Stan prawny na 30 wrzeœnia 2006

Transkrypt

1 Stan prawny na 30 wrzeœnia 2006 Dodruk poradnika by³ mo liwy dziêki œrodkom Ministerstwa Polityki Spo³ecznej w ramach Rz¹dowego Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich ISBN

2 Spis treœci CZÊŒÆ I. PRAWA PACJENTA A ZDROWIE REPRODUKCYJNE... 4 Prawo do pomocy medycznej... 7 Prawo do opieki medycznej odpowiedniej jakoœci... 8 Prawo do informacji... 8 Prawo do wyra enia zgody lub sprzeciwu... 9 Prawo do poufnoœci Prawo do poszanowania intymnoœci i godnoœci Prawo do dodatkowej opieki CZÊŒÆ II. ŒWIADCZENIA ZDROWIA REPRODUKCYJNEGO Kto jest uprawniony do œwiadczeñ opieki zdrowotnej? Osoby nie objête ubezpieczeniem zdrowotnym Programy zdrowotne I. Prawo do antykoncepcji Dostêp do œrodków antykoncepcyjnych w aptekach Sterylizacja II. Prawo do opieki zdrowotnej w czasie ci¹ y i po³ogu III. Leczenie niep³odnoœci Czy NFZ finansuje zabiegi sztucznej inseminacji? Czy NFZ finansuje zabiegi sztucznego zap³odnienia in vitro? IV. Diagnostyka, profilaktyka chorób nowotworowych Profilaktyka Diagnostyka V. Œwiadczenia zdrowotne przys³uguj¹ce osobom zaka onym wirusem HIV/chorym na AIDS VI. Prawo do przerwania ci¹ y Prawo do przerwania ci¹ y stanowi¹cej zagro enie dla ycia lub zdrowia kobiety Prawo do przerwania ci¹ y obarczonej wadami rozwojowymi lub genetycznymi p³odu Prawo do badañ prenatalnych Prawo do przerwania ci¹ y pochodz¹cej z czynu zabronionego Czy wydanie zaœwiadczenia jest uzale nione od wykrycia lub ukarania sprawcy? Kto mo e przeprowadziæ zabieg przerwania ci¹ y?...36 Czy przerwanie ci¹ y jest odp³atne? Prawo nastolatki do przerwania ci¹ y VII. Prawo do œwiadczeñ zdrowia reprodukcyjnego a klauzula sumienia Czy odmowa lekarza mieszcz¹ca siê w granicach wyznaczonych przez prawo mo e pozbawiaæ pacjentkê œwiadczenia? Jakie obowi¹zki ci¹ ¹ na lekarzu odmawiaj¹cym œwiadczenia sprzecznego z jego œwiatopogl¹dem? Kiedy prawo nie zezwala lekarzowi odmówiæ œwiadczenia sprzecznego z jego œwiatopogl¹dem? Czy na klauzulê sumienia mo e powo³aæ siê farmaceuta, prokurator, po³o na lub pielêgniarka?... 42

3 CZÊŒÆ III. OCHRONA PRAWNA I. Droga interwencyjna II. Postêpowanie administracyjne, kontrola s¹dowa decyzji administracyjnych III. Postêpowanie cywilne pozew o odszkodowanie, rentê, zadoœæuczynienie za doznan¹ szkodê IV. Postêpowanie karne zawiadomienie o pope³nieniu przestêpstwa V. Postêpowanie dyscyplinarne Narodowy Fundusz Zdrowia Wojewódzcy Konsultanci d/s Ginekologii i Po³o nictwa Okrêgowe Izby Lekarskie Rzecznicy Praw Pacjenta w oddzia³ach NFZ Objaœnienie skrótów: k.c.- Ustawa z dn. 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny k.k. - Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny. k.r.o. - Ustawa z 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuñczy rozp. b.l.l. - Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 marca 2003 r. w sprawie rodzajów badañ lekarskich i laboratoryjnych, którym podlegaj¹ kobiety w ci¹ y i noworodki oraz osoby nara one na zaka enie przez kontakt z osobami zaka- onymi, chorymi lub materia³em zakaÿnym rozp.k.z.l. - Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia i Opieki Spo³ecznej z dnia 22 stycznia 1997 r. w sprawie kwalifikacji zawodowych lekarzy, uprawniaj¹cych do dokonania przerwania ci¹ y oraz stwierdzania, e ci¹ a zagra a yciu lub zdrowiu kobiety lub wskazuje na du e prawdopodobieñstwo ciê kiego i nieodwracalnego upoœledzenia p³odu albo nieuleczalnej choroby zagra aj¹cej jego yciu rozp.o.w.u. - Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dn. 6 paÿdziernika 2005r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie œwiadczeñ opieki zdrowotnej rozp.r.l. - Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 wrzeœnia 2004 r. w sprawie recept lekarskich rozp.œ.o.z. - Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2004 r.w sprawie zakresu œwiadczeñ opieki zdrowotnej, w tym badañ przesiewowych, oraz okresów, w których te badania s¹ przeprowadzane rozp.w.ch. - Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze wzglêdu na te choroby s¹ przepisywane bezp³atnie, za op³at¹ rycza³tow¹ lub za czêœciow¹ odp³atnoœci¹ u.p.f. - Ustawa z dnia 6 wrzeœnia 2001 r. prawo farmaceutyczne u.p.r. - Ustawa z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie p³odu ludzkiego i warunkach dopuszczalnoœci przerywania ci¹ y u.œ.o.z. - Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych u.z.l. - Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty u.z.o.z. - Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak³adach opieki zdrowotnej

4 CZÊŒÆ I PRAWA PACJENTA A ZDROWIE REPRODUKCYJNE Zdrowie reprodukcyjne to stan pe³nego dobrostanu w aspekcie fizycznym, psychicznym i spo³ecznym, a nie wy³¹cznie brak choroby lub niedomagañ, we wszystkich sprawach zwi¹zanych z uk³adem rozrodczym oraz jego funkcjami i procesami. Zdrowie reprodukcyjne oznacza zatem, e ludzie mog¹ prowadziæ satysfakcjonuj¹ce i bezpieczne ycie seksualne oraz e maj¹ zdolnoœæ do reprodukcji, jak równie swobodê decydowania o tym, czy, kiedy i ile chc¹ mieæ dzieci. Z tego ostatniego warunku wynika prawo mê czyzn i kobiet do odpowiedniej informacji oraz mo liwoœci korzystania z bezpiecznych, skutecznych, przystêpnych finansowo oraz akceptowanych metod planowania rodziny, odpowiednich us³ug s³u by zdrowia, zapewniaj¹cych kobietom bezpieczn¹ ci¹ ê i poród, a parom najwy sz¹ szansê posiadania zdrowego potomstwa. Tak definiuje zdrowie reprodukcyjne Program kairski przyjêty w 1994r. na Miêdzynarodowej Konferencji na rzecz Ludnoœci i Rozwoju. Jest to pierwszy moment, kiedy na forum miêdzynarodowym, na forum ONZ, dochodzi do zastosowania praw cz³owieka w ochronie zdrowia reprodukcyjnego. Definicjê tê potwierdzaj¹ i rozbudowuj¹ kolejne dokumenty ONZ, Deklaracja pekiñska oraz Platforma dzia³ania. Dokumenty te stwierdzaj¹, e prawa seksualne kobiet, traktowane jako prawa cz³owieka, obejmuj¹ prawo kobiet do sprawowania kontroli nad w³asn¹ seksualnoœci¹ oraz do wolnych i odpowiedzialnych decyzji w tych sprawach, podejmowanych bez przymusu, dyskryminacji i przemocy. Dlaczego tak wa ne okaza³o siê powi¹zanie zdrowia reprodukcyjnego z prawami cz³owieka? Zdrowie kobiet czêsto wystawiane jest na szwank nie z powodu braku wiedzy medycznej, ale z powodu naruszeñ prawa, w tym praw cz³owieka. Sprawy wnoszone do trybuna³ów i instytucji miêdzynarodowych stoj¹cych na stra y praw cz³owieka nasuwaj¹ wniosek, e Ÿród³o problemu tkwi nie tyle w indywidualnych wykroczeniach co w systematycznej polityce pañstw. St¹d nie zawsze œrodki prawne przewidziane w prawodawstwie krajowym s¹ wystarczaj¹ce. Nieraz, równie w polskiej praktyce, konieczne okaza³o siê odwo³ywanie do prawa miêdzynarodowego. Prawa cz³owieka gwarantowane w polskiej Konstytucji maj¹ce zasadnicze znaczenie dla ochrony zdrowia reprodukcyjnego to: prawo do ycia, prawo do zdrowia, prawo do decydowania o swoim yciu osobistym, prawo do równego traktowania, prawo do wolnoœci od nieludzkiego i poni aj¹cego traktowania. 4 OCHRONA ZDROWIA REPRODUKCYJNEGO Œwiadczenia zdrowotne

5 W art. 38 Konstytucja RP zapewnia ka demu cz³owiekowi prawn¹ ochronê ycia. Prawo to œciœle wi¹ e siê z prawami reprodukcyjnymi. Jest ono realizowane poprzez normy rozproszone w ró nych aktach prawnych (szczegó³owo opisujemy je w dalszej czêœci). W tym miejscu wska emy na jeden przyk³ad: ochrona prawna ycia kobiety znajduje odzwierciedlenie w sprawie do przerwania ci¹ y, która zagra a jej yciu. Lekarz, który ogranicza lub uniemo liwia dostêp do w³aœciwego œwiadczenia ³amie konstytucyjne prawo do ycia. Art. 68 Konstytucji deklaruje, e ka dy ma prawo do ochrony zdrowia. Aby ludzie mogli z niego korzystaæ powinni mieæ zapewniony ³atwy dostêp do us³ug i œrodków medycznych odpowiedniej jakoœci tak e do tych, które s³u ¹c profilaktyce pozwalaj¹ zapobiec chorobom. System ochrony zdrowia powinien byæ tak zorganizowany, by zapewnia³ wszystkim, na zasadzie równoœci, w³aœciw¹ opiekê medyczn¹. W praktyce oznacza to, e system ochrony zdrowia musi uwzglêdniaæ specyficzne potrzeby poszczególnych grup spo³ecznych. Niezaspokojenie takich specyficznych dla danej grupy potrzeb jest przejawem dyskryminacji i de facto godzi w zasadê równego traktowania. W przypadku kobiet specjalnej uwagi wymagaj¹ potrzeby z zakresu zdrowia reprodukcyjnego, a wiêc dotycz¹cego uk³adu rozrodczego i wszystkich jego funkcji. Zdrowie reprodukcyjne stanowi istotny element zdrowia kobiet. Z racji swoich biologicznych funkcji i z potrzeby wykonywania regularnych badañ profilaktycznych, kobiety korzystaj¹ z us³ug opieki zdrowotnej w tym zakresie czêœciej ni mê czyÿni. Czêœciej nara one s¹ wiêc na utrudnienia lub koszty wynikaj¹ce z niew³aœciwie funkcjonuj¹cego systemu ochrony zdrowia. Konstytucja RP w art. 47 gwarantuje ka demu prawo do decydowania o swoim yciu osobistym, do ochrony prawnej ycia prywatnego i rodzinnego. Norma ta obejmuje prawo do samostanowienia w kwestiach reprodukcyjnych oraz do podejmowania autonomicznych decyzji w tym obszarze. W szczególnoœci mieœci siê w niej prawo kobiety do rezygnacji z ci¹ y obarczonej wad¹ genetyczn¹ lub rozwojow¹. Norma ta obejmuje równie zakaz ingerencji ze strony osób trzecich, w tym lekarzy, pielêgniarek, po³o nych i innych pracowników s³u by zdrowia w decyzje kobiety dotycz¹ce jej zdrowia reprodukcyjnego, prokreacji, ycia seksualnego. Pracownicy s³u by zdrowia musz¹ powstrzymaæ siê od manifestowania swojego œwiatopogl¹du w czasie wykonywania czynnoœci zawodowych. W odniesieniu do lekarzy kodeks etyki w art. 14 wprost przewiduje, e lekarz nie mo e wykorzystywaæ swego wp³ywu na pacjenta w innym celu ni leczniczy. Bezprawne jest wiêc wywieranie wp³ywu lub ograniczanie autonomii kobiety motywowane w³asnymi przekonaniami moralnymi lekarza. Przypadki odmowy wystawiania recept Prawa pacjenta a zdrowie reprodukcyjne 5

6 na hormonalne œrodki antykoncepcyjne, skierowania na badania prenatalne, w koñcu odmowa przerwania ci¹ y bez wskazania realnych mo liwoœci uzyskania tego œwiadczenia w innej placówce - praktyki te g³êboko i w sposób bezprawny naruszaj¹ prywatnoœæ pacjentki i jej prawo do dokonywania w³asnych wyborów. Podobnie - komentowanie decyzji kobiet dotycz¹cych ycia seksualnego i prokreacji. Prawo do prywatnoœci obejmuje równie wolnoœæ od cudzych os¹dów moralnych. Prawo do samostanowienia œciœle ³¹czy siê z wolnoœci¹ sumienia gwarantowan¹ w art. 53 Konstytucji. Jej realizacja przez placówki s³u by zdrowia oznacza obowi¹zek poszanowania nie tylko œwiatopogl¹du pacjentki, lecz równie wynikaj¹cych z niego decyzji. Koniecznoœæ przestrzegania przez wszystkich pracowników s³u by zdrowia praw pacjenta nie wyp³ywa wy³¹cznie z praw cz³owieka zawartych w aktach prawa miêdzynarodowego oraz gwarantowanych polsk¹ Konstytucj¹. Jest to tak e warunek skutecznego dzia³ania systemu ochrony zdrowia. Œwiatowe doœwiadczenia wykazuj¹ bowiem, e efekty leczenia lub dzia³añ profilaktycznych s¹ lepsze, gdy pacjenci s¹ traktowani podmiotowo i œwiadomie uczestnicz¹ w tych procesach. W Polsce od d³u szego czasu odczuwa siê powa ny niedostatek œwiadczeñ medycznych dostêpnych w publicznym systemie opieki zdrowotnej. O ile w obecnej sytuacji ekonomicznej s³u by zdrowia wp³yw œrodowiska medycznego na zakres i liczbê œwiadczonych us³ug jest niewielki, to zmiana stosunku do osób korzystaj¹cych z us³ug medycznych le y w gestii pracowników opieki zdrowotnej. Uznanie i respektowanie praw pacjentek poza tym, e jest niekosztownym sposobem na poprawê jakoœci œwiadczonych us³ug jest tak e obowi¹zkiem osób zatrudnionych w s³u bie zdrowia. Wiele zale y tak e od samych klientek s³u by zdrowia. Œwiadomoœæ w³asnych praw, znajomoœæ przepisów i wynikaj¹cy st¹d wzrost oczekiwañ mog¹ stanowiæ dodatkow¹ motywacjê do podejmowania dzia³añ na rzecz poprawy jakoœci i dostêpnoœci œwiadczonych us³ug. Broszurê adresujemy do kobiet, tote w dalszej jej czêœci skoncentrujemy siê na prawach pacjentek. Dla uproszczenia terminem pacjentka bêdziemy okreœlaæ nie tylko kobiety zg³aszaj¹ce siê do lekarza z powodu problemów zdrowotnych, ale tak e te, którym nic nie dolega, lecz chc¹ skorzystaæ z profilaktycznej porady lub us³ugi dotycz¹cej np. antykoncepcji. Dla tych ostatnich byæ mo e odpowiedniejszym terminem by³oby s³owo klientka. W krajach zachodnich tradycyjne okreœlenie pacjent zastêpuje siê stopniowo 6 OCHRONA ZDROWIA REPRODUKCYJNEGO Œwiadczenia zdrowotne

7 terminem klient po to, by podkreœliæ zachodz¹c¹ zmianê w relacji lekarzpacjent. Odchodzi siê od koncepcji, w której osob¹ podejmuj¹c¹ decyzje jest wy³¹cznie lekarz, pacjent zaœ pozostaje obiektem czynnoœci medycznych. W nowoczesnych systemach zdrowia relacja ta zbli a siê do relacji partnerskiej. Lekarz jako osoba dysponuj¹ca wiedz¹ specjalistyczn¹ udziela pacjentowi informacji o rozpoznaniu schorzenia, mo liwoœciach jego leczenia, ryzyku zwi¹zanym z proponowanymi metodami leczniczymi oraz rokowaniach. Pacjent natomiast na tej podstawie wyra a zgodê na czynnoœæ medyczn¹ lub nie. W praktyce ograniczeniem dla pe³nej realizacji modelu partnerskiego jest oczywiœcie brak wiedzy medycznej po stronie pacjenta oraz niska dostêpnoœæ œwiadczeñ w polskiej s³u bie zdrowia. Czêsto zgoda pacjenta ma charakter formalny, bo w³aœciw¹ decyzjê i tak podejmuje lekarz. Relacja partnerska zak³ada jednak aktywny udzia³ pacjenta w procesie leczenia. Im wiêkszy stopieñ doinformowania i ogólnej wiedzy pacjenta, tym bardziej œwiadoma i aktywna jest jego rola. Prawo do pomocy medycznej Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art. 30; Ustawa o zak³adach opieki zdrowotnej art. 7; Ustawa o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych art. 19 Lekarz ma obowi¹zek udzielaæ pomocy lekarskiej w ka dym przypadku, gdy zw³oka w jej udzieleniu mog³aby spowodowaæ niebezpieczeñstwo utraty ycia, ciê kiego uszkodzenia cia³a lub ciê kiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpi¹cych zw³oki. adne okolicznoœci nie mog¹ stanowiæ podstawy do odmowy udzielenia œwiadczenia zdrowotnego, je eli osoba zg³aszaj¹ca siê do zak³adu opieki zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia œwiadczeñ zdrowotnych ze wzglêdu na zagro enie ycia lub zdrowia. W stanach nag³ych œwiadczenia opieki zdrowotnej s¹ udzielane niezw³ocznie. Co wiêcej w takiej sytuacji pacjent ma równie prawo skorzystaæ ze œwiadczeñ opieki zdrowotnej udzielanych przez œwiadczeniodawcê, który nie zawar³ umowy z NFZ, jednak jedynie w niezbêdnym zakresie. Zaniechanie udzielenia pomocy medycznej mo e byæ potraktowane jak przestêpstwo zawarte w art Kodeksu karnego (patrz Ochrona prawna ). Prawa pacjenta a zdrowie reprodukcyjne 7

8 Prawo do opieki medycznej odpowiedniej jakoœci Ustawa o zak³adach opieki zdrowotnej w art.19 ust.1 pkt1; Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art.4 Pacjentka ma prawo do œwiadczeñ zdrowotnych odpowiadaj¹cych wymaganiom wiedzy medycznej, a w sytuacji ograniczonych mo liwoœci udzielenia odpowiednich œwiadczeñ - do korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalaj¹cej kolejnoœæ dostêpu do tych œwiadczeñ. Równie na lekarzu ci¹ y obowi¹zek wykonywania zawodu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostêpnymi mu metodami i œrodkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z nale yt¹ starannoœci¹. Prawo do informacji Ustawa o zak³adach opieki zdrowotnej art.19 ust.1 pkt2; Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art.31; Kodeks etyki lekarskiej art. 13, art.16, art.17 Pacjentka korzystaj¹ca z us³ug medycznych ma prawo do pe³nej informacji na temat stanu swojego zdrowia, proponowanych oraz mo liwych metod diagnostyki i leczenia, spodziewanych korzyœci i ewentualnych skutków ubocznych oraz ryzyka zwi¹zanego z terapi¹, a tak e do informacji o b³êdach pope³nionych w trakcie procesu diagnostycznego i terapeutycznego. W kontekœcie zdrowia reprodukcyjnego prawo do informacji obejmuje w szczególnoœci prawo do informacji na temat metod planowania rodziny, rodzajów œwiadczeñ zdrowia reprodukcyjnego, zwi¹zanego z nim ryzyka oraz nie mniej wa nej kwestii - dostêpnoœci œwiadczeñ, w tym badañ prenatalnych i aborcji. Pacjentka ma prawo wgl¹du do wszelkiej dokumentacji medycznej dotycz¹cej stanu swojego zdrowia oraz do jej kopiowania. Lekarzowi nie wolno bez zgody pacjentki informowaæ nikogo o stanie jej zdrowia dotyczy to tak e najbli szej rodziny. Informacja musi spe³niaæ wymóg rzetelnoœci i obiektywizmu. Opieraæ siê zatem powinna na aktualnej wiedzy medycznej, nie zaœ na systemie etycznym danego lekarza. Lekarz udzielaj¹c pacjentce informacji nie mo e równie ignorowaæ decyzji organów pañstwowych, np. w kwestii rejestracji œrodków 8 OCHRONA ZDROWIA REPRODUKCYJNEGO Œwiadczenia zdrowotne

9 hormonalnych oraz ich dopuszczenia do u ytku. Tak wiêc nie spe³nia wymogu rzetelnoœci informacja o szkodliwoœci œrodków antykoncepcyjnych zarejestrowanych i dopuszczonych do u ytku na obszarze RP. Gdyby istotnie œrodki antykoncepcyjne nios³y takie zagro enie dla zdrowia, nie zosta³yby dopuszczone o obrotu. Podobnie za nierzeteln¹ nale y uznaæ informacjê o tzw. syndromie postaborcyjnym. Badania prowadzone przez Œwiatow¹ Organizacjê Zdrowia nie potwierdzaj¹, aby by³ to problem o istotnym znaczeniu. Naruszeniem prawa do informacji jest równie stwierdzenie lekarza, e aborcja w Polsce jest nielegalna. Podobnie sytuacje, w których lekarz ignoruje lub zbywa proœby kobiet o rozszerzenie informacji. amie równie prawo ginekolog, który ukrywa przed pacjentk¹ informacjê, e ci¹ a obarczona jest ryzykiem wyst¹pienia wady genetycznej lub rozwojowej. Prawo do informacji obejmuje równie obowi¹zek zak³adu opieki zdrowotnej wywieszenia karty praw pacjenta w miejscu i w sposób umo liwiaj¹cy zapoznanie siê z jej treœci¹ przez osoby korzystaj¹ce ze œwiadczeñ. Prawo do wyra enia zgody lub sprzeciwu Ustawa o zak³adach opieki zdrowotnej art.19 ust.1 pkt3; Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art.32, art.33, art.34, art.35; Kodeks etyki lekarskiej art.15 Pacjentka ma prawo do wyra enia zgody na udzielenie jej okreœlonych œwiadczeñ zdrowotnych po uzyskaniu odpowiedniej informacji. Przys³uguje jej równie prawo sprzeciwu wobec œwiadczeñ. Przeprowadzenie zabiegu bez zgody pacjenta stanowi przestêpstwo okreœlone w art. 192 k.k. Przy tym istotne jest, aby by³a to tzw. zgoda poinformowana. Oznacza to, e zgoda pacjentki musi opieraæ siê na pe³nej, rzetelnej informacji na temat stanu jej zdrowia, proponowanych metod leczenia, przewidywanych korzyœci i ewentualnych skutków ubocznych. Informacja musi byæ przekazana przez lekarza w sposób zrozumia³y, dostosowany do mo liwoœci zrozumienia pacjentki. W przypadku osób ma³oletnich, tj. takich które nie ukoñczy³y 18 roku ycia, wymagana jest zgoda przedstawiciela ustawowego (rodzica lub opiekuna prawnego ustanowionego przez s¹d). Jeœli ma³oletnia pacjentka nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie z nim nie jest mo liwe, zgodê na czynnoœci medyczne wydaje s¹d opiekuñczy. Podobnie, wymagana jest zgoda s¹du opiekuñczego w wypadku, gdy przedstawiciel ustawowy sprzeciwia siê czynnoœciom medycznym niezbêdnych dla usuniêcia Prawa pacjenta a zdrowie reprodukcyjne 9

10 niebezpieczeñstwa utraty przez pacjenta ycia, ciê kiego uszkodzenia cia³a b¹dÿ ciê kiego rozstroju zdrowia. W wypadkach niecierpi¹cych zw³oki lekarz mo e pomin¹æ procedurê s¹dow¹, jeœli zw³oka grozi³aby pacjentce niebezpieczeñstwem utraty ycia, ciê kiego uszkodzenia cia³a lub ciê kiego rozstroju zdrowia. Je eli pacjentka ukoñczy³a 16 lat, konieczna jest równie jej zgoda. Jeœli sprzeciwia siê ona czynnoœciom lekarza, wymagana jest zgoda s¹du opiekuñczego. Podobnie, niezbêdna bêdzie zgoda s¹du, gdy pacjentka, która ukoñczy³a 16 lat, zgadza siê na œwiadczenie, sprzeciw natomiast zg³aszaj¹ jej przedstawiciele ustawowi (art.42 ust.6 u.z.l.). Nieco inaczej wygl¹da kwestia zgody osoby ma³oletniej na zabieg przerwania ci¹ y. Tu zgoda wymagana jest ju od pacjentek, które ukoñczy³y 13 lat (patrz Prawo nastolatki do przerwania ci¹ y ). Lekarz mo e jednak udzieliæ œwiadczenia zdrowotnego bez zgody pacjenta w dwóch wypadkach. Po pierwsze, je eli pacjent wymaga niezw³ocznej pomocy lekarskiej, a ze wzglêdu na stan zdrowia lub wiek nie mo e wyraziæ zgody i nie ma mo liwoœci porozumienia siê z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym. Po drugie, lekarz mo e zmieniæ leczenie lub zabieg wtedy, gdy w trakcie ich wykonywani wyst¹pi¹ okolicznoœci, które nale y uwzglêdniæ, by nie dosz³o do utraty ycia, ciê kiego uszkodzenia cia³a lub ciê kiego rozstroju zdrowia, a niezw³oczne uzyskanie zgody pacjenta lub jego przedstawiciela prawnego jest niemo liwe. Przypadki, w których leczenie mo e byæ podjête wbrew woli pacjenta, okreœlaj¹ równie Ustawa o wychowaniu w trzeÿwoœci i przeciwdzia³aniu alkoholizmowi, Ustawa o przeciwdzia³aniu narkomanii, Ustawa o chorobach zakaÿnych i zaka eniach, Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Zgoda co do zasady mo e byæ udzielona ustnie, a nawet w sposób domyœlny, tj. przez takie zachowanie, które w sposób niebudz¹cy w¹tpliwoœci wskazuje na wolê poddania siê czynnoœciom medycznym. Jednak ju operacja oraz leczenie o podwy szonym ryzyku wymaga zgody pisemnej. Prawo do decydowania o sobie wi¹ e siê z prawem wyboru lekarza oraz po³o nej. 10 OCHRONA ZDROWIA REPRODUKCYJNEGO Œwiadczenia zdrowotne

11 Prawo do poufnoœci Ustawa o zak³adach opieki zdrowotnej art.18, art.19a ust.1; Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art.40; Kodeks etyki lekarskiej art.23, art.28 Prawo do poufnoœci to z jednej strony obowi¹zek ochrony danych zawartych w dokumentacji medycznej. Odpowiedzialnoœæ za jego dochowanie ci¹ y na kierowniku zak³adu opieki zdrowotnej. Z drugiej strony to obowi¹zek lekarza zachowania w tajemnicy informacji zwi¹zanych z pacjentk¹, a uzyskanych w zwi¹zku z wykonywaniem zawodu. Nie ogranicza siê to wy³¹cznie do danych dotycz¹cych zdrowia. Chodzi tu o wszystkie informacje, które lekarz uzyska³ w zwi¹zku z udzielaniem pacjentce œwiadczeñ. Dotyczy to równie szczegó³ów ycia intymnego. Do nieujawniania danych dotycz¹cych pacjentki zobowi¹zane s¹ równie pielêgniarki i po³o ne. Dokumentacja medyczna co do zasady jest udostêpniana wy³¹cznie pacjentce, osobie przez ni¹ upowa nionej lub jej przedstawicielowi ustawowemu. Osobom trzecim (w tym instytucjom) zak³ad opieki zdrowotnej udostêpnia dokumentacjê wy³¹cznie, gdy tak przewiduj¹ przepisy, np. je eli dokumentacja jest niezbêdna do zapewnienia ci¹g³oœci œwiadczeñ zdrowotnych, do wykonywania kontroli i nadzoru nad œwiadczeniodawcami, do ustalenia uprawnieñ rentowych, do celów naukowych - wówczas jednak bez ujawniania danych umo liwiaj¹cych identyfikacjê pacjentki. Lekarz jest zwolniony z tajemnicy zawodowej wówczas, gdy jej zachowanie mog³oby stanowiæ niebezpieczeñstwo dla ycia lub zdrowia pacjentki lub innych osób. Zgodna z prawem zatem bêdzie sytuacja, kiedy lekarz informuje o nosicielstwie wirusa HIV osoby maj¹ce bezpoœredni kontakt z nosicielem i nara one na zaka enie. Niezale nie od powy szego wyj¹tku, lekarz mo e przekazywaæ informacje niezbêdne dla celów naukowych lub dydaktycznych. Zgodne z prawem wiêc pozostaje udostêpnianie informacji o stanie zdrowia pacjenta studentom, sta ystom, oœrodkom badawczym. Lekarz mo e te powierzaæ informacje innemu lekarzowi w zwi¹zku z kontynuacj¹ leczenia. Przekazuje on równie informacje dotycz¹ce pacjentki jeœli badanie zosta³o przeprowadzone na ¹danie uprawnionych instytucji. Lekarzowi nie wolno przekazywaæ do publicznej informacji danych osobowych pacjentki. Poufnoœæ nie tylko nale y do podstawowych praw pacjenta, jest te czynnikiem wp³ywaj¹cym na skutecznoœæ leczenia. Lekarz powinien znaæ wa ne dla procesu leczenia fakty dotycz¹ce swoich pacjentów i ich rodzin po to, by dobraæ Prawa pacjenta a zdrowie reprodukcyjne 11

12 w³aœciw¹ terapiê. Aby mieæ dostêp do tych informacji, musi pozyskaæ zaufanie osób korzystaj¹cych z jego porad. Podstaw¹ zaœ tego zaufania jest gwarancja, e poufne informacje nie zostan¹ nikomu przekazane. Dotyczy to równie sytuacji, w których motywem ich ujawnienia by³oby dobro osoby zainteresowanej i w tym wypadku lekarz musi uzyskaæ jej zgodê na udostêpnienie informacji osobom trzecim. Zaufanie do lekarza i jego dyskrecji ma szczególne znaczenie dla kobiet korzystaj¹cych z us³ug lekarzy ginekologów, zw³aszcza w ma³ych miejscowoœciach. Podczas tych wizyt lekarz w naturalny sposób uzyskuje informacje dotycz¹ce prywatnego ycia pacjentki. Czêsto nie uœwiadamia sobie, jakim prze yciem dla dziewcz¹t i kobiet jest powierzenie ich komuœ obcemu. Ryzyko, e tajemnica lekarska nie zostanie dochowana, mo e powstrzymywaæ pacjentki od wizyty u lekarza b¹dÿ te zmuszaæ je poszukiwania dostêpu do œwiadczeñ poza miejscem swojego zamieszkania. Nieprzestrzeganie zatem prawa do poufnoœci mo e ograniczaæ dostêp do œwiadczeñ zdrowotnych b¹dÿ te podra aæ ich koszt dla pacjentki. Prawo do poszanowania intymnoœci i godnoœci Ustawa o zak³adach opieki zdrowotnej art.19 ust.1 pkt 4; Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty art.36; Kodeks etyki lekarskiej art. 3, art.12 Pacjentka ma prawo do poszanowania jej intymnoœci i godnoœci w czasie udzielania œwiadczeñ zdrowotnych. Konsekwentnie, przy wykonywaniu badañ lub innych czynnoœci medycznych mo e uczestniczyæ tylko niezbêdny, ze wzglêdu na rodzaj œwiadczenia, personel medyczny i ewentualnie osoba bliska pacjentce. Dlatego te niedopuszczalne s¹ sytuacje, kiedy przy porodzie obecne s¹ osoby postronne nie uczestnicz¹ce w procedurze. Prawo pacjentki do poszanowania intymnoœci jest naruszane równie wówczas, gdy w czasie badania ginekologicznego, wykonywania USG piersi, badania palpacyjnego piersi do gabinetu zagl¹da pielêgniarka lub rejestratorka. Obowi¹zek zadbania o to, aby personel medyczny nie narusza³ godnoœci pacjentek ci¹ y na lekarzu. Wyj¹tek dotyczy klinik i szpitali akademii medycznych, medycznych jednostek badawczo-rozwojowych i innych jednostek uprawnionych do kszta³cenia studentów, lekarzy oraz innego personelu medycznego. Jeœli pacjentka korzysta z us³ug tego rodzaju placówki, w badaniach oraz przy innych œwiadczeniach mog¹ uczestniczyæ osoby przechodz¹ce szkolenie, pod 12 4 OCHRONA ZDROWIA REPRODUKCYJNEGO Œwiadczenia zdrowotne

13 warunkiem jednak, e nie chodzi o demonstracjê o wy³¹cznie dydaktycznym charakterze. Wówczas bowiem konieczne jest uzyskanie zgody pacjentki. Prawo do dodatkowej opieki Ustawa o zak³adach opieki zdrowotnej art.19 ust.3 pkt1 W zak³adach opieki zdrowotnej przeznaczonych dla osób wymagaj¹cych ca³odobowych lub ca³odziennych œwiadczeñ zdrowotnych pacjent ma równie prawo do dodatkowej opieki pielêgnacyjnej. Zak³ad powinien równie zapewniæ pacjentowi mo liwoœæ kontaktu osobistego, telefonicznego lub korespondencyjnego z osobami z zewn¹trz. Koszty realizacji tych uprawnieñ nie mog¹ jednak obci¹ aæ zak³adu opieki zdrowotnej. Uprawnienie to obejmuje opiekê nad kobiet¹ w po³ogu. Opieka taka mo e byæ sprawowana przez mê a, inn¹ osobê blisk¹ lub wynajêt¹ pielêgniarkê. W przypadku trudnych porodów, porodów z komplikacjami b¹dÿ zakoñczonych cesarskim ciêciem, pomoc taka bêdzie mia³a zasadnicze znaczenie dla samopoczucia pacjentki oraz budowania jej relacji z dzieckiem. Prawo pacjenta do kontaktu osobistego z osobami z zewn¹trz, w tym do sprawowania opieki przez inne osoby, mo e zostaæ ograniczone przez kierownika zak³adu opieki zdrowotnej lub upowa nionego lekarza tyko w wypadku zagro enia epidemiologicznego lub ze wzglêdu na warunki przebywania w szpitalu innych chorych. Drugi z wymienionych powodów mo e obejmowaæ sytuacjê, w której np. dodatkowa opieka nocna nad pacjentk¹ bêdzie utrudniona z uwagi na trudne warunki lokalowe. Przepis ten jednak powinien byæ stosowany z du ¹ ostro noœci¹ tak, aby prawo do dodatkowej opieki mog³o byæ realizowane w praktyce. Prawa pacjenta a zdrowie reprodukcyjne 13

14 CZÊŒÆ II ŒWIADCZENIA ZDROWIA REPRODUKCYJNEGO Kto jest uprawniony do œwiadczeñ opieki zdrowotnej? Podstawa prawna: Ustawa o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych art. 66, art. 75 Do œwiadczeñ opieki zdrowotnej uprawnione s¹ osoby objête ubezpieczeniem zdrowotnym, obowi¹zkowym lub dobrowolnym. Obowi¹zkowemu ubezpieczeniu podlegaj¹ osoby wykonuj¹ce pracê zarobkow¹ na podstawie stosunku pracy, umowy agencyjnej, zlecenia, kontraktu mened erskiego jak równie osoby prowadz¹ce dzia³alnoœæ gospodarcz¹ oraz rolnicy wraz z cz³onkami ich rodzin. Obowi¹zkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, a tym samym prawem do œwiadczeñ opieki zdrowotnej, uprawnione s¹ równie nastêpuj¹ce osoby niezatrudnione: Bezrobotni; do ubezpieczenia zdrowotnego zg³asza ich w³aœciwy powiatowy urz¹d pracy; Osoby pobieraj¹ce zasi³ek przedemerytalny lub œwiadczenie przedemerytalne; do ubezpieczenia zdrowotnego zg³asza je ZUS. Analogicznie do ubezpieczenia zdrowotnego zg³asza ZUS osoby, które nie pobieraj¹ zasi³ku przedemerytalnego lub œwiadczenia przedemerytalnego w zwi¹zku z tym, e nie przys³ugiwa³ im zasi³ek dla bezrobotnych. Jednak taka osoba podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu tylko wówczas, gdy brak prawa do zasi³ku wynika³ z jednej z nastêpuj¹cych przyczyn: w okresie 6 miesiêcy przed zarejestrowaniem w urzêdzie pracy osoba ta rozwi¹za³a stosunek pracy za wypowiedzeniem albo na mocy porozumienia stron; w okresie 6 miesiêcy przed zarejestrowaniem siê w urzêdzie pracy spowodowa³a rozwi¹zanie ze swej winy stosunku pracy bez wypowiedzenia; otrzyma³a przewidziane w szczególnych przepisach œwiadczenie w postaci jednorazowej odprawy socjalnej, zasi³kowej, pieniê nej po zasi³ku socjalnym, jednorazowej odprawy warunkowej lub pieniê nej bezwarunkowej; otrzyma³a odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia umowy o pracê. 14 OCHRONA ZDROWIA REPRODUKCYJNEGO Œwiadczenia zdrowotne

15 Osoby pobieraj¹ce zasi³ek sta³y z pomocy spo³ecznej; zg³oszenia dokonuje oœrodek pomocy spo³ecznej; Osoby pobieraj¹ce œwiadczenie pielêgnacyjne lub dodatek do zasi³ku rodzinnego z tytu³u samotnego wychowywania dziecka; zg³oszenia dokonuje wójt, burmistrz lub prezydent miasta; Bezdomni wychodz¹cy z bezdomnoœci; zg³oszenia dokonuje oœrodek pomocy spo³ecznej realizuj¹cy indywidualny program wychodzenia z bezdomnoœci; UchodŸcy objêci indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy spo³ecznej; zg³oszenia dokonuje powiatowe centrum pomocy rodzinie realizuj¹ce indywidualny program integracji; Osoby objête indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego; zg³oszenia dokonuje oœrodek pomocy spo³ecznej realizuj¹cy indywidualny program zatrudnienia socjalnego; Osoby korzystaj¹ce z urlopu wychowawczego; zg³oszenia dokonuje pracodawca albo rolnicza spó³dzielnia produkcyjna. Aby uzyskaæ dokument potwierdzaj¹cy prawo do œwiadczeñ zdrowotnych wymienione osoby zg³aszaj¹ siê do wskazanych instytucji oraz organów. Instytucje te i organy maj¹ obowi¹zek zg³aszaæ do ubezpieczenia wymienione osoby, o ile nie podlegaj¹ one obowi¹zkowi ubezpieczenia z innych tytu³ów. Osoby niepodlegaj¹ce ubezpieczeniu obowi¹zkowemu, aby mog³y korzystaæ ze us³ug publicznej s³u by zdrowia, musz¹ wykupiæ ubezpieczenie dobrowolne. Osoby nie objête ubezpieczeniem zdrowotnym Bez wzglêdu na brak ubezpieczenia zdrowotnego ze œwiadczeñ opieki zdrowotnej mog¹ korzystaæ pacjentki, które: 1) nie ukoñczy³y 18. roku ycia, 2) s¹ w okresie ci¹ y, porodu i po³ogu (art. 13 ust. 1. u.œ.o.z). Wyj¹tkiem s¹ równie absolwenci szkó³ œrednich i wy szych. Zachowuj¹ oni prawo do opieki medycznej w okresie 4 miesiêcy od zakoñczenia nauki albo skreœlenia z listy uczniów lub studentów (art. 67 ust. 5 u.œ.o.z.). Œwiadczenia zdrowia reprodukcyjnego 15

16 Programy zdrowotne Dostêpnoœæ œwiadczeñ zdrowotnych w znacznym stopniu poprawiaj¹ tzw. programy zdrowotne. Mog¹ je wdra aæ i finansowaæ ministrowie, jednostki samorz¹du terytorialnego (gminy, powiaty, województwa) lub NFZ. W praktyce programy takie dotycz¹ diagnostyki raka piersi, szyjki macicy, badañ prenatalnych. W ramach programów uzyskaæ mo n¹ bezp³atne badanie USG, mammograficzne, badanie prenatalne. Z niektórych programów korzystaæ równie mog¹ osoby nieposiadaj¹ce ubezpieczenia zdrowotnego. Informacje na ich temat uzyskaæ mo na w Wydzia³ach Polityki Zdrowia Urzêdu Gminy, Urzêdu Miejskiego i in. jednostek samorz¹dowych a tak e biura praw pacjenta przy wojewódzkich oddzia³ach NFZ (adresy biur znajduj¹ siê na koñcu broszury). I Prawo do poradnictwa antykoncepcyjnego, prawo do antykoncepcji Podstawa prawna: Ustawa o planowaniu rodziny i warunkach dopuszczalnoœci przerywania ci¹ y (u.p.r.); Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich (rozp.r.l.); Ustawa o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych (u.œ.o.z.) Organy administracji rz¹dowej oraz samorz¹du terytorialnego, s¹ zobowi¹zane w zakresie swoich kompetencji zapewniæ obywatelom swobodny dostêp do metod i œrodków s³u ¹cych dla œwiadomej prokreacji (art. 2 ust. 2 u.p.r.). Prawo to obejmuje dostêp do poradnictwa antykoncepcyjnego oraz œrodków antykoncepcyjnych. Spoœród antykoncepcyjnych œrodków doustnych refundowane s¹ jedynie te, które jednoczeœnie pe³ni¹ funkcje lecznicze. Ich dzia³anie antykoncepcyjne nale y do funkcji drugorzêdnych. S¹ to leki starej generacji. Nowoczesne œrodki hormonalne przeznaczone wy³¹cznie do regulacji p³odnoœci nie zosta³y objête refundacj¹. Nie s¹ równie refundowane domaciczne wk³adki antykoncepcyjne (tzw. spirale domaciczne), ani te antykoncepcja po stosunku (obecnie jedynym œrodkiem zarejestrowanym jest postinor). 16 OCHRONA ZDROWIA REPRODUKCYJNEGO Œwiadczenia zdrowotne

17 Wszystkie hormonalne œrodki antykoncepcyjne wydawane s¹ na receptê. Receptê na œrodki refundowane mo e wystawiæ lekarz prowadz¹cy prywatn¹ praktykê, o ile zawar³ z oddzia³em wojewódzkim NFZ umowê upowa niaj¹c¹ go do wystawiania takich recept. Lekarz jednorazowo mo e przepisaæ pacjentce maksymalnie iloœæ niezbêdn¹ do szeœciomiesiêcznego stosowania ( 8 pkt1 p-pkt d rozp.r.l.). Receptê mo na zrealizowaæ w terminie nieprzekraczaj¹cym 30 dni od daty jej wystawienia ( 18 pkt1. rozp.r.l.). Proponuj¹c indywidualnie œrodek antykoncepcyjny lekarz powinien braæ pod uwagê wy³¹cznie stan zdrowia pacjentki oraz wskazania i przeciwwskazania do jego stosowania. Niedopuszczalna jest odmowa przepisania danego œrodka motywowana ogóln¹ szkodliwoœci¹. Dostêpne w aptekach œrodki antykoncepcyjne po przejœciu testów i badañ zosta³y zarejestrowane i dopuszczone do u ytku na terenie RP. Dostêp do œrodków antykoncepcyjnych w aptekach Podstawa prawna: Ustawa z dnia 6 wrzeœnia 2001 r. prawo farmaceutyczne (u.p.f.) Apteki s¹ zobowi¹zane do posiadania na stanie produktów leczniczych (hormonalnej antykoncepcji doustnej, w tym antykoncepcji dzieñ-po, plastrów antykoncepcyjnych) i wyrobów medycznych (prezerwatyw, spirali domacicznych) w iloœci i asortymencie niezbêdnym do zaspokojenia potrzeb zdrowotnych miejscowej ludnoœci (art. 95 ust. 1. u.p.f.). Apteki zatem maj¹ obowi¹zek utrzymywania w ci¹g³ej sprzeda y ró nego rodzaju œrodków antykoncepcyjnych. W szczególnoœci kierownicy aptek maj¹ obowi¹zek zapewniæ dostêpnoœæ œrodków refundowanych. W przypadku braku poszukiwanego produktu leczniczego kierownik apteki powinien zapewniæ jego sprowadzenie w terminie uzgodnionym z pacjentem (art.95 ust.3. u.p.f.). Na pracownikach aptek ci¹ y tak e obowi¹zek udzielania informacji o produktach leczniczych i wyrobach medycznych (art. 86 ust. 2 pkt 4 u.p.f.) Farmaceuta nie ma prawa odmówiæ klientce sprzeda y œrodka antykoncepcyjnego w oparciu o tzw. klauzulê sumienia (patrz punkt VII. Klauzula sumienie ). Podobnie w³aœcicielowi apteki nie wolno wycofywaæ z asortymentu œrodków, stosowaniu których sprzeciwia siê jego œwiatopogl¹d. Œwiadczenia zdrowia reprodukcyjnego 17

18 Sterylizacja W polskim prawie nie ma regulacji, która wprost odnosi siê do zabiegów sterylizacji. W szczególnoœci sterylizacja nie zosta³a przewidziana w ustawodawstwie jako metoda kontroli p³odnoœci. Wobec takiego stanu rzeczy dominuje pogl¹d, e zabieg przeprowadzony za zgod¹ pacjentki jako trwa³a metoda antykoncepcyjna stanowi przestêpstwo ciê kiego uszczerbku na zdrowiu w postaci pozbawienia cz³owieka zdolnoœci p³odzenia (art. 156 k.k.). Kontrowersje wokó³ aktualnego stanu prawnego powoduj¹, e w praktyce sterylizacja na yczenia, traktowana jako trwa³a metoda zapobiegania ci¹ y, nie jest dostêpna. Powy sza wyk³adnia budzi jednak powa ne w¹tpliwoœci. Celem normy zawartej w art. 156 k.k. jest ochrona osoby przed dzia³aniami, które powoduj¹ drastyczne pogorszenie jakoœci jej ycia. Kodeks karny we wskazanym przepisie karze bowiem za pozbawienie cz³owieka wzroku, s³uchu, mowy, zdolnoœci p³odzenia oraz za spowodowanie innego ciê kiego kalectwa, ciê kiej choroby nieuleczalnej lub d³ugotrwa³ej, choroby realnie zagra aj¹cej yciu, trwa³ej choroby psychicznej, ca³kowitej albo znacznej trwa³ej niezdolnoœci do pracy w zawodzie lub trwa³ego, istotnego zeszpecenia lub zniekszta³cenia cia³a. Tymczasem zabiegi sterylizacji antykoncepcyjnej przeprowadza siê po to, aby wyeliminowaæ stres zwi¹zany z ryzykiem pojawienia siê nieplanowanej ci¹ y, umo liwiæ jednostce mo liwoœæ realizacji planów rodzinnych, zawodowych w poczuciu bezpieczeñstwa. Wobec tego stwierdziæ mo na, e zabieg sterylizacji antykoncepcyjnej - jako procedura w istocie skutkuj¹ca popraw¹ jakoœci ycia cz³owieka - nie godzi w dobro bêd¹ce przedmiotem ochrony art. 156 k.k., pomimo e powoduje trwa³e pozbawienie funkcji reprodukcyjnych. Nie mo na równie pomijaæ faktu, e dostêp do tej procedury œciœle zwi¹zany jest z realizacj¹ prawa do planowania rodziny. Wówczas natomiast, gdy pacjentka nie mo e korzystaæ z innych metod antykoncepcyjnych o porównywalnej skutecznoœci, sterylizacja pozostaje jedyn¹ metod¹, brak której powoduje niemo noœæ korzystania z prawa do œwiadomej prokreacji i œwiadomego rodzicielstwa. Istotnym argumentem za wyk³adni¹ na rzecz legalnoœci sterylizacji antykoncepcyjnej s¹ ponadto zobowi¹zania miêdzynarodowe Polski w obszarze praw cz³owieka. Komitety monitoruj¹ce realizacjê traktatów praw cz³owieka w ramach ONZ wielokrotnie zajmowa³y stanowisko w tej sprawie. Komitet Praw Cz³owieka w Uwagach ogólnych nr 28, Równoœæ mê czyzn i kobiet, stwierdza, e bariery prawne dot. sterylizacji, takie jak zgoda mê a, 18 OCHRONA ZDROWIA REPRODUKCYJNEGO Œwiadczenia zdrowotne

19 wymóg posiadania okreœlonej liczby dzieci, wymóg osi¹gniêcia okreœlonego wieku, dyskryminuj¹ kobiety w realizacji ich prawa do prywatnoœci. Podobnie Komitet ds. Likwidacji Wszelkich Form Dyskryminacji Kobiet wielokrotnie rekomendowa³ zniesienie przeszkód natury prawnej w dostêpie do us³ug planowania rodziny (patrz uwagi koñcowe w sprawie raportu okresowego Kongo 01/02/2000, U.N. Doc. A/55/38, pkt 228 oraz) oraz apelowa³ o takie rozwi¹zania prawne, zgodnie z którymi sterylizacja bêdzie procedur¹ legaln¹ i dostêpn¹ (patrz Uwagi koñcowe do raportu okresowego Chile 09/07/99, UN Doc.A/54/38, pkt 228; Uwagi koñcowe do raportu okresowego Idonezji 14/05/98, UN Doc. A/53/38, pkt 284). Legalna natomiast pozostaje sterylizacja przeprowadzana w celu leczniczym, np. wówczas, gdy ci¹ a lub poród wi¹za³by siê z zagro eniami zdrowotnymi dla kobiety. II. Prawo do opieki zdrowotnej w czasie ci¹ y i po³ogu Podstawa prawna: Ustawa o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych (u.œ.o.z.); Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu œwiadczeñ opieki zdrowotnej, w tym badañ przesiewowych, oraz okresów, w których te badania s¹ przeprowadzane (rozp.œ.o.z.) Ciê arnym przys³uguj¹ bezp³atnie zarówno wizyty lekarskie, jak te wszystkie badania diagnostyczne, które lekarz z poradni maj¹cej umowê z NFZ uzna za konieczne. Jeœli zajdzie koniecznoœæ wykonania badañ, których nie mo na wykonaæ ambulatoryjnie, lekarz wystawia skierowanie do szpitala. Natomiast koszty wszystkich badañ zleconych przez lekarza, w gabinecie, przychodni czy spó³dzielni lekarskiej, które nie maj¹ umowy z NFZ, pacjentka musi ponieœæ samodzielnie. Przy tym pacjentkom nieobjêtym ubezpieczeniem zdrowotnym przys³uguj¹ - w okresie ci¹ y, porodu i po³ogu - œwiadczenia opieki zdrowotnej na takich samych zasadach jak osobom ubezpieczonym. S¹ one finansowane bezpoœrednio z bud etu pañstwa. Pacjentkom wówczas wydaje siê leki, wyroby medyczne i œrodki pomocnicze bezp³atnie, o ile s¹ one zwi¹zane z ci¹ ¹, porodem i po³ogiem (art. 13 u.œ.o.z.). W okresie ci¹ y i po³ogu kobiety maj¹ równie prawo do dodatkowych œwiadczeñ zdrowotnych lekarza dentysty Œwiadczenia zdrowia reprodukcyjnego 19

20 oraz materia³ów stomatologicznych. Dla tych pacjentek s¹ to œwiadczenia gwarantowane (art. 31 ust. 3). Œwiadczenia profilaktyczne dla kobiet w ci¹ y obejmuj¹: badania ogólne, badanie ginekologiczne we wziernikach oraz przez pochwê i brzuch, pomiar ciœnienia têtniczego krwi, poradnictwo z zakresu zdrowego stylu ycia, a od 21 tygodnia ci¹ y tak e w zakresie przygotowania do porodu i karmienia piersi¹. Prócz tego w kolejnych tygodniach ci¹ y kobietom przys³uguj¹ nastêpuj¹ce œwiadczenia oraz badania diagnostyczne: Do 10 tyg. ci¹ y Ocena ph wydzieliny pochwowej Ocena wydzieliny pochwowej (test z KOH) Badanie cytologiczne Badanie piersi Ocena ryzyka ci¹ owego (ocena ta obejmuje równie ryzyko wyst¹pienia wad rozwojowych lub genetycznych p³odu, w tym wad stanowi¹cych podstawê do usuniêcia ci¹ y; je eli zachodzi prawdopodobieñstwo wyst¹pienia tego rodzaju nieprawid³owoœci, lekarz ma obowi¹zek udzieliæ pacjentce stosownej informacji) Grupa krwi i Rh (je eli nie wykonano przed ci¹ ¹) Przeciwcia³a odpornoœciowe (Odczyn Coombsa) Morfologia krwi Badanie ogólne moczu Badanie poziomu glukozy we krwi na czczo VDRL badanie na obecnoœæ ki³y Przeciwcia³a anty-hiv (u kobiet w okresie ci¹ y z podwy szonym ryzykiem po uprzednim uzyskaniu zgody - z porad¹ przed pobraniem krwi i po uzyskaniu wyniku) oraz oznaczenie przeciwcia³ anty-hiv u partnera ciê arnej po uprzednim uzyskaniu zgody Konsultacja lekarza dentysty tydz. ci¹ y Pomiar masy cia³a Ocena ryzyka ci¹ owego Badanie USG tydz. ci¹ y Ocena ph wydzieliny pochwowej Pomiar masy cia³a Ocena ryzyka ci¹ owego Morfologia krwi 20 OCHRONA ZDROWIA REPRODUKCYJNEGO Œwiadczenia zdrowotne

21 Badanie ogólne moczu Przeciwcia³a anty-rh u kobiet z Rh (-) tydz. ci¹ y Badanie po³o nicze zewnêtrzne (w tym ocena wysokoœci dna macicy) Ocena czynnoœci serca p³odu Pomiar masy cia³a Ocena ryzyka ci¹ owego Badanie poziomu glukozy we krwi 1 godz. po doustnym podaniu 50 g glukozy Badanie USG tydz. ci¹ y Ocena ph wydzieliny pochwowej Ocena czynnoœci serca p³odu Pomiar masy cia³a Ocena ryzyka ci¹ owego Morfologia krwi Badanie ogólne moczu Przeciwcia³a odpornoœciowe Badanie poziomu glukozy we krwi na czczo i 2 godz. po podaniu doustnym 75 g glukozy (w przypadku nieprawid³owego testu z 50 g glukozy). W przypadku wystêpowania wskazañ - podanie globuliny anty-d (28-30 tydz. ci¹ y) tydz. ci¹ y Badanie po³o nicze zewnêtrzne (w tym ocena wysokoœci dna macicy) Ocena wymiarów miednicy Ocena ph wydzieliny pochwowej Ocena czynnoœci serca p³odu Badanie piersi Pomiar masy cia³a Ocena ruchliwoœci p³odu Ocena ryzyka ci¹ owego W przypadku opieki sprawowanej przez po³o n¹ podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej - obowi¹zkowa konsultacja lekarza ginekologa Morfologia krwi Badanie ogólne moczu VDRL ki³a Antygen HBs obecnoœæ ó³taczki typu B Aminotransferazy - badanie enzymów w¹trobowych Œwiadczenia zdrowia reprodukcyjnego 21

22 Przeciwcia³a anty-hiv (u kobiet w okresie ci¹ y z podwy szonym ryzykiem po uprzednim uzyskaniu zgody - z porad¹ przed pobraniem krwi i po uzyskaniu wyniku) Badanie USG Konsultacja lekarza dentysty tydz. ci¹ y Badanie po³o nicze zewnêtrzne (w tym ocena wysokoœci dna macicy) Ocena czynnoœci serca p³odu Pomiar masy cia³a Ocena ruchliwoœci p³odu Ocena ryzyka ci¹ owego Badanie ogólne moczu Morfologia krwi tydz. ci¹ y Badanie po³o nicze (w tym ocena wysokoœci dna macicy) Ocena czynnoœci serca p³odu Pomiar masy cia³a Ocena ruchliwoœci p³odu Ocena ryzyka ci¹ owego Badanie ogólne moczu Morfologia krwi Skierowanie do szpitala W obecnym systemie s³u by zdrowia kobieta ma prawo wyboru szpitala, w którym chce urodziæ swoje dziecko. Prawo wyboru szpitala ogranicza jednak liczba dostêpnych ³ó ek. Porody rodzinne, oraz porody w wodzie, a tak e w asyœcie wybranej po³o nej co do zasady nie s¹ objête finansowaniem przez NFZ. Jednak praktyka w szpitalach w odniesieniu do odp³atnoœci za poród rodzinny oraz znieczulenie jest bardzo zró nicowana. Dlatego jeszcze w czasie ci¹ y warto zapoznaæ siê z ofert¹ poszczególnych szpitali. W pierwszych czterech dobach po porodzie œwiadczenia zdrowotne maj¹ce na uwadze zdrowie pacjentki obejmuj¹: badanie podmiotowe matki - wywiad, analiza przebiegu ci¹ y i porodu, profilaktykê choroby krwotocznej w przypadku noworodków urodzonych przedwczeœnie i porodów zabiegowych, podanie preparatu immunoglobulin ze wzglêdu na matkê bêd¹c¹ nosicielem antygenu HBs ( ó³taczki typu B), poradnictwo pielêgnacyjno- laktacyjne. 22 OCHRONA ZDROWIA REPRODUKCYJNEGO Œwiadczenia zdrowotne

23 Po wyjœciu pacjentki ze szpitala, w okresie od 1 do 6 tygodnia ycia dziecka, po³o na wizytuje pacjentkê i jej dziecko co najmniej 4 razy. Wizyty te obejmuj¹ poradnictwo w zakresie kontroli p³odnoœci oraz samoopieki pacjentki. Ponadto po³o na udziela porad dotycz¹cych pielêgnacji noworodka, karmienia piersi¹, szczepieñ ochronnych, badañ profilaktycznych, opieki medycznej i socjalnej. W okresie od 1 do 2 tygodnia ycia wizytê patrona ow¹ sk³ada równie lekarz pediatra. Zdarza siê, e pacjentki s¹ wzywane na wizytê patrona ow¹ do przychodni. Jednak praktyka taka, choæ z punktu widzenia przychodni ekonomiczna i wygodna z powodów organizacyjnych, narusza przepisy. III. Leczenie niep³odnoœci Podstawa prawna: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych (u.œ.o.z.); Za³¹cznik do u.œ.o.z. wykaz œwiadczeñ opieki zdrowotnej niefinansowanych ze œrodków publicznych Leczenie niep³odnoœci nie znalaz³o siê w tzw. koszyku negatywnym, czyli na liœcie œwiadczeñ nie objêtych finansowaniem ze œrodków publicznych. St¹d, pacjentom powinny przys³ugiwaæ œwiadczenia zdrowotne zwi¹zane z niep³odnoœci¹ na zasadzie bezp³atnoœci. W praktyce finansowanie uzale nione jest od rodzaju œwiadczenia. Umowy NFZ zawierane s¹ na leczenie w poradniach ginekologiczno-po³o niczych oraz poradniach leczenia niep³odnoœci. Przypadki mniej skomplikowane leczone s¹ w poradniach ginekologiczno-po³o niczych, natomiast przypadki niep³odnoœci bardziej z³o one, wymagaj¹ce wyspecjalizowanych badañ, w poradniach leczenia niep³odnoœci. Placówki takie dzia³aj¹ najczêœciej przy szpitalach klinicznych. W ramach wszystkich poradni finansowane s¹ zarówno wizyty lekarskie, jak te wszystkie badania diagnostyczne, które lekarz tej poradni uzna za konieczne. Jeœli zajdzie koniecznoœæ wykonania badañ, których nie mo na wykonaæ ambulatoryjnie, lekarz wystawia skierowanie do szpitala. Œwiadczenia zdrowia reprodukcyjnego 23

24 Czy NFZ finansuje zabiegi sztucznej inseminacji? Zabieg sztucznej inseminacji "nasieniem mê a lub dawcy", znajduje siê w katalogu œwiadczeñ szpitalnych, jako procedura Nr i jest œwiadczeniem kontraktowanym przez NFZ i wykonywanym w placówkach s³u by zdrowia, maj¹cych podpisane umowy z NFZ. Pacjentka ze skierowaniem od lekarza z poradni, maj¹cej podpisan¹ umowê z NFZ, musi zostaæ ostatecznie zakwalifikowana do tego zabiegu przez uprawnionego lekarza ze szpitala, w którym zabieg bêdzie wykonany. Pacjentka uprawniona do œwiadczeñ w ramach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych, ma prawo wyboru szpitala, w którym chce siê leczyæ, spoœród szpitali, które zawar³y umowê z NFZ. W ramach hospitalizacji szpital zobowi¹zany jest bezp³atnie wykonaæ pacjentce wszystkie konieczne badania diagnostyczne. Czy NFZ finansuje zabiegi sztucznego zap³odnienia in vitro? Œwiadczenie zdrowotne - sztuczne zap³odnienie in vitro, nie jest wymienione w katalogu œwiadczeñ szpitalnych, który stanowi podstawê umown¹ do rozliczeñ finansowych pomiêdzy szpitalami a NFZ. Jednoczeœnie jednak, jak ju wskazywaliœmy, procedura in vitro nie zosta³a objêta wykazem œwiadczeñ opieki zdrowotnej niefinansowanych ze œrodków publicznych (patrz Za³¹cznik do u.œ.o.z.). Mimo to w praktyce NFZ nie pokrywa kosztów zwi¹zanych ani z zabiegiem ani te kosztów terapii hormonalnej towarzysz¹cej zabiegowi. W¹tpliwoœci dotycz¹ce finansowania zabiegów in vitro prawdopodobnie zostan¹ w niedalekiej przysz³oœci rozstrzygniête. We wrzeœniu 2006 Wojewódzki S¹d Administracyjny uchyli³ decyzjê NFZ odmown¹ w sprawie zwrotu kosztów leczenia bezp³odnoœci t¹ metod¹. Na z³o enie skargi do WSA zdecydowa³o siê ma³ eñstwo, które koszty leczenie pokry³o we w³asnym zakresie, a nastêpnie wyst¹pi³o do NFZ o ich zwrot. S¹d nie przyj¹³ argumentów NFZ, e metoda in vitro nie leczy bezp³odnoœci, a jest jedynie sposobem na ominiêcie problemów zdrowotnych, które uniemo liwiaj¹ urodzenie dziecka. NFZ wyjaœnia³, e procedura nie jest tzw. œwiadczeniem medycznym i w zwi¹zku z tym Fundusz nie mo e refundowaæ kosztów. Sprawa zosta³a przekazana do ponownego rozpoznania. 24 OCHRONA ZDROWIA REPRODUKCYJNEGO Œwiadczenia zdrowotne

25 IV. Diagnostyka, profilaktyka chorób nowotworowych Podstawa prawna: Ustawa o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych (u.œ.o.z.); Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia w sprawie zakresu œwiadczeñ opieki zdrowotnej, w tym badañ przesiewowych, oraz okresów, w których te badania s¹ przeprowadzane (rozp.œ.o.z.); Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze wzglêdu na te choroby s¹ przepisywane bezp³atnie, za op³at¹ rycza³tow¹ lub za czêœciow¹ odp³atnoœci¹ (rozp.w.ch.). Poni ej opisany zakres œwiadczeñ profilaktycznych i diagnostycznych mog¹ rozszerzaæ tzw. programy zdrowotne. W ramach programów wykonywane mog¹ byæ badania mammograficzne, USG piersi czy cytologia. Programy takie mog¹ byæ wprowadzane i finansowane przez ministrów, jednostki samorz¹du terytorialnego lub NFZ (art. 48 u.œ.o.z.). O aktualnie prowadzonych programach nale y dowiadywaæ siê u Rzeczników Praw Pacjenta przy regionalnych oddzia³ach NFZ, w wydzia³ach zdrowia i opieki spo³ecznej urzêdów gminnych, miejskich, powiatowych. Poni ej opisaliœmy minimum, które przys³uguje pacjentkom na zasadach ogólnych. Profilaktyka Œwiadczenia w ramach profilaktyki chorób nowotworowych narz¹du rodnego obejmuj¹: u kobiet w wieku powy ej 18 lat: instrukta samobadania piersi przez kobietê ( 6 pkt1 p-pkt2 rozp.œ.o.z. ); u kobiet w wieku powy ej 35 lat: badanie ginekologiczne (we wziernikach oraz przez pochwê i brzuch), badanie palpacyjne piersi badania wykonywane s¹ w odstêpach jednorocznych ( 5 pkt1 rozp.œ.o.z.) u kobiet od 30. do 59. roku ycia: badanie cytologiczne szyjki macicy; w przypadku prawid³owego wyniku badania, badanie powtarza siê po up³ywie trzech lat; u kobiet powy ej 45. roku ycia: badanie per rectum - co roku ( 6 pkt1 p-pkt5 rozp.œ.o.z. ). Przepisy nie przewiduj¹ profilaktycznego badañ USG lub mammograficznych. Œwiadczenia zdrowia reprodukcyjnego 25