Onkologiczny pacjent 65+ w gabinecie lekarza rodzinnego. Aleksandra Łacko Katedra Onkologii AM we Wrocławiu Oddział Onkologii USZK

Transkrypt

1 Onkologiczny pacjent 65+ w gabinecie lekarza rodzinnego Aleksandra Łacko Katedra Onkologii AM we Wrocławiu Oddział Onkologii USZK

2 Leczenie wielodyscyplinarne POZ!

3 Obszary współpracy Wybór optymalnego postępowania Ocena chorych Leczenie przeciwnowotworowe Działania niepożądane Obserwacja chorych po leczeniu radykalnym Onkolog czy lekarza POZ? Późne powikłania po leczeniu

4 Czym różni się osoba w podeszłym wieku od młodszej? 1 2 Związane z wiekiem upośledzenie funkcji nerek wątroby, szpiku kostnego Choroby współistniejące FARMAKOLOGIA Skuteczność leczenia i ryzyko powikłań 3 i ich leczenie (polipragmazja)

5 Fakty Rosnąca liczba chorych na nowotwory w wieku starszym Jest to populacja specyficzna i bardzo różnorodna Grupa chorych różnorodna- w dobrym, ale i gorszym lub złym stanie sprawności ( frail ) Choroby towarzyszące Polipragmazja Szereg problemów dodatkowych np. socjalnych, opiekuńczych Dane obserwacyjne wskazują na to, że chorzy starsi często poddani są suboptymalnej diagnostyce i suboptymalnemu leczeniu

6 Raport Polsenior (2011) Sprawność Bez ograniczeń w ADL -90% Bez ograniczeń w IADL- 80% Funkcje poznawcze 70% zaburzenia funkcji poznawczych (10% otępienie) Choroby (średnio 2,5) 30 % depresja- nie zdiagnozowana ani nieleczona. 30% - zaćmę i zaburzenia słuchu 40 % - bóle przewlekłe 25% cukrzyca- połowa powikłania cukrzycy Finanse: ~ 60% dochody ledwie lub niewystarczające Co 5 senior mieszka sam

7 Problemy socjalne Status ekonomiczny osób starszych jest najczęściej dużo gorszy niż młodszych Wielu zależnych jest od opieki rodziny Koszty podróży do ośrodka onkologicznego (częstość wizyt) Sposób dotarcia do ośrodka Współpraca z chorym zależy często od opiekuna

8 Wpływ podeszłego wieku na leczenie Częstość wizyt w ośrodku Rodzaj leczenia (i.v. vs p.o.) Hospitalizacje Compliance Działania niepożądane leczenia Skuteczność???

9 Czy wszyscy chorzy są kandydatami do leczenia? Podobnie jak w przypadku chorych młodszych nie wszyscy! Ale sam wiek nie powinien być czynnikiem determinującym wybór leczenia Starzenie się nie jest procesem jednorodnym, ani jednowymiarowym, chociaż zależnym także acz nie jedynie- od wieku

10 Wiek kalendarzowy Stopień funkcjonowania Choroby współistniejące i ich leczenie Wiek biologiczny Stan sprawności Status socjalny Ogólny stan zdrowia/ styl życia

11 Ocena geriatryczna Po co? Ustalenie zaburzeń, które nie zostały stwierdzone podczas rutynowego wywiadu i badania Jeśli to możliwe- interwencja Prognozowanie ryzyka powikłań, Prognozowanie przeżycia, Ustalenie, na tej podstawie optymalnego postępowania (leczenia i jego intensywności). JCO August 20, 2014 vol. 32 no

12 Kompleksowa ocena geriatryczna Codzienne aktywności ADL IADL Choroby współistniejące (skala Charlson) Funkcje poznawcze (badanie Mini Mental) Mycie Ubieranie Korzystanie z toalety Przemieszczanie Continence Odżywianie Używanie telefonu Zakupy Gotowanie Prace domowe Pranie Trasport Stosowanie leków Gospodarowanie pieniędzmi Choroby układu krążenia Choroby układu oddechowego Zaburzenia funkcji wątroby Zaburzenia funkcji nerek Niewydolność innych narządów Nowotwory hematologiczne Rozsiane nowotwory lite AIDS Pamięć Orientacja Zdolność rozumienia Logiczne myślenie Zespoły geriatryczne Otępienie Zaburzenia świadomości Poważna depresja Częste upadki Samoistne złamania Zaburzenia odżywienia (przyczyny) Jadłowstręt/wyniszczenie Depresja Przyczyny stomatologiczne Zaburzenie poznawcze Zaburzenia funkcjonowania Brak opiekuna Toksyczność chemioterapii Polipragmazja (przyczyny) Przewlekłe leczenie farmakologiczne Niepotrzebne przepisywanie leków Zwiększone ryzyko interakcji

13 Choroby nowotworowe to tylko jedna grupa chorób związanych z wiekiem Choroby związane z wiekiem - zapalenie stawów - POChP - choroby układu krążenia - cukrzyca - depresja - udary - nowotwory -. Holmes 2003 Tak choroby towarzyszące, jak ich leczenie, mogą wpływać na bezpieczeństwo i skuteczność leczenia przeciwnowotworowego

14 Częstość chorób towarzyszących Odsetek chorych z >5 chorobami towarzyszącymi r.ż. 13% r.ż. 24% 75+ r.ż. 39% Lata

15 Wpływ chorób towarzyszących na przeżycie chorych na nowotwory Read 2004

16 Indeks chorób towarzyszących Charlsona

17 Wpływ chorób towarzyszących na przeżycie Age-comorbidity Wskaźnik wiek- choroby Score tow. n nactual 10 year Survival (%) (%) Przeżycie 10-letnie Charlson i wsp, J Chron Dis 40:373, 1987

18 Stosowane leki Problem #1 - Jakie leki? Problem #2- Ile leków?

19 Farmakoterapia u chorych starszych Leczenie wielu chorób i dolegliwości Przez różnych lekarzy Oliver M. BMJ : b873. Polipragmazja Interakcje i działania niepożądane związane z leczeniem

20 Leki, których nie należy stosować u chorych starszych Kryteria Beers, START/STOPP ustalone aby uniknąć ADR u chorych w podeszłym wieku (1) leki lub grupy leków, których powinno się unikać u chorych w wieku > 65 r.ż., ponieważ są nieskuteczne lub ich stosowanie wiąże się z wysokim ryzykiem ADR, a dostępne są alternatywne preparaty (2)- leki, które nie powinny być stosowane u chorych starszych z określonymi schorzeniami (3)- nie oceniano, u chorych na nowotwory Potentially inappropriate medication for elderly- PIM

21 Polipragmazja Raport brytyjski Chorzy w wieku podeszłym otrzymują 45% wszystkich przepisywanych na recepty leków 78% wszystkich leków - kontynuacja recept 60% osób> 65 r.ż. regularnie przyjmuje leki, 80% w tej grupie to osoby > 75 r.ż. 5-17% hospitalizacji chorych w wieku podeszłym związana jest z działaniami niepożądanymi leków (ADR) Wśród osób> 75 r.ż. 36% przyjmuje > 4 leków 50% nie przyjmuje leków według zaleceń Dept. of Health, Medicines and older people: Implementing medicines-related aspects of the NSF for older people.

22 Dobór chorych: biologiczne etapy starzenia się Zdrowi/sprawni Bez ograniczeń aktywności Zmniejszone rezerwy czynnościowe Grupa pośrednia Frailty Rezerwy czynnościowe krytycznie zmniejszone Ograniczona aktywność Możliwy (ograniczony) powrót funkcji Brak możliwości poprawy rezerw czynnościowych Poważne ograniczenia Stan około- terminalny Hamerman D: Toward an understanding of frailty. Ann Intern Med 130:945-50, 1999 Brak rezerw czynnościowych

23 Kompleksowa ocena geriatryczna w planowaniu leczenia onkologicznego Ocena Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3 >nowotwór oczekiwana długość życia <nowotwór tolerancja leczenia Leczenie Tak Nie Leczenie wydłużające życie paliatywne Balducci L, i wsp.. Oncologist. 2000;5:

24 Powikłania leczenia onkologicznego Leczenie Wczesne, zagrażające życiu Powikłania ze strony układu sercowonaczyniowego Zespół ostrego rozpadu guza Niewydolność narządowa Posocznica Gorączka neutropeniczna Dolegliwości Zespół zmęczenia Nudności Neuropatia Bezpłodność Depresja Zaburzenia snu Zmiany fizjologiczne Uderzenia gorąca Osteoporoza Odległe

25 Powikłania wczesne Gorączka neutropeniczna Rozpoznanie (morfologia), wczesna empiryczna antybiotykoterapia Biegunka Zapobieganie (dieta), wczesne leczenie, gospodarka wodno-elektrolitowa! Zapalenie błon śluzowych Wczesne leczenie p/grzybicze, unikanie odwodnienia i niedożywienia.

26 Obserwacja chorych po radykalnym leczeniu ang. survivorship Rozpoznanie Leczenie Nawrót Leczenie Obserwacja

27 Ciągłość opieki nad chorymi na nowotwory Opieka nad chorymi nie kończy się wraz z zakończeniem leczenia przeciwnowotworowego Profilaktyka Badania przesiewowe Rozpoznanie Leczenie Obserwacja Opieka Paliatywna

28 Obserwacja chorych po leczeniu Onkolog nawrót późne powikłania leczenia poradnictwo genetyczne rozpoznanie wtórnych nowotworów zmiany fizjologiczne po leczeniu problemy psychologiczne inne problemy socjalne Lekarz rodzinny choroby współistniejące m.in. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaburzenia lipidowe, osteoporoza profilaktyka

29 Czynniki ryzyka związane z leczeniem przeciwnowotworowym Przedwczesna menopauza Jako objaw uboczny leczenia Ablacja hormonalna jako metoda leczenia Niski poziom testosteronu u mężczyzn Kortykosteroidy Chemioterapia Hormonoterapia IA!!! Immunoterapia (IFN-alfa) Radioterapia Inne leki (diuretyki, heparyna) Czynnik dodatkowy

30 Złamania patologiczne u chorych na raka gruczołu krokowego leczonych alhrh Czas od rozpoznania (lata) Shahinian V i wsp. N Engl J Med 2005;352:

31 Kortykosteroidy Ryzyko osteoporozy rośnie wraz z dawką kumulacyjną kortykosteroidów np. prednizon> 30 g /rok - osteoporoza: 78% - złamania: 53% Utrata masy kostnej rozpoczyna się po kilku tygodniach leczenia, rośnie podczas pierwszych kilku miesięcy, po roku osiąga 5-15%, następnie spowalnia

32 Wpływ SERM na BMD Wpływ tamoksyfenu na BMD Kręgosłup lędźwiowy Talerz biodrowy U kobiet po menopauzie: BMD o 1-2% U kobiet przed menopauzą: BMD o 1,8% Rok Wpływ raloksyfenu na BMD Rok Raloksyfen Placebo Protekcyjne działanie na kości: -Tamoksyfen -Raloksyfen -Toremifen -Indoksyfen częstości złamań patologicznych mniejsza o 30-50% po 3 latach Miesiące od randomizacji

33 Częstość złamań patologicznych u chorych leczonych AI

34 Algorytm postępowania DXA Ocena dodatkowych czyn. ryzyka osteoporozy Lecz. chorób tow. Ca i wit. D Aktywność fizyczna Umiarkowane spożycie alkoholu Nie palenie tytoniu Ocena ryzyka złamań Wysokie ryzykoleczenie Niskie ryzyko+ utrata masy kostnej- leczenie Niskie ryzyko ale dodatkowe czynnikileczenie

35 Europejskie zalecenia dotyczące leczenia IA T-score >-2,0 Bez czynników ryzyka -Aktywność fizyczna -Suplementacja Ca i wit. D 2 z niżej wymienionych czynników: - T-score < -1,5 - Wiek >65 r. ż. - Niskie BMI <20 kg/m) - Złamania w wywiadzie rodzinnym - Złamania w wywiadzie < 50 r. ż. - Leczenie kortykosteroidami >6 miesięcy - Palenie tytoniu (obecnie lub w wywiadzie T-score <-2,0 - Bisfosfoniany - Suplementacja Ca i wit. D - Aktywność fizyczna Monitorowanie ryzyka i BMD po roku Monitorowanie BMD co 1-2 lata Hadji P i wsp. Ann Oncol 2011;annonc.mdr017

36 Leczymy Kogo leczyć?????? Nie leczymy Osteoporoza Osteopenia Prawidłowa gęstość mineralna kości BMD -2,5-1,0 Związek pomiędzy BMD a ryzykiem złamań- TAK Ale czy ten związek jest wystarczający- NIE BMD stanowi obiektywny, łatwy w interpretacji parametr decydujący o wskazaniach do aktywnego leczenia, wartość oceny ryzyka złamań kostnych i jego związek z BMD są dyskusyjne.

37 Czynniki ryzyka złamań Ocena ryzyka złamania Kalkulator FRAX Wiek Masa ciała Wcześniejsze złamania Złamania patologiczne u rodziców Palenie tytoniu Spożywanie alkoholu (>3 jedn/dobę) Reumatoidalne zapalenia stawów Kortykosteroidy Wskazania do leczenia: ryzyko złamania > 14% Brak oceny u chorych na nowotwory

38 Moore C i wsp. J Am Diet Asocc 2004 Niedobór witaminy D Badanie NHANES III (n=3444) >70% kobiet w wieku nie przyjmuje odpowiedniej dawki wit D (400 IU) 90% kobiet w wieku >70 r.ż. nie przyjmuje odpowiedniej dawki wit. D (600 IU) Niedobór wit. D (dieta + suplementy)

39 Schematy suplementacji wit. D ng/ml ng/ml 1000 IU wit. D3/d Wit D IU/d lub Dawka nasycająca wit. D2/D IU/tydz przez 2-3 m Wit. D IU co drugi tydzień wit. D2/D IU/tydz stale U osób otyłych i zaburzeniami wchłaniania wyższe dawki Dawka podtrzymująca wit. D X w miesiącu wit. D IU/dobę

40 Opcje leczenia Leczenie farmakologiczne SERM Ryzyko Złamania HTZ Dwufosfoniany PTH Wit D Styl życia Wiek chorych i nasilenie osteoporozy

41 Leki zapobiegające utracie masy kostnej podczas leczenia IA Lek Korzyści Ograniczenia Bezpieczeństwo Doustne bisfosfoniany Wygoda podawania Ograniczone dane dotyczące skuteczności w tym wskazaniu Konieczność przestrzegania zaleceń dotyczących podawania Dobra tolerancja Skuteczność w leczeniu osteoporozy (z innych przyczyn) Wiele chorych przerywa leczenie Dożylne bisfosfoniany Skuteczność potwierdzona w dużych badaniach z 2-5 letnią obserwacją Podawanie 2 razy w roku podczas wizyt kontrolnych Podanie dożylne Dobra tolerancja Potrzeba wieloletnie obserwacji u chorych w badaniach Pewny compliance Denosumab Podawanie 2 razy w roku podczas wizyt kontrolnych Pewny compliance Ograniczone dane dotyczące skuteczności w tym wskazaniu Konieczność podawania podskórnego Nie znane Hadji P i wsp. Ann Oncol 2011;annonc.mdr017

42 Zespół metaboliczny zbiór wzajemnie powiązanych czynników zwiększających istotnie ryzyko rozwoju miażdżycy i cukrzycy typu 2 oraz ich powikłań naczyniowych Kryteria rozpoznania (wg IDF z 2005 roku) Otyłość brzuszna (centralna) otyłość brzuszna (obwód talii u pochodzących z Europy mężczyzn 94 cm, natomiast u kobiet 80 cm) i dodatkowo współistnienie co najmniej 2 z poniższych odchyleń: trójglicerydy 150 mg/dl lub leczenie dyslipidemii cholesterol HDL < 40 mg/dl u mężczyzn < 50 mg/dl u kobiet lub leczenie dyslipidemii ciśnienie tętnicze 130/85 mm Hg lub leczenie nadciśnienia tętniczego glikemia na czczo 100 mg/dl lub leczenie cukrzycy typu 2

43 Zespół metaboliczny u chorych z hipogonadyzmem Braga-Basaria, M. i wsp. J Clin Oncol; 24:

44 Sagstuen, H. i wsp. J Clin Oncol; 23: Nadciśnienie i nadwaga u chorych leczonych DDP Testosteron Nadwaga Nadciśnienie Uszkodzenie nerek?

45 Onkolog i lekarz POZ ONKOLOG POZ