SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY Kategoria czynności I

Transkrypt

1 Kategoria czynności I Lp. Nazwa produktu 1. Cewnikowanie pęcherza przez cewkę jednorazowe ,00 zł 2. Założenie opatrunku na ranę - inne ,00 zł 3. Bilirubina w moczu A09 wg cennika badań lab. 4. Morfologia krwi, z pełnym różnicowaniem granulocytów C55 wg cennika badań lab. 5. Białko C-reaktywne (CRP) I81 wg cennika badań lab. 6. Elektrokardiografia z 1 3 odprowadzeniami ,00 zł 7. Elektrokardiografia z 12 lub więcej odprowadzeniami (z opisem) ,00 zł 8. Usunięcie cewnika założonego na stałe z dróg moczowych ,00 zł 9. Badanie ogólne moczu (profil) A01 wg cennika badań lab. 10. Białko w moczu A07 wg cennika badań lab. 11. Ciała ketonowe w moczu A11 wg cennika badań lab. 12. Ciężar właściwy moczu A12 wg cennika badań lab. 13. Erytrocyty/ hemoglobina w moczu A13 wg cennika badań lab. 14. Leukocyty w moczu A14 wg cennika badań lab. 15. Glukoza w moczu A15 wg cennika badań lab. 16. Krew utajona w kale A17 wg cennika badań lab. 17. Osad moczu A19 wg cennika badań lab. 18. Morfologia krwi 8-parametrowa C53 wg cennika badań lab. 19. Odczyn opadania krwinek czerwonych C59 wg cennika badań lab. 20. Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) G11 wg cennika badań lab. 21. Czas krwawienia G15 wg cennika badań lab. 22. Czas krzepnięcia osocza po uwapnieniu G17 wg cennika badań lab. 23. Czas krzepnięcia pełnej krwi G19 wg cennika badań lab. 24. Czas protrombinowy (PT) G21 wg cennika badań lab. 25. Aminotransferaza alaninowa (ALT) I17 wg cennika badań lab. 26. Aminotransferaza asparaginianowa (AST) I19 wg cennika badań lab. 27. Bilirubina bezpośrednia I87 wg cennika badań lab. 28. Bilirubina całkowita I89 wg cennika badań lab. 29. Gamma glutamylotranspeptydaza (GGTP) L31 wg cennika badań lab. 30. Glukoza z krwi żylnej L43 wg cennika badań lab. 31. Kreatynina M37 wg cennika badań lab. 32. Mocznik N13 wg cennika badań lab. 33. Osmolarność N25 wg cennika badań lab. 34. Potas (K) N45 wg cennika badań lab. 35. Sód (Na) O35 wg cennika badań lab. 36. Porada lekarska, badanie lekarskie (podsumowujące) ,00 zł 37. Opieka pielęgniarki lub położnej ,00 zł 38. Badanie neurologiczne ,00 zł 39. Badanie ginekologiczne ,00 zł 40. Badanie palcem przetoki jelitowej ,00 zł 41. Płukanie ucha ,00 zł 42. Płukanie przewodów nosowych ,00 zł 43. Płukanie rogówki ,00 zł 44. Płukanie z usunięciem woskowiny ,00 zł 45. Usunięcie tamponady zębodołu ,00 zł 46. Wymiana cewnika założonego na stałe w drogach moczowych ,00 zł 47. Podanie antytoksyny przeciwtężcowej ,00 zł

2 Kategoria czynności II Lp. Nazwa * produktu * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 1. Tylna i przednia tamponada nosa przy krwotoku ,00 zł 2. Szycie rany nosa ,00 zł 3. Szycie rany wargi ,00 zł 4. RTG krtani bez kontrastu (zdjęcia warstwowe) wg cennika diagnost. obrazowej 5. RTG czaszki w projekcji bocznej wg cennika diagnost. obrazowej 6. RTG czaszki w projekcji strzałkowej wg cennika diagnost. obrazowej 7. RTG czaszki w projekcji stycznej wg cennika diagnost. obrazowej 8. RTG twarzoczaszki celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 9. RTG czaszki celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 10. RTG kręgosłupa odcinka szyjnego przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej 11. RTG kręgosłupa odcinka szyjnego celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 12. RTG kręgosłupa odcinka piersiowego wg cennika diagnost. obrazowej 13. RTG kręgosłupa odcinka piersiowego celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 14. RTG kręgosłupa odcinka lędźwiowo-krzyżowego przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej RTG kręgosłupa odcinka lędźwiowo-krzyżowego celowane lub wg cennika diagnost. obrazowej czynnościowe 16. RTG płuc inne wg cennika diagnost. obrazowej 17. RTG śródpiersia wg cennika diagnost. obrazowej 18. RTG tchawicy wg cennika diagnost. obrazowej 19. RTG przełyku z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 20. RTG miednicy przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej 21. RTG miednicy celowane wg cennika diagnost. obrazowej 22. Fistulografia ,00 zł 23. RTG jamy brzusznej przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej 24. RTG jamy brzusznej inne wg cennika diagnost. obrazowej 25. RTG kości kończyny górnej celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 26. RTG kości kończyny dolnej celowane lub czynnościowe wg cennika diagnost. obrazowej 27. RTG łopatek wg cennika diagnost. obrazowej 28. USG tarczycy i przytarczyc wg cennika diagnost. obrazowej 29. USG naczyń szyi doppler wg cennika diagnost. obrazowej 30. USG przezczaszkowa doppler wg cennika diagnost. obrazowej 31. USG ślinianek wg cennika diagnost. obrazowej 32. USG przezciemiączkowa wg cennika diagnost. obrazowej 33. USG krtani wg cennika diagnost. obrazowej 34. USG łuku aorty wg cennika diagnost. obrazowej 35. USG piersi wg cennika diagnost. obrazowej 36. USG płuc wg cennika diagnost. obrazowej 37. USG śródpiersia wg cennika diagnost. obrazowej 38. USG klatki piersiowej wg cennika diagnost. obrazowej 39. USG przełyku wg cennika diagnost. obrazowej 40. USG przewodu pokarmowego - inne wg cennika diagnost. obrazowej 41. USG naczyń nerkowych doppler wg cennika diagnost. obrazowej 42. USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego wg cennika diagnost. obrazowej 43. USG układu moczowego inne wg cennika diagnost. obrazowej 44. USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej wg cennika diagnost. obrazowej 45. USG gruczołu krokowego wg cennika diagnost. obrazowej 46. USG brzucha inne wg cennika diagnost. obrazowej 47. Badanie USG zakrzepicy żył głębokich wg cennika diagnost. obrazowej 48. USG naczyń kończyn górnych - doppler wg cennika diagnost. obrazowej 49. USG naczyń kończyn dolnych - doppler wg cennika diagnost. obrazowej 50. USG innych obszarów układu naczyniowego - doppler wg cennika diagnost. obrazowej 51. Diagnostyka USG macicy ciężarnej - pełna ,00 zł

3 Kategoria czynności II Lp. Nazwa * produktu * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 52. USG macicy nieciężarnej i przydatków ,00 zł 53. USG kończyn górnych lub dolnych wg cennika diagnost. obrazowej 54. USG stawów barkowych wg cennika diagnost. obrazowej 55. USG stawów łokciowych wg cennika diagnost. obrazowej 56. USG stawów rąk lub stawów stóp wg cennika diagnost. obrazowej 57. USG stawów biodrowych wg cennika diagnost. obrazowej 58. USG stawów kolanowych wg cennika diagnost. obrazowej 59. Kardiotokografia ,00 zł 60. Gazometria mieszanej krwi żylnej ,80 zł Wprowadzenie innej sondy do żołądka (nosowo-żołądkowej) w celu ,00 zł odbarczenia żołądka 62. Wymiana tamponady nosa ,00 zł 63. Usunięcie tamponady nosa ,00 zł 64. Usunięcie ciała obcego ze światła ucha bez nacięcia ,00 zł 65. Usunięcie ciała obcego ze światła nosa bez nacięcia ,00 zł 66. Usunięcie ciała obcego ze światła gardła bez nacięcia ,00 zł 67. Wstrzyknięcie/ infuzja elektrolitów ,00 zł 68. Wstrzyknięcie kortyzonu ,00 zł 69. Oznaczenie grupy krwi układu ABO i Rh E65 wg cennika badań lab. 70. Cholesterol całkowity I99 wg cennika badań lab. 71. Aspiracja ropnia paznokcia, skóry lub tkanki podskórnej ,00 zł 72. Aspiracja krwiaka paznokcia, skóry lub tkanki podskórnej ,00 zł Aspiracja nagromadzenia płynu surowiczego pod paznokciem, skórą lub ,00 zł tkanką podskórną 74. Usunięcie paznokcia, łożyska paznokcia lub obrąbka naskórkowego ,00 zł 75. Szycie pojedynczej rany skóry i tkanki podskórnej, długości do 4,0 cm ,00 zł 76. RTG przewodu nosowo-łzowego z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 77. RTG nosogardzieli bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 78. RTG gruczołów ślinowych bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 79. RTG okolicy tarczycy bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 80. RTG gruczołów ślinowych z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 81. RTG zatok nosa wg cennika diagnost. obrazowej 82. RTG nosa wg cennika diagnost. obrazowej 83. RTG twarzoczaszki przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej 84. RTG czaszki przeglądowe wg cennika diagnost. obrazowej 85. RTG żeber wg cennika diagnost. obrazowej 86. RTG mostka wg cennika diagnost. obrazowej 87. RTG obojczyków wg cennika diagnost. obrazowej 88. RTG klatki piersiowej wg cennika diagnost. obrazowej 89. USG transrektalne wg cennika diagnost. obrazowej 90. USG moszny w tym jąder i najądrzy wg cennika diagnost. obrazowej 91. Założenie szyny Kramera ,00 zł 92. Założenie innej szyny unieruchamiającej ,00 zł 93. Wymiana opatrunku gipsowego unieruchamiającego kończyny górnej ,00 zł 94. Wymiana opatrunku gipsowego unieruchamiającego kończyny dolnej ,00 zł 95. Wymiana opatrunku unieruchamiającego innej okolicy ,00 zł 96. Wymiana innego przyrządu unieruchamiającego ,00 zł 97. Wymiana tamponu lub drenu w ranie ,00 zł 98. Usunięcie szwów z głowy lub szyi ,00 zł 99. Usunięcie szwów z klatki piersiowej ,00 zł 100. Usunięcie innego przyrządu z dróg rodnych ,00 zł

4 Kategoria czynności II Lp. Nazwa * produktu * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 101. Usunięcie drenu zaotrzewnowego ,00 zł 102. Usunięcie drenu otrzewnowego ,00 zł 103. Usunięcie szwów z tułowia niesklasyfikowane gdzie indziej ,00 zł 104. Usunięcie klamry ,00 zł 105. Usunięcie gipsu okrężnego ,00 zł 106. Usunięcie longety ,00 zł 107. Usunięcie szwów z innej okolicy ,00 zł 108. Usunięcie ciała obcego ze światła jamy ustnej bez nacięcia ,00 zł 109. Usunięcie ciała obcego ze światła pochwy bez nacięcia ,00 zł 110. Usunięcie ciała obcego z przetoki sztucznej bez nacięcia ,00 zł 111. Usunięcie ciała obcego ze światła cewki moczowej bez nacięcia ,00 zł 112. Usunięcie ciała obcego bez nacięcia inne (bez RTG) ,00 zł 113. Usunięcie ciała obcego bez nacięcia inne + RTG ,00 zł + cena RTG 114. Usunięcie ciała obcego ze sromu bez nacięcia ,00 zł 115. Usunięcie ciała obcego z prącia/moszny bez nacięcia ,00 zł Usunięcie ciała obcego z tułowia, z wyjątkiem moszny, prącia lub sromu 116. bez nacięcia ,00 zł 117. Usunięcie ciała obcego z ręki bez nacięcia (bez RTG) ,00 zł 118. Usunięcie ciała obcego z ręki bez nacięcia (z RTG) ,00 zł + cena RTG Usunięcie ciała obcego z kończyny górnej, z wyjątkiem dłoni bez nacięcia (bez RTG) Usunięcie ciała obcego z kończyny górnej, z wyjątkiem dłoni bez nacięcia + RTG ,00 zł ,00 zł + cena RTG 121. Usunięcie ciała obcego ze stopy bez nacięcia (bez RTG) ,00 zł 122. Usunięcie ciała obcego ze stopy bez nacięcia + RTG ,00 zł + cena RTG Usunięcie ciała obcego z nogi, z wyjątkiem stopy bez nacięcia 123. (bez RTG) ,00 zł Usunięcie ciała obcego z nogi, z wyjątkiem stopy bez nacięcia RTG ,00 zł + cena RTG 125. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego A03 wg cennika badań lab Badanie płynu z jamy ciała (opłucnej, otrzewnej) A05 wg cennika badań lab D-Dimer G49 wg cennika badań lab Fibrynogen (FIBR) G53 wg cennika badań lab Albumina I09 wg cennika badań lab Amylaza I25 wg cennika badań lab Amylaza trzustkowa I27 wg cennika badań lab Białko całkowite I77 wg cennika badań lab Białko całkowite, rozdział elektroforetyczny I79 wg cennika badań lab Bilirubina delta I90 wg cennika badań lab Bilirubina pośrednia I91 wg cennika badań lab Cholesterol HDL K01 wg cennika badań lab Cholesterol LDL K03 wg cennika badań lab Cholesterol wolny K05 wg cennika badań lab Fosfataza alkaliczna L11 wg cennika badań lab Fosfataza alkaliczna izoenzym kostny L13 wg cennika badań lab Fosfataza kwaśna całkowita L15 wg cennika badań lab Hemoglobina glikowana (HbA1c) L55 wg cennika badań lab Kinaza fosfokreatynowa (CK) M18 wg cennika badań lab Kinaza fosfokreatynowa izoenzym CK-MB (CKMB) M19 wg cennika badań lab Kinaza fosfokreatynowa, izoenzymy M21 wg cennika badań lab Kinaza fosfokreatynowa, izoformy M23 wg cennika badań lab Równowaga kwasowo-zasadowa (ph, pco2, po2, HCO3, BE) O29 wg cennika badań lab Triglicerydy O49 wg cennika badań lab.

5 Kategoria czynności II Lp. Nazwa * produktu * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 149. Trijodotyronina całkowita (TT3) O51 wg cennika badań lab Trijodotyronina odwrotna (rt3) O53 wg cennika badań lab Trijodotyronina wolna (FT3) O55 wg cennika badań lab Troponina I O59 wg cennika badań lab Troponina T O61 wg cennika badań lab Tyroksyna całkowita (TT4) O67 wg cennika badań lab Tyroksyna wolna (FT4) O69 wg cennika badań lab Wapń zjonizowany (Ca2+) O75 wg cennika badań lab Wapń całkowity (Ca) O77 wg cennika badań lab Żelazo - całkowita zdolność wiązania (TIBC) O93 wg cennika badań lab Żelazo (Fe) O95 wg cennika badań lab Alkaloidy opium P05 wg cennika badań lab Amfetamina P07 wg cennika badań lab Barbiturany P13 wg cennika badań lab Diazepam P21 wg cennika badań lab Etylenowy glikol P27 wg cennika badań lab Etylobenzen P29 wg cennika badań lab Etylowy alkohol P31 wg cennika badań lab Hemoglobina tlenkowęglowa P41 wg cennika badań lab Kanabinoidy P44 wg cennika badań lab Kokaina P45 wg cennika badań lab Leki P49 wg cennika badań lab Lotne związki organiczne P51 wg cennika badań lab Meprobamat P55 wg cennika badań lab Metadon P57 wg cennika badań lab Zdjęcie rtg kręgosłupa - inne wg cennika diagnost. obrazowej 175. Badanie RTG jelit - inne wg cennika diagnost. obrazowej 176. RTG przewodu pokarmowego - inne wg cennika diagnost. obrazowej 177. Zdjęcie RTG przestrzeni zaotrzewnowej - inne wg cennika diagnost. obrazowej 178. Zdjęcie RTG kości barku i ramienia wg cennika diagnost. obrazowej 179. Zdjęcie RTG kości łokcia/przedramienia wg cennika diagnost. obrazowej 180. Zdjęcie RTG nadgarstka/dłoni wg cennika diagnost. obrazowej 181. RTG kości kończyny górnej - nieokreślone inaczej wg cennika diagnost. obrazowej 182. Zdjęcie RTG kości miednicy/biodra - inne wg cennika diagnost. obrazowej 183. Zdjęcie RTG uda/kolana/podudzia wg cennika diagnost. obrazowej 184. Zdjęcie RTG kostki/stopy wg cennika diagnost. obrazowej 185. RTG kości kończyny dolnej - nieokreślone inaczej wg cennika diagnost. obrazowej 186. RTG układu kostnego - nieokreślone inaczej wg cennika diagnost. obrazowej 187. Zdjęcie RTG - inne wg cennika diagnost. obrazowej 188. USG węzłów chłonnych szyi wg cennika diagnost. obrazowej 189. USG jamy opłucnej wg cennika diagnost. obrazowej 190. USG klatki piersiowej - inne wg cennika diagnost. obrazowej 191. USG naczyń narządów miąższowych - doppler wg cennika diagnost. obrazowej 192. USG wielomiejscowe wg cennika diagnost. obrazowej 193. Monitorowanie elektrokardiograficzne + tętno + RR ,00 zł 194. Wprowadzenie sondy Sengstakena ,00 zł 195. Wprowadzenie rurki doodbytniczej ,00 zł 196. Płukanie żołądka ,00 zł 197. Płukanie przez sondę żołądkową (nosowo-żołądkową) ,00 zł 198. Wlewka doodbytnicza ,00 zł 199. Usunięcie zalegających mas kałowych z jelita ,00 zł 200. Wlew przezodbytowy - inne ,00 zł 201. Usunięcie tamponady macicy ,00 zł 202. Usunięcie tamponady pochwy/sromu ,00 zł 203. Usunięcie szwów ze ściany jamy brzusznej ,00 zł 204. Usunięcie szyny ,00 zł 205. Usunięcie ciała obcego ze światła prostnicy i odbytu bez nacięcia ,00 zł 206. Usunięcie innego ciała obcego bez nacięcia z głowy/szyi - inne ,00 zł 207. Usunięcie sondy z jelita cienkiego ,00 zł

6 Kategoria czynności II Lp. Nazwa * produktu * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 208. Płukanie cewnika naczyniowego ,00 zł 209. Płukanie przez dren wprowadzony do rany ,00 zł 210. Płukanie rany - inne ,00 zł 211. Inne oczyszczenie rany, zakażenia lub oparzenia bez wycinania ,00 zł 212. Podanie anatoksyny tężcowej ,00 zł 213. Próba zgodności serologicznej E20 wg cennika badań lab Znieczulenie nasiękowe ,00 zł 215. Konsultacja toksykologiczna ,00 zł 216. Konsultacja ginekologiczna ,00 zł 217. Konsultacja kardiologiczna ,00 zł 218. Konsultacja kardiochirurgiczna ,00 zł 219. Konsultacja laryngologiczna ,00 zł 220. Konsultacja neurologiczna ,00 zł 221. Konsultacja neurochirurgiczna ,00 zł 222. Konsultacja ortopedyczna ,00 zł 223. Konsultacja chirurgiczna ,00 zł 224. Konsultacja urologiczna ,00 zł 225. Konsultacja dermatologiczna ,00 zł Usunięcie zewnętrznegbo stabilizatora kości - kość promieniowa/ kość 226. łokciowa ,00 zł

7 Kategoria czynności III Lp. Nazwa * produktu * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 1. Drenaż ropnia przegrody nosa ,00 zł 2. Zamknięte nastawienie złamania nosa ,00 zł 3. Szycie rany języka ,00 zł 4. Szycie rany jamy ustnej - inne ,00 zł 5. Szycie rany podniebienia ,00 zł 6. Drenaż ropnia (przez jamę ustną) (przez szyję): okołomigdałkowego ,00 zł 7. Inna stała tracheostomia ,00 zł 8. Wenesekcja ,00 zł 9. Gastroskopia - inna wg cennika Copernicus PL 10. Nacięcie okołoodbytnicze ze znieczuleniem do 30 min ,00 zł 11. Nacięcie ropnia okołoodbytowego ,00 zł 12. Szycie rany odbytu ,00 zł 13. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość ramienna ,00 zł 14. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość promieniowa/ łokciowa (ramię - inne) 15. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kości nadgarstka i kości śródręcza (ręka) ,00 zł ,00 zł 16. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki ręki ,00 zł 17. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kość piszczelowa/ kość strzałkowa 18. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - kości stępu/ kości śródstopia (noga) ,00 zł ,00 zł 19. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki stopy ,00 zł 20. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne wyszczególnione kości (obojczyk) ,00 zł 21. Zamknięte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - inne wyszczególnione kości (rzepka) ,00 zł 22. Zamknięte nastawienie oddzielonej nasady kości bez stabilizacji wewnętrznej kość promieniowa/ łokciowa (ramię) ,00 zł 23. Zamknięte nastawienie zwichnięcia barku ,00 zł 24. Zamknięte nastawienie zwichnięcia łokcia ,00 zł 25. Zamknięte nastawienie zwichnięcia nadgarstka ,00 zł 26. Zamknięte nastawienie zwichnięcia ręki i palców ,00 zł 27. Zamknięte nastawienie zwichnięcia biodra ,00 zł 28. Zamknięte nastawienie zwichnięcia kolana ,00 zł

8 Kategoria czynności III Lp. Nazwa * produktu * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 29. Zamknięte nastawienie zwichnięcia kostki ,00 zł 30. Zamknięte nastawienie zwichnięcia stopy i palców ,00 zł 31. Szycie rany piersi ,00 zł 32. Nacięcie/ drenaż skóry/ tkanki podskórnej - inne ,00 zł 33. Oczyszczenie przez wycięcie zdewitalizowanej tkanki ,00 zł 34. Wycięcie martwiczej tkanki ,00 zł 35. Wycięcie wilgotnej tkanki martwiczej ,00 zł 36. Oczyszczenie (wycięcie) rany, zakażenia, oparzenia - inne ,00 zł 37. Urografia z kontrastem jonowym wg cennika diagnost. obrazowej 38. Urografia z kontrastem niejonowym wg cennika diagnost. obrazowej 39. Nakłucie opłucnej punkcja odbarczająca ,00 zł 40. Nakłucie otrzewnej punkcja odbarczająca ,00 zł 41. Nakłucie otrzewnej pobranie materiału do analiz ,00 zł 42. Wstrzyknięcie leku do stawu lub więzadeł ,00 zł 43. Szycie pojedynczej rany skóry i tkanki podskórnej, długości powyżej 4,0 cm ,00 zł 44. Szycie licznych ran skóry i tkanki podskórnej, poniżej 4 ran ,00 zł 45. Urografia z infuzją środka moczopędnego wg cennika diagnost. obrazowej 46. Odprowadzenie hemoroidów ,00 zł 47. Ręczne odprowadzenie wypadniętej macicy ,00 zł 48. Płukanie przez nefrostomię i pielostomię ,00 zł 49. Płukanie przez ureterostomię i cewnik moczowodowy ,00 zł 50. Płukanie przez cystostomię ,00 zł 51. Płukanie przez inny cewnik moczowy ,00 zł 52. Ręczne odprowadzenie wypadniętej odbytnicy ,00 zł 53. Ręczne odprowadzenie przepukliny ,00 zł 54. Ręczne odprowadzenie wypadniętego odbytu sztucznego ,00 zł 55. Znieczulenie splotów lub nerwów obwodowych (do 1 godziny) ,00 zł 56. Zamknięte nastawienie złamania ze stabilizacją wewnętrzną - paliczki ręki ,00 zł 57. Otwarte nastawienie złamania bez wewnętrznej stabilizacji - paliczki ręki ,00 zł 58. Szycie ścięgna zginacza ręki - inne (zwykłe) ,00 zł 59. Szycie ścięgna zginacza ręki z rozległym preparowaniem tkanek dłuższym niż 5 dni ,00 zł 60. Szycie ścięgna ręki - inne ,00 zł 61. Szycie ścięgna - inne ,00 zł 62. Zamknięte nastawienie zwichnięcia stawu skroniowo-żuchwowego ,00 zł 63. Szycie mięśnia/powięzi ręki ,00 zł 64. Szycie mięśnia/powięzi - inne ,00 zł 65. Usunięcie ciała obcego ze światła przełyku bez nacięcia ,00 zł + cena gastroskopii 66. Usunięcie ciała obcego ze światła żołądka i jelita cienkiego bez nacięcia ,00 zł + cena gastroskopii

9 Kategoria czynności IV Lp. Nazwa * produktu 1. Wlew czynnika wazopresyjnego ,00 zł 2. Znieczulenie ogólne dotchawicze z monitorowaniem rozszerzonym (do 2 godzin) ,00 zł 3. Znieczulenie całkowite dożylne (do 30 minut) ,00 zł 4. Znieczulenie całkowite dożylne (od 30 minut do 60 minut) ,00 zł 5. Założenie cewnika do żyły centralnej ,00 zł 6. Bronchoskopia interwencyjna ,00 zł 7. Bronchoskopia - inna ,00 zł 8. Drenaż jamy opłucnowej ,00 zł 9. Zamknięty drenaż klatki piersiowej ,00 zł 10. Podwiązanie naczynia krwionośnego - żył kończyny dolnej; udowe; podkolanowe; piszczelowe; odpiszczelowe ,00 zł 11. Szycie tętnicy ,00 zł 12. Szycie żyły ,00 zł 13. Opracowanie chirurgiczne otwartego złamania - kości nadgarstka/ kości śródręcza ,00 zł 14. Opracowanie chirurgiczne otwartego złamania - paliczki ręki ,00 zł 15. Opracowanie chirurgiczne otwartego złamania - paliczki stopy ,00 zł 16. TK głowy bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 17. TK głowy bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 18. TK głowy bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 19. TK tętnic głowy i szyi wg cennika diagnost. obrazowej 20. TK twarzoczaszki bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 21. TK twarzoczaszki bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 22. TK szyi bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 23. TK szyi bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 24. TK szyi bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 25. TK perfuzyjna mózgu wg cennika diagnost. obrazowej 26. TK głowy z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 27. TK klatki piersiowej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 28. TK klatki piersiowej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 29. TK klatki piersiowej bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 30. TK klatki piersiowej bez kontrastu i z kontrastem z zakontrastowaniem doustnym przełyku wg cennika diagnost. obrazowej 31. TK tętnic klatki piersiowej (w tym aorta) wg cennika diagnost. obrazowej 32. TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 33. TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 34. * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 35. TK tętnic jamy brzusznej (w tym aorta) wg cennika diagnost. obrazowej 36. TK tętnic kończyn wg cennika diagnost. obrazowej 37. TK kręgosłupa szyjnego bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 38. TK kręgosłupa szyjnego bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 39. TK kręgosłupa piersiowego bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 40. TK kręgosłupa piersiowego bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej

10 Kategoria czynności IV Lp. Nazwa * produktu * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 41. TK kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 42. TK kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 43. Inna TK z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 44. RM głowy bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 45. RM głowy bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 46. RM kończyny górnej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 47. RM kończyny górnej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 48. RM kończyny dolnej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 49. RM kończyny dolnej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 50. RM mózgu i pnia mózgu bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 51. RM mózgu i pnia mózgu bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 52. RM klatki piersiowej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 53. RM klatki piersiowej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka szyjnego bez kontrastu RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka lędźwiowego (lędźwiowo-krzyżowego) bez kontrastu RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka piersiowego bez kontrastu RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka szyjnego bez kontrastu i z kontrastem RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka lędźwiowego (lędźwiowo-krzyżowego) bez kontrastu i z kontrastem RM kręgosłupa lub kanału kręgowego na poziomie odcinka piersiowego bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej wg cennika diagnost. obrazowej wg cennika diagnost. obrazowej wg cennika diagnost. obrazowej wg cennika diagnost. obrazowej wg cennika diagnost. obrazowej 60. RM jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 61. RM szyi bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 62. RM szyi bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 63. RM jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 64. Wentylacja wspomagana przez rurkę intubacyjną ,00 zł 65. Ciągła wentylacja przez tracheostomię ,00 zł 66. Przetoczenie pełnej krwi w innych przypadkach ,00 + (270,00*ilość przetoczonej krwi w opak. 500 ml) 67. Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych ,00 + (180,00*ilość jednostek ME) 68. Przetoczenie koncentratu płytkowego ,00 + (400,00*ilość jednostek preparatu płytkowego) 69. Przetoczenie czynników krzepnięcia ,00 zł + cena preparatu 70. Przetoczenie osocza - inne ,00 + (180,00*ilość jednostek osocza) 71. Przetoczenie środków zastępczych osocza ,00 zł + cena preparatu 72. Szycie licznych ran skóry i tkanki podskórnej, 4 ran i powyżej ,00 zł 73. TK kończyny górnej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 74. TK kończyny górnej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 75. TK kończyny dolnej bez kontrastu wg cennika diagnost. obrazowej 76. TK kończyny dolnej bez kontrastu i z kontrastem wg cennika diagnost. obrazowej 77. RM kanału rdzeniowego rdzeń kręgowy wg cennika diagnost. obrazowej 78. RM kanału rdzeniowego kręgosłup wg cennika diagnost. obrazowej 79. RM twarzy wg cennika diagnost. obrazowej 80. RM oczodołu wg cennika diagnost. obrazowej 81. Wentylacja mechaniczna - inne ,00 zł 82. Wymuszona przerywana wentylacja (IMV) ,00 zł

11 Kategoria czynności IV Lp. Nazwa * produktu * W przypadku zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego (całkowitego dożylnego) do poniższych procedur, do ceny należy doliczyć koszt znieczulenia zgodnie z cennikiem 83. Transfuzja przy wykrwawieniu ,00 + (270,00*ilość przetoczonej krwi w opak. 500 ml) + (180,00*ilość jednostek ME) + (400,00*ilość jednostek preparatu płytkowego) + (180,00*ilość jednostek osocza) 84. Przywrócenie rytmu zatokowego (kardiowersja elektryczna) ,00 zł 85. Założenie cewnika do tętnicy ,00 zł + cena cewnika 86. Realizacja transportu sanitarnego Realizacja transpotru sanitarnego tam i z powrotem ( na terenie i poza terenem Trójmiasta): cena za 1 km = 2,50 zł W przypadku realizacji transpotru sanitarnego pomiędzy lokalizacjami Copernicus PL Sp. z o.o. opłata nie jest pobierana 87. Zewnętrzna kardiowersja ,00 zł

12 Kategoria czynności V Lp. Nazwa produktu Monitorowanie i leczenie pacjenta w SOR trwające co najmniej jedną dobę Prowadzenie resuscytacji krążeniowo - oddechowo - mózgowej na stanowisku intensywnej terapii 3. Realizacja transportu lotniczego suma wykonanych procedur ,00 zł/doba wg cennika Lotniczego Pogotowia Ratunkowego

13 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie w PLN I. ANALITYKA OGÓLNA 1 Kał - badanie ogólne 9,00 zł 2 Kał - badanie parazytologiczne 15,00 zł 3 Kał - krew utajona (met. immunochemiczna) 15,00 zł 4 Kał - w kierunku Giardia lamblia ( met. immunochromatograficzna ) 16,00 zł 5 Kał antygen Helicobacter pylori 45,00 zł 6 Kamienie z dróg moczowych - analiza chemiczna 40,00 zł 7 Mocz - ciężar właściwy 2,00 zł 8 Mocz badanie ogólne (z osadem) 6,50 zł 9 Mocz - glukoza i ciała ketonowe ( ocena jakościowa ) 6,00 zł 10 Porfobilinogen w moczu- jakościowo 38,00 zł 11 Nasienie - badanie ogólne 26,00 zł 12 Płyn m.-rdzeniowy - badanie ogólne + bad. biochemiczne 25,00 zł 13 Płyny z jam ciała - badanie ogólne + bad. biochemiczne 25,00 zł 14 Płyn stawowy 45,00 zł 15 Płyn m.-rdzeniowy - bad. cytomorfotyczne ( cytowirówka ) 10,50 zł 16 Płyny z jam ciała - bad. cytomorfotyczne ( cytowirówka ) 10,50 zł 17 Narkotyki w moczu (met. immunochromatograficzna) 50,00 zł II. BIOCHEMIA 18 Albumina w surowicy, w płynach z jam ciała 5,00 zł 19 Alfa antytrypsyna w surowicy 20,00 zł 20 Amylaza w surowicy, w moczu 5,00 zł 21 Antystreptolizyna O ( ASO ) w surowicy 10,00 zł 22 Barbiturany w surowicy, w moczu 19,00 zł 23 Benzodiazepiny w surowicy, w moczu 15,00 zł 24 Białko w moczu 7,00 zł 25 Białko Bence- Jonesa 135,00 zł 26 Białko całkowite w surowicy, moczu, PMR, płynach z jam ciała 5,00 zł 27 Białko C-reaktywne ( CRP ) w surowicy 6,00 zł 28 Bilirubina całkowita w surowicy 5,00 zł 29 Bilirubina bezpośrednia w surowicy 5,00 zł 30 Ceruloplazmina w surowicy 66,00 zł 31 Chlorki w surowicy, moczu, PMR, płynach z jam ciała 3,00 zł 32 Cholesterol całkowity w surowicy 5,00 zł 33 Cholesterol HDL w surowicy ( met. pomiaru bezpośredniego ) 6,00 zł 34 Cholesterol LDL 10,00 zł 35 Dehydrogenaza mleczanowa ( LDH ) w surowicy 5,00 zł 36 Digoksyna w surowicy 30,00 zł Elektroforeza białek surowicy (z oznaczeniem białka całkowitego) 16,00 zł 37 Elektroforeza białek moczu 24,00 zł Elektroforeza białek PMR 24,00 zł 38 Etanol w surowicy 10,00 zł 39 Fosfor w surowicy, w moczu 5,00 zł 40 Fosfataza alkaliczna ( ALP ) w surowicy 5,00 zł 41 Ferrytyna w surowicy 11,00 zł 42 Glukoza w surowicy, moczu, PMR, płynach z jam ciała, krazywa glukozowa 4,00 zł 43 Glutamylotranspeptydaza ( GGTP ) w surowicy 5,00 zł 44 Gazometria ( RKZ ) we krwi włośniczkowej arterializowanej 10,00 zł 45 Parametry krytyczne (RKZ, sód, potas, glukoza, mleczany, chlorki, wapń zjon., karboksyl- Hb, sulf-hb, met-hb) 10,00 zł 46 Hemoglobina glikowana ( HbA1 ) we krwi pełnej 12,00 zł 47 Hemoglobina patologiczna ( karboksy-hb, sulf-hb, met-hb ) we krwi kapilarnej 10,00 zł

14 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie w PLN 48 Immunofiksacja 120,00 zł 49 Kreatynina w surowicy, w moczu 5,00 zł 50 Kreatynina (met. enzymatyczna) 5,00 zł 51 Kwas moczowy w surowicy, w moczu 5,00 zł 52 Kinaza fosfokreatyny ( CK ) w surowicy 5,00 zł 53 Kinaza fosfokreatyny - frakcja sercowa ( CKMB ) w surowicy 6,00 zł 54 Krzywa wchłaniania po obciążeniu żelazem w surowicy ( cena ozn. 1 punktu ) 5,00 zł 55 Karbamazepina w surowicy 35,00 zł 56 Kwas walproinowy w surowicy 30,00 zł 57 Lipidogram 16,00 zł 58 Lipaza w surowicy 6,00 zł 59 Mocznik w surowicy, w moczu 4,00 zł 60 Magnez w surowicy, w moczu 6,00 zł 61 Potas w surowicy, w moczu 4,00 zł 62 Potas zjonizowany 63 Prealbumina w surowicy 30,00 zł 64 Czynnik reumatoidalny ( RF ) w surowicy 8,00 zł 65 Sód w surowicy, w moczu 4,00 zł 66 Sód zjonizowany 67 Teofilina 25,00 zł 68 Transaminaza alaninowa ( ALAT ) w surowicy 5,00 zł 69 Transaminaza asparginianowa ( AST ) w surowicy 5,00 zł 70 Transferyna w surowicy 9,00 zł 71 Trójglicerydy w surowicy 5,00 zł 72 Wapń całkowity w surowicy, w moczu 5,00 zł 73 Wapń zjonizowany w surowicy 6,00 zł 74 Utajona zdolność wiązania żelaza ( UIBC ) w surowicy 10,00 zł 75 Żelazo całkowite zdolność wiązana (TIBC) 15,00 zł 76 Żelazo w surowicy(fe) 5,00 zł 77 Osmolalność w surowicy (wyliczona) 10,00 zł 78 Osmolalnośc w moczu (wyliczona) 10,00 zł III. HEMATOLOGIA 79 Komórki LE - ocena mikroskopowa 15,00 zł 80 Morfologia oznaczanie erytoblasów 81 Morfologia krwi żylnej ( 8 parametrów bez rozdziału leukocytów ) 4,00 zł 82 Morfologia krwi żylnej ( 24 parametry z rozmazem ) 9,00 zł 83 OB 4,00 zł 84 Oporność osmotyczna erytrocytów 15,00 zł 85 Retikulocytoza - met cytometrii przepływowej 15,00 zł 86 Rozmaz krwi obwodowej - ocena mikroskopowa 7,00 zł 87 Rozmaz krwi szpikowej ocena mikroskopowa 75,00 zł IV. KOAGULOLOGIA 88 Antytrombina III ( ATIII ) w osoczu 15,00 zł 89 Czas kaolinowo - kefalinowy w osoczu ( APTT ) 6,00 zł 90 Test korekcyjny (APTT) 12,00 zł 91 Czas protrombinowy w osoczu ( PT ) 6,00 zł 92 Czas trombinowy w osoczu ( TT ) 8,00 zł 93 D-dimer - produkty degradacji fibryny 27,00 zł 94 Fibrynogen w osoczu 8,00 zł 95 Plazminogen w osoczu 45,00 zł

15 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie w PLN V. IMMUNOLOGIA, HORMONY, MARKERY NOWOTWOROWE 96 Antygen HBs ( HBsAg ) w surowicy 9,00 zł 97 Alfa-fetoproteina (AFP) 21,00 zł 98 Antygen specyficzny gruczołu krokowego ( PSA ) w surowicy 20,00 zł 99 Antygen specyficzny gruczołu krokowego fr. wolna ( fpsa ) w surowicy 27,00 zł 100 Antygen karcinoembrionalny ( CEA ) w surowicy 20,00 zł 101 Antygen CA w surowicy 22,00 zł 102 Antygen CA 15-3 w surowicy 32,00 zł 103 Antygen CA 19-9 w surowicy 32,00 zł 104 P/Borrelia IgG 30,00 zł 105 P/Borrelia IgM 30,00 zł 106 DHEA-S 30,00 zł 107 Estradiol w surowicy 14,00 zł 108 Folikulotropina ( FSH ) w surowicy 14,00 zł 109 Gonadotropina kosmówkowa (bhcg ) w surowicy 25,00 zł 110 Hormon luteinizujący ( LH ) w surowicy 14,00 zł 111 Hormon adrenokortykotropowy ACTH 24,00 zł 112 Immunoglobulina IgA w surowicy 10,00 zł 113 Immunoglobulina IgE w surowicy 10,00 zł 114 Immunoglobulina IgG w surowicy 10,00 zł 115 Immunoglobulina IgM w surowicy 10,00 zł 116 Kortyzol w surowicy 21,00 zł 117 Kwas foliowy 31,00 zł 118 Parathormon ( PTH ) w surowicy 30,00 zł 119 Prolaktyna w surowicy 16,00 zł 120 Progesteron w surowicy 23,00 zł 121 Prokalcytonina 70,00 zł 122 Pro BNP 55,00 zł 123 Przeciwciała anty HCV 23,00 zł 124 Przeciwciała anty - HBc w surowicy 28,00 zł 125 Przeciwciała anty - HBs w surowicy 20,00 zł 126 Przeciwciała p/ Helicobacter pylori ( met. ilościowa ) 30,00 zł 127 Przeciwciała p/ wirusowi Cytomegalii (IgM ) 21,00 zł 128 Przeciwciała p/ wirusowi Cytomegalii (IgG) 21,00 zł 129 Przeciwciała p/ wirusowi Różyczki (IgM) 45,00 zł 130 Przeciwciała p/ wirusowi Różyczki (IgG) 45,00 zł 131 Przeciwciała p/ Toksoplazma gondii (IgM) 23,00 zł 132 Przeciwciała p/ Toksoplazma gondii (IgG) 23,00 zł 133 HIV antygen+przeciwciała (test duo) 23,00 zł 134 P/c przeciwtarczycowe anty TPO 25,00 zł 135 P/c przeciwtarczycowe anty TG 25,00 zł 136 Przeciwciała p/receptorom TSH TSHrAb 90,00 zł 137 Przeciwciała przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (CCP) 25,00 zł 138 Przeciwciała p/ wirusowi Epsteina Barra IgM (EBV) 35,00 zł 139 Przeciwciała p/ wirusowi Epsteina Barra IgG (EBNA) 49,00 zł 140 Testosteron w surowicy 16,00 zł 141 Troponina T 20,00 zł 142 Trójjodotyronina całkowita (T3) w surowicy 16,00 zł 143 Trójjodotyronina wolna ( FT3 ) w surowicy 11,00 zł 144 Tyreotropina ( TSH ) w surowicy 8,00 zł 145 Tyreoglobulina w surowicy 30,00 zł 146 Tyroksyna całkowita ( T4 ) w surowicy 16,00 zł 147 Tyroksyna wolna ( FT4 ) w surowicy 8,00 zł 148 Witamina B-12 w surowicy 21,00 zł 149 Witamina D (Total) 67,00 zł 150 VDRL 7,00 zł

16 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie w PLN V. ALERGOLOGIA I AUTOIMMUNOLOGIA 151 Panel alergiczny (pokarmowy, oddechowy, pediatryczny) 125,00 zł 152 Przeciwciała p/jądrowe (ANA) 10 antygenów (met. Elisa) 41,00 zł 153 Borelioza IgG (met. Western Blot) 132,00 zł 154 Borelioza IgM (met. Western Blot) 132,00 zł 155 Przeciwciała p/transglutaminazie IgA (met. Elisa) 41,00 zł 156 Toksokaroza IgG (met. Elisa) 55,00 zł V. MIKROBIOLOGIA 157 Mocz - posiew ujemny 8,00 zł 158 Mocz - posiew dodatni 25,00 zł 159 Posiew końcówki cewnika 9,00 zł 160 Posiew końcówki cewnika - dodatni 30,00 zł 161 Nasienie - posiew ogólny 15,00 zł 162 Nasienie - posiew ogólny - dodatni 30,00 zł 163 Plwocina - posiew ujemny 12,00 zł 164 Plwocina - posiew dodatni 45,00 zł 165 Gardło - posiew ujemny 12,00 zł 166 Gardło - posiew dodatni 35,00 zł 167 Wymaz z nosa ujemny 12,00 zł 168 Wymaz z nosa - dodatni 25,00 zł 169 Wymaz z nosa MRSA - ujemny 8,00 zł 170 Wymaz z nosa MRSA - dodatni 15,00 zł 171 Wymaz z cewki moczowej, sromu, napletek 12,00 zł 172 Wymaz z cewki moczowej, sromu, napletek - dodatni 35,00 zł 173 Wymaz z ucha - ujemny 12,00 zł 174 Wymz z ucha - dodatni 40,00 zł 175 Wymaz z worka spojówkowego - ujemny 15,00 zł 176 Wymaz z worka spojówkowego - dodatni 40,00 zł 177 Wymaz z pępka - dodatni 14,00 zł 178 Wymaz z pępka - ujemny 45,00 zł 179 Aspirat oskrzelowy 30,00 zł 180 Aspirat oskrzelowy - dodatni 55,00 zł 181 Wymaz z odbyt - posiew ujemny 10,00 zł 182 Wymaz z odbytu - posiew dodatni 35,00 zł 183 Wymaz ze skóry ujemny 15,00 zł 184 Wymaz ze skóry dodatni 25,00 zł 185 Pochwa- posiew ujemny, z kanału szyjki macicy oraz aspirat z pochwy i z kanału szyjki macicy (łącznie z posiewem ogólnym) 14,00 zł 186 Pochwa posiew dodatni 35,00 zł 187 Pochwa GBS 12,00 zł 188 Pochwa GBS dadatnia 25,00 zł 189 Pochea odbyt GBS 25,00 zł 190 Kanał szyjki macicy - posiew ujemny 14,00 zł 191 Kanał szyjki macicy - posiew dodatni 35,00 zł 192 Posiew kału - ogólny 15,00 zł 193 Posiew kału - ogólny dodatni 35,00 zł 194 Kał Yersinia 12,00 zł 195 Kał Yersinia - dodatni 25,00 zł 196 Posiew kału w kierunku EPEC 40,00 zł 197 Posiew kału w kierunku EPEC dodatni 80,00 zł 198 Kał - posiew w kierunku Salmonella, Shigella 10,00 zł 199 Kał - posiew w kierunku Salmonella, Shigella dodatni 25,00 zł 200 Kał - Clostridium difficile GDH 30,00 zł 201 Kał - Clostridium difficile toksyna A/B 30,00 zł 202 Kał - rotawirusy, adenowirusy 25,00 zł 203 Sporal A 25,00 zł 204 Wymaz z rany - posiew ujemny 15,00 zł

17 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie w PLN 205 Wymaz z rany - posiew dodatni 60,00 zł 206 Ropień posiew ujemny 15,00 zł 207 Ropień posiew dodatni 60,00 zł 208 Ropa -posiew ujemny 20,00 zł 209 Ropa- posiew dodatni 65,00 zł 210 Owrzodzenie - posiew ujemny 15,00 zł 211 Owrzodzenie - posiew dodatni 50,00 zł 212 Odlezyna - posiew ujemny 15,00 zł 213 Odlezyna - posiew dodatni 50,00 zł 214 Płyn ustrojowy 25,00 zł 215 Płyn ustrojowy dodatni 65,00 zł 216 Krew - posiew ujemny 20,00 zł 217 Krew - posiew dodatni 68,00 zł 218 Płym mózgowo-rdzeniowy -ujemny 30,00 zł 219 Płyn mózgowo-rdzeniowy - dodatni 65,00 zł 220 Legionella w moczu 50,00 zł 221 Mykogram (dodatkowo płatny) 50,00 zł 222 Mycoplazma, ureoplazma 50,00 zł 223 Badanie w kierunku grzybów dermatofitowych i drożdżakowatych 30,00 zł 224 Badanie ręce epidemiologiczne 9,00 zł 225 Badanie ręce epidemiologiczne - dodatnie 11,00 zł 226 Wymazy epidemiologiczne 8,00 zł 227 Wymazy epidemiologiczne - dodatnie 20,00 zł 228 Monitorowanie czystości powietrza 1 płytka 8,00 zł 229 Monitorowanie powietrza dodatnie 25,00 zł 230 Badanie w kierunku Chlamydia trachomatis 50,00 zł 231 Badanie w kierunku wirusa grupy typu A i B 35,00 zł 232 Cewnik naczyniowy wg Maki 28,00 zł 233 Cewnik naczyniowy dodatni 60,00 zł 234 MIC 1 oznaczenie 22,00 zł 235 Rota / adeno 25,00 zł

18 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50 DIAGNOSTYKA OBRAZOWA Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie w PLN RTG GŁOWY 1 Czaszka ( 2 rzuty ) 35,00 zł 2 Czaszka ( 3 rzuty) lub czaszka lub twarzoczaszka 50,00 zł 3 Podstawy czaszki, twarzoczaszki lub łuków jarzmowych 32,00 zł 4 Celowane siodła tureckiego 32,00 zł 5 Potylica ( 1 rzut ) 32,00 zł 6 Oczodoły ( 1 rzut ) 32,00 zł 7 Oczodoły ( 2 rzuty ) 35,00 zł 8 Kanały nerwów wzrokowych (2 rzuty) 35,00 zł 9 Zatoki przynosowych 35,00 zł 10 Nos 32,00 zł 12 Żuchwa ( 1 rzut wg Eislera, Cieszyńskiego ) 34,00 zł 13 Żuchwa ( 2 rzuty ) 35,00 zł 14 Staw skroniowo-żuchwowych ( 4 zdjęcia) 45,00 zł 15 Kości skroniowe - porównawcze ( 1 rzut) 30,00 zł 16 Kości skroniowe - porównawcze ( 2 rzuty) 45,00 zł 17 Kości skroniowe - porównawcze (3 rzuty) 60,00 zł 18 Tarczyca ( 2 rzuty) części miękkie szyi 45,00 zł 19 RTG inne 32,00 zł RTG KL. PIERSIOWEJ 20 Klatka piersiowa (1 projekcja) 40,00 zł 22 Klatka piersiowa (2 projekcje) 70,00 zł 23 Klatka piersiowa z zakontrastowaniem przełyku (1 projekcja) 54,00 zł 29 Klatka piersiowa przyłóżkowa b/k 60,00 zł 30 Klatka piersiowa przyłóżkowa z/k 45,00 zł 31 Celowane klatki piersiowej (24x30) 32,00 zł 32 Żebera ( 1 rzuty) 30,00 zł 33 Mostek ( 1 rzuty) 32,00 zł 34 Mostek ( 2 rzuty) 45,00 zł 35 Podżebrza ( 1 rzut) 32,00 zł 36 Obojczyk ( 1 rzut ) 30,00 zł 37 Staw barkowy lub łopatka ( 1 rzut) 32,00 zł 38 Staw barkowy lub łopatka ( 2 rzut) 45,00 zł 39 Staw mostkowo-obojczykowy (1 projekcja) 32,00 zł 40 RTG inne 40,00 zł RTG KRĘGOSŁUPA I MIEDNICY 41 Kręgosłup ( skolioza 1 rzut / 1 odcinek ) 30,00 zł 42 Kręgosłup szyjny C ( 2 rzuty ) 45,00 zł 43 Kręgosłup szyjny C (4 rzuty-ap+skosy) 70,00 zł 44 Celowane C 1 C 2 30,00 zł 45 Kręgosłup TH (2 rzuty) 45,00 zł 46 Kręgosłup L-S (2 rzuty) 45,00 zł 47 Kręgosłup L-S (4 rzuty-ap+skosy) 70,00 zł 48 Kręgosłup - czynnościowe 45,00 zł 49 Miednica ( ze stawami biodrowymi ) -dorosły 35,00 zł 50 Miednica - dzieci 30,00 zł 51 Miednica mała 30,00 zł 52 Staw biodrowy - dorosły 45,00 zł 53 Staw biodrowy - dzieci do lat 14 30,00 zł 54 Staw biodrowy ( 1 rzut) 30,00 zł 55 Staw biodrowy ( 2 rzuty) 45,00 zł 56 Staw krzyżowo-biodrowy 32,00 zł 58 Kość krzyżowa ( 2rzuty) 45,00 zł 59 Kość ogonowa ( 2 rzuty) 45,00 zł 60 Zdjecie przeglądowe jamy brzusznej (1 rzut) 40,00 zł 61 Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej (2 rzut) 70,00 zł 62 RTG inne 40,00 zł RTG KOŃCZYN GÓRNYCH I DOLNYCH 63 Ręce, stopy ( 1 rzut ) 30,00 zł 64 Ręce, stopy ( 2 rzuty ) 45,00 zł 65 Palec ( 2 rzut ) 35,00 zł 66 Nadgarstek ( 2 rzuty ) 35,00 zł 67 Przedramie ( 1 rzut ) 30,00 zł 68 Przedramie ( 2 rzuty) 45,00 zł 69 Staw łokciowy ( 2 rzuty ) 45,00 zł 70 Kość ramienna ( 1 rzut ) 30,00 zł 71 Kość ramienna ( 2 rzuty ) 45,00 zł 72 Kość udowa ( 1 rzut ) 30,00 zł 73 Kość udowa ( 2 rzuty ) 45,00 zł 74 Staw kolanowy ( 1 rzuty ) 30,00 zł 75 Staw biodrowy ( 2 rzuty ) 45,00 zł 76 Stwa kolanowy ( 3 rzuty) 60,00 zł 77 Zdjęcie osiowe rzepek obie 30,00 zł 78 Podudzia ( 1 rzut ) 30,00 zł 79 Podudzia ( 2 rzuty ) 45,00 zł 80 Staw skokowy ( 2 rzuty ) 45,00 zł 81 Kość piętowa ( 1 rzut ) 30,00 zł 82 Kość piętowa (2 rzut ) 45,00 zł 83 RTG inne 30,00 zł RTG BADANIA KONTRASTOWE 84 Urografia z kontrastem niejonowym 250,00 zł

19 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50 DIAGNOSTYKA OBRAZOWA Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie w PLN RTG 85 GŁOWY Badanie przełyku 65,00 zł 86 Badanie przełyku, żołądka i dwunastnicy 100,00 zł 87 Badanie przełyku, żołądka i dwunastnicy + pasaż jelit 160,00 zł 88 Pasaż jelitowy 125,00 zł 89 Wlew doodbytniczy dorosły 200,00 zł 90 Wlew doodbytniczy - dziecko 150,00 zł 91 Cholangiografia przez dren 180,00 zł 92 Fistulografia 110,00 zł 93 Histerosalpingografia HSG 110,00 zł 94 Uretrografia ( cystografia ) 250,00 zł 95 Cystouretrografia mikcyjna z kontrastem CUM 200,00 zł 96 Sialografia 110,00 zł 97 RTG inne 100,00 zł BADANIA USG 98 USG piersi, sutków 90,00 zł 99 USG przełyku 90,00 zł 100 USG jamy brzusznej 90,00 zł 101 USG przezciemiączkowa 90,00 zł 102 USG tarczycy,ślinianki 90,00 zł 103 USG tkanek miękich 90,00 zł 104 USG gałek ocznych 90,00 zł 105 USG narzadów rodnych 90,00 zł 106 USG staw biodrowy - dzieci 90,00 zł 107 USG jamy opłucnej 90,00 zł 108 USG płuc 90,00 zł 109 USG klatki piersiowej 90,00 zł 110 USG układu moczowego, dróg żółciowych ( jamy brzusznej) 90,00 zł 111 Trus 90,00 zł 112 USG do biopsji 45,00 zł 113 Echo serca 90,00 zł 114 USG położnicze 100,00 zł 115 USG ginekologiczne 90,00 zł 116 USG stawu 90,00 zł 117 USG kończyn 90,00 zł 118 USG inne 90,00 zł U S G DOPPLEROWSKIE 119 Doppler tętnic dogłowowych 105,00 zł 120 Doppler tętnic lub żył jednej kończyny (1 układ) 105,00 zł 121 Doppler układu wrotnego 120,00 zł 122 Doppler tętnic nerkowych 105,00 zł 123 Doppler gałki ocznej 105,00 zł 124 Dopler aorty brzusznej i tętnic biodrowych 105,00 zł 125 Dopler przetoki dializacyjnej 105,00 zł 126 Doppler gałek ocznych 120,00 zł 127 Doppler inne 105,00 zł BADANIA TK 128 ANGIO głowa 450,00 zł 129 ANGIO szyja 430,00 zł 130 ANGIO tętnic nerkowych 430,00 zł 131 ANGIO tętnic płucnych 450,00 zł 132 ANGIO aorty piersiowej 450,00 zł 133 ANGIO aorty brzysznej 450,00 zł 134 ANGIO aorty piersiowej i brzusznej 550,00 zł 135 Tętniak rozwarstwiajacy b/k 550,00 zł 136 Tętniak rozwarstwiajacy b/k i z/k 580,00 zł 137 Głowa b/k 280,00 zł 138 Głowa z/k 350,00 zł 139 Głowa b/k i z/k 450,00 zł 140 Twarzoczaszka b/k 280,00 zł 141 Twarzoczaszka z/k 450,00 zł 142 Oczodoły b/k 230,00 zł 143 Oczodoły b/k i z/k 430,00 zł 144 Zatoki b/k 230,00 zł 145 Zatoki z/k 430,00 zł 146 KK skroniowych b/k 230,00 zł 147 KK skroniowych z/k 430,00 zł 148 Krtań b/k 230,00 zł 149 Krtań b/k i z/k 430,00 zł 150 Szyja b/k 230,00 zł 151 Szyja b/k i z/k 430,00 zł 152 Kl. piersiowa niskodawkowa, profilaktyka b/k 250,00 zł 153 Kl. piersiowa b/k 380,00 zł 154 Kl. piersiowa b/k i z/k 450,00 zł 155 Kl. piersiowa b/k i z/k wielofaza 550,00 zł 156 Kl.piersiowa- embolizm 550,00 zł 157 Jama brzuszna b/k 380,00 zł 158 Jama brzuszna b/k i z/k 580,00 zł 159 Jama brzuszna - Urografia b/k i po kontraście 580,00 zł 160 Jama brzuszna + miednica b/k 800,00 zł 161 TK dwie sąsiadujące okolice b/k (pacjent z naszej poradni onkologicznej) 550,00 zł 162 TK dwie sąsiadujące okolice po kontraście (pacjent z naszej poradni onkologicznej) 650,00 zł 163 TK dwie sąsiadujące okolice b/k i z/k (pacjent z naszej poradni onkologicznej) 750,00 zł 164 Tk trzy sąsiadujące okolice b/k (pacjent z naszej poradni onkologicznej) 650,00 zł

20 Wysokość opłat za udzielane świadczenia zdrowotne inne niż finansowane ze środków publicznych Miejsce udzielania świadczeń - Al. Jana Pawła II 50 DIAGNOSTYKA OBRAZOWA Lp. Nazwa/ opis zabiegu/ rozpoznanie w PLN RTG 165 GŁOWY TK trzy sąsiadujące okolice po kontraście (pacjent z naszej poradni onkologicznej) 750,00 zł 166 TK trzy sąsiadujące okolice b/k i z/k ( pacjent z naszej poradni onkologicznej) 850,00 zł 167 Kręgosłup b/k ( 1 odcinek) 230,00 zł 168 Kręgosłup b/k i z/k ( 1 odcinek) 430,00 zł 169 Bark b/k 390,00 zł 170 Bark b/k i z/k 540,00 zł 171 Bark b/k i z/k i co najmniej dwie fazy z kontrastem 640,00 zł 172 Urografia b/k 450,00 zł 173 Staw biodrowy b/k 390,00 zł 174 Staw biodrowy z/k 540,00 zł 175 Kończyny b/k 280,00 zł 176 Kończyny b/k i z/k 430,00 zł 177 Miednica mała b/k 390,00 zł 178 Miednica mała b/k i z/k 450,00 zł 179 Biopsja pod kontrolą TK- BAC ½ ceny badania bez kontrastu nie mniej 115 zł 180 TK inne z/k 400,00 zł 181 TK inne b/k 280,00 zł 182 TK inne b/k i z/k 430,00 zł 183 TK inne wielofazowe 550,00 zł PROCEDURY UZUPEŁNIAJĄCE 184 Ocena dostarczonych zdjęć rtg (nieopisanych w innym ośrodku i w wyjątkowych, uzasadnionych sytuacjach) 50,00 zł 185 Ocena dostarczonych zdjęć tk (obce zdjęcia, nieopisane w innym ośrodku, w wyjątkowych, uzasadnionych sytuacjach) 100,00 zł 186 Ocena porównawcza dwóch i więcej dostarczonych badań tk w uzasadnionych sytuacjach i wykonane poza zakładem. 150,00 zł 187 Skopia uzupełniająca badanie rentgenowskie lub USG 30,00 zł 188 Asysta radiologiczna przy ercp 50,00 zł 189 Asysta radiologiczna podczas wprowadzania elektrody dosercowej 50,00 zł 190 Asysta radiologiczna podczas cholangiografii śródoperacyjnej 50,00 zł 191 Konsultacja radiologiczna (porównanie różnych badań wykonanych poza zakładem, w wyjątkowych, uzasadnionych sytuacjach) 100,00 zł 192 Mammografia 100,00 zł BADANIA REZONANSU MAGNETYCZNEGO 193 ANGIO głowy 600,00 zł 194 ANGIO szyi b/k 600,00 zł 195 ANGIO szyi z/k i b/k 840,00 zł 196 ANGIO aorty b/k 600,00 zł 197 ANGIO aorty z/k i b/k 840,00 zł 198 Głowa b/k 480,00 zł 199 Głowa z/k i b/k 600,00 zł 200 Głowa z sekwencją naczyniową z/k 840,00 zł 201 Przysadka mózgowa b/k 450,00 zł 202 Przysadka mózgowa z/k i b/k 600,00 zł 203 Kanały słuchowe b/k 480,00 zł 204 Stawu skroniowo-żuchwowego b/k 500,00 zł 205 Stawu skroniowo-żuchwowego z/k i b/k 700,00 zł 206 Twarzoczaszka b/k 500,00 zł 207 Twarzoczaszka z/k 600,00 zł 208 Szyja b/k 450,00 zł 209 Szyja z/k i b/k 600,00 zł 210 Oczodoły b/k 400,00 zł 211 Oczodoły z/k i b/k 600,00 zł 212 Serce 900,00 zł 213 RM kręgosłupa b/k ( 1 odcinek) 360,00 zł 214 RM kręgosłupa z/k i b/k ( 1 odcinek) 600,00 zł 215 Klatka piersiowa b/k 450,00 zł 216 Klatka piersiowa z/k i b/k 600,00 zł 217 Jama brzuszna b/k 500,00 zł 218 Jama brzuszna z/k i b/k 700,00 zł 219 Jama brzuszna z/k i b/k wielofaza 700,00 zł 220 Jama brzuszna z/k i b/k dwufaza 600,00 zł 221 Enterografia 800,00 zł 222 Wątroba Primovist 1000,00 + cena kontrastu 223 Cholangiografia + trzustka +kontrast 990,00 zł 224 Miednica b/k 400,00 zł 225 Miednica z/k i b/k 600,00 zł 226 Splot barkowy (mielografia szyjna) 350,00 zł 227 Jeden staw (barkowy,łokciowy,dłoni,biodrowy, kolanowy,skokowy) b/k i z/k 480,00 zł 228 Jeden staw (barkowy,łokciowy,dłoni,biodrowy, kolanowy,skokowy) b/k 600,00 zł 229 Tkanka miękkab/k 480,00 zł 230 Tkanka miękka z/k i b/k 600,00 zł 231 Dodatkowa dokumentacja płyta cd (w wypadku zgubienia przez pacjenta) 10,00 zł 232 RM Artrografia 900,00 zł 233 RM inne b/k i z/k 600,00 zł 234 RM inne b/k 400,00 zł 235 Badanie lekarskie 50,00 zł