolipie 13/15 tel. (022) fundacja@rodzicpoludzku.pl Informacje o autorkach Wstęp Co to jest pierwszy kontakt skóra do skóry? Co dzieje się z matką i dzieckiem podczas pierwszego kontaktu? Wczesny kontakt a medycyna oparta na dowodach Sytuacje szczególne poród zabiegowy, mnogi, przedwczesny, znieczulenie Rzeczywiste przeciwwskazania i kontrowersje Co to jest Metoda kangura? Zalecenia WHO. Czym jest Inicjatywa Szpital Przyjazny Dziecku? Jak realizowany jest pierwszy kontakt w placówkach położniczych w Polsce? Jak zmienić procedury, aby wczesny kontakt był niezakłócony i prawidłowo realizowany? Bibliografia

4 Dr n. med. Anna Oslislo, specjalista pediatra i neonatolog, międzynarodowy dyplomowany konsultant laktacyjny (IBCLC), nauczyciel akademicki z 25-letnim stażem. Do czerwca 2008 roku pracowała w Klinice Perinatologii i Ginekologii w Zabrzu, Szpitalu Klinicznym Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, posiadającym tytuł Szpitala Przyjaznego Dziecku. Aktualnie zatrudniona na Wydziale Opieki Zdrowotnej w Wyższej Szkole Nauk Stosowanych w Rudzie Śląskiej. Autorka lub współautorka 55 prac naukowych oraz materiałów edukacyjnych dla pracowników służby zdrowia i rodziców, wykładowca na kursach, szkoleniach i warsztatach dotyczących laktacji, członek Komisji ds. Ocen, Reocen i Monitoringu Szpitali w Komitecie Upowszechniania Karmienia Piersią. Mgr Anna Otffinowska, psycholog, absolwentka Wydziału Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego, pomysłodawczyni i współorganizatorka społecznej akcji Rodzić po ludzku na rzecz polepszenia sytuacji w polskich szpitalach położniczych w latach 94/95, 2000 i Fundatorka, założycielka i prezes Fundacji Rodzić po Ludzku, od 1996 roku działającej na rzecz poprawy sytuacji kobiet rodzących w szpitalach położniczych, respektowania praw pacjenta i prawa kobiet do godnego rodzenia. Założycielka pierwszej w Polsce szkoły porodu aktywnego, od 17 lat przygotowuje kobiety i pary do porodu, członek Komisji ds. Ocen, Reocen i Monitoringu Szpitali w Komitecie Upowszechniania Karmienia Piersią. Wstęp World Alliance Breastfeeding Action (WABA), organizacja inicjująca corocznie obchody Światowego Tygodnia Karmienia Piersią, proponując w 2007 roku hasło: Breastfeeding: The 1st Hour Save One Million Babies (Karmienie piersią: pierwsza godzina może ocalić milion dzieci), zwróciła uwagę na ten szczególny moment, jakim jest pierwsza godzina życia człowieka. Najważniejszą potrzebą nowo narodzonego dziecka jest bliski, nieprzerwany kontakt z matką, dającą ciepło i pokarm. Najważniejszą potrzebą matki, po trudach porodu jest, dający radość, kontakt z dzieckiem. Teraz nie pamiętam już bólu, tylko to spojrzenie malutkich oczu mej córki i ciepło, gdy wylądowała na moim brzuchu (z listu do Fundacji Rodzić po Ludzku). W wielu kulturach kontakt ciało do ciała i pierwsze karmienie bezpośrednio po porodzie jest naturalnym obyczajem. W krajach zachodnich, gdzie większość dzieci rodzi się w szpitalach, postępowanie poporodowe różni się w zależności od standardów i procedur, obowiązujących w danej placówce. Nie zawsze uwzględniają one potrzeby matki i jej nowo narodzonego dziecka. Tak wspomina jedna z autorek, dr n. med. Anna Oslislo: Pamiętam początki mojej pracy w oddziale noworodkowym, w którym obowiązywał jeszcze system kohorty. Noworodki przebywały na oddzielnych salach, wożone były do karmienia do sal matek co trzy godziny na dużym wózku z przegródkami, szczelnie i ciasno zawinięte w beciki, do których przymocowywano numerki, zgodne z numerem łóżeczka. Zaraz po porodzie dziecko było zabierane z sali porodowej na oddział noworodkowy, kąpane, ważone, mierzone na pierwsze karmienie czekało długo. Pamiętam czasy, gdy pierwszym pokarmem była woda lub glukoza, a matka po cięciu cesarskim widziała dziecko wtedy, gdy miała pokarm. Prawie wszystkie dzieci były karmione lub dokarmiane butelką. Praktyki te 6 Najważniejsza chwila w życiu Najważniejsza chwila w życiu 7

5 były szkodliwe, zarówno dla karmienia piersią, jak i dla zawiązywania relacji między matką i dzieckiem. Promocja przyjaznej dziecku opieki okołoporodowej, poprzez wdrażenie dużych programów, takich jak: Program Promocji Karmienia Piersią, Inicjatywa Szpital Przyjazny Dziecku, a także poprzez działalność statutową organizacji pozarządowych m.in. Komitetu Upowszechniania Karmienia Piersią, Federacji Konsumentów oraz dzięki prowadzeniu przez Fundację Rodzić po Ludzku od 1994 roku akcji, oceniającej szpitale położnicze w Polsce, przyczyniła się do zmiany obrazu naszych szpitali. Czy w stopniu dostatecznym? Mamy nadzieję, że przedstawione w tej publikacji zagadnienia zainteresują personel medyczny, sprawujący bezpośrednią opiekę nad matką i dzieckiem w szpitalach położniczych oraz osoby odpowiedzialne za organizację opieki okołoporodowej w Polsce. Publikację polecamy lekarzom różnych specjalności, przede wszystkim położnikom, neonatologom i pediatrom, a także położnym i pielęgniarkom, konsultantom i doradcom laktacyjnym, studentom uczelni medycznych. Mamy nadzieję, że przyczyni się ona do rozpoczęcia dyskusji, która zaowocuje tym, że w każdym szpitalu, niezależnie od posiadania tytułu Szpitala Przyjaznego Dziecku, matki będą mogły przeżyć niepowtarzalny, niezakłócony, intymny pierwszy kontakt ze swoim nowo narodzonym dzieckiem. Anna Oslislo Anna Otffinowska 1. Co to jest pierwszy kontakt skóra do skóry? Pierwszy, wczesny, prawidłowo przeprowadzony kontakt skóra do skóry STS (ang. skin-to-skin), określany też jako kontakt ciało do ciała, polega na ułożeniu nagiego noworodka bezpośrednio po narodzinach, jeszcze przed przecięciem pępowiny, na nagim ciele matki. Noworodek jest delikatnie osuszany i chroniony przed utratą ciepła ogrzanymi wcześniej pieluszkami, położonymi na plecach i główce. Ocena w skali Apgar, wstępne badanie i odpępnienie odbywa się na brzuchu/klatce piersiowej matki. Wszystkie rutynowe procedury, które nie ratują życia powinny być odłożone do zakończenia pierwszego kontaktu (WHO 1996). Zaopatrzenie pępowiny wykonywane jest z przestrzeganiem zasad aseptyki. W trakcie oględzin szyjki i pochwy oraz ewentualnego szycia krocza personel medyczny pomaga matce trzymać okrytego noworodka w kontakcie ciało do ciała, obserwuje jego zachowanie, zabarwienie skóry, oddychanie. Gdy dziecko jest gotowe do karmienia co manifestuje ruchami głowy w kierunku brodawki sutkowej, odruchem szukania i ssania (np. piąstki czy paluszków) personel asystuje matce w przyjęciu prawidłowej, wygodnej pozycji i przystawieniu dziecka do piersi. Zalecaną formą pomocy (jeśli tylko jest to możliwe) powinna być technika hands-off (czyli bez użycia rąk ), polegająca na poradach słownych, pomagających mamie w samodzielnym ułożeniu i nakarmieniu dziecka (WHO 1996, Ingram J, Johnson D, Greenwood R 2002). 8 Najważniejsza chwila w życiu Najważniejsza chwila w życiu 9

6 2. Co dzieje się z matką i dzieckiem podczas pierwszego kontaktu? Pierwszy kontakt z możliwością przystawienia dziecka do piersi w ciągu pierwszych dwóch godzin jego życia jest ważny na wielu poziomach, zarówno dla matki, jak i dla dziecka. Kontakt STS nie musi zakończyć się ssaniem piersi. Ze względu na inne korzyści m.in. psychologiczne, powinien być możliwy również w tych przypadkach, kiedy matka nie chce lub nie może karmić piersią. Naukowcy, zajmujący się badaniem procesów fizjologicznych i emocjonalnych, zachodzących w organizmach matki i dziecka po porodzie, są zgodni, że wczesny, nieprzerwany, bezpośredni kontakt skóra do skóry połączony z pierwszym karmieniem piersią, wywiera korzystny wpływ na prawidłowy przebieg tych procesów (Moore E, Anderson GC, Bergman N 2007, Christensson K et al 1992, Mikiel- Kostyra K, Mazur J, Bołtruszko I 2002). Co się dzieje z dzieckiem? W chwili narodzin dziecko traci komfortowe środowisko wewnątrzmaciczne, rozpoczyna życie w świecie zewnętrznym, podejmując samodzielnie podstawowe funkcje życiowe. Od pierwszej minuty życia zaczyna się okres stabilizacji jego najważniejszych narządów i układów oddechowego, krążenia, nerwowego, pokarmowego. Optymalna z punktu widzenia rodzącego się dziecka jest sytuacja, kiedy może ono łagodnie przejść z macicy w ramiona matki. Dziecko słyszy nadal bicie jej serca, czuje jej ciepło. W ten sposób minimalizuje się jego stres związany z porodem. Jeśli pierwszy kontakt połączony jest z karmieniem piersią, to miejsce połykanego do tej pory płynu owodniowego zajmuje siara. Zgodnie z koncepcją ciągłości i dzielenia się kompetencjami przez płyn owodniowy i mleko matki, pozwala to na kontynuowanie morfologicznego i funkcjonalnego dojrzewania przewodu pokarmowego oraz innych narządów (Wagner CR 2002, Hirai C et al. 2002). Z punktu widzenia neonatologa w bezpośredniej opiece nad noworodkiem po porodzie na pierwszy plan wysuwają się trzy zagadnienia: prawidłowe zabezpieczenie oddechu, temperatury i ochrona przed zakażeniem. Wydolne oddechowo-krążeniowo dziecko pozostawione w kontakcie ciało do ciała ma stworzone najlepsze warunki do prawidłowej termoregulacji (Galligan M 2006). Z badań wynika, że wczesny STS przyczynia się do niwelowania stresu termicznego po porodzie (Bystrova K Wassberg C, Vorontsov I, Uvnas-Moberg K. 2003). Noworodek kolonizuje się florą bakteryjną matki, a nie florą szpitalną. Poprzez połknięcie pierwszej siary, zawierającej skoncentrowane przeciwciała, żywe komórki i inne, liczne czynniki odpornościowe, otrzymuje naturalną ochronę przeciwinfekcyjną (Nehring-Gugulska M, Żukowska-Rubik M 2006). Wysokoenergetyczna siara, przyjęta nawet w niewielkiej ilości, zapewnia mu prawidłowy poziom glukozy we krwi (Protocol Committee ABM Clinical Protocol #5 2003, Protocol Committee ABM Clinical Protocol #1 2006). Wczesny kontakt moduluje napięcie mięśniowe, motorykę, rytm snu i czuwania oraz zachowanie się noworodka w pierwszych godzinach życia. Obserwacje dzieci, mających wczesny, nieprzerwany kontakt z matką po narodzinach, wykazały, że wpływa on korzystnie na ich procesy neurobehawioralne. Dzieci te śpią dłużej, są spokojniejsze, wykazują przewagę ruchów zgięcia w stosunku do ruchów wyprostnych (niekorzystnych), mniej płaczą. Nie płaczą też w charakterystyczny sposób, określany jako wołanie o pomoc (Christensson et al. 1995, Ferber S, Makhoul IR 2004). 10 Najważniejsza chwila w życiu Najważniejsza chwila w życiu 11

7 Zachowanie noworodka w ramionach matki Dzieci ułożone na klatce piersiowej mamy zachowują się w określony sposób, nazywany behawioralnym mechanizmem, prowadzącym do znalezienia i uchwycenia brodawki (ang. rooting behavior ). Obserwacje badaczy (Widstrom AM Thingstrom-Paulsson J 1993, Righard L, Alade MO 1990) oraz własne wykazują, że po około minutach dziecko zaczyna się poruszać, próbuje pełzać w kierunku brodawki, zwraca głowę do piersi matki. W ciągu kolejnych minut próbuje ssać dotykając wargami lub liżąc brodawkę, otwiera szeroko usta. Bardziej aktywnym uda się już w tym czasie uchwycić i ssać pierś, jednak większość noworodków przystawia się efektywnie do piersi przeciętnie w minucie życia. Dlatego też kontaktu nie należy przerywać za wcześnie musi on trwać tyle, ile dany noworodek potrzebuje na zainicjowanie karmienia. Nie należy też zmuszać dziecka do ssania, zanim będzie do tego gotowe (Żywienie niemowląt i małych dzieci: Standardy postępowania dla Unii Europejskiej 2006). Dotyk, zapach i ciepło mamy to czynniki ułatwiające dziecku odszukanie piersi, prawidłowe jej uchwycenie i ssanie. Noworodki przystawione do piersi w trakcie wczesnego kontaktu STS potrafią rozpoznać zapach pokarmu własnej matki i są dłużej karmione piersią (Mizuno K, Mizuno N, Shinohara T, Noda M 2004). Co się dzieje z matką? brodawki sutkowej. W odpowiedzi na ten bodziec z przedniego płata przysadki mózgowej uwalniana jest prolaktyna, a z tylnego oksytocyna. Pod wpływem prolaktyny komórki nabłonka wydzielniczego w gruczołach piersiowych syntetyzują mleko, które jest wydzielane do światła pęcherzyków mlecznych. Aby uwolnić mleko z piersi potrzebne jest uruchomienie odruchu wypływu pokarmu, zależnego od oksytocyny (Nehring-Gugulska M, Żukowska-Rubik M 2006). Hormon ten, wydzielany podczas pierwszego karmienia wpływa również na obkurczanie się macicy, co jest fizjologicznie korzystnym zjawiskiem, redukującym m.in. ilość krwi traconej przez matkę po porodzie (Matthiesen AS, Ransjo-Arvidson AB, Nissen E 2001). Prolaktyna, której poziom rośnie w czasie ssania piersi, osiągając szczyt po 45 minutach po karmieniu, nazywana jest też hormonem szczęścia lub hormonem macierzyństwa. Uważa się, że może być odpowiedzialna, przynajmniej częściowo, za intensywne odczucia matki, dotyczące jej potrzeby bycia razem z dzieckiem (Mohrbacher N, Stock J 2003). W trakcie wczesnego kontaktu STS rozpoczyna się właściwa interakcja matka-dziecko w zakresie relacji psychicznych. Budowane jest matczyne odczucie więzi z dzieckiem, co przejawia się jej uczuciowym zachowaniem głaskaniem, całowaniem, wpatrywaniem się w dziecko. Istotny jest fakt, że kontakt STS ma wpływ na poprawę samooceny matki, jeśli chodzi o samodzielną opiekę nad dzieckiem. Prawidłowy pierwszy kontakt, połączony z aktywnym ssaniem Z badań wynika, że matki, które miały możliwość wczesnego kontaktu, piersi, to dobry początek laktacji, zapowiadający dalszy pomyślny jej odczuwają satysfakcję z porodu i chciałyby ponownie urodzić przebieg. Dlaczego tak się dzieje? W hormonalnej regulacji laktacji w podobnych warunkach (Carfoot S, Williamson P, Dickson R 2005). kluczową rolę odgrywają odruchy: prolaktynowy i oksytocynowy. W czasie porodu stężenie estrogenów i progesteronu w organizmie kobiety gwałtownie się obniża, natomiast poziom prolaktyny pozostaje wysoki. Ssanie piersi pobudza zakończenia nerwów czuciowych 12 Najważniejsza chwila w życiu Najważniejsza chwila w życiu 13

8 3. Wczesny kontakt a medycyna oparta na dowodach W świetle medycyny opartej na dowodach (EBM) najbardziej wartościowe w ocenie interwencji medycznej są metaanalizy i przeglądy systematyczne badań. Do analizy dotyczącej oceny wpływu wczesnego kontaktu na karmienie piersią, zachowanie oraz procesy fizjologiczne u matki i jej zdrowego dziecka, w najnowszym przeglądzie systematycznym Biblioteki Cochrane, zakwalifikowano 60 prac, spośród których metodologiczne kryteria włączenia spełniło 30 badań, obejmujących 1925 par matka-dziecko 29 z nich to badania randomizowane, 1 częściowo randomizowane (Moore ER, Anderson GC Bergman N 2007). W pracach tych opisano trzy różne typy postępowań określane jako wczesny kontakt skóra do skóry : 1. wczesny poporodowy kontakt skóra do skóry (in birth STS) optymalny, opisany w rozdziale 1; 2. bardzo wczesny kontakt skóra do skóry (in very early STS) rozpoczynający się około minut po porodzie, dalej prowadzony prawidłowo; 3. wczesny kontakt skóra do skóry (early STS) rozpoczynający się kiedykolwiek w ciągu pierwszych 24 godzin po narodzinach i dalej prowadzony prawidłowo (nie należy mylić z pierwszym, wczesnym poporodowym, prawidłowo przeprowadzonym kontaktem skóra do skóry przyp. aut.) Postępowania te analizowane były łącznie jako wczesny kontakt STS. W żadnej z prac nie zaobserwowano istotnych negatywnych skutków wczesnego kontaktu skóra do skóry. Uzyskano wyniki istotne statystycznie, potwierdzające pozytywny wpływ wczesnego kontaktu na wybrane wskaźniki karmienia piersią, emocje/zachowania matki i dziecka oraz niektóre parametry fizjologiczne noworodka. Wczesny kontakt a wybrane wskaźniki karmienia piersią Wpływ wczesnego kontaktu na karmienie piersią badany był w 16 pracach, z których 12 dotyczyło matek noworodków donoszonych, a 4 matek zdrowych wcześniaków, urodzonych blisko terminu porodu (Carfoot S, Williamson PR, Dickinson R 2004, Carfoot S, Williamson PR, Dickinson R 2005, Carlsson et al. 1978, Chwo MJ et al. 2002, De Chateau P, Wiberg P 1977, Mizuno K, Mizuno N, Shinohara T, Noda M 2004, Moore ER, Anderson GC 2007, Punthmatharith B 2001, Shiau SHH 1997, Sosa R, Kennell JH, Klaus M, Urrutia JJ 1976a, Sosa R, Kennell JH, Klaus M, Urrutia JJ 1976b, Sosa R, Kennell JH, Klaus M, Urrutia JJ 1976c, Syfrett EB, Anderson GC 1996, Thompson ME, Hartsock TE, Larson C 1979, Vaidya K, Sharma A, Dhungel S 2005, Villalon HU, Alvarez PC 1993). Stwierdzono, że wczesny kontakt ciało do ciała wpływa istotnie statystycznie na sukces pierwszego karmienia oraz na wskaźniki karmienia piersią w 3. dniu po porodzie oraz między miesiącem po porodzie. Ponadto wydłuża on czas karmienia naturalnego matki, które miały wczesny kontakt ze swoim dzieckiem karmiły piersią o 42,55 dnia dłużej niż te, które takiego kontaktu po porodzie nie miały. Odnotowano także, że mimo braku istotnego statystycznie wpływu wczesnego kontaktu STS na liczbę i rodzaj problemów laktacyjnych, odczuwanie bólu związanego z nawałem mlecznym było zredukowane w grupie matek STS. Kontakt STS nie wpływa istotnie na proces dojrzewania mleka kobiecego, zmiany masy ciała noworodka oraz matczyną ocenę, czy ilość mleka jest odpowiednia do potrzeb jej dziecka. 14 Najważniejsza chwila w życiu Najważniejsza chwila w życiu 15

9 Wczesny kontakt a emocje i zachowanie matki Wczesny kontakt a stabilizacja parametrów fizjologicznych i zachowanie dziecka Zachowania matki, odpowiadające za budowanie więzi z dzieckiem (trzymanie, głaskanie, wpatrywanie się w twarz dziecka, całowanie), analizowano na podstawie 10 prac w grupach matek z wczesnym kontaktem STS i bez takiego kontaktu (Anderson GC et al. 2003, Anisfeld E, Lipper E 1983, Carlsson SG et al. 1978, Craig S, Tyson JE, Samson J, Lasky RE 1982, Curry MA 1982, De Chateau P, Wilberg B 1977, Hales DJ, Lozoff B, Sosa R, Kennell JH 1977, Mc Clellan MS, Cabianca WA 1980, Punthmatharith B 2001, Svejda MJ, Campos JJ, Emde RN 1980). Analizowane parametry wykazywały istotne statystycznie różnice na korzyść wczesnego kontaktu STS. Zaobserwowano, że matki, mające szansę doświadczyć wczesnego kontaktu ciało do ciała, osiągają więcej punktów w testach psychologicznych, oceniających więź z dzieckiem oraz liczbę i rodzaj uczuciowego dotyku (ang. affectionate/love touch ) w trakcie karmienia piersią, w dniu oraz w dniu po porodzie. W 3. miesiącu po porodzie nie obserwowano już różnic istotnych statystycznie między porównywanymi grupami. W jednym badaniu (De Chateau 1977), przy ponownej ocenie po roku od porodu stwierdzono, że bardziej pozytywne odbieranie dziecka i więcej uczuciowego dotyku utrzymuje się w grupie matek z wczesnym kontaktem STS. Istotne statystycznie różnice pomiędzy grupą noworodków z wczesnym kontaktem ciało do ciała a grupą dzieci oddzielonych od matek po narodzinach odnotowano w zakresie: utrzymania temperatury w zakresie neutralnym, czasu trwania płaczu, liczby ruchów zgięciowych, poziomu glukozy we krwi oraz skali SCRIP (służącej do oceny stabilności oddechowo-krążeniowej i obejmującej częstość akcji serca, częstość oddechów i saturację). Wszystkie ww. różnice przemawiały na korzyść grupy noworodków z wczesnym kontaktem STS. W ocenie wpływu wczesnego kontaktu na procesy termoregulacji analizowano 6 prac (Bystrova K, Wassberg C, Vorontsov I, Uvnas- Moberg K 2003, Christensson K et al. 1992, Christensson K et al. 1995, Fardig JA 1980, Syfrett EB, Anderson GC 1996, Villalon HU, Alvarez PC 1993). Autorzy badali proces termoregulacji poprzez pomiar temperatury między łopatkami, na brzuchu, pod pachą, na stopie oraz w rectum. Noworodki z kontaktem ciało do ciała wykazywały lepszą termoregulację i niezależnie od metody badania, ich temperatura była prawie o 1 stopień wyższa. W trzech pracach (Christensson K et al. 1992, Mazurek T et al. 1999, Villalon HU, Alvarez PC 1993) analizowano wpływ pierwszego kontaktu STS na stabilizację krążeniowo-oddechową noworodków donoszonych między 75 minutą a drugą godziną po porodzie. Wykazano, że noworodki podczas kontaktu STS wykazują niższą średnią częstość akcji serca oraz mniejszą częstość oddechów w porównaniu do noworodków oddzielonych w tym czasie od matek. Różnice między porównywanymi grupami nie osiągnęły jednak istotności statystycznej. Pozytywny, istotny statystycznie wpływ pierwszego kontaktu ciało do ciała odnotowano natomiast w odniesieniu do poziomu glukozy we krwi noworodków. U dzieci z grupy STS był Z analizy wynika też, że matki wolą, aby w czasie pierwszego karmienia noworodek był nagi, a nie zawinięty w pieluszki lub ubrany. Matki, trzymające dziecko zaraz po narodzinach w swoich ramionach, w trzecim dniu po porodzie wykazywały mniejszy lęk, większą wiarę we własne siły i większą zdolność do samodzielnej opieki nad dzieckiem w porównaniu do matek, które oddzielono od dziecka na okres od 4 do 24 godzin (Shiau SHH 1997, Villalon HU, Alvarez PC 1993). 16 Najważniejsza chwila w życiu Najważniejsza chwila w życiu 17

10 on o 10,56 mg/dl wyższy. Skala SCRIP została wykorzystana przez Bergmana do porównania grupy zdrowych wcześniaków, urodzonych blisko terminu, pozostawionych w kontakcie STS po porodzie z grupą podobnych wcześniaków umieszczonych w inkubatorze. Badacz ten stwierdził istotną statystycznie, wyższą punktację w skali SCRIP i lepszą stabilność oddechowo-krążeniową w pierwszych sześciu godzinach życia w grupie wcześniaków pozostających z matką (Bergman NJ, Linley LL, Fawcus SR 2004). Potwierdza to, że wczesny kontakt ciało do ciała jest procedurą korzystną dla zdrowych wcześniaków, urodzonych blisko terminu porodu. Istotne statystycznie różnice zaobserwowano też w zakresie wpływu wczesnego kontaktu na długość trwania płaczu noworodków po porodzie. Z analizowanych prac wynika, że dzieci z grupy kontaktu ciało do ciała płaczą krócej niż te z grupy kontrolnej. Ponadto wykazują więcej korzystnych, prawidłowych ruchów zgięciowych (Mazurek T et al. 1999, Ferber SG, Makhoul IR 2004). Podsumowując wyniki omówionej metaanalizy, można stwierdzić, że mają one istotne znaczenie kliniczno-praktyczne. Uzasadniają naukowo korzyści z włączenia wczesnego kontaktu ciało do ciała do standardu opieki w sali porodowej. Prowadzenie dalszych, dobrze zaprogramowanych badań jest potrzebne i bardzo aktualne. 18 Najważniejsza chwila w życiu Najważniejsza chwila w życiu 4. Sytuacje szczególne poród zabiegowy, mnogi, przedwczesny, znieczulenie Niektóre sytuacje położnicze, takie jak: cięcie cesarskie, poród zabiegowy z użyciem próżniociągu lub kleszczy, poród mnogi, określone interwencje położnicze w III i IV okresie porodu oraz stosowanie leków przeciwbólowych u matki mogą niekiedy wpływać na czas rozpoczęcia i przebieg wczesnego kontaktu. Nie stanowią jednak medycznego przeciwwskazania do tej procedury. Cięcie cesarskie Cięcie cesarskie oraz brak kontaktu matki z dzieckiem skóra do skóry zostały zidentyfikowane jako istotne czynniki wpływające niekorzystnie na rozpoczęcie karmienia piersią oraz na wskaźniki wyłącznego karmienia naturalnego (Mikiel-Kostyra K, Mazur J 1998, Mazur J, Mikiel-Kostyra K 2000). Zgodnie z zaleceniami WHO, po cięciu cesarskim w znieczuleniu ogólnym kontakt skóra do skóry należy rozpocząć najwcześniej, jak jest to możliwe, optymalnie przed upływem dwóch godzin od porodu (matka ma być zdolna do nawiązania świadomego kontaktu z dzieckiem). Technika jego wykonania powinna być taka sama, jak ta stosowana na sali porodowej. Mimo że pierwszy kontakt przeprowadzany jest z pewnym opóźnieniem, pamiętać należy o rozebraniu dziecka. Przytulanie i przystawianie do piersi dziecka ubranego, to nie to samo! Postępowanie po cięciu cesarskim w znieczuleniu przewodowym powinno być podobne do tego po porodzie siłami natury. Zaleca się rozpoczęcie kontaktu na sali operacyjnej i kontynuowanie go na sali pooperacyjnej do zakończenia pierwszego karmienia, nie krócej niż 1 godzinę (WHO 2003, UNICEF/WHO 2006 Section 1). Należy pomóc matce w przystawieniu dziecka do piersi tak, aby rana 19

11 pooperacyjna nie była uciskana (Nehring-Gugulska M, Żukowska- -Rubik M 2006). Zakres obowiązków personelu pielęgniarskiego, sprawującego opiekę nad matką na sali pooperacyjnej w pierwszej dobie po zabiegu, powinien objąć również wszystkie czynności związane z obserwacją, pielęgnacją i karmieniem noworodka. Personel musi posiadać odpowiednią wiedzę teoretyczną i praktyczną w tym zakresie. Takie sytuacje położnicze jak: poród z położenia miednicowego z pomocą ręczną sposobem Brachta lub klasycznym, użycie próżniociągu lub kleszczy, podawanie matce oksytocyny dożylnie, nie stanowią przeciwwskazania do podjęcia kontaktu ciało do ciała bezpośrednio po narodzinach, jeśli stan matki i dziecka jest dobry. Gugulska M, Żukowska-Rubik M 2006, Mohrbacher N, Stock J 2003). Jeśli zakres pomocy, udzielanej matce przez kompetentny personel jest odpowiedni, to fakt urodzenia bliźniąt nie wpływa na jakość pierwszego kontaktu na sali porodowej lub pooperacyjnej (doświadczenia własne). Poród mnogi powyżej dwóch noworodków, stanowi szczególną sytuację medyczną, wymagającą indywidualnego postępowania w zależności od stanu każdego z dzieci. Poród mnogi Ryzyko opóźnienia pierwszego kontaktu po porodzie mnogim jest stosunkowo wysokie. Wynika to zarówno z przyczyn uzasadnionych medycznie (większa częstość wcześniactwa i resuscytacji noworodków po porodzie mnogim), jak i z nieuzasadnionych obaw i braku wiedzy personelu. Jeżeli w trakcie porodu bliźniaczego nie występują okoliczności, Interwencje położnicze które stanowią rzeczywiste przeciwwskazania do rozpoczęcia wczesnego kontaktu, to należy postępować w następujący sposób: Zgodnie z zaleceniami WHO, dotyczącymi postępowania okołoporodowego, Pierwszego bliźniaka po urodzeniu kładziemy w kontakcie ciało w trakcie porodu należy unikać inwazyjnych pro- do ciała w sposób typowy. Jeżeli istnieje taka potrzeba, co ustala cedur, m.in. rutynowego nacięcia krocza. W czasie wykonywania się indywidualnie, to w trakcie porodu drugiego bliźniaka kontakt niezbędnych procedur takich jak: poród łożyska, oględziny krocza STS zapewnia pierwszemu dziecku ojciec lub umieszczamy je i łożyska, szycie naciętego lub pękniętego krocza w znieczuleniu czasowo pod promiennikiem. Po porodzie drugiego dziecka oba miejscowym, nie powinno się dla wygody personelu przerywać noworodki układamy na klatce piersiowej mamy, ciepło je okrywając. kontaktu ciało do ciała. Czasowe przerwanie wczesnego kontaktu Asystujemy matce, pomagamy utrzymać prawidłowo okryte dzieci, jest wskazane wyłącznie w trakcie zabiegów położniczych, a w chwili wystąpienia gotowości do ssania, pomagamy przystawić przeprowadzanych w trybie pilnym, a wymagających krótkotrwałego aktywne dziecko. Wykorzystujemy ten czas do edukacji matki: znieczulenia ogólnego pacjentki (np. ręczne wydobycie łoży- przedstawiamy cel i znaczenie wczesnego kontaktu, karmienia na ska, szycie rozległych obrażeń krocza). Kontakt skóra do skóry żądanie, zapewniamy o możliwości wykarmienia bliźniąt piersią, wznawiamy i kontynuujemy w chwili, gdy matka może ponownie proponujemy najlepsze pozycje do karmienia bliźniaków (Nehring- nawiązać świadomie kontakt z dzieckiem (WHO 2002, 2003). 20 Najważniejsza chwila w życiu Najważniejsza chwila w życiu 21

12 Terapia przeciwbólowa w czasie porodu 5. Rzeczywiste przeciwwskazania i kontrowersje Nadmierne odczuwanie bólu przez rodzącą może prowadzić do szeregu komplikacji w czasie porodu (Heywood AM, Ho E 1995). Ból porodowy może być łagodzony z użyciem farmakologicznych lub Pierwszy kontakt nie powinien być zakłócony z przyczyn organizacyjnych, niefarmakologicznych metod (Protocol Committee ABM Clinical z powodu braku personelu lub dla jego wygody. Nie może Protocol # , Kubicka- Kraszyńska U, Oleś K, Otffinowska A, go przerwać czy opóźnić badanie dziecka urodzonego w dobrym stanie, Pietrusiewicz J 2006), których skuteczność i bezpieczeństwo są nadal przeprowadzenie kąpieli i pomiarów antropometrycznych, poda- przedmiotem badań (Smith CA, Collins CT, Cyna AM 2003, Simkin nie witaminy K, szczepienie (za wyjątkiem wskazań medycznych, PP, O Hara MA 2002, Howell CJ 2006). Farmakologiczna terapia np. w przypadku nosicielstwa antygenu HBS u matki należy podać przeciwbólowa może potencjalnie zwiększyć ryzyko przedłużania szczepionkę i globulinę anty-hbs przed pierwszym karmieniem się porodu, interwencji operacyjnej, opóźnienia pierwszego kontaktu przyp. aut.) czy zabieg Credego. Czynności te można wykonać i oddzielenia matki od dziecka po porodzie. Ponadto może mieć po zakończeniu pierwszego karmienia piersią. Rekomendacje takie niekorzystny wpływ na stan świadomości dziecka i osłabić odruchy podaje zarówno Światowa Organizacja Zdrowia, jak i Amerykańska szukania i ssania, co z kolei może niekorzystnie wpłynąć na dalszy Akademia Pediatrii, potwierdzają je dane z piśmiennictwa (WHO przebieg karmienia piersią (Walker M 1997, Ransja-Arvidson AB 1996, WHO 1998, WHO 2003, UNICEF/WHO Section , et al. 2001). Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu AAP 2005, Sinusas K, Gagliardi A 2001). Mimo to, pomiary antro- leków z rodziny opiatów. W Polsce najczęściej jest to petydyna, pometryczne bezpośrednio po porodzie nadal są jedną z najbar- która wg danych Fundacji Rodzić po Ludzku jest używana w różnych dziej zakorzenionych rutynowych procedur w salach porodowych szpitalach w przypadku 13-60% porodów (badanie ankietowe Mój w naszym kraju. poród, 2004/2005). Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na przebieg pierwszego karmienia w kontakcie skóra do skóry oraz na dalszy przebieg laktacji nie jest wystarczająco zbadany, a dostępne a. Medycznie uzasadnione przeciwwskazania wyniki prac są kontrowersyjne (Volmanen P, Collins CT, Cyna AM ze strony matki 2004, Chang ZM, Heaman MI 2005). Z niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu porodowego najbardziej skuteczne jest odpowiednie Przeciwwskazania do podjęcia pierwszego, wczesnego kontaktu wsparcie rodzącej (Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ 2003). po porodzie (bez względu na sposób rozwiązania), istnieją w przy- Znieczulenie porodu i terapia przeciwbólowa matki nie są przeciwwskazaniem padku wystąpienia ciężkiego stanu matki i konieczności podjęcia do wczesnego kontaktu i pierwszego karmienia (WHO jej intensywnego leczenia (m.in. krwotok, stan przedrzucawkowy 2002, WHO 2003). Zgodnie z zaleceniami Academy of Breastfeeding lub rzucawka, atak padaczki, zaburzenia psychiczne, niewydolność Medicine, do zwalczania bólu porodowego i pooperacyjnego u matek krążenia i/lub oddychania). Matka w stanie upojenia alkoholowego karmiących, wybierać należy środki w jak najmniejszym stopniu wpływające i/lub pod wpływem środków odurzających wymaga odrębnego na neurobehawioralne zachowanie się noworodka przy piersi indywidualnego postępowania, a stany te stanowią nie tylko przeciwwskazanie (Protocol Committee ABM Clinical Protocol # ). do wczesnego kontaktu na sali porodowej, lecz także 22 Najważniejsza chwila w życiu Najważniejsza chwila w życiu 23

13 czasowe lub trwałe przeciwwskazanie do karmienia piersią (WHO 2003, Nehring-Gugulska M, Żukowska-Rubik M 2006). Kontrowersje wpłynąć na zmianę jej decyzji, co do kontaktu skóra do skóry. Każda matka, odmawiająca takiego kontaktu po porodzie, wymaga szczególnej uwagi ze strony personelu. Zachowanie takie może świadczyć, że matka jest w depresji, co zwiększa ryzyko porzucenia, zaniedbania lub maltretowania dziecka (UNICEF/WHO Section ). Matka HIV-pozytywna Jeśli żywienie sztuczne jest akceptowane, wykonalne, przystępne finansowo, dostępne i bezpieczne (ang. acceptable, feasible, affordable, sustainable and safe [AFASS]), niemowlęta urodzone przez matki HIV-pozytywne nie powinny być karmione piersią (WHO/ UNICEF/UNAIDS/UNFPA 2003). Trzymanie dziecka w ramionach nie powoduje transmisji wirusa HIV. Dla matki HIV-pozytywnej fizyczny kontakt z dzieckiem, pieszczenie go, dotykanie, jest bardzo ważne w aspekcie budowania więzi i miłości macierzyńskiej. Nosicielstwo wirusa HIV nie powinno być przeciwwskazaniem do kontaktu skóra do skóry (po wykonaniu odpowiednich procedur przewidzianych w standardzie opieki nad matką HIV-pozytywną i jej dzieckiem), niezależnie od zalecanego w danej sytuacji sposobu żywienia (UNICEF/WHO Section ). W Polsce matki HIVpozytywne nie karmią piersią. W obowiązujących w naszym kraju wytycznych postępowania z noworodkiem matki HIV-pozytywnej zaleca się m.in.: dokładne obmycie noworodka, możliwie najszybciej po narodzinach, odessanie z górnych dróg oddechowych zaaspirowanego płynu owodniowego, podanie zydowudyny lub rozszerzonej 3-lekowej profilaktyki w ciągu 24 godzin po porodzie. W powyższych wytycznych nie ujęto zaleceń, dotyczących kontaktu skóra do skóry, ani informacji o konieczności izolacji matki i dziecka (Marczyńska M, Szczepańska-Putz M, Popielska J 2003). Adopcja To bardzo trudny problem, który powinien być rozwiązywany indywidualnie. W przypadku matek niezdecydowanych, wahających się, czy pozostawić dziecko do adopcji czy też nie, zaproponowanie wczesnego kontaktu i pomoc w jego przeprowadzeniu (za zgodą matki) może wpłynąć pozytywnie na zmianę ich planów. Matki absolutnie zdecydowane na pozostawienie dziecka do adopcji odmawiają, zwykle bardzo kategorycznie, jakiegokolwiek kontaktu z dzieckiem, również wzrokowego. W takim wypadku należy uszanować ich decyzję. b. Medycznie uzasadnione przeciwwskazania ze strony dziecka Ogólnym przeciwwskazaniem do wczesnego kontaktu skóra do skóry ze strony noworodka, niezależnie od wieku płodowego i masy urodzeniowej, jest jego niestabilny stan. W pierwszej kolejności podejmuje się działania, mające na celu stabilizację funkcji życiowych dziecka, odraczając czasowo kontakt skóra do skóry (WHO 2003, UNICEF/WHO 2006). Najczęściej problem ten dotyczy noworodków urodzonych przedwcześnie z małą urodzeniową masą ciała. Nie ma wątpliwości, iż niedotlenienie okołoporodowe i konieczność podjęcia resuscytacji są rzeczywistymi przeciwwskazaniami do podjęcia kontaktu skóra do skóry bezpośrednio po narodzinach. W postępowaniu poresuscytacyjnym, po przebytym ciężkim niedotlenieniu (Apgar 0-4 w 1. minucie życia) noworodek wymaga przyjęcia do oddziału intensywnej opieki pierwszy kontakt jest w takich przypadkach nieraz znacznie opóźniony. Matka, która odmawia trzymania dziecka Matka ma prawo odmówić wczesnego kontaktu. Jeśli matka, jako powód odmowy podaje, że nie będzie karmić piersią, należy poinformować ją o korzyściach psychologicznych, płynących z wczesnego kontaktu i niezależności obu decyzji. Personel powinien starać się 24 Najważniejsza chwila w życiu Najważniejsza chwila w życiu 25

14 Zaburzenia oddychania lub krążenia (kiedy noworodek stęka, szarzeje lub znacznie się ochładza) w trakcie prowadzenia wczesnego kontaktu są bezwzględnym wskazaniem do jego przerwania i przyjęcia dziecka do oddziału intensywnej opieki noworodka. Kontynuowanie procedury wczesnego kontaktu byłoby w takiej sytuacji błędem medycznym. Kontrowersje Wcześniactwo i mała masa urodzeniowa Wcześniactwo (wiek płodowy poniżej 37 tygodni) i mała masa urodzeniowa (poniżej 2500 gramów) uważane są nadal za najczęstszą, stąd najbardziej istotną, przyczynę zaniechania pierwszego kontaktu na sali porodowej. Czy zawsze decyzja taka jest słuszna? Na podstawie dobrze udokumentowanych randomizowanych badań (Bergman NJ, Linley LL, Fawcus SR 2004, Chwo MJ et al. 2002, Syfrett EB, Anderson GC 1996, Anderson GC et al. 2003) można rozważyć pozostawienie w bezpośrednim kontakcie skóra do skóry urodzonego blisko terminu porodu, wydolnego oddechowo-krążeniowo wcześniaka, w dobrym stanie ogólnym. Badane grupy wcześniaków w wieku płodowym 34,2 tygodni u Bergmana, tygodni u pozostałych badaczy były nieliczne (Bergman 35, Chwo 34, Syfrett 8, Anderson 31 dzieci). Z uwagi na fakt, że do systematycznego przeglądu Cochrane Database (McCall EM et al. 2007), dotyczącego interwencji poporodowych, zapobiegających hipotermii u wcześniaków i dzieci z małą masą ciała, została zakwalifikowana tylko jedna praca, potwierdzająca korzystny wpływ wczesnego poporodowego kontaktu STS na proces termoregulacji w tej grupie dzieci (Bergman NJ, Linley LL, Fawcus SR 2004), konieczne jest kontynuowanie badań przed ustaleniem ostatecznych wniosków i rekomendacji. Niedotlenienie okołoporodowe umiarkowane (Apgar 5-7 w 1. minucie życia) i postępowanie poresuscytacyjne Noworodki donoszone, których stan ulega szybkiej poprawie i w efekcie w 5. i 10. minucie życia jest dobry, mogą pozostać na sali porodowej z matką w bezpośrednim kontakcie ciało do ciała z zaleceniem ścisłej obserwacji przez personel. Dzieci z utrzymującą się w 5. minucie życia obniżoną punktacją w skali Apgar powinny być przyjęte do oddziału obserwacyjnego w celu ogrzania (pod promiennikiem lub w inkubatorze), monitorowania funkcji życiowych i wykonania podstawowych badań. Zaburzenia termoregulacji Przy prawidłowym kontakcie ciało do ciała u zdrowych, donoszonych noworodków nie powinny występować zaburzenia termoregulacji. Jeśli je stwierdzamy, lecz ich charakter jest łagodny, należy sprawdzić, czy dziecko jest prawidłowo okryte i ułożone na piersiach mamy. Przy utrzymujących się i nasilających zaburzeniach termoregulacji, po wykluczeniu przyczyny jatrogennej, należy przenieść noworodka do oddziału obserwacyjnego, gdyż takie zaburzenia mogą być pierwszym objawem różnego typu patologii okresu noworodkowego. Decyzję o przerwaniu kontaktu i zakresie niezbędnej diagnostyki powinien zawsze podejmować lekarz. Wada rozwojowa Noworodek urodzony z niezagrażającą życiu i niewymagającą natychmiastowej interwencji chirurgicznej wadą rozwojową, stabilny oddechowo i krążeniowo może przebywać z matką na sali porodowej w kontakcie ciało do ciała. Nawet jeśli rodzaj wady uniemożliwia karmienie piersią, postępowanie takie jest bardzo korzystne, ze względu na psychologiczne i epidemiologiczne korzyści z wczesnego kontaktu (UNICEF/WHO Section ). 26 Najważniejsza chwila w życiu Najważniejsza chwila w życiu 27

15 6. Co to jest Metoda kangura? Metoda kangura (ang. kangaroo mother care KMC) to ciągły, trwający prawie całą dobę kontakt ciało do ciała z częstym, wyłącznym lub prawie wyłącznym karmieniem piersią. Stanowi alternatywę do konwencjonalnej opieki neonatologicznej nad noworodkami z małą urodzeniową masą ciała (LBW), pod warunkiem że są one oddechowo-krążeniowo i żywieniowo stabilne. Metoda ta wprowadzona została w 1978 przez ES Reya i HG Martineza w Bogocie w Kolumbii (Rey E, Martinez HG 1983), po czym implementowana w różnych krajach świata, również rozwiniętych. We Francji w 1987 roku w szpitalu akademickim w Clamart pod Paryżem powstał pierwszy oddział kangurów, później powstało wiele takich jednostek. W oddziale kangurów przebywają wydolne oddechowo wcześniaki w wieku płodowym powyżej 31 tygodni, dzieci urodzone z masą ciała powyżej 1500 g oraz noworodki, u których stwierdzono patologię wymagającą leczenia, lecz bez konieczności pobytu w oddziale intensywnej terapii. Noszenie dziecka, kontakt skóra do skóry i karmienie piersią nie są traktowane w tym oddziale jako środek terapeutyczny, ale stanowią element relacji między dzieckiem a jego rodzicami. Koncepcja organizacyjna oddziału kangurów polega na odwróceniu sytuacji: to nie dziecko przenoszone jest na inny oddział, ale pielęgniarka, sprawująca nad nim opiekę, przychodzi do pokoju matki. Taki system, dzięki nieoddzielaniu matki i dziecka, sprzyja karmieniu piersią. Wymaga on jednak odpowiednich rozwiązań organizacyjnych i zmian w strukturze szpitala we Francji znalazło to odzwierciedlenie w rządowym planie opieki perinatologicznej (Vial-Courmont M 2000). 28 Najważniejsza chwila w życiu Najważniejsza chwila w życiu Metoda kangura (KMC) a medycyna oparta na dowodach Przegląd systematyczny Cochrane Library (Conde-Agudelo A, Diaz-Rosselo JL, Belizan JM 2003) miał na celu ocenę, czy istnieją dowody, pozwalające rekomendować KMC jako alternatywną do konwencjonalnej formę opieki w grupie noworodków z małą masą urodzeniową. Do analizy włączono tylko 3 badania (z 14 ocenianych), spełniające metodologiczne kryteria opisanego powyżej KMC (Cattaneo A et al. 1998, Charpak N, Ruiz-Pelaez JG, Figueroa de CZ, Charpak Y 1997, Sloan NL et al. 1994). Analiza objęła 1362 dzieci. Istotny statystycznie, pozytywny wpływ KMC wykazano w odniesieniu do takich badanych parametrów jak: częstość infekcji wewnątrzszpitalnych w 41. tygodniu wieku korygowanego, częstość zakażeń dolnych dróg oddechowych w 6. miesiącu życia dziecka, karmienie piersią w dniu wypisu ze szpitala, satysfakcja matki ze stosowanej metody opieki. Pomimo, że wyżej wymienione wyniki są bardzo zachęcające, powinny nadal być interpretowane ostrożnie konieczne jest kontynuowanie badań i ocena dziecka w 12. miesiącu wieku korygowanego. Autorzy prac na temat KMC opisują różnego typu modyfikacje, dotyczące przede wszystkim dawki kontaktu skóra do skóry, proponowanej noworodkom urodzonym przedwcześnie i/lub z małą urodzeniową masą ciała (Ramanthan K et al. G 2001, Feldman R, Eidelman AI, Sirota L, Weller A 2002). Dla tych zmodyfikowanych metod używa się najczęściej określenia kangurowanie. Przeprowadza się je w następujący sposób: rozebrane dziecko w pieluszce, czasem z główką okrytą czapeczką kładzione jest na odkrytej klatce piersiowej matki. Mama powinna być ubrana w łatwą do rozpięcia odzież. Sposób okrycia dziecka i ochrony przed utratą ciepła może być różny, najważniejsze, żeby dziecko było w bezpośrednim kontakcie ciało do ciała, zwrócone twarzą do 29

16 mamy. Długość sesji kangurowania może być różna i może być powtarzana dowolną liczbę razy w ciągu doby (WHO 2003). Mama może przebywać w szpitalu lub przychodzić do dziecka z domu. Intubacja i mechaniczna wentylacja nie są przeciwwskazaniem do kangurowania, jeśli stan dziecka jest stabilny (Swinth JY, Anderson GC, Hadeed AJ 2003). Z uwagi na to, że sposób wykonania kangurowania jest podobny do pierwszego, wczesnego kontaktu skóra do skóry, coraz częściej terminem kangurowanie określa się potocznie pierwszy kontakt po porodzie fizjologicznym na sali porodowej lub też pierwszy kontakt skóra do skóry, prowadzony na sali pooperacyjnej po cięciu cesarskim, w odniesieniu do noworodków donoszonych. Warto o tym pamiętać w aspekcie interpretowania doniesień w prasie medycznej. Liczba sesji kangurowania w ciągu doby może być dowolna zależy wyłącznie od woli mamy i możliwości asystowania jej przez personel, w sposób niezaburzający pracy w oddziale. Personel, rozumiejący cel i znaczenie kontaktu skóra do skóry, chętnie asystuje matce. Jest to dobra okazja do przeprowadzenia rozmowy na temat tego sposobu opieki nad dzieckiem, dodania matce otuchy i udzielenia porady laktacyjnej (Oslislo A, Królak-Olejnik B, Kaźmierczak W 2004, Oslislo A, Królak-Olejnik B, Kaźmierczak W 2005). odciągają go więcej (Hurst N 1997). Trzymanie dziecka w ramionach umożliwia matce zaobserwowanie objawów gotowości do ssania piersi, takich jak: ssanie sondy czy odruch szukania i ruchy ust w kierunku sutka. Jest to niezwykle korzystne w aspekcie przyspieszenia przejścia z karmienia pokarmem odciągniętym na karmienie piersią (Meier PP 2003, Wight NE 2003, Charpak N 2001). Ze względu na to, że kangurowanie jest korzystne dla dziecka i matki oraz pozytywnie wpływa na przebieg laktacji, matki wcześniaków, noworodków z małą masą ciała i noworodków chorych powinny być zachęcane do jak najwcześniejszego rozpoczęcia kangurowania. Powinno ono być kontynuowane w czasie pobytu dziecka w oddziale i, jeśli to możliwe, trwać każdorazowo przynajmniej godzinę (Żywienie niemowląt i małych dzieci: Standardy postępowania dla Unii Europejskiej, 2006). Metoda ta, popularna w wielu krajach Europy Zachodniej, stosowana jest również w Polsce w niektórych oddziałach patologii i intensywnej terapii noworodka. Z badań naukowych wynika, że kangurowane wcześniaki wykazują lepszy stan ogólny, lepszą regulację termiczną, prawidłowe oddychanie, mają lepsze wskaźniki utlenowania krwi, rzadziej bezdechy i bradykardię, szybciej przybierają na wadze i szybciej opuszczają szpital (Feldman R, Eidelman AI, Sirota L, Weller A 2002, Browne JV 2004, Fohe K, Kropf S, Avenarius S 2000, Meier PP 2003, Hartmann PE et al. 2003). U matek wcześniaków, którym zapewnia się możliwość kontaktu ciało do ciała, zwiększa się ilość produkowanego mleka. Matki odczuwają napływ mleka i bezpośrednio po kangurowaniu 30 Najważniejsza chwila w życiu Najważniejsza chwila w życiu 31

17 7. Zalecenia WHO. Czym jest Inicjatywa Szpital Przyjazny Dziecku? Niemowląt i Małych Dzieci (WHO/UNICEF 2002) w zadaniach dla systemu opieki zdrowotnej zaleca, aby praca wszystkich szpitali położniczych odbywała się zgodnie z programem Inicjatywy WHO/UNICEF Szpital Przyjazny Dziecku. Również w programach Unii Europejskiej znajdujemy podobne rekomendacje (EU Project on Promotion of Breastfeeding in Europe 2004). W standardach postępowania w Unii Europejskiej czytamy: Wszystkie szpitale i oddziały położnicze oraz przychodnie przyjmą i wprowadzą w życie skuteczne strategie ochrony, upowszechniania i wspierania karmienia piersią na wzór tych, które zawarte są w Inicjatywie Szpital Przyjazny Dziecku oraz Wszyscy pracownicy służby zdrowia, opieki społecznej i innych służb związanych z opieką nad matką i małym dzieckiem zostaną przeszkoleni w teorii i praktyce tak, aby mogli wprowadzać w życie niniejsze standardy (Żywienie niemowląt i małych dzieci: Standardy postępowania dla Unii Europejskiej 2006). Z krajów europejskich tylko w Szwecji i Norwegii wszystkie szpitale są przyjazne dziecku, a to dzięki temu, że zasady zaczerpnięte z 10 Kroków zintegrowano z obowiązującymi standardami opieki okołoporodowej. Inicjatywa Szpital Przyjazny Dziecku (Baby-Friendly Hospital Initiative BFHI), została wprowadzona przez WHO/UNICEF w 1990 roku jako program, mający na celu poprawę wskaźników karmienia piersią i przywrócenie prawidłowego sposobu żywienia dzieci. Podstawą BFHI stał się, wydany rok wcześniej, dokument: Ochrona, propagowanie i wspieranie karmienia piersią szczególna rola placówek służby zdrowia, zawierający wytyczne dla personelu medycznego ujęte w 10 Krokach do Udanego Karmienia Piersią (WHO/UNICEF 1989). Podpisana w 1990 roku przez 29 krajów, w tym Polskę, deklaracja z Innocenti zobowiązała te kraje do: Zapewnienia wszystkim niemowlętom wyłącznie kobiecego pokarmu do miesiąca (aktualnie obowiązująca Rezolucja 54.2 Światowego Zgromadzenia Zdrowia z 2001 roku zaleca wyłączne W Szpitalach Przyjaznych Dziecku, które wdrożyły 10 Kroków karmienie piersią do 6. miesiąca życia przyp. aut.), kontynuowania do Udanego Karmienia Piersią postępowanie na sali porodowej karmienia mlekiem matki do 2. roku życia, wyznaczenia Krajowego reguluje Krok 4: Pomagać matkom w rozpoczęciu karmienia piersią Koordynatora ds. Karmienia Piersią, wspierania działań Krajowego w ciągu pół godziny po urodzeniu dziecka (od 1998 roku zaleca się, Komitetu Upowszechniania Karmienia Piersią oraz doprowadzenia aby kontakt skóra do skóry trwał nieprzerwanie aż do zakończenia do tego, aby każda placówka położnicza realizowała 10 Kroków do pierwszego karmienia przyp. aut.). W 2006 roku WHO/UNICEF Udanego Karmienia Piersią (UNICEF/WHO 1990). Szpitale, promujące zweryfikowały, uaktualniły i zmodyfikowały zarówno zasady oceny karmienie piersią, spełniające wszystkie kryteria programu, szpitali, ubiegających się o tytuł SPD (UNICEF/WHO Section 5 ponadto przestrzegające Międzynarodowego Kodeksu Marketingu 2006), jak i program szkolenia dla personelu medycznego (UNICEF/ Produktów Zastępujących Mleko Kobiece (WHA 1981), mogły się WHO Section ). Opracowano nowe Kryteria Globalne ubiegać o tytuł Szpital Przyjazny Dziecku (SPD). Pierwszy szpital Inicjatywy Szpitala Przyjaznego Dziecku dla każdego z 10 Kroków, dla w Polsce oceniono w 1994 roku, aktualnie mamy w naszym kraju 74 Międzynarodowego Kodeksu Marketingu Produktów Zastępujących szpitale odznaczone tym tytułem, z czego 13 po weryfikacji oceny Mleko Kobiece oraz dla modułów HIV a karmienie dzieci, Opieka (tzw. reocena). SPD stanowią w Polsce zaledwie 18% wszystkich przyjazna matce (UNICEF/WHO Section ). placówek położniczych. Tymczasem Globalna Strategia Żywienia 32 Najważniejsza chwila w życiu Najważniejsza chwila w życiu 33

18 Nowa interpretacja 4. Kroku wg zweryfikowanych Kryteriów Globalnych Inicjatywy Szpitala Przyjaznego Dziecku jest następująca: Należy umożliwić dziecku kontakt z matką skóra do skóry bezpośrednio po porodzie lub najpóźniej do 1 godziny po porodzie i zachęcać matkę do rozpoznania momentu, kiedy dziecko jest gotowe do ssania piersi oraz zaoferować pomoc, jeśli jest potrzebna. Jeżeli w trakcie monitoringu, oceny czy reoceny szpitala przynajmniej 80% matek po porodzie siłami natury lub po cięciu cesarskim w znieczuleniu zewnątrzoponowym potwierdza, że miało wczesny kontakt ciało do ciała z dzieckiem natychmiast lub w ciągu pięciu minut po porodzie i trwał on co najmniej godzinę, oznacza to, że procedura tego kroku jest realizowana prawidłowo. Zasady postępowania, dotyczące kontaktu skóra do skóry, sprecyzowane w programie 10 Kroków do Udanego Karmienia Piersią, obowiązujące w SPD, są zgodne rekomendacjami towarzystw naukowych i organizacji, takich jak: Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP 2005), Academy of Breastfeeding Medicine (Protocol Committee ABM Clinical Protocol #5 2003), Międzynarodowe Stowarzyszenie Konsultantów Laktacyjnych (International Lactation Consultant Association 1999, 2005) oraz z proponowanymi standardami Unii Europejskiej (Żywienie niemowląt i małych dzieci: Standardy postępowania dla Unii Europejskiej 2006). 8. Jak realizowany jest pierwszy kontakt w oddziałach położniczych w Polsce? Mimo ewidentnych dowodów na negatywny wpływ praktyki oddzielania matki od dziecka po narodzinach, w większości szpitali w Polsce ta szkodliwa procedura nadal jest elementem standardowej opieki wobec donoszonych, zdrowych noworodków. Kontakt dziecka z matką po porodzie jest krótki lub opóźniony, matka przytula i po raz pierwszy jeszcze na sali porodowej karmi piersią dziecko ubrane lub też pierwsze karmienie odbywa się dopiero po kilku godzinach. Danych na temat realizowania pierwszego kontaktu dostarczyły wyniki IV edycji społecznej akcji Rodzić po ludzku przeprowadzonej w 2006 roku (Kubicka-Kraszyńska U, Otffinowska A 2007). Analizie poddano 26 tysięcy ankiet od kobiet, rodzących w latach w 411 oddziałach położniczych w Polsce. W ankiecie pytano matki o kontakt z dzieckiem po narodzinach, nie ujęto w niej jednak szczegółowego pytania, czy był to kontakt ciało do ciała. Pytano również o długość pierwszego kontaktu z dzieckiem, dając do wyboru cztery odpowiedzi: 1-5 minut, 5-30 minut, powyżej 30 minut lub odpowiedź dziecko zabrano od razu. Uzyskano następujące dane (Tab.1). Czas trwania pierwszego kontaktu po porodzie [min.] Poród siłami natury Odsetek matek [%] dziecko zabrano od razu powyżej Cięcie cesarskie Tab. 1. Czas trwania pierwszego kontaktu matka-dziecko po narodzinach w zależności od rodzaju porodu. Wyniki badania ankietowego kobiet rodzących w latach Najważniejsza chwila w życiu Najważniejsza chwila w życiu 35

19 Jak wynika w powyższej analizy, 61% kobiet po porodzie siłami natury mogła doświadczyć tylko bardzo krótkiego, trwającego od 1 do 5 minut, kontaktu z dzieckiem. Po cięciu cesarskim noworodki w przeważającym odsetku (95% porodów) zabierano od razu lub ich kontakt z matką był bardzo krótki. Tylko w przypadku 11% kobiet, rodzących siłami natury, i 2% kobiet, rodzących przez cięcie cesarskie, niezakłócony kontakt trwał 30 minut lub dłużej. Z uzyskanych danych (Tab. 2) wynika ponadto, że najczęściej stosowaną, rutynową metodą postępowania po porodzie siłami natury jest pozostawianie dziecka przez kilka minut z matką, po czym przenoszenie go do kącika noworodkowego. Tam jest dokładnie osuszane, badane, ważone, mierzone. Po tych zabiegach 64% dzieci wraca do matek jeszcze na sali porodowej i kontakt z matką jest kontynuowany. odbywały się oględziny noworodka, a dopiero potem kontakt był kontynuowany. W 24,5% szpitali dzieci zabierane były od razu, a pierwszy kontakt miał miejsce po 2 godzinach lub później (Tab.3). Czas trwania kontaktu matka-dziecko po narodzinach Liczba szpitali (odsetek szpitali) Do pół godziny i powyżej 31 (7,5%) Kilka minut 279 (68%) Dziecko zabierane od razu 101 (24,5%) Tab.3 Czas trwania kontaktu matka-dziecko po narodzinach w szpitalach położniczych, ocenianych w akcji Rodzić po ludzku Czas trwania ponownego kontaktu po porodzie [min.] Poród siłami natury Odsetek matek [%] Jeszcze na sali porodowej Do 2 godzin po porodzie Kilka godzin po porodzie 9 18 Po dłuższym czasie 6 29 Cięcie cesarskie Tab. 2. Czas ponownego kontaktu matka-dziecko po narodzinach w zależności od rodzaju porodu. Wyniki badania ankietowego kobiet rodzących w latach Spośród 411 szpitali tylko 31 (7,5%) placówek otrzymało najwyższą ocenę (całą gwiazdkę ) w kategorii kontakt z dzieckiem po porodzie, bazującej na 4 Kroku Programu Szpital Przyjazny Dziecku. W szpitalach tych matka mogła tulić dziecko zaraz po urodzeniu przez dłuższy czas, nawet powyżej pół godziny. W 68% szpitali mamy miały bliski kontakt z dzieckiem przez kilka minut, następnie 36 Najważniejsza chwila w życiu Najważniejsza chwila w życiu 37

20 9. Jak zmienić procedury, aby w Polsce wczesny kontakt był niezakłócony i prawidłowo realizowany? W prowadzeniu i prawidłowej realizacji wczesnego kontaktu przeszkadzają: 1. Rutyny szpitalne, dotyczące postępowania w sali porodowej; 2. Niechęć personelu medycznego do wprowadzenia zmian; 3. Brak wiedzy personelu medycznego na temat znaczenia kontaktu STS i metod jego prowadzenia. Poprawa w zakresie powszechnej i prawidłowej realizacji wczesnego kontaktu we wszystkich szpitalach w Polsce możliwa jest poprzez zmianę rutynowych procedur zakorzenionych w salach porodowych. Zmiana czynności wykonywanych od lat w określony sposób nie jest łatwa. Najlepszym rozwiązaniem byłoby powszechne wprowadzenie, na wzór skandynawski, Programu Szpital Przyjazny Dziecku do wszystkich placówek położniczych w Polsce. Potrzebna byłaby w tym celu systemowa reorganizacja pracy szpitali położniczych, opierająca się na ustalonych przez Ministerstwo Zdrowia standardach opieki (nad standardami opieki okołoporodowej pracuje zespół powołany przez Ministra Zdrowia, prace mają się zakończyć w grudniu 2008 roku przyp. aut.). Prawidłowa realizacja 4. Kroku tego Programu jest równoznaczna z prawidłowym prowadzeniem procedury wczesnego kontaktu. Pożyteczne jest więc upowszechnianie 10 Kroków do Udanego Karmienia Piersią i zachęcanie szpitali do ubiegania się o tytuł Szpital Przyjazny Dziecku. W tych szpitalach, które już posiadają tytuł SPD należy okresowo odświeżać 38 Najważniejsza chwila w życiu Najważniejsza chwila w życiu wiedzę personelu poprzez powtarzanie szkoleń i reocenę, przeprowadzaną co 5 lat. Kluczowe znaczenie dla wprowadzenia zmian ma zrozumienie przez personel medyczny, sprawujący opiekę nad matką i dzieckiem, celu i istoty wczesnego kontaktu oraz znaczenia pierwszego karmienia dla matki i dziecka. Tylko szeroko zakrojona akcja edukacyjna, skierowana zarówno do osób bezpośrednio odpowiedzialnych za opiekę okołoporodową lekarzy, pielęgniarek i położnych jak i do osób odpowiedzialnych za organizację tej opieki i nadzorujących pracę podległego sobie personelu ordynatorów oddziałów, przełożonych pielęgniarek i dyrektorów szpitali może pomóc we wprowadzeniu tej korzystnej, a niedostatecznie docenionej procedury. Dopóki nie powstaną i nie zostaną upowszechnione ogólnopolskie standardy opieki okołoporodowej procedury, zmiany należy wprowadzać lokalnie, w poszczególnych szpitalach i oddziałach, poprzez opracowanie na nowo standardów opieki okołoporodowej, zgodnych z aktualną wiedzą, nadążających za zaleceniami WHO, towarzystw naukowych i postępem w badaniach naukowych. Lobby wpływającym na zmiany są i będą w coraz większym stopniu również pacjenci, nazywani dziś świadczeniobiorcami, a nawet klientami szpitali. Szpital sprzedaje usługi medyczne i w jego interesie jest sprzedaż jak największej ich liczby. Matki, których wiedza na temat ciąży, porodu, laktacji i innych zagadnień związanych z przeżywaniem macierzyństwa jest coraz większa mają prawo wyboru szpitala, w którym chcą urodzić swoje dziecko. Ich oczekiwania, dotyczące stylu opieki okołoporodowej, będą rosły i będą musiały być coraz częściej uwzględniane. Wiedza oraz dalsza edukacja matek na temat korzyści, wynikających z wczesnego kontaktu STS i karmienia piersią może, naszym zdaniem, spowodować zmiany w tych szpitalach, których kierownictwo myśli ekonomicznie i marketingowo, zgodnie z zasadą, że klientowi należy sprzedać taką usługę, jakiej potrzebuje. Być może 39