Artyku y przeglàdowe: zagadnienia kliniczne
|
|
- Izabela Jaworska
- 7 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 NOWOTWORY 2000 / tom 50 Zeszyt 2 / Artyku y przeglàdowe: zagadnienia kliniczne Genetycznie uwarunkowane choroby nowotworowe jelita grubego kryteria rozpoznania i metody diagnostyczne 1 Micha Drews, 1 Jacek Paszkowski, 1 Tomasz Banasiewicz, 2 Andrzej P awski, 1 Piotr Krokowicz, 2 Ryszard S omski, 1 Krzysztof Tomkowiak, 3 Piotr Gronek, 4 Przemys aw Majewski, 1 Ryszard Marciniak, 5 Szymon Smoliƒski, 1 Pawe Stajgis, 6 Maciej Zieliƒski, 1 Jacek Szmeja, 1 Marcin Grochowalski Rak jelita grubego jest istotnym problemem epidemiologicznym w krajach wysoko rozwini tych. Bardzo du à rol w poprawie odleg ych wyników leczenia tego schorzenia odgrywa odpowiednia profilaktyka, zw aszcza wtórna, oraz badania skryningowe. Grupà, w której profilaktyka i regularnie przeprowadzane badania okresowe majà szczególne znaczenie, sà cz onkowie rodzin, w których stwierdzono wyst powanie nowotworów jelita grubego uwarunkowanych genetycznie. G ówne zespo y, w których przemiana rakowa w obr bie jelita grubego jest cechà dziedzicznà to niepolipowaty dziedziczny rak jelita grubego (ang. HNPCC) oraz polipowatoêç rodzinna (ang. FAP). HNPCC zwiàzany jest najcz Êciej z mutacjà w obr bie jednego z pi ciu genów: MSH 2, MLH 1, PMS 1, PMS 2, MSH 6, w przypadku FAP) mutacja zlokalizowana jest w genie APC na chromosomie 5q21. G ównà rol w rozpoznaniu któregoê z powy szych zespo ów odgrywa starannie zebrany wywiad rodzinny. Diagnostyka genetyczna w rodzinach ze zlokalizowanà mutacjà stanowi bardzo istotny element kwalifikacji cz onków badanych rodzin do skryningu. Regularnie przeprowadzane badania kontrolne majà na celu jak najwczeêniejsze wykrycie ewentualnego ogniska nowotworowego. Podstawowym badaniem jest badanie endoskopowe (kolonoskopia w przypadku HNPCC, rektosigmoidoskopia w przypadku FAP). Nale y zawsze pami taç o koniecznoêci badania w kierunku nowotworów o pozajelitowej lokalizacji, których koincydencja w przypadku raków jelita grubego uwarunkowanych genetycznie jest wysoka (macica, trzustka, jelito cienkie, o àdek, prostata w rodzinach z HNPCC, o àdek, jelito cienkie, sutek, jajnik, tarczyca w rodzinach z polipowatoêciami rodzinnymi). Hereditary colon cancer criteria of recognition and the diagnostic methods The colon cancer constitutes a substantial epidemiological problem in highly developed countries. Proper preventive treatment, especially the secondary one, together with screening examination, plays an important role in the improvement of the remote results of medical treatment of this illness. Members of those families, in which incidence of the colon cancer has been found, belong to a group in which the preventive treatment and regular, periodical examination are especially important. The hereditary non-polypous colon cancer (HNPCC) and familial adenomatous polyposis (FAP) constitute main syndromes, in which the cancer's development in the colon area is a heredity feature. HNPCC is most often connected with mutation in the area of one of these five genes: MSH 2, MLH 1, PMS 1, PMS 2, MSH 6, in case of FAP, the mutation is localised in APC gene on 5q21 chromosome. The detailed and carefully gathered family histories play a major role in the recognition of one of the syndromes listed above. The genetic diagnosis in families with localised mutation constitutes a very significant element as far as the classification of the examined family members for screening is considered. The main aim of the regular check-ups is to detect the conceivable cancer's focus as soon as possible. The endoscope examination is the primary one (colonoscopy in case of HNPCC, rectosigmoidoscopy in case of FAP). It is substantial to remember about the necessity of examining the area outside the colon, in which the coincidence of cancer occurrences, in case of the colon cancer genetically conditioned, is high. These are: uterus, pancreas, small intestine, stomach, prostate in HNPCC families, stomach, small intestine, breast, ovary, thyroid gland in families with familial polyposis. S owa kluczowe: rak jelita grubego uwarunkowany dziedzicznie FAP HNPCC gen APC Key words: hereditary colon cancer FAP HNPCC APC gene 1 III Katedra i Klinika Chirurgii AM w Poznaniu 2 Zak ad Genetyki Cz owieka PAN w Poznaniu 3 Akademia Rolnicza w Poznaniu 4 Katedra Patomorfologii Klinicznej AM w Poznaniu 5 Oddzia Chirurgii, Szpital Miejski im Fr. Raszei w Poznaniu 6 Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej AM w Poznaniu
2 160 Wst p Rak jelita grubego jest istotnym problemem epidemiologicznym w krajach wysoko rozwini tych. Cz stoêç wyst powania tego schorzenia w Polsce systematycznie wzrasta; w roku 1994 rak jelita grubego (okr nica, odbytnica i odbyt) wystàpi u 22 na m czyzn i 17,6 na kobiet, zajmujàc u obu p ci drugie miejsce pod wzgl dem cz stoêci wyst powania wêród wszystkich nowotworów z oêliwych [1]. Uwag zwraca coraz cz stsze pojawianie si tego nowotworu u kobiet i obni anie si wieku zachorowania. Bardzo du à rol w poprawie odleg ych wyników leczenia raka jelita grubego odgrywa odpowiednia profilaktyka, zw aszcza wtórna, oraz badania przesiewowe. Wczesne wykrycie tego schorzenia pozwala, w wi kszoêci przypadków, na wykonanie zabiegu radykalnego i ca kowite wyleczenie chorego. Grupà, w której profilaktyka i regularnie przeprowadzane badania okresowe majà szczególne znaczenie, sà cz onkowie rodzin, w których stwierdzono nowotwory jelita grubego uwarunkowane genetycznie. Wed ug doniesieƒ literaturowych 6-12 % nowotworów jelita grubego uwarunkowanych jest genetycznie [2]. WÊród nich na pierwszym miejscu plasuje si dziedziczny niepolipowaty rak jelita grubego (HNPCC ang. hereditary non-polyposis colon cancer) stanowiàcy 5-10% nowotworów tego narzàdu [3], kilkukrotnie rzadsza jest przemiana rakowa na pod o u polipowatoêci rodzinnych, g ównie polipowatoêci rodzinnej gruczolakowatej (FAP ang. familial adenomatous polyposis) [4]. HNPCC dziedziczony jest autosomalnie dominujàco. Rak wyst puje najcz Êciej w m odym wieku, charakterystyczna jest lokalizacja prawostronna oraz obecnoêç, u oko o 30% pacjentów [5], synchronicznych i metachronicznych nowotworów w przewodzie pokarmowym i innych lokalizacjach: endometrium (43% kobiet), uk ad moczowy, drogi ó ciowe, jajnik, jelito cienkie, o àdek (oko o 9-19%) [6]. Do tej pory zidentyfikowano 5 genów, których mutacja doprowadziç mo e do rozwoju nowotworu: MSH 2, MLH 1, PMS 1, PMS 2, MSH 6 (okreêlany równie jako GTBP) [7]. Mutacje w obr bie tych genów stwierdza si u 10% chorych ze sporadycznym rakiem jelita grubego i u 25-26% z rozpoznanym na podstawie kryteriów amsterdamskich HNPCC [5]. Ryzyko rozwoju nowotworu jelita grubego u nosiciela zmutowanego genu wynosi 80% w wieku lat 80 [5], niektórzy autorzy podajà nawet 90% [8]. Jednà z cech charakterystycznych dla HNPCC jest cz ste wyst powanie b dów replikacji DNA, tak w guzach agodnych jak i z oêliwych, wyra one obecnoêcià zaburzeƒ mikrosatelitów DNA komórek guza (zaburzeƒ tych nie obserwuje si w komórkach pobranych ze zdrowych tkanek) [9]. NiestabilnoÊç mikrosatelitów obecna jest tak e w 10-15% sporadycznych raków jelita grubego [10]. Mimo sta ego post pu biologii molekularnej i coraz szerszego spektrum mo liwych badaƒ genetycznych lokalizacja mutacji mo liwa jest u procent cz onków rodzin spe niajàcych klasyczne kryteria rozpoznania HNPCC, stàd te szczególnà rol przy rozpoznaniu tej jednostki odgrywajà kryteria kliniczne, zw aszcza starannie zebrany wywiad rodzinny chorego [11]. FAP jest chorobà warunkowanà wyst powaniem mutacji w genie APC, po o onym na chromosomie 5 w regionie q21, dziedziczonà autosomalnie dominujàco [12]. Mutacje germinalne w genie APC wykrywane sà w badaniach rodzinnych w prawie 70% przypadków [13]. Choroba ta charakteryzuje si obecnoêcià licznych polipów, którymi usiana jest b ona Êluzowa ca ego jelita grubego, a zw aszcza odbytnicy. Polipy wyst powaç mogà równie w innych odcinkach przewodu pokarmowego. Dla postawienia rozpoznania polipowatoêci niezb dne jest stwierdzenie co najmniej stu polipów; u chorych ich liczba waha si najcz Êciej pomi dzy 500 a Histologicznie polipy majà budow gruczolaków cewkowych, sporadycznie kosmkowych. Cechà charakterystycznà dla FAP jest bardzo silna tendencja do rakowacenia. Okres trwania choroby przed rozwojem raka wynosi oko o 10 lat, powstajàcy nowotwór ma w 50% charakter wieloogniskowy. Przyjmuje si, i nieleczona polipowatoêç rodzinna gruczolakowa prowadzi w 100% do rozwoju raka. Post powaniem z wyboru jest wykonanie jak najwczeêniej odtwórczej proktokolektomii z zespoleniem jelitowo-odbytowym (cz sto równie ze zbiornikiem jelitowym). ObecnoÊç innych, pozajelitowych, nowotworów u cz Êci chorych z polipowatoêcià sta a si przyczynà wyodr bnienia kilku, poza FAP, postaci klinicznych polipowatoêci: zespó Peutz-Jeghersa (guzy trzustki, sutka, p uc, jajnika, macicy), zespó Gardnera (gruczolaki dwunastnicy i o àdka, torbiele gruczo ów ojowych w skórze, kostniaki i guzy tkanki àcznej), zespó Turcota (dziedziczony autosomalnie recesywnie, nowotwory oêrodkowego uk adu nerwowego). Kryteria rozpoznawcze HNPCC Pewnà metodà potwierdzenia HNPCC, niezale nie od przebiegu klinicznego, jest wykrycie jednej z mutacji charakterystycznych dla tego schorzenia, zlokalizowanych najcz Êciej w genach MSH 2 na chromosomie 2p [14] i MLH 1 na chromosomie 3p [15], oraz rzadziej PMS 1 na chromosomie 2q, PMS 2 na chromosomie 7q i MSH 6 [16]. Wykrycie jednej z tych mutacji mo liwe jest jednak tylko w niewielkiej liczbie przypadków, stàd te bardzo istotne dla rozpoznania HNPCC sà kryteria kliniczne. Za obowiàzujàce przyj to nast pujàce kryteria rozpoznania, zwane równie kryteriami amsterdamskimi, ustalone przez mi dzynarodowà grup ekspertów (International Collaborative Group on HNPCC ICG HNPCC) [17]: co najmniej trzy osoby w rodzinie zachorowa y na raka jelita grubego, a jedna z nich jest krewnym pierwszego stopnia dla pozosta ych dwóch (wykluczono FAP, rozpoznania raka jelita grubego potwierdzone histologicznie), rak jelita grubego wyst puje w co najmniej dwóch kolejnych pokoleniach, co najmniej jeden rak jelita grubego zosta zdiagnozowany przed 50 rokiem ycia.
3 161 Od pewnego czasu sygnalizowana jest potrzeba z agodzenia kryteriów amsterdamskich. Istnieje du a liczba chorych z wyraênie widocznym obcià eniem genetycznym, nie spe niajàcych jednak ÊciÊle tych kryteriów i, co z tym zwiàzane, nie spe niajàcych warunków wdro enia badaƒ profilaktyczno-diagnostycznych i testów DNA. Grupa ta, okreêlana jako podejrzana o HNPCC, definiowana jest przez ró nych autorów inaczej. Wed ug Ponz de Leona i wsp. [18] rodzina musi charakteryzowaç si : pionowà transmisjà, obecnoêcià dwóch z wymienionych czterech cech: rodzinnà agregacjà nowotworów (u wi cej ni po owy rodzeƒstwa probanta z rakiem jelita grubego lub wi cej ni po owy rodziny pierwszego stopnia pokrewieƒstwa wystàpi rak jakiegokolwiek narzàdu) lub/i wyst powaniem mnogich nowotworów pierwotnych lub/i zachorowaniem na raka jelita grubego przed 50 rokiem ycia lub/i prawostronnà lokalizacjà raka jelita grubego. Zakwalifikowanie rodziny badanej do grupy podejrzanej o HNPCC wydaje si uzasadniaç wdro enie odpowiednich badaƒ kontrolnych. PodkreÊliç nale y cz ste wyst powanie innych, pozajelitowych nowotworów okreêlanych jako Êródbrzuszne (macica, trzustka, jelito cienkie, o àdek, prostata), wêród których na pierwsze miejsce wysuwa si rak endometrium [8]. W momencie rozpoznania nowotworu spe niajàcego kryteria HNPCC lub podejrzanego o HNPCC niezb dne jest wdro enie diagnostyki celem wykluczenia syn- bàdê metachronicznych nowotworów. Nale y spodziewaç si, i kryteria rozpoznania dziedzicznego niepolipowatego raka jelita grubego ulegaç b dà pewnym modyfikacjom, post p w dziedzinie diagnostyki molekularnej i zwi kszajàca si liczba zdiagnozowanych rodzin z tym schorzeniem powinny pozwoliç na coraz precyzyjniejsze ustalenie rozpoznania tej jednostki chorobowej. PolipowatoÊci rodzinne G ównym kryterium rozpoznawczym zespo ów polipowatoêci rodzinnej jest stwierdzenie licznych (co najmniej stu) polipów b ony Êluzowej jelita grubego. Ze wzgl du na dystalnà lokalizacj polipów postawienie diagnozy mo liwe jest zazwyczaj w trakcie sigmoidoskopii. Weryfikacja diagnozy odbywa si poprzez okreêlenie liczby polipów w usuni tym jelicie grubym. Równie znalezienie mutacji w chromosomie 5q21 (gen APC) umo liwia jednoznaczne rozpoznanie. Analiza genetyczna mo e byç bardzo pomocna przy ustalaniu wskazaƒ do badaƒ profilaktycznych rodzin chorych z zespo ami polipowatoêci. Polipy w jelicie grubym nie pojawiajà si zazwyczaj przed dziesiàtym rokiem ycia, wykluczenie wi c mutacji u dziecka nie nara- a go na poddawanie si sta ym badaniom kontrolnym. Istnieje zwiàzek mi dzy skróceniem bia ka APC w wyniku mutacji a przebiegiem choroby. JeÊli mutacja terminujàca wyst puje przed kodonem 157 obserwuje si mniej liczne polipy (AFAP); klasyczny przebieg choroby wyst puje, jeêli mutacja terminujàca po o ona jest mi dzy kodonami 196 a 1600 [19, 20]. Przebarwienie barwnikowe siatkówki oka CHPRE wyst puje, jeêli kodon Stop wystàpi mi dzy kodonami 463 a 1378 [21]. Mutacje po o- one mi dzy kodonami 1403 i 1578 sà zwiàzane z wystàpieniem zespo u Gardnera [22]. Najcz Êciej spotykanym zespo em polipowatoêci jelita grubego jest rodzinna polipowatoêç gruczolakowata (ang. FAP). Charakteryzuje si ona obecnoêcià bardzo licznych polipów o histologicznej budowie gruczolaków. Cechami klinicznymi wyst pujàcymi bardzo cz sto u chorych z FAP sà przebarwienia siatkówki oraz zniekszta cenia paznokci. Zmiany barwnikowe na dnie oka powiàzane sà z nowotworami jelita grubego na zasadzie asocjacji [23]. Jednà z opisywanych postaci FAP jest odmiana charakteryzujàca si niewielkà iloêcià polipów (AFAP ang. attenuated familial adenomatous polyposis), rozpoznawanà, gdy iloêç polipów zlokalizowanych w wi kszoêci przypadków w bli szej cz Êci okr nicy nie przekracza 100. Stosunkowo cz sto obecne sà równie polipy w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Do przemiany z oêliwej dochodzi równie cz sto, jak w typowym zespole FAP, z tym, e nowotwór wyst puje zazwyczaj oko o 50 roku ycia [24]. Zespó Peutz-Jeghersa charakteryzuje si wyst powaniem licznych hamartomatycznych polipów b ony Êluzowej przewodu pokarmowego oraz obecnoêcià melanozy b ony Êluzowej i skóry wokó warg, w jamie ustnej, na twarzy, w okolicy narzàdów p ciowych oraz na d oniach. Polipy charakteryzujà si wyst powaniem obfitego zr bu àcznotkankowego oraz obecnoêcià dobrze zró nicowanych komórek mi Êniowych g adkich wokó prawid owych cew gruczo owych wyêcielonych niezmienionym nab onkiem. Polipy obecne sà najcz Êciej w jelicie cienkim (100%), jelicie grubym (30%) i o àdku (25%). Odsetek wyst powania raka jelita u chorych z polipowatoêcià Peutz-Jeghersa jest zbli ony do odsetka zachorowaƒ w populacji normalnej, przemiana ta wyst puje jednak ju w drugiej i trzeciej dekadzie ycia [25]. Pami taç równie nale y, i polipy hamartomatyczne, zw aszcza mnogie, mogà byç przyczynà szeregu dolegliwoêci ze strony przewodu pokarmowego i stanowiç przyczyn niedro noêci. Bardzo istotne jest znacznie podwy szone ryzyko wystàpienia nowotworu trzustki, sutka, p uc, jajnika i macicy u chorych z zespo em Peutz-Jeghersa [26]. Rozpoznanie zespo u Gardnera postawiç mo na, gdy prócz licznych polipów jelita grubego stwierdzi si równie gruczolaki w innych odcinkach przewodu pokarmowego, torbiele gruczolaków ojowych w skórze, kostniaki (najcz - Êciej uchwy, opatki i koêci d ugich), guzy tkanki àcznej. Rzadziej obserwuje si zaburzenia budowy z bów i wspó wyst powanie raków dwunastnicy i tarczycy. Ryzyko rozwoju nowotworu jelita grubego jest analogiczne jak w przypadku chorych z FAP. Szersze spektrum objawów obserwowane w zespole Gardnera zwiàzane jest z najprawdopodobniej z wi kszà penetracjà wspólnej mutacji genetycznej. Cz Êç badaczy uwa a, i FAP i zespó Gardnera sà dwoma formami tego samego schorzenia, ze wzgl du jednak na obecnoêç zmian patologicznych poza jelitem grubym zespó Gardnera klasyfikowany jest zazwyczaj jako osobny zespó polipowatoêci [27].
4 162 ObecnoÊç guzów centralnego uk adu nerwowego w koincydencji z rakiem jelita grubego powsta ym na pod- o u polipowatoêci (najcz Êciej medulloblastoma cereberallis) bàdê HNPCC (najcz Êciej glioblastoma multiforme) pozwala na rozpoznanie zespo u Turcota [28]. Diagnostyka molekularna dziedzicznych chorób nowotworowych jelita grubego W przypadku dziedzicznie warunkowanych nowotworów istnieje mo liwoêç przedobjawowego rozpoznania nosicieli zmutowanego genu na podstawie badaƒ DNA. W przypadku genów, w których wyst pujà hot-spots, mo na prowadziç analiz bezpoêrednià, a w przypadku du ych genów, gdzie mutacje majà charakter heterogenny, wykonuje si wst pne badanie przesiewowe. W badaniach przesiewowych najcz Êciej stosowane sà metody badania zamplifikowanego przez PCR fragmentu genu z zastosowaniem analizy polimorfizmu konformacji jednoniciowego DNA (SSCP ang. Single strand conformational polymorphism) oraz analizy heterodupleksów (HD ang. Heteroduplex analysis) [28]. Stosowany jest równie test przedwczesnej terminacji translacji PTT (ang. protein truncation test) polegajàcy na traskrypcji i traslacji in vitro genu lub jego fragmentu [29]. Zastosowanie tych metod pozwala okreêliç region wystàpienia mutacji z bardzo du- à dok adnoêcià i ten region poddawany jest analizie sekwencji. W przypadku gdy nie wykryto mutacji lub w przypadku bardzo du ych genów stosuje si analiz typu po- Êredniego, badajàc wspó dziedziczenie markerów sprz onych. Markerami dla takich analiz sà wysoce polimorficzne loci zawierajàce krótkie sekwencje powtórzone np. (CA) n [30]. W rodzinach obcià onych dziedzicznym niepolipowatym rakiem jelita grubego w pierwszej kolejnoêci przeprowadza si analiz rodowodu i na tej podstawie rodzina kwalifikowana jest do badaƒ DNA. Diagnostyka molekularna obejmuje rodziny spe niajàce kryteria Amsterdamskie bàdê chorych z wczesnym wiekiem zachorowania (poni ej 40 roku ycia), ale mo e byç równie zastosowana do rodzin zakwalifikowanych jako podejrzane o HNPCC. Badania obejmujà poszukiwanie mutacji w pierwszej kolejnoêci w genach MSH2 i MLH1, poniewa mutacje w tych dwóch powodujà wystàpienie wi kszo- Êci HNPCC. Pozosta e geny majà procentowo niski udzia w warunkowaniu wyst powania choroby. W poszukiwaniu mutacji stosuje si wst pne przeszukiwanie genów metodami poêrednimi SSCP (Single strand conformation polymorphism), HD (heteroduplex analysis), w przypadku zaobserwowania zmian w badanych fragmentach poddaje si je sekwencjonowaniu dla okreêlenia zmiany w sekwencji DNA. Kolejnà metodà stosowanà w badania rodzinnych jest analiza wspó dziedziczenia alleli w polimorficznych locii sprz onych z genami warunkujàcymi chorob. Diagnostyka kliniczna dziedzicznych chorób nowotworowych jelita grubego Istotà badaƒ klinicznych w grupie chorych z podwy szonym ryzykiem wystàpienia choroby nowotworowej jelita grubego (FAP bàdê HNPCC) jest wychwycenie wczesnego stadium ewentualnego nowotworu z oêliwego i przeprowadzenie operacji radykalnej. Badaniem o najwi kszej czu oêci i swoistoêci jest badanie endoskopowe. Jego niewàtpliwà zaletà jest mo liwoêç pobrania wycinka do badaƒ histopatologicznych oraz usuni cia drobnych polipów. W przypadku rodzin HNPCC zalecane jest wykonywanie badania kolonoskopowego w odst pach co rok lub dwa lata. Wiek chorego, w którym powinno rozpoczàç si badania, to 25 rok ycia, chyba e u któregoê z cz onków rodziny stwierdzono nowotwór w m odszym wieku. Istotne jest, aby kolonoskopia by a wykonana do zastawki Bauhina, poniewa dziedzicznie uwarunkowane nowotwory jelita grubego cz Êciej umiejscowione sà w prawej cz Êci okr nicy. Wed ug doniesieƒ lokalizacja ta wyst puje w oko o 70% przypadków [3]. W rodzinach obcià onych polipowatoêcià rodzinnà zalecanym badaniem jest rektosigmoidoskopia, którà powinno si wykonywaç raz w roku, rozpoczynajàc badania w wieku lat. W przypadku niestwierdzenia polipów w badaniach endoskopowych do roku ycia sugeruje si odstàpienie od sigmoidoskopii kontrolnych, chocia granica wieku nie zosta a jednoznacznie ustalona. Przydatnym i relatywnie tanim badaniem jest wlew kontrastowy, szczególnie istotny, kiedy niemo liwe jest wykonanie pe nej kolonoskopii. Najprostsze w przeprowadzeniu i jednoczeênie najszerzej dost pne jest badanie na krew utajonà w stolcu. Randomizowane badania populacyjne z ostatnich lat wykazujà spadek ÊmiertelnoÊci z powodu raka jelita grubego w grupach, w których przeprowadzane by y systematyczne badania z u yciem testów na krew utajonà. Meta-analiza danych z badaƒ randomizowanych przeprowadzonych w Nottingham (Wielka Brytania) i Funen (Dania) wykazuje zmniejszenie ÊmiertelnoÊci z powodu raka jelita grubego u ok. 16% u chorych poddanych badaniom pozwalajàcym wykryç krew utajonà w stolcu [31, 32]. Nale y jednak pami taç, i stosowany w badaniach Haemoccult charakteryzuje si stosunkowo ma à czu oêcià i swoisto- Êcià. Przy pomocy tego testu mo na stwierdziç utrat krwi w iloêci powy ej 10 ml na dob u 67% badanych [33]. Testy immunologiczne, wykrywajàce w sposób specyficzny ludzkà hemoglobin (co wyklucza wp yw diety na wyniki fa szywie dodatnie), sà bardziej czu e od Haemoccultu [34], lecz niestety zdecydowanie, jak na razie dro sze. PrzydatnoÊç stosowania testów na krew utajonà wymaga z pewnoêcià dalszych, d ugofalowych badaƒ. Metoda ta mo e stanowiç uzupe nienie skriningu, zw aszcza u zdyscyplinowanych, wspó pracujàcych pacjentów. Badanie to mog oby byç wykonywane mi dzy kolejnymi badaniami endoskopowymi (lecz nigdy zamiast nich!). Nale y podkreêliç potrzeb przeprowadzania systematycznych badaƒ kontrolnych, majàcych na celu wykry-
5 163 cie innych pozajelitowych nowotworów we wczesnym stadium zaawansowania klinicznego. W rodzinach z HNPCC nale y zwróciç szczególnà uwag na mo liwoêç wystàpienia raka endometrium, jajnika, o àdka, prostaty, trzustki i uk adu moczowego. W przypadku FAP wyst puje koincydencja z nowotworami górnego odcinka przewodu pokarmowego. Koincydencje w pozosta ych zespo ach zwiàzanymi z polipowatoêcià podano powy ej. Podsumowanie Pomimo znacznego post pu w dziedzinie badaƒ genetycznych podstawà wyselekcjonowania grupy podwy szonego ryzyka wystàpienia nowotworu jelita grubego jest starannie zebrany wywiad rodzinny. Czu oêç metod genetycznych, umo liwiajàcych wykrycie mutacji, si gajàca 60-80% i wysokie, jak na razie, koszty tych badaƒ sprawiajà, e wykorzystuje si je tylko w ÊciÊle okreêlonej grupie pacjentów. Najistotniejsza jest okresowa kontrola pacjentów z grupy podwy szonego ryzyka, majàca na celu stwierdzenie ewentualnego nowotworu w jak najwczeêniejszym stadium zaawansowania. Sta e badania okresowe rodzin z HNPCC pozwalajà na zmniejszenie wystàpienia pe noobjawowych raków jelita grubego o 62% [35]. Równie wczesne rozpoznanie polipowatoêci rodzinnej i wykonanie zabiegu chirurgicznego chroni chorego przed przemianà z oêliwà polipów gruczolakowatych jelita grubego. Nale y podkreêliç potrzeb prowadzenia systematycznych badaƒ kontrolnych w celu wykrycia nowotworów o lokalizacji pozajelitowej. W opisanych powy ej zespo ach ich koincydencja jest cz sta. Wyst powaç mogà one niezale nie od stwierdzanych patologii w obr bie jelita grubego. W III Katedrze i Klinice Chirurgii (kierownik Prof. dr hab. Micha Drews) prowadzony jest rejestr polipowatoêci rodzinnej i niepolipowatego dziedzicznego raka jelita grubego. U chorych tych, oraz u cz onków ich rodzin, prowadzone sà okresowe badania kontrolne. W rodzinach obcià onych wyst powaniem polipowatoêci gruczolakowatej rodzinnej wykonywana jest analiza genotypu w Zak adzie Genetyki Cz owieka PAN (kierownik Prof. dr hab. Ryszard S omski). Badania genetyczne i kliniczne u chorych z HNPCC i ich rodzin przeprowadza Zak ad Genetyki i Patomorfologii PAM w Szczecinie (Prof. dr hab. Jan Lubiƒski). Poradnia Motoryki Przewodu Pokarmowego III Katedry i Kliniki Chirurgii, w której prowadzony jest rejestr nowotworów jelita grubego uwarunkowanych genetycznie, oferuje pomoc w przypadkach trudnoêci diagnostycznych bàdê potrzeby wykonania badaƒ genetycznych. Prof. dr hab. med. Micha Drews III Katedra i Klinika Chirurgii AM ul. Przybyszewskiego Poznaƒ PiÊmiennictwo 1. Nowacki MP. Komentarz do: Badanie przesiewowe oraz badania kontrolne u osób obcià onych przeci tnym i zwi kszonym ryzykiem zachorowania na raka jelita grubego. Zalecenia American Gastroenterology Association. Med Praktyczna 1998; 4: Burt RW. Familial risk and colorectal cancer. Gastroenterol Clin North Am 1996; 25: Fitzgibbons RJ Jr, Lynch HT, Stanislav GV i wsp. Recognition and treatment of patients with hereditary nonpolyposis colon cancer (Lynch syndromes I and II). Ann Surg 1987; 206: Shackert HK. Molekularbiologie des kolorektalen Karzinoms: Konsequenz fur molekulare Diagnostik und Gentherapie. W: Buchler MW, Heald RJ, Maurer CA i wsp (red.) Rektumkarzinom: Das Konzept der Totalen Mesorektalen Exzision. Basel: Karger; 1998, Wijnen JT, Vasen HFA, Khan PM i wsp. Clinical findings with implications for genetic testing in families with clustering of colorectal cancer. N Eng J Med 1998; 339: Pawlak AL. Drews M. Genetycznie uwarunkowana podatnoêç na raka jelita grubego 1. Silne dziedziczne predyspozycje do rozwoju raka jelita grubego. Pol Przegl Chir 1997; 69: Aaltonen LA, Salovaara R, Kristo P i wsp. Incidence of Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer and the feasibility of molecular screening for the disease. New Engl J Med 1998; 338: Vasen HFA, Wijnen JT, Menko FH. Cancer risk in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer diagnosed by mutation analysis. Gastroenterology 1996; 110: Aaltonen LA, Peltomaki P, Mecklin JP. Replication errors in benign and malignant tumors from hereditary nonpolyposis colorectal cancer patients. Cancer Res 1994; 54: Gryfe R., Swallow C, Bapat R i wsp. Molecular biology of colorectal cancer. Curr Probl Cancer 1997; 21: Lynch HT, Smyrk TC. Identyfying Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer. New Engl J Med 1998; 338: Groden J, Thliveris A, Samovitz W i wsp. Identidication and characterization of the familial adenomatous polyposis coli gene. Cell 1991; 66: Miyoshi Y, Nagase H, Ando H i wsp. Somatic mutations of the APC gene in colorectal tumors: mutation cluster region in the APC gene. Hum Molec Genet 1992; 1: Fishel R, Lescoe MK, Rao MRS i wsp. The human mutator gene homolog MSH2 and its association with hereditary nonpolyposis colon cancer. Cell 1993; 75: Bronner CE, Baker SM, Morrison PT i wsp. Mutation in the DNA mismatch repair gene homoloque hmlh1 is associated with hereditary non- -polyposis colon cancer. Nature 1994; 368: Nicolaides NC, Papadopoulos N, Liu B i wsp. Mutations of two PMS homologues in hereditary nonpolyposis colon cancer. Nature 1994; 371: Vasen HFA, Mecklin JP, Meera Khan P i wsp. The International Collaborative Group on Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer (ICG- -HNPCC). Dis Colon Rectum 1991; 34: Ponz de Leon M, Sassatelli R, Benati P i wsp. Identyfication of Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer in the general population. Cancer 1993; 71: Nagase H, Nakamura Y. Mutations of the APC (adenomatous polyposis coli) gene. Hum Mutat 1993; 2: Spirio L, Olschwang S, Groden J i wsp. Alleles of the APC gene: an attenuated form of familial polyposis. Cell 1993; 75: Olschwang S, Tiret A, Laurent-Puig P i wsp. Restriction of ocular fundus lesions to a specific subgroup of APC mutations in adenomatous polyposis coli patients. Cell 1993; 75: Davies DR, Armstrong JG, Thakker N i wsp. Severe Gardner syndrome in families with mutations restricted to a specific region of the APC gene. Am J Hum Genet 1995; 57: Blaire NP, Trempe CL. Hypertrophy of the retinal epithelium associated with Gardner's syndrome. Am J Ophtalmology 1980; 90: Lynch HT, Lynch JF. Genetics of colonic cancer. Digestion 1998; 59: Salwa- urawska W. Aspekty kliniczno-morfologiczne polipów jelita grubego. Gastroenterol Pol 1997; 4: Spigelman AD. Cancer and the Peutz-Jeghers syndrome. Gut 1989; 30: Sternberg SS. Adenomatous polyposis Syndromes. W: Diagnostic Surgical Pathology. Third Edition New York. Lippincott Williams & Wilkins; Friedl W, Mandl M, Sengteller M. Single-step screening method for the most common mutations in familial adenomatous polyposis. Hum Mol Genet 1993; 9:
6 Roest P, Roberts RG, Sugino S i wsp. Protein truncation test (PTT) for rapid detection of translation-terminating mutations. Mol Genet 1993; 2: Eckert W, Jung C, Wolff G. Presymptomatic diagnosis in families in families with adenomatous polyposis using highly polymorphic dinucleotide CA repeat markers flanking the APC gene. J Med Genet 1994; 31: Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MhE. Randomised controlled trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348: Kronborg O, Fenger C, Olsen J. Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal ocult blood test. Lancet 1996; 348: Stroehlein JR, Fairbanks VF, McGill BD i wsp. Haemoccult detection of faecal occult blood quantitated by radioassay. Am J Dig Dis 1976; 21: Robinson MHE, Marks CG, Farrands PA. Population screening for colorectal cancer: comparison between a guaiac and immunological faecal occult blood test. Br J Surg 1994; 81: Jarvinen HJ, Mecklin JP, Sistonen P. Screening reduces colorectal cancer rate in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Gastroenterology 1995; 108: Otrzymano: 12 lipca 1999 r. Przyj to do druku: 20 stycznia 2000 r.
Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania
Czynniki ryzyka Przez poj cie czynnika ryzyka rozumie si wszelkiego rodzaju uwarunkowania, które w znaczàcy (potwierdzony statystycznie) sposób zwi kszajà lub zmniejszajà prawdopodobieƒstwo zachorowania
Bardziej szczegółowo. Nosicielstwem mutacji genów, których normalna funkcja jest związana z kontrolą wierności replikacji DNA (głównie MLH1, MSH2 i MSH6
Załącznik 2a Zadania programu Program opieki nad rodzinami wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe. Moduł 2: Wczesne wykrywanie i prewencja nowotworów złośliwych
Bardziej szczegółowoUNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati
UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU Lek. med. Ali Akbar Hedayati starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze Analiza wyników operacyjnego
Bardziej szczegółowoBadania. przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka jelita grubego. zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
Badania przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka jelita grubego zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Badania przesiewowe stosowane w celu wykrycia raka jelita grubego Ocena
Bardziej szczegółowoUrząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18
Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł
Bardziej szczegółowoRak jelita grubego. Ewelina Piasna 1
Rak jelita grubego Ewelina Piasna 1 Epidemiologia Rak jelita grubego jest trzecim co do częstości występowania nowotworem złośliwym u mężczyzn i drugim u kobiet 15 000 nowych zachorowań rocznie w Polsce
Bardziej szczegółowoNARODOWY PROGRAM ZWALCZANIA CHORÓB NOWOTWOROWYCH
Załącznik nr 2a MINISTERSTWO ZDROWIA Nazwa programu: NARODOWY PROGRAM ZWALCZANIA CHORÓB NOWOTWOROWYCH Nazwa zadania: PROGRAM OPIEKI NAD RODZINAMI WYSOKIEGO, DZIEDZICZNIE UWARUNKOWANEGO RYZYKA ZACHOROWANIA
Bardziej szczegółowoPułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego
Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego Radosław Mądry i Janina Markowska Katedra i Klinika Onkologii Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Poznań 17-10-2014
Bardziej szczegółowoNARODOWY PROGRAM ZWALCZANIA CHORÓB NOWOTWOROWYCH.
MINISTERSTWO ZDROWIA DEPARTAMENT POLITYKI ZDROWOTNEJ Nazwa programu: NARODOWY PROGRAM ZWALCZANIA CHORÓB NOWOTWOROWYCH. Nazwa zadania: PROGRAM OPIEKI NAD RODZINAMI WYSOKIEGO, DZIEDZICZNIE UWARUNKOWANEGO
Bardziej szczegółowoZespół Lyncha (HNPCC) Lynch syndrome
Józef Kładny, Grzegorz Kurzawski, Janina Suchy, Jan Lubiński Zespół Lyncha (HNPCC) Lynch syndrome Streszczenie Praca jest przeglądem doświadczeń własnych oraz danych z piśmiennictwa na temat diagnostyki,
Bardziej szczegółowoPersonalizowana profilaktyka nowotworów
Personalizowana profilaktyka nowotworów Prof. dr hab. med. Krystian Jażdżewski Zakład Medycyny Genomowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny Centrum Nowych Technologii, Uniwersytet Warszawski Warsaw Genomics,
Bardziej szczegółowoDziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r.
Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej, w tym badaƒ przesiewowych, oraz okresów, w których
Bardziej szczegółowoTest BRCA1. BRCA1 testing
Test BRCA1 BRCA1 testing 2 Streszczenie Za najczęstszą przyczynę występowania wysokiej, genetycznie uwarunkowanej predyspozycji do rozwoju raka piersi i/lub jajnika w Polsce uznaje się nosicielstwo trzech
Bardziej szczegółowoTomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach
Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Zmiany ogniskowe w nerkach torbielowate łagodne guzy lite złośliwe guzy lite Torbielowate Torbiel prosta (niepowikłana) 50% populacji powyżej 50 r.ż.
Bardziej szczegółowoGenetyka nowotworów złośliwych jelita grubego: główne zespoły genetyczne i jak zidentyfikować osobę z dużym ryzykiem rozwoju raka okrężnicy
Genetyka nowotworów złośliwych jelita grubego: główne zespoły genetyczne i jak zidentyfikować osobę z dużym ryzykiem rozwoju raka okrężnicy Nowotwory złośliwe jelita grubego to trzeci najczęstszy nowotwór
Bardziej szczegółowoZespół MSH6 MSH6 syndrome
Janina Suchy, Grzegorz Kurzawski, Jan Lubiński Zespół MSH6 MSH6 syndrome Streszczenie Szacuje się, że około 5-10% nowotworów jest wynikiem obecności konstytucyjnej mutacji w pojedynczym genie o wysokiej
Bardziej szczegółowoMłodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE
Bardziej szczegółowoTechniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu
Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.
Bardziej szczegółowoKOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY
KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Bruksela, dnia 13.12.2006 KOM(2006) 796 wersja ostateczna Wniosek DECYZJA RADY w sprawie przedłużenia okresu stosowania decyzji 2000/91/WE upoważniającej Królestwo Danii i
Bardziej szczegółowoPrezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)
Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny
Bardziej szczegółowoEpidemiologia weterynaryjna
Jarosław Kaba Epidemiologia weterynaryjna Testy diagnostyczne I i II i III Zadania 04, 05, 06 Warszawa 2009 Testy diagnostyczne Wzory Parametry testów diagnostycznych Rzeczywisty stan zdrowia chore zdrowe
Bardziej szczegółowoPOMORSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W SZCZECINIE OŚRODEK NOWOTWORÓW DZIEDZICZNYCH ZAKŁAD GENETYKI I PATOMORFOLOGII
POMORSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W SZCZECINIE OŚRODEK NOWOTWORÓW DZIEDZICZNYCH ZAKŁAD GENETYKI I PATOMORFOLOGII STRUKTURA OŚRODKA NOWOTWORÓW DZIEDZICZNYCH Onkologiczna Poradnia Genetyczna SPSK2 w Szczecinie
Bardziej szczegółowoZałączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1 2. Program profilaktyki raka szyjki macicy Program profilaktyki raka szyjki macicy - etap podstawowy - pobranie materiału
Bardziej szczegółowoAgencja Oceny Technologii Medycznych
Agencja Oceny Technologii Medycznych Opinia Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych nr 64/2014 z dnia 22 kwietnia 2014 r. o projekcie programu Program profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów
Bardziej szczegółowoTesty DNA umiarkowanie zwiększonego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe
Grzegorz Kurzawski, Janina Suchy, Cezary Cybulski, Joanna Trubicka, Tadeusz Dębniak, Bohdan Górski, Tomasz Huzarski, Anna Janicka, Jolanta Szymańska-Pasternak, Jan Lubiński Testy DNA umiarkowanie zwiększonego
Bardziej szczegółowoREGULAMIN ZAWIERANIA I WYKONYWANIA TERMINOWYCH TRANSAKCJI WALUTOWYCH
Tekst jednolity -Załącznik do Zarządzenia Członka Zarządu nr 53/2002 z dnia 04.03.2002 B a n k Z a c h o d n i W B K S A REGULAMIN ZAWIERANIA I WYKONYWANIA TERMINOWYCH TRANSAKCJI WALUTOWYCH Poznań, 22
Bardziej szczegółowoUrząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka
Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.
Bardziej szczegółowoTesty DNA umiarkowanie zwiększonego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe
Testy DNA umiarkowanie zwiększonego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe DNA tests for variants conferring low or moderate increase in the risk of cancer 2 Streszczenie U większości nosicieli zmian
Bardziej szczegółowoPodatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowowytwórczej) 2015-12-17 16:02:07
Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowowytwórczej) 2015-12-17 16:02:07 2 Podatek przemysłowy (lokalny podatek od działalności usługowo-wytwórczej) Podatek przemysłowy (lokalny podatek
Bardziej szczegółowoŚwiadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus
Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C Raport TNS Polska Warszawa, luty 2015 Spis treści 1 Informacje o badaniu Struktura badanej próby 2 Kluczowe wyniki Podsumowanie 3 Szczegółowe wyniki badania
Bardziej szczegółowoProces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników
Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników poradnik dla bezpoêredniego prze o onego wprowadzanego pracownika WZMOCNIENIE ZDOLNOÂCI ADMINISTRACYJNYCH PROJEKT BLIèNIACZY PHARE PL03/IB/OT/06 Proces
Bardziej szczegółowoZapobiec rakowi szyjki macicy
Zapobiec rakowi szyjki macicy http:// Iechyd Cyhoeddus Cymru Public Health Wales Celem tej broszury jest przekazanie informacji, które mogą zapobiec zachorowaniu na raka szyjki macicy. Regularne poddawanie
Bardziej szczegółowoCLINICAL GENETICS OF CANCER 2016
International Conference CLINICAL GENETICS OF CANCER 2016 Szczecin, 14-15 September 2016 (Center for New Medical Technologies, Unii Lubelskiej 1, Szczecin) Wednesday (14 September 2016) 9:00-9:15 Conference
Bardziej szczegółowoREGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO
Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA
Bardziej szczegółowoIV. Ostre choroby jamy brzusznej PYTANIA. Andrzej Żyluk
Chirurgia_repetytorium_cz.II-V_druk:Layout 1 2016-05-31 13:35 Strona 109 IV. Ostre choroby jamy brzusznej PYTANIA Andrzej Żyluk Chirurgia_repetytorium_cz.II-V_druk:Layout 1 2016-05-31 13:35 Strona 110
Bardziej szczegółowoMateriał i metody. Wyniki
Abstract in Polish Wprowadzenie Selen jest pierwiastkiem śladowym niezbędnym do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Selen jest wbudowywany do białek w postaci selenocysteiny tworząc selenobiałka (selenoproteiny).
Bardziej szczegółowoPOSTANOWIENIE. SSN Jerzy Kwaśniewski
Sygn. akt III SK 45/11 POSTANOWIENIE Sąd Najwyższy w składzie : Dnia 22 maja 2012 r. SSN Jerzy Kwaśniewski w sprawie z powództwa Polskiego Związku Firm Deweloperskich przeciwko Prezesowi Urzędu Ochrony
Bardziej szczegółowoIII. GOSPODARSTWA DOMOWE, RODZINY I GOSPODARSTWA ZBIOROWE
III. GOSPODARSTWA DOMOWE, RODZINY I GOSPODARSTWA ZBIOROWE 1. GOSPODARSTWA DOMOWE I RODZINY W województwie łódzkim w maju 2002 r. w skład gospodarstw domowych wchodziło 2587,9 tys. osób. Stanowiły one 99,0%
Bardziej szczegółowoKWIECIEŃ 2008 RYNEK WTÓRNY I RYNEK NAJMU MIESZKAŃ W WYBRANYCH MIASTACH POLSKI RYNEK WTÓRNY I RYNEK NAJMU MIESZKAŃ W WYBRANYCH MIASTACH POLSKI
RYNEK WTÓRNY I RYNEK NAJMU MIESZKAŃ RYNEK WTÓRNY I RYNEK NAJMU MIESZKAŃ KWIECIEŃ 2008 ANALIZA DANYCH OFERTOWYCH Z SERWISU GAZETADOM.PL Miesięczny przegląd rynku mieszkaniowego w wybranych miastach Polski
Bardziej szczegółowoObjaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017
Załącznik Nr 2 do uchwały Nr V/33/11 Rady Gminy Wilczyn z dnia 21 lutego 2011 r. w sprawie uchwalenia Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017 Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data założenia Godzina FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Na rok szkolny 2012/2013 (dotyczy dzieci urodzonych w roku 2006,2007,2008,2009, które w bieżącym
Bardziej szczegółowoKifoplastyka i wertebroplastyka
Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie
Bardziej szczegółowoUchwała Nr 129/16/V/2016 Zarządu Powiatu w Olkuszu z dnia 13.04.2016r.
Uchwała Nr 129/16/V/2016 Zarządu Powiatu w Olkuszu z dnia 13.04.2016r. w sprawie: ustalenia kwot dofinansowania zadań powiatu w zakresie rehabilitacji zawodowej i społecznej ze środków Państwowego Funduszu
Bardziej szczegółowoZespoły polipowatości rodzinnych jelita grubego
Współczesna Onkologia (2006) vol. 10; 8 (395 400) Zespoły polipowatości rodzinnych uwarunkowane są mutacjami genu APC. Klinicznie charakteryzują się występowaniem bardzo licznych polipów gruczolakowatych
Bardziej szczegółowoPrzewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry. (Plany lekcyjne) POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM FINANSOWANIE: AUTORZY
POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry (Plany lekcyjne) AUTORZY FINANSOWANIE: Plan lekcyjny dla modułu 3 Rak skóry bez tajemnic I. Wprowadzenie
Bardziej szczegółowoCZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT
Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej
Bardziej szczegółowoWarszawska Giełda Towarowa S.A.
KONTRAKT FUTURES Poprzez kontrakt futures rozumiemy umowę zawartą pomiędzy dwoma stronami transakcji. Jedna z nich zobowiązuje się do kupna, a przeciwna do sprzedaży, w ściśle określonym terminie w przyszłości
Bardziej szczegółowoBadania genetyczne. Prof. dr hab. Maria M. Sąsiadek Katedra i Zakład Genetyki Konsultant krajowy ds. genetyki klinicznej
Badania genetyczne. Prof. dr hab. Maria M. Sąsiadek Katedra i Zakład Genetyki maria.sasiadek@am.wroc.pl Konsultant krajowy ds. genetyki klinicznej Badania genetyczne: jak to się zaczęło Genetyka a medycyna
Bardziej szczegółowonewss.pl Expander: Bilans kredytów we frankach
Listopadowi kredytobiorcy mogą już cieszyć się spadkiem raty, najwięcej tracą osoby, które zadłużyły się w sierpniu 2008 r. Rata kredytu we frankach na kwotę 300 tys. zł zaciągniętego w sierpniu 2008 r.
Bardziej szczegółowoKoszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012
Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;
Bardziej szczegółowowzór Załącznik nr 5 do SIWZ UMOWA Nr /
wzór Załącznik nr 5 do SIWZ UMOWA Nr / zawarta w dniu. w Szczecinie pomiędzy: Wojewodą Zachodniopomorskim z siedzibą w Szczecinie, Wały Chrobrego 4, zwanym dalej "Zamawiającym" a nr NIP..., nr KRS...,
Bardziej szczegółowoINSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.
INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających
Bardziej szczegółowoKrzysztof Bielecki, Wies³aw Tarnowski
Krzysztof Bielecki, Wies³aw Tarnowski Rak jelita grubego zalecane wytyczne dotyczące postępowania z chorymi W czwartym numerze czasopisma Colorectal Disease (2002 r.) ukazał się ważny artykuł, pt. Referral
Bardziej szczegółowoProgramy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków
Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important
Bardziej szczegółowoMAŁGORZATA STAWICKA, DARIUSZ GODLEWSKI, JOANNA MICHALAK, EWA WIEJA*
Nowiny Lekarskie 2006, 75, 5, 438 442 MAŁGORZATA STAWICKA, DARIUSZ GODLEWSKI, JOANNA MICHALAK, EWA WIEJA* IDENTYFIKACJA OSÓB Z GRUPY PODWYŻSZONEGO RYZYKA ZACHOROWANIA NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE UWARUNKOWANE
Bardziej szczegółowoBezp³atne badania dla kobiet w ramach programów profilaktycznych 02.05.2016.
Bezp³atne badania dla kobiet w ramach programów profilaktycznych 02.05.2016. Bezp³atne badania dla kobiet w ramach programów profilaktycznych- MAMMOGRAFIA I CYTOLOGIA Ma³opolski Oddzia³ Wojewódzki Narodowego
Bardziej szczegółowoUrządzenie do odprowadzania spalin
Urządzenie do odprowadzania spalin Nr. Art. 158930 INSTRUKCJA OBSŁUGI Informacje wstępne: Po otrzymaniu urządzenia należy sprawdzić czy opakowanie jest w stanie nienaruszonym. Jeśli po dostarczeniu produktu
Bardziej szczegółowoProjekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe
Projekt MES Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe 1. Ugięcie wieszaka pod wpływem przyłożonego obciążenia 1.1. Wstęp Analizie poddane zostało ugięcie wieszaka na ubrania
Bardziej szczegółowoDECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności
WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.14.2014 Łódź, dnia 01 lipca 2014 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.
Bardziej szczegółowoREGULAMIN przeprowadzania okresowych ocen pracowniczych w Urzędzie Miasta Mława ROZDZIAŁ I
Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr169/2011 Burmistrza Miasta Mława z dnia 2 listopada 2011 r. REGULAMIN przeprowadzania okresowych ocen pracowniczych w Urzędzie Miasta Mława Ilekroć w niniejszym regulaminie
Bardziej szczegółowoUCHWALA NR XXXIXI210/13 RADY MIASTA LUBARTÓW. z dnia 25 września 2013 r.
UCHWALA NR XXXIXI210/13 RADY MIASTA LUBARTÓW z dnia 25 września 2013 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasto Lubartów Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt
Bardziej szczegółowoEpidemiologia. Czynniki ryzyka. Predyspozycje genetyczne. Polipy gruczołowe. Predyspozycje genetyczne. Rak jelita grubego. Zachorowalność w 2003 roku:
Epidemiologia Rak jelita Szkolenie dla lekarzy rodzinnych 2007 Igor Madej Oddział Chirurgii Onkologicznej II Dolnośląskiego Centrum Onkologii Katedra Onkologii i Klinika Onkologii Onkologicznej Akademii
Bardziej szczegółowoPotrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych. Kamila Mroczek
Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych Kamila Mroczek Plan prezentacji 1. Definicje: stary, starzenie się, zdrowie 2. Naturalny proces starzenia a inne czynniki wpływające na stan zdrowia 3. Zdrowie
Bardziej szczegółowoUSTAWA. z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1)
Dziennik Ustaw Nr 237 13670 Poz. 1654 1654 USTAWA z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1) Art. 1. W ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U.
Bardziej szczegółowoTEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp
TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie
Bardziej szczegółowoStrategia rozwoju sieci dróg rowerowych w Łodzi w latach 2015-2020+
Strategia rozwoju sieci dróg rowerowych w Łodzi w latach 2015-2020+ Projekt: wersja β do konsultacji społecznych Opracowanie: Zarząd Dróg i Transportu w Łodzi Ul. Piotrkowska 175 90-447 Łódź Spis treści
Bardziej szczegółowoOdkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3
Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych Wykład 3 Tablice decyzyjne Spójnośd tablicy decyzyjnej Niespójna tablica decyzyjna Spójnośd tablicy decyzyjnej - formalnie Spójnośd TD a uogólniony
Bardziej szczegółowo4.3. Warunki życia Katarzyna Gorczyca
4.3. Warunki życia Katarzyna Gorczyca [w] Małe i średnie w policentrycznym rozwoju Polski, G.Korzeniak (red), Instytut Rozwoju Miast, Kraków 2014, str. 88-96 W publikacji zostały zaprezentowane wyniki
Bardziej szczegółowo1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?
1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia
Bardziej szczegółowoUSTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1
USTAWA z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 (wybrane artykuły regulujące przepisy o cenach transferowych) Dział IIa Porozumienia w sprawach ustalenia cen transakcyjnych
Bardziej szczegółowoCLINICAL GENETICS OF CANCER 2017
International Conference CLINICAL GENETICS OF CANCER 2017 Szczecin, 21-22 September 2017 (Center for New Medical Technologies, Unii Lubelskiej 1, Szczecin) Thursday (21 September 2017) 9:00-9:10 Conference
Bardziej szczegółowoPodstawowe pojęcia: Populacja. Populacja skończona zawiera skończoną liczbę jednostek statystycznych
Podstawowe pojęcia: Badanie statystyczne - zespół czynności zmierzających do uzyskania za pomocą metod statystycznych informacji charakteryzujących interesującą nas zbiorowość (populację generalną) Populacja
Bardziej szczegółowoPoznań: Usługa ochrony szpitala Numer ogłoszenia: 187851-2015; data zamieszczenia: 21.12.2015 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi
1 z 5 2015-12-21 23:20 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.spsk2.pl/zp/pokaz2.php?n=408_2015 Poznań: Usługa ochrony szpitala Numer
Bardziej szczegółowoDr inż. Andrzej Tatarek. Siłownie cieplne
Dr inż. Andrzej Tatarek Siłownie cieplne 1 Wykład 3 Sposoby podwyższania sprawności elektrowni 2 Zwiększenie sprawności Metody zwiększenia sprawności elektrowni: 1. podnoszenie temperatury i ciśnienia
Bardziej szczegółowoSEMINARIUM: RAK PIERSI. Epidemiologia raka piersi Zachorowania/rok 15800 u kobiet 22% nowotworów (1. miejsce) 110 u mężczyzn 0.15%
SEMINARIUM: RAK PIERSI Epidemiologia raka piersi Zachorowania/rok 15800 u kobiet 22% nowotworów (1. miejsce) 110 u mężczyzn 0.15% Zgony/rok 5200 u kobiet 13% zgonów (2.miejsce) 60 u mężczyzn 0.11% Etiologia
Bardziej szczegółowoStan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT. Departament Ceł, Ministerstwo Finansów
Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT Departament Ceł, Ministerstwo Finansów Usługa e-tranzyt System NCTS 2 Aktualny stan wdrożenia Ogólnopolskie
Bardziej szczegółowoEugeniusz Gostomski. Ryzyko stopy procentowej
Eugeniusz Gostomski Ryzyko stopy procentowej 1 Stopa procentowa Stopa procentowa jest ceną pieniądza i wyznacznikiem wartości pieniądza w czasie. Wpływa ona z jednej strony na koszt pozyskiwania przez
Bardziej szczegółowoP R O C E D U R Y - ZASADY
ZASADY REKRUTACJI DO PUBLICZNYCH PRZEDSZKOLI, ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH PRZY SZKOŁACH PODSTAWOWYCH DLA KTÓRYCH ORGANEM PROWADZĄCYM JEST MIASTO I GMINA POŁANIEC NA ROK SZKOLNY 2016/2017 P R O C E D U R Y
Bardziej szczegółowoPROCEDURA REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 2 PROWADZONEGO PRZEZ URZĄD GMINY WE WŁOSZAKOWICACH NA ROK SZKOLNY 2014/2015
Załącznik do Zarządzenia Nr 1./2014 Dyrektora Przedszkola nr 2 z dnia 20.02. 2014r. PROCEDURA REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 2 PROWADZONEGO PRZEZ URZĄD GMINY WE WŁOSZAKOWICACH NA ROK SZKOLNY 2014/2015
Bardziej szczegółowoRegulamin przyznawania stypendiów doktorskich pracownikom Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Regulamin przyznawania stypendiów doktorskich pracownikom Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego 1 Niniejszy regulamin został wprowadzony w oparciu o 2 ust. 2 rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa
Bardziej szczegółowoGUZY PODŚCIELISKOWE PRZEWODU POKARMOWEGO. (Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST)) Anna Nasierowska-Guttmejer, Katarzyna Guzińska-Ustynowicz
Sformatowano GUZY PODŚCIELISKOWE PRZEWODU POKARMOWEGO (Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST)) Anna Nasierowska-Guttmejer, Katarzyna Guzińska-Ustynowicz 1. Materiał chirurgiczny: przełyk, Ŝołądek, jelito
Bardziej szczegółowoSprawozdanie z działalności Rady Nadzorczej TESGAS S.A. w 2008 roku.
Sprawozdanie z działalności Rady Nadzorczej TESGAS S.A. w 2008 roku. Rada Nadzorcza zgodnie z treścią Statutu Spółki składa się od 5 do 9 Członków powoływanych przez Walne Zgromadzenie w głosowaniu tajnym.
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 4 WZÓR - UMOWA NR...
WZÓR - UMOWA NR... Załącznik nr 4 zawarta w dniu we Wrocławiu pomiędzy: Wrocławskim Zespołem Żłobków z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Fabrycznej 15, 53-609 Wrocław, NIP 894 30 25 414, REGON 021545051,
Bardziej szczegółowoPOSTANOWIENIE. SSN Henryk Pietrzkowski (przewodniczący) SSN Anna Kozłowska SSN Dariusz Zawistowski (sprawozdawca)
Sygn. akt II CSK 35/13 POSTANOWIENIE Sąd Najwyższy w składzie: Dnia 30 października 2013 r. SSN Henryk Pietrzkowski (przewodniczący) SSN Anna Kozłowska SSN Dariusz Zawistowski (sprawozdawca) w sprawie
Bardziej szczegółowoRekrutacją do klas I w szkołach podstawowych w roku szkolnym 2015/2016 objęte są dzieci, które w roku 2015 ukończą:
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 2/2015 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 w Radzyniu Podlaskim z dnia 27 lutego 2015 r. Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej w Szkole Podstawowej nr 1 im. Bohaterów
Bardziej szczegółowo(Tekst ujednolicony zawierający zmiany wynikające z uchwały Rady Nadzorczej nr 58/2011 z dnia 22.02.2011 r.)
(Tekst ujednolicony zawierający zmiany wynikające z uchwały Rady Nadzorczej nr 58/2011 z dnia 22.02.2011 r.) REGULAMIN REALIZACJI WYMIANY STOLARKI OKIENNEJ W SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ RUBINKOWO W TORUNIU
Bardziej szczegółowoOcena warunków higieniczno - sanitarnych w placówkach oświatowo - wychowawczych w roku 2010
Ocena warunków higieniczno - sanitarnych w placówkach oświatowo - wychowawczych w roku 2010 1. Informacje wstępne Pracownicy Państwowej Inspekcji Sanitarnej (PIS) w ramach nadzoru nad warunkami pobytu
Bardziej szczegółowoZasady dziedziczenia predyspozycji do nowotworów
Tadeusz Dębniak, Jan Lubiński Zasady dziedziczenia predyspozycji do nowotworów Szacuje się, Ŝe około 30% wszystkich nowotworów powstaje w wyniku wysokiej, genetycznie uwarunkowanej predyspozycji (1). Świadczą
Bardziej szczegółowoROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r.
Dziennik Ustaw Nr 52 4681 Poz. 421 421 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r. w sprawie sta u adaptacyjnego i testu umiej tnoêci w toku post powania o uznanie kwalifikacji
Bardziej szczegółowoNowotwory z³oœliwe w województwie opolskim w 2002 roku
Nowotwory z³oœliwe w województwie opolskim w 2002 roku Opolskie Centrum Onkologii im. prof. Tadeusza Koszarowskiego OPOLSKIE CENTRUM ONKOLOGII 45-060 Opole ul. Katowicka 66a OPOLSKI REJESTR NOWOTWORÓW
Bardziej szczegółowowiek lat bez objawów raka jelita grubego Więcej Na czym polega kolonoskopia?
Choroba nie czeka TY TEŻ NIE CZEKAJ! Bezpłatne badania kolonoskopowe Serdecznie zapraszamy na bezpłatne badania kolonoskopowe. Badania współfinansowane są przez Unię Europejską ramach projektu Choroba
Bardziej szczegółowoOpis programu do wizualizacji algorytmów z zakresu arytmetyki komputerowej
Opis programu do wizualizacji algorytmów z zakresu arytmetyki komputerowej 3.1 Informacje ogólne Program WAAK 1.0 służy do wizualizacji algorytmów arytmetyki komputerowej. Oczywiście istnieje wiele narzędzi
Bardziej szczegółowozarządzam, co następuje:
w sprawie ustalenia i wprowadzenia Szczegółowych zasad przyjmowania, rozpatrywania i realizacji wniosków o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2014 r. Na podstawie
Bardziej szczegółowoWarszawa: Dostawa kalendarzy na rok 2017 Numer ogłoszenia: 41127-2016; data zamieszczenia: 15.04.2016 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy
Strona 1 z 5 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.knf.gov.pl/o_nas/urzad_komisji/zamowienia_publiczne/zam_pub_pow/index.html Warszawa:
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora Szkoły nr 17/2013/2014 z dnia 26 lutego 2014r.
Załącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora Szkoły nr 17/2013/2014 z dnia 26 lutego 2014r. Regulamin przyjmowania dzieci do oddziałów przedszkolnych w Publicznej Szkole Podstawowej im. Komisji Edukacji Narodowej
Bardziej szczegółowoWYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ. SSN Bogusław Cudowski (przewodniczący) SSN Jolanta Frańczak (sprawozdawca) SSN Krzysztof Staryk
Sygn. akt II UK 27/15 WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Sąd Najwyższy w składzie: Dnia 3 lutego 2016 r. SSN Bogusław Cudowski (przewodniczący) SSN Jolanta Frańczak (sprawozdawca) SSN Krzysztof
Bardziej szczegółowoZałącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r.
Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego przy wykorzystaniu substancji czynnej bewacyzumab. 1.1 Kryteria kwalifikacji:
Bardziej szczegółowoPROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów
I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie
Bardziej szczegółowodiagnostyka raka piersi
diagnostyka raka piersi Jedyne w Polsce badanie genetyczne połączone z badaniem obrazowym piersi 1 Czy jesteś pewna, że nie grozi Ci zachorowanie na raka piersi? Aktualny stan wiedzy medycznej umożliwia
Bardziej szczegółowoBadania przesiewowe w raku jelita grubego. Co wiemy na pewno?
Badania przesiewowe w raku jelita grubego. Co wiemy na pewno? Jarosław Reguła Koordynator Programu Badań Przesiewowych Klinika Gastroenterologii Centrum Onkologii- Instytut Warszawa Punkt wyjścia Rak jelita
Bardziej szczegółowo