SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności I

Transkrypt

1 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności I Lp. Nazwa procedury Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta 1. Cewnikowanie pęcherza przez cewkę jednorazowe ,00 zł 2. Założenie opatrunku na ranę - inne ,00 zł 3. Bilirubina w moczu A09 wg cennika badań lab. 4. Morfologia krwi, z pełnym różnicowaniem granulocytów C55 wg cennika badań lab. 5. Białko C-reaktywne (CRP) I81 wg cennika badań lab. 6. Elektrokardiografia z 1 3 odprowadzeniami ,00 zł 7. Elektrokardiografia z 12 lub więcej odprowadzeniami (z opisem) ,00 zł 8. Usunięcie cewnika założonego na stałe z dróg moczowych ,00 zł 9. Badanie ogólne moczu (profil) A01 wg cennika badań lab. 10. Białko w moczu A07 wg cennika badań lab. 11. Ciała ketonowe w moczu A11 wg cennika badań lab. 12. Ciężar właściwy moczu A12 wg cennika badań lab. 13. Erytrocyty/ hemoglobina w moczu A13 wg cennika badań lab. 14. Leukocyty w moczu A14 wg cennika badań lab. 15. Glukoza w moczu A15 wg cennika badań lab. 16. Krew utajona w kale A17 wg cennika badań lab. 17. Osad moczu A19 wg cennika badań lab. 18. Morfologia krwi 8-parametrowa C53 wg cennika badań lab. 19. Odczyn opadania krwinek czerwonych C59 wg cennika badań lab. 20. Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) G11 wg cennika badań lab. 21. Czas krwawienia G15 wg cennika badań lab. 22. Czas krzepnięcia osocza po uwapnieniu G17 wg cennika badań lab. 23. Czas krzepnięcia pełnej krwi G19 wg cennika badań lab. 24. Czas protrombinowy (PT) G21 wg cennika badań lab. 25. Aminotransferaza alaninowa (ALT) I17 wg cennika badań lab. 26. Aminotransferaza asparaginianowa (AST) I19 wg cennika badań lab. 27. Bilirubina bezpośrednia I87 wg cennika badań lab. 28. Bilirubina całkowita I89 wg cennika badań lab. 29. Gamma glutamylotranspeptydaza (GGTP) L31 wg cennika badań lab. 30. Glukoza z krwi żylnej L43 wg cennika badań lab. 31. Kreatynina M37 wg cennika badań lab. 32. Mocznik N13 wg cennika badań lab. 33. Osmolarność N25 wg cennika badań lab. 34. Potas (K) N45 wg cennika badań lab. 35. Sód (Na) O35 wg cennika badań lab. 36. Porada lekarska, badanie lekarskie (podsumowujące) ,00 zł 37. Opieka pielęgniarki lub położnej ,00 zł 38. Badanie neurologiczne ,00 zł 39. Badanie ginekologiczne ,00 zł 40. Badanie palcem przetoki jelitowej ,00 zł 41. Płukanie ucha ,00 zł 42. Płukanie przewodów nosowych ,00 zł 43. Płukanie rogówki ,00 zł 44. Płukanie z usunięciem woskowiny ,00 zł 45. Usunięcie tamponady zębodołu ,00 zł 46. Wymiana cewnika założonego na stałe w drogach moczowych ,00 zł 47. Podanie antytoksyny przeciwtężcowej ,00 zł

2 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności II Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 1. Tylna i przednia tamponada nosa przy krwotoku ,00 zł 2. Szycie rany nosa ,00 zł 3. Szycie rany wargi ,00 zł 4. RTG krtani bez kontrastu (zdjęcia warstwowe) wg cennika diagnost. obrazowej 5. RTG czaszki w projekcji bocznej wg cennika diagnost. obrazowej 6. RTG czaszki w projekcji strzałkowej wg cennika diagnost. obrazowej 7. RTG czaszki w projekcji stycznej wg cennika diagnost. obrazowej 8. RTG twarzoczaszki celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 9. RTG czaszki celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 10. RTG kręgosłupa odcinka szyjnego przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej 11. RTG kręgosłupa odcinka szyjnego celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 12. RTG kręgosłupa odcinka piersiowego wg cennika diagnost. obrazowej 13. RTG kręgosłupa odcinka piersiowego celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 14. RTG kręgosłupa odcinka lędźwiowo-krzyżowego przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej RTG kręgosłupa odcinka lędźwiowo-krzyżowego celowane lub wg cennika diagnost. obrazowej czynnościowe 16. RTG płuc inne wg cennika diagnost. obrazowej 17. RTG śródpiersia wg cennika diagnost. obrazowej 18. RTG tchawicy wg cennika diagnost. obrazowej 19. RTG przełyku z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 20. RTG miednicy przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej 21. RTG miednicy celowane wg cennika diagnost. obrazowej 22. Fistulografia ,00 zł 23. RTG jamy brzusznej przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej 24. RTG jamy brzusznej inne wg cennika diagnost. obrazowej 25. RTG kości kończyny górnej celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 26. RTG kości kończyny dolnej celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 27. RTG łopatek wg cennika diagnost. obrazowej 28. USG tarczycy i przytarczyc wg cennika diagnost. obrazowej 29. USG naczyń szyi doppler wg cennika diagnost. obrazowej 30. USG przezczaszkowa doppler wg cennika diagnost. obrazowej 31. USG ślinianek wg cennika diagnost. obrazowej 32. USG przezciemiączkowa wg cennika diagnost. obrazowej 33. USG krtani wg cennika diagnost. obrazowej 34. USG łuku aorty wg cennika diagnost. obrazowej 35. USG piersi wg cennika diagnost. obrazowej 36. USG płuc wg cennika diagnost. obrazowej 37. USG śródpiersia wg cennika diagnost. obrazowej 38. USG klatki piersiowej wg cennika diagnost. obrazowej 39. USG przełyku wg cennika diagnost. obrazowej 40. USG przewodu pokarmowego - inne wg cennika diagnost. obrazowej 41. USG naczyń nerkowych doppler wg cennika diagnost. obrazowej 42. USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego wg cennika diagnost. obrazowej 43. USG układu moczowego inne wg cennika diagnost. obrazowej 44. USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej wg cennika diagnost. obrazowej 45. USG gruczołu krokowego wg cennika diagnost. obrazowej 46. USG brzucha inne wg cennika diagnost. obrazowej 47. Badanie USG zakrzepicy żył głębokich wg cennika diagnost. obrazowej 48. USG naczyń kończyn górnych - doppler wg cennika diagnost. obrazowej 49. USG naczyń kończyn dolnych - doppler wg cennika diagnost. obrazowej 50. USG innych obszarów układu naczyniowego - doppler wg cennika diagnost. obrazowej 51. Diagnostyka USG macicy ciężarnej - pełna ,00 zł

3 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności II Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 52. USG macicy nieciężarnej i przydatków ,00 zł 53. USG kończyn górnych lub dolnych wg cennika diagnost. obrazowej 54. USG stawów barkowych wg cennika diagnost. obrazowej 55. USG stawów łokciowych wg cennika diagnost. obrazowej 56. USG stawów rąk lub stawów stóp wg cennika diagnost. obrazowej 57. USG stawów biodrowych wg cennika diagnost. obrazowej 58. USG stawów kolanowych wg cennika diagnost. obrazowej 59. Kardiotokografia ,00 zł 60. Gazometria mieszanej krwi żylnej ,80 zł Wprowadzenie innej sondy do żołądka (nosowo-żołądkowej) w celu ,00 zł odbarczenia żołądka 62. Wymiana tamponady nosa ,00 zł 63. Usunięcie tamponady nosa ,00 zł 64. Usunięcie ciała obcego ze światła ucha bez nacięcia ,00 zł 65. Usunięcie ciała obcego ze światła nosa bez nacięcia ,00 zł 66. Usunięcie ciała obcego ze światła gardła bez nacięcia ,00 zł 67. Wstrzyknięcie/ infuzja elektrolitów ,00 zł 68. Wstrzyknięcie kortyzonu ,00 zł 69. Oznaczenie grupy krwi układu ABO i Rh E65 wg cennika badań lab. 70. Cholesterol całkowity I99 wg cennika badań lab. 71. Aspiracja ropnia paznokcia, skóry lub tkanki podskórnej ,00 zł 72. Aspiracja krwiaka paznokcia, skóry lub tkanki podskórnej ,00 zł Aspiracja nagromadzenia płynu surowiczego pod paznokciem, skórą lub ,00 zł tkanką podskórną 74. Usunięcie paznokcia, łożyska paznokcia lub obrąbka naskórkowego ,00 zł 75. Szycie pojedynczej rany skóry i tkanki podskórnej, długości do 4,0 cm ,00 zł 76. RTG przewodu nosowo-łzowego z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 77. RTG nosogardzieli bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 78. RTG gruczołów ślinowych bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 79. RTG okolicy tarczycy bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 80. RTG gruczołów ślinowych z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 81. RTG zatok nosa wg cennika diagnost. obrazowej 82. RTG nosa wg cennika diagnost. obrazowej 83. RTG twarzoczaszki przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej 84. RTG czaszki przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej 85. RTG żeber wg cennika diagnost. obrazowej 86. RTG mostka wg cennika diagnost. obrazowej 87. RTG obojczyków wg cennika diagnost. obrazowej 88. RTG klatki piersiowej wg cennika diagnost. obrazowej 89. USG transrektalne wg cennika diagnost. obrazowej 90. USG moszny w tym jąder i najądrzy wg cennika diagnost. obrazowej 91. Założenie szyny Kramera ,00 zł 92. Założenie innej szyny unieruchamiającej ,00 zł 93. Wymiana opatrunku gipsowego unieruchamiającego kończyny górnej ,00 zł 94. Wymiana opatrunku gipsowego unieruchamiającego kończyny dolnej ,00 zł 95. Wymiana opatrunku unieruchamiającego innej okolicy ,00 zł 96. Wymiana innego przyrządu unieruchamiającego ,00 zł 97. Wymiana tamponu lub drenu w ranie ,00 zł 98. Usunięcie szwów z głowy lub szyi ,00 zł 99. Usunięcie szwów z klatki piersiowej ,00 zł 100. Usunięcie innego przyrządu z dróg rodnych ,00 zł

4 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności II Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 101. Usunięcie drenu zaotrzewnowego ,00 zł 102. Usunięcie drenu otrzewnowego ,00 zł 103. Usunięcie szwów z tułowia niesklasyfikowane gdzie indziej ,00 zł 104. Usunięcie klamry ,00 zł 105. Usunięcie gipsu okrężnego ,00 zł 106. Usunięcie longety ,00 zł 107. Usunięcie szwów z innej okolicy ,00 zł 108. Usunięcie ciała obcego ze światła jamy ustnej bez nacięcia ,00 zł 109. Usunięcie ciała obcego ze światła pochwy bez nacięcia ,00 zł 110. Usunięcie ciała obcego z przetoki sztucznej bez nacięcia ,00 zł 111. Usunięcie ciała obcego ze światła cewki moczowej bez nacięcia ,00 zł 112. Usunięcie ciała obcego bez nacięcia inne (bez RTG) ,00 zł 113. Usunięcie ciała obcego bez nacięcia inne + RTG ,00 zł + cena RTG 114. Usunięcie ciała obcego ze sromu bez nacięcia ,00 zł 115. Usunięcie ciała obcego z prącia/moszny bez nacięcia ,00 zł Usunięcie ciała obcego z tułowia, z wyjątkiem moszny, prącia lub sromu 116. bez nacięcia ,00 zł 117. Usunięcie ciała obcego z ręki bez nacięcia (bez RTG) ,00 zł 118. Usunięcie ciała obcego z ręki bez nacięcia (z RTG) ,00 zł + cena RTG Usunięcie ciała obcego z kończyny górnej, z wyjątkiem dłoni bez nacięcia (bez RTG) Usunięcie ciała obcego z kończyny górnej, z wyjątkiem dłoni bez nacięcia + RTG ,00 zł ,00 zł + cena RTG 121. Usunięcie ciała obcego ze stopy bez nacięcia (bez RTG) ,00 zł 122. Usunięcie ciała obcego ze stopy bez nacięcia + RTG ,00 zł + cena RTG Usunięcie ciała obcego z nogi, z wyjątkiem stopy bez nacięcia 123. (bez RTG) ,00 zł Usunięcie ciała obcego z nogi, z wyjątkiem stopy bez nacięcia RTG ,00 zł + cena RTG 125. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego A03 wg cennika badań lab Badanie płynu z jamy ciała (opłucnej, otrzewnej) A05 wg cennika badań lab D-Dimer G49 wg cennika badań lab Fibrynogen (FIBR) G53 wg cennika badań lab Albumina I09 wg cennika badań lab Amylaza I25 wg cennika badań lab Amylaza trzustkowa I27 wg cennika badań lab Białko całkowite I77 wg cennika badań lab Białko całkowite, rozdział elektroforetyczny I79 wg cennika badań lab Bilirubina delta I90 wg cennika badań lab Bilirubina pośrednia I91 wg cennika badań lab Cholesterol HDL K01 wg cennika badań lab Cholesterol LDL K03 wg cennika badań lab Cholesterol wolny K05 wg cennika badań lab Fosfataza alkaliczna L11 wg cennika badań lab Fosfataza alkaliczna izoenzym kostny L13 wg cennika badań lab Fosfataza kwaśna całkowita L15 wg cennika badań lab Hemoglobina glikowana (HbA1c) L55 wg cennika badań lab Kinaza fosfokreatynowa (CK) M18 wg cennika badań lab Kinaza fosfokreatynowa izoenzym CK-MB (CKMB) M19 wg cennika badań lab Kinaza fosfokreatynowa, izoenzymy M21 wg cennika badań lab Kinaza fosfokreatynowa, izoformy M23 wg cennika badań lab Równowaga kwasowo-zasadowa (ph, pco2, po2, HCO3, BE) O29 wg cennika badań lab Triglicerydy O49 wg cennika badań lab.

5 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności II Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 149. Trijodotyronina całkowita (TT3) O51 wg cennika badań lab Trijodotyronina odwrotna (rt3) O53 wg cennika badań lab Trijodotyronina wolna (FT3) O55 wg cennika badań lab Troponina I O59 wg cennika badań lab Troponina T O61 wg cennika badań lab Tyroksyna całkowita (TT4) O67 wg cennika badań lab Tyroksyna wolna (FT4) O69 wg cennika badań lab Wapń zjonizowany (Ca2+) O75 wg cennika badań lab Wapń całkowity (Ca) O77 wg cennika badań lab Żelazo - całkowita zdolność wiązania (TIBC) O93 wg cennika badań lab Żelazo (Fe) O95 wg cennika badań lab Alkaloidy opium P05 wg cennika badań lab Amfetamina P07 wg cennika badań lab Barbiturany P13 wg cennika badań lab Diazepam P21 wg cennika badań lab Etylenowy glikol P27 wg cennika badań lab Etylobenzen P29 wg cennika badań lab Etylowy alkohol P31 wg cennika badań lab Hemoglobina tlenkowęglowa P41 wg cennika badań lab Kanabinoidy P44 wg cennika badań lab Kokaina P45 wg cennika badań lab Leki P49 wg cennika badań lab Lotne związki organiczne P51 wg cennika badań lab Meprobamat P55 wg cennika badań lab Metadon P57 wg cennika badań lab Zdjęcie rtg kręgosłupa - inne wg cennika diagnost. obrazowej 175. Badanie RTG jelit - inne wg cennika diagnost. obrazowej 176. RTG przewodu pokarmowego - inne wg cennika diagnost. obrazowej 177. Zdjęcie RTG przestrzeni zaotrzewnowej - inne wg cennika diagnost. obrazowej 178. Zdjęcie RTG kości barku i ramienia wg cennika diagnost. obrazowej 179. Zdjęcie RTG kości łokcia/przedramienia wg cennika diagnost. obrazowej 180. Zdjęcie RTG nadgarstka/dłoni wg cennika diagnost. obrazowej 181. RTG kości kończyny górnej - nieokreślone inaczej wg cennika diagnost. obrazowej 182. Zdjęcie RTG kości miednicy/biodra - inne wg cennika diagnost. obrazowej 183. Zdjęcie RTG uda/kolana/podudzia wg cennika diagnost. obrazowej 184. Zdjęcie RTG kostki/stopy wg cennika diagnost. obrazowej 185. RTG kości kończyny dolnej - nieokreślone inaczej wg cennika diagnost. obrazowej 186. RTG układu kostnego - nieokreślone inaczej wg cennika diagnost. obrazowej 187. Zdjęcie RTG - inne wg cennika diagnost. obrazowej 188. USG węzłów chłonnych szyi wg cennika diagnost. obrazowej 189. USG jamy opłucnej wg cennika diagnost. obrazowej 190. USG klatki piersiowej - inne wg cennika diagnost. obrazowej 191. USG naczyń narządów miąższowych - doppler wg cennika diagnost. obrazowej 192. USG wielomiejscowe wg cennika diagnost. obrazowej 193. Monitorowanie elektrokardiograficzne + tętno + RR ,00 zł 194. Wprowadzenie sondy Sengstakena ,00 zł 195. Wprowadzenie rurki doodbytniczej ,00 zł 196. Płukanie żołądka ,00 zł 197. Płukanie przez sondę żołądkową (nosowo-żołądkową) ,00 zł 198. Wlewka doodbytnicza ,00 zł 199. Usunięcie zalegających mas kałowych z jelita ,00 zł 200. Wlew przezodbytowy - inne ,00 zł 201. Usunięcie tamponady macicy ,00 zł 202. Usunięcie tamponady pochwy/sromu ,00 zł 203. Usunięcie szwów ze ściany jamy brzusznej ,00 zł

6 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności II Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 204. Usunięcie szyny ,00 zł 205. Usunięcie ciała obcego ze światła prostnicy i odbytu bez nacięcia ,00 zł 206. Usunięcie innego ciała obcego bez nacięcia z głowy/szyi - inne ,00 zł 207. Usunięcie sondy z jelita cienkiego ,00 zł 208. Płukanie cewnika naczyniowego ,00 zł 209. Płukanie przez dren wprowadzony do rany ,00 zł 210. Płukanie rany - inne ,00 zł 211. Inne oczyszczenie rany, zakażenia lub oparzenia bez wycinania ,00 zł 212. Podanie anatoksyny tężcowej ,00 zł 213. Próba zgodności serologicznej E20 wg cennika badań lab Znieczulenie nasiękowe ,00 zł 215. Konsultacja toksykologiczna ,00 zł 216. Konsultacja ginekologiczna ,00 zł 217. Konsultacja kardiologiczna ,00 zł 218. Konsultacja kardiochirurgiczna ,00 zł 219. Konsultacja laryngologiczna ,00 zł 220. Konsultacja neurologiczna ,00 zł 221. Konsultacja neurochirurgiczna ,00 zł 222. Konsultacja ortopedyczna ,00 zł 223. Konsultacja chirurgiczna ,00 zł 224. Konsultacja urologiczna ,00 zł 225. Konsultacja dermatologiczna ,00 zł Usunięcie zewnętrznegbo stabilizatora kości - kość promieniowa/ kość 226. łokciowa ,00 zł

7 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności III Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 1. Drenaż ropnia przegrody nosa ,00 zł 2. Zamknięte nastawienie złamania nosa ,00 zł 3. Szycie rany języka ,00 zł 4. Szycie rany jamy ustnej - inne ,00 zł 5. Szycie rany podniebienia ,00 zł 6. Drenaż ropnia (przez jamę ustną) (przez szyję): okołomigdałkowego ,00 zł 7. Inna stała tracheostomia ,00 zł 8. Wenesekcja ,00 zł 9. Gastroskopia - inna wg cennika Copernicus PL 10. Nacięcie okołoodbytnicze ze znieczuleniem do 30 min ,00 zł 11. Nacięcie ropnia okołoodbytowego ,00 zł 12. Szycie rany odbytu ,00 zł 13. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość ramienna ,00 zł 14. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość promieniowa/ łokciowa (ramię - inne) 15. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kości nadgarstka i kości śródręcza (ręka) ,00 zł ,00 zł 16. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki ręki ,00 zł 17. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość piszczelowa/ kość strzałkowa 18. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kości stępu/ kości śródstopia (noga) ,00 zł ,00 zł 19. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki stopy ,00 zł 20. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne wyszczególnione kości (obojczyk) ,00 zł 21. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne wyszczególnione kości (rzepka) ,00 zł 22. Zamknięte nastawienie oddzielonej nasady kości bez stabilizacji wewnętrznej kość promieniowa/ łokciowa (ramię) ,00 zł 23. Zamknięte nastawienie zwichnięcia barku ,00 zł 24. Zamknięte nastawienie zwichnięcia łokcia ,00 zł 25. Zamknięte nastawienie zwichnięcia nadgarstka ,00 zł 26. Zamknięte nastawienie zwichnięcia ręki i palców ,00 zł 27. Zamknięte nastawienie zwichnięcia biodra ,00 zł 28. Zamknięte nastawienie zwichnięcia kolana ,00 zł

8 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności III Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 29. Zamknięte nastawienie zwichnięcia kostki ,00 zł 30. Zamknięte nastawienie zwichnięcia stopy i palców ,00 zł 31. Szycie rany piersi ,00 zł 32. Nacięcie/ drenaż skóry/ tkanki podskórnej - inne ,00 zł 33. Oczyszczenie przez wycięcie zdewitalizowanej tkanki ,00 zł 34. Wycięcie martwiczej tkanki ,00 zł 35. Wycięcie wilgotnej tkanki martwiczej ,00 zł 36. Oczyszczenie (wycięcie) rany, zakażenia, oparzenia - inne ,00 zł 37. Urografia z kontrastem jonowym wg cennika diagnost. obrazowej 38. Urografia z kontrastem niejonowym wg cennika diagnost. obrazowej 39. Nakłucie opłucnej punkcja odbarczająca ,00 zł 40. Nakłucie otrzewnej punkcja odbarczająca ,00 zł 41. Nakłucie otrzewnej pobranie materiału do analiz ,00 zł 42. Wstrzyknięcie leku do stawu lub więzadeł ,00 zł 43. Szycie pojedynczej rany skóry i tkanki podskórnej, długości powyżej 4,0 cm ,00 zł 44. Szycie licznych ran skóry i tkanki podskórnej, poniżej 4 ran ,00 zł 45. Urografia z infuzją środka moczopędnego wg cennika diagnost. obrazowej 46. Odprowadzenie hemoroidów ,00 zł 47. Ręczne odprowadzenie wypadniętej macicy ,00 zł 48. Płukanie przez nefrostomię i pielostomię ,00 zł 49. Płukanie przez ureterostomię i cewnik moczowodowy ,00 zł 50. Płukanie przez cystostomię ,00 zł 51. Płukanie przez inny cewnik moczowy ,00 zł 52. Ręczne odprowadzenie wypadniętej odbytnicy ,00 zł 53. Ręczne odprowadzenie przepukliny ,00 zł 54. Ręczne odprowadzenie wypadniętego odbytu sztucznego ,00 zł 55. Znieczulenie splotów lub nerwów obwodowych (do 1 godziny) ,00 zł 56. Zamknięte nastawienie złamania ze stabilizacją wewnętrzną - paliczki ręki ,00 zł 57. Otwarte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki ręki ,00 zł 58. Szycie ścięgna zginacza ręki - inne (zwykłe) ,00 zł 59. Szycie ścięgna zginacza ręki z rozległym preparowaniem tkanek dłuższym niż 5 dni ,00 zł 60. Szycie ścięgna ręki - inne ,00 zł 61. Szycie ścięgna - inne ,00 zł 62. Zamknięte nastawienie zwichnięcia stawu skroniowo-żuchwowego ,00 zł 63. Szycie mięśnia/powięzi ręki ,00 zł 64. Szycie mięśnia/powięzi - inne ,00 zł 65. Usunięcie ciała obcego ze światła przełyku bez nacięcia ,00 zł + cena gastroskopii 66. Usunięcie ciała obcego ze światła żołądka i jelita cienkiego bez nacięcia ,00 zł + cena gastroskopii 67 Zamknięte nastawienie zwichniecia innego określonego stawu ,00 zł Zabiegi z zakresu Okulistyki Usuniecie magnesem ciała obcegoz przedniej częsci oka Usuniecie ciała obcegoz przedniej częsci oka-bez magnesu Usuniecie magnesem ciała obcegoz przedniej częsci oka-inne ,00 zł 150,00 zł 150,00 zł

9 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności IV Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta 1. Wlew czynnika wazopresyjnego ,00 zł 2. Znieczulenie ogólne dotchawicze z monitorowaniem rozszerzonym (do 2 godzin) ,00 zł 3. Znieczulenie całkowite dożylne (do 30 minut) ,00 zł 4. Znieczulenie całkowite dożylne (od 30 minut do 60 minut) ,00 zł 5. Założenie cewnika do żyły centralnej ,00 zł 6. Bronchoskopia interwencyjna ,00 zł 7. Bronchoskopia - inna ,00 zł 8. Drenaż jamy opłucnowej ,00 zł 9. Zamknięty drenaż klatki piersiowej ,00 zł 10. Podwiązanie naczynia krwionośnego - żył kończyny dolnej; udowe; podkolanowe; piszczelowe; odpiszczelowe ,00 zł 11. Szycie tętnicy ,00 zł 12. Szycie żyły ,00 zł 13. Opracowanie chirurgiczne otwartego złamania - kości nadgarstka/ kości śródręcza ,00 zł 14. Opracowanie chirurgiczne otwartego złamania - paliczki ręki ,00 zł 15. Opracowanie chirurgiczne otwartego złamania - paliczki stopy ,00 zł 16. TK głowy bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 17. TK głowy bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 18. TK głowy bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 19. TK tętnic głowy i szyi wg cennika diagnost. obrazowej 20. TK twarzoczaszki bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 21. TK twarzoczaszki bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 22. TK szyi bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 23. TK szyi bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 24. TK szyi bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 25. TK perfuzyjna mózgu wg cennika diagnost. obrazowej 26. TK głowy z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 27. TK klatki piersiowej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 28. TK klatki piersiowej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 29. TK klatki piersiowej bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 30. TK klatki piersiowej bez kontrastu i z kontrastem z zakontrastowaniem doustnym przełyku wg cennika diagnost. obrazowej 31. TK tętnic klatki piersiowej (w tym aorta) wg cennika diagnost. obrazowej 32. TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 33. TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 34. * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 35. TK tętnic jamy brzusznej (w tym aorta) wg cennika diagnost. obrazowej 36. TK tętnic kończyn wg cennika diagnost. obrazowej 37. TK kręgosłupa szyjnego bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 38. TK kręgosłupa szyjnego bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 39. TK kręgosłupa piersiowego bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 40. TK kręgosłupa piersiowego bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej

10 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności IV Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 41. TK kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 42. TK kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 43. Inna TK z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 44. RM głowy bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 45. RM głowy bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 46. RM kończyny górnej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 47. RM kończyny górnej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 48. RM kończyny dolnej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 49. RM kończyny dolnej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 50. RM mózgu i pnia mózgu bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 51. RM mózgu i pnia mózgu bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 52. RM klatki piersiowej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 53. RM klatki piersiowej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka szyjnego bez kontrastu RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka lędźwiowego (lędźwiowo-krzyżowego) bez kontrastu RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka piersiowego bez kontrastu RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka szyjnego bez kontrastu i z kontrastem RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka lędźwiowego (lędźwiowo-krzyżowego) bez kontrastu i z kontrastem RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka piersiowego bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej wg cennika diagnost. obrazowej wg cennika diagnost. obrazowej wg cennika diagnost. obrazowej wg cennika diagnost. obrazowej wg cennika diagnost. obrazowej 60. RM jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 61. RM szyi bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 62. RM szyi bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 63. RM jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 64. Wentylacja wspomagana przez rurkę intubacyjną ,00 zł 65. Ciągła wentylacja przez tracheostomię ,00 zł 66. Przetoczenie pełnej krwi w innych przypadkach ,00 + (270,00*ilość przetoczonej krwi w opak. 500 ml) 67. Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych ,00 + (180,00*ilość jednostek ME) 68. Przetoczenie koncentratu płytkowego ,00 + (400,00*ilość jednostek preparatu płytkowego) 69. Przetoczenie czynników krzepnięcia ,00 zł + cena preparatu 70. Przetoczenie osocza - inne ,00 + (180,00*ilość jednostek osocza) 71. Przetoczenie środków zastępczych osocza ,00 zł + cena preparatu 72. Szycie licznych ran skóry i tkanki podskórnej, 4 ran i powyżej ,00 zł 73. TK kończyny górnej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 74. TK kończyny górnej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 75. TK kończyny dolnej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 76. TK kończyny dolnej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 77. RM kanału rdzeniowego rdzeń kręgowy wg cennika diagnost. obrazowej 78. RM kanału rdzeniowego kręgosłup wg cennika diagnost. obrazowej 79. RM twarzy wg cennika diagnost. obrazowej

11 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności IV Lp. Nazwa procedury * Kod produktu Kod procedury Cena dla pacjenta * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 80. RM oczodołu wg cennika diagnost. obrazowej 81. Wentylacja mechaniczna - inne ,00 zł 82. Wymuszona przerywana wentylacja (IMV) ,00 zł 83. Transfuzja przy wykrwawieniu ,00 + (270,00*ilość przetoczonej krwi w opak. 500 ml) + (180,00*ilość jednostek ME) + (400,00*ilość jednostek preparatu płytkowego) + (180,00*ilość jednostek osocza) 84. Przywrócenie rytmu zatokowego (kardiowersja elektryczna) ,00 zł 85. Założenie cewnika do tętnicy ,00 zł + cena cewnika 86. Realizacja transportu sanitarnego Realizacja transpotru sanitarnego tam i z powrotem ( na terenie i poza terenem Trójmiasta): cena za 1 km = 2,50 zł W przypadku realizacji transpotru sanitarnego pomiędzy lokalizacjami Copernicus PL Sp. z o.o. opłata nie jest pobierana 87. Zewnętrzna kardiowersja ,00 zł

12 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności V Lp. Nazwa procedury Kod produktu Cena dla pacjenta Monitorowanie i leczenie pacjenta w SOR trwające co najmniej jedną dobę Prowadzenie resuscytacji krążeniowo - oddechowo - mózgowej na stanowisku intensywnej terapii 3. Realizacja transportu lotniczego suma wykonanych procedur ,00 zł/doba wg cennika Lotniczego Pogotowia Ratunkowego

13 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN HEMATOLOGIA 1 MORFOLOGIA KRWI 3,30 3 OCENA MIKROSKOPOWA SZPIKU 234,00 2 ODCZYN BIERNACKIEGO 2,70 4 RETIKULOCYTY 5,40 5 WZÓR ODSETKOWY LEUKOCYTÓW 4,50 BADANIE KRZEPLIWOŚCI 1 ANTYKOAGULANT TOCZNIA LA 81,00 2 ANTYTROMBINA III 16,20 3 APCR 135,00 4 APTT 3,60 5 CZAS TROMBINOWY 5,40 6 CZYNNIK IX UKŁ. KRZEPNIĘCIA 144,00 7 CZYNNIK KRZEP XI 216,00 8 CZYNNIK V LEIDEN MUTACJA 360,00 9 CZYNNIK V UKŁ. KRZEPNIĘCIA 225,00 10 CZYNNIK VIII UKŁ. KRZEPNIĘCIA 144,00 11 CZYNNIK vwf UKŁ. KRZEPNIĘCIA 144,00 12 D-DIMER 27,00 13 FIBRYNOGEN 7,20 14 INR PT 5,40 15 PŁYTKI KRWI NA CYTRYNIAN 5,40 BIOCHEMIA 1 17-KS 183, OHKS 153, OHPRG 45,00 4 ACTH 72,00 5 ALAT 1,80 6 ALBUMINA 1,80 7 AMONIAK 23,40 8 AMYLAZA 1,80 9 ASO 9,00 10 AspAT 1,80 11 BIAŁKO CAŁKOWITE 1,80 12 BILIRUBINA BEZP. 1,80 13 BILIRUBINA CAŁ. 1,80 14 BNP-pro 99,00 15 CERULOPLAZMINA 21,60 16 CHLORKI 1,80 17 CHOLESTEROL 1,80 18 CK 1,80 19 CKMB MASS 12,60 20 C-PEPTYD 45,00 21 CRP 3,60 22 DHEA-s 45,00 23 DIGOKSYNA 46,80 24 ETANOL 14,40 25 FERRYTYNA 12,60 26 FOSFATAZA ALKALICZNA 1,80 27 FOSFOR 1,80 28 GGTP 1,80 29 GLUKOZA 1,80 30 HbA1C 14,40 31 HDL CHOLESTEROL 3,30 32 IMMUNOGLOBULINA A 10,80 33 IMMUNOGLOBULINA E 9,00 34 IMMUNOGLOBULINA G 10,80 35 IMMUNOGLOBULINA M 10,80 36 INSULINA 32,40 37 KARBAMAZEPINA (AMIZEPINA) 43,20 38 KARBOKSYHEMOGLOBINA 16,20 39 KLIRENS KREATYNINY 3,60 40 KORTYZOL 21,60

14 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN 41 KREATYNINA 1,80 42 KSYLOZA 108,00 43 KWAS MOCZOWY 1,80 44 KWAS WALPROINOWY 43,20 45 LDH 1,80 46 LDL CHOLESTEROL 0,20 47 LIPAZA 2,60 48 MAGNEZ 1,80 49 MIKROALBUMINURIA 9,00 50 MOCZNIK 1,80 51 POTAS 1,80 52 PROFIL LIPIDOWY 5,40 53 PROKALCYTONINA 81,00 54 PROTEINOGRAM 16,20 55 RÓWNOWAGA KWASOWO ZASADOWA 10,80 56 SÓD 1,80 57 TIBC 3,60 58 TRANSFERYNA 9,00 59 TRIGLICERYDY 1,80 60 TROPONINA T 14,40 61 VIT B12 21,60 62 WAPŃ 1,80 63 WITAMINA D3 72,00 64 WITAMINA A 117,00 65 WITAMINA D3 (1,25) 163,80 66 WITAMINA E 117,00 67 ŻELAZO 1,80 ANALITYKA OGÓLNA 1 ALFA1-ANTYTRYPSYNA-KAŁ 118,80 2 AMFETAMINA 9,00 3 AMYLAZA W MOCZU 5,40 4 ANALIZA JAKOŚĆ.KAMIENI NERK. 100,80 5 BAD.PŁYNU MÓZG-RDZEN. 16,20 6 BADANIE OGÓLNE MOCZU 3,60 7 BADANIE PŁYNU 18,00 8 BARBITURANY 9,00 9 BENZODIAZEPINY 9,00 10 BIAŁKO BENCE-JONESA 135,00 11 DOBOWA UTRATA BIAŁKA Z MOCZEM 7,20 12 ECSTASY 9,00 13 FENCYKLIDYNA 9,00 14 FOSFOR W MOCZU 3,60 15 KAŁ BAD.PARAZYTOLOGICZNE 9,00 16 KAŁ-BAD.OGÓLNE 9,00 17 KAŁ-HELIKOBACTER PYLORI ANTYG 63,00 18 KAŁ-KREW UTAJONA 16,20 19 KOKAINA 9,00 20 KORTYZOL W MOCZU 81,00 21 KREATYNINA W MOCZU 3,60 22 LAMBLIA GIARDIA W KALE 16,20 23 MAGNEZ W MOCZU 3,60 24 MARIHUANA 12,60 25 METADON 9,00 26 METAMFETAMINA 12,60 27 MOCZNIK W MOCZU 3,60 28 NARKOTYKI 8 RODZ. 72,00 29 NARKOTYKI-9 RODZAJÓW 72,00 30 OPIATY W MOCZU 12,60 31 POTAS MOCZ 3,60 32 SÓD MOCZ 3,60 33 WAPŃ W MOCZU 3,60 SEROLOGIA GRUPY KRWI 1 BTA 14,40 2 GRUPA KRWI 1X 27,00 3 KONSULTACJA RCKiK 450,00

15 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN 4 KWALIF. DO POD IMMUNO ANTY D 39,60 5 PRÓBA KRZYŻOWA 28,80 6 PTA ( W TYM P/CIAŁA ANTY D) 21,60 SEROLOGIA CHORÓB ZAKAŹNYCH 1 ANTY HAV TOTAL 45,00 2 ANTY HBc 43,20 3 ANTY HBe 45,00 4 ANTY HBs 21,60 5 ANTY HCV 23,40 6 ANTYG. PNEUMOKOK MOCZ 63,00 7 ANTY-HAV IGM 63,00 8 ASPERG.-GALAKTOM. (t.platelia) 117,00 9 BĄBLOWIEC-PRZECIWCIAŁA 162,00 10 BORDETELLA PERTUSIS IGA 48,60 11 BORDETELLA PERTUSIS IGG 48,60 12 BORDETELLA PERTUSIS IGM 48,60 13 BORELIOZA IGG 27,00 14 BORELIOZA IGG-PMR 27,00 15 BORELIOZA IGM 28,80 16 BORELIOZA IGM -PMR 28,80 17 BORELIOZA INDEX 28,80 18 CANDIDA ANTYGEN 117,00 19 CHLAMYDIA PNEUMONIAE IG A 39,60 20 CHLAMYDIA PNEUMONIAE IG G 39,60 21 CHLAMYDIA PNEUMONIAE IG M 39,60 22 CHLAMYDIA TRACHOMATIS IG G 39,60 23 CHLAMYDIA TRACHOMATIS IG A 39,60 24 CHLAMYDIA TRACHOMATIS IG M 39,60 25 CMV AWIDNOŚĆ 162,00 26 CMV G 21,60 27 CMV M 21,60 28 CMV-PCR DNA 234,00 29 COXACKIE IGG 126,00 30 COXACKIE IGM 126,00 31 EBV IGG EBNA 162,00 32 EBV IGG VCA 153,00 33 EBV IGM VCA 153,00 34 EBV-WCZESNY ANTYGEN (EA) 172,80 35 GRUŹLICA-IDENTYFIKACJA 126,00 36 GRUŹLICA-LEKOOPORNOŚĆ ,00 37 HBeAg 36,00 38 HBs Ag 9,00 39 HBV- DNA ILOŚCIOWO 720,00 40 HCV RNA ILOŚCIOWO 720,00 41 HCV RNA JAKOŚCIOWO 234,00 42 HDV-TOTAL 306,00 43 HERPES SIMPL IgG-CSF 63,00 44 HIV 23,40 45 HSV IGM 63,00 46 HSV TYP I DNA- PMR, WYMAZ 261,00 47 HSV-1/2 IGG 63,00 48 LEGIONELLA PNEUMOPH Ag mocz 90,00 49 MB bac-gruźlica automat 216,00 50 MYCOPLASMA PNEUMONIAE IGA 45,00 51 MYCOPLASMA PNEUMONIAE IGG 37,80 52 MYCOPLASMA PNEUMONIAE IGM 37,80 53 PARVOVIRUS B19 DNA 594,00 54 PARVOVIRUS B-19 IGG 99,00 55 PARVOVIRUS B-19 IGM 99,00 56 PCR-GRUŹLICA 540,00 57 PLWOCINA NA BK-POSIEW 126,00 58 RUB G 23,40 59 RUB M 27,00 60 TEST POTWIERDZENIA HBS 21,60 61 TOXO AWIDNOŚĆ 117,00

16 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN 62 TOXO G 23,40 63 TOXO M 23,40 64 TOXOCAROZA 81,00 65 W-B Borelia IgG 99,00 66 W-B Borelia IgM 99,00 67 WCZESNY ANTYGEN CMV 387,00 68 WIRUS VARICELLA ZOSTER IGM 45,00 69 WIRUS VARICELLA ZOSTER IGG 45,00 70 YERSINIA- P CIAŁA IGA 72,00 71 YERSINIA- P. CIAŁA IGG 81,00 72 YERSINIA-P. CIAŁA IGM 135,00 ENDOKRYNOLOGIA I WSKAŹNIKI NOWOTWOROWE 1 AFP 21,60 2 ANTY-TG 21,60 3 ANTY-TPO 21,60 4 BETA HCG 14,40 5 CA ,60 6 CA ,40 7 CA ,40 8 CEA 23,40 9 ESTRADIOL 14,40 10 fpsa 32,40 11 FSH 14,40 12 FT3 12,60 13 FT4 9,00 14 LH 23,40 15 PROGESTERON 23,40 16 PROLAKTYNA 16,20 17 PSA 25,20 18 PTH 32,40 19 T3 14,40 20 T4 14,40 21 TESTOSTERON 16,20 22 TSH 7,20 SEROLOGIA 1 FTA (ILOŚCIOWO) 45,00 2 FTA (JAKOŚCIOWO) 45,00 3 ODCZYN USR 5,40 4 ODCZYN WAALER-ROSE 9,00 5 PBD 21,60 6 RF 8,10 7 TPHA 45,00 8 VDRL (ILOŚCIOWO) 36,00 9 VDRL (JAKOŚCIOWO) 7,20 10 WR 7,20 BADANIA INNE 1 ADNase B 68,40 2 ALDOSTERON 63,00 3 AMH ANTY MULLER HORMON 144,00 4 AMINOFILINA (TEOFILINA) 171,00 5 ANA-3 IMMUNOBLOTING 144,00 6 ANDROSTENDION 54,00 7 ANTYDEPRESANTY TRICYKL. MOCZ 9,00 8 ANTYTRYPSYNA 18,00 9 BAT - DEGRANULACJA BAZOFILI 450,00 10 BIAŁKO C W OSOCZU 99,00 11 BIAŁKO S W OSOCZU 99,00 12 C1 INHIBIT. ESTERAZY AKTYWNOŚĆ 162,00 13 C1q DOPEŁNIACZA 120,60 14 C3 DOPEŁNIACZA 36,00 15 C4 DOPEŁNIACZA 36,00 16 CHOROBA WILSONA- BAD.GENET. 360,00 17 CHROM 135,00 18 CYKLOSPORYNA A 90,00 19 CYNK W SUROWICY 63,00

17 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN 20 CZAS OKLUZJI 311,40 21 DQ2 DQ8 432,00 22 ELASTAZA 1 270,00 23 ERYTROPOETYNA 95,40 24 F2 MLEKO KROWIE 37,80 25 FOSFATAZA ALKALICZNA GRANUL. 99,00 26 FOSFATAZA ALKALICZNA-IZOENZYMY 54,00 27 GASTRYNA 153,00 28 GC/MS KW ORGAN MOCZ 378,00 29 GENTAMYCYNA (ILOŚĆ) 117,00 30 GLIKOL ETYLENOWY W MOCZU 171,00 31 GLIKOL ETYLENOWY W SUR 171,00 32 GLIKOZAMINOGLIKANY W MOCZU 315,00 33 HAPTOGLOBINA 36,00 34 HEMOGLOBINA WOLNA 66,60 35 HEMOGLOBINA W MOCZU 66,60 36 HLA B ,00 37 HOMOCYSTEINA 75,60 38 HORMON WZROSTU 45,00 39 IMMUNOFENOTYPIZACJA SZ/K 720,00 40 IMMUNOFIKSACJA (SUR) 162,00 41 IMMUNOGL. PODKLASA IGG1 108,00 42 IMMUNOGL. PODKLASA IGG3 108,00 43 IMMUNOGL.PODKLASA IGG2 108,00 44 IMMUNOGL.PODKLASA IGG4 108,00 45 IMMUNOHISTOCH.BADANIE TKANEK 99,00 46 KALCYTONINA 81,00 47 KARNITYNA W MOCZU 306,00 48 KARNITYNA W+C W SUROWICY 612,00 49 KRIOGLOBULINY-WYKRYWANIE 32,40 50 KWAS DELTA-AMINOLEWULINOWY 162,00 51 KWAS FOLIOWY 32,40 52 KWAS MLEKOWY 16,20 53 KWAS WANILINOMIGDAŁOWY W MOCZU 99,00 54 KWASY ŻÓŁCIOWE 86,40 55 KWASY TŁUSZCZOWE (C22-C26) 342,00 56 LAKTOZA 162,00 57 LIT 9,00 58 METANOL W SUROWICY 171,00 59 METHEMOGLOBINA 14,40 60 MIEDŹ W MOCZU 149,40 61 MIEDŹ W SUROWICY 81,00 62 MUTACJA GENU PROTR A 306,00 63 NIKIEL 154,80 64 OSMOLALNOŚĆ AMG 39,60 65 OSMOLALNOŚĆ SUROWICY 39,60 66 P/CIAŁA ANTY PF4 144,00 67 P/CIAŁA ANTY SCL 70 52,20 68 P/CIAŁA ANTY SSA 32,40 69 P/CIAŁA ANTY SSB 50,40 70 P/CIAŁA ANTY-Hu 140,40 71 P/CIAŁA GRANULOCYTARNE ANCA 63,00 72 P/CIAŁA P ENDOMYSIUM EMA 72,00 73 P/CIAŁA P NATYWNEMU DNA(DS DNA 36,00 74 P/CIAŁA P.B2 GLIKOPROTEINIE I 162,00 75 P/CIAŁA P/CHOR.KOCIEGO PAZURA 144,00 76 P/CIAŁA P/GLIADYNIE IGA 32,40 77 P/CIAŁA P/GLIADYNIE IGG 32,40 78 P/CIAŁA P/MIĘŚN. GŁADKIM 68,40 79 P/CIAŁA P/ŚRÓDBŁONKOM NACZYŃ 135,00 80 P/CIAŁA P-KARDIOLIPINIE IGA 50,40 81 P/CIAŁA P-KARDIOLIPINIE IGG 50,40 82 P/CIAŁA P-KARDIOLIPINIE IGM 50,40 83 P/DEKARB.KW.GLUT(GAD) 99,00 84 P/JADROWE ANA-HEP-2 86,40

18 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN 85 P/MITOCHONDRIALNE (AMA) 66,60 86 P/MITOCHONDRIALNE AMA M2,M4,M9 306,00 87 P/PNEUMOCISTIS CARINI 167,40 88 P/P-TRANSGLUTAMINAZIE TK. IGA 41,40 89 P/P-TRANSGLUTAMINAZIE TK IGG 43,20 90 P/SERCOWE 32,40 91 P/TYPU PEMPHIGOID(BMZA) 108,00 92 P/TYPU PEMPHIGUS (PA) 136,80 93 PANEL MIESZANY 126,00 94 PANEL ODDECHOWY 126,00 95 PANEL PEDIATRYCZNY 126,00 96 PANEL POKARMOWY 126,00 97 PARACETAMOL W SUROWICY 153,00 98 P-CIAŁA ASCA 63,00 99 P-CIAŁA P / WYSPOM TRZUSTKI 216, P-CIAŁA P AKWAPORYNIE 4 243, P-CIAŁA P CYTRULINOWE 63, P-CIAŁA P RĄBKOWI SZCZOT-ABB 99, P-CIAŁA P/JĄDROWE (ANA) 32, P-CIAŁA P/KOM. OKŁADZINOWYM 109, P-CIAŁA P/MIKROSOMALNE LKM 64, P-CIAŁA P/NRNP 117, P-CIAŁA P/PŁYTKOWE AUTOPRZECI 900, P-CIAŁA P-CZYNNIKOWI WEW.(AIF) 72, PHENYTOINA 81, PMR PRĄŻKI OLIGOKLONALNE 140, PMR-ELEKTROFOREZA 162, PMR-IGG 16, PMR-IGM 25, PORFIRYNY-ILOŚCIOWO (PBG,ALA) 162, PORFIRYNY-PANEL 162, PORFOBILINOGEN 162, QUANTI FERON-TB 291, RENINA 216, STERYDY PROFIL W MOCZU 432, SUBPOP.LIMF. TCD3/CD4/CD8/B/NK 621, SUBPOPULACJE LIMFOC. CD4/CD8 342, TACROLIMUS (PROGRAF) 216, TANDEM MS 423, TEST BALUDY 207, THIOPENTAL KREW ILOŚCIOWO 180, TRANSFERYNA IZOFORMY CD-GS 162, TRYPSYNA 126, TRYPTAZA 171, TYREOGLOBULINA 32, WANKOMYCYNA 81, WAZOPRESYNA (ADH) 180, ZARODNIKI GZRYBÓW-POPŁUCZYNY 243,00 MIKROBIOLOGIA 1 BADANIE CZYSTOŚCI MIKROBIOLOGICZNEJ POWIETRZA (METODA SEDYMENTACYJNA ) 14,40 2 BADANIE CZYSTOŚCI MIKROBIOLOGICZNEJ ŚRODOWISKA - WYMAZ 14,40 3 BADANIE CZYSTOŚCI MIKROBIOLOGICZNEJ ŚRODOWISKA - METODA ODCISKOWA 14,40 4 BADANIE CZYSTOŚCI POCHWY 10,80 5 BADANIE POPŁUCZYN Z ŻOŁĄDKA DODATNI 32,40 6 BADANIE POPŁUCZYN Z ŻOŁĄDKA UJEMNY 14,40 7 BADANIE ŚRODOWISKA SZPITALNEGO - POPŁUCZYNY (METODA ILOŚCIOWA) 14,40 8 BADANIE W KIERUNKU ACINETOBACTER BAUMANII 25,20 9 BADANIE W KIERUNKU CHLAMYDIA TRACHOMATIS 66,60 10 BADANIE W KIERUNKU DERMATOFITÓW 63,00 BADANIE W KIERUNKU NOSICIELSTWA STAPHYLOCOCCUS 11 AUREUS DODATNI 14,40

19 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN BADANIE W KIERUNKU NOSICIELSTWA STAPHYLOCOCCUS 12 AUREUS UJEMNY 14,40 13 BADANIE W KIERUNKU WIRUSA GRYPY TYPU A I B 16,20 14 POSIEW KAŁU W KIERUNKU CAMPYLOBACTER 32,40 15 POSIEW KAŁU W KIERUNKU DROŻDŻAKÓW DODATNI 21,60 16 POSIEW KAŁU W KIERUNKU DROŻDŻAKÓW UJEMNY 14,40 POSIEW KAŁU W KIERUNKU ENTEROKRWOTOCZNEJ E.COLI 17 (EHEC) 39,60 POSIEW KAŁU W KIERUNKU ENTEROPATOGENNEJ 18 E.COLI(EPEC) 39,60 POSIEW KAŁU W KIERUNKU SALMONELLA, SHIGELLA 19 DODATNI 16,20 POSIEW KAŁU W KIERUNKU SALMONELLA, SHIGELLA 20 UJEMNY 10,80 21 POSIEW KAŁU W KIERUNKU YERSINIA 39,60 POSIEW KAŁU Z OGÓLNĄ OCENĄ TLENOWEJ FLORY 22 JELITOWEJ DODATNI 36,00 POSIEW KAŁU Z OGÓLNĄ OCENĄ TLENOWEJ FLORY 23 JELITOWEJ UJEMNY 36,00 24 POSIEW KOŃCÓWKI CEWNIKA 21,60 25 POSIEW KOŃCÓWKI DRENU DODATNI 32,40 26 POSIEW KOŃCÓWKI DRENU UJEMNY 14,40 POSIEW KRWI W KIERUNKU GRZYBÓW PODŁOŻE 27 SELEKTYWNE DODATNI 45,00 POSIEW KRWI W KIERUNKU GRZYBÓW PODŁOŻE 28 SELEKTYWNE UJEMNY 21,60 29 POSIEW KRWI W WARUNKACH BEZTLENOWYCH DODATNI 54,00 POSIEW KRWI W WARUNKACH BEZTLENOWYCH 30 LITYCZNYCH DODATNI POSIEW KRWI W WARUNKACH BEZTLENOWYCH 31 LITYCZNYCH UJEMNY 37,80 27,00 32 POSIEW KRWI W WARUNKACH BEZTLENOWYCH UJEMNY 18,00 33 POSIEW KRWI W WARUNKACH TLENOWYCH DODATNI 54,00 34 POSIEW KRWI W WARUNKACH TLENOWYCH UJEMNY 27,00 35 POSIEW MOCZU DODATNI 21,60 36 POSIEW MOCZU UJEMNY 9,00 37 POSIEW PLWOCINY DODATNI 37,80 38 POSIEW PLWOCINY UJEMNY 21,60 39 POSIEW PŁYNU DODATNI 37,80 POSIEW PŁYNU MÓZGOWO - RDZENIOWEGO W KIERUNKU 40 GRZYBÓW PODŁOŻE SELEKTYWNE DODATNI 45,00 POSIEW PŁYNU MÓZGOWO - RDZENIOWEGO W KIERUNKU 41 GRZYBÓW PODŁOŻE SELEKTYWNE UJEMNY 27,00 42 POSIEW PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO DODATNI 32,40 43 POSIEW PŁYNU MÓZGOWO-RDZENIOWEGO UJEMNY 21,60 44 POSIEW PŁYNU OWODNIOWEGO DODATNI 45,00 45 POSIEW PŁYNU OWODNIOWEGO UJEMNY 21,60 46 POSIEW PŁYNU STAWOWEGO DODATNI 37,80 47 POSIEW PŁYNU STAWOWEGO UJEMNY 21,60 48 POSIEW PŁYNU UJEMNY 21,60 49 POSIEW PŁYNU Z JAMY BRZUSZNEJ DODATNI UJEMNY 37,80 50 POSIEW PŁYNU Z JAMY BRZUSZNEJ UJEMNY 21,60 51 POSIEW PŁYNU Z JAMY OPŁUCNEJ UJEMNY 21,60 52 POSIEW PŁYNU Z JAMY OPŁUCNEJ DODATNI 37,80 53 POSIEW PŁYNU Z JAMY OTRZEWNEJ DODATNI 37,80 54 POSIEW PŁYNU Z JAMY OTRZEWNEJ UJEMNY 21,60 POSIEW PREPARATU DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO W 55 WARUNKACH BEZTLENOWYCH 25,20 POSIEW PREPARATU DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO W 56 WARUNKACH TLENOWYCH 25,20 57 POSIEW ROPY DODATNI 37,80 58 POSIEW ROPY UJEMNY 16,20 59 POSIEW TKANKI DODATNI 37,80

20 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych tylko dla pacjentów nieubezpieczonych Miejsce udzielania świadczeń - ul. Nowe Ogrody 1-6 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa / opis zabiegu / rozpoznanie Cena dla pacjenta w PLN 60 POSIEW TKANKI UJEMNY 16,20 POSIEW TKANKI Z HOMOGENIZACJĄ I PRZEDŁUŻONĄ 61 INKUBACJĄ DODATNI 64,80 POSIEW TKANKI Z HOMOGENIZACJĄ I PRZEDŁUŻONĄ 62 INKUBACJĄ UJEMNY 37,80 63 POSIEW TREŚCI PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO 34,20 64 POSIEW W KIERUNKU BEZTLENOWCÓW 21,60 65 POSIEW W KIERUNKU PATOGENÓW ALARMOWYCH 21,60 POSIEW W KIERUNKU STREPTOCOCCUS AGALACTIAE 66 DODATNI 21,60 POSIEW W KIERUNKU STREPTOCOCCUS AGALACTIAE 67 UJEMNY 16,20 68 POSIEW WYDZIELINY Z DRZEWA OSKRZELOWEGO DODATNI 39,60 69 POSIEW WYDZIELINY Z DRZEWA OSKRZELOWEGO UJEMNY 16,20 70 POSIEW WYMAZU SPOD NAPLETKA DODATNI 39,60 71 POSIEW WYMAZU SPOD NAPLETKA UJEMNY 14,40 72 POSIEW WYMAZU W KIERUNKU MRSA DODATNI 25,20 73 POSIEW WYMAZU W KIERUNKU MRSA UJEMNY 14,40 74 POSIEW WYMAZU Z CEWKI MOCZOWEJ DODATNI 39,60 75 POSIEW WYMAZU Z CEWKI MOCZOWEJ UJEMNY 18,00 76 POSIEW WYMAZU Z DRZEWA OSKRZELOWEGO DODATNI 39,60 77 POSIEW WYMAZU Z DRZEWA OSKRZELOWEGO UJEMNY 18,00 78 POSIEW WYMAZU Z GARDŁA DODATNI 28,80 79 POSIEW WYMAZU Z GARDŁA UJEMNY 21,60 80 POSIEW WYMAZU Z JAMY USTNEJ DODATNI 32,40 81 POSIEW WYMAZU Z JAMY USTNEJ UJEMNY 18,00 82 POSIEW WYMAZU Z KANAŁU SZYJKI MACICY UJEMNY 14,40 83 POSIEW WYMAZU Z KANAŁU SZYJKI MACICY DODATNI 32,40 84 POSIEW WYMAZU Z NOSA DODATNI 27,00 85 POSIEW WYMAZU Z NOSA UJEMNY 16,20 86 POSIEW WYMAZU Z ODBYTU DODATNI 37,80 87 POSIEW WYMAZU Z ODBYTU UJEMNY 16,20 POSIEW WYMAZU Z ODBYTU W KIERUNKU 88 ENTEROPATOGENNEJ E.COLI (EPEC) DODATNI 39,60 POSIEW WYMAZU Z ODBYTU W KIERUNKU 89 ENTEROPATOGENNEJ E.COLI (EPEC) UJEMNY 27,00 POSIEW WYMAZU Z ODBYTU W KIERUNKU SALMONELLA, 90 SHIGELLA DODATNI 32,40 POSIEW WYMAZU Z ODBYTU W KIERUNKU SALMONELLA, 91 SHIGELLA UJEMNY 14,40 92 POSIEW WYMAZU Z ODBYTU W KIERUNKU YERSINIA 39,60 93 POSIEW WYMAZU Z ODLEŻYNY DODATNI 37,80 94 POSIEW WYMAZU Z ODLEŻYNY UJEMNY 14,40 95 POSIEW WYMAZU Z OKA DODATNI 32,40 96 POSIEW WYMAZU Z OKA UJEMNY 14,40 97 POSIEW WYMAZU Z OWRZODZENIA DODATNI 37,80 98 POSIEW WYMAZU Z OWRZODZENIA UJEMNY 14,40 99 POSIEW WYMAZU Z PĘPKA DODATNI 27, POSIEW WYMAZU Z PĘPKA UJEMNY 14, POSIEW WYMAZU Z POCHWY 27, POSIEW WYMAZU Z RANY DODATNI 43, POSIEW WYMAZU Z RANY UJEMNY 16, POSIEW WYMAZU Z ROPNIA DODATNI 39, POSIEW WYMAZU Z ROPNIA UJEMNY 14, POSIEW WYMAZU Z RURKI INTUBACYJNEJ DODATNI 41, POSIEW WYMAZU Z RURKI INTUBACYJNEJ UJEMNY 14, POSIEW WYMAZU Z RURKI TRACHEOSTOMIJNEJ DODATNI 32, POSIEW WYMAZU Z RURKI TRACHEOSTOMIJNEJ UJEMNY 14, POSIEW WYMAZU Z TOREBKI STAWU DODATNI 32, POSIEW WYMAZU Z TOREBKI STAWU UJEMNY 14, POSIEW WYMAZU Z UCHA DODATNI 39, POSIEW WYMAZU Z UCHA UJEMNY 16,20